Fisioterapia_Dermatofuncional

Prévia do material em texto

INTOXICAÇÕES:
INTERVENÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
www.bwizer.com
INTOXICAÇÕES: INTERVENÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Como prevenir uma PCR em casos de intoxicação?
As intoxicações raramente causam paragem cardiorrespiratória (PCR) ou morte, no entanto são um 
acontecimento frequente. 
Entre os casos mais frequentes encontramos as intoxicações por drogas recreativas, medicamentos e produtos 
domésticos. Com efeito, como causa destas intoxicações destacam-se as dosagens erradas de fármacos, as 
interações farmacológicas e outros erros farmacológicos também podem causar danos. De salientar também que 
a intoxicação acidental é mais frequente nas crianças.
A avaliação do doente faz-se, como habitualmente, seguindo a abordagem ABCDE. Com efeito, a obstrução da 
via aérea e paragem respiratória na sequência de depressão do estado de consciência é uma causa frequente de 
morte após intoxicação intencional (por exemplo com: benzodiazepinas, álcool, opióides, tricíclicos, 
barbitúricos). 
Assim:
www.bwizer.com
A intubação traqueal precoce pode diminuir o risco de PCR em “Circunstâncias Especiais INEM - 183 
aspiração”;
A hipotensão induzida por fármacos responde bem à administração endovenosa de fluídos, mas por vezes 
são necessários vasopressores. Devem dosear-se os eletrólitos especialmente o potássio, a glicémia e os 
gases arteriais;
Devem ainda ser colhidas amostras de sangue e urina para análise de tóxicos.
2
www.bwizer.com
Intoxicações: alterações à reanimação 
Segundo o Manual de Suporte Avançado de Vida (2019), da autoria do INEM e DFEM, devemos:
Ter sempre presente a segurança da equipa em situações de PCR por intoxicações, 
particularmente se existirem várias vítimas; 
Evitar a ventilação boca-a-boca na presença de químicos tais como cianeto, ácido sulfídrico, 
corrosivos e organofosforados;
Tentar identificar o tóxico em causa. Os familiares, amigos e equipas de reanimação podem 
fornecer informação importante. O exame da vítima pode ajudar a revelar pistas diagnósticas, 
tais como odores, marcas de seringas, alterações pupilares, ou sinais de corrosão na boca; 
Após overdose pode ocorrer hipo ou hipertermia, que devem ser corrigidos;
Estar preparado para prolongar as manobras de reanimação, particularmente em vítimas jovens, 
pois o tóxico pode ser metabolizado ou excretado; 
As técnicas alternativas que podem ser eficazes em doentes com intoxicações graves são: doses 
superiores de medicação às dos protocolos; terapias farmacológicas não convencionais (emulsão 
lipídica p.e.); CEC; Diálise; 
Consulta do CIAV; 
Consulta de base de dados online sobre toxicologia e químicos perigosos, pode ser útil. 
3
www.bwizer.com
Medidas terapêuticas específicas 
Existem poucas medidas terapêuticas específicas para as intoxicações com utilidade imediata e que melhorem o 
prognóstico. No entanto, as que existem são baseadas em 3 princípios: descontaminação (processo de remoção 
do tóxico do corpo determinado pela via de exposição), aumento da eliminação (uma vez absorvido o tóxico há 
que forçar a sua eliminação) e administração de antídotos específicos. 
Para a exposição dermatológica o tratamento passa por remover a roupa da vítima e 
lavagem abundante com água (exceto metais alcalinos);
Não está recomendada a lavagem gástrica por rotina. Pode ser realizada em situações 
conhecidas de ingestão recente e deve ser realizada por profissionais experientes. Pode ter 
como potenciais complicações: aspiração, perfuração esofágica ou gástrica, alterações 
eletrolíticas, arritmias. Está contraindicada se a via aérea não está protegida ou houve 
ingestão de hidrocarbonetos ou corrosivos; 
O método preferido para diminuição da absorção GI é administração de carvão ativado e é 
mais eficaz na 1º hora após a ingestão. Não inibe a absorção de lítio, metais pesados e 
álcoois tóxicos. Os efeitos secundários mais frequentes são a obstipação e vómitos. Não há 
evidência que melhore o prognóstico; Suporte Avançado de Vida 184 | INEM;
Evitar o uso de laxantes e de eméticos. 
