AUDITORIA EM SAÚDE

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AUDITORIA EM 
SAÚDE
Professora Esp. Caroline Miguel Aver
GRADUAÇÃO
Unicesumar
C397 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Núcleo de Educação a 
Distância; AVER, Caroline Miguel. 
Auditoria em Saúde. Caroline Miguel Aver. 
Maringá-Pr.: UniCesumar, 2017. 
181 p.
“Graduação - EaD”.
1. Auditoria. 2. Saúde . 3. Hospitalar 4. EaD. I. Título.
ISBN 978-85-459-0849-4
CDD - 22 ed. 362
CIP - NBR 12899 - AACR/2
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário 
João Vivaldo de Souza - CRB-8 - 6828
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Em um mundo global e dinâmico, nós trabalhamos 
com princípios éticos e profissionalismo, não so-
mente para oferecer uma educação de qualidade, 
mas, acima de tudo, para gerar uma conversão in-
tegral das pessoas ao conhecimento. Baseamo-nos 
em 4 pilares: intelectual, profissional, emocional e 
espiritual.
Iniciamos a Unicesumar em 1990, com dois cursos 
de graduação e 180 alunos. Hoje, temos mais de 
100 mil estudantes espalhados em todo o Brasil: 
nos quatro campi presenciais (Maringá, Curitiba, 
Ponta Grossa e Londrina) e em mais de 300 polos 
EAD no país, com dezenas de cursos de graduação e 
pós-graduação. Produzimos e revisamos 500 livros 
e distribuímos mais de 500 mil exemplares por 
ano. Somos reconhecidos pelo MEC como uma 
instituição de excelência, com IGC 4 em 7 anos 
consecutivos. Estamos entre os 10 maiores grupos 
educacionais do Brasil.
A rapidez do mundo moderno exige dos educa-
dores soluções inteligentes para as necessidades 
de todos. Para continuar relevante, a instituição 
de educação precisa ter pelo menos três virtudes: 
inovação, coragem e compromisso com a quali-
dade. Por isso, desenvolvemos, para os cursos de 
Engenharia, metodologias ativas, as quais visam 
reunir o melhor do ensino presencial e a distância.
Tudo isso para honrarmos a nossa missão que é 
promover a educação de qualidade nas diferentes 
áreas do conhecimento, formando profissionais 
cidadãos que contribuam para o desenvolvimento 
de uma sociedade justa e solidária.
Vamos juntos!
Pró-Reitor de 
Ensino de EAD
Diretoria de Graduação 
e Pós-graduação
Seja bem-vindo(a), caro(a) acadêmico(a)! Você está 
iniciando um processo de transformação, pois quando 
investimos em nossa formação, seja ela pessoal ou 
profissional, nos transformamos e, consequentemente, 
transformamos também a sociedade na qual estamos 
inseridos. De que forma o fazemos? Criando oportu-
nidades e/ou estabelecendo mudanças capazes de 
alcançar um nível de desenvolvimento compatível com 
os desafios que surgem no mundo contemporâneo. 
O Centro Universitário Cesumar mediante o Núcleo de 
Educação a Distância, o(a) acompanhará durante todo 
este processo, pois conforme Freire (1996): “Os homens 
se educam juntos, na transformação do mundo”.
Os materiais produzidos oferecem linguagem dialógica 
e encontram-se integrados à proposta pedagógica, con-
tribuindo no processo educacional, complementando 
sua formação profissional, desenvolvendo competên-
cias e habilidades, e aplicando conceitos teóricos em 
situação de realidade, de maneira a inseri-lo no mercado 
de trabalho. Ou seja, estes materiais têm como principal 
objetivo “provocar uma aproximação entre você e o 
conteúdo”, desta forma possibilita o desenvolvimento 
da autonomia em busca dos conhecimentos necessá-
rios para a sua formação pessoal e profissional.
Portanto, nossa distância nesse processo de cresci-
mento e construção do conhecimento deve ser apenas 
geográfica. Utilize os diversos recursos pedagógicos 
que o Centro Universitário Cesumar lhe possibilita. 
Ou seja, acesse regularmente o Studeo, que é o seu 
Ambiente Virtual de Aprendizagem, interaja nos fóruns 
e enquetes, assista às aulas ao vivo e participe das dis-
cussões. Além disso, lembre-se que existe uma equipe 
de professores e tutores que se encontra disponível para 
sanar suas dúvidas e auxiliá-lo(a) em seu processo de 
aprendizagem, possibilitando-lhe trilhar com tranqui-
lidade e segurança sua trajetória acadêmica.
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Professora Esp. Caroline Miguel Aver
Possui especialização em MBA Gestão em Saúde e Auditoria e graduação em 
Enfermagem. Atualmente é Diretora Geral de um Hospital e docente em uma 
Universidade de Maringá no Curso de Gestão Hospitalar. Tem experiência 
na área de Liderança de Equipe (Corpo Clínico e Multiprofissional), 
Gerenciamento nos Serviços da Saúde, Auditoria, Promoção e Prevenção em 
Saúde e Gerenciamento de Pacientes.
Para informações mais detalhadas sobre sua atuação profissional, pesquisas e 
publicações, acesse seu currículo, disponível no endereço a seguir.
<http://lattes.cnpq.br/1447199197756891>.
SEJA BEM-VINDO(A)!
Caro(a) aluno(a), para entendermos o processo da Auditoria, inicialmente será necessá-
rio compreender o seu conceito e como a mesma surgiu em nosso contexto histórico e 
evoluiu de forma tão significativa até os dias atuais, ocupando um papel tão fundamen-
tal na área da saúde.
Entendida como o ato de avaliar, controlar e examinar, o berço da Auditoria se deu no 
ramo contábil, e não teve um marco inicial específico, embora seja possível encontrar 
o exercício do Auditor desde a épocas das grandes navegações marítimas, até a Revo-
lução Industrial em que a expansão comercial exigia a fiscalização sobre os produtos, 
serviços e taxas.
Se nesse contexto o papel do Auditor pode ser entendido como alguém cujo objetivo é 
fiscalizar e prestar contas a partir de dados observados, a Auditoria começou a ganhar 
espaço em diversos setores que demandam essa necessidade.
Seja no Serviço Público ou no Privado, as diversas complexidades e exigências que a 
esfera da Saúde acarretam, bem como sua constante evolução, fizeram com que, em 
meados dos anos 80, fosse constituído um órgão que regulamenta e fiscaliza os serviços 
em Saúde. Dessa forma, foi implantado para o sistema Público o SNA (Sistema Nacional 
de Auditoria) e para Saúde Suplementar a ANS (Agência Nacional de Saúde).
Será possível não só entender o conceito de Auditoria e como ela contribui para a me-
lhoria dos Serviços de Saúde, mas também sua cronologia na saúde, e como ela é divi-
dida e classificada.
Na Unidade II iremos abordar o perfil e as competências que o profissional auditor deve 
apresentar, uma vez que estes ocupam um papel fundamental nesse processo.
Os auditores respondem não só perante a administração da organização a que prestam 
serviço, mas também perante os usuários e todos os processos e resultados que estão 
envolvidos, motivo pelo qual esse profissional deve ter independência, imparcialidade, 
conhecimento técnico, capacidade profissional, atualização dos conhecimentos técni-
cos, cautela, zelo profissional, comportamento ético, sigilo e discrição.
Perfis dos profissionais atuantes como médicos, enfermeiros, dentista, farmacêuticos 
e biomédicos, assim como os deveres regidos pela regulamentação de cada conselhomediante ao profissional auditor, terão uma abordagem diferenciada, a fim de que pos-
samos explanar melhor acerca de cada área.
Na Unidade III entraremos no processo da auditoria, com ênfase para auditoria de en-
fermagem, tanto a forma que esta funciona no setor público, como no setor privado, 
porém, em ambos os casos o resultado contribui para a promoção e manutenção da 
saúde do usuário.
Nem sempre será necessária apenas reduzir gastos e evitar prejuízos financeiros, mas tam-
bém para proporcionar uma gestão eficiente com excelência na qualidade dos serviços 
prestados ao menor custo possível, fato este que justifica a importância desse módulo. 
APRESENTAÇÃO
AUDITORIA EM SAÚDE
Será possível observar que a Auditoria de Enfermagem do SUS implica em diversas 
fases etapas que resultam em uma sequência de diagnóstico, preparação, implanta-
ção e resultado de uma situação.
Já na esfera das Operadoras de Saúde, será enfocado os três tipos de auditoria: pré, 
concorrente e de contas médicas, responsáveis desde a liberação ou não de uma 
guia, passando pelo internamento hospitalar, até a revisão das contas hospitalares.
Na Unidade IV trataremos sobre os custos e as ferramentas utilizadas na auditoria, 
já que o gerenciamento de custos mostra a importância para os planos de saúde e 
sistema público como uma forma de otimização de recursos.
Diversas tabelas e sistemas serão apresentadas a vocês, a fim de que a familiarização 
ocorra de forma proveitosa e efetiva. Nesse contexto, será abordado o processo de 
faturamento a fim de reconhecer sua importância no processo, assim como o im-
pacto das glosas hospitalares.
Sabe-se que a análise de dados e processos resulta em um indicador fundamental: 
o bom ou não funcionamento do serviço e para isso o diagnóstico do serviço por 
meio de relatórios é fundamental, por isso analisaremos um modelo.
A área da assistência à saúde tem sido marcada por uma crescente preocupação 
com o estímulo ao uso e efetiva utilização de práticas endossadas pelo conheci-
mento científico corrente, por isso a Unidade V será dedicada aos indicadores em 
saúde, fluxos e modelos de relatórios de gestão, além dos dados e informações que 
os norteiam.
