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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CENTRO-OESTE – UNICENTRO SETOR DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – SESA DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO – DEADM CURSO DE BACHARELADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA PLANEJAMENTO E GESTÃO LOGÍSTICA NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: UM ESTUDO DE CASO NA FARMÁCIA ESCOLA DE UMA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARANÁ. GUARAPUAVA 2020 DANIEL EDILSON FLAUZINO JACQUELINE WIRTHMANN PLANEJAMENTO E GESTÃO LOGÍSTICA NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: UM ESTUDO DE CASO NA FARMÁCIA ESCOLA DE UMA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARANÁ. Relatório de Estágio Supervisionado apresentado à Coordenação do Curso de Bacharelado em Administração Pública – BAP/UNICENTRO, realizado na Farmácia Escola da UNICENTRO, na área de Gestão Logística, para obtenção de nota final. GUARAPUAVA 2020 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Interfaces da Assistência Farmacêutica. ............................................................... 22 FIGURA 2: Ciclo da Assistência Farmacêutica. ...................................................................... 28 FIGURA 3: Armazenamento de medicamentos básicos........................................................... 41 FIGURA 4: Armazenamento de medicamentos antimicrobianos............................................. 41 FIGURA 5: Armazenamento de medicamentos psicotrópicos. ................................................ 42 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 6 2. OBJETIVOS ............................................................................................................... 7 2.1. OBJETIVO GERAL..................................................................................................... 7 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 7 3. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................ 8 4. METODOLOGIA ...................................................................................................... 8 5. REFERENCIAL TEÓRICO ....................................................................................... 9 5.1. SAÚDE PÚBLICA....................................................................................................... 9 5.1.1. A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL ...................................................................... 9 5.1.2. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS ................................................................. 12 5.1.3. POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ..................................................... 13 5.2. LOGÍSTICA ............................................................................................................... 13 5.2.1. FUNDAMENTOS DA LOGÍSTICA ......................................................................... 13 5.2.2. LOGÍSTICA DE MEDICAMENTOS ........................................................................ 15 5.3. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA .......................................................................... 18 6. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL .......................................................................... 34 6.1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO ...................................................... 34 6.2. CARACTERIZAÇÃO DO PROCESSO LOGÍSTICO ............................................. 38 6.2.1. PROGRAMAÇÃO E GESTÃO DE ESTOQUE ....................................................... 38 6.2.2. ARMAZENAGEM .................................................................................................... 40 6.2.3. DISPENSAÇÃO ........................................................................................................ 42 6.3. SUGESTÕES DE MELHORIAS ............................................................................... 44 6.3.1. PROGRAMAÇÃO E GESTÃO DE ESTOQUE ....................................................... 44 6.3.2. ARMAZENAGEM .................................................................................................... 45 6.3.3. DISPENSAÇÃO ........................................................................................................ 45 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................... 46 8. REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 46 6 1. INTRODUÇÃO A saúde pública sempre esteve presente no cenário político, passando por inúmeras mudanças e regulamentações durante processo histórico da civilização. Neste contexto, no Brasil, a promulgação da Constituição Federal em 1.988 trouxe grandes avanços: a saúde torna-se direito de todos e dever do Estado, os serviços e ações de saúde passam a ser considerados de relevância pública e é criado o Sistema Único de Saúde (SUS). A Lei Orgânica de Saúde - Lei n° 8.080/90 –, ao institucionalizar o SUS, estabelece que o mesmo seja responsável pela promoção, proteção e recuperação da saúde de maneira universal, integral, igualitária e gratuita. Destaca-se que em seu Artigo 6°, a Lei 8.080 garante a integralidade da assistência terapêutica, incluindo a Assistência Farmacêutica. A Política Nacional de Medicamentos (PNM), publicada em 1998, entende que a assistência farmacêutica é responsável por facilitar o acesso aos medicamentos essenciais, bem como promover seu uso racional (MARIN, 2003). Em 2004, com a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), a mesma foi definida como um conjunto complexo de ações que aborda o ciclo logístico (seleção, programação, aquisição, distribuição e dispensação) buscando uma melhor qualidade de vida da população (BRASIL, 2004). Nos últimos quinze anos a prática farmacêutica tem passado por uma transformação chamada por muitos de revolucionária. Desde o trabalho de Hepler e Strand1, onde estabeleceram que a prática farmacêutica deve possuir uma filosofia apropriada e uma estrutura organizada dentro da qual se exerça essa prática, propondo o conceito de Atenção Farmacêutica, muito se têm discutido e realizado no âmbito da profissão farmacêutica. O foco do trabalho do farmacêutico, especialmente daqueles que trabalham em farmácias comunitárias, passa a ser o paciente. Todas as suas ações e responsabilidades quando centradas no paciente usuário do medicamento trazem benefícios diretos para ele e para o sistema de saúde. Especialmente no Brasil, essa transformação paradigmática tem contribuído de forma 7 significativa para a evolução da profissão e criado expectativas nos profissionais em relação à dignificação dessa atividade, oferecendo uma oportunidade de resgate da relação do farmacêutico com o paciente, há muito tempo perdida nas farmácias comunitárias. A Unicentro acompanhando a evolução da profissão e com o intuito de propiciar a seus alunos a experiência de uma farmácia comunitária e da dispensação, criou em junho 2012, a Farmácia Escola – FARMESC, vinculada pedagogicamente ao Departamento de Farmácia, Defar, e administrativamente à Direção-Geral do Campus Cedeteg, Dircamp/C. O perfil da Farmácia de dispensação é atender demandas relacionadas a área de medicamentos dispensados na terapêutica de várias patologias, além de atividades pedagógicas, extensionistas e de pesquisa. O foco da unidade é realizar ações e serviços que visem assegurar a assistência terapêutica integral a promoção, proteção e a recuperação da saúde. Cabe ressaltar que existe uma parceria entre a Prefeitura Municipal de Guarapuava que disponibiliza os medicamentos e a Unicentro participa com a estrutura física, corpo Docente e Discente. 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GERAL. O Objetivo desseestudo é analisar a logística nos processos de programação, armazenagem, distribuição e dispensação de medicamentos da assistência básica que integram o Ciclo de Assistência Farmacêutica, compreendendo, diretamente, trabalhos desenvolvidos na Farmesc. 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Caracterizar o tipo de previsão de demanda utilizado para os pedidos de medicamentos; Identificar como são feitos os controles de recebimento, armazenamento e distribuição dos medicamentos; 8 Propor melhorias nas etapas analisadas. 3. JUSTIFICATIVA Um dos grandes erros que se comete ao falar em aquisição de medicamentos é pensar que este processo é único. Há uma cadeia complexa de ações sendo a necessária gestão integral de cada etapa, SCM (Supply Chain Management), buscando a otimização do fluxo logístico, redução de custos e atendimento ao paciente (TRIDAPALLI, 2011). A Assistência Farmacêutica divide seu Ciclo Logístico em: Seleção, Programação, Aquisição, Armazenamento e Dispensação. Assim como em toda cadeia de suprimentos, deve haver articulação entre suas as etapas e setores envolvidos para que não haja prejuízos em sua execução e consequentemente desabastecimento da rede. Este estudo pretende analisar as atividades logísticas nos processos de programação, armazenagem, distribuição e dispensação de medicamentos da assistência básica que integram o Ciclo de Assistência Farmacêutica, compreendendo, diretamente, trabalhos desenvolvidos na Farmesc. As atividades de seleção e aquisição não serão analisadas considerando que os medicamentos são disponibilizados diretamente pela Prefeitura Municipal de Guarapuava. 4. