Avaliação da Coluna Lombar

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Coluna Lombar - Avaliação
Teste Especiais
· Lasegue- compressão N. ciático. Positivo se tiver dor de 30 a 70 graus
· Lasegue em posição sentada (Slamp teste) 
· Milgram – eleva os dois membros inferiores da maca e segura um pouco naquela posição elevada. Muitas vezes gerada por compressão de hérnias.
· Patrick/Fabere –Posição do 4, para sacro- ilíaca. 
· Testes reflexos – para a coluna, os reflexos mais importantes para testar são Patelar (L4) e Aquileu (S1)
· Manobra de Valsalva- puxar o ar e segurar enquanto faz uma força como se fosse evacuar, fazendo aumentar a pressão na medula e vemos na onde o paciente teve a dor.
· Teste de Thomas (encurtamentos do ilíopesoas)
· Sinal de trendelemburg – para ver se há desalinhamento da pelve, se está desalinhado o glúteo médio está fraco.
Distribuição Sensitiva.
 Procurar déficit de sensibilidade comparativamente de um lado e do outro, pode ser um sintoma neurológico, por exemplo, paciente fala que está sentindo o hálux formigando, e podemos ver que é um sintoma de raiz de L4, então pensamos que algo está comprimindo a raiz de L4, e quando dizemos algo pode ser qualquer coisa como osteófito, protusão, ou seja, uma série de coisas.
Níveis Neurológicos
· T12, L1, L2, L3
- Motor (iliopsoas) e sensitivo (dor irradiada na frente do quadril)
· Podemos pedir ao paciente uma flexão resistida, para ver se ele ficou fraco ou não.
· Quando o paciente tem uma dor irradiada na frente do quadril, essa dor pode ser do quadril como pode ser da coluna lombar alta, L2, L1 e L3.
· L2, L3, L4 
Motor: (quadríceps e adutores) e sensitivo
· L4 (mais importante)
Motor: tibial anterior – paciente sentado faz uma dorsiflexão com o pé e eu resisto o movimento de dorsiflexão. Andar com o calcanhar para fazer se o paciente tem força desse musculo ou não, se o paciente conseguir é porque está normal. o nível motor comprometido é o mais sério 
Sensitivo: maléolo medial – passar uma escovinha no Hálux ou maléolo medial 
Reflexo: patelar
Drop foot = pé caído (quando tem não força do tibial anterior)
· L5
Motor: extensor longo do hálux 
Sensitivo: dorso do pé
Reflexo: tibial posterior (não usamos) como referencia podemos usar o patelar, pois ele pega um pouco de L5. 
· S1 (mais importante)
Motor: fibulares, flexores plantares – posso pedir ao paciente que fique na ponta do pé e de alguns passos com na ponta do pé.
Sensitivo: maléolo lateral
Reflexo: Aquileu
· S2,S3,S4 – não tem reflexo e força pois nesses níveis não tem mais discos, mas tem a sensibilidade que é envolta do ânus 
Reflexos Patológicos
· Lesão do 1º neurônio motor
· Sinal de Babinski – Se fizer flexão de dedos é negativo, se fizer e extensão é positivo.
Testes Neurodinâmicos
· Teste da Elevação da perna estendida
· Teste da Elevação da perna sadia
· Teste de Lasegue – Ele vai dar positivo na hora que o ciático está sendo mais tensionado de 30º à 70º. Todos esses nomes são de Lasegue
Imageamento Diagnóstico
Espondilolistese - escorregamento anterior da vertebra, é um fator que também pode gerar dor no paciente.
escorregamento anterior de L5 em relação ao sacro
RX – Oblíquo – Sempre vai ser oblíquo.
“Cão escocês”
· Espondilólise – Fratura, de uma região da vertebra (Pars articular, ou é Istmo vertebral), paciente tem um escorregamento e acontece uma falência óssea, e o individuo acaba tendo essa fratura. Espondilólise não impede a fisioterapia, pois vamos fazer fortalecimento e precisamos acompanhar o grau de escorregamento. A partir do Grau II não é mais tratamento conservador, porém Grau I e II ainda dá pra tratar.
· Mais raro em idoso e mais comum em jovens.
a fratura ocorre na 
coleira do cachorro
Incidência Oblíqua da coluna lombar.
local da fratura - istimo
Obs. acredita-se que primeiro ocorre uma espondilolistese e depois por stress mecânico ocorre uma espondilólise.
 