APRESENTAÇÃO
SUMÁRIO
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UNIDADE I
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
15 Introdução
16 Conceito da Auditoria 
18 Evolução da Auditoria em Saúde 
20 Auditoria nos Serviços de Saúde Público e Privado 
30 Classificação e Finalidade da Auditoria 
34 Auditoria Hospitalar 
37 Considerações Finais 
43 Referências 
46 Gabarito 
UNIDADE II
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
49 Introdução
50 O Perfil do Profissional Auditor 
56 Funções Pertinentes ao Auditor 
57 Médico Auditor 
59 A Enfermeira Auditora 
61 Hospital 
64 Demais Profissionais e sua Importância 
SUMÁRIO
10
69 Considerações Finais 
75 Referências 
77 Gabarito 
UNIDADE III
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
81 Introdução
82 Processo De Auditoria De Enfermagem 
93 Classificação da Auditoria: um Foco no Setor Privado 
101 Prontuário do Paciente e o Impacto das Anotações de Enfermagem 
106 Considerações Finais 
113 Referências 
115 Gabarito 
SUMÁRIO
11
UNIDADE IV
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
119 Introdução
120 Ferramentas de Trabalho Para Auditoria 
130 Faturamento Hospitalar 
132 Glosa Hospitalar 
139 Considerações Finais 
145 Referências 
146 Gabarito 
UNIDADE V
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
149 Introdução
150 Fluxo dos Processos dos Serviços de Saúde 
156 Indicadores de Serviços de Saúde 
161 Relatórios de Supervisão de Serviços de Saúde 
165 Qualidade da Assistência 
168 Qualidade da Assistência em Saúde 
172 Considerações Finais 
180 Gabarito 
181 Conclusão 
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Professora Esp. Caroline Miguel Aver 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA 
EM SAÚDE
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Demonstrar a evolução da Auditoria no Setor da Saúde.
 ■ Descrever o Processo da Auditoria no Setor Público e Privado.
 ■ Citar os tipos de Auditoria existentes, identificando as suas 
características.
 ■ Identificar o processo da Auditoria no ambiente hospitalar, assim 
como a importância que o mesmo ocupa em todos os setores 
relacionados. 
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ Conceito da Auditoria
 ■ Evolução da Auditoria em Saúde
 ■ Auditoria nos Serviços de Saúde Público e Privado
 ■ Tipos de Auditoria
 ■ Auditoria Hospitalar
INTRODUÇÃO
Caro(a) aluno(a), para entendermos o processo da Auditoria, inicialmente será 
necessário compreender o seu conceito e como a mesma surgiu em nosso con-
texto histórico e evoluiu de forma tão significativa até os dias atuais, ocupando 
um papel tão fundamental na área da Saúde. 
Dessa forma, o conceito da Auditoria pode ser entendida como o ato de 
avaliar, controlar e avaliar, sendo esse um processo amplo e aplicado nas mais 
diversas áreas que exijam um maior controle e planejamento.
Nesta unidade iremos entender a origem desse processo, ainda na área con-
tábil e a forma que a auditoria evoluiu ao longo das décadas, chegando até o que 
representa atualmente.
Aplicada à área da Saúde, a auditoria, como será visto a seguir, é uma fer-
ramenta importante para a mensuração da qualidade e custos das instituições 
de saúde, sendo uma forma de avaliação sistemática e formal de uma atividade 
que busca fiscalizar, controlar, avaliar, regular e otimizar a utilização dos recur-
sos, físicos e humanos.
 Tanto na saúde pública quanto na privada, será possível entender a particu-
laridade desse processos em cada setor e como a mesma foi evoluindo na história, 
principalmente a partir dos anos 80 e 90, onde se constitui a regulamentação de 
sistema de regulação da Auditoria.
Atualmente, diversas instituições encontram-se em crescimento e exigem 
uma maior qualidade do serviço prestado e buscam a otimização de custos. Dessa 
forma a Auditoria vem ganhando espaço e importância 
Ao final desta unidade, entenderemos como o conceito de Auditoria e como 
a mesma contribui para a melhoria dos Serviços de Saúde, além de seu início e 
importância do Setor Privado e Público, e como a mesma é dividida e entendida 
dentro do contexto em Saúde, chegando no principal foco sobre a compreen-
são da Auditoria Hospitalar.
Introdução
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CONCEITO DA AUDITORIA
A palavra auditoria origina-se do latim audire que signifi ca ouvir, já no termo 
inglês audit, ela ganha o sentido de examinar, corrigir e certifi car. Na área da 
saúde, segundo Siqueira (2004) é uma prática usada para avaliação e controle 
das ações que refl etem na qualidade da assistência prestada ao cliente, na efi ci-
ência das ações e nos resultados obtidos.
Conceitualmente vários autores descrevem a Auditoria; na área contábil, 
Sá (1977, p. 207) a defi ne como “o exame de demonstrações e registros admi-
nistrativos. O auditor observa a exatidão, integridade e autenticidade de tais 
demonstrações, registros e documentos.”
Já Ferreira (1986) defi ne auditoria como “exame analítico e pericial que 
segue o desenvolvimento das operações contábeis, desde o início até o balanço”. 
O mesmo autor se refere à auditoria como sendo “cargo de auditor” e/ou “lugar 
onde este exerce suas funções”.
NA ÁREA DE SAÚDE
Na área de saúde, a auditoria está praticamente em fase inicial e já conta com 
algumas defi nições consagradas. É considerada um instrumento de adminis-
tração utilizado na avaliação da qualidade do cuidado; é a comparação entre a 
assistência prestada e os padrões de assistência considerados aceitáveis.
Conceito da Auditoria
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Especificamente, no campo da enfermagem, Sá (1977, p. 207) define audito-
ria como “exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, 
verificar, e melhorar a assistência de enfermagem”.
Atualmente, diversas instituições se encontram em crescimento e exigem 
a maior qualidade do serviço prestado e buscam a otimização de custos. Dessa 
forma, a Auditoria vem ganhando espaço e importância nas mais diversas áreas 
e sistemas que buscam o exercício de examinar e certificar determinado dado 
ou processo, além da garantia na qualidade do serviço.
Ainda de acordo com Siqueira (2004), não há marco inicial definido acerca 
do surgimento da Auditoria, mas o interessante é que podemos identificar em 
diversos momentos e fases do contexto histórico esse processo sendo empregado 
nas mais diversas funções e atribuições.
Nos módulos de estudo trataremos da Auditoria na Saúde, mas inicialmente 
o seu berço foi na área de contabilidade, e segundo Attie (2006, p. 25), ela seria 
uma especialização unicamente contábil voltada a testar a eficiência e a eficá-
cia do controle patrimonial implantado com o objetivo de expressar a opinião 
sobre determinado dado.
E o fato do autor a considerar dessa forma, é que em meados do século XIII 
esse processo era executado por associações profissionais na Europa, como os 
Conselhos Londrinos e o Tribunal de Contas em Paris, com objetivo da fiscaliza-
ção e prestação de contas a fim de averiguar a fidedignidade de alguns números 
e dados (O’REILLY, 1990, p. 626).
No final do século XV, esse processo estava presente nas expedições marí-
timas financiadas pelos reis, príncipes, empresários e banqueiros que criaram 
a necessidade de prestação de contas da receita e dos gastos das expedições às 
Américas, Índias e Ásia (DUARTE, 2010).
Mas foi com a Revolução Industrial, marco representativo que ocorreu na 
Inglaterra, que o termo Auditoria foi entendido pelos ingleses como a designa-
ção de ações relacionadas aos registros contábeis, análise de fraudes e controle 
de custos (ARAÚJO, 2001). 
Tal fato, segunda Souza et al. (2010), deve-se ao surgimento das grandes 
empresas, das necessidades por parte dos investidores de acompanhamento do 
capital e da taxação do imposto de renda com base no lucro. 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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A história do termo auditoria permite concluir que toda a pessoa que pos-
suía a função de verificar a legitimidade dos fatos econômicos – financeiros, 
prestando contas a um superior – poderia ser considerado auditor. 
No Brasil não foi diferente, e a evolução da profissão se deveu à presença 
cada vez maior da ação de países estrangeiros que precisavam de informações 
fidedignas sobre seus tesouros e riquezas adquiridas no Brasil. Assim, enviavam 
auditores com o objetivo de verificar a veracidade dos dados emitidos.
 Como foi visto, a Auditoria ganhou um sentido muito mais abrangente, em 
que, além da área da contabilidade, diversos profissionais desempenham fun-
ções e ações nos mais diferentes setores.
EVOLUÇÃO DA AUDITORIA EM SAÚDE
Sendo a Auditoria o ato de avaliar, controlar e analisar o setor da Saúde, ela é 
considerada um processo efetivo e de grande importância para o sistema. De 
acordo com Brasil (2001), o enfoque passou a ser não apenas contábil, mas em 
uma linha também administrativa, que tinha como objetivo avaliar a eficácia e 
a efetividade da aplicação dos controles internos. 
A análise da literatura sobre a avaliação de serviços de saúde demonstra 
que sempre existiram mecanismos de avaliação da qualidade da prática 
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médica e dos serviços de saúde, caracterizados pela formação tanto da 
opinião pública quanto dos conselhos corporativos (REIS et al., 1990).
De acordo com autor, diversos estudos demonstraram a importância em se ter 
um processo fiscalizador na Saúde em que a qualidade fosse mensurada e dados 
fossem controlados, como foi o relatório Flexner e o estudo de Codman, publi-
cado em 1916. Estes trazem propostas semelhantes de metodologia da avaliação 
rotineira do estado de saúde dos doentes, para estabelecer os resultados finais 
das intervenções médicas no âmbito hospitalar, contando índices de sucessos e 
insucessos.
Com isso, diversos órgãos foram criados com objetivo de avaliar as con-
dições que os serviços de saúde dispunham acerca da qualidade do serviço. O 
California Administrative Code desenvolveu o Minimum Standard for Hospitals, 
relacionando requisitos mínimos para a realização de avaliações hospitalares 
(FONSECA et al., 2005, p. 54).
 Na primeira análise identificou-se que dos 800 hospitais fiscalizados que 
possuíam mais de 100 leitos, menos de 135 deles apresentava um nível de qua-
lidade razoável.
Outro fator importante a se considerar foram os crescentes custos da aten-
ção médica, em especial nos países centrais. Na Inglaterra, por exemplo, ocorreu 
uma alta demanda por serviços de saúde, como consultas médicas, exames sub-
sidiários e medicação. 
Dada a limitação de recursos utilizados para o custeio, buscou-se otimizar 
sua aplicação, surgindo preocupações com estudos da eficácia e eficiência dos 
procedimentos diagnósticos e terapêuticos (REIS et al., 1990).
Com todos os programas, estudos e custos em evidência a Auditoria em 
Saúde ganhou seu lugar e, segundo Paim (2007), pode ser considerada como 
uma avaliação sistemática da qualidade da assistência ao cliente.