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de caso descritivo e analítico com abordagem qualitativa na Farmesc, de cunho documental. Para a realização do presente trabalho serão utilizados como meios de investigação a pesquisa bibliográfica e pesquisa de campo. A pesquisa bibliográfica se dará através de material publicado em livros, artigos, monografias e sites especializados no tema. Na pesquisa de campo, as técnicas de coleta de dados utilizadas na pesquisa agregaram dados primários e dados secundários. A coleta dos dados primários será através de entrevistas, com os responsáveis pela Farmesc e com os Acadêmicos/Estagiários. Já os dados secundários serão coletados pela análise de documentos, envolvendo cronograma de atendimento, documentos de requisição de abastecimento, ficha de separação de pedidos e ficha de controle de estoque. 9 A coleta e análise dos dados será feita durante o ano de 2020 e apresentado um relatório final de Estágio. 5. REFERENCIAL TEÓRICO O propósito de fundamentar teoricamente um estudo, parte do princípio de comparar o que foi observado com as pesquisas dentro de um parâmetro delimitado e a teoria científica, para que a partir da análise realizada, se possa justificar, fazer as argumentações e proposições necessárias a fim de alcançar o objetivo proposto. Dentro dos parâmetros estipulados para esse estudo, três temas são enfatizados, para que recebam o suporte necessário: a Saúde Pública, a Logística e a Assistência Farmacêutica. 5.1. SAÚDE PÚBLICA 5.1.1. A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL No Brasil, a saúde é direito de todos e dever do Estado e o acesso universal e gratuito a toda a população brasileira é garantido na Constituição Federal de 1988. A política de saúde no Brasil foi utilizada pelos governos ao longo dos anos, como um eficaz instrumento de controle político e social, sobre a classe trabalhadora formal. O objetivo, entre outras medidas, é dar sustentação ao sistema produtivo nacional e relativizar as contradições inerentes ao próprio sistema, e dessa forma, contribuir para minimizar os efeitos nocivos causados pelas atividades econômicas sobre a sociedade industrial contemporânea. Para falar das políticas de saúde, é necessário perceber a lógica governamental no planejamento de implantação ao longo do tempo. Antes de 1930, alguns fatores, tais como, a migração e a complexificação social, não tinham atingido proporções que demandassem intervenção estatal. De 1930 a 1937, o planejamento governamental buscava a implantação de uma legislação, mesmo que de forma embrionária, que resolvesse os problemas previdenciários e trabalhistas, acalmando os movimentos operários, que reivindicavam 10 melhorias no setor. Mesmo o Estado mostrando-se empenhado em dispensar atenção a questão social, era notoriamente convencional, apesar da estabilização de uma estrutura de saúde e educação, com a implantação do Ministério da Educação e Saúde Pública, em 1930, cujo objetivo era absorver questões relativas ao ensino, Saúde Pública e Assistência Hospitalar (BARCELLOS, 1983). No período seguinte, que compreende de 1937 a 1945, conhecido como Estado Novo foi muito favorável para consolidação a atuação estatal, nas áreas de políticas econômicas e sociais, que passaram a agir de forma mais articulada. Nesta fase, a característica predominante era o Estado autoritário. Além disso, as terríveis consequências da 2ª Grande Guerra mundial, exigiu dos Governos uma grande reordenação na economia mundial, passaram a ficar mais preocupados com as questões sociais advindas do desenvolvimento. No Brasil, a reação foi uma tentativa desesperada de implementação de sistemas públicos ou regulados por estatais, nas áreas de educação, saúde, integração de renda, assistência social e habitação popular (AURELIANO; DRAIBE, 1989). Entrando na década de 40, pode-se perceber um novo perfil do Estado, a transformação acontece quando setores da elite fortalecem o pensamento liberal e democrático, enfraquecendo o já abalado autoritarismo estadonovista (BARCELLOS, 1983). Debilitado com a derrota do nazi-fascismo, na 2ª Guerra Mundial, o regime ditatorial tornou- se preza fácil para os objetivos das forças nacionais liberais em ascensão. No período de 1946 a 1964, ficou marcado na política o traço do populismo, estabelecendo-se como forma de relacionamento entre Estado e Sociedade. Utilizando-se de mecanismos populistas, Dutra e JK, realizaram empreendimentos ambíguos, favorecendo, duplamente, o crescimento dos movimentos populares e dessa forma conseguiam manipular as aspirações da classe operária. O aparelho estatal passou a ser usado para resolução das questões sociais que vinham aumentando e muito com o crescimento da urbanização. Com a ascensão dos governos militares, a partir de 1964, surge um perfil técno- burocrático, centralizador e autoritário, que passa a intervir no poder público e na área social. Nesse período se deu a construção do Estado de Bem-Estar Nacional, através de políticas sociais fragmentadas e seletivas, abrangendo dessa forma grupos sociais, que ao longo do tempo foram se incorporando ao sistema, conforme análise de (AURELIANO; DRAIBE, 1989). 11 Na década de 80, com a redemocratização do país, a história ficou marcada pelas inúmeras tentativas de conquista de direitos de cidadania. Os movimentos populares foram crescendo e criando diversos canais de participação no Estado, favorecendo a formulação e implementação de políticas sociais. Todavia, sem uma cultura de cidadania e tão pouco exercitar os direitos políticos, civis e sociais, historicamente negados a esses movimentos, a simples criação desses canais de participação não foi efetiva para que a sociedade participasse efetivamente do processo. A diminuição das barreiras não garante a efetiva partição popular no poder público, mas sim a legitimidade nas decisões dos Conselhos institucionalizados. Mesmo sofrendo intensas transformações, a postura do Estado diante das demandas populares e sociais, ainda se apresenta cheia de ambiguidades, restringindo a efetiva participação da sociedade na definição e implementação das políticas públicas que lhes são de direito. Conforme observado por Santos, (1993, p. 93) "Neste caso, a participaçãotem ocorrido para legitimar decisões tomadas ou mesmo, as possibilidades de participação são utilizadas por grupos de interesse ou pela técno-burocracia já estabelecida". É importante ressaltar, também, que a estreita parceria público-privado, tem interferido de forma efetiva de como o Estado atua na condução das políticas sociais. Tendo como base de referência, a política de saúde, observa-se que o segmento econômico tem periodicamente absorvido uma grande quantidade de benefícios e recursos públicos, justificando ser agente fornecedor de serviços a população. O problema não está apenas nas parcerias público-privado, que poderiam ser voltadas exclusivamente para o interesse público, mas na omissão do Estado e na total ausência de critérios para o exercício das ações sociais pelos agentes privados. Na indefinição de um parâmetro preestabelecido para regular este relacionamento, a prática velada do Estado é de aceitar que o interesse privado seja considerado como publico, defendendo o capital privado como se a este fosse essencialmente atribuído o dever de promover o desenvolvimento social. Diante deste cenário, o Estado Social acaba se transformando em um ente privado, e cedendo as pressões de grupos com interesses próprios, e interferindo nas políticas e definindo objetivos de acordo com suas conveniências. Dessa forma, passa consequentemente, a alimentar o desenvolvimento do capital privado com políticas sociais, em nome da fracassada ideia de construir um Estado de Bem-Estar Social. 12 5.1.2. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS Conforme a Constituição Federal de Brasil (1988), a “Saúde é direito de todos e dever do Estado”. No período anterior a CF-88, o sistema público de saúde prestava assistência apenas aos trabalhadores vinculados à Previdência Social, aproximadamente 30 milhões de pessoas com acesso aos serviços hospitalares. A Política de Saúde brasileira, historicamente marcada por características como distribuição restrita de benefícios e atender as necessidades do desenvolvimento econômico, percorreu um longo e duro caminho até ser estruturada como um sistema único e universal. O Sistema Único de Saúde, SUS, foi erigido com base no princípio basilar da universalização, expresso na saúde como direito de todos os brasileiros, a ser provida como dever do Estado. A instituição de um sistema público universal foi a grande luta da reforma sanitária brasileira, incorporada na Constituição Federal de 1988. Nesse sentido, o SUS é um projeto que assume e consagra os princípios da Universalidade, Equidade e Integralidade da atenção à saúde da população brasileira, o que implica conceber como imagem-objetivo de um processo de reforma do sistema de saúde herdado do período anterior, um sistema de saúde, capaz de garantir o acesso universal da população a bens e serviços que garantam sua saúde e bem-estar, de forma equitativa e integral. Ademais, se acrescenta aos chamados princípios finalísticos, que dizem respeito à natureza do sistema que se pretende conformar, os chamados princípios estratégicos, que dizem respeito à diretrizes políticas, organizativas e operacionais, que apontam como deve vir a ser construído o sistema que se quer conformar, institucionalizar. Tais princípios são: a Descentralização, a Regionalização, a Hierarquização e a Participação social. O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde o simples atendimento para avaliação da pressão arterial, por meio da Atenção Primária, até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. Com a sua criação, o SUS proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde, sem discriminação. A atenção integral à saúde, e não somente aos cuidados assistenciais, passou a ser um direito de todos os brasileiros, desde 13 a gestação e por toda a vida, com foco na saúde com qualidade de vida, visando a prevenção e a promoção da saúde. A gestão das ações e dos serviços de saúde deve ser solidária e participativa entre os três entes da Federação: a União, os Estados e os municípios. A rede que compõe o SUS é ampla e abrange tanto ações quanto os serviços de saúde. Engloba a atenção primária, média e alta complexidades, os serviços urgência e emergência, a atenção hospitalar, as ações e serviços das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental e assistência farmacêutica. 