AVALIAÇÃO DA EXPRESSÃO DO BIOMARCADOR PD-L1 EM TECIDO TUMORAL

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Gustavo Dix Junqueira Pinto 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA EXPRESSÃO DO BIOMARCADOR PD-L1 EM TECIDO TUMORAL DE 
PACIENTES PORTADORES DE CARCINOMA DE PULMÃO E CORRELAÇÃO COM DADOS 
CLÍNICOS E DEMOGRÁFICOS 
 
 
 
 
 
 
 
Dissertação apresentada ao 
Programa de Pós-graduação da 
Fundação PIO XII – Hospital de 
Câncer de Barretos para obtenção 
do título de Mestre em Ciências da 
Saúde. 
 
Área de Concentração: Oncologia 
 
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Vicente 
Serrano 
 
Co-orientador: Prof. Dr. Luciano de 
Souza Viana 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Barretos, SP 
2016 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA CATALOGRÁFICA 
Preparada por Martins Fideles dos Santos Neto CRB 8/9570 
Biblioteca da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos 
 
 
 
 
P659a Pinto, Gustavo Dix Junqueira. 
Avaliação da expressão do biomarcador PDL1 em tecido tumoral de 
pacientes portadores de carcinoma de pulmão e correlação com dados 
clínicos e demográficos. / Gustavo Dix Junqueira Pinto. - Barretos, SP 2015. 
 78 f. : il. 
 
Orientador: Dr. Sérgio Vicente Serrano 
Co-Orientador: Dr. Luciano de Souza Viana 
 
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Fundação Pio XII – 
Hospital de Câncer de Barretos, 2015. 
 
1. Carcinoma Pulmonar. 2. PD-L1. 3. Microambiente tumoral. 4. Pontos 
de checagem imunológico. 5. Biomarcadores. 6. Imuno-histoquímica . I. 
Autor. II. Serrano, Sérgio Vicente. III. Vianna, Luciano de Souza. IV. Título. 
 
 CDD 616.994 
 
 
 
 
 
 
“ 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Esta dissertação foi elaborada e está apresentada de acordo com as normas da Pós-
Graduação do Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII, baseando-se no Regimento 
do Programa de Pós-Graduação em Oncologia e no Manual de Apresentação de Dissertações 
e teses do Hospital de Câncer de Barretos. Os pesquisadores declaram ainda que este 
trabalho foi realizado em concordância com o Código de Boas Práticas Científicas (FAPESP), 
não havendo nada em seu conteúdo que possa ser considerado como plágio, fabricação ou 
falsificação de dados. As opiniões, hipóteses e conclusões ou recomendações expressas 
neste material são de responsabilidade dos autores e não necessariamente refletem a visão 
da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos. 
 
Embora o Núcleo de apoio ao pesquisador do Hospital de Câncer de Barretos tenha 
realizado as análises estatísticas e orientado sua interpretação, a descrição da metodologia 
estatística, a apresentação dos resultados e suas conclusões são de inteira responsabilidade 
dos pesquisadores envolvidos” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Agradecimentos 
 
Orientadores 
Sérgio Vicente Serrano e Luciano de Souza Viana, pelas informações valiosas 
 
Registro Médico 
Allini Mafra 
Biblioteca 
Martins Fideles dos Santos Neto 
Mirlene Girio Marques 
SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatística) 
Dante Ribeiro da Silva 
Guilherme Aleixo dos Santos 
Kleber Henrique Carvalho Pires 
Leonardo de Almeida Lima 
Robson dos Santos Fermiano 
Anatomia Patológica 
Fabiana Aparecida Oliveira Buzon 
Guilherme Gomes Ribeiro 
Letícia do Nascimento Braga Pereira 
Patrícia Cristina Silva Marconi 
Telemedicina 
Luige Cesar Salvi 
NEB (Núcleo de Epidemiologia e Bioestatística)/NAP (Núcleo de Apoio ao 
Pesquisador) 
Cleyton Zanardo de Oliveira 
Jamile Carolina Zaneti 
Marco Antônio de Oliveira 
Marcos Alves de Lima 
Tamira Cláudia de Souza 
Thais Talarico Hosokawa 
Secretaria da pós-graduação do Hospital de Câncer de Barretos 
Brenda Honda Morais 
Silvana Rodrigues Guitarrari 
Simone Neves Nogueira 
CEP (Comitê de ética e pesquisa) 
Bruna Aline Roque Alves 
Daniela Ribeiro Girardi 
Talitha Jacqueline Marsola 
EPIT 
Daniela Donadon 
CEPOM 
Renato José da Silva Oliveira 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedicatória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedico este trabalho aos meus pais, Abílio e Maria da Graça, que estão sempre ao meu lado; 
à minha família e aos meus amigos, fontes de amor incondicional e eterno; 
 aos meus colegas de trabalho Pedro e Josiane que souberam me compreender e apoiar; 
e aos meus pacientes, que enfrentam suas enfermidades com força e resignação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“e parecia-lhe que entrava enfim numa existência superiormente interessante, onde 
cada hora tinha o seu encanto diferente, cada passo condizia a um êxtase, e a alma se 
cobria de um luxo radioso de sensações!” 
Eça de Queirós 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO 1 
1.1 Sinapse imunológica 4 
1.2 “Checkpoints” imunes 6 
1.3 Imunoterapia e mecanismos inibitórios de "checkpoint” 7 
1.4 Expressão de PD-L1 e tipos de microambiente tumoral 10 
 
2 OBJETIVOS 14 
2.1 Objetivo geral 14 
2.2 Objetivos específicos 14 
 
3 MATERIAIS E MÉTODOS 15 
3.1 Considerações éticas 15 
3.2 Pacientes 15 
3.2. 1 Critérios de inclusão 16 
3.2.2 Critérios de exclusão 16 
3.3 Variáveis analisadas 16 
3.4 Construção dos blocos de TMA e lâminas 16 
3.5 Técnica de imuno-histoquímica 17 
3.5.1 Anticorpo primário 18 
3.5.2 Análise da imuno-coloração 18 
3.6 Análise mutacional dos genes EGFR e KRAS 19 
3.7 Pesquisa do rearranjo do gene ALK 19 
3.8 Análise estatística 20 
 
4 RESULTADOS 22 
4.1 Dados clínico-demográficos e moleculares 22 
4.1.1 Dados demográficos 22 
4.1.2 Dados Clínicos 22 
4.1.3 Dados Moleculares 24 
4.1.4 Correlação das informações clínico-demográficas e biomarcadores com sobrevida global 25 
4.2 Expressão de PD-L1 28 
4.2.1 Análise individual da expressão de PD-L1 em corte histológico convencional 29 
4.2.2 Análise coletiva da expressão de PD-L1 em TMA ("Tissue microarray"). 32 
4.3 Análise de concordância da expressão imuno-histoquímica de PD-L1 em análise individual versus análise 
coletiva (TMA) 33 
4.4 Correlação da expressão de PD-L1 com outros biomarcadores (mutações nos genes KRAS, EGFR e 
rearranjo do gene ALK) - análise univariada 34 
4.5 Correlação da expressão de PD-L1 com dados clínico-demográficos. (análise univariada) 35 
 
 
 
4.5.1 Expressão de PD-L1 e dados demográficos 35 
4.5.2 Expressão de PD-L1 e dados clínicos 37 
4.5.3 Correlação da expressão de PD-L1 com dados clínico-demográficos - análise multivariada 38 
4.6 Análise das curvas de sobrevida conforme a expressão de PD-L1 39 
 
5 DISCUSSÃO 42 
5.1 Achados clínico-demográficos e moleculares 42 
5.2 Achados quanto a expressão de PD-L1 42 
5.3 Análise de concordância entre a análise individual e a análise coletiva (TMA) da expressão imuno-
histoquímica do marcador PD-L1 em tecido tumoral 44 
5.4 Correlação da expressão de PD-L1 com outros biomarcadores (mutações nos genes KRAS, EGFR e 
rearranjo do gene ALK). 45 
5.5 Correlação da expressão de PD-L1 com dados clínico-demográficos 45 
5.6 Análise das curvas de sobrevida conforme a expressão de PD-L1 46 
 
6 CONCLUSÃO 47 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48 
 
ANEXOS 55 
Anexo A. Ficha de coleta 55 
Anexo B. Carta de aprovação do CEP 61 
 
 
 
 
LISTA DE FIGURAS 
 
Figura 1 - Formação da sinapse imunológica (Fonte: Piragyte et al, 2012) 5 
Figura 2 - Checkpoints imunológicos: sinais estimulatórios (verde) e inibitórios (vermelho) 
(Fonte: Pardoll et al. 2012) 6 
Figura 3 - Células constituintes do microambiente tumoral (Fonte: Sid P. Kerkar, Nicholas 
P. Restifo, 2012) 12 
Figura 4 - Tipos de microambiente tumoral (Teng et al. 2015)13 
Figura 5 - Foto-micrografias das expressões imuno-histoquímicas do marcador PD-L1 na células 
tumoral no câncer de pulmão de células não pequenas (400x). A, Ausência de expressão do 
marcador PD-L1; B. Marcador PD-L1 negativo (<5% das células coradas); C. Marcador PD-L1 
positivo (5% das células coradas); D. Controle positivo 30 
Figura 6 - Foto-micrografias das expressões imuno-histoquímicas do marcador PD-L1 nas células 
apresentadoras de antígenos (APC) no câncer de pulmão de células não pequenas (400x). A. 
Ausência de expressão do marcador PD-L1; B. Marcador PD-L1 negativo (<5% das células 
coradas); C. Marcador PD-L1 positivo (5% das células coradas); D. Controle positivo 31 
Figura 7 - Sobrevida Global Geral 40 
Figura 8 - Sobrevida Global Conforme Expressão de PD-L1 em Célula Tumoral 41 
Figura 9 - Sobrevida Global Conforme Expressão de PD-L1 em Célula Apresentadora de 
Antígeno 41 
 
 
 
 
 
LISTA DE TABELAS 
 
Tabela 1 - Critérios de concordância definidos por Landis & Koch (1977) para interpretação 
do índice de Kappa 20 
Tabela 2 - Dados demográficos 22 
Tabela 3 - Dados clínicos 23 
Tabela 4 – Biomarcadores 25 
Tabela 5 - Estimativa do risco relativo de óbito pela regressão de Cox simplificada 26 
Tabela 6 - Regressão de Cox 28 
Tabela 7 - Expressão de PD-L1 em corte histológico convencional (análise individual) 29 
Tabela 8 - Expressão de PD-L1 em TMA (análise coletiva) 32 
Tabela 9 - Análise da concordância da expressão imuno-histoquímica do marcador PD-L1 
conforme tipo celular considerando as técnicas de análise individual e coletiva (TMA) 33 
Tabela 10 - Expressão de PD-L1 em células tumorais e biomarcadores 34 
Tabela 11 - Expressão de PD-L1 em Células Apresentadoras de Antígenos e biomarcadores 34 
Tabela 12 - Expressão de PD-L1 em células tumorais e dados demográficos 35 
Tabela 13 - Expressão de PD-L1 em células apresentadoras de antígenos e dados 
demográficos 36 
Tabela 14 - Expressão de PD-L1 em células tumorais e dados clínicos 37 
Tabela 15 - Expressão de PD-L1 em células apresentadoras de antígenos e dados clínicos 38 
Tabela 16 - Análise multivariada: expressão de PD-L1 em células tumorais 39 
Tabela 17 - Análise multivariada: expressão de PD-L1 em células apresentadoras de 
antígenos 39 
Tabela 18 - Agrupamento TNM versus história oncológica pregressa (HOP) 42 
Tabela 19 - Imunohistoquímica para PD-L1 em estudos Clínicos 43 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURAS 
 
 
 
APC Células Apresentadora de Antígeno 
CCR Carcinoma de Células Renais 
CEP Comitê de Ética em Pesquisa 
CRC Câncer colorretal 
CRPC 
Neoplasias de próstata resistentes à castração (Prostatic Neoplasms, castration-
Resistant) 
CTLA-4 Antígeno CTLA-4 (Cytotoxic T lymphocyte antigen 4) 
DNA Ácido Desoxirribonucleico 
EGFR Receptor do fator de crescimento epiodérmico(Epidermal growth ator receptor 
EML4/ALK Echinoderm microtubule-associated protein-like 4 / anaplastic lymphoma kinase 
FISH Hibridização In Situ Fluorescente (Fluorescence in situ hybridization) 
INCA Instituto Nacional do Câncer 
KRAS Kirsten murine sarcoma vírus 
MHC Complexo Principal de Histocompatibilidade (Major histocompatibility complex) 
MM Melanoma Maligno 
CPCNP Carcinoma Pulmonar de Células não Pequenas (Non small cell lung câncer) 
NSCLC Carcinoma Pulmonar de Células Não Pequenas(Non small cell lung cancer) 
PCR Reação em Cadeia da Pilimerase (Polymerase chain reaction) 
PD-1 Receptor de Morte Celular Programada 1 (Programmed Cell Death 1 Receptor ) 
PD-L1 (Programmed death-ligand 1) 
PD-L2 Programmed death-ligand 2) 
RCC Câncer Renal 
TCR Receptor de célula T (T cell receptor) 
TMA Análise Serial de tecidos (Tissue Microarray Assay) 
 
 
 
RESUMO 
 
Pinto GDJ. Avaliação da expressão do biomarcador PD-L1 em tecido tumoral de pacientes 
portadores de carcinoma de pulmão e correlação com dados clínicos e demográficos. 
Dissertação (Mestrado). Barretos: Hospital de Câncer de Barretos; 2015. 
 