De acordo com Lima e Erdmann (2006, p. 271), a auditoria trata-se de um 
método de avaliação voluntário, periódico e reservado, dos recursos institucio-
nais de cada hospital para garantir a qualidade da assistência por meio de padrões 
previamente definidos. Vale ressaltar que ela não deve ser vista como um mero 
instrumento fiscalizador, sendo muito mais abrangente.
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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Cria e implanta normas 
que permitem o contínuo 
aperfeiçoamento do 
sistema
Determina parâmetros 
nos setores de contas 
médicas e hospitalares
Funciona como uma 
ferramenta na diminuição 
dos custos, sem redução da 
qualidade do atendimento.
 
Figura 1- Atribuições e importância do processo da Auditoria
Fonte: a autora.
AUDITORIA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICO E 
PRIVADO
No final do anos 70 o Brasil passou por uma 
grave crise financeira na área econômica, e pro-
curava se consolidar dentro de um processo de 
expansão da cobertura assistencial em Saúde 
(CALEMAN; SANCHES; MOREIRA, 1998). 
De acordo com o autor, nessa mesma 
época, inicia o Movimento da Reforma 
Sanitária Brasileira que objetiva, basicamente, 
a construção de uma nova política de saúde 
efetivamente democrática, considerando a des-
centralização, universalização e unificação como elementos essenciais para a 
reforma do setor. 
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Obviamente que todas essas transformações estavam ocorrendo, mas o 
Sistema de Saúde precisava funcionar, e como era seu funcionamento? Como os 
serviços eram pagos se não havia regulamentação vigente acerca disto?
Nessa época, as atividades de análise e fiscalização ligadas ao serviços hospita-
lares eram realizadas pelos supervisores do Instituto Nacional de Previdência Social 
(INPS) por meio de apurações em prontuários de pacientes (SIQUEIRA, 2004).
Em 1978 é criada a Secretaria de Assistência Médica, subordinada ao Instituto 
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS. Depois, vê-se a 
necessidade de reorganizar esses setores, então, é instituídaa Coordenadoria de 
Controle e Avaliação nas capitais, e o Serviço de Medicina Social nos municípios.
Na nova Constituição Federal (BRASIL,1988) foi originado o Sistema Único 
de Saúde (SUS), determinando que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. 
Por meio do quadro a seguir é possível ver as formas de controle da Gestão 
pública.
Quadro 1 - Formas de controle da Gestão
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É a integração da sociedade com a administração pública, com a �nalidade 
de solucionar problemas e as de�ciências sociais com mais e�ciência. É um 
instrumento democrático, com a participação dos cidadãos no exercício do 
poder, colocando a vontade social como fator de avaliação para a criação de 
metas a serem alcançadas no âmbito de algumas políticas públicas.
A ser executado por órgãos do governo, que podem ser subdivididos em 
órgãos de Controle Externo e órgãos de Controle Interno.
Fonte: Brasil (2011a, p. 5).
Para o melhor entendimento acerca do Controle Estatal, podemos detalhar com 
maior precisão a função e importância do controle interno e externo, responsá-
vel por fiscalizar as ações públicas. 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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Controle Externo - É realizado por órgãos externos, que fiscalizam as 
ações da administração pública e seu funcionamento. Tem o controle 
parlamentar direto, pelo Poder Legislativo, o controle pelos tribunais de 
contas e por fim o controle jurisdicional, sendo os órgãos: Tribunal de 
Contas da União, Tribunal de Contas do Estado, Tribunal de Contas do 
Município, Ministério Público Federal e Ministério Público Estadual. 
Controle Interno - É aquele em que o Poder Público fiscaliza suas pró-
prias ações, objetivando assegurar a execução destas dentro dos prin-
cípios básicos da administração pública. Compreende as atividades de 
avaliação do cumprimento das metas, da execução dos programas de 
governo e dos orçamentos da União e de avaliação da gestão dos ad-
ministradores públicos, utilizando, como instrumento, a auditoria e a 
fiscalização (BRASIL, 2011a, p. 5).
No entanto, um serviço de saúde sendo constituído com essas premissas nessa 
fase econômica do país, trouxe consigo um conjunto de fatores, como problemas 
ligados ao financiamento, ao clientelismo, à mudança do padrão epidemiológico 
e demográfico da população que se constituíam em obstáculos expressivos para 
avanços maiores e mais consistentes para a saúde (BRASIL, 2005).
Diante de tais fatos, surgiu a grande necessidade de um sistema de informa-
ções que permitisse ao Estado exercer seu papel regulatório buscando o controle 
das informações e dados, além do desenhos de estratégias para superar o desa-
fio da transformação a ser realizada no setor da saúde. 
Foi então identificado dentro do Controle Interno com a Lei 8.689, de 1993, 
no artigo 6º, que o Sistema Nacional de Auditoria extinguiu o Instituto Nacional 
de Assistência Médica da Previdência Social, e conduziu à reestruturação do 
setor da Saúde, levando a criação do SNA (Sistema Nacional de Auditoria), o 
qual prevê, de acordo com Brasil (2008, p. 4), que
o SNA exercerá as atividades de controle da execução para verificar a 
sua conformidade com os padrões estabelecidos ou detectar situações 
que exijam maior aprofundamento, avaliação da estrutura, dos proces-
sos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir sua adequação 
aos critérios e parâmetros exigidos e a auditoria da regularidade dos 
procedimentos praticados mediante exame analítico e pericial.
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Dessa forma, institui-se um Sistema capaz de coordenar todo o processo da 
Auditoria em Saúde nas três esferas, norteando todas as ações e indicadores.
Figura 1 - Atribuição do Sistema Nacional de Auditoria e sua regulação (SNA)
Fonte: Brasil (2011a, p. 5).
De acordo com o autor, a Auditoria do SUS constitui-se na avaliação da gestão 
pública da saúde, sendo responsável por fi scalizar as ações, processos, informação, 
comunicação em saúde e aplicação dos recursos públicos, por meio de compa-
ração entre o que está sendo feito e os critérios técnicos, operacionais e legais. 
Conforme Brasília (2011, p.6) esse processo desempenha um papel ainda 
mais importante no combate:
a) Ao desperdício dos recursos públicos;
b) Na avaliação do desempenho dos seus agentes; 
c) Na observação das ações, dos cuidado, dos indicadores de saúde, per-
mitindo a transparência e garantindo as informações e as prestações de 
contas à sociedade.
Auditoria é vista como um meio para que o SNA possa ampliar o diálogo com as 
políticas públicas de modo a gerar melhoria dos indicadores epidemiológicos e 
de bem-estar social, e no acesso e na humanização dos serviços (BRASIL, 2011a).
Esses processos ligados aos processos do Sistema Nacional de Auditoria do SUS 
(SNA) formam a estrutura descentralizada, sendo suas aç ões desenvolvidas em três 
instâncias de gestão: Ministério da Saúde (por meio do DENASUS); Secretarias 
Estaduais de Saúde; e Secretarias Municipais de Saúde (BRASIL, 2015, p. 12). 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IU N I D A D E24
Nesse contexto, é possível verificar as finalidades da auditoria do SUS por 
meio do quadro a seguir.
Quadro 2 - Finalidades da Auditoria do SUS
Finalidades da auditoria do SUS
Aferir a observância dos padrões estabe-
lecidos de qualidade, quantidade, 
custos e gastos da atenção à saúde.
Avaliar os elementos componentes dos 
processos da instituição, serviço ou 
sistema auditado, objetivando a melho-
ria dos procedimentos, por meio da 
detecção de desvios dos padrões 
estabelecidos;
Avaliar a qualidade, a propriedade e a 
efetividade dos serviços de saúde 
prestados à população;
Produzir informações para subsidiar o 
planejamento das ações que 
contribuam para o aperfeiçoamento do 
SUS.
 
Fonte: BRASIL (2015, on-line). 
Sendo a auditoria o processo que relaciona diversas instâncias e prevê o controle, 
regulação e vigilância em saúde, o Artigo 5º da Constituição Federal brasileira, 
assegura a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da honra e da ima-
gem das pessoas, como garantia para todos os brasileiros (BRASIL, 2011, p. 13).
 Portanto, ainda de acordo com o autor, os auditores estão triplamente obri-
gados pela Constituição Federal, pelo Código de Ética do Servidor Público e pelo 
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código de ética de sua categoria profissional, a manter o sigilo e a privacidade 
do que vierem a constatar ou observar. 
Também são parâmetros fundamentais:
 ■ sigilo;
 ■ evitar atos de imperícia, imprudência ou negligência;
 ■ responsabilidade pelo ato profissional;
 ■ consentimento prévio do paciente;
 ■ elaboração do prontuário do paciente; 
 ■ manuseio de prontuário;
 ■ informações do quadro clínico ao paciente. 
Como já fora exposto até o momento, a auditoria do SUS difere em alguns pro-
cessos em relação ao sistema privado, em ambos daremos ênfase, porém sempre 
aprofundando ao longo de nossos módulos na Auditoria Hospitalar.
26
ESTUDO DE CASO 1
Esse estudo de caso retrata a visão acerca dos profissionais no que tange à Auditoria.
Concursadas públicas, cerca de cinco enfermeiras com experiência na área assisten-
cial em saúde pública afirmam que o trabalho da enfermeira Auditoria é verificar a 
eficácia e eficiência dos serviços.
Entende-se que a prática exercida na auditoria do SUS se aproxima mais das carac-
terísticas de controle, e que o ato de verificar a aplicação de recursos contribui para 
o melhorplanejamento das ações em saúde pública e para a progressiva melhoria 
da qualidade destes serviços. 
As enfermeiras identificam que o seu trabalho é dinâmico e diversificado e que atu-
am nos três tipos de auditoria desenvolvidos. Na Auditoria de gestão de sistemas 
municipais de saúde desenvolvem a análise da gestão em saúde, da atenção básica 
aos procedimentos de alta complexidade.
 Consideram que esta é a atividade mais complexa e que requer um maior tempo 
de execução. Na Auditoria, para apuração de denúncias, as enfermeiras analisam 
documentos e colhem os depoimentos do denunciante e do denunciado para que 
possam chegar ou não a uma conclusão de procedência do caso.