5.1.3. POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS É indispensável uma política que regule e fiscaliza o grande mercado dos medicamentos, o emprego de diversas ações é fundamental para que se possa coordenar as interferências do setor privado, com o objetivo de garantir que a população tenha acesso a medicamentos, eficazes, seguros, de qualidade em quantidade adequada e a um preço justo. Com uma política de medicamentos funcional, o Estado consegue garantir a disponibilidade adequada de medicamentos nas unidades do SUS, otimizando a eficiência nos tratamentos curativo e preventivo dos pacientes. Como esclarece (JONCHEERE, 1997): Uma política farmacêutica tem metas sanitárias, econômicas (aumentar a eficiência no gasto de medicamentos, reduzir importações e estimular exportações) e de desenvolvimento (melhorar a infraestrutura, a capacidade dos recursos humanos, e a produção local). Necessita de uma articulação entre as esferas do governo e os diferentes atores no setor farmacêutico para que se consiga sua formulação e implementação, sob forma de consenso e com participação positiva dos envolvidos. A formulação da Política Nacional de Medicamentos faz parte integrante da política de saúde do País, e garante a implementação efetiva das ações responsáveis de promover o melhor atendimento da condição de saúde da população. 5.2. LOGÍSTICA 5.2.1. FUNDAMENTOS DA LOGÍSTICA 14 Ao definir a logística englobam-se variáveis de acordo com a concepção em discussão, sendo que, segundo autores, a palavra logística, em sua origem, estava ligada as operações militares. Hoje, com o desenvolvimento da economia mundial, a logística apresentou uma evolução sendo atualmente considerada um dos elementos na estratégia competitiva das empresas. A logística, conforme Donier et al., (2000), é a gestão consciente de fluxos e operações que objetivam transformar o processo físico de entrada e saída, agregando valor ao produto e dando resultados positivos aos acionistas, mediante um processo de planejamento, implementação e controle físico e de informações para atender as necessidades dos clientes. Planejar, implementar e controlar os fluxos físicos de matéria-prima e de produtos acabados, entre os pontos de origem e de destino são, segundo Kotler, (2000), atividades essenciais inerentes à logística de mercado, e devem ser executadas com o objetivo de atender as demandas e exigências dos clientes, obtendo lucro com esse atendimento. A logística tem grande importância dentro da gestão integrada para agregar valor a produtos e serviços essenciais para a satisfação do consumidor e o aumento de vendas, como afirma Ballou (2006): A logística trata da criação de valor – valor para os clientes e fornecedores da empresa, e valor para todos aqueles que têm nela interesses diretos. O valor da logística é manifestado primariamente em termos de tempo e lugar. Produtos e serviços não têm valor a menos que estejam em poder dos clientes quando (tempo) e onde (lugar) eles pretenderem consumi-los. Quando pouco valor pode ser agregado, torna-se questionável a própria existência dessa atividade. Além disso, para Ballou (2007), o pensamento administrativo evoluiu naturalmente para a concepção logística de agrupar as atividades relacionadas ao fluxo de produtos e serviços para gestão de forma coletiva. Atualmente, as empresas realizam estas atividades como uma parte essencial dos seus negócios, afim de proporcionar a seus clientes os bens e serviços que eles desejam. A logística possui algumas diferentes definições com o mesmo foco, porém uma das mais fiéis e mais utilizadas pelos profissionais de logística é proveniente do Council of Supply Chain Management Professionals (CSCMP), citado por Nogueira (2012), que define a logística da seguinte forma: 15 Logística é o processo de planejar, executar e controlar o fluxo e armazenagem, de forma eficaz e eficiente em termos de tempo, qualidade e custos, de matérias-primas, materiais em elaboração, produtos acabados e serviços, cobrindo desde o ponto de origem até o ponto de consumo, com objetivo de atender aos requisitos do consumidor. 5.2.2. LOGÍSTICA DE MEDICAMENTOS Os medicamentos foram criados com o objetivo de prevenir, diagnosticar e curar doenças ou aliviar os sintomas das enfermidades. É inegável a importância dos medicamentos na sociedade contemporânea, principalmente na ocidental, todavia, sua origem tenha sido nos primórdios da humanidade, conforme cita (NACHARD, 2002): O emprego de plantas ou de substâncias de origem animal e mineral para fins curativos data, segundo vários antropólogos, da época paleolítica. Esse conjunto de crenças e práticas relacionadas com a saúde é denominado de Medicina Primitiva. Ela baseava-se em crendices e ritos mágicos e se aliava ao emprego de plantas curativas. (NACHARD, 2002) Com a evolução da humanidade e da cultura intelectual do homem, um facilitador foi inserido na história dos medicamentos, que foi a prescrição através de receitas farmacêuticas, que foi evoluindo ao longo do tempo. Historiadores ainda guardam registros dessa evolução, tendo em seu poder documentos farmacêuticos de civilizações antigas, tais como o Egito antigo e Mesopotâmia, conforme descreve (NACHARD, 2002): Do Egito faraônico as informações médico-farmacêuticas são fornecidas, entre outras fontes, pelo famoso Papiro de Ebers, nome do estudioso que foi o primeiro a estudá-lo. Esse documento data de 1550 A.C., tendo mais de 20 metros de comprimento. Inclui mais de 7000 substâncias medicinais incluídas em mais de 800 fórmulas. Este papiros, em escrita hierática, é conservado atualmente na Universitats Bibliothek de Leipzig. Na contemporaneidade, o que se destaca são os grandes laboratórios e a indústria farmacêutica, que se tornou um dos mais rentáveis mercados mundiais. Junto com essa evolução e com o crescimento do mercado, surgiu a necessidade de uma política regulamentadora, forte, bem estruturada e fiscalizadora, conforme explica (NACHARD, 2002): "devido ao fato de o medicamento diferir, em características importantes, de outros bens de consumo, o mercado farmacêutico não se auto regula e requer uma intervenção do Estado". Devido à alta complexidade e serem potencialmente danosas à sociedade se atuarem de forma incorreta, as empresas de atividade farmacêutica são reguladas e fiscalizadas, 16 inclusive na questão logística. No Brasil os órgãos responsáveis por essa fiscalização e controle são a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e os Conselhos de Farmácia (Federal e Regional), entre elas a Portaria nº 1052, de 29/12/98, que aprova a relação de documentos para habilitar a empresa prestadora de serviços logísticos, e a Resolução nº 329, de 23/07/99, que institui o roteiro de inspeção. Determinou-se por meio da Resolução 338, de 06 de maio de 2004, Brasil (2004) a organização da Política Nacional de Assistência Farmacêutica em todos os níveis de gestão, sejam eles Federal, Estadual ou Municipal, para disponibilizar o acesso do cidadão aos medicamentos de forma gratuita. Para tanto, coube a aplicação de atividades de gestão logística, compondo o Ciclo de Assistência Farmacêutica da seguinte forma: seleção, programação, aquisição, recebimento, armazenagem, distribuição e dispensação de medicamentos. A logística dos medicamentos tende cada vez mais para a excelência, principalmente por ser um produto de vital importância, com alto valor agregado e sempre à frente em termos de inovação. A logística, portanto, não ficaria fora dessa evolução constante que os fármacos sofrem e, assim, as empresas e profissionais estão se especializando muito nesta atividade. A seleção é o processo de escolha dos medicamentos que serão adquiridos, baseado em critérios epidemiológicos, técnicos e econômicos. Após a seleção, é feita a programação que consiste em estimar as quantidades a serem adquiridas para atendimento da demanda por determinado período de tempo. O passo seguinte é a aquisição, ou seja, o processo de compra dos medicamentos. Seguindo o ciclo temos o armazenamento que envolve os procedimentos e estrutura física que asseguram as condições adequadas de conservação dos produtos. Em seguida, temos a distribuição que consiste no suprimento das unidades de saúde em quantidade, qualidade e tempo oportuno. Por fim, temos a dispensação que consiste na distribuição do medicamento para o consumo final (BRASIL, 2001). A aquisição de medicamento não é um processo único, é um grande erro pensar dessa forma, existe uma cadeia complexa de ações, e cada etapa deve gerida de forma