A irrigação do intestino com polietilenoglicol pode ser útil na ingestão potencialmente 
tóxica de comprimidos de libertação prolongada ou de revestimento entérico especialmente 
nas situações em que a ingestão ultrapassa as 2h. Também pode ser útil na ingestão de 
ferro, lítio, potássio ou expulsão de pacotes de drogas ilícitas ingeridas. Está contraindicada 
em situações de oclusão intestinal, perfuração, ileos e instabilidade hemodinâmica;
Descontaminação 
De acordo com o Manual de Suporte Avançado de Vida (2019) do INEM e DFEM:
4
www.bwizer.com
5
A administração, ao longo de várias horas, de doses múltiplas 
de carvão ativado pode ajudar a eliminar certos tóxicos 
(carbamazepina, dapsona, teofilina, fenobarbital) - a dose 
inicial é de 50g100g em adultos;
A alcalinização da urina (pH urinário≥7,5) através da perfusão 
de bicarbonato de sódio pode ser útil em casos de intoxicação 
por salicilatos, quando não é necessário a diálise. A 
complicação mais comum é a hipocaliemia;
A hemodiálise remove os tóxicos, assim como os seus 
metabolitos de baixo peso molecular, baixa ligação proteica, 
pequenos volumes de distribuição e elevada 
hidrossolubilidade. 
Benzodiazepinas (BZP)
Aumento da eliminação
A sobredosagem de benzodiazepinas pode causar perda de 
consciência, depressão respiratória e hipotensão. O flumazenil 
é o antídoto das benzodiazepinas por antagonismo 
competitivo. Pode ser usado para reverter o efeito das BZP se 
não houver história ou risco de convulsões. A reversão dos 
efeitos das BZP com flumazenil pode estar associado a 
toxicidade significativa (convulsões, arritmias, hipotensão e s. 
de privação) em doentes com dependência de BZP ou 
co-ingestão de antidepressivos tricíclicos. Por isso não deve 
ser usado por rotina no doente comatoso por sobredosagem. 
Não há modificações específicas no algoritmo do SAV em 
doentes com PCR por intoxicação por BZP.
Administração de antídotos específicos 
No Manual de Suporte Avançado de Vida (2019) do INEM e DFEM 
pode ler-se o seguinte sobre a administração de antídotos 
específicos:
www.bwizer.com
6
Opióides 
A intoxicação por opióides causa depressão ventilatória seguida de insuficiência respiratória ou 
paragem ventilatória. Os efeitos ventilatório são rapidamente revertidos pelo antagonista dos 
opióides, a naloxona. Na depressão ventilatória severa causada por opióides, existem menos 
efeitos adversos quando, previamente à administração de naloxona, a via aérea é 
permeabilizada e é mantida uma boa ventilação e administração de oxigénio. O uso de naloxona 
pode prevenir a necessidade de intubação traqueal. A via de administração da naloxona 
depende da experiência do reanimador, mas todas são adequadas: endovenosa, intramuscular, 
subcutânea e intranasal. As vias de administração não-endovenosas podem ser mais rápidas 
porque dispensam a colocação de um acesso venoso, que pode ser difícil. A PCR em 
Circunstâncias Especiais INEM | 185 dose inicial de naloxona é de 0,4 a 2mg e pode ser repetida 
a cada 2-3min (via intranasal 2mg a cada 5min). Podem ainda ser necessárias doses adicionais 
a cada 20-60min. A dose deve ser titulada até a vítima ventilar adequadamente e ter reflexos 
de proteção da via aérea. Sobredosagens excessivas de opióides podem requerer doses de 
naloxona até 10mg. Todos os doentes que necessitam tratamento com naloxona devem ser 
monitorizados. A reversão aguda dos opióides produz um estado de excesso de estimulação 
simpática e pode causar edema pulmonar, arritmias ventriculares e agitação severa. Por isso a 
naloxona deve ser usada cautelosamente em doentes com suspeita de dependência de opióides.