JUSTIFICATIVA: O câncer de pulmão é mundialmente a principal causa de morte relacionada 
a câncer em ambos os gêneros e o tabagismo é o seu principal fator etiológico. A descoberta 
dos checkpoints imunológicos corroboram com a hipótese de que ligantes presentes no 
tumor modulam os mecanismos de carcinogênese e a atividade imunológica do 
microambiente tumoral. Entre as moléculas corregulatórias mais estudadas destacam-se a 
PD-1 (programmed cell death 1), e seu ligante PD-L1 (programmed cell death ligand 1). O 
presente estudo busca aumentar o entendimento do microambiente tumoral de doentes 
operados com câncer de pulmão através da análise da expressão do marcador PD-L1 nas 
células tumorais e nas células apresentadoras de antígenos (APC). OBJETIVO: Avaliar a 
expressão de PD-L1 em tecido tumoral de pacientes portadores de carcinoma pulmonar de 
células não pequenas (CPCNP) e correlacionar as expressões com os dados clínicos e 
demográficos. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram selecionados 177 doentes com CPCNP 
submetidos a ressecção cirúrgica da lesão primária no Hospital de Câncer de Barretos entre 
2003 e 2014. A expressão de PD-L1 foi realizada por imuno-histoquímica tanto por análise 
individual quanto por análise coletiva ou TMA (tissue microarray). Os tumores foram 
classificados como PD-L1 positivo em células tumorais (≥5% de células coradas) ou PD-L1 
negativo em células tumorais (<5% de células coradas) assim como as APC presentes no 
microambiente tumoral (APC PD-L1 positivo se ≥5% de células coradas e APC PD-L1 negativo 
se <5% de células coradas). RESULTADOS: Em cortes histológicos convencionais, houve 
maior expressão de PD-L1 em células tumorais (37,9%) que em APC (24,3%). O mesmo 
ocorreu no TMA (análise coletiva) com expressão de 32,8 % em células tumorais e 19,8% em 
APC. Não foi possível estabelecer correlação entre expressão de PD-L1 e outros 
biomarcadores conhecidos em função do número reduzido de pacientes avaliados. As 
técnicas de análise coletiva (TMA) e análise individual apresentaram fraca concordância 
durante a avaliação da imunoexpressão de PD-L1 tanto na célula tumoral (Kappa = 0,307 e p 
< 0,001) quanto nas APC (Kappa = 0,328 e p < 0,001). Doentes com história passada de 
 
 
 
tabagismo (passado versus ausência) e presença de história oncológica pregressa (presença 
versus ausência) apresentaram maior chance de expressão de PD-L1 em células tumorais 
(OR = 3,356 e p = 0,008; OR= 2,01 e p = 0,042, respectivamente). Doentes com história 
passada de tabagismo (passado versus ausência) apresentaram menor chance de expressão 
de PD-L1 em APC (OR = 0,383; p = 0,029). Doentes com expressão tumoral positiva de PD-L1 
(células tumoral e APC) apresentaram mediana de sobrevida global semelhante aos doentes 
cujos tumores não expressaram PD-L1 (p = 0,253 e p = 0,795; respectivamente para tumor e 
APC). CONCLUSÃO: Houve maior frequência de expressão de PD-L1 em células tumorais que 
em APC. Não foi possível estabelecer correlação entre expressão de PD-L1 e biomarcadores 
por limitações no número de doentes da amostra. Não houve reprodutibilidade entre as 
técnicas de análise coletiva (TMA) e análise individual para avaliação da expressão de PD-L1 
em células tumorais e APC. Doentes com história passada de tabagismo e história oncológica 
pregressa apresentaram maior chance de expressão de PD-L1 em células tumorais em 
relação aos que nunca fumaram e aos que não apresentavam história oncológica pregressa. 
Doentes com história passada de tabagismo apresentaram menor chance de expressão de 
PD-L1 em células apresentadoras de antígeno em relação aos que nunca fumaram. A 
expressão imuno-histoquímica de PD-L1 nas células tumorais e APC não se relacionou com a 
curva de sobrevida. 
PALAVRAS-CHAVE: 1. Carcinoma pulmonar; 2.PD-L1; 3.microambiente tumoral; 4.pontos de 
checagem imunológico; 5. biomarcadores; 6.imunohistoquímica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
Pinto GDJ . Evaluation of PD -L1 Biomarker expression in tumor tissue of patients with lung 
carcinoma and correlation with clinical and demographic data . Dissertation (Master`s 
Degree) . Barretos : Barretos Cancer Hospital ; 2016 . 
 
BACKGROUND: Lung cancer is the leading world cause of death regarding cancers, in both 
sexes, and smoking is the main etiological factor. The discovery of immune check-points 
corroborates the hypothesis that ligands present in the tumors modulate the mechanisms of 
carcinogenesis and the immune activity of the tumor microenvironment. Among the most 
studied co-regulatory molecules, PD-1 (programmed cell death 1), and its ligand PD-L1 
(programmed cell death 1 ligand 1) are noteworthy. The present study aims to enhance the 
understanding of the tumor microenvironment of lung cancer patients who underwent 
surgery, by means of analysis of PD-L1 expression in tumor cells and antigen presenting cells 
(APC). AIM: To evaluate PD-L1 expression in tumor tissue of non small cell lung cancer 
patients and correlate it with clinical and demographic data. MATERIALS AND METHODS: A 
hundred and seventy seven patients who had underwent surgical resection of primary non-
small cell lung cancer at Barretos Cancer Hospital between 2003 and 2014 were enrolled. 
The PD-L1 expression was carried out by means of immunohistochemistry, using 
conventional histological slides (individual analyses) and TMA (tissue microarray) for 
collective analyses. Tumors were classified as PD-L1 positive tumor cells (≥5% of dyed cells) 
or PD-L1 negative tumor cells (<5% of dyed cells) as well as APC present in the tumor 
microenvironment (APC PD-L1 positive if ≥5% of dyed cells and APC PD-L1 negative if <5% of 
dyed cells). RESULTS: In conventional histological individual analysis, there was a greater 
proportion of PD-L1 expression seen in tumor cells (37,9%) than in APC (24,3%). The same 
occurred in the collective analysis by TMA with a 32,8% expression in tumor cells and a 
19,8% expression in APC. It was not possible to establish a correlation between PD-L1 
expression and biomarkers due to the small number of patients evaluated. The techniques 
for collective analysis (TMA ) and individual analysis showed poor agreement for PD-L1 
immunoexpression both in tumor cells (Kappa = 0,307 e p < 0,001) as in APC (Kappa = 0,328 
e p < 0,001). In this study, patients with past history of smoking (past versus absence) and 
presence of previous cancer history (presence versus absence) were more likely to express 
 
 
 
PD-L1 in tumor cells (OR = 3,356 e p = 0,008; OR = 2,01 e p = 0,042). Patients with past 
history of smoking (past versus absence) were less likely to express PD-L1 in APC (OR = 
0,383; p = 0,029). No difference was observed in overall survival between patients with 
positive tumor expression of PD-L1 (in tumor cell and APC) and negative expression of PD-L1. 
(p = 0,253 e p = 0,795; respectively for tumor cells and APC). CONCLUSIONS: Tumor cells 
presented higher expression of PD-L1 than APCs. It was not possible to establish a 
correlation between PD-L1 expression and other known biomarkers due to the small number 
of patients tested. Collective analysis by TMA for PD-L1 expression in tumor cells and APC 
did not reproduce the findings for separate individual analysis of tumor tissues.. Patients 
with past history of smoking and previous cancer history were more likely to express PD-L1 
in tumor cells than those who never smoked and who had no previous cancer history. 
Patients with past history of smoking were less likely to express PD-L1 in APC compared to 
those who never smoked. The immunohistochemical expression of PD-L1 in tumor cells and 
APC did not correlate with survival. 
KEYWORDS : 1. Lung carcinoma; 2. PD-L1; 3. Tumor microenvironment; 4. Immune 
checkpoints; 5. Biomarkers; 6.Immunohistochemistry
1 
 
1 INTRODUÇÃO 
De acordo com o GLOBOCAN (projeto instituído pela Agência Internacional para 
Pesquisa em Câncer – IARC/Organização mundial de Saúde), no ano de 2012, a incidência de 
câncer de pulmão no mundo foi de 1.82 milhão de novos casos com 1.6 milhão de mortes no 
mesmo ano (a principal causa de morte por câncer)1. 
Nos Estados Unidos da América, estima-se para o ano de 2015, 115.610 novos casos 
(14%) de câncer de pulmão em homens e 105.590 novos casos (13%) em mulheres. Espera-
se inclusive que seja a principal causa de morte por câncer tanto em homens (86.380 casos 
ou 28%) quanto em mulheres (71.660 casos ou 26%)2. 
No Brasil, segundo estimativas do INCA (Instituto Nacional do Câncer) para 2016, a 
taxa de incidência para tumores de traquéia, brônquio e pulmão é de 17.330 novos casos 
(8,1%) para homens e 10.890 casos (5,3%) para mulheres. O câncer de pulmão em homens é 
o segundo mais frequente nas regiões Sul e Centro-Oeste. Nas regiões Sudeste, Nordeste e 
Norte é o terceiro mais frequente. Para as mulheres é o terceiro mais frequente nas regiões 
Sul. Nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste ocupa a quarta posição. Já na região 
Norte é o quinto mais frequente3. 
O câncer de pulmão de células não pequenas geralmente é diagnosticado em estádio 
avançado. Além da presença de uma variedade histológica bastante complexa, os 
mecanismos de carcinogênese são heterogêneo e doentes mesmo com estádio inicial 
apresentam altos índices de mortalidade. Fatores etiológicos conhecidos como tabagismo, 
predisposição genética e exposição ambiental justificam majoritariamente a incidência desta 
malignidade. 
 O insucesso diante de ações terapêuticas padronizadas por anos, tais como 
quimioterapia, radioterapia e cirurgia levou a comunidade científica a investigar 
biomarcadores ou alterações genéticas envolvidas também na gênese tumoral sobretudo 
em sítios pulmonares. Foram detectadas mutações em genes como EGFR (receptor do fator 
de crescimento epidérmico), ALK-EML4 (echinoderm microtubule-associated protein-like 
4/anaplastic lymphoma kinase) e KRAS (Kirsten rat sarcoma vírus), que propiciaram a 
descoberta de “drogas alvo” específicas para algumas dessas alterações. 
A mutação do gene EGFR promove ativação de vias como MAPK (mitogen-activated 
protein kinase) e PI3K (Fosfatidilinositol 3-quinase), através da auto-fosforilação dos 
2 
 
receptores de tirosina quinase responsáveis por proliferação celular, invasão e metástases. 
As principais drogas inibidoras dessesreceptores são o Erlotinibe e Gefitinibe4. 
O rearranjo do gene ALK (anaplastic lymphoma Kinase) com o EML4 (echinoderm 
microtubule-associated protein-like 4/anaplastic lymphoma kinase) promove a ativação das 
vias PI3K, STAT3/5, RAS e PLCy responsáveis pela sobrevivência e proliferação da célula 
tumoral. A principal droga nesse caso é o crizotinibe5. 
As mutações do gene KRAS regulam o crescimento celular, diferenciação e apoptose 
através da interação com múltiplas vias de ativação incluindo MAPK (mitogen-activated 
protein kinase), STAT (transdutor do sinal de ativação de transcrição) e PI3K 
(Fosfatidilinositol 3-quinase)6. Ainda não há uma droga alvo efetiva para esta mutação. 
Todavia, mesmo após a descoberta e aprovação de “drogas-alvo”, um número elevado 
de pacientes continuou a falhar aos tratamentos disponíveis. Nos últimos anos cresceu o 
entendimento do papel do sistema imunológico na carcinogênese de vários tumores, 
incluindo o câncer de pulmão. Publicação recente na revista “Cell” incluiu conceitos de 
evasão tumoral e vigilância imunológica como mecanismos principais de carcinogênese7, 8. 
A capacidade do sistema imunológico em reconhecer e eliminar células tumorais é 
denominada vigilância imunológica. A evasão ou escape tumoral ocorre em 3 fases. Na 
primeira, também chamada de fase de eliminação, as células tumorais em potencial são 
identificadas e eliminadas. Na fase seguinte, ou de equilíbrio, ocorre o surgimento de 
algumas células tumorais variantes mais resistentes, as quais não são eliminadas com 
sucesso e então sofrem mutações adaptativas. O sistema imune acaba selecionando estas 
células resistentes através de um processo denominado “imunoedição” até que se inicie a 
fase final de escape. Nessa fase, as células tumorais acumularam mutações suficientes para 
escapar da vigilância imunológica. O tumor passa a crescer até tornar-se clinicamente 
detectável9, 10. 
Durante a fase de equilíbrio, existem diversos mecanismos tumorais de evasão imune. 
Alguns tumores podem perder a expressão de determinadas moléculas do complexo 
principal de histocompatibilidade (MHC) de classe I em decorrência de mutações ou 
instabilidade genética e então não podem ser removidos por linfócitos T9, 10. 
Outros tumores podem escapar da vigilância imunológica por meio do recrutamento 
de células T reguladoras cuja função é imunossupressora. Há ainda tumores que produzem 
citocinas imunossupressoras como o TGF-beta (que provoca inibição de linfócitos T e induz o 
3 
 
desenvolvimento de células T reguladoras) e a interleucina 10 (que diminui o 
desenvolvimento de células dendríticas e a ativação de células T)9, 10. 
Outros mecanismos de escape imune são a criação, por alguns tumores, de barreiras 
físicas com colágeno e fibrina, ou ainda através do mascaramento antigênico, através do 
qual os antígenos de superfície celular tumoral são escondidos do sistema imunológico por 
moléculas do glicocálice, como mucopolissacarídeos contendo ácido siálico9, 10. 
Os primeiros estudos de imunologia relacionados ao câncer ocorreram no final do 
século XIX, quando o cirurgião americano William Coley relatou a diminuição de um sarcoma 
após a injeção de resíduos bacterianos em alguns sítios tumorais11. Muitos anos depois, em 
1976, Morales e colaboradores realizaram o primeiro grande ensaio clínico com BCG (Bacilo 
Calmette-Guérin) intravesical em pacientes com câncer de bexiga em fase inicial, no qual 
reações imunoinflamatórias eram bem sucedidas no controle da doença12. 
Em 1983 foi publicado estudo com aplicação de interleucina-2 endovenosa em 
pacientes com melanoma com o intuito de estimular a ativação e proliferação de linfócitos 
in vivo13.Dois anos mais tarde, em 1985, ocorreu um estudo com interferon alfa endovenoso 
e intramuscular para melanoma, com evidente atividade antitumoral14. 
O primeiro estudo com fator de necrose tumoral alfa recombinante (rTNF-alfa) em 
combinação com interferon recombinante gama (rIFN) e melfalan em pacientes com 
sarcoma e melanoma ocorreu em 1992, com resultados eficientes e mínima toxicidade15. 
Dez anos mais tarde, 2002, foi publicado estudo de transferência de células T reativas em 
melanoma, que revelou a regressão tumoral e destruição autoimune dos melanócitos16. 
Em 2008 foi utilizado imiquimode (modificador tópico da resposta imune) para 
neoplasias intraepiteliais vulvares com respostas parciais em 81% dos pacientes tratados17 
até que em 2009 surgiu a primeira vacina contra as onco-proteínas do HPV-16 também com 
resultados satisfatórios para essa enfermidade18. 
Em 2010, imunoterapia celular autóloga com sipuleucel T proporcionou aumento de 
sobrevida global entre homens com câncer de próstata metastático resistente à castração19. 
No mesmo ano, uma nova droga chamada ipilimumabe foi aprovada para doentes com 
melanoma metastático também com benefício de sobrevida global. Tratava-se de um 
anticorpo específico ao antígeno CTLA-4 (Cytotoxic T lymphocyte antigen 4), um receptor 
proteico presente na superfície das células T, cuja interação com a proteína CD80 presente 
na célula tumoral ou na célula apresentadora de antígeno inibe a resposta imunológica20. 
4 
 
Consequentemente, os estudos passaram a se direcionar para outras estruturas com 
repercussão imunológica semelhante, como por exemplo a chamada PD-1 (Programmed Cell 
Death 1 Receptor), cuja interação com sua proteína ligante, a PD-L1; também acarreta uma 
diminuição da resposta imune. 
A suspeita de que a hiperexpressão ou aumento de função de PD-L1 pudesse ser um 
mecanismo da evasão do sistema imune do hospedeiro pelas células tumorais passou a ser 
aventada em diversos estudos. Em um deles, foram analisadas 196 amostras tumorais de 
pacientes com RCC, e observou-se que os pacientes cujos tumores tinham alta expressão de 
PD-L1 apresentaram risco 4,5 vezes maior de óbito e tinham doença com comportamento 
mais agressivo21. Em outro estudo semelhante observou-se que pacientes com câncer de 
ovário com expressão elevada de PD-L1 tiveram sobrevida significativamente menor do que 
aqueles com baixa expressão22. Além disso, observou-se redução da contagem de linfócitos 
T-CD8 (+), sugerindo um papel supressor de células T-CD8 (+) exercido por PD-L1. 
Em 2015 foi aprovada uma medicação chamada nivolumabe para tumores avançados 
de pulmão com aumento de sobrevida global. A medicação é um anticorpo humanizado IG4 
com ação na proteína PD-1 (Programmed Cell Death 1 Receptor). Consolidava-se então uma 
nova etapa na imunoterapia relacionada ao câncer, cujo desenvolvimento tornou-se possível 
através do estudo da sinapse imunológica. É inicialmente a formação da sinapse imunológica 
que acarreta a resposta imune. 
1.1 Sinapse imunológica 
Denomina-se sinapse imunológica ou agregado de ativação supramolecular (SMAC) a 
região de contato físico entre a célula T e a célula apresentadora de antígeno (APC), 
semelhante a um alvo. Na região central (c-SMAC) encontram-se o complexo TCR (receptor 
da célula T), co-receptores CD4 ou CD8, receptores para co-estimuladores (como o CD28), 
enzimas e outras proteínas. Na região periférica (p-SMAC) encontram-se moléculas de 
sinalização nas membranas plasmáticas com conteúdo lipídico, chamadas de rafts lipídicos 
ou microdomínios ricos em glicolipídeos. A sinalização entre o TCR e co-receptor estimulador 
é iniciada neste locais, quando os rafts induzem mudanças no citoesqueleto, coalescem e 
formam a sinapse. Externamente à p-SMAC encontra-se uma região distal ou D-SMAC, rica 
em actina e proteína CD45, responsáveis por finalizar alterações no citoesqueleto da célula 
T9, 10, 23. 
5 
 