integral, como destaca (TRIDAPALLI; FERNANDES; MACHADO, 2011) ,“Temos de introduzir no setor público o conceito de gerenciamento integral do processo de compras, SCM (Supply Chain Management), buscando associações estratégicas de longo prazo com o setor privado no desenvolvimento de portais e outras soluções”. E nesse processo a busca por redução de 17 custos, otimizando o fluxo logístico deve ser constante, sem esquecer que o objetivo principal é o atendimento ao paciente. Um dos grandes problemas no abastecimento dos estabelecimentos de serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) é baseado na falta de conhecimento dos respectivos sistemas produtivos, no alto grau de irracionalidade e a predominância de mão de obra não qualificada, ou seja, o estabelecimento de saúde não é suficientemente transparente para o sistema de abastecimento. Assim, Azevedo Neto, Silva e Luiza (2014) declaram que: (…) é racionalmente muito difícil, senão impossível, abastecer bem uma instituição de serviço de saúde baseado na visão exclusiva das prateleiras dos almoxarifados, ou levando em conta apenas alguns indicadores como estoque mínimo, estoque máximo e estoque de segurança, não se partindo do princípio do que a instituição de serviços de saúde realmente necessita para realizar o que faz. Neste contexto, Azevedo Neto, Silva e Luiza (2014) defendem que, para se ter uma logística de abastecimento eficiente, é preciso levar em consideração o sistema lógico como um todo, mas é preciso executá-lo dividindo-se em quatro subsistemas: seleção/uso; controle/acompanhamento; compras/aquisição; e guarda/ distribuição, e concluem dizendo: Podemos considerá-lo como sendo um sistema lógico, pois sem seleção do que é utilizado não há, nem qualitativa nem quantitativamente, o que se controlar. Se não sabemos o quanto iremos gastar ou utilizar e o quanto iremos guardar, não temos, por conseguinte, como saber o quanto e o que comprar. E, se não compramos e não guardamos, não temos o que distribuir. Sendo assim, a meta é o processo gerencial que faz com que cada subsistema suceda o outro no exato momento da necessidade da utilização do material/insumo pela atividade-fim (sistema produtivo). Por isso, um sistema de informação deve ser montado para tornar a gestão é viável (eficiente e eficaz). Na prática, pode-se medir uma gestão de qualidade por meio de seus objetivos alcançados. Entretanto, transformar o planejamento em resultados efetivos é uma missão complexa: requer análise situacional permanente, definição de prioridade e interligação de todas as áreas envolvidas no fluxo. Para isto se faz necessário a elaboração de um plano de ação. Destaca-se que tal plano de açãoserve como meio para atingir uma gestão logística de qualidade, cujo objetivo é disponibilizar medicamentos, adquiridos a preços acessíveis, para o paciente em tempo oportuno. (CONASS, 2004). A presença de uma gestão logística de qualidade se torna imprescindível para garantir a sincronia de todas as etapas dentro da cadeia de abastecimento e alcançar a satisfação do usuário. 18 5.3. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Na Constituição Federal do Brasil (1988, p. 154), o Sistema Único de Saúde (SUS) é definido como o sistema público de saúde, considerado a grande conquista da sociedade onde promoveu uma ampla inclusão social, que tem a brevidade de um sistema de saúde que seja público, universal, integral e gratuito a toda população. O SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988 e em seu Artigo 6º estabelece a saúde como um direito social e o seu cuidado e no Art 23 afirma como competência comum da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios. O Art. 196 da Constituição (1988) determina que: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A regulamentação da Constituição Federal, específica para a área da saúde, foi estabelecida pela Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8080/90) que em seu Artigo 6º determina como campo de atuação do SUS, a “formulação da política de medicamentos (...)” e atribui ao setor saúde a responsabilidade pela “execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica.” (BRASIL 1990). Nessa perspectiva a assistência terapêutica integral e a assistência farmacêutica, também é área de atuação do SUS. Nesse contexto, o Ministério da Saúde (MS) reconhece em decorrência de seus princípios de universalidade e igualdade no atendimento e de integralidade das ações e serviços de saúde. A integralidade pressupõe que as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde não podem ser separadas; assim, as unidades prestadoras de serviço devem contemplar os vários graus de complexidade da assistência à saúde. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS, vol 7, pg15), salienta que a Assistência Farmacêutica, como política pública, teve início em 1971 com a instituição da Central de Medicamentos (Ceme), que tinha como missão o fornecimento de medicamentos à população sem condições econômicas para adquiri-los (BRASIL 1971) e se caracterizava por manter uma política centralizada de aquisição e de distribuição de medicamentos. A Ceme foi responsável pela Assistência Farmacêutica no Brasil até 1997, quando foi desativada, sendo suas atribuições transferidas para diferentes órgãos e setores do Ministério da Saúde. No ano de 1998, foi publicada a Política Nacional de Medicamentos (PNM), por meio da Portaria GM/MS n. 3916, tendo como finalidades principais (BRASIL, 2002a): 19 Garantir a necessária segurança, a eficácia e a qualidade dos medicamentos; A promoção do uso racional dos medicamentos; O acesso da população àqueles medicamentos considerados essenciais. A PNM apresenta um conjunto de diretrizes para alcançar os objetivos propostos, quais sejam: Adoção da Relação de Medicamentos Essenciais; Regulação sanitária de medicamentos; Reorientação da Assistência Farmacêutica; Promoção do uso racional de medicamentos; Desenvolvimento científico e tecnológico; Promoção da produção de medicamentos; Garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos; Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos. O CONASS (2007, p.160) assegura que estas diretrizes são consideradas prioridades: a revisão permanente da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), a reorientação da Assistência Farmacêutica, a promoção do uso racional de medicamentos e a organização das atividades de Vigilância Sanitária de medicamentos. A Assistência Farmacêutica tem caráter sistêmico, multidisciplinar e envolve o acesso a todos os medicamentos considerados essenciais, sendo definida, na PNM como (BRASIL, 2002a, p.34): Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e o controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos. 20 Além disso, a PNM (BRASIL, 2002a) instrui que a reorientação da Assistência Farmacêutica está fundamentada na descentralização da gestão, na promoção do uso racional dos medicamentos, na otimização e eficácia do sistema de distribuição no setor público e no desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a redução nos preços dos produtos Em 2003, durante a I Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica foram traçados novos caminhos e novas propostas foram aprovadas, assim, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou em 2004, através da Resolução n. 338, a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), que a define como (BRASIL, 2004c): Um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população. Marin (et al., 2003), esclarecem que: (...) para o Brasil, o termo Assistência Farmacêutica envolve atividades de caráter abrangente, multiprofissional e intersetorial, que situam como seu objeto de trabalho a organização das ações e serviços relacionados ao medicamento em suas diversas dimensões, com ênfase à relação com o paciente e a comunidade na visão da promoção da saúde. As Secretarias Estaduais de Saúde ressaltam que, atualmente, a Assistência Farmacêutica é dos setores que tem o maior impacto financeiro, além que a demanda por medicamentos é crescente, diante disso, MSH, 1997, defende que “A ausência de um gerenciamento efetivo pode acarretar grandes desperdícios, sendo considerado recurso crucial”. Sendo assim, o CONASS, (2007, p. 19), menciona que gerenciar é alcançar resultados através de pessoas, utilizando eficientemente os recursos limitados. Um bom gerenciamento é fruto de conhecimento, habilidades e atitudes. Abrange ações de planejamento, de execução, de acompanhamento e de avaliação dos resultados, MARIN et al, 2003, conclui que esta é “permanente, pois a avaliação dos resultados incorrerá em novo planejamento, nova execução, novo acompanhamento e nova avaliação”. A Assistência Farmacêutica deve agir sob os fundamentos dos princípios previstos no Artigo 198 da Constituição Federal e no Artigo 7 da Lei Orgânica da Saúde, bem como em preceitos inerentes à Assistência Farmacêutica, sendo destacados (MARIN et al., 2003): 21 Universalidade e equidade. Integralidade. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo. Regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. Multidisciplinaridade e intersetorialidade. Garantia da qualidade. Estruturação e organização dos serviços farmacêuticos, com capacidade de resolução. Normalização dos serviços farmacêuticos. Enfoque sistêmico, isto é, ações articuladas e sincronizadas.Nesse sentido o CONASS, (2007, p. 20), conclui que: “sendo uma das diretrizes prioritárias da Política Nacional de Medicamentos, o desenvolvimento da Assistência Farmacêutica agrega valor às ações e serviços de saúde. Planejar, organizar, coordenar, acompanhar e avaliar as ações são atividades inerentes a um bom gerenciamento”. O MS em suas instruções técnicas para a sua organização, (2006, p. 10), destaca que: A Assistência Farmacêutica é uma atividade multidisciplinar. A produção de conhecimento é considerada estratégica para seu desenvolvimento, bem como o desenvolvimento dos recursos humanos e serviços. Exige articulação permanente com áreas técnicas, administrativas, coordenações de programas estratégicos de saúde – Hanseníase, Tuberculose, Saúde Mental, Programa Saúde da Família (PSF), Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), Vigilância Sanitária, Epidemiológica, área administrativa-financeira, planejamento, material e patrimônio, licitação, auditoria, Ministério Público, órgãos de controles, Conselho de Saúde, profissionais de saúde, entidades de classe, universidades, fornecedores e setores de comunicação da Secretaria, entre outros segmentos da sociedade, para melhor execução, divulgação e apoio às suas ações. A estrutura organizacional responsável pela Assistência Farmacêutica deve estar inserida e formalizada no organograma da SES, para que tenha visibilidade e seja garantida a execução da sua função. 22 FIGURA 1: Interfaces da Assistência Farmacêutica. Fonte: Brasil (2001, p. 24), adaptado pelos autores. De acordo com o CONASS, ( 2007, p. 21), fica evidente que: As várias possibilidades de inserção da coordenação/gerência de Assistência Farmacêutica devem ser avaliadas e adaptadas à realidade de cada SES. Pode estar subordinada: a) Ao gabinete do Secretário - pode ser uma alternativa estratégica, em resposta a um cenário definido e por um período de tempo limitado, até a solução de uma situação especial. Dá importância ao setor, favorece a articulação inter-setorial e proporciona respostas políticas imediatas. Em contrapartida, há o risco da estrutura organizacional responsável pela Assistência Farmacêutica se distanciar de suas características técnico-operacionais. b) À estrutura responsável pela coordenação estadual das ações de saúde - favorece a articulação intra-setorial e torna mais visível o seu papel, inserindo-a como política de saúde. O risco, nesse caso, é de que as respostas políticas e administrativas não sejam tão imediatas. c) À estrutura administrativa - pode favorecer a tramitação dos processos de aquisição de medicamentos. Em contrapartida, a visão apenas administrativa do gerenciamento da Assistência Farmacêutica, em detrimento do seu caráter técnico, pode limitar as suas atribuições ao binômio aquisição / distribuição. Desta forma, pode ser estruturada de diversas formas, conforme a organização e 23 estrutura de cada estado, assegurando a capacidade de colocar em prática as atribuições e as competências estabelecidas. Cada estado da federação possui um perfil, seja na sua estrutura, nas características entre outros. Nesse sentido (SANTICH, 1995) diz que: Apesar de ser mais restrita e ter caráter mais instrumental do que substantivo, a publicação de uma política estadual de Assistência Farmacêutica facilita a identificação dos problemas de maior relevância dentro do contexto estadual, possibilitando a formulação, implantação e desenvolvimento de medidas para a solução dos mesmos. Uma política estadual de Assistência Farmacêutica deve apresentar as diretrizes e os objetivos estruturais, as estratégias, o financiamento, os critérios mínimos de organização e de estruturação de serviços nas esferas estadual e municipal; a cooperação técnica e financeira entre gestores; a otimização da aplicação dos recursos disponíveis; o acompanhamento e a assessoria contínua às gestões municipais; a implantação de sistemas estaduais de informação e de aquisição de medicamentos; entre outros. Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001), salienta que os seguintes elementos- chave devem ser observados para as políticas de medicamentos: Seleção de medicamentos essenciais. Disponibilidade de medicamentos. Financiamento dos medicamentos. Sistema de suprimento. Regulação e garantia da qualidade. Uso Racional de Medicamentos (URM). Pesquisa. Desenvolvimento de recursos humanos. Monitoramento e avaliação. 24 Marin e colaboradores (2003, p. 56), orientam que planejamento é uma ferramenta de gestão, no sentido de observar as ações do presente para “organizar e estruturar um conjunto de atividades, conforme critérios previamente estabelecidos, visando modificar uma dada realidade”. São vários os instrumentos de planejamento da SES: o Plano Estadual de Saúde (PES), o Plano Plurianual (PPA), a Lei Orçamentária Anual (LOA), a Programação Pactuada e Integrada (PPI), entre outros. Conforme orientação do CONASS, (vol 7, pg 24), ao longo dos últimos anos o financiamento federal da Assistência Farmacêutica no SUS restringiu-se a medicamentos. Não houve uma política específica prevendo recursos para a estruturação e a organização de serviços farmacêuticos. Apenas em 2006, a partir da publicação da Portaria GM/MS n. 399/2006, que divulga o Pacto pela Saúde e da publicação da Portaria GM/MS n. 699/2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão, no Termo de Compromisso de Gestão Estadual é que se estabelece que todas as esferas de gestão do SUS são responsáveis por: promover a estruturação da assistência farmacêutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da população aos medicamentos cuja dispensação esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuações estabelecidas e evidenciadas em BRASIL, (2006 a,d). O Ministério da Saúde (2018) faz as seguintes pontuações para a Assistência Farmacêutica no SUS: a fragmentação da organização do SUS e os consequentes resultados negativos que interferem na gestão eficiente desse sistema amplo e complexo também são uma preocupação do ponto de vista da Assistência Farmacêutica; assim, busca-se uma organização que supere a desarticulação entre seus componentes e que propicie uma interação mais harmônica nos diferentes elementos organizativos das Redes de Atenção à Saúde (RAS), sendo possível garantir a manutenção e a qualificação dos serviços oferecidos à população, bem como a promoção do uso racional de medicamentos (URM). O CONASS, (2011), adicionalmente, destaca que a eficiente estruturação e a gestão da Assistência Farmacêutica se configuram como um desafio para gestores e demais profissionais que atuam no SUS, uma vez que as ações desenvolvidas nessa área não devem se limitar apenas aos processos logísticos da disponibilização de medicamentos. Essas ações exigem também a promoção do cuidado ao paciente, a definição de responsabilidades e o 25 estabelecimento de planos para cada esfera de governo, de acordo com as competências estabelecidas. Wiedenmayer e colaboradores (2006, p.24), afirma que o serviço de atendimento de farmácia atualmente tem uma visão mais refinada, com mudanças de algumas atribuições e a aceitação de novas atividades. Notam-se mudanças nas práticas profissionais centrada nas vantagens do medicamento, para um desempenho que salienta a responsabilidade entre o usuário e farmacêutico, solicitando do profissional atuante responsabilidade pelas necessidades dos usuários e não somente o ato na dispensação de medicamentos. As atividades que circundam a preparação, dispensação ou venda de medicamentos, ou seja, todo o ciclo estrutural, mostram-se escassas para descrever a assistência farmacêutica, a ser inclusa numa perspectiva de integralidade das ações de saúde e impulsionadorade outras políticas públicas. Dessa forma, a assistência farmacêutica deve ser compreendida como um grupo de ações realizadas de forma ordenada, que circunda o medicamento e tem o paciente como foco central. No entanto, a principal visão do trabalho do farmacêutico, no Brasil, ainda é definida ao controle e distribuição de medicamentos. Nas últimas décadas, apesar da grande inclinação à incorporação de ações, como a atenção e assistência farmacêutica, que ativam o profissional da farmácia a um panorama mais integral na assistência ao paciente, este tipo de pratica profissional ainda é considerado cerceado nos serviços e ações de saúde. Assim, para a conquista das metas e objetivos da Política de Assistência Farmacêutica é necessário avançar na qualificação dos serviços farmacêuticos que devem integrar não apenas as referências técnico-práticos, mas também as particularidades, considerando que a compreensão e entendimento em relação a assistência farmacêutica deve antepor-se aos esforços e dedicação na alteração do paradigma profissional. Ministério da Saúde (2018), explica que: os papéis tradicionais que envolvem a preparação, dispensação ou venda de medicamentos mostram-se claramente insuficientes para caracterizar a assistência farmacêutica, a ser compreendida numa perspectiva de integralidade das ações de saúde e propulsora doutras políticas setoriais. Neste sentido, a assistência farmacêutica deve se estabelecer como um conjunto de atividades realizadas de forma sistêmica, que envolve o medicamento e visa, principalmente, ao paciente. No Brasil, Marin e colaboradores (2003) afirmam que “o medicamento ainda é considerado um bem de consumo e não um insumo básico de saúde, o que favorece a 26 desarticulação dos serviços farmacêuticos”. A organização da Assistência Farmacêutica, fundamentada no enfoque sistêmico, caracteriza-se por ações articuladas e sincronizadas entre as diversas partes que compõem o sistema, que influenciam e são influenciadas umas pelas