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AUDITORIA NO SERVIÇO PRIVADO
Na época em que o Brasil vivia uma situação de inflação, os reajustes mensais de 
preços eram presentes, os planos de saúde deixaram de ganhar com as aplicações 
financeiras e passaram a focalizar sua atenção em economizar na assistência à 
saúde (JUNQUEIRA, 2001).
 Sob esta perspectiva, essas empresas começaram a auditar contas médicas e 
hospitalares, objetivando a redução do custo assistencial, sendo atuantes princi-
palmente da liberação de internações e cirurgias que envolvem órteses e próteses 
(PRISZKULNIK, 2008). 
Obviamente que a repercussão foi negativa perante a opinião pública, e o 
setor de saúde passou a ser alvo de preocupação dos agentes públicos, perce-
bendo a necessidade de intervenção estatal sobre a atuação das operadoras de 
planos de saúde (GOUVEIA, 2004; JUNQUEIRA, 2001). 
Um movimento institucional importante foi a elaboração do Código de Defesa 
do Consumidor, em 1990, que deu origem ao Programa Estadual de Defesa do 
Consumidor (Procon), devido ao volume relevante de queixas de consumido-
res em relação aos planos de saúde (SANTOS, 2006).
Esses fatos culminaram com a aprovação da lei nº 9.656 (BRASIL, 1998) que 
estabeleceu as normas de regulação para os planos e seguros privados de assis-
tência à saúde, e a lei nº 9.961 (BRASIL, 2000) que criou a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS) para regular uma atividade privada complexa, inse-
rida em um setor essencial, a saúde.
A Constituição Federal garantiu o direito do exercício privado da pres-
tação de serviços na área da saúde, e também definiu a saúde como 
um bem público, afirmando que o Estado tem um papel importante 
em estabelecer regras e em regular o setor. A legislação que se seguiu 
ao processo constituinte recolocou os temas do controle, avaliação, au-
ditoria e regulação, que aparecem como constitutivos no processo de 
definição do arcabouço legal da saúde (SANTOS, 2006).
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IU N I D A D E28
A partir de então, segundo o autor, a regulação de planos e seguros de saúde 
passou a ser uma atividade do Governo Federal, que por meio de leis e resolu-
ções busca melhorar a qualidade dos contratos, corrigindo as falhas de mercado, 
contribuindo para que as empresas se sustentem e gerem incentivos que bene-
ficiem os consumidores. 
As organizações que formam o setor de saúde suplementar tiveram de se 
adequar e cumprir a regulamentação estabelecida. Ademais, para manter posi-
ção competitiva no mercado, precisaram se reorganizar e reestruturar, passando 
por uma série de transformações que permitem sua adaptação aos novos pro-
cessos de trabalho (MOTTA; LEÃO; ZAGATTO, 2005). 
Propostas essas que englobam o ressarcimento ao Serviço Público, registro 
das operadoras, comprovação de solvência e proibição do monopólio das ativi-
dades. As organizações que formam o setor de saúde suplementar tiveram de se 
adequar e cumprir a regulamentação estabelecida. 
 Ao fornecer conhecimentos sobre o verdadeiro estado da organização, a 
Auditoria tornou-se ferramenta facilitadora e transformadora, evoluindo de 
um instrumento fiscalizador para promover a contenção de custos. Agora já 
não mais auditando prontuários internos no Hospital, a organização consegue 
atingir os seus objetivos internos de custos, produtividade, qualidade e satisfa-
ção dos clientes. 
Embora ainda haja inúmeros conflitos no processo, a qualificação é um 
ponto de interesse de todos os setores que integram o Sistema de Saúde. Focada 
nessa nova perspectiva, a regulação da ANS passou a dar ênfase à qualificação 
de todos os envolvidos no processo, como operadoras, prestadores de serviços, 
beneficiários e órgão regulador, direcionando os mesmos.
Dessa forma, ANS conduz a transformação dos planos de saúde em gesto-
res de saúde, os prestadores de serviços em produtores de cuidado de saúde, os 
beneficiários em usuários com consciência sanitária e o próprio órgão regula-
dor qualificando-se para corresponder à tarefa de ajustar o setor cujo objetivo é 
produzir saúde (BRASIL, 2007).
Obviamente que processos tão complexos exigem a equipe qualificada e 
competente com perfil e características inerentes ao Serviço.
Em relação à Auditoria na Saúde Suplementar e onde ela mesma é aplicada, 
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temos alguns itens importantes a serem indicados. Para tanto, Motta et al. (2005) 
afirma que a auditoria pode efetivamente 
 ■ participar de negociações contratuais;
 ■ realizar a análise e pré-análise do prontuário e feedback para o grupo 
assistencial;
 ■ auditar junto o faturamento da instituição hospitalar e operadora de 
saúde suplementar;
 ■ atuar nos serviços de credenciamento de terceirizados com realização de 
vistoria técnica, serviços de autorização prévia de procedimento solicitado;
 ■ atuar nos serviços de revisão de contas médicas e na coordenação e orien-
tação dos auxiliares de revisão de contas.
1987
Reforma
Sanitária 1988
Constitui-
ção 1988 1990
Criação
SUS 1991
Código
 Defesa do
 Consumi-
dor (CDC)
1994
Plano
Real 1998
Lei
9.656/
98
2000
Criação
da ANS
(Lei 9.661)
2001
Novo
Código
Civil
2003
Estatuto
do Idoso
 
Figura 2 - Breve histórico do Sistema de Saúde
Fonte: Paz; Leon ([2017],on-line)1.
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
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IU N I D A D E30
Para todas essas funções e locais, é importante entendermos a classificação e tipo 
de auditoria existentes, como vimos na figura apresentada.
CLASSIFICAÇÃO E FINALIDADE DA AUDITORIA
Até o momento foi discutido o conceito e evolução da Auditoria. Entretanto, um 
processo tão complexo que abrange inúmeras áreas exige uma série de etapas e 
classificações que garantem a efetividade do resultado.
É importante ressaltar que o processo da Auditoria do SUS e das Operadoras 
de Saúde diferem, assim como os órgãos que as regulamentam. Ao longo desta 
ANS disponibiliza em seu link todas as informações pertinentes à regulação 
de planos de Saúde e de coberturas vigentes nas quais a auditoria se baseia. 
Para saber mais informações sobre legislação, plano e operadores, acesse o 
link disponível em: <http://www.ans.gov.br/>.
Fonte: a autora.
Classificação e Finalidade da Auditoria
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Unidade ambas serão retratadas, porém a ênfase será dada na Auditoria Hospitalar 
direcionada às Operadoras.
De qualquer forma, ambos os processos designam a Auditoria como sendo 
a verificação de processos e do resultado da prestação de serviços de acordo com 
as legislações vigentes. Auditar, ainda, significa emitir a opinião conclusiva sobre 
dada situação, ou seja, o objetivo de uma Auditoria é sempre verificar em que 
medida uma situação seencontra segundo algum critério estabelecido nas leis, 
normas, ou princípios (BRASIL, 2015). 
As Normas de Auditoria do TCU definem auditoria nestes termos: 
Auditoria é o processo sistemático, documentado e independente de 
se avaliar objetivamente uma situação ou condição para determinar a 
extensão na qual critérios são atendidos, obter evidências quanto a esse 
atendimento e relatar os resultados dessa avaliação a um destinatário 
predeterminado (BRASIL, 2011b).
Brasil (2005b, p. 89) retrata que essa classificação varia de acordo com a fina-
lidade do processo, podendo ser feita de acordo com a execução (analítica ou 
operativa); o método (prospectiva, concorrente ou retrospectiva); a forma de 
intervenção (interna ou externa); o tempo (contínua ou periódica); e a natureza 
(regular ou especial).
Sobre a forma de execução, esta pode ser classificada em analítica e opera-
tiva. A primeira consiste na análise de relatórios, processos e documentos com 
a finalidade de subsidiar a verificação in loco.
Enquanto isso, a Auditoria operativa consiste na verificação in loco do aten-
dimento aos requisitos legais/normativos, que regulam os sistemas e atividades 
relativas à área da saúde, por meio do exame direto dos fatos, documentos e 
situações, para determinar a adequação, a conformidade, economicidade, lega-
lidade, legitimidade, eficiência, eficácia e efetividade dos processos para alcançar 
os objetivos propostos (BRASIL, 2011b). 
Em relação ao método, a classificação pode ser em prospectiva, concorrente ou 
retrospectiva, sendo utilizada tanto pelo SUS como para as operadoras de Saúde.
Motta (2004) define a Auditoria prospectiva ou pré-auditoria como a ava-
liação dos procedimentos médicos antes de sua realização. O exemplo disso é 
a emissão de um parecer, pela operadora de plano de saúde sobre um determi-
nado tratamento ou procedimento. 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
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IU N I D A D E32
Segundo BRASIL (2005b, p. 89), a Auditoria concorrente ou pró-ativa é a 
análise ligada ao evento no qual o cliente está envolvido durante o atendimento. 
Nessa situação, pode-se citar a ida de um auditor em um hospital durante o inter-
namento para verificar as condições acerca do serviço prestado.
Auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou revisão de contas: con-
siste na análise pericial dos procedimentos médicos realizados, com ou sem a 
análise do prontuário médico, após a alta do paciente. 
De acordo com a forma de intervenção, esta pode ser classificada em interna 
e externa. 
Quadro 2 - Comparativo entre Auditoria Interna e Externa
Elementos Auditoria Externa Auditoria Interna
Sujeito
Pro�ssional
Independente
Auditor interno 
(funcionário da empresa)
Grau de independência Mais amplo Menos amplo
Responsabilidade Pro�ssional, civil e criminal Trabalhista
Interessados no trabalho
A empresa e o público 
em geral A empresa
Intensidade dos 
trabalhos em cada área
Menor Maior
Ação e objetivo
Exame das demonstra-
ções �nanceiras
Exame dos controles 
operacionais
Finalidade
Opinar sobre as demons-
trações �nanceiras
Promover melhorias nos 
controles operacionais
Relatório principal Parecer
Recomendações de 
controle interno e 
e�ciência administrativa
Número de áreas 
cobertas pelo exame 
durante um período
Maior Menor
Fonte: Crepaldi (2004, p. 50). 
