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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome:_____________________________________________________ Data de Nascimento:___________________ Idade: _______________ Cor: _____________________ Sexo: F( ) M( ) Profissão: _________________________________________ Há quanto tempo: __________________ Escolaridade: __________________________________________ Estado Civil:___________________________________________ Telefone: ______________________________________________ Naturalidade: ___________________________________________ Endereço: ______________________________________________________ Cidade: ________________________ Diagnóstico médico: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
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