Classificação de Espondilolistese – É algo frequente.
· Sistema de Meyerding (Grau de escorregamento): de acordo com a posição da vértebra superior em relação à vértebra inferior (para avaliar a evolução do escorregamento).
I – 0 a 25% - É o grau que vamos atender, devemos fortalecer a musculatura para que não evolua para o Grau II ou III
II- 25 a 50%
III – 50 a 75% - cirúrgico 
IV – 75 a 100% - cirúrgico
· Vamos mensurar cada grau de escorregamento. Nos forames há a passagem das raízes nervosas e nesse caso nos graus III e IV, essas raízes precisam fazer uma curva enorme.
 
· O grau I pode acontecer pela pessoa ter muita barriga, uma hiperlordose, ou em fraqueza da musculatura do Core que vai cedendo, sendo muito comum nesses casos. Tem vários tipos de Grau I, e normalmente vai acontecer em L5 ou em L4, sendo mais comum L5 escorregar em relação ao sacro.
· Nesse RX o paciente tem uma Hiperlordose e no outro tem uma Retificação. No caso de retificação, o paciente tem que fazer um trabalho de extensão para melhorar a curvatura e se o paciente tem uma hiperlordose, ele precisa fortalecer mais os abdominais.
· Se temos um paciente com espondilolistese podemos fazer um RX só de perfil, agora pra ver espondilolise tem que ser obliquo.
 
· Nessa imagem o paciente tem protusões discais
· Temos pacientes que tem protrusões e não tem dor.
Coluna cervical - Avaliação
Considerações gerais
- Região bastante difícil de determinar a causa da dor 
· Dor na região cervical
· Dor localizada na cervical (cervicalgia)
· MMSS - cervicobraquialgia
· Outras regiões
· Pode irradiar para cabeça, ATM e as vezes para região torácica.
· Cefaléia 
· Dor de cabeça associada gerada pela dor cervical, chamada de cefaléia cervicogênica.
· Lesão neurológica 
· Se tenho uma hérnia cervical, posso ter uma lesão neurológica mais importante, porque na cervical passa medula espinhal, então na C5 e C6 pode acometer diretamente a medula, e gerar sinais neurológicos importante como Babinks, Clônus.
· ATM 
· Avaliar a ATM associado com a cervical, e no caso tem que tratar a própria ATM.
Obs. Paciente relata dor no ombro, mais é dor na cervical que seria então uma dor irradiada.
Afecções comuns
· Espondiloartrose 
· Osteofitos que se formam na região das facetas da cervical que acabam gerando dor, isso é mais comum em pacientes com mais idade
· Estenose 
· Fechamento do canal medular, pode ser um disco que está comprimindo o canal ou até um osteofito mesmo proveniente de uma espondiloartrose, ou seja, ela pode ser no canal ou nos forames intravertebrais.
· “Whiplash” 
· Normalmente por trauma (Chicote), precisamos identificar se esse paciente esta me condições de realizar a fisioterapia, pois os traumas são bandeiras vermelhas.
· Lesão do plexo braquial 
· Estiramento do plexo braquial ao cair, RN que as vezes nasce com estiramento na hora do parto, ou até arrancamento.
· Síndrome do desfiladeiro torácico 
· Tem uma dor irradiada pro braço, sendo o braço mais pesado e formigamento, é uma compressão dos escalenos que comprime a artéria subclávia e o plexo braquial, paciente pode sentir formigamento e dor para o braço. E o teste de Adisson que vamos palpar a artéria radial e sentir o pulso e ao mesmo tempo roda a cabeça do paciente para o mesmo lado, segura um pouco e continua avaliando o pulso da artéria radial e se o pulso diminuir ou sumir, é sinal que o paciente tem a síndrome do desfiladeiro torácico.
· DORT – pessoas que trabalham muito parado ou sentado
· Ficar muito tempo parado e sentado aumenta as dores na coluna cervical e é muito devido a tensão. O lugar mais tenso que fica quando estamos preocupados é trapézio, por isso temos que fazer liberação de ponto gatilho. 
Teste de Spurling – Nesse teste se faz a extensão, inclinação e rotação da cervical e comprime a cervical, paciente tem dor irradiada para o membro superior. E isso a gente suspeitar de uma estenose.
Regra Canadense CPR – Olhamos o pescoço do paciente e se ele estiver sentado, já tem o fator positivo de não ter tido fratura, agora se ele fizer a rotação em 45º para cada lado sem dor, possivelmente não teve fratura, e se ele estiver sem dor a palpação também é outro fator (sem dor a palpaçãode processos espinhosos). É um teste que comprova que o paciente não tem fratura, como por exemplo avaliar se ter fraturas após lesão em chicote, mas isso só acontece no Canadá. 
Hérnia Discalhérnias de disco, também 
ocorrem na cervical
· Muitas das vezes a dor não é causada pela hérnia discal, posso ter fatores psicossociais gerando a dor ou a falta de mobilidade
· 90% do tratamento da coluna é conservador, e não precisa de cirurgia.
· Dentro de 1 ano, tem regressão das hérnias extrusas.
· Abaulamento
· Protrusão 
· Extrusão – anel rompe o núcleo migra.
· Sequestro
 Quanto pior é a hérnia, mais fácil é a reabsorção do conteúdo do disco, 80% das hérnias.
Décifit neurológico – perda do reflexo, EX: paciente perdeu a força do bíceps e não está mais sentido o polegar, ou seja, todo paciente com hérnia eu devo avaliar reflexo, sensibilidade e força daquele dermátomo, e é isso que nos dá o parâmetro neurológico.
 É indicado para fisioterapia, para fazer tração, fazer exercício com o paciente e indicar sempre exercícios que melhoram a dor, como exercícios de retração como apertar o queixo de 4 a 20 vezes por dia.
 Se fiz fisioterapia e melhorou não é sinal que a hérnia regrediu, pois eu melhorei a mobilidade do pescoço de paciente e função dele, e inibi pontos gatilhos e encorajei o paciente quanto a dor e conseguiu fazer as atividades da vida diária dele, ou seja, não necessariamente a hérnia que causou a dor nesse paciente.
 Tem hérnias cervical tão grandes que dão déficit neurológico em MMII que o paciente perde força de perna, fica com um quadro quase iniciando uma paraplegia aí nesses casos precisa operar.
DEGENERAÇÃO DISCAL POR ARTROSE
· Quem já tem hérnia com o tempo pode ser reabsorvida, ou seja, os macrófagos vão e fazem a reabsorção do conteúdo.
· Com a idade o disco sofre uma degeneração do disco, ou seja, o disco diminui de espessura, pela desidratação do disco, por esse motivo é muito difícil uma pessoa idosa ter hérnias, pois o núcleo pulposo já desidratou.
Desidratação do disco
síndrome da cauda equina – bandeira vermelha
· dor em sela – dor em região de bolsa escrotal 
· fraqueza importante
· incontinência urinária
· bandeira vermelha
· sequelas neurológicas 
Obs. Tem pé caído e não consegue segurar o xixi, é sinal que tem alguma coisa comprimindo o canal a calda equina. 
Disfunções de coluna vertebral
Discopatias (hérnias de disco)
Critérios para tratamento cirúrgico:
· Sintomas neurológicos graves – indica tratamentos cirúrgicos.
· Déficit neurológico progressivo
· Falha do tto. Conservador – se o paciente conseguia fazer uma dorsiflexão, mas com o tempo, começou a falhar na dorsiflexão, deve-se indicar que o paciente vá ao medico pois pode ser caso cirúrgico
· Dor recorrente com limitações.
 Precisamos estar monitorando o paciente em todas as sessões de fisioterapia sempre testando reflexo, testes neurológicos, avaliar se a dor do paciente vai diminuindo ou aumentando. 
Técnicas cirúrgicas mais usuais:
· Discectomia – tira o disco 
· Laminectomia – tira uma parte do disco 
· Artrodese.
· Na imagem de RX mostra o osteofito 
· Pacientes com osteoartrose também tem a falta de mobilidade, e na cervical vemos bastante a falta de mobilidade. Na região de facetas também tem osteofitos 
· RX obliquo da Cervical, que mostra a diminuição do forame pelo osteófitos nas facetas. O tratamento conservador é indicado 
 