A Auditoria interna é realizada por elementos da própria instituição, devidamente 
informados e treinados, que tem como função examinar os controles e avaliar a 
eficiência e eficácia da gestão. Essa área da Auditoria tem por finalidade promo-
ver melhoria nos controles operacionais e na gestão de recursos.
A Auditoria externa ou independente é realizada por profissionais que não 
pertencem à instituição, contratados especificamente para a auditoria para veri-
ficar as atividades e resultados de uma determinada organização ou sistema. 
33
ESTUDO DE CASO 2
Uma equipe de Auditoria é contratada para executar alguns processos dentro de 
um Hospital Privado pelo próprio grupo. O seu quadro funcional é composto por 
trinta profissionais, dentre eles médicos, enfermeiras e administrador, além de pes-
soal de apoio. 
Identifica-se a divisão técnica do trabalho, com os profissionais médicos assumindo 
as visitas aos usuários internados, e as enfermeiras são responsáveis pela análise 
contábil, por meio da conferência dos registros nos prontuários e das cobranças nas 
contas hospitalares. 
Ao questionar sobre o real propósito e função das enfermeiras estas demonstram 
que sua prática é exercer um papel fiscalizador sobre as cobranças realizadas pelos 
prestadores de serviços de saúde, a fim de identificar excessos e reduzir os valores 
finais a serem pagos. 
Os discursos das enfermeiras revelam as dificuldades que elas têm em expressar 
objetivamente esta finalidade de sua prática, mas quando o fazem tentam justificar 
a importância da análise contábil-financeira, dado que são altos os custos dos ser-
viços de saúde. 
Na descrição das atividades das enfermeiras não se encontra qualquer elemento 
que indicasse uma preocupação ou intervenção direta com as necessidades especí-
ficas dos usuários, o que reforça a interpretação de que o foco desta prática é a aná-
lise de contas, desenvolvida para garantir o cumprimento dos acordos e contratos 
estabelecidos entre hospitais e operadoras de planos de saúde. 
Assim, o esperado pela empresa é que a equipe de Auditores (médicos e enfermei-
ras) contribua com a redução dos custos com o atendimento aos usuários dos ser-
viços de saúde. 
Ao estudar os tipos de auditoria, podemos concluir que trata-se de uma Auditoria 
externa exercendo também o serviço de Auditoria retrospectiva ou revisão de con-
tas hospitalares, caracterizada como um trabalho mecânico e rotineiro, em que a 
principal atividade é a análise de contas hospitalares e registros nos prontuários.
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
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IU N I D A D E34
Esse estudo de caso, caro(a) aluno(a), o(a) ajudará a compreender melhor, na 
prática, acerca da auditoria externa.
AUDITORIA HOSPITALAR
Em instituições hospitalares, as habilidades e a força de trabalho, a complexa 
estrutura que os compõem, a natureza dos serviços delicados e as patologias dos 
pacientes críticos, as caracterizam efetivamente como de difícil gestão e controle 
da qualidade, dos custos e do trabalho.
Segundo Catelli (2001), a gestão hospitalar contempla um vasto processo 
de decisão, baseado no conjunto de conceitos, princípios, leis e regras, que visa 
garantir a consecução da missão da empresa.
Nesse propósito, ter uma gestão bem estruturada e formalizada, capaz de 
viabilizar o conjunto de diretrizes estratégicas existentes é uma premissa básica, 
pois compreende um conjunto de procedimentos, organizando-se no planeja-
mento e fiscalizando-se no controle das operações. 
Outros fatores externos também interferem na gestão hospitalar, como a 
contenção de custos daqueles que financiam o sistema, a busca de atendimento 
de alta qualidade pelos consumidores, a competitividade de outros prestadores 
de serviços, entre outros (BITTAR, 1996).
Imagine você que todos esses fatores estão ocorrendo de forma simultânea, 
junto à alta complexidade de gravidade de pacientes e diversos custos e opera-
doras atuando dentro de cobranças ou negativas. Assim, a gestão hospitalar, sem 
dúvida, exige uma série de planejamento e ações que contribuam para o bom 
funcionamento do sistema, não é mesmo? 
Obviamente que o esforço está cada vez maior para criação de mecanismos 
de controle eficientes, para salvaguardar os resultados financeiros das institui-
ções e assegurar o atendimento de qualidade aos pacientes e familiares.
De acordo com o autor, desempenhando papel vital nos negócios, no governo, 
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na economia em geral e na Saúde Suplementar, investidores e analistas finan-
ceiros consideram valioso o trabalho dos profissionais que atuam em Auditoria 
Hospitalar.
Estudaremos nos próximos módulos cada item e cada questão pertinentes 
a esse assunto, mas aqui cabe o breve resumo da grandiosidade e complexidade 
que a Instituição Hospitalar pode desempenhar junto à Auditoria.
Vamos a um exemplo em termos de Auditoria hospitalar, a complexidade 
desse ambiente de saúde e de seus referidos pacientes, exigem um processo tanto 
aplicado a Auditoria interna como a externa, a atuação da auditoria prospectiva, 
concorrente e retrospectiva.
 Além de profissionais que tenham conhecimento técnico-científico, poten-
cializando-se, ainda mais, com a complexidade dos procedimentos e exames 
realizados e que interferem diretamente na conta hospitalar a ser auditada. Vamos 
entender essas questões por meio de um estudo de caso?
O hospital X atende paciente do SUS e de planos privados, e ao prestar 
atendimentos, deverá estar a par de todas as regulações e regimentos desses sis-
temas. Isso ocorre porque, ao dar alta para um paciente, todos os seus dados 
como prontuários, entre outros documentos, serão a evidência de que o inter-
namento ocorreu e tudo o que se utilizou será identificado para faturamento da 
conta hospitalar.
A Auditoria interna, composta por profissionais da Instituição, deverá rea-
lizar um levantamento prévio dessas evidências e coletar todas as informações 
necessárias para o envio completo a uma auditoria de uma Operadora de Saúde.
Assim, a Auditoria Externa fará a conferência, e mediante evidências, 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
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IU N I D A D E36
conforme contratualização, fará o faturamento dessa conta hospitalar.
(Posto avançado de faturamento - Auditoria);
(Gastos efetuados pelo paciente não cobertos pelo plano, ou consumo efetua-
dos por familiares)
Figura 4 - Etapas e processos da Auditoria
Fonte: Nunes, ([2017]on-line). 
Conforme a figura acima, é possível observar que são diversas as etapas e pro-
cessos que contemplam o serviço da Auditoria. Ela envolve desde a liberação de 
uma guia para internação até a alta do paciente.
Imagine retirar se não houvesse esse mecanismo para evidenciar a utiliza-
ção de recursos e custos, o sistema seria desorganizado e, possivelmente, 
contaria com muitas fraudes. 
Considerações Finais
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como foi visto, a Auditoria em saúde, seja pública ou privada, é um dos instru-
mentos de controle e se constitui na avaliação da gestão de saúde. Esse recurso foi 
utilizado inicialmente na área contábil, começou a se expandir em diversas esfe-
ras, chegando na saúde sem um marco inicial específico, mas desempenhando 
papel fundamental de fiscalização, análise de informações de prontuários, dados 
de serviços, entre outros.
Tal foi sua importância, que foi regulamentada pelo Decreto nº 1.651/95, e 
por meio da Lei nº 8.080 foi possível prever a criação do Sistema Nacional de 
Auditoria, que estabeleceu as instâncias de gestão do SUS de acompanhar, con-
trolar e avaliar as ações e serviços de saúde, proporcionando grande avanços em 
relação ao custo, cobranças e avaliação dos serviços.
Todo esse avanço exigiu uma reestruturação do setor da Saúde, levando à 
criação do Sistema Nacional de Auditoria, que tem como objetivo controlar as 
atividades e verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos, avaliar 
a estrutura dos processos aplicados e dos resultados alcançados para aferir a sua 
adequação aos critérios e parâmetros exigidos.
Nessa mesma época, em que o Brasil vivia uma situação de inflação, os rea-
justes mensais de preços eram presentes, os planos de saúde caminharam em 
busca de processos que auxiliassem na busca da veracidade de informações e 
redução de custos, e tendo a Auditoria um papel fundamental, o órgão regula-
mentador criado foi a Agência Nacional de Saúde.
A evolução na área da Saúde foi criando um processo tão complexo dentro 
de inúmeras áreas, que uma série de etapas e classificações foram criadas para 
garantir a efetividade do processo da Auditoria.
Sua classificação varia de acordo com a finalidade do processo, podendo ser 
feita de acordo com a execução (analítica ou operativa), o método (de classifica-
ção prospectiva, concorrente ou retrospectiva); a forma de intervenção (interna 
ou externa); o tempo (contínua ou periódica); a natureza (regular ou especial). 
Cada tipo ou classificação tem um objetivo, e dentro da Auditoria Hospitalar 
diversos serão os temas e complexidades a serem discutidos.
38 
1. A Auditoria é um processo complexo, que ao longo das décadas mostrou-se evo-
luir juntamente com a Saúde. Em relação ao assunto, assinale a alternativa que 
não faz parte do contexto estudado.
a) Inicialmente a Auditoria era considerada um processo unicamente contábil, 
voltada a testar a eficácia do controle patrimonial.
b) O conceito da palavra auditoria em inglês significa avaliar, examinar.
c) O marco inicial de surgimento da Auditoria ocorreu com as expansões maríti-
mas em que se constatou a necessidade da criação de um processo de presta-
ção de contas da receita e dos gastos das expedições.
d) A história do termo Auditoria permite concluir que, antes de sua regulação, 
toda a pessoa que possuía a função de verificar a legitimidade dos fatos econô-
micos – financeiros, prestando contas a um superior, poderia ser considerado 
Auditor.
e) O sistema da Auditoria do Sistema de Saúde único é o SNA.
2. Assinale a alternativa que apresenta o órgão responsável pelo controle da 
execução, para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou 
detectar situações que exijam maior aprofundamento; avaliação da estrutura, 
dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir sua adequação 
aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade; Auditoria 
da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurídicas 
mediante exame analítico e pericial. 
a) SIA – Sistema de Informações Ambulatorial. 
b) SIH – Sistema de Informação Hospitalar. 
c) ANS – Agência Nacional de Saúde.
d) SNA – Sistema Nacional de Auditoria.
e) AIH - Atendimento Intra-Hospitalar.