A formação da sinapse imunológica é o gatilho para a sinalização mediada pelo 
receptor da célula T (TCR) acarretando estabilização de adesão, controle de endocitose e 
exocitose e liberação de grânulos ou citocinas 9, 10, 23. Em outras palavras, após a formação da 
sinapseimunológica originam-se sinais estimulatórios ou inibitórios do sistema imune 
decorrentes de moléculas co-estimulatórias, os chamados “checkpoints” imunológicos. (Figura 
1) 
 
 
Figura 1 - Formação da sinapse imunológica (Fonte: Piragyte et al, 2012) 
 
 
 
 
6 
 
1.2 “Checkpoints” imunes 
A especificidade das células T em relação aos seus alvos é mediada pela interação de 
receptores em sua superfície (TCR) com complexos MHC associados a peptídeos antigênicos 
presentes na superfície de células apresentadoras de antígeno (APC) ou células tumorais. 
Porém, a resposta ao sinal de apresentação dos antígenos é regulada por uma série de 
receptores co-regulatórios (co-receptores) expressos na célula T que reconhecem ligantes 
adicionais presentes na superfície das APC ou células tumorais24. Estes co-receptores podem 
tanto induzir cascatas de sinalização intracelular positivas (estimulatórias) quanto negativas 
(inibitórias), assim modulando a atividade da célula T relacionada à proliferação, secreção de 
citocinas e lise celular. Estas moléculas do sistema imune que podem tanto estimular quanto 
inibir sinais são conhecidas por “check points imunológicos”. (Figura 2) 
 
 
Figura 2 - Checkpoints imunológicos: sinais 
estimulatórios (verde) e inibitórios (vermelho) (Fonte: 
Pardoll et al. 2012)25 
7 
 
 
Dentre as moléculas co-regulatórias da família B7-CD28, estudos recentes demonstram 
que as células tumorais e as células apresentadoras de antígenos modificam o 
microambiente tumoral através das atividades do receptor PD1 e seus ligantes (ex.: PD-L1)26, 
27. PD-1 é uma proteína de membrana tipo I, de 268 aminoácidos e pertence à família de 
moléculas reguladoras de células T, chamada CD28/B728, sendo codificada pelo gene 
PDCD129. Possui um domínio extracelular IgV, seguido de uma região transmembrana e uma 
cauda intracelular, a qual contém dois sítios de fosforilação30, 31. Esta proteína é expressa na 
superfície de células T ativadas, células B e macrófagos, o que sugere que ela é capaz de 
inibir a resposta imune celular de maneira mais ampla31. 
A função de PD-1 ocorre primariamente em tecidos periféricos, onde as células T 
podem entrar em contato com os seus ligantes imunossupressores PD-L1 (B7-H1) e PD-L2 
(B7-DC), os quais estão expressos por células tumorais, células do estroma, ou ambas32-35. Foi 
demonstrado que a inibição da interação PD-1/ PD-L1 pode exacerbar a resposta de células T 
in vitro e mediar atividade antitumoral em modelos pré-clínicos34, 36. 
1.3 Imunoterapia e mecanismos inibitórios de "checkpoint” 
Ao se constatar que o receptor das moléculas B7-1 e B7-2, denominado CTLA-4 
(cytotoxic T lymphocyte antigen 4), possui atividade inibitória sobre a resposta imune (para 
evitar dano colateral a tecidos normais), esta molécula passou a ser vista como um possível 
alvo terapêutico37. Dessa forma, dois anticorpos monoclonais anti-CTLA-4, ipilimumabe 
(Yervoy, Bristol-Myers Squibb, Princteon, NJ) e tremelimumabe (Pfizer, New York, NY), 
demonstraram atividade antitumoral, com taxas de resposta objetiva de 10-15% em 
pacientes com melanoma metastático (MM) e carcinoma de células renais (CCR)38-40. Em 
março de 2011, o ipilimumabe foi aprovado para o tratamento de primeira linha de pacientes 
portadores de melanoma metastático, baseado em estudo fase III, no qual esta droga 
demonstrou aumento da sobrevida livre de progressão e global, comparado ao uso de vacina 
com o peptídeo gp100 ou de dacarbazina41. Porém, foram observados eventos adversos grau 
3-5, relacionados à resposta imune, em 10-35% dos pacientes recebendo tratamento com 
bloqueio de CTLA-4, sendo os órgãos mais afetados: cólon, glândulas endócrinas e pele. A 
possibilidade da ocorrência destes eventos já era esperada pelos resultados do bloqueio de 
CTLA-4 em experimentos animais42. 
8 
 
Após a descoberta da PD-1 (programmed cell death 1) em 1992 por Ishida et al.28, e 
cinco anos após a descoberta de seus ligantes, PD-L1 e PD-L2 (programmed cell death 1 
ligand 1 e 2)32, 43, 44, tornou-se evidente que a PD-1 tem um papel crucial na regulação da 
resposta imune. Ocorre uma menor ativação de linfócitos T, ou seja, uma diminuição da 
resposta imune quando a PD-1 presente em sua membrana celular se une aos seus ligantes 
PD-L1 e PD-L2, presentes nas membranas de células tumorais ou apresentadoras de 
antígenos. O mesmo pode ser observado quando a CTLA-4 presentes nos linfócitos se liga às 
proteínas B7-1 e B7-2 presentes nas células tumorais ou apresentadoras de antígenos. 
Atualmente, vários grupos têm desenvolvido tratamentos antagonistas do complexo PD-1 e 
seus ligantes para o tratamento de tumores30, 45-47 e doenças infecciosas e também agonistas 
para o tratamento de doenças autoimunes, alergias e rejeição a transplantes48-50. 
Em 2010, um estudo piloto com o uso de um anticorpo monoclonal anti-PD-1, 
denominado BMS-936558 (Bristol-Myers Squibb, Princteon, NJ), também chamado MDX-
1106, ONO-4538 ou nivolumabe posteriormente, observou evidência de atividade 
antitumoral, com perfil de segurança favorável dentre um total de 39 pacientes portadores 
de diversos tumores sólidos avançados51. 
Dois anos mais tarde, foram reportados os resultados de estudo fase I/II que analisou a 
segurança e a atividade do uso de doses escalonadas do anticorpo BMS-936558 no 
tratamento de 296 pacientes portadores de melanoma metastático (MM), câncer de pulmão 
de células não pequenas (NSCLC), câncer de próstata avançado resistente à castração (CRPC), 
câncer de células renais (RCC) e câncer colorretal (CRC)52. Dos 236 pacientes avaliáveis, foram 
observadas respostas objetivas em 14 dos 76 pacientes com NSCLC (18%), 28 dos 94 
portadores de MM (28%) e 9 dos 33 pacientes com RCC (27%). 
Um dado interessante deste estudo foi obtido pela avaliação da imunoexpressão de 
PD-L1 nas amostras de tumores obtidas de 42 pacientes, antes do início do tratamento. 
Observou-se que dos 25 pacientes em cujas amostras foi constatada expressão positiva para 
PD-L1, 9 apresentaram resposta antitumoral, ao passo que nenhum dos 17 pacientes 
portadores de tumores com expressão negativa para PD-L1 tiveram resposta (P=0,006). Estes 
dados sugeriam inicialmente uma correlação entre a expressão de PD-L1 em células tumorais 
com resposta objetiva ao tratamento com bloqueio de PD-1. 
Estas observações estimularam o uso de bloqueadores da PD-L1 como potenciais 
agentes terapêuticos antitumorais. Assim, em 2012, foram publicados os resultados parciais 
9 
 
de um estudo para avaliação da segurança e atividade do anticorpo anti-PD-L1 denominado 
BMS-936559 (Bristol-Myers Squibb, Princteon, NJ).53 Foram tratados 207 doentes, portadores 
de NSCLC (75 doentes), MM (55 doentes), CRC (18 doentes), RCC (17 doentes), câncer de 
ovário (17 doentes), câncer de pâncreas (14 doentes), câncer gástrico (7 doentes) e câncer de 
mama (4 doentes). Respostas objetivas (regressão tumoral variando de 6% a 17%) foram 
observadas em nove de 52 doentes portadores de MM, em dois de 17 casos de RCC, em 
cinco de 49 doentes com NSCLC e em um de 17 casos de câncer de ovário. As respostas 
tiveram duração de 1 ano ou mais em 8 dos 16 doentes tratados e que foram seguidos por 
pelo menos um ano. Eventos adversos grau 3-4, considerados como sendo relacionados ao 
tratamento, ocorreram em 9% dos pacientes. Os autores concluíram que o bloqueio de PD-L1 
foi capaz de induzir regressão tumoral em 6-17% dos pacientes com MM, NSCLC e RCC. 
Adicionalmente, foi observada estabilização da doença, entre 12% e 41% dos pacientes, após 
24 semanas. 
Em 2013, uma série de estudos analisaram a segurança e atividade de outro anticorpo 
anti-PD-L1, denominado MPDL3280A ou atezolizumabe (F. Hoffmann-La Roche Ltd.), o qual 
foi desenvolvido por engenharia genética54. Nestes estudos, observou-se uma taxa de 
resposta global de 21% (29 de 140 pacientes avaliáveis), com aseguinte distribuição por sítio 
tumoral primário: taxa de resposta de 22% em pacientes com NSCLC (09 em 41 pacientes), 
29% em casos de MM (11/38 pacientes) e 13% nos pacientes com RCC (6/47), sendo que os 
dados referentes aos pacientes com RCC são preliminares, devido ao curto seguimento. Nos 
171 pacientes tratados até o momento foi observada uma incidência global de eventos 
adversos grau 3/4 de 43% (73/171 pacientes). Os principais eventos relatados foram: 
hiperglicemia (5%), fadiga (4%), elevação de ALT (3%), dispnéia (3%) e hipóxia (3%). Foi 
possível ainda mensurar a expressão de PD-L1 em 103 dos 140 pacientes avaliados, sendo 
observado aumento da expressão em 36 casos (35%) e baixa expressão em 67 casos (65%). 
Dos 36 pacientes com expressão positiva de PD-L1, 13 apresentaram resposta objetiva 
antitumoral (36%), ao passo que dos 67 casos PD-L1-negativos, houve resposta em somente 
nove pacientes (13%). Em comunicado recente, a mesma substância tem mostrado 
resultados promissores em câncer de pulmão55. 
Em março de 2015, o FDA (Food and Drug Administration; órgão regulatório e 
governamental americano para controle de medicamentos, alimentos, cosméticos, materiais 
biológicos e produtos derivados do sangue humano) aprovou o nivolumabe para utilização 
10 
 
em carcinoma escamoso avançado de pulmão após falha à primeira linha de tratamento. A 
aprovação foi decorrente de estudo que constatou melhores resultados de sobrevida global, 
sobrevida livre de progressão e taxa de resposta aos doentes que utilizaram nivolumabe em 
comparação ao docetaxel, independentemente do status de expressão de PD-L156. 
Recentemente, a aprovação foi estendida para carcinomas não escamosos de pulmão após 
um estudo ter também demonstrado melhora da sobrevida global57. Atualmente, ficou 
evidente que a manipulação de vias co-reguladoras que reprimem a resposta imune 
antitumoral é capaz de promover respostas antitumorais, numa variedade de neoplasias, 
mesmo quando administradas de forma isolada. O futuro próximo deverá trazer novas 
informações sobre a melhor forma de administrar esses novos agentes com menor 
toxicidade e melhores resultados, incluindo a combinação com outras formas de terapia. 
1.4 Expressão de PD-L1 e tipos de microambiente tumoral 
Para o entendimento da expressão de PD-L1 no microambiente tumoral pulmonar, faz-
se necessária inicialmente uma breve descrição dos tipos celulares envolvidos. (Figura 3) 
As células apresentadoras de antígenos (APC) capturam microrganismos e antígenos 
estranhos ao organismo e os apresentam aos linfócitos estimulando sua proliferação e 
diferenciação. As principais células apresentadoras de antígenos são os macrófagos, células 
dendríticas e linfócitos B. 
As células dendríticas originam-se na medula óssea e tem linhagem monocítica. 
Situam-se em órgãos e tecidos de barreira. Capturam antígenos por pinocitose e fagocitose 
através de longos prolongamentos citoplasmáticos. Ocorre ativação de sinais intracelulares e 
as mesmas se deslocam para os órgãos linfóides periféricos. Nessas estruturas, apresentam 
então os peptídeos derivados dos antígenos previamente fagocitados aos linfócitos9, 10. 
Os macrófagos ou fagócitos mononucleares originam-se na medula óssea (progenitor 
mielóide) e chegam ao sangue incompletamente diferenciados, quando são chamados de 
monócitos. Ao atingirem os tecidos, maturam-se em macrófagos e sofrem diferenciação 
originando a micróglia no sistema nervoso central, as células de Küpffer no fígado, os 
osteoclastos nos ossos e os macrófagos alveolares no pulmão. Suas funções principais 
consistem no recrutamento de células para os locais de infecção e no reconhecimento de 
microrganismos, fagocitando-os e destruindo-os. Podem ainda produzir citocinas, 
importantes em respostas imunes naturais ou adquiridas9, 10. 
11 
 
Os linfócitos B ou células B são um tipo de linfócito originados na medula óssea 
(progenitor linfóide). Inicialmente, as células B progenitoras rearranjam seus genes de 
imunoglobulinas e geram receptores. Trata-se de uma fase independente de antígenos, mas 
dependente do contato com células do estroma medular. Ocorre então uma seleção 
negativa na qual células B que se ligam aos próprios antígenos (auto-reativas) são 
eliminadas. As células B já maduras que não reagem contra os próprios antígenos migram 
para os órgãos linfóides periféricos e são ativadas após encontro com antígenos estranhos. 
As células B ativadas então se proliferam e podem diferenciar-se em células plasmáticas 
secretoras de anticorpo e células B de memória de vida longa9, 10. 
Os linfócitos T originam-se na medula óssea (progenitor linfoide). São células da 
imunidade celular e portanto não produzem anticorpos. Reconhecem antígenos de 
microrganismos ou células infectadas, destruindo-os através de receptores de antígenos em 
suas membranas com especificidade restrita. Esse reconhecimento antigênico aplica-se 
apenas a peptídeos ligados a proteínas do hospedeiro que são codificadas pelos genes do 
complexo principal de histocompatibilidade (MHC) e que se expressam nas superfícies de 
outras células. Os principais tipos de linfócitos T são os auxiliares (T Helper ou CD4), os 
citotóxicos (T citolíticos ou CD8) e os reguladores (Treg)9, 10. 
Os linfócitos T auxiliares secretam citocinas (proteínas) que estimulam a proliferação e 
diferenciação de células T, células B, macrófagos e outros leucócitos9, 10. Já os linfócitos T 
citotóxicos destroem células com antígenos estranhos como células infectadas por exemplo 
e microrganismos9, 10. 
Os linfócitos T reguladores são células T auxiliares diferenciadas que estão aumentadas 
no microambiente tumoral, inibem a função dos linfócitos T CD4, T CD8, e células 
dendríticas. São responsáveis pela vigilância e tolerância imunológica (inibição de respostas 
imunológicas a antígenos próprios)9, 10. 
As células supressoras de origem mielóide ou MSDC (myeloid derived supressor cells) 
originam-se na medula óssea (progenitor mielóide) e se expandem em infecções crônicas e 
câncer. Inibem a resposta imune pelo uso competitivo de substratos necessários para a 
ativação da célula T tais como: arginina, cisteína e óxido nítrico favorecendo então a 
angiogênese, vasculogênese e metástase. Suas funções ainda não foram completamente 
elucidadas pela comunidade científica58, 59. 
 