outras. Nessa perspectiva, CONASS, (2004ª), complementa dizendo que as tarefas do ciclo da Assistência Farmacêutica ocorrem numa sequência ordenada. A execução de uma tarefa de forma imprópria refletirá em todas as outras, comprometendo seus objetivos, suas metas e consequentemente os resultados. Como consequência, os serviços não serão prestados como deveria e certamente levará em insatisfação dos usuários e, apesar dos esforços despendidos, comprovam uma má gestão. Basicamente, as gerências/coordenações estaduais têm a responsabilidade de coordenar as atividades do ciclo da Assistência Farmacêutica, que abrange a seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação de medicamentos, além do acompanhamento, da avaliação e da supervisão das ações, e cada atividade tem uma estratégia. Nesse sentido, para garantir o acesso e uso racional de medicamentos, o Conselho Federal De Farmácia (2010), propõe: Que o Ministério da Saúde regulamente, por meio de instrumento legal, a estruturação dos Serviços Farmacêuticos, da seguinte forma: Que sejam estabelecidos diretrizes, responsabilidades e mecanismos necessários à estruturação da Assistência Farmacêutica e ao seu financiamento, no âmbito da Atenção Básica à Saúde, em conformidade com o estabelecido na Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Que os Serviços de Assistência Farmacêutica, a serem prestados pelo farmacêutico, sejam definidos como: a) atividades de gestão dos medicamentos e serviços: atividades de seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação de medicamentos; b) acompanhamento e avaliação e c) atividades para promoção da saúde. 27 Que se implementem, efetivamente, os eixos estratégicos contidos na Política Nacional de Assistência Farmacêutica, aprovada por meio da Resolução CNS n. 338, de 6 de maio de 2004, com foco na Atenção Básica à Saúde. Que as farmácias públicas sejam integradas à Rede Nacional de Farmácias Notificadoras visando ampliar as fontes de notificação de casos suspeitos de reações adversas a medicamentos e de queixas técnicas relacionadas à qualidade dos medicamentos, estimulando o desenvolvimento de ações de saúde. Os farmacêuticos devem ser capacitados para atuar no monitoramento dessas informações, recebendo as queixas dos usuários e notificando-as à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Que seja implantado um conjunto de indicadores da Assistência Farmacêutica, a ser pactuado pelos Municípios, como forma de monitoramento dos serviços e do seu impacto, conforme proposta existente no Departamento de Assistência Farmacêutica - DAF/MS. (Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Planejar é preciso: uma proposta de método para aplicação à assistência farmacêutica / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.) Que sejam definidas as atribuições dos gestores em âmbito municipal, estadual e federal no contexto da implantação, monitoração e financiamento da Assistência Farmacêutica, conforme portarias do Ministério da Saúde. Que seja adotada a proposta do CFF para a organização da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica, desenvolvida a partir de oficinas realizadas nos Estados do Paraná e do Ceará, onde foi pactuado a organização por faixa populacional, tendo sido estabelecido três níveis de organização. Para regularização da Assistência Farmacêutica nas unidades onde há dispensação, recomenda-se que seja regionalizada a dispensação dos medicamentos com a implantação de uma ou mais farmácias de acordo com seu porte. 28 Que os Municípios estruturem sua Assistência Farmacêutica obedecendo aos critérios adotados de acordo com os níveis de organização e com a base populacional. Além disso, propõe uma organização da Assistência Farmacêutica nos Municípios em três níveis, nível 1 – com até 50.000 habitantes, de nível 2 – com população de 50.001 a 100.000 habitantes e nível 3 – com população acima de 100.000 habitantes e conforme cada nível no sentido de número de habitantes, as atividades do ciclo da Assistência Farmacêutica, que abrange a seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação de medicamentos se tornam mais criteriosos. De uma forma geral, o ciclo da Assistência Farmacêutica é organizado em etapas, conforme figura abaixo: FIGURA 2: Ciclo da Assistência Farmacêutica. Fonte: Brasil (2001, p. 29), adaptado pelos autores. Seleção de medicamentos, de acordo com Marin e colaboradores (2003), é a base do ciclo da Assistência Farmacêutica, pois todas as outras tarefas lhe são decorrentes. Seguindo 29 orientação do CONASS,( vol 7, pg 30), seleção de medicamentos é a atividade responsável pela instituição da relação de medicamentos, sendo uma medida importante para garantir o acesso aos mesmos. Cada ente federativo possui a vantagem de deliberar quais remédios serão selecionados para compor o seu grupo, com centro no delineamento de morbi-mortalidade e nas prioridades estabelecidas, de modo a contribuir na remediabilidade terapêutica, no custo- benefício dos tratamentos, na coerência da prescrição, na correta utilização dos medicamentos, além de propiciar maior eficiência administrativa e financeira. Para tal, deverá fundamentar a seleção em critérios técnico-científicos, entre eles, a adoção de regras de tratamento e critérios administrativos e baseados em leis. A seleção deve ser realizada por uma Comissão/Comitê Estadual de Farmacologia e Terapêutica, com o objetivo de organizar a Relação Estadual de Medicamentos (Reme), deliberando os remedios a serem disponibilizadospela SES para a atenção básica, média e a alta complexidade. Os afazeres da comissão de padronização de medicamentos devem ser de acordo com as leis, estabelecendo-se os critérios de inclusão e exclusão de remédios, estrutura aplicada, periodicidade de revisão, dentre outros. A seleção de medicamentos deve ser formalizada por meio de resolução específica, com a divulgação dos critérios técnicos utilizados para inclusão e exclusão dos medicamentos, proporcionando a necessária transparência ao processo. É de fundamental importância determinar a de seleção de medicamentos para a obtenção de ganhos terapêuticos e econômicos, dando uma atenção a diversos fatores que envolvem essa prática, tais como os avanços tecnológicos, ao limite de recursos financeiros, a manutenção da regularidade do suprimento, garantir medicamentos de qualidade, seguro e eficazes além da demanda eu é cada vez mais crescente. Programação de medicamentos é uma estrutura que tem como metas assegurar a disponibilidade dos remédios antecipadamente selecionados nas quantidades apropriadas e no tempo conveniente atendendo assim, as necessidades da população (MARIN et al., 2003). Para o CONASS, (vol 7, pg 31), a programação deve ser crescente, não esquecendo que cada local e cada serviço de saúde tem uma necessidade em especial. É imprescindível a implantação de um sistema de informações e gestão de armazenamento de mercadorias eficiente, para que a programação possa ser desempenhada com base em dados fieis, possibilitando a utilização concomitante de métodos de programação, tais como perfil epidemiológico, consumação histórica, consumação ajustada, oferta de serviços, dentre outros. 30 Aquisição de medicamentos representa uma associação metodológica pelos quais acontece o desenvolvimento da compra dos medicamentos determinado pela programação, com o propósito de proporcionar da mesma maneira em agrupamento, qualidade e menor custo/efetividade, focando em manter a mesma continuidade e atividade dos elementos interligados. Deve ser continuamente competente, tendo em vista os aspectos jurídicos (cumprimento das leis vigentes), técnicos (cumprimento das especificações técnicas), gestão (acatando os prazos de entrega) e financeiros (disponibilidade orçamentária e financeira e avaliação do mercado) (CONASS, 2004, p. 31). Várias são as alternativas estratégicas a qual a aquisição pela Secretaria Estadual de Saúde e pelos municípios venha a ser chamativo, com diminuição dos preços colocados em prática e presteza no processo, que seja através de pregão eletrônico ou presencial, realização de compras anuais consistentes e com entregas segmentadas, formação de consórcios entre gestores, implantação de um sistema de averbação de preços, avaliação das atividades dos fornecedores no acatamento das condições impostas pelas técnicas e administrativas, etc. Impreterivelmente considerada a possibilidade mais apropriada a cada situação. Quanto mais forem levadas em consideração as observações e as experiências dos agentes que realizam as atividades, melhor será a consistência das decisões (CONASS, 2004). O armazenamento e distribuição de medicamentos que deve seguir o critério de ser definido por um grupo de procedimentos técnicos e administrativos que circundam as tarefas de recebimento, estocagem, segurança e conservação dos produtos, tal como a direção de estoque. A gestão apropriada nessa fase do ciclo diminui perdas e deve refletir sobre a metodologia aplicada e ações, entre os quais se predominam (CONASS, 2004, p. 33): a) Cumprimento/adequação do almoxarifado às boas práticas de como armazenar, tail como limpeza e higienização; delimitação dos espaços para uma apropriada estocagem, recebimento e expedição dos produtos, diminuindo a margem de risco nas trocas; manejo de temperatura e umidade; controle da rede de frio; dentre outros. b) Qualificação na recepção de medicamentos, através do progresso dos processos de conferência dos quantitativos na separação, decrescendo os erros no que se diz as determinadas