Ficha aula Anamnese Facial (1)

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Anamnese Facial 
Data: __/__/__ 
Nome:_________________________________________________________________ 
Data de nascimento: _____________ Idade:________ 
Endereço:______________________________________________________________ 
Bairro:_____________________ Telefone:___________________________________ 
Email: _________________________________________________________________ 
Profissão: ____________________ Estado civil: ______________________________ 
Motivo do tratamento:___________________________________________________ 
HISTÓRICO PESSOAL 
Alergias (anestésicos, medicamentos ou cosméticos):_________________________ 
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Cosméticos em uso: 
( ) Loção de limpeza ( ) Nutritivo ( ) Sabonete com ácido ( ) Produto região 
olhos ( ) Hidratante ( ) Máscara facial ( ) Esfoliante ( ) Protetor solar 
Medicamentos via oral em uso: ___________________________________________ 
( ) Problemas cardíacos e circulatórios ( ) Epilepsia ( ) Antecedentes oncológicos 
( ) Diabetes ( ) Alimentação balanceada ( ) Funcionamento intestinal ( ) Fuma 
▪ Consumo de água: ( ) abundante ( ) moderado ( ) pouco 
▪ Exposição ao sol: ( ) às vezes ( ) pouco ( ) diariamente 
▪ Qualidade do sono: ( ) normal ( ) moderado ( ) pouco Quantas horas?____ 
( ) Prótese dentária ( ) Marcapasso ( ) Prótese metálica Local: ___________ 
( ) Ciclo menstrual regular Data da última menstruação:___________________ 
Informações adicionais: 
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BIOTIPO CUTÂNEO 
( ) Normal (eudérmica) ( ) Mista ( ) Oleosa ( ) Seca 
 
 
ESTADO CUTÂNEO 
( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Acneica ( ) Seborreico 
TEXTURA 
( ) Lisa ( ) Áspera 
ESPESSURA 
( ) Fina ( ) Muito fina ( ) Espessa 
ÓSTIOS 
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda face ( ) Contraídos 
ACNE 
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V 
FOTOTIPO – Escala Fitzpatrick 
( ) I- Branco/Loiro (Nunca bronzeia) ( ) II- Branco (Dificilmente bronzeia) 
( ) III- Moreno claro (Bronzeia moderadamente) ( ) IV- Moreno moderado 
(Bronzeia facilmente) ( ) V- Moreno escuro (Bronzeia intensamente) 
( ) VI- Negro (Não bronzeia) 
MANCHAS PIGMENTARES (Melanina) 
( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia 
( ) Melanose solar ( ) Outros: _____________________________________ 
ALTERAÇÕES VASCULARES 
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Rosácea ( ) Telangectasias 
LESÕES NA PELE 
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma 
( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Hiperqueratose 
CICATRIZ 
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloidiana ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica 
OLHEIRAS 
( ) Sim ( ) Não Tipo/Observação: _______________________________________ 
FLACIDEZ 
( ) Tissular - Localização: ___________ ( ) Muscular - Localização: ___________ 
INVOLUÇÃO CUTÂNEA 
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose 
 
PRESENÇA DE RUGAS 
( ) Expressão ( ) Estáticas ( ) Gravitacionais ( ) Compostas 
[ ] Periorbitais [ ] Glabela [ ] Sulco nasogeniano [ ] Sulco labiomentoniano [ ] Perda 
Volumétrica [ ] Contorno Mandibular 
PROCEDIMENTOS RECENTES 
( ) Peeling com ácidos ( ) Aplicação com Laser ( ) Preenchimento ( ) Toxina 
Botulínica ( ) Estímulo de colágeno ( ) Cirurgia Plástica Qual? _________________ 
 
OBJETIVO: 
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TRATAMENTO PROPOSTO E NÚMERO DE SESSÕES 
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Me responsabilizo 
pelo questionário e 
autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente. 
 
 
Data: 
 
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Assinatura Cliente Assinatura Biomédico