· RX de uma hiperlordose cervical, pessoas que tem essa hiperlordose tem pressão nas facetas.
· RX escoliose cervical, mais raro de se ver 
Aspectos Radiológico.
Testes Especiais
· Testes de Compressão (Hérnias)
· Testes de Tração (Ligamentar)
· Teste de Valsalva
· Teste de Adson (Síndrome do Desfiladeiro Torácico)
· Teste de Spurling 
Distribuição Sensitiva
· Ponto sensitivo chave
C4 – ápice do ombro 
C5 – face lateral do braço – mais fácil de ter alteração 
C6 – polegar – mais fácil de ter alteração
C7 – dedo médio 
C8 – dedo mínimo
T1 – face medial do braço.
Nível Neurológico
· C4: 
Motor: elevação dos ombros
Sensitiva: ápice do ombro
· C5:
Motor: deltóide e bíceps 
Sensitivo: face lateral do braço
Reflexo: bicipital
· C6:
Motor: Extensores do punho
Sensitivo: borda radial (polegar)
Reflexo: braquiorradial
· C7:
Motor: tríceps
Sensitivo: dedo médio
Reflexo: tricipital
C8: 
Motor: flexores dos dedos
Sensitiva: dedos anular e médio e borda ulnar
T1:
Motor: abdutores dos dedos
Sensitivo: face medial do braço
· C8 e T1 não são tão importantes.