3. Considerando a auditoria no Sistema Único de Saúde (SUS) e os órgãos governa-
mentais, leia as assertivas a seguir e, em seguida, assinale a alternativa correta.
I) A Auditoria, antes de sua regulação, era executada pelo INPS e INAMPS. 
II) Foi em 1988, com a nova Constituição Federal, que foi criado o Sistema Único de 
Saúde (SUS), determinando que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”.
III) Com a instauração da Lei 8.689, de 1973, no artigo 6º, o Sistema Nacional de 
Auditoria extinguiu o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência 
Social, e levou à reestruturação do setor da Saúde, levando à criação do SNA - 
Sistema Nacional de Auditoria.
IV) O estabelecimento do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) compete à dire-
ção de Instituições Privadas.
39 
V) Os órgãos do SNA exercem atividades de controle, avaliação e Auditoria com 
as quais a respectiva direção do SUS tenha celebrado contrato ou convênio 
para realização de serviços de assistência à saúde. 
a) Apenas I e II estão corretas.
b) Apenas II e III estão corretas.
c) Apenas I está correta.
d) Apenas II, III e IV estão corretas.
e) Nenhuma das alternativas está correta.
4) Em relação à Lei 8.666/93, assinale a alternativa correta.
a) Esta Lei estabelece normas gerais sobre contratos administrativos pertinentes a 
serviços, inclusive de publicidade, compras, apenas, dos Poderes dos Municípios. 
b) Esta Lei considera-se contrato todo e qualquer ajusteda Administração Pú-
blica exclusivamente particular, em que haja um acordo de vontades para a 
formação de vínculo e a estipulação de obrigações recíprocas, seja qual for a 
denominação utilizada. 
c) Esta Lei estabelece normas gerais sobre apenas licitações e contratos admi-
nistrativos pertinentes a obras. 
d) Esta Lei estabelece normas gerais sobre licitações e contratos administrativos 
pertinentes a obras, serviços, inclusive de publicidade, compras, alienações e 
locações no âmbito dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e 
dos Municípios.
e) Esta Lei estabelece normas sobre contratos públicos. 
5) Quanto às formas de classificação da Auditoria, leia as alternativas a seguir e 
assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F).
( ) Auditoria prospectiva ou pré-auditoria como a avaliação dos procedimentos 
médicos antes de sua realização.
( ) A Auditoria externa ou independente é realizada por profissionais que são per-
tencentes à instituição, contratados especificamente para a auditoria a fim de 
verificar as atividades e resultados de uma determinada organização ou sistema. 
( ) A Auditoria operativa consiste na verificação in loco do atendimento aos re-
quisitos legais/normativos, que regulam os sistemas e atividades relativas à 
área da Saúde.
( ) A Auditoria concorrente é aquela realizada pela equipe durante a internação 
do paciente.
( ) A Auditoria de contas, também conhecida por pré-auditoria prevê a revisão 
das contas hospitalares.
40 
RUMOS DA AUDITORIA EM SAÚDE – INFLUÊNCIAS E DETERMINANTES
O desenvolvimento do segmento suplementar de saúde, ora como modelo predomi-
nante ora como serviço paralelo e complementar aos oferecidos pelos Sistemas Públicos 
nos diferentes países, produziu significativa influência sobre a configuração da Auditoria 
em Saúde. A partir dos anos 70, no Brasil, à medida que cresceu e se organizou o sub-
sistema Suplementar cresceu também a incorporação do Auditor de Saúde nesse setor. 
A inserção da Auditoria com forte conotação contábil na rotina administrativa das se-
guradoras e operadoras de saúde permeou os bastidores dessa evolução, pois as insti-
tuições precisam comprovar aos órgãos reguladores e à sociedade a sua capacidade de 
liquidez e as condições econômicas de honrar os compromissos junto aos usuários. Esse 
é o funcionamento do mercado Suplementar de Saúde. Predominam no modelo suple-
mentar relações determinadas pelo capital, nas quais, muitas vezes, estão evidenciados 
polos antagônicos, representados pelos empresários, pelos trabalhadores de saúde e 
pelos usuários, cada qual com objetivos distintos entre si. Nesse território, que impulsio-
nou o campo de trabalho do Auditor de Saúde, afloram características que irão influen-
ciar de alguma forma o próprio objeto da Auditoria.
É perceptível que no contexto da Saúde Suplementar a Auditoria esteja focada em ofe-
recer suporte técnico aos gestores para a elaboração de pacotes assistenciais, pareceres 
sobre tabelas, taxas, diárias hospitalares, procedimentos e controle da rede credenciada. 
Ou seja, sob o domínio de uma visão de mercado, a Auditoria em Saúde vem atuando 
desde a fase da avaliação das solicitações dos procedimentos na central de liberação 
até atingir a identificação de distorções nas contas médico-hospitalares, para fins de 
pagamentos, promovendo correções e buscando um aperfeiçoamento do atendimento 
médico-hospitalar ou ambulatorial da rede de prestadores de serviços (OLIVEIRA, 2009).
 Mas é preciso considerar que a saúde suplementar não criou por ela mesma uma nova 
forma de auditar. Qualquer modelo teórico pode direcionar ou subverter a conformação 
de uma prática de avaliação e controle ou de uma prática de Saúde. Como exemplo tem-
-se a abrangência das concepções da Auditoria no sistema de Saúde do Reino Unido, 
mais especificamente da Inglaterra.
 A esse respeito, Buxton (1994) descreveu uma contextualização ampliada das dimen-
sões alcançadas pela auditoria no National Health Service (NHS), afirmando que “(...) as 
reformas do NHS impulsionaram a tecnologia emergente da Auditoria médica em uma 
nova fase da sua difusão”. Ou seja, no âmbito das reformas do NHS a Auditoria foi siste-
maticamente endossada e percebida por todos como uma atividade que merece apoio 
e incentivo. Constituiu-se, pois, em um conjunto de ferramentas de tecnologia organiza-
cional para a análise sistemática e crítica da qualidade dos cuidados médicos, incluindo 
os procedimentos utilizados para o diagnóstico e tratamento, e a aplicação de recursos 
frente aos resultados obtidos para o paciente.
41 
Embora, o próprio sistema inglês perceba algumas consequências da amplitude concei-
tual adquirida pela auditoria, há referências de que estudiosos teimam em posicioná-la 
em uma perspectiva grandiosa, como a terceira ciência clínica, com a sua própria teoria, 
técnicas e literatura, objetivando alcançar uma melhor qualidade de atendimento por 
meio de mudanças contínuas na prática e amplo papel educativo. Fica patente que os 
rumos da auditoria em saúde foram influenciados por um cenário interno ao sistema 
de saúde inglês, representado pela necessidade de reformas estruturais no modelo de 
atenção.
 De volta ao sistema brasileiro de saúde suplementar, pode-se falar de uma fase anterior 
à regulamentação do setor e outra pós-regulamentação, nas quais a auditoria apresen-
tou realidades e abrangências distintas. Antes da criação da Agência Nacional de Saú-
de (ANS) e da regulamentação dos planos e operadoras de saúde pela Lei 9656/1998, 
a auditoria limitava-se muito mais à apreciação das contas médicas. Posteriormente, a 
abrangência da auditoria foi ampliada às questões contábeis para comprovar a susten-
tabilidade das operadoras no mercado, como também à assessoria gerencial e à quali-
dade do atendimento. Não se trata, portanto, de uma nova forma de auditoria, mas de 
uma nova cultura em construção, a qual tem e terá influências marcantes na configura-
ção científica e técnica da auditoria em saúde.
Este é um paralelo que pode ser elaborado, comparando-se diferentes determinantes 
presentes no sistema inglês e no subsistema suplementar de saúde no Brasil. A partir 
destas análises, verifica-se que para entender a prática da auditoria é necessário pensar 
qual a estratégia ou a ideologia presente no projeto que a determina; quais são seus 
valores, princípios e metodologias. Nesse contexto, é preciso ter claro também os papéis 
dos profissionais que atuam nesse substrato - que ações lhes são possíveis no processo, 
de que forma se relacionam, quais hierarquias e estruturas de poder estão presentes, e 
como sua conduta clínica é permeável a essas intervenções. 
O comportamento da auditoria de saúde, portanto, não é o mesmo nos diferentes mo-
delos assistenciais, exigindo dos profissionais, das instituições que representam as pro-
fissões, da academia que forma esses trabalhadores e da própria ciência um olhar de 
compromisso com a autonomia necessária a essa prática, à estrutura e organização da 
atividade e aos pressupostos teóricos que devem estruturá-la.
Fonte: Oliveira, M.; Oliveira, C (2017, on-line)2.
MATERIAL COMPLEMENTAR
Auditoria em Saúde
Haino Burmester e Marlus Volney
Editora: Saraiva
Sinopse: o livro traz ainda um breve histórico dos sistemas 
de saúde brasileiro e estabelece paralelos entre as formas 
de execução da auditoria tanto no subsistema com 
� nanciamento público como no sistema privado.Também, 
enfatiza a execução de processos que busquem informações valiosas para promover assistência 
em saúde com qualidade, propõe formas e técnicas para a execução da auditoria e apresenta 
vários campos ainda pouco explorados na área, tudo isso permeado por exemplos práticos e por 
comentários.
ARAÚJO, I. P. S. Introdução à auditoria operacional. Rio de Janeiro: FGV, 200.1
ATTIE, W. Auditoria: conceitos e aplicações. 3. ed. São Paulo: Atlas, p. 25, 2006.
BITTAR, O. J.; NOGUEIRA, V. Produtividade em hospitais de acordo com alguns indi-cadores hospitalares. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 30, n. 1, p. 53-60, fev. 1996. 
CALEMAN, G.; MOREIRA, M. L.; SANCHEZ, M. C. Auditoria, controle e programa-
ção de serviços de saúde. (Série Saúde e Cidadania). v. 5. São Paulo: Faculdade de 
Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. Disponível em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_cidadania_volume05.pdf>. Acesso em: 17 jul. 
2017
CATELLI, A. Controladoria: uma abordagem de gestão econômica. São Paulo, Atlas, 
2001.
CREPALDI, S. A. Auditoria Contábil: Teoria e Prática. São Paulo: Atlas, 2002.