12 
 
 
 
Figura 3 - Células constituintes do microambiente tumoral (Fonte: Sid P. Kerkar, 
Nicholas P. Restifo, 2012)60 
 
O microambiente tumoral pode também ser classificado conforme o tipo de expressão 
de PD-L1 e a presença dos linfócitos intra-tumorais (TIL) em quatro tipos. 61. (Figura 4). O 
microambiente tipo I, denominado resistência imunológica adaptativa, ocorre quando existe 
expressão tanto de PD-L1 quanto de linfócitos intra-tumorais. Há evidências de que estes 
linfócitos sejam pré-existentes à expressão de PD-L1 e que foram desativados por ela. Esse 
padrão de resistência imunológica adaptativa está presente em 38% dos casos de 
melanoma avançado. . 
O microambiente tipo II, denominado ignorância imunológica ou pouca resposta 
imune detectável, ocorre quando há ausência de expressão de PD-L1 e de linfócitos intra-
tumorais . Quarenta e um por cento dos pacientes com melanoma apresentam esse padrão 
de microambiente e esses tumores têm pior prognóstico. 
O microambiente tipo III, denominado indução intrínseca, apresenta o biomarcador 
PD-L1 constitutivamente expresso nas células tumorais apesar da sinalização oncogênica, 
sem a presença de linfócitos intra-tumorais. Tal fato impede de se considerar a expressão de 
13 
 
PD-L1 como fator preditivo de resposta a terapias imunes. Este tipo de microambiente 
tumoral está presente em apenas 1% dos casos de melanoma e em outros tumores como 
carcinoma de pulmão não pequenas células. 
O microambiente tipo IV, denominado tolerância imune, caracteriza-se pelapresença 
de linfócitos intra-tumorais sem expressão de PD-L1 pois apresenta outras vias supressoras 
dominantes devido à heterogeneidade proporcional de células mielóides e linfóides. 
 
 
Figura 4 - Tipos de microambiente tumoral (Teng et al. 2015)61 
 
O presente estudo busca aumentar o entendimento do microambiente tumoral em 
pacientes submetidos a ressecção pulmonar para o tratamento de câncer de pulmão de 
células não pequenas através da análise da expressão do marcador PDL-1 nas células 
tumorais e nas células apresentadoras de antígenos por imuno-histoquímica e da avaliação 
da possível relação dessa expressão com dados clínicos e demográficos. 
14 
 
 
2 OBJETIVOS 
 
2.1 Objetivo geral 
Avaliar a expressão de PDL-1 em tecido tumoral de pacientes portadores de carcinoma 
pulmonar de células não pequenas, submetidos a tratamento cirúrgico e correlacionar 
os achados com dados clínicos, demográficos e moleculares. 
2.2 Objetivos específicos 
2.2.1. Analisar os dados clínicos, demográficos e moleculares de uma população de 
pacientes brasileiros submetidos a ressecção pulmonar para o tratamento de câncer de 
pulmão de células não pequenas. 
2.2.2. Avaliar a expressão de PD-L1 nas células tumorais e nas células apresentadoras 
de antígenos de doentes com câncer de pulmão de células não pequenas. 
2.2.3. Avaliar o grau de concordância entre a expressão de PD-L1 na células tumorais e 
nas células apresentadoras de antígenos de pacientes portadores de carcinoma 
pulmonar de células não pequenas, através de imuno-histoquímica por TMA ("Tissue 
microarray") ou análise coletiva e corte histológico convencional (análise individual). 
2.2.4. Correlacionar a expressão de PD-L1 em tecido tumoral de pacientes portadores 
de carcinoma pulmonar com outros biomarcadores (mutações nos genes KRAS, EGFR e 
rearranjo do gene ALK), quando disponíveis nos arquivos médicos do hospital. 
2.2.5. Correlacionar a expressão de PD-L1 em tecido tumoral de pacientes portadores 
de carcinoma pulmonar de células não pequenas com dados clínico-demográficos. 
2.2.6. Avaliar comparativamente as curvas de sobrevida conforme a expressão de PD-
L1 em tecido tumoral de pacientes portadores de carcinoma pulmonar de células não 
pequenas. 
 
 
 
15 
 
3 MATERIAIS E MÉTODOS 
 
 Desenho do estudo: Estudo de coorte com coleta de dados retrospectivo. 
 Número total de centros: 1 (Hospital de Câncer de Barretos). 
 Cronologia: 
- Consulta aos arquivos da cirurgia torácica, patologia e sistema de informática 
do hospital para identificação dos pacientes submetidos a procedimentos 
cirúrgicos pulmonares entre 2003 e 2014. 
- Seleção dos casos com câncer primário de pulmão com histologia de células 
não pequenas submetidos a ressecção cirúrgica da lesão primária. 
- Seleção dos blocos adequados para confecção do TMA ("Tissue microarray") e 
lâminas para reações de imuno-histoquímica. 
- Leitura da lâmina de TMA (análise coletiva) e lâmina de corte histológico 
convencional (análise individual) com posterior análise dos resultados e 
correlações estatísticas. 
3.1 Considerações éticas 
 O estudo foi aprovado Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital de Câncer de 
Barretos em 15/05/2014 sob o número 799/2014 (Anexo A). O delineamento deste estudo 
seguiu os princípios da declaração de Helsinki e sua condução obedeceu aos princípios das 
boas práticas clínicas. 
3.2 Pacientes 
 Foram obtidos dados e amostras de tecido tumoral de 177 casos (total de doentes 
maiores de 18 anos com câncer primário de pulmão de células não pequenas 
submetidos a ressecção cirúrgica da lesão primária entre os anos 2003 e 2014, com 
material disponível no arquivo do Departamento de Anatomia Patológica do Hospital de 
Câncer de Barretos). 
 Entre 2003 e 2014 foram realizadas 1056 intervenções cirúrgicas. Foram excluídos da 
amostra pacientes submetidos a metastasectomias, ressecção de tumores do mediastino 
(timomas, teratomas e tumores germinativos por exemplo), ressecção de tumores de parede 
16 
 
torácica, ressecção de tumores pleurais (mesoteliomas), ressecção de tumores pulmonares 
com tipo histológico neuroendócrino e pacientes com idade inferior a 18 anos. 
3.2. 1 Critérios de inclusão 
Foram incluídas amostras tumorais de doentes com idade igual ou superior a 18 anos, 
e ambos os sexos, com carcinoma pulmonar de células não pequenas (adenocarcinoma, 
carcinoma adenoescamoso, carcinoma epidermóide, carcinoma indiferenciado) submetidos 
a pneumectomia, lobectomia, segmentectomia ou nodulectomia no Hospital do Câncer de 
Barretos, no período de 2003 a 2014 com disponibilidade de lâminas e blocos de parafina 
para análise histopatológica. 
3.2.2 Critérios de exclusão 
Foram excluídos os casos em que o material disponível (lâminas e blocos) não 
apresentavam qualidade adequada para os testes propostos. Foram excluídos pacientes com 
histologia de células pequenas ou componente neuroendócrino. 
3.3 Variáveis analisadas 
Foi utilizado um formulário para coleta de dados clínicos, demográficos e anatomo-
patológicos (Anexo A). Os dados de expressão imuno-histoquímica do marcador PD-L1 foram 
transcritos diretamente pelo patologista envolvido com o estudo para uma planilha de Excel. 
Foi criado um banco de dados em Software SPSS (v.21.0) com as características dos doentes, 
incluindo-se os dados do formulário e planilha. 
3.4 Construção dos blocos de TMA e lâminas 
Os blocos de TMA foram confeccionados com uso de aparelho Beecher™ (Beecher 
Instruments, Silver Spring, MD, USA), conforme especificações do fabricante, seguindo-se as 
seguintes etapas: 
 marcação da área selecionada no respectivo bloco de parafina; 
 utilização do aparelho para criar espaço vazado (“casela”) no bloco receptor; 
 extração de dois cilindros ou “punchs” teciduais por bloco doador com 1mm 
de diâmetro da respectiva área de interesse previamente selecionada; 
17 
 
 transferência do cilindro tecidual obtido do bloco doador para a “casela” 
previamente criada no bloco receptor; 
 progressão, em frações de milímetros, a novas posições dentro do bloco 
receptor, de modo a criar coletânea de amostras teciduais seguindo disposição 
matricial; 
 avaliação da qualidade do bloco final para armazenamento. 
Para adesão dos cortes dos blocos de TMA nas lâminas foi utilizado sistema de fitas 
adesivas (Instrumedics Inc, Hackensak, NJ, USA). As amostras foram cortadas com espessura 
de 4 µm, sendo usado pequeno rolo para pressionar o corte na fita. A fita com o corte 
histológico aderido foi então colocada sobre lâmina revestida por resina (parte do kit do 
sistema de fita adesiva), e pressionada com o mesmo rolo, para melhor aderência do corte. 
Em seguida, as lâminas com os cortes histológicos aderidos às fitas foram colocadas em luz 
ultravioleta por 20 minutos, passando após por solução solvente TPC por mais 20 minutos. 
As lâminas foram secadas e as fitas adesivas retiradas. As lâminas sofreram banho de 
parafina, e então foram encaminhadas para estocagem em condições ideais de refrigeração. 
Durante a construção do bloco de TMA foi preparado mapa em planilha Excel com a 
localização e identificação das amostras de tecidos objetivando orientar a leitura posterior 
das reações imuno-histoquímicas. Tais dados foram transcritos para o banco de dados. 
Foram obtidas lâminas a partir de cortes dos blocos de parafina das amostras 
histológicas originais (cortes histológicos convencionais) e do bloco de TMA confeccionado 
acima com (tissue microarray) para que cada paciente pudesse ser avaliado imuno-
histoquimicamente pelas duas técnicas. Para a construção das lâminas , após separação dos 
blocos e lâminas originais, foram obtidos cortes histológicos com 4 µm de espessura de cada 
bloco. Estes cortes foram corados pela técnica da hematoxilina-eosina, revisados para a 
confirmação do diagnóstico e os achados histopatológicosforam reavaliados por um 
patologista do Hospital de Câncer de Barretos. 
3.5 Técnica de imuno-histoquímica 
Cortes dos blocos foram montados em lâminas de vidro revestidas com silano (3-
Aminopropiltrietoxisilano) e secados por 30 minutos a 37°C. O corte foi desparafinizado em 
xilol e reidratado através de uma série de alcoóis graduados. A atividade da peroxidase 
endógena foi bloqueada pela incubação dos cortes em banho de metanol contendo peróxido 
18 
 
de hidrogênio a 3% por 20 minutos, seguida de lavagem em água destilada. O corte foi 
inicialmente submetido ao epítopo recuperado pelo calor induzido, usando tampão citrato 
(pH 9,0) em panela de pressão (Eterna®, Nigro) destampada. As lâminas foram mergulhadas 
e então lacrada a panela com a válvula de segurança aberta. Após a saída do vapor saturado, 
a válvula de segurança foi abaixada e aguardou-se a pressurização total. Após 4 minutos 
desse sinal, a panela ainda fechada foi deixada sob água corrente, destampada, e as lâminas 
foram lavadas em água corrente e destilada. 
 Em seguida, foi realizado o bloqueio da peroxidase endógena com H2O2 3% (água 
oxigenada 10 vol.) com 3 trocas de 10 minutos cada. As lâminas foram novamente lavadas 
com água corrente e destilada, seguida de solução salina tamponada com fosfatos (PBS) 
10mM ph 7,4 por 5 minutos. 
 Posteriormente, o anticorpo primário foi aplicado e as lâminas foram incubadas 
durante a noite a 8°C. 
3.5.1 Anticorpo primário 
O anticorpo primário foi importado do fabricante ABCM INC (Cambridge, MA, USA): 
anticorpo primário anti-PD-L1 (CD274), isotipo IgG de coelho, policlonal, 1:400 (referência: 
ab58810). 
3.5.2 Análise da imuno-coloração 
Como ponto de partida, um teste preliminar foi realizado para identificar a melhor 
concentração de anticorpos e para escolher os controles positivos utilizando os dados de 
diluição fornecidos pelo fabricante. Depois de lavar o anticorpo primário com solução salina 
tamponada com fosfatos (PBS), as lâminas serão incubadas com polímero livre de biotina em 
sistema de visualização Advance™ (DAKO, Glostrup, Dinamarca) por 30 minutos. Uma 
solução recém-preparada de 1 gota de 3,30-diaminobenzidina tetrahidrocloreto (DAB, 
Sigma, D-5637, EUA) com 1 ml de substrato (DAKO™, Glostrup, Dinamarca) foi aplicada por 5 
minutos em cada lâmina. A solução DAB foi removida por lavagem com água destilada. As 
lâminas foram contra-coradas com hematoxilina, desidratadas em etanol, apuradas em xilol 
e montadas usando Entelan ™.62, 63 
 A expressão tecidual do marcador PD-L1 foi categorizada dicotomicamente em 
negativa (quando menos de 5% das células expressavam PD-L1) ou positiva (quando mais de 
19 
 
5% das células expressavam PD-L1)64 e também em grupos quanto à porcentagem de células 
coradas e a intensidade dessa coloração, para melhor descrever a amostra. 
3.6 Análise mutacional dos genes EGFR e KRAS 
Os dados referentes a pesquisa de mutações nos genes de EGFR e KRAS foram 
agrupados conforme presença e ausência de mutação quando disponíveis nos registros 
hospitalares do Hospital de Câncer de Barretos. A técnica utilizada para realizar esses testes 
no laboratório de diagnóstico molecular consistiu em extrair o DNA das amostras de tecido 
parafinado utilizando lâminas com três cortes de 10 µm, com a área tumoral previamente 
demarcada pelo patologista com o kit QIAmp DNA micro (Qiagen, Hilden, Germany) 
seguindo o protocolo do fabricante65. 
A análise das mutações foi feita usando primers específicos para as regiões dos éxons 
18, 19, 20 e 21 do gene EGFR e éxon 2 (códons 12 e 13) do gene KRAS66, 67 com a reação em 
cadeia da polimerase (PCR) realizada com os seguintes parâmetros de ciclagem: 96°C por 15 
minutos, seguido de 40 ciclos de desnaturação de 96°C por 45 segundos, anelamento de 
56,5°C por 45 segundos, extensão de 72°C por 45 segundos e extensão final de 72°C por 10 
minutos realizados em termociclador Veriti (Applied Biosystems, Carlsbad, USA). Após a PCR 
os produtos amplificados foram purificados com EXOSAP-IT (Affymetrix, USB) e submetidos a 
sequenciamento direto com BigDye® Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied 
Biosystems)66. A reação de sequenciamento foi purificada com BigDye XTerminator 
purification kit (Applied Biosystems) e aplicada no sequenciador ABI 3500 xL Genetic 
Analyzer (Applied Biosystems) seguindo as orientações do fabricante. A análise foi efetuada 
no software Genetic Analyzer ABI PRISM 3500 e SeqScape version 2.7 (Applied Biosystems). 
3.7 Pesquisa do rearranjo do gene ALK 
Os dados referentes à pesquisa de rearranjo do gene ALK (2p23) foram agrupados 
conforme presença e ausência de rearranjo quando disponíveis nos registros hospitalares do 
Hospital de Câncer de Barretos. A técnica utilizada para realizar esses testes no laboratório 
de diagnóstico molecular foi a de hibridização in situ (FISH) a partir de material biopsiado ou 
de ressecção cirúrgica (5µm), com região tumoral previamente marcada, seguida de fixação 
em estufa a 60°C e posterior desparafinização a 80°C. 
20 
 