É comum a intoxicação intencional por tricíclicos e pode causar hipotensão, convulsões, coma e 
arritmias graves. A toxicidade cardíaca mediada por efeitos anticolinérgicos e bloqueadores dos 
canais de Na+ podem produzir uma taquicardia de complexos largos. A hipotensão é 
exacerbada pelo bloqueio dos recetores alfa-1.Os efeitos anticolinérgicos incluem midríase, 
febre, pele seca, delírio, taquicardia, íleos e retenção urinária. A maioria dos problemas que 
põem a vida em risco ocorrem nas primeiras 6h após a ingestão. Os complexos QRS largos 
(>100mseg) e um desvio direito do eixo cardíaco indicam um maior risco para o surgimento de 
arritmias. Deve ser administrado bicarbonato de sódio (1-2 mmol/Kg) para o tratamento das 
arritmias ventriculares induzidas por tricíclicos. É recomendado tentar obter um pH arterial 
entre 7.45-7.55. A administração de bicarbonato pode resolver as arritmias e reverter a 
hipotensão mesmo na ausência de acidose.
Antidepressivos tricíclicos 
www.bwizer.com
7
A toxicidade por betabloqueantes causa bradiarritmias e efeitos inotrópicos negativos de difícil 
tratamento, podendo levar à PCR. A evidência do tratamento baseia-se em estudos animais e 
descrições de casos clínicos. Foi descrita a melhoria com glucagon (50-150 mcg/Kg), alta dose 
de insulina e glicose, emulsões lipídicas, inibidores da fosfodiesterase, CEC e suporte com balão 
intra-aórtico, e sais de cálcio. 
Betabloqueantes
A intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio está a emergir como uma causa comum de 
morte, por intoxicação com fármacos prescritos. A sobredosagem de fármacos de rápido início 
de ação pode rapidamente evoluir para PCR. A sobredosagem por formulações de libertação 
prolongada pode resultar em Suporte Avançado de Vida 186 | IN EM arritmias de instalação 
insidiosa, choque, e colapso cardíaco súbito. Deve ser administrado cloreto de cálcio a 10% em 
bólus de 20mL (ou dose equivalente de gluconato de cálcio) a cada 2-5 minutos nas 
bradicardias severas ou hipotensão, seguido de uma perfusão se necessário. Apesar das altas 
doses de cálcio poderem reverter alguns efeitos secundários, raramente restabelecem a normal 
função cardiovascular. A instabilidade hemodinâmica pode responder a altas doses de insulina 
(1 U/ Kg seguido de uma perfusão de 0.5-2U/Kg/h) associado a glicose e com monitorização 
de eletrólitos adicionalmente ao tratamento habitual com fluídos e vasopressores. 
Bloqueadores dos canais de cálcio 
O excesso de estimulação simpática associado à toxicidade da cocaína pode causar agitação, 
taquicardia, crise hipertensiva, hipertermia, e vasoconstrição coronária com consequente 
isquémia do miocárdio com angina. Para controlar a hipertensão, a taquicardia, a isquémia do 
miocárdio e a agitação nos doentes com cardiotoxicidade severa, podem ser usados os 
bloqueadores alfa (fentolamina), benzodiazepinas (lorazepam, diazepam), bloqueadores dos 
canais de cálcio (verapamil), morfina, e nitroglicerina sublingual. 
Cocaína
www.bwizer.com
8
A taxa de mortalidade é bem superior à da intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio. 
Os bloqueadores dos canais de cálcio e amiodarona, podem provocar o aumento da 
concentração plasmática da digoxina. A toxicidade por digoxina causa hiperexcitabilidade 
ventricular e anomalias da condução auriculoventricular que podem originar arritmias graves e 
PCR. Deve ser utilizado o tratamento com fragmentos de anticorpos específicos para a digoxina 
(digoxina-Fab) se existirem arritmias associadas com instabilidade hemodinâmica. Na 
intoxicação aguda, a dose inicial é de 2 ampolas de digoxina-Fab (38mg por ampola) e repetir 
a dose se necessário. Em situações de PCR a dose é de 2-10 ampolas EV durante 30 min.
Digoxina 
www.bwizer.com
9
Fonte
Manual de Suporte Avançado de Vida (Versão 1.0 – 1ª Edição 2019) da autoria do INEM – Instituto 
Nacional de Emergência Médica e DFEM – Departamento de Formação em Emergência Médica.
www.bwizer.com