DUARTE, L. S. Auditoria financeira. Faculdade de Economia da Universidade de 
Coimbra. Mestrado em Gestão, abr., 2010. Disponível em: <https://estudogeral.sib.
uc.pt/bitstream/10316/14023/1/Relat%c3%b3rio%20Est%c3%a1gio%20Lara%20
Duarte.pdf>. Acesso em: 11 dez. 2016. 
FERREIRA, A. B. H. - Novo Dicionário da Língua Portuguesa. 5 reimpressão. Rio de 
Janeiro, Nova Fronteira, 1986.
FONSECA, A. S.; YAMANAKA N. M. A, BARISON T. H. S, LUZ, S.F. Auditoria e o uso de 
indicadores assistenciais: uma relação mais que necessária para a gestão assisten-
cial na atividade hospitalar. O Mundo da Saúde, São Paulo, v.29, n.2, p.54-89, abr./
jun., 2005.
JUNQUEIRA, W. N. Auditoria médica em perspectiva: presente e futuro de uma 
nova especialidade. Criciúma: Edição do Autor, 2001. 
LIMA, S. B. S.; ERDMANN, A. L. A enfermagem no processo da acreditação hospitalar 
em serviço de urgência e emergência. Acta Paul Enferm, v.19, n.3, p. 271, 2006.
MOTTA, A.L. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de planos de saú-
de. 2. ed. São Paulo: Iátria, 2004. 
MOTTA, A. L. C.; LEÃO, E.; ZAGATTO, J. R. Auditoria médica no sistema privado: 
abordagem prática para organizações de saúde. São Paulo: Iátria, 2005.
MOTTA, A. L. C. Auditoria de Enfermagem nos Hospitais e Operadoras de Planos 
de Saúde. 3. ed. São Paulo,Iátria, 2006. 
NUNES, D. Auditoria Interna de Contas Médico Hospitalar como Ferramenta de 
Gestão. Disponível em:
<http://administracaoemsaude.blogspot.com.br/2010/02/auditoria-interna-de-
-contas-medico.html>.Acesso em: 17 jul. 2017
REFERÊNCIAS
43
REFERÊNCIAS
PAIM, P. R.C.; CICONELLI, M. R. Auditoria de avaliação da qualidade dos serviços de 
saúde. RAS, v. 9, n. 36, p. 86, jun-set, 2007.
OLIVEIRA, V. L. Relato histórico da auditoria e sua aplicação no SUS e nas opera-
doras de saúde suplementar. Monografia. 34f. especialização em Auditoria e Ges-
tão em Saúde. Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 2009.
O’REILLY, J et al. Effects of time intervals and tone durations on auditory stream se-
gregation. Percept Psychophys. v. 62, n. 2, p. 626–636, 1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema Único de Saúde. Manual Técnico de Audi-
toria Contábil, Financeira e Patrimonial do Sistema Nacional de Auditoria do 
Sistema Único de Saúde. Brasília, 1996. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.
br/resources/ses/perfil/gestor/homepage/auditoria/manuais/procedimentos_e_
roteiros_de_auditoria_contabil_financeira.pdf>. Acesso em: 06 jun. 2017.
______. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros 
privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF n. 105, p. 1, 4 
jun. 1998.
______. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde 
Suplementar – ANS e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília-, 29 
jan. 2000. 
______. Ministério da Saúde. Gestão municipal da saúde: textos básicos. Rio de 
Janeiro: 2001.
______. Ministério da Saúde. Departamento Nacional de Auditoria. Curso básico de 
regulação, avaliação, controle e auditoria do SUS. Brasília, 2005a.
PRISZKULNIK, G. Auditoria no sistema público de saúde no Brasil. In: GONÇALVES, V. 
F. Fronteiras da auditoria em saúde. São Paulo: RTM, 2008. p. 125–132.
REIS, E. J. F. B. Avaliação da qualidade dos serviços de saúde: notas bibliográficas. 
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, mar. 1990. Disponível em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X1990000100006&ln-
g=en&nrm=iso>. Acesso em: 17 jul. 2017
SÁ, A. L. Curso de Auditoria. v. 1, 5 ed. Atlas, São Paulo, 1977.
SIQUEIRA, P. L. Auditoria em Saúde e atribuições do Enfermeiro Auditor. Caderno 
Saúde e Desenvolvimento. v. 3, n. 2, jul./dez. 2014.
SOUZA M. T.; SILVA M. D.; CARVALHO R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. 
Einstein, 2010.
SANTOS, F. P. Saúde suplementar - impactos e desafios da Regulação. Universidade 
Federal de Goiás, 2006. Disponível em: <http://www.proec.ufg.br/revista_ufg/de-
zembro2006/textos/saude_suplementar.pdf>. Acesso em: 06 jun. 2017.
REFERÊNCIAS
45
______. Secretaria de Saúde do Estado de Goiás. Manual de Normas e procedi-
mentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde, 2005b. Disponível em: 
<http://www.sgc.goias.gov.br/upload/links/arq_908_arq_414_manualdeauditoria.
pdf>. Acesso em: 31 maio 2017.
______. Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Controle e Avaliação 
Técnica de Saúde de Goiás. Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria, 
2005c.
______. Ministério da Saúde. Conversando sobre auditoria do SUS. Brasília: 2011a.
______. Constituição. Constituição da República Federativa do Brasil, promulga-
da em 5 de outubro de 1988. Brasília: 1988. 
______. Tribunal de Contas da União. Normas de Auditoria do Tribunal de Contas 
da União. Brasília: TCU, 2011b.
REFERÊNCIAS ON-LINE
1Em: <https://pt.slideshare.net/nilsonpazjr/apresentao-mdulo-sade-suplementar-
-bsmn>. Acesso em: 06 jun. 2017.
2Em: <http://www.portaldeauditoria.com.br/auditoria-em-saude/rumos-da-audito-
ria-em-saude-influencias-e-determinantes.htm>. Acesso em: 06 jun. 
2017.
GABARITO
1. C.
2. D.
3. A.
4. A.
5. V, F, V.
U
N
ID
A
D
E II
Professora Esp. Caroline Miguel Aver
PROFISSIONAIS 
ENVOLVIDOS E GESTÃO 
DOS SERVIÇOS
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Apresentar o tipo de perfil e as competências necessárias ao 
profissional auditor.
 ■ Indicar as funções que os auditores podem exercer nos Sistemas, de 
forma generalizada.
 ■ Detalhar de forma direcionada os processos e características que 
envolvem o trabalho do médico auditor.
 ■ Apresentar perfis e competências da enfermeira auditora e a sua 
importância em todos os tipos de auditoria.
 ■ Citar alguns dos profissionais que fazem parte da equipe de auditores 
e que desempenham papel fundamental no processo.
Plano de Estudo
A seguir apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ O perfil do profissional auditor
 ■ Funções dos auditores
 ■ O médico auditor
 ■ Enfermeira auditora
 ■ Demais profissionais auditores
INTRODUÇÃO
Esta é a segunda Unidade do nosso estudo, e já que o conceito de Auditoria em 
Saúde está formado, é preciso identificar alguns dos profissionais que ocupam 
o papel fundamental nesse processo e entender a função de cada um deles den-
tro do sistema.
Devemos lembrar que a Auditoria está inserida na área de Gestão Hospitalar 
e essa é considerada um processo contemplativo de diversas esferas - adminis-
trativa, técnica e operacional - e por isso deve ser predominantemente regido 
por ética e profissionalismo, por competência e qualificação por parte dos que 
integram a equipe de Auditoria e de Hospitalar.
Os Auditores respondem não só perante a administração da organização a 
que prestam serviço, mas também diante dos usuários e por todos os processos e 
resultados que estão envolvidos. Por esses motivos, esse profissional deve ter inde-
pendência, imparcialidade, conhecimento técnico (atualização deste), capacidade 
profissional, cautela, zelo profissional, comportamento ético, sigilo e discrição.
Além disso, como o Auditor é a figura que representa o parâmetro de quali-
dade do serviço ou processo, diversos são os deveres e condutas que eles devem 
seguir. Dessa forma, aspectos como ética, sigilo, distanciamento profissional são 
um dos itens que serão contemplados nessa unidade.
Assim, tanto o perfil dos profissionais atuantes - médicos, enfermeiros, den-
tista, farmacêuticose biomédicos - como os deveres regidos pela regulamentação 
de cada conselho mediante o profissional Auditor, nesta unidade, terão aborda-
gem diferenciada, a fim de que possamos explanar melhor acerca de cada área. 
Primeiramente, de forma geral, e depois, de forma individualizada, serão estu-
dadas cada classe que representa grande importância na auditoria.
Introdução
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IIU N I D A D E50
O PERFIL DO PROFISSIONAL AUDITOR
Na assistência à saúde, as auditorias podem ser desenvolvidas em vários seto-
res e por diferentes profi ssionais, destacando, entre elas, a auditoria médica e de 
enfermagem. No entanto, profi ssionais como dentistas, nutricionistas, adminis-
tradores e contadores também podem fazer parte dessa equipe. 
A importância da multidisciplinaridade se dá por esse processo que envolve 
ações administrativas, técnicas e observacionais, cujo objetivo é analisar a quali-
dade dos serviços a fi m de assegurar o seu melhor desempenho e resolubilidade 
(MOTTA, 2005). 
Ao analisar as equipes de auditores do Sistema Nacional de Auditoria, Melo 
(2007) conclui que das três esferas: federal, estadual e municipal, esta representa 
a menor em relação ao número de componentes, com uma média de 41 a 50 anos 
(62%). Em relação à graduação, 68% estão na área biomédica, enquanto 32% são 
de outros campos de atuação (exatas e humanas, tais como Jornalismo e Letras).
Esses dados indicam a multiprofi ssionalidade como uma característica 
dessa área, o que de fato é de extrema importância uma vez que o processo de 
auditoria também tem por objetivo abordar o processo de saúde como um todo.
Para que o auditor possa desempenhar bem sua missão, é essencial observar 
os princípios éticos e profi ssionais. Tais itens, se bem contemplados, proporcio-
nam ao profi ssional que os detém, assim como para equipe e para os processos, 
um meio seguro e efetivo.