O protocolo de hibridização in situ fluorescente contou com uma etapa prévia à 
hibridização, seguida da hibridização (18-24 horas) propriamente dita com Vysis ALK Break 
Apart Fish Probe Kit, marcando-se em Spectrum Orange (LSI 3’) e Spectrum Green (LSI 5’) 
seguida de uma pós-hibridização para remoção de marcações inespecíficas. Posteriormente, 
realizou-se análise com software Apllied Spectral Imaging FISH View 7.0 em microscópio 
Nikon ECLIPSE 50i. Foram elegíveis para análise núcleos interfásicos íntegros e livres de 
sobreposição, sendo classificados como positivos para presença do rearranjo ALK os casos 
com frequência (cutoff) ≥ 15%68, 69. 
3.8 Análise estatística 
Os dados foram descritos em função da média, desvio padrão, mínima, máxima e 
quartis para as variáveis quantitativas e tabelas de frequência para as variáveis qualitativas. 
A concordância entre a técnica de análise coletiva ou TMA (tissue microarray) e análise 
individual foi feita utilizando-se o coeficiente Kappa para avaliar a reprodutibilidade e os 
critérios de Landis & Koch para interpretação deste índice.(Tabela 1) 
 
Tabela 1- Critérios de concordância definidos por Landis & Koch (1977) para interpretação do índice de Kappa 
Índice de Kappa Grau de concordância 
<0,00 Pobre 
0,00 - 0,20 Muito leve 
0,21 - 0,40 Leve 
0,41 - 0,60 Moderado 
0,61 - 0,80 Substancial 
0,81 - 1,00 Quase perfeito 
 
A correlação entre as características clínicas e demográficas e a expressão do 
marcador PD-L1 na célula tumoral e nas APC foi determinada utilizando-se o teste de Qui-
Quadrado (ou Exato de Fisher) para as características qualitativas. Para verificar a associação 
conjunta entre co-variáveis e o marcador PD-L1 foram selecionadas as que obtiveram p-valor 
menor que 0,2 no teste anterior, e posteriormente, ajustadas no modelo de Regressão 
Logística Múltiplo. Para modelagem, foi retirada uma característica (variável) por vez 
priorizando a que possuía maior p-valor, até atingir um conjunto de variáveis significativas. 
Para a sobrevida global, foi considerado o tempo entre a data de diagnóstico até a 
data do óbito por qualquer motivo (sendo este o evento de interesse) ou a última 
21 
 
informação objetiva para indivíduos que não foram a óbito. Para comparar cada 
característica e verificar a relação das características com a sobrevivência de forma simples 
(apenas uma por vez), foi utilizada a regressão de Cox Simples. Para a relação conjunta entre 
as variáveis, foram selecionadas as que que obtiveram p-valor menor que 0,2 na análise 
simples, e ajustadas no modelo de Regressão de Cox Múltiplo. E prosseguiu-se com a 
modelagem conforme a mesma descrição na regressão logística. Para se estimar a curva de 
sobrevida global para a expressão de PD-L1, foi utilizada também a técnica de Kaplan-Meier.Para análise de sobrevida foi considerada apenas a sobrevida global, por se tratar de 
um estudo retrospectivo e de não ter havido uma padronização no tempo de seguimento 
destes doentes no passado. 
Neste estudo considerou-se a significância estatística de 0,05 e o software SPSS 21.0 
foi utilizado para as análises estatísticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
4 RESULTADOS 
 
4.1 Dados clínico-demográficos e moleculares 
4.1.1 Dados demográficos 
Em relação às características demográficas, observa-se na Tabela 2, que a maior parte 
dos doentes selecionados tinha mais de 60 anos (96 casos; 54,2%), era do sexo masculino 
(111 casos; 62,7%), de raça branca (140 casos; 79,1%), com ECOG 0 (86 casos; 48,6%), 
relatava passado de tabagismo (79 casos; 44,6%) e sem relato de etilismo (96 casos; 54,2%). 
 
Tabela 2 - Dados demográficos 
Variável Categoria N (%) 
Idade < 60 anos 81 45,8 
> 60 anos 96 54,2 
 
 
Sexo Feminino 66 37,3 
Masculino 111 62,7 
 
 
Raça Branco 140 79,1 
Não Branco 32 18,1 
Ignorado 5 2,8 
 
 
 
ECOG 0 86 48,6 
 1 46 26 
 Outros 6 3,38 
Ignorado 45 25,4 
 
 
Tabagismo Ausente 39 22 
 Ativo 57 32,2 
 Passado 79 44,6 
 Ignorado 2 1,1 
 
 
 
Etilismo Ausente 96 54,2 
Ativo 45 25,4 
Passado 18 10,2 
Ignorado 18 10,2 
 
4.1.2 Dados Clínicos 
 O tipo histológico mais frequente foi o adenocarcinoma (115 casos; 65%) com grau 
de diferenciação II (81 casos; 45,8%). Em sua maior parte, os tumores apresentaram 
agrupamento TNM menor que III, sendo, respectivamente, estádio I e II observados em 62 
23 
 
doentes (35,0%) e 53 doentes (29,9%). O tipo de cirurgia mais realizada foi lobectomia (147 
casos; 83,1%). Quimioterapia adjuvante foi realizada em 34 casos (19,2%). Quanto ao 
seguimento, 56 casos (31,6%) apresentaram recidiva, 36 casos (20,3%) foram submetidos a 
tratamento quimioterápico paliativo e 32 casos (18,1%) foram submetidos à radioterapia 
paliativa. No momento da coleta dos dados, 77 doentes (43,5%) encontravam-se vivos sem 
doença. 
 
Tabela 3 - Dados clínicos 
Variável Categoria n (%) 
História oncológica pregressa Ausente 112 63,3 
Presente 64 36,1 
Mama e ginecologia 16 9 
Urologia 10 5,6 
Digestivo 16 9 
Pulmão 4 2,3 
Pele 9 5,1 
Outros 16 9 
Ignorado 1 0,6 
 
 
Tipo histológico Adenocarcinoma 115 65 
Carcinoma escamoso 57 32,2 
Outros 5 2,8 
 
 
Grau de diferenciação Grau I 5 2,8 
Grau II 81 45,8 
Grau III 50 28,2 
Ignorado 41 23,2 
 
 
Agrupamento TNM I 62 35 
II 53 29.9 
III 43 24,3 
IV 19 10,7 
 
 
Tipo de Cirurgia Nodulectomia 4 2,3 
Segmentectomia 12 6,8 
Lobectomia 147 83,1 
Pneumectomia 14 7,9 
 
 
Tratamento sistêmico Não 121 68,4 
Sim 55 31 
QT* neoadjuvante 21 11,9 
QT* adjuvante 34 19,2 
QT* + RxT** 3 1,7 
Ignorado 1 0,6 
 
 
Radioterapia adjuvante Sim 23 13 
Nao 154 87 
 
 
continua 
24 
 
 
Variável Categoria N (%) 
continuação 
 
Recidiva Ausente 120 67,8 
Presente 56 31,6 
Local 18 14,1 
Distância 38 20,9 
Ignorado 1 0,6 
 
 
 
Quimioterapia paliativa Não 134 75,7 
Sim 36 20,3 
Uma linha 16 9 
Duas linhas 8 4,5 
Três linhas 12 6,8 
Ignorado 7 4 
 
 
 
Radioterapia paliativa Sim 32 18,1 
Não 138 77,9 
Ignorado 7 3,9 
 
 
 
Status Vivo sem doença 77 43,5 
Vivo com doença 13 7,3 
Óbito por câncer 39 22 
Óbito por outras causas 36 20,3 
Perda de seguimento 12 6,8 
(*)Quimioterapia 
(**)Radioterapia 
4.1.3 Dados Moleculares 
 Três biomarcadores foram analisados de acordo com a disponibilidade dos resultados 
no banco de dados da instituição. O biomarcador mais testado foi o gene EGFR (56 casos; 
31,6%) e a sua forma selvagem (wild type) foi a mais comumente encontrada (45 casos; 
25,4%). Sua mutação esteve presente em 11 casos (6,2%), em sua maior parte nos éxons 19 
e 21 (4 casos; 2,3%). O rearranjo do gene ALK foi pesquisado em 9 doentes (5,1%) e foi 
positivo em 4 casos (2,3%). A mutação do gene KRAS foi pesquisada 24 pacientes (13,5%) e 
esteve presente em 11 casos (6,2%) exclusivamente no códon 12.(Tabela 4) 
 
25 
 
 
Tabela 4 - Biomarcadores 
Variável Categoria N (%) 
Rearranjo do gene ALK Ausente 5 2,8 
Presente 4 2,3 
Não realizado 168 94,9 
 
 
Mutação do gene EGFR Ausente 45 25,4 
Presente 11 6,2 
Éxon 18 2 1,1 
Éxon 19 4 2,3 
Éxon 20 3 1,7 
Éxon 21 4 2,3 
Inconclusivo 5 2,8 
Não realizado 116 65,5 
 
 
Mutação do gene KRAS Ausente 13 7,3 
Presente 11 6,2 
Códon 12 11 6,2 
Códon 13 0 0 
Inconclusivo 3 1,7 
Não realizado 150 84,7 
 
4.1.4 Correlação das informações clínico-demográficas e biomarcadores com sobrevida 
global 
As seguintes variáveis demonstraram diferenças de risco relativo de óbito, com 
significância estatística: sexo (feminino versus masculino), p = 0,018 (HR = 1,877; IC 95% 
1,113 a 3,166); história oncológica pregressa (não versus sim), p = 0,001 (HR = 0,379; IC 95% 
0,212 a 0,679); agrupamento TNM (I/II/ III/IV), p = 0,004; quimioterapia adjuvante (não 
versus sim), p = 0,046 (HR = 0,473; IC 95% 0,227 a 0,985); quimioterapia neoadjuvante (não 
versus sim), p = 0,027 (HR = 1,868; IC 95% 1,074 a 3,248); radioterapia paliativa (não versus 
sim), p = 0,011 (HR 1,806; IC 95% 1,143 – 2,852).(Tabela 5) 
 
26 
 
 
Tabela 5 - Estimativa do risco relativo de óbito pela regressão de Cox simplificada 
Variáveis Categorias HR I.C. 95% Valor de P 
Idade <60 anos 1 
0,098 
>60 anos 1,477 0,931 2,344 
 
 
Sexo Feminino 1 
 0,018 
Masculino 1,877 1,113 3,166 
 
 
Raça Não Branco 1 
 0,318 
Branco 1,373 0,738 0,738 
 
 
ECOG 0 1 
 0,997 
1 1,001 0,575 1,744 
 
 
Tabagismo Nunca 1 
 
0,155 
Ativo 1,954 0,984 3,878 0,056 
Passado 1,674 0,869 3,228 0,124 
 
 
Etilismo Nunca 1 
 
0,906 
Ativo 1,022 0,579 1,804 0,941 
Passado 0,82 0,323 2,084 0,677 
 
 
História oncológica prévia Não 1 
 0,001 
Sim 0,379 0,212 0,679 
 
 
Tipo Histológico Adenocarcinoma 1 
 
0,299 
Carcinoma Escamoso 1,031 0,634 1,679 0,901 
Outros 2,54 0,782 8,25 0,121 
 
 
Grau Histológico categorizado Grau I e II 1 
 0,26 
Grau III 1,339 0,806 2,226 
 
 
Agrupamento TNM Simplificado Categorizado I 1 
 
0,004 
II 1,489 0,797 2,779 0,212 
III 2,517 1 4,753 0,004 
IV 3,357 1,59 7,085 0,001 
 continua 
27 
 
 
Variáveis Categorias HR I.C. 95% Valor de P 
continuação 
 
Tratamento Sistêmico Adjuvante Não 1 
 0,046 
Sim 0,473 0,227 0,985 
 
 
Tratamento Sistêmico Neoadjuvante Não 1 
 0,027 
Sim 1,868 1,074 3,248 
 
 
Tratamento Sistêmico Concomitante à Radioterapia Não 1 
 0,451 
Sim 1,575 0,483 5,138 
 
 
Tratamento Sistêmico Paliativo 1ª Linha Não 1 
 0,269 
Sim 1,317 0,808 2,146 
 
 
Tratamento Sistêmico Paliativo 2ª Linha Não 1 
 0,391 
Sim 0,753 0,394 1,441 
 
 
Tratamento Sistêmico Paliativo 3ª Linha Não 1 
 0,294 
Sim 0,638 0,275 1,477 
 
 
Radioterapia Paliativa Não 1 
 0,011 
Sim 1,806 1,143 2,852 
Rearranjo do gene ALK Ausente 1 
 0,588 
Presente 0,5 0,041 6,135 
 
 
Mutação do gene EGFR Ausente 1 
 0,809 
Presente 0,854 0,236 3,086 
 
 
Mutação do gene KRAS Ausente 1 
 0,539 
Presente 0,671 0,188 2,4 
 
Após a regressão de Cox, finalizou-se com as seguintes variáveis: sexo, idade, história 
oncológica pregressa, agrupamento TNM, quimioterapia adjuvante. (Tabela 6) 
 Doentes do sexo masculino têm 2,237 vezes a chance de óbito dos doentes do sexo 
feminino (p=0,007). Doentes com mais de 60 anos têm 2,39 vezes a chance de óbito dos 
doentes com menos de 60 anos (p=0,003). Doentes com história oncológica pregressa têm 
0,352 vezes a chance de óbito dos doentes sem história oncológica pregressa (p=0,001). 
Pacientes com estádio IV têm 4,355 vezes a chance de óbito dos pacientes com 
agrupamento TNM I (p=0,001). Pacientes submetidos a quimioterapia adjuvante têm 0,351 
vezes a chance de óbito dos pacientes que não receberam quimioterapiaadjuvante 
(p=0,014), ou seja, possuem menor risco de evento, com significância estatística. 
 