quantias, lotes, prazos de validade, etc. 31 c) Elaboração de Procedimentos Operacionais Padrão (POP), que apresentem completamente o trabalho executado. d) Existência de um sistema aprovado de controle de estoque de medicamentos, que proporcione informações gerenciais como balancetes, relatórios e gráficos; e) Avanço da habilidade gerencial e de recursos humanos para assegurar que todas as tarefas tenham a possibilidade de serem progredidas de forma oportuna. A distribuição dos medicamentos, conforme a carência dos pretendentes, deve assegurar a agilidade na entrega, segurança e eficiência no sistema de informações e controle. É necessária a formalização de um cronograma de distribuição, determinando os fluxos, um período determinado para a execução e a periodicidade das entregas de medicamentos. Fechando o ciclo da Assistência Farmacêutica, o último passo, é a dispensação de medicamentos, o Conselho Regional de Farmácia do Estado do Paraná (CRF-PR) conceitua que “Dispensação é o ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta à apresentação de uma receita elaborada por um profissional autorizado”. Neste ato, o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento. São elementos importantes da orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento da dosagem, a influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais e as condições de conservação dos produtos. A dispensação de medicamentos deve assegurar a diligencia do medicamento correto ao usuário, na dose e quantidade receitada, com instruções satisfatória para seu uso apropriado e sua conservação, de tal forma a garantir a qualidade do medicamento (CONASS, 2004, p. 34). É um dos componentes indispensáveis para a eficiência racional de medicamentos. Cabe ao dispensador a responsabilidade pelo entendimento do usuário acerca do modo correto de uso do medicamento (MSH, 1997). A implantação da Atenção Farmacêutica é uma estratégia para garantir a qualificação e a humanização do atendimento dos clientes. É um exemplo de prática farmacêutica avançada, assimilando ações, valores éticos, condutas, habilitação, tratados e co- responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de tal maneira integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma 32 farmacoterapia racional e a obtenção de um segmento preciso e mensuráveis, visando a possibilidade para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde (OPAS, 2002). A Política Nacional de Medicamentos conceitua o uso de medicamentos de forma racional como o processo que compreende a prescrição apropriada; “a disponibilidade oportuna e a preços acessíveis; a dispensação em condições adequadas; e o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade”. Esse é um dos fatores de grande relevância e que merece atenção especial por parte dos gestores e responsáveis pelo gerenciamento da Assistência Farmacêutica, e somente será enfrentado por meio de um processo estruturante que extrapole os limites da aquisição e distribuição (BRASIL, 2002a, p. 37). Marin e colaboradores (2003) consideram que algumas estratégias para o uso racional de medicamentos são acessíveis e passíveis de serem utilizadas: seleção de medicamentos, formulário terapêutico gerenciamento adequado dos serviços farmacêuticos, dispensação e uso apropriado de medicamentos, farmacovigilância educação dos usuários quanto aos riscos da automedicação, da interrupçãoe da troca da medicação prescrita. Nessa perspectiva atribuições são delegadas, tanto para o gestor quanto para o farmacêutico na assistência farmacêutica. Com o intuito que se alcance os objetivos e/ou melhores resultados, a Política Nacional de Medicamentos (Portaria GM/MS nº 3.916/1998) estabelece como competência da gestão municipal: Coordenar e executar a Assistência Farmacêutica no seu município; Implementar as ações de vigilância sanitária sob sua responsabilidade; Assegurar a dispensação adequada dos medicamentos; Assegurar o suprimento dos medicamentos destinados à atenção básica à saúde de sua população, integrando sua programação à do estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna; 33 Associar-se a outros municípios, por intermédio da organização de consórcios, tendo em vista a execução da AF. Cabe destacar que a garantia ao acesso aos medicamentos e sua adequada utilização pelos usuários do SUS está diretamente relacionada ao suprimento dos medicamentos, bem como a sua dispensação. Para o bom desenvolvimento dessas atribuições é essencial, tanto do ponto de vista legal, quanto técnico, que sejam desempenhadas por farmacêutico. No âmbito do profissional farmacêutico na Assistência Farmacêutica, o Conselho Regional De Farmácia Do Paraná – CRF/PR postula os seguintes itens: a) Gestão do medicamento: Planejar, coordenar e executar as atividades de assistência farmacêutica, no âmbito da saúde pública; Gerenciar o setor de medicamentos (selecionar, programar, receber, armazenar, distribuir e dispensar medicamentos e insumos), com garantia da qualidade dos produtos e serviços; Treinar e capacitar os recursos humanos envolvidos na assistência farmacêutica. b) Assistência à saúde: Implantar a atenção farmacêutica para pacientes hipertensos, diabéticos ou portadores de doenças que necessitem acompanhamento constante; Acompanhar e avaliar a utilização de medicamentos pela população, para evitar usos incorretos; Educar a população e informar aos profissionais de saúde sobre o uso racional de medicamentos, por intermédio de ações que disciplinem a prescrição, a dispensação e o uso de medicamentos. De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Farmácia – CFF nº 417/2004: A legislação estabelece que o profissional farmacêutico deve zelar pelos princípios éticos da atuação profissional, pelo cumprimento da legislação sanitária, pela garantia do fornecimento dos medicamentos e produtos para saúde e pelo atendimento humanizado ao paciente. As 34 atribuições do profissional farmacêutico são regulamentadas pelo Código de Ética e pelas resoluções: Res. CFF nº 357/2001, que institui as Boas Práticas de Farmácia Res; CFF nº 365/2001, para distribuidoras, que inclui as Centrais de Abastecimento Farmacêutico dos municípios; Res. CFF nº 539/2010, para as atividades na área de Vigilância Sanitária – Res CFF nº 296/96, para as análises clínicas, entre outras. As políticas configuram decisões de caráter geral que apontam os rumos e as linhas estratégicas de atuação de uma determinada gestão. (BRASIL, 2004). Nesse contexto, cabe destacar que todo processo de gestão pressupõe visão de desempenho para mensurar o quanto se avançou no alcance das metas e das diretrizes definidas (LEITE et al., 2016). Dessa forma, a avaliação deve ser uma ferramenta inerente ao processo de gestão, independentemente da esfera administrativa sob análise. Segundo Donabedian (1990), estrutura, processo e resultados devem ser elementos constituintes dos instrumentos de avaliação da qualidade em saúde, de forma a se obter evidências do êxito nas estratégias adotadas ou verificar a necessidade de redefini-las. Nos últimos anos, a Assistência Farmacêutica vem compondo pautas de gestores, técnicos e órgãos de controle em todas as instâncias de gestão do SUS com o propósito de melhorar não apenas as estruturas físicas dos estabelecimentos farmacêuticos, mas também de investir fortemente na qualificação profissional de todos os entes federativos. 6. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL 6.1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO Essa atividade de Estágio objetivou analisar as atividades logísticas nos processos de programação e gestão do estoque, armazenagem e dispensação de medicamentos da assistência básica que integram o Ciclo de Assistência Farmacêutica, compreendendo, 35 diretamente, os trabalhos desenvolvidos na Farmácia Escola, Farmesc, localizada no Campus Cedeteg, da Universidade Estadual do Centro-Oeste, Unicentro. A Unicentro é uma das mais jovens Universidades do Estado do Paraná. Ela surgiu no ano de 1990 da fusão de duas Faculdades: a Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Guarapuava – Fafig e a Faculdade de Educação, Ciências e Letras de Irati – Fecli. A partir do ano de 1997, após concluído seu processo de reconhecimento a instituição iniciou seu processo de expansão, implantando novos cursos em diversas áreas do conhecimento, contanto, atualmente, com 38 cursos de graduação, diversos cursos de pós- graduação em nível de especialização lato sensu e 21 programas stricto sensu, sendo 16 mestrados e 5 doutorados. Instalada na região central do Estado, a Unicentro conta com mais de cinquenta municípios em sua região da abrangência, compreendendo uma população de mais de 1 milhão de habitantes, para os quais oferece, além das oportunidades de formação superior com cursos de graduação e de pós-graduação, uma variada gama de serviços que propiciam maior desenvolvimento regional. Além disso, com a expansão de ofertas pela modalidade de Educação a Distância, a universidade atinge quase que a totalidade das regiões do Paraná com seus polos. O processo de consolidação da Unicentro está em pleno desenvolvimento, o que se evidencia tanto pelo reconhecimento da comunidade que a procura, como pelo reconhecimento dos órgãos oficiais encarregados da gestão das políticas de Ensino Superior no País. O Campus Cedeteg, da Unicentro, onde está instalada a Farmesc, onde que foi o campo de estágio, surgiu de um convênio de cooperação técnica entre a Prefeitura Municipal de Guarapuava e a UNICENTRO. Em 1998 funcionava