28 
 
Tabela 6 - Regressão de Cox 
Variável Categoria HR I.C. 95% P 
Sexo Feminino 1 
 0,007 
Masculino 2,237 1,252 3,996 
 
 
 
Idade <60 anos 1 
 0,003 
>60 anos 2,39 1,339 4,264 
 
 
 
História oncológica pregressa Não 1 
 0,001 
Sim 0,352 0,188 0,659 
 
 
 
Agrupamento TNM I 1 
 0,922 
II 1,035 0,519 2,066 
III 3,898 1,941 7,828 <0,001 
IV 4,355 1,866 10,166 0,001 
 
 
 
Tratamento sistêmico adjuvante Não 1 
 0,014 
Sim 0,351 0,153 0,807 
4.2 Expressão de PD-L1 
Após a confecção da lâmina de TMA (análise coletiva) e dos cortes histológicos 
convencionais (análise individual), seguida das reações imuno-histoquímicas, constatou-se a 
marcação de PD-L1 em dois tipos celulares principais, morfologicamente distintos: células 
tumorais e células apresentadoras de antígeno. As células tumorais apresentavam cromatina 
grosseira, núcleos aumentados com cariotecas irregulares e citoplasmas amplos com bordos 
mal-definidos. Já as células apresentadoras de antígenos apresentavam cromatina frouxa, 
núcleos menores com dobras; sem atipias e citoplasma com morfologias variadas por vezes 
exibindo prolongamentos dendríticos. A expressão foi considerada positiva quando 5% ou 
mais das células apresentavam cora e negativa quando menos de 5% das células 
apresentavam cora, independente da intensidade64. Problemas na cora impedindo a 
classificação com negativo ou positivo foram considerados inconclusivos. 
 
 
29 
 
4.2.1 Análise individual da expressão de PD-L1 em corte histológico convencional 
A tabela 7 contém os resultados das expressões do marcador PD-L1 por imuno-
histoquímica, em corte histológico convencional (análise individual). Observa-se expressão 
positiva em 67 casos (37,9%) nas células tumorais e em 43 casos (24,3%) nas células 
apresentadoras de antígenos, ou seja, maior expressão em células tumorais. 
 
Tabela 7 - Expressão de PD-L1 em corte histológico convencional (análise individual) 
Tipo celular Tipo de avaliação Graduação n % 
Célula tumoral 
Intensidade Ausência de células coradas 97 54,8 
Fraco 52 29,3 
Moderado 16 9 
Forte 1 0,6 
Ignorado*** 11 6,2 
Porcentagem 
(3 categorias) 
Ausência de células coradas 97 54,8 
Até 10% 6 3,4 
Entre 11% e 50% 33 18,6 
Mais de 50% 30 16,9 
Ignorado*** 11 6,2 
Porcentagem 
(2 categorias) 
Positivo* 67 37,9 
Negativo** 99 55,9 
Ignorado*** 11 6,2 
Célula apresentadora de antígeno 
Intensidade Ausência de células coradas 123 69,5 
Fraco 25 14,1 
Moderado 15 8,5 
Forte 3 1,7 
Ignorado*** 11 6,2 
Porcentagem 
(3 categorias) 
Ausência de células coradas 123 69,5 
Até 10% 3 1,7 
Entre 11% e 50% 15 8,5 
Mais de 50% 25 14,1 
Ignorado** 11 6,2 
Porcentagem 
(2 categorias) 
Positivo* 43 24,3 
Negativo** 123 69,5 
Ignorado*** 11 6,2 
(*) Mais de 5% de células coradas 
(**) Menos de 5% de células coradas 
(***) Problemas na cora impedindo a classificação com negativo ou positivo 
 
30 
 
Nas figuras 5 e 6, observam-se fotomicrografias da expressão imunohistoquímica de 
PD-L1 de cortes histológicos convencionais (individuais) em células tumorais e células 
apresentadoras de antígenos respectivamente. 
 
A 
 
B 
 
C 
 
D 
 
Figura 5 - Foto-micrografias das expressões imuno-histoquímicas do marcador PD-L1 na 
células tumoral no câncer de pulmão de células não pequenas (400x). A, Ausência de 
expressão do marcador PD-L1; B. Marcador PD-L1 negativo (<5% das células coradas); C. 
Marcador PD-L1 positivo (5% das células coradas); D. Controle positivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
A 
 
B 
 
C 
 
D 
 
Figura 6 - Foto-micrografias das expressões imuno-histoquímicas do marcador PD-L1 nas 
células apresentadoras de antígenos (APC) no câncer de pulmão de células não pequenas 
(400x). A. Ausência de expressão do marcador PD-L1; B. Marcador PD-L1 negativo (<5% das 
células coradas); C. Marcador PD-L1 positivo (5% das células coradas); D. Controle positivo. 
32 
 
4.2.2 Análise coletiva da expressão de PD-L1 em TMA ("Tissue microarray"). 
 
A tabela 8 contém os resultados das expressões do marcador PD-L1 por imuno-
histoquímica, em TMA (análise coletiva). Observa-se expressão positiva em 58 casos (32,8%) 
nas células tumorais e em 35 casos (19,8%) nas células apresentadoras de antígenos, ou seja, 
maior expressão em células tumorais 
Tabela 8 - Expressão de PD-L1 em TMA (análise coletiva) 
Tipo celular Tipo de avaliação Graduação n % 
Célula tumoral 
Intensidade Ausência de células coradas 99 55,9 
Fraco 38 21,5 
Moderado 16 9 
Forte 4 2,3 
Ignorado*** 20 11,3 
Porcentagem 
(3 categorias) 
Ausência de células coradas 99 55,9 
Até 10% 0 0 
Entre 11% e 50% 1 0,6 
Mais de 50% 57 32,2 
Ignorado*** 20 11,3 
Porcentagem 
(2 categorias) 
Positivo* 58 32,8 
Negativo** 99 55,9 
Ignorado*** 20 11,3 
Célula apresentadora de antígeno 
Intensidade Ausência de células coradas 122 68,9 
Fraco 24 13,6 
Moderado 6 3,4 
Forte 5 2,8 
Ignorado*** 20 11,3 
Porcentagem 
(3 categorias) 
Ausência de células coradas 122 68,9 
Até 10% 4 2,3 
Entre 11% e 50% 5 2,8 
Mais de 50% 26 14,7 
Ignorado*** 20 11,3 
Porcentagem 
(2 categorias) 
Positivo* 35 19,8 
Negativo** 122 68,9 
Ignorado*** 20 11,3 
(*) Mais de 5% de células coradas 
(**) Menos de 5% de células coradas 
(***) Problemas na cora impedindo a classificação com negativo ou positivo 
 
33 
 
4.3 Análise de concordância da expressão imuno-histoquímica de PD-L1 em análise 
individual versus análise coletiva (TMA) 
A análise da concordância da expressão imuno-histoquímica do marcador PD-L1 
considerando os dois métodos imuno-histoquímicos empregados (análise individual e 
coletiva ou TMA) conforme o tipo celular está detalhada na Tabela 9. 
Conforme observado, encontrou-se grau leve de concordância entre os métodos com 
índice de Kappa de 0,307 (p < 0,001) quando se avaliou a expressão imuno-histoquímica de 
PD-L1 em células tumorais em cortes histológicos convencionais (análise individual) e de 
TMA (análise coletiva). Resultado semelhante foi observado durante a análise da 
concordância da expressão de PD-L1 em células apresentadoras de antígenos (APC) 
conforme os métodos de cortes histológicos convencionais (análise individual) e de TMA 
(análise coletiva) com índice de Kappa de 0,328 (p < 0,001). 
 
Tabela 9 - Análise da concordância da expressão imuno-histoquímica do marcador PD-L1 conforme tipo celular 
considerando as técnicas de análise individual e coletiva (TMA) 
Tipo celular Kappa Erro padrão assintóticoa p valor Sig. Aprox. 
Célula apresentadora de antígeno 0,328 0,089 <0,001 
 
Célula tumoral 0,307 0,079 <0,001 
 
Uma vez que os métodos de avaliação da expressão imuno-histoquímica de PD-L1 
(análise individual versus coletiva ou TMA) não foram reprodutíveis, para todas as análises 
(univariadas e multivariadas) adiante, para a correlação da expressão PD-L1 e co-variáveis 
(dados clínicos, demográficos e com outros biomarcadores), utilizou-se a expressão do 
biomarcador PD-L1 em corte histológico convencional separadmente (análise individual). 
34 
 
4.4 Correlação da expressão de PD-L1 com outros biomarcadores (mutações nos genes 
KRAS, EGFR e rearranjo do gene ALK) - análise univariada 
 Dos vinte e quatro doentes com tumores que expressaram positivamente o marcador 
PD-L1 submetidos a pesquisa de mutação no gene do EGFR, 23 casos (95,8%) resultaram em 
ausência de mutação e a mutação foi detectada em apenas um tumor classificado como PD-
L1 positivo (4,2%) (p = 0,014). 
 
Tabela 10 - Expressão de PD-L1 em células tumorais e biomarcadores 
Variável Categorias 
Negativo Positivo 
P 
n (%) N (%) 
Rearranjo do gene ALK Ausente 1 33,3 4 80 
0,464 
Presente 2 66,7 1 20 
 Mutação do gene EGFR Ausente 19 67,9 23 95,8 
0,014 
Presente 9 32,1 1 4,2 
 
 
Mutação do gene KRAS Ausente 8 57,15 50 
0,999 
Presente 6 42,9 5 50 
 
 Conforme observado na tabela 11, a correlação entre a expressão de PD-L1 pela 
célula apresentadora de antígeno e biomarcadores não foi estatisticamente significativa. 
 
Tabela 11 - Expressão de PD-L1 em Células Apresentadoras de Antígenos e biomarcadores 
Variável 
Categorias 
Negativo Positivo 
P 
n (%) n (%) 
Rearranjo do gene ALK Ausente 4 80 1 33,3 
0,464 
Presente 1 20 2 66,7 
 
 
Mutação do gene EGFR Ausente 32 84,2 10 71,4 
0,428 
Presente 6 15,8 4 28,6 
 
 
Mutação do gene KRAS Ausente 11 50 2 100 
0,482 
Presente 11 50 0 0 
 
35 
 
4.5 Correlação da expressão de PD-L1 com dados clínico-demográficos. (análise 
univariada) 
 
4.5.1 Expressão de PD-L1 e dados demográficos 
 Conforme observado na tabela 12 , doentes cujos tumores apresentaram expressão 
positiva de PD-L1 em células tumorais eram ex-tabagistas em sua maior parte (36 casos, 
55,4%) ou tabagistas ativos (20 casos, 30,8%) com valor de p de 0,044. 
 
Tabela 12 - Expressão de PD-L1 em células tumorais e dados demográficos 
Variável Categorias 
Negativo Positivo 
P 
n (%) n (%) 
Idade < 60 43 43,4 30 44,8 
0,864 
> 60 56 56,6 37 55,2 
 
 
Sexo Feminino 39 39,4 21 31,3 
0,289 
Masculino 60 60,6 46 68,7 
 
 
Raça Não branco 18 18,8 11 16,7 
0,734 
Branco 78 81,2 55 83,3 
 
 
ECOG 0 48 62,3 31 70,5 
0,367 
1 29 37,7 13 29,5 
 
 
Tabagismo Nunca 29 29,3 9 13,8 
0,044 Ativo 31 31,3 20 30,8 
Passado 39 39,4 36 55,4 
 
 
Etilismo Nunca 57 63,3 34 58,6 
0,312 Ativo 25 27,8 14 24,1 
Passado 8 8,9 10 17,2 
 
36 
 
Conforme observado na tabela 13, a correlação entre a expressão de PD-L1 pela célula 
apresentadora de antígeno e dados demográficos não foi estatisticamente significativa. 
 
Tabela 13 - Expressão de PD-L1 em células apresentadoras de antígenos e dados demográficos 
Variável 
Categorias 
Negativo Positivo 
P 
n (%) n (%) 
Idade < 60 50 40,7 23 53,5 
0,144 
> 60 73 59,3 20 46,5 
 
 
Sexo Feminino 41 33,3 19 44,2 
0,202 
Masculino 82 66,7 24 55,8 
 
 
Raça Não branco 21 17,6 8 18,6 
0,888 
Branco 98 82,4 35 81,4 
 
 
ECOG 0 57 64,8 22 66,7 
0,845 
1 31 35,2 11 33,3 
 
 
Tabagismo Nunca 23 19 15 34,9 
0,084 Ativo 38 31,4 13 30,2 
Passado 60 49,6 15 34,9 
 
 
Etilismo Nunca 67 60,9 24 63,2 
0,934 Ativo 29 26,4 10 26,3 
Passado 14 12,7 4 10,5 
37 
 
4.5.2 Expressão de PD-L1 e dados clínicos 
Conforme observado na tabela 14, a correlação entre a expressão de PD-L1 pela célula 
tumoral e dados clínicos não foi estatisticamente significativa. 
 
Tabela 14 - Expressão de PD-L1 em células tumorais e dados clínicos 
Variável Categorias 
Negativo Positivo 
P 
n (%) n (%) 
História oncológica pregressa Não 68 68,7 36 54,5 
0.065 
Sim 31 31,3 30 45,5 
 Tipo histológico Adenocarcinoma 68 68,7 40 59,7 
0,412 Carcinoma escamoso 28 28,3 25 37,3 
Outros 3 3 2 3 
 Grau de diferenciação I e II 50 62,5 31 64,6 
0,813 
III 30 37,5 17 35,4 
 Agrupamento TNM I 36 36,4 23 34,3 
0,756 
II 27 27,3 23 34,3 
III 26 26,3 14 20,9 
IV 10 10,1 7 10,4 
 Tratamento sistêmico neoadjuvante Não 86 86,9 61 91 
0,407 
Sim 13 13,1 6 9 
 Recidiva Não 63 64,9 48 72,7 
0,296 
Sim 34 35,1 18 27,3 
 Status Vivo sem doença 39 39,4 34 50,7 
0,567 
Vivo com doença 8 8,1 3 4,5 
Óbito por câncer 24 24,2 14 20,9 
Óbito por outras causas 22 22,2 11 16,4 
Perda de seguimento 6 6,1 5 7,5 
 
 Conforme a tabela 15, dentre os doentes cujos tumores tiveram expressão positiva de 
PD-L1 pela célula apresentadora de antígeno, a maior parte apresentou adenocarcinoma 
como tipo histológico (35 casos, 81,4%) com significância estatística (p=0,022) 
 
38 
 
 
Tabela 15 - Expressão de PD-L1 em células apresentadoras de antígenos e dados clínicos 
Variável 
Categorias 
Negativo Positivo 
P 
n (%) n (%) 
História oncológica pregressa Não 79 64,8 25 58,1 
0,440 
Sim 43 35,2 18 41,9 
 
 
Tipo histológico Adenocarcinoma 73 59,3 35 81,4 
0,022 Carcinoma escamoso 46 37,4 7 16,3 
Outros 4 3,3 1 2,3 
 
 
Grau de diferenciação I e II 61 59,8 20 76,9 
0,106 
III 41 40,2 6 23,1 
 
 
Agrupamento TNM simplificado categorizado I 42 34,1 17 39,5 
0,416 
II 41 33,3 9 20,9 
III 27 22 13 30,2 
IV 13 10,6 4 9,3 
Tratamento sistêmico neoadjuvante Não 111 90,2 36 83,7 
0,270 
Sim 12 9,8 7 16,3 
 
 
Recidiva Não 80 66,1 31 73,8 
0,357 
Sim 41 33,9 11 26,2 
 
 
Status Vivo sem doença 51 41,5 22 51,2 
0,610 
Vivo com doença 9 7,3 2 4,7 
Óbito por câncer 28 22,8 10 23,3 
Óbito SOE 25 20,3 8 18,6 
Perda de seguimento 10 8,1 1 2,3 
 
4.5.3 Correlação da expressão de PD-L1 com dados clínico-demográficos - análise 
multivariada 
Doentes com passado de tabagismo tiveram maior chance de terem tumores com 
expressão positiva do marcador PD-L1 nas células tumorais quando comparados com os 
tumores dos doentes que nunca fumaram (OR = 3,356; IC 95% 1,368 a 8,230; p = 0,008). 
A chance de expressão positiva de PD-L1 em células tumorais, de doentes com história 
oncológica pregressa foi 2,01 vezes o valor da mesma que em doentes sem história 
oncológica pregressa (OR = 2,01; IC 95% 1,025 a 3,944; p = 0,042).(Tabela 16) 
 
39 
 
 
Tabela 16 - Análise multivariada: expressão de PD-L1 em células tumorais 
 
I.C. 95% 
 Variável Categoria OR LI LS P 
Tabagismo Nunca 1 
0,03 
Ativo 2,236 0,864 5,79 0,097 
Passado 3,356 1,368 8,23 0,008 
 
 História oncológica pregressa Não 1 0,042 
 
Sim 2,01 1,025 3,944 
 Constante 0,22 
<0,001 
 
Após a regressão logística, a variável tabagismo foi a única variável que manteve 
significância estatística quanto a diferença de expressão do marcador PD-L1 nas células 
apresentadoras de antígeno. 
Doentes com passado de tabagismo tiveram menor chance de terem tumores com 
expressão positiva do marcador PD-L1 nas células apresentadoras de antígeno quando 
comparados com os tumores dos doentes que nunca fumaram (OR = 0,383; IC 95% 0,162 a 
0,908; p = 0,029). A chance de expressão positiva do marcador PD-L1 nas células 
apresentadoras de antígeno também foi menor para os doentes com tabagismo ativo 
comparativamente com doentes que nunca fumaram, mas sem significância estatística (OR = 
0,525; IC 95% 0,212 a 1,297; p = 0,169). (Tabela 17) 
 
Tabela 17 - Análise multivariada: expressão de PD-L1 em células apresentadoras de antígenos 
Variável Categoria OR I.C. 95% P 
Tabagismo Nunca 1 0,090 
Ativo 0,525 0,212 - 1,297 0,162 
Passado 0,383 0,162 - 0,908 0,029 
 Constante 0,652 0,198 
4.6 Análise das curvas de sobrevida conforme a expressão de PD-L1 
A mediana de sobrevida global dos doentes incluídos nesse estudo foi de 45,0 meses 
(IC 95% 33,23 a 56,83). Considerando as expressões do marcador PD-L1 na célula tumoral, 
em cortes histológicos convencionais (análise individual) observou-se maior mediana de 
sobrevida global para os doentes com tumores positivos para PD-L1, entretanto essa 
diferença não foi estatisticamente significante (98,75 meses versus 41,51 meses, com valor 
40 
 
de p de 0,254). Também não foi observado diferença estatisticamente significante entre as 
medianas de sobrevida global quando se comparou a expressão do marcador PD-L1 nas 
células apresentadoras de antígenos, cortes histológicos convencionais (análise individual) 
(49,50 meses para os doentes com APC PD-L1 positivo versus 41,51 meses nos doentes com 
APC PD-L1 negativo, valor de p de 0,795). (Figuras 7,8 e 9) 
 
 
 Figura 7 - Sobrevida Global Geral 
 
 
41 
 
 
 Figura 8 - Sobrevida Global Conforme Expressão de PD-L1 em Célula Tumoral 
 
 
Figura 9 - Sobrevida Global Conforme Expressão de PD-L1 em Célula 
Apresentadora de Antígeno. 
 
 
42 
 
5 DISCUSSÃO 
 
5.1 Achados clínico-demográficos e moleculares 
 Observou-se no estudo a presença de 64 pacientes(36,1%) com história oncológica 
pregressa, número superior ao esperado. Foram excluídos inicialmente pacientes cujos 
tumores torácicos se mostraram metastáticos por exames anátomo-patológicos. Quando 
isso não era possível, considerou-se a evolução e o julgamento médico, que 
inadvertidamente, pode ter considerado um tumor metastático como segundo primário de 
pulmão. 
Pela regressão de Cox, observou-se que doentes com história oncológica prévia 
apresentavam menor chance de óbito em relação aos que não a apresentavam. 
Possivelmente, esses doentes foram submetidos a exames de seguimento, o que aumentou 
a chance de detecção de outros tumores primários em fase inicial e sua chance de cura. 
Sessenta e quatro doentes (36,4%) incluídos nesse estudo apresentavam história oncológica 
pregressa. Na Tabela observa-se que doentes com passado oncológico apresentaram uma 
tendência para maior proporção de estadiamento mais precoce (agrupamento 0, I ou II) 
quando comparado com doentes sem passado oncológico, mas sem significância estatística 
(71,9% versus 60,7%, respectivamente; p = 0,144).(Tabela 18) 
 
Tabela 18 - Agrupamento TNM versus história oncológica pregressa (HOP) 
 Agrupamento TNM 
Total 
 0-I-II III-IV 
Outros Tumores 
Não 
N 68 44 112 
(%) 60,7% 39,3% 100,0% 
Sim 
N 46 18 64 
(%) 71,9% 28,1% 100,0% 
Total 
N 114 62 176 
(%) 64,8% 35,2% 100,0% 
5.2 Achados quanto a expressão de PD-L1 
 De acordo com o presente estudo, a positividade na expressão de PD-L1 em células 
tumorais foi de 37,9% dos casos, um pouco inferior a estudo publicado recentemente que 
foi de 53,1% de positividade70. Há um viés ao se comparar positividades entre estudos 
diferentes. Existem diferentes plataformas (DAKO, ROCHE, VENTANA) para avaliação da 
expressão de PD-L1 com diferentes anticorpos (28-8, 22C3, SP263, SP142 e MIH1, dentre 
outros). 
43 
 
Essa avaliação pode ocorrer de maneiras distintas: por distribuição e proporção contínua de 
células PD-L1 positivas em qualquer intensidade71, por porcentagem de expressão 
(immunohistochemistry score) de qualquer intensidade (mais de 1% de células coradas: 
Score 1, mais de 5% de células coradas: Score 2, mais de 10% células coradas: score 3)56, 
por score combinado exibindo uma porcentagem para cada intensidade72, por graduação na 
cora de membrana e/ou citoplasma (ex: Aqua Fluorescent Techniques) e concentração de 
proteínas no TMA73. 
Não há uma padronização quanto a um cutoff para positividade. Alguns estudos 
utilizaram 1%, 5%, 50% ou mais para considerar a expressão de PD-L1 positiva74. 
Percebe-se então a extrema dificuldade em se padronizar critérios de positividade para PD-
L1, o que envolve desde a maquinaria para as reações químicas até a diluição dos reagentes 
bem como a interpretação das leituras o que dificulta o estabelecimento de qualquer 
relação entre os estudos. Conforme a Tabela 19, podemos observar diferentes estudos com 
diferentes cutoffs para positividade de PD-L1. 
 
Tabela 19 - Imunohistoquímica para PD-L1 em estudos Clínicos 
Anticorpo Anti-PD-L1 
CUTOFF para positividade 
de expressão em 
superfície tumoral 
Porcentagem de 
amostras tumorais 
expressando PD-L1 
Referência 
28/ago 5% 49% Grosso et al. J.C.O., 2013 
R&D B7-H1 NR 52% 
Gatalica et al. C.E.B.P., 
2014 
MIH1 > 10% 50% Konish et al. C.C.R., 2014 
5H1 
> 1% vs > 5% vs High 
Score 
21% (somente CEC) Marti et al. C.C.R., 2014 
SP142 5% 60% 
Gettinger et al.J.C.O., 
2014 
NR 1% 50% Sun et al.J.C.O.,2014 
22C3 ≥ 50% 25% 
Garon et al. N.E.J.M., 
2015 
28/ago ≥ 1%, ≥5%, ≥10% 
53%, 36%, 25% (somente 
CEC) 
Brahmer et al. N.E.J.M., 
2015 
SP142 ≥ 1%, ≥5%, ≥10% 68%, 37%, 16% Spira et al. J.C.O. , 2015 
SP142 ≥ 1%, ≥5%, ≥10% 56%, 28%, 13% 
Herbest et al. Nature, 
2014 
 
 
Outra questão importante a ser discutida é a viabilidade do biomarcador para 
mensuração e análise no tecido. Garon EB, et al, observaram que ocorre deterioração de 
PD-L1 em amostras tumorais cortadas há mais de 6 meses antes da cora71. No presente 
estudo, a cora foi feita menos de um mês depois dos cortes. 
44 
 
Estudo recente evidenciou que as células do microambiente tumoral, incluindo células do 
tumor, linfócitos e células apresentadoras de antígeno expressam PD-L1 de forma não 
uniforme.74 Smyth, et al. (2015) afirmam que um tratamento bem sucedido deve se 
basear justamente na estratificação do microambiente tumoral na medida que não deve se 
restringir unicamente aos checkpoints imunes mas também a abordagens adjuvantes 
relacionadas a potenciais tipos celulares envolvidos84. 
O microambiente tumoral apresenta uma gama variada de tipos celulares distintos 
representados principalmente por células supressoras de origem mielóide, macrófagos, 
células dendríticas, linfócitos T além das células cancerosas60. Há claramente um consenso 
de que o microambiente tumoral é uma estrutura complexa e dinâmica na medida que sua 
apresentação pode variar para um dado intervalo de tempo. O surgimento de células 
tumorais acarreta mudanças imunológicas drásticas que se iniciam cronologicamente com 
uma indução intrínseca à expressão de PD-L1 seguida de tolerância e resistência imune 
adaptativa com variações quantitativas dos diversos tipos celulares anteriormente 
descritos61. 
5.3 Análise de concordância entre a análise individual e a análise coletiva (TMA) da 
expressão imuno-histoquímica do marcador PD-L1 em tecido tumoral 
As análises do presente estudo mostraram uma concordância leve pobre entre as duas 
metodologias de imuno-histoquímica (individual e coletiva), para a avaliação da expressão 
de PD-L1 em tumores pulmonares. A literatura médica já apontou para a relevância que a 
heterogeneidade tumoral pulmonar possa ter quanto à expressão do biomarcadores em 
pequenas biópsias quando comparadas a peças cirúrgicas75. 
Amostras pequenas e isoladas de uma determinada região tumoral, colhidas por biópsias ou 
punchs para confecção de TMA por exemplo, podem não representar a expressão de PD-L1 
para a totalidade de um tumor. Tal expressão não pode ser generalizada, em decorrência de 
sua intrínseca variabilidade regional. A possibilidade de que essa avaliação seja feita através 
de uma lâmina de imuno-histoquímica que englobe um tumor em sua maior área possível, 
oriunda dos maiores diâmetros assim representados, parece nos fornecer uma descrição 
mais representativa da real expressão de PD-L1 em tumores de pulmão. 
45 
 
5.4 Correlação da expressão de PD-L1 com outros biomarcadores (mutações nos genes 
KRAS, EGFR e rearranjo do gene ALK). 
Há indícios de que mutações nos genes EGFR e rearranjo do gene ALK possam 
influenciar a expressão de PD-L170, 76, 77. 
D`Incecco et al. (2015), Ota et al. (2015), Azuka et al. (2014) e Abkay et al. (2013) 
demonstraram correlação entre expressão de PD-L1 e a mutação do gene EGFR. 
D`Incecco et al. (2015) e Ota et al. (2015) ainda identificaram correlação da expressão 
de PD-L1 com rearranjo do gene ALK. Todavia, Zhang et al. (2014) não demonstraram 
correlação entre expressão de PD-L1 e mutação de EGFR ou rearranjo do gene ALK. 
Não foi demonstrada associação entre mutação do gene KRAS e expressão de PD-L1 
nos estudos de Zhang et al. (2014) e D`Incecco et al. (2015). 
No presente estudo, na análise univariada, dentre os doentes cujos tumores 
apresentavam expressão positiva para PD-L1, a maior parte não apresenta a mutação do 
gene EGFR, com significância estatística. Tal resultado não foi confirmado pela análise 
multivariada. 
Devido ao número reduzido de pacientes testados para mutação do genes KRAS e 
rearranjo do gene ALK, não foi possível estabelecer uma relação entre estes genes e a 
expressão de PD-L1. 
A pesquisa de mutação do gene EGFR se iniciou em 2012 no Hospital de Câncer de 
Barretos para casos isolados, passando a fazer parte da rotina no ano de 2013. Já a pesquisa 
de mutação do gene KRAS foi realizada apenas para algunscasos no ano de 2012 e a partir 
de então deixou de ser realizada. A pesquisa de rearranjo do gene ALK se iniciou no segundo 
semestre de 2013 para casos isolados por FISH e passou a fazer parte da rotina para doentes 
portadores de adenocarcinoma sem mutação de EGFR em 2015 por imuno-histoquímica. 
5.5 Correlação da expressão de PD-L1 com dados clínico-demográficos 
No presente estudo, tumores de doentes com passado de tabagismo apresentaram 
maior chance de expressar positivamente o marcador PD-L1 nas células tumorais e maior 
chance de expressar negativamente esse marcador nas células apresentadoras de antígenos. 
Apesar de já ser descrito a influência do tabagismo na expressão de PD-L1 na célula 
tumoral78. Essa é a primeira vez que se demonstra a possível influência do tabagismo na 
expressão de PD-L1 na células apresentadora de antígeno. Foram comparados tabagistas 
46 
 
ativos e ex-tabagistas com não tabagistas (categoria de referência após a regressão 
logística). 
Observou-se na regressão logística que doentes com história oncológica pregressa 
apresentaram maior expressão de PD-L1 em células tumorais. Não há relatos na literatura 
associando expressão de PD-L1 e história oncológica pregressa. 
Vale a pena ressaltar que alterações da expressão do marcador PD-L1 também podem 
ocorrer relacionadas à exposição prévia a quimioterápicos, fato já demonstrado em 
carcinomas uroteliais ou mesmo pulmonares.79, 80 O número restrito de doentes submetidos 
à quimioterapia neoadjuvante impediu esse tipo de analise no presente estudo. 
5.6 Análise das curvas de sobrevida conforme a expressão de PD-L1 
Não foi verificada significância estatística quanto à expressão de PD-L1 e sobrevida 
global conforme previamente descrita. Outros estudos revelam não haver aparentemente 
um valor preditivo nem prognóstico quanto à expressão de PD-L171, 81, 82. Porém, em meta-
análise publicada recentemente, após analisarem 5 estudos com 877 pacientes 
portadores de carcinoma de pulmão de células não pequenas, Zhou et al. (2015) 
concluíram que a expressão de PD-L1 pode estar relacionada a um pior prognóstico83. 
Primeiramente, apenas um dos estudos incluiu pacientes ocidentais sendo os demais de 
origem chinesa. Variações quanto a escolha de cutoffs distintos para positividade de 
expressão e o tipo de amostra tecidual podem ter contribuído para resultados 
discrepantes. 
 