no terreno do Campus Cedeteg o Centro Educacional de Desenvolvimento Tecnológico de Guarapuava, Cedeteg, do qual derivou o nome do Campus. No ano de 1999 os cursos de graduação em Química, Engenharia de Alimentos e Ciências Biológicas foram os primeiros a serem transferidos do Campus Santa Cruz para o 36 Cedeteg, e este passou a ser considerado como Centro Politécnico da UNICENTRO, mas ainda vinculado ao Campus Santa Cruz. No ano de 2004 os cursos de Agronomia e Medicina Veterinária, vinculados à Fundação Educacional de Guarapuava, FEG, e que já funcionavam no Centro Educacional de Desenvolvimento Tecnológico de Guarapuava, foram estadualizados e passaram a fazer parte da Unicentro. Em 2008, após o processo de legalização do terreno do Cedeteg para o Estado do Paraná e delimitação dos limites do espaço como Campus Universitário, foi instalado o Campus Cedeteg da Unicentro. O Campus conta, atualmente, com aproximadamente 300 professores, 80 agentes universitários, 60 estagiários, 2.300 estudantes de graduação e 750 estudantes de pós- graduação. Existem 97 (noventa e sete) edificações no Campus Cedeteg, distribuídas em cerca de 105 hectares. Os 18 (dezoito) cursos de graduação ofertados no Campus Cedeteg estão distribuídos em três setores: O Setor de Ciências Exatas e de Tecnologia abriga os cursos de Ciência da Computação, Engenharia de Alimentos, Física, Química (licenciatura e bacharelado), Matemática (licenciatura) e Matemática Aplicada e Computacional (bacharelado). O Setor de Ciências Agrárias e Ambientais tem os cursos de Agronomia, Ciências Biológicas (licenciatura e bacharelado), Geografia (licenciatura e bacharelado) e Medicina Veterinária. O Setor de Ciências da Saúde mantém os cursos de Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia e Nutrição. Há 8 (oito) programas de pós-graduação stricto sensu alocados no Campus Cedeteg, com atividades em nível de Mestrado (9) e Doutorado (4), conforme segue: mestrado e doutorado em Química, mestrado e doutorado em Agronomia, mestrado e doutorado em Ciências Farmacêuticas, mestrado e doutorado em Geografia, mestrados em Ciências Naturais e Matemática, Biologia Evolutiva, Bioenergia, Medicina Veterinária e Propriedade Intelectual. 37 Além das atividades de ensino, são desenvolvidos no Campus Cedeteg muitos projetos de pesquisa, extensão e prestação de serviços especializados, por meio de diversos laboratórios e clínicas, tais como: Clínica Escola de Fisioterapia, Serviço de Hipoterapia e Prática Paraequestre, Serviço de Reabilitação Física (Órtese e Prótese), Clínica Escola de Nutrição, Clínica Escola Veterinária, Serviço de Atendimento a Animais Silvestres, Programa de Certificação de Produtos Orgânicos, Farmácia e Laboratório Escola, Agência de Inovação Tecnológica, Laboratório de Análise de Águas, Laboratório de Biocombustíveis, Programas de Residência Médica e Multiprofissional, dentre outros. Além disso, o Museu de Ciências Naturais da Unicentro, localizado no Parque Municipal das Araucárias, e a Fazenda Escola do Campus Cedeteg, FAZESC, localizada na Estação Experimental do Instituto Agronômico do Paraná, também são espaços vinculados ao Campus e mantidos pela Unicentro. A Farmácia Escola, Farmesc, onde foi realizado o estágio, é composta pela Divisão de Medicamentos e pela Divisão de Laboratório de Análises Clínicas. A Farmesc é um órgão de apoio, vinculado pedagogicamente ao Departamento de Farmácia – Defar, e administrativamente à Direção-Geral do Campus Cedeteg, Dircamp/C. Foi inaugurada em junho de 2012, com a implantação da Farmácia de Dispensação de Medicamentos, posteriormente no ano de 2013 iniciou as atividades do Laboratório de Análises Clínicas. A Divisão de medicamentos visa atender as demandas relacionadas a área de medicamentos dispensados na terapêutica de várias patologias, além de atividades pedagógicas, extensionistas e de pesquisa. O foco da unidade é realizar ações e serviços que visem assegurar a assistência terapêutica integral, a promoção, proteção e a recuperação da saúde. Cabe ressaltar que existe uma parceria entre a Prefeitura Municipal de Guarapuava que disponibiliza os medicamentos e a Unicentro, que participa com a estrutura física, corpo Docente e Discente. O Laboratório de Análises Clínicas – Diaclin, tem como escopo a realização de exames laboratoriais de amostras clínicas a fim de obter dados que possam auxiliar o diagnóstico e terapêutica da saúde dos pacientes. O Laboratório iniciou suas atividades em 2013 com a realizações de exames microbiológicos para o banco de leite humano (BLH), do Hospital São Vicente de Paulo, da cidade de Guarapuava. Atualmente são realizados exames 38 de bioquímica clínica e parasitologia clínica para a comunidade Universitária e comunidade em geral. Um dos diferenciais e ponto forte da Farmácia Escola, diante das demais farmácias públicas do município, presentes nas UBS da cidade, é a presença de um farmacêutico em tempo integral. Por meio do plantão docente, o atendimento é feito pelos professores, que são habilitados pelo Conselho Regional de Farmácia do Paraná, CRF-PR, que prestam serviços de dispensação de medicamentos e cuidados farmacêuticos à população da região de abrangência. No ano de 2019, os atendimentos ocorridos em Dispensação e Atenção de Medicamentos foram de 1.430 atendimentos a Pacientes. No mesmo período foram realizados testes da glicemia em sangue capilar fresco em 165 pacientes e aferição da pressão arterial em 259 pacientes. Esses dados foram extraídos do relatório anual apresentado pela Farmesc, para a Administração Superior da Unicentro. Outro diferencial e também ponto forte da Farmesc, é que com a presença em tempo integral do farmacêutico, conseguiu-se a habilitação para a dispensação de medicamentos de uso controlado, os chamados psicotrópicos. Além da Farmesc, somente a Farmácia Pública Central faz a distribuição desses medicamentos, pois o Município não dispõe de Farmacêuticos para as Farmácias das UBS. 6.2. CARACTERIZAÇÃO DO PROCESSO LOGÍSTICO 6.2.1. PROGRAMAÇÃO E GESTÃO DE ESTOQUE Para o controle de estoque, baixa nos medicamentos dispensados e programação de novos pedidos é utilizado um Software fornecido pela Administração Municipal chamado FastMedic. Através desse software a Farmesc é interligada com o almoxarifado central e com as demais UBS, oque permite um acompanhamento em tempo real da entrega de medicamentos ao paciente em qualquer unidade, eliminando dessa forma a possibilidade de entrega duplicada de medicamentos ao mesmo paciente. 39 A Farmesc tem uma cota semanal de medicamentos, pré-fixada pela Secretária de Saúde, levando em conta a demanda, os pedidos são feitos no próprio sistema de controle de estoque, sendo que somente são repostos os medicamentos que estão abaixo da cota e até o limite da cota estipulada. Depois de feito o pedido, um dos responsáveis pela Farmesc se encarrega de buscar os medicamentos no almoxarifado central, conforme relatado pelo Professor Paulo Renato de Oliveira, que é um dos Plantonistas da Farmesc e o responsável pela busca dos medicamentos. Manter o sistema de estoque sempre atualizado dando entrada nos medicamentos, quando recebidos, e saída nos medicamentos, quando dispensados, é um dos pontos fundamentais para que não haja desabastecimento de um determinado medicamento. Diante das entrevistas feitas com alguns farmacêuticos e alunos estagiários que atuam na Farmesc, foi constatado que nem sempre é possível fazer o controle de estoque em tempo real, principalmente na hora da entrega dos medicamentos. Sendo que o controle é feito por meio de uma ficha impressa onde são anotados os medicamentos entregues, as informações do paciente e o médico que receitou, somente depois de algum tempo é lançado no sistema. Esse fato ocorre por ineficiência da rede lógica e sinal de internet, não sendo possível a comunicação dos sistemas da Farmesc com o almoxarifado central e demais unidades de dispensação de medicamentos. Levando em conta esse fato, alguns problemas foram detectados. A inexatidão do estoque de medicamos, haja vista, a demora do lançamento no sistema, e caso alguma dessas folhas seja extraviada o problema pode ser ainda maior, pois não vai ser dado baixa do medicamento no estoque, consequentemente não vai ser reposto, podendo causar um desabastecimento de certos medicamentos. Outro problema grave pode ocorrer, com o extravio da folha, visto que o paciente ficará sem o lançamento dos medicamentos que ele pegou, podendo pegar em duplicidade em outra farmácia pública, gerando gastos desnecessários ao orçamento público ou ficando com erro estatístico e/ou falha no seu prontuário médico, considerando que o sistema pode entender que ele não está tomando os remédios, especialmente os de uso contínuos e controlados. 40 6.2.2. ARMAZENAGEM O gerenciamento adequado dessa etapa do ciclo da assistência farmacêutica garante a preservação das características físico-químicas e microbiológicas dos produtos, para que possam produzir os efeitos desejados e evitando perdas que podem causar prejuízos financeiros ao município. Com vistas ao atingimento desse objetivo, a Farmesc desenvolve alguns procedimentos, entre os quais, o cumprimento de boas práticas de armazenagem, incluindo limpeza, delimitação de espaços destinados a estocagem, recebimento e expedição de produtos, controle de temperatura e umidade; qualificação do recebimento de produtos, processos de conferência de quantitativos, lotes e prazos de validade. Os medicamentos
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