 
47 
 
6 CONCLUSÃO 
 
 Neste estudo observa-se que, numa população brasileira de pacientes portadores de 
câncer de pulmão de células não pequenas, o padrão de expressão de PD-L1 foi 
heterogêneo, representado por dois tipos celulares distintos: celula tumoral (maior 
frequência) e célula apresentadora de antígenos (menor frequência). 
 Devido ao baixo número de casos para os quais a pesquisa de mutação dos genes do 
EGFR, KRAS, e rearranjo do gene ALK havia sido realizada, a interpretação da correlação 
entre a expressão desses biomarcadores e a expressão de PD-L1 foi prejudicada. 
 As técnicas de TMA (análise coletiva) e cortes histológicos convencionais (análise 
individual) apresentaram baixo grau de concordância quando se avaliou a imuno-expressão 
do marcador PD-L1 nas células tumorais e nas células apresentadoras de antígeno em 
doentes com câncer de pulmão de células não pequenas. 
 Tumores de pacientes ex-tabagistas apresentaram maior expressão de PD-L1 nas 
células tumorais quando comparados aos que nunca fumaram. Contrariamente, ex-
tabagistas apresentaram menor expressão de PD-L1 nas APC quando comparados aos que 
nunca fumaram. Doentes com história oncológica pregressa apresentaram maior chance de 
expressão de PD-L1 em relação aos que não apresentavam história oncológica pregressa. 
 Também não foi observada correlação entre o padrão de expressão de PD-L1 e a 
sobrevida nesta população. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
48 
 
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55 
 
ANEXOS 
 
Anexo A. Ficha de coleta 
Avaliação da expressão dos biomarcadores PD-1 e PDL-1 em tecido tumoral de pacientes portadores de 
carcinoma de pulmão e correlação com dados clínicos, demográficos e outros biomarcadores 
Pesquisador: Gustavo Dix Junqueira Pinto 
Ficha 1: Dados clínicos, demográficos e outros biomarcadores 
DADOS PESSOAIS E HISTÓRIA MÉDICA 
1 
Nº de identificação 
 
1 
 
2 
Registro hospitalar 
 
2 
 
3 
Iniciais 
 
3 
 
4 
Sexo 
1- Feminino; 2- Masculino; 99- Ignorado 
4 
 
5 
Data de nascimento 
DD/MM/AAAA 
5 ___/___/_____ 
6 
Naturalidade 
Cidade-Estado; 99- Ignorado 
6 
 
7 
Procedência 
Cidade-Estado; 99- Ignorado 
7 
 
8 
Estado civil 
1- Solteiro; 2- Casado; 3- Divorciado; 4- Viúvo; 5- Amasiado; 99- Ignorado 
8 
 
9 
Raça 
1- Branco; 2- Pardo;3- Negro; 4- Indígena; 5- Oriental; 99- Ignorado 
9 
 
10 
Escolaridade 
1- Analfabeto; 2- Fundamental incompleto; 3- Fundamental completo; 4-Ensino 
médio incompleto; 5- Ensino médio completo; 6- Superior incompleto; 7- 
Superior completo; 8- Pós graduado; 99- Ignorado 
10 
 
11 
Profissão 
 
 
Descrever; 99-Ignorado 
11 
 
12 
Comorbidades 
0- Não; 1- Diabetes; 2- HAS; 3- Cardiopatia; 4- AVE; 5- Outra(s); 99- Ignorado 
12 
 
13 
Se outra comorbidade, detalhar: 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
13 
 
14 
Outros tumores 
0- Não; 1- Sim; 99- Ignorado 
14 
 
15 
Se sim, sítio: 
1- Mama e gineco; 2- SNC; 3- TGI; 4- Uro; 5- Pele; 6- Outros; 88- Não se aplica; 
99- Ignorado 
15 
 
16 
Se outra, qual? 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
16 
 
56 
 
HÁBITOS PESSOAIS 
17 
Tabagismo? 
0- Não; 1- Presente; 2- Passado; 99- Ignorado 
17 
 
18 
Se tabagismo (passado ou presente), qual a quantidade? 
Em maços/ano; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
18 
 
19 
Se ex-tabagista, quanto tempo abstinente? 
Em anos; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
19 
 
20 
Etilismo? 
0- Não; 1- Presente; 2- Passado; 99- Ignorado 
20 
 
21 
Se ex-etilista, quanto tempo abstinente? 
Em anos; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
21 
 
DADOS CLÍNICOS 
22 
Data do diagnóstico 
DD/MM/AAAA 
22 ___/___/_____ 
23 
ECOG 
0 a 4; 99- Ignorado 
23 
 
24 
Tipo histológico 
0- Adenocarcinoma; 1- Carcinoma escamoso; 2- Carcinoma adenoescamoso; 
99- Ignorado 
24 
 
25 
Grau histológico 
1- GI (diferenciado); 2- GII (moderadamente diferenciado); 3- GIII (pouco 
diferenciado);99- Ignorado 
25 
 
27 
Estadiamento T (AJCC 2010) 
0- Tx; 1- T0; 2- Tis; 3- T1a; 4- T1b; 5- T2a; 6- T2b; 7- T3; 8- T4; 99- Ignorado 
27 
 
28 
Estadiamento N (AJCC 2010) 
0- N0; 1- N1; 2- N2; 3- N3; 4- Nx; 99- Ignorado 
28 
 
29 
Estadiamento M (AJCC 2010) 
0- M0; 1- M1a; 2- M1b; 99- Ignorado 
29 
 
30 
Agrupamento TNM simplificado 
0- Carcinoma oculto; 1- TNM 0; 2- IA; 3- IB; 4- IIa; 5- IIB; 6- IIIA; 7- IIIB; 8- IV; 99- 
Ignorado 
30 
 
31 
Procedimento cirúrgico 
 
0- Não; 1- Biópsia; 2- Nodulectomia; 3- Lobectomia; 4- Pneumectomia; 5- 
Segmentectomia; 99- Ignorado 
31 
 
32 
Registro da peça cirúrgica 
Número; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
32 
 
33 
Data do procedimento cirúrgico 
DD/MM/AAAA 
33 ___/___/_____ 
MUTAÇÃO ENCONTRADA 
34 
ALK 
0- Ausente; 1- Presente ; 3- Não realizado; 4- Inconclusivo; 99- Ignorado 
34 
35 
EGFR EXON 18 
0- Ausente; 1- Presente ; 3- Não realizado; 4- Inconclusivo; 99- Ignorado 
35 
36 
EGFR EXON 19 
0- Ausente; 1- Presente ; 3- Não realizado; 4- Inconclusivo; 99- Ignorado 
36 
57 
 
37 
EGFR EXON 20 
0- Ausente; 1- Presente ; 3- Não realizado; 4- Inconclusivo; 99- Ignorado37 
38 
EGFR EXON 21 
0- Ausente; 1- Presente ; 3- Não realizado; 4- Inconclusivo; 99- Ignorado 
38 
39 
KRAS CODON 12 
0- Ausente; 1- Presente ; 3- Não realizado; 4- Inconclusivo; 99- Ignorado 
39 
40 
KRAS CODON 13 
0- Ausente; 1- Presente ; 3- Não realizado; 4- Inconclusivo; 99- Ignorado 
40 
TRATAMENTO SISTÊMICO ADJUVANTE 
41 
Tratamento sistêmico adjuvante 
0- Não; 1- CDDP + Gencitabina; 2- Carboplatina + Paclitaxel; 3- 
Esquema SWOG (CDDP + Etoposídeo); 4- CDDP + Vinorelbina; 5- 
Carboplatina +Etoposídeo; 6 - Carboplatina + Gencitabina 7- 
Docetaxel; 8- Gencitabina; 9- Vinorelbina; 10- Paclitaxel; 11- 
CDDP;12- Carboplatina 13- Erlotinine 14- Gefitinibe; 15- Protocolo 
de pesquisa; 16- Outro; 99- Ignorado 
41 
42 
Se outro esquema ou se for protocolo de pesquisa, detalhar: 
 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
42 
43 
Data de início 
DD/MM/AAAA 
43 ___/___/_____ 
44 
Data de término 
DD/MM/AAAA 
44 ___/___/_____ 
TRATAMENTO SISTÊMICO NEOADJUVANTE 
45 
Tratamento sistêmico neoadjuvante 
0- Não; 1- CDDP + Gencitabina; 2- Carboplatina + Paclitaxel; 3- 
Esquema SWOG (CDDP + Etoposídeo); 4- CDDP + Vinorelbina; 5- 
Carboplatina +Etoposídeo; 6 - Carboplatina + Gencitabina 7- 
Docetaxel; 8- Gencitabina; 9- Vinorelbina; 10- Paclitaxel; 11- 
CDDP;12- Carboplatina 13- Erlotinine 14- Gefitinibe; 15- Protocolo 
de pesquisa; 16- Outro; 99- Ignorado 
45 
46 
Se outro esquema ou se for protocolo de pesquisa, detalhar: 
 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
46 
47 
Data de início 
DD/MM/AAAA 
47 ___/___/_____ 
48 
Data de término 
DD/MM/AAAA 
48 ___/___/_____ 
TRATAMENTO SISTÊMICO CONCOMITANTE À RADIOTERAPIA 
49 
Tratamento sistêmico concomitante à radioterapia 
0- Não; 1- CDDP + Gencitabina; 2- Carboplatina + Paclitaxel; 3- 
Esquema SWOG (CDDP + Etoposídeo); 4- CDDP + Vinorelbina; 5- 
Carboplatina +Etoposídeo; 6 - Carboplatina + Gencitabina 7- 
Docetaxel; 8- Gencitabina; 9- Vinorelbina; 10- Paclitaxel; 11- 
CDDP;12- Carboplatina 13- Erlotinine 14- Gefitinibe; 15- Protocolo 
de pesquisa; 16- Outro; 99- Ignorado 
49 
50 Se outro esquema ou se for protocolo de pesquisa, detalhar: 50 
58 
 
 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
51 
Data de início 
DD/MM/AAAA 
51 ___/___/_____ 
52 
Data de término 
DD/MM/AAAA 
52 ___/___/_____ 
TRATAMENTO SISTÊMICO PALIATIVO DE PRIMEIRA LINHA 
53 
Tratamento sistêmico paliativo de 1ª linha 
0- Não; 1- CDDP + Gencitabina; 2- Carboplatina + Paclitaxel; 3- 
Esquema SWOG (CDDP + Etoposídeo); 4- CDDP + Vinorelbina; 5- 
Carboplatina +Etoposídeo; 6 - Carboplatina + Gencitabina 7- 
Docetaxel; 8- Gencitabina; 9- Vinorelbina; 10- Paclitaxel; 11- 
CDDP;12- Carboplatina 13- Erlotinine 14- Gefitinibe; 15- Protocolo 
de pesquisa; 16- Outro; 99- Ignorado 
53 
54 
Se outro esquema ou se for protocolo de pesquisa, detalhar: 
 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
54 
55 
Data de início 
DD/MM/AAAA 
55 ___/___/_____ 
56 
Data de término 
DD/MM/AAAA 
56 ___/___/_____ 
TRATAMENTO SISTÊMICO PALIATIVO DE SEGUNDA LINHA 
57 
Tratamento sistêmico paliativo de 2ª linha 
0- Não; 1- CDDP + Gencitabina; 2- Carboplatina + Paclitaxel; 3- 
Esquema SWOG (CDDP + Etoposídeo); 4- CDDP + Vinorelbina; 5- 
Carboplatina +Etoposídeo; 6 - Carboplatina + Gencitabina 7- 
Docetaxel; 8- Gencitabina; 9- Vinorelbina; 10- Paclitaxel; 11- 
CDDP;12- Carboplatina 13- Erlotinine 14- Gefitinibe; 15- Protocolo 
de pesquisa; 16- Outro; 99- Ignorado 
57 
58 
Se outro esquema ou se for protocolo de pesquisa, detalhar: 
 
 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
58 
59 
Data de início 
DD/MM/AAAA 
59 ___/___/_____ 
60 
Data de término 
DD/MM/AAAA 
60 ___/___/_____ 
TRATAMENTO SISTÊMICO PALIATIVO DE TERCEIRA LINHA 
61 
Tratamento sistêmico paliativo de 3ª linha 
0- Não; 1- CDDP + Gencitabina; 2- Carboplatina + Paclitaxel; 3- 
Esquema SWOG (CDDP + Etoposídeo); 4- CDDP + Vinorelbina; 5- 
Carboplatina +Etoposídeo; 6 - Carboplatina + Gencitabina 7- 
Docetaxel; 8- Gencitabina; 9- Vinorelbina; 10- Paclitaxel; 11- 
CDDP;12- Carboplatina 13- Erlotinine 14- Gefitinibe; 15- Protocolo 
de pesquisa; 16- Outro; 99- Ignorado 
61 
62 
Se outro esquema ou se for protocolo de pesquisa, detalhar: 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
62 
59 
 
63 
Data de início 
DD/MM/AAAA 
63 ___/___/_____ 
64 
Data de término 
DD/MM/AAAA 
64 ___/___/_____ 
RADIOTERAPIA DE 1ªSÉRIE 
65 
Radioterapia 1ª série 
0- Não; 1- Tu primário+linfonodos; 2- Osso; 3- SNC; 4- Tórax (adjuvância); 5- 
Outro; 99- Ignorado 
65 
 
66 
Radioterapia 1ª série - se outro 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
66 
 
67 
Data do início radioterapia 1ª série 
DD/MM/AAAA 
67 ___/___/_____ 
68 
Data de término radioterapia 1ª série 
DD/MM/AAAA 
68 ___/___/_____ 
RADIOTERAPIA DE 2ªSÉRIE 
69 
Radioterapia 2ª série 
0- Não; 1- Tu primário+linfonodos; 2- Osso; 3- SNC; 4- Outro; 99- Ignorado 
69 
70 
Radioterapia 2ª série - se outro 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
70 
71 
Data do início radioterapia 2ª série 
DD/MM/AAAA 
71 ___/___/_____ 
72 
Data de término radioterapia 2ª série 
DD/MM/AAAA 
72 ___/___/_____ 
RADIOTERAPIA DE 3ªSÉRIE 
73 
Radioterapia 3ª série 
0- Não; 1- Tu primário+linfonodos; 2- Osso; 3- SNC; 4- Outro; 99- Ignorado 
73 
74 
Radioterapia 3ª série - se outro 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
74 
75 
Data do início radioterapia 3ª série 
DD/MM/AAAA 
75 ___/___/_____ 
76 
Data de término radioterapia 3ª série 
DD/MM/AAAA 
76 ___/___/_____ 
DADOS DO DESFECHO 
1ª recidiva ou progressão 
77 
1ª recidiva 
0- Não; 1- Local/regional; 2- Pulmão contra-lateral; 3- Osso; 4- SNC; 5- Fígado; 
6- Outro; 99- Ignorado 
77 
 
78 
Se outro local, detalhar: 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
78 
 
79 
Data da 1ª recidiva 
DD/MM/AAAA 
79 ___/___/_____ 
2ª recidiva ou progressão 
80 
2ª recidiva 
0- Não; 1- Local/regional; 2- Pulmão contra-lateral; 3- Osso; 4- SNC; 5- Fígado; 
6- Outro; 99- Ignorado 
80 
81 Se outro local, detalhar: 81 
60 
 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
82 
Data da 2ª recidiva 
DD/MM/AAAA 
82 ___/___/_____ 
3ª recidiva ou progressão 
83 
3ª recidiva 
0- Não; 1- Local/regional; 2- Pulmão contra-lateral; 3- Osso; 4- SNC; 5- Fígado; 
6- Outro; 99- Ignorado 
83 
84 
Se outro local, detalhar: 
Descrever; 88- Não se aplica; 99- Ignorado 
84 
85 
Data da 3ª recidiva 
DD/MM/AAAA 
85 ___/___/_____ 
Status 
86 
Status 
1- Vivo sem doença; 2- Vivo com doença; 3- Óbito por CA; 4- Óbito SOE; 5- 
Perda de seguimento 80 
86 
87 
Data do último status 
DD/MM/AAAA 
87 ___/___/_____ 
88 
Data do óbito 
DD/MM/AAAA 
88 ___/___/_____ 
 
61 
 
Anexo B. Carta de aprovação do CEP 
 
 
62 
 
 
 
 
63