O processo de trabalho do auditor no SUS é desenvolvido em três eta-
pas: planejamento, que compreende a programação da ação da audi-
O Perfil do Profissional Auditor
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toria, definindo a equipe e os pontos a serem verificados, realizando a 
fase analítica que abrange o levantamento dos dados disponíveis nos 
sistemas de informação do Cadastro Nacional de Estabelecimento de 
Saúde - CNES, Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS, Sis-
tema de Informação da Atenção Básica - SIAB); execução, compreen-
dendo a fase operativa, notificação dos resultados e análise da defesa; e, 
por último, os resultados, que compreendem a elaboração de relatórios, 
encaminhamentos e acompanhamento das ações corretivas e saneado-
ras propostas (BRASIL, 2005).
Os Auditores devem, também, constituir uma instância de mediação, concilia-
ção e solução de conflitos, os quais podem surgir nas relações entre profissionais, 
pacientes, parentes e instituições. Além disso, a Auditoria deve ser o sistema de 
caráter preventivo do erro profissional e reparador deste, sem cunho de ordem 
penal (SANTOS; BARCELLOS, 2009). 
Assim, a Auditoria em serviços de Saúde deve ter como objetivos: manter 
o equilíbrio do sistema, possibilitando o direito à saúde para todos; garantir a 
qualidade dos serviços de Saúde oferecidos e prestados; e fazer cumprir os pre-
ceitos legais estabelecidos pela legislação nacional, de acordo com os princípios 
éticos e a defesa do consumidor (MEDEIROS; ANDRADE, 2007). 
Deve atuar desenvolvendo seu papel nas fases de pré-auditoria, audito-
ria operativa, analítica e mista; revisar, avaliar e apresentar subsídios visando o 
aperfeiçoamento de procedimentos administrativos, controles internos, normas, 
regulamentos e relações contratuais; promover o andamento justo, adequado e 
harmonioso dos serviços de Saúde; avaliar o desempenho dos profissionais de 
Saúde com relação aos aspectos éticos, técnicos e administrativos com quali-
dade, eficiência e eficácia das ações de proteção e atenção à Saúde (MEDEIROS; 
ANDRADE, 2007). 
O profissional, para ser habilitado como Auditor, não deve fazer inferências, 
não pode ser proprietário, sócio-cotista, administrador e dirigente de entidade 
que preste serviço assistencial ao SUS, assim como não ter nessas condições 
familiares próximos. Também deve ter ficha funcional limpa, respeitar os níveis 
hierárquicos existentes por toda a organização e ter bom senso (BRASIL, 2008).
Segundo o autor, algumas das características, competências e necessidades 
para o exercício da profissão em questão merecem destaque devida a importân-
cia ocupada pelos mesmos.
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IIU N I D A D E52
COMPORTAMENTO ÉTICO 
O auditor deve comprometer-se a proteger os interesses da sociedade e a respei-
tar as normas de conduta que regem os servidores públicos, e no caso de Serviço 
Privado, as regras da Instituição.
Mediante alguma situação que represente ou ofereça algum interesse confli-
tante, ou possa sofrer pressões para violar princípios éticos e, de forma inadequada, 
obter ganho pessoal ou organizacional, é de extrema importância manter os prin-
cípios instituídos. Questões relacionadas às influências ideológicas, partidárias 
ou situações que possam enviesar o julgamento devem ser evitadas.
IMPARCIALIDADE 
Deve ser evitado casos em que haja conflito de interesses que possam influenciar 
a imparcialidade do seu trabalho, como: participar de auditorias nas situações 
em que o responsável auditado seja parente consanguíneo (até o terceiro grau) 
e amizades/inimizades que envolvam entidade com a qual tenha mantido vín-
culo profissional nos últimos dois anos.
Dessa forma, o Auditor deverá declarar impedimento ou suspeição nas situa-
ções que possam afetar o desempenho de suas funções e agir com imparcialidade, 
comunicando o fato aos seus superiores. 
OBJETIVIDADE 
É de extrema importância o Auditor ser claro e objetivo, e possuir todas as evi-
dências possíveis acerca das mais diversas situações.
As constatações e conclusões de Auditoria devem estar sustentadas em sua 
totalidade pelas evidências coletadas. 
O Perfil do Profissional Auditor
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COMPETÊNCIA E CAPACIDADE PROFISSIONAL 
Auditoria é um trabalho multidisciplinar e 
complexo. Ter conhecimento, competências e 
habilidades permitirão aos profissionais con-
cluir a auditoria com êxito.
Atuar em uma auditoria requer 
compreensão e experiência prá-
tica acerca do tipo de auditoria 
que está sendo realizada, familia-
ridade com as normas e a legis-
lação aplicáveis, entendimento 
das operações da entidade audi-
tada e habilidade e experiência para exercer julgamento profissional. 
Também, requer do auditor competência na aplicação de métodos e 
técnicas de auditoria e conhecimentos contábeis, financeiros, de gestão 
pública e, no caso de auditores do SNA, de saúde pública (BRASIL, 
2005, p.15).
Como você pode perceber, caro(a) aluno(a), o auditor lança mão de vários conhe-
cimentos para realizar a auditoria com qualidade.
DISTANCIAMENTO PROFISSIONAL
Uma atitude alerta e questionadora ao avaliar a suficiência e adequação da evi-
dência obtida ao longo da auditoria deve ser acompanhada de um distanciamento 
profissional.
É necessário também que o profissional esteja aberto a todos os pontos de 
vista e argumentos, e ao manter opiniões, é importante que elas se sustentem em 
argumentos válidos de um membro da equipe ou do supervisor. 
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS EGESTÃO DOS SERVIÇOS
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IIU N I D A D E54
ZELO PROFISSIONAL 
O comportamento profissional, assim como a cautela mediante opiniões ou 
processos, é de extrema importância. Isso pode ser demonstrado ao planejar e 
executar auditorias de maneira diligente, focada nos objetivos estabelecidos, e 
ao evitar qualquer conduta que possa desacreditar seu trabalho. 
USO DE INFORMAÇÕES DE TERCEIROS
Informações anteriormente produzidas por profissionais podem ser aproveitadas, 
contanto que se confirmem a competência e independência dos outros audito-
res ou especialistas e a qualidade do trabalho que realizaram.
SIGILO
Utilizar os dados e as informações que obteve no desempenho de sua função 
e na execução dos serviços que lhes foram confiados são permitidos somente 
quando desempenhar a sua função. 
Salvo determinação legal ou autorização expressa da alta administração, 
nenhum documento, dado ou informação poderá ser fornecido ou revelado a 
terceiros, nem o Auditor poderá utilizá-los, direta ou indiretamente, em pro-
veito pessoal ou de terceiros. 
CREDIBILIDADE 
Para se ter credibilidade, é preciso mostrar o bom resultado em relação aos traba-
lhos conduzidos. Confiança e respeito dependem em grande parte da impressão 
deixada por outros auditores, do presente e do passado. 
O Perfil do Profissional Auditor
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Motta (2010) ressalta que para essas condutas se concretizarem, é necessário 
tempo, paciência, autocontrole e dedicação. Desse modo, o autor sugere condu-
tas para o bom desempenho no trabalho de auditoria, tais como:
a) Conhecer e identificar os aspectos que envolvem o ambiente no qual está 
inserido;
b) Conhecer os aspectos técnicos-científicos da área que audita;
c) Conhecer os acordos e situações que envolvem as diversas questões do 
trabalho; 
d) Trabalhar com honestidade, ponderação e bom senso;
e) Não fazer julgamentos prévios sem ter pleno conhecimento dos fatos;
f) Trabalhar em parceria, buscando novas informações;
g) Orientar os demais colegas de trabalho quanto a novas situações;
h) Discutir e aprender com isso;
i) Agir sempre dentro dos preceitos éticos de sua profissão;
Pode-se notar que o trabalho do auditor vai muito além de desempenhar sua 
rotina como enfermeiro, médico ou outro profissional, mas tange tudo o que 
implica em um processo de saúde-doença, devendo este ter consciência de seu 
dever enquanto cidadão e profissional.
O auditor não deve realizar um trabalho para o qual não disponha das com-
petências necessárias.
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IIU N I D A D E56
FUNÇÕES PERTINENTES AO AUDITOR
Ao longo das unidades, detalharemos diversas funções pertinentes ao auditor, 
porém, é necessário resumir e elencar as que têm maior impacto, para que haja 
o conhecimento embasado sobre essa área. 
Brasil (2005) ressalta que além de todas as funções como auditar, seja em 
hospitais, planos ou outros serviços, o auditor do Sistema Público deve garan-
tir a participação social e o controle público do sistema por meio dos conselhos 
locais e municipais.
Outra atividade realizada pela auditoria são as glosas, ações que consistem 
no cancelamento parcial ou total do procedimento e dos recursos fi nanceiros 
das contas hospitalares, por serem considerados ilegais ou indevidos, ou seja, 
são aqueles itens fi nanceiros que podem ser desde materiais e medicamentos até 
procedimentos cirúrgicos ou diárias de internação, cujo pagamento os auditores 
do SUS e também dos planos de saúde não consideram cabíveis. 
Por esse motivo, a competência técnica deve acompanhar cada função exer-
cida, pois é a garantia de aperfeiçoamento e obtenção de legitimidade para as 
ações, além do embasamento nos próprios regulamentos das instituições e tabelas 
vigentes para análise e glosas. Amplas são as garantias de direitos já alcançadas 
pelos auditores, integrantes dos sistemas de controle externo ao Ministério da 
Saúde (MELO, 2007). 
Médico Auditor
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MÉDICO AUDITOR
Pouco depois que o sistema suplemen-
tar se estabeleceu, a auditoria médica 
foi se consolidando como atividade 
necessária em todas as modalidades de 
assistência. “O médico auditor passou 
a desempenhar importante papel de 
regulador entre a qualidade dos servi-
ços prestados e seus respectivos custos, 
constituindo o fator que estabelece o 
equilíbrio.” (PREGER, 2005, p. 87).
O médico pode desempenhar sua função de auditor, seja na tomada de deci-
são em relação a um parecer de liberação ou no acompanhamento in loco de 
internamentos, podendo dialogar com os demais médicos que prestam assistên-
cia, administrativamente, entre outros.
De forma resumida, a auditoria médica se caracteriza como ato médico, por 
exigir conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão (RESOLUÇÃO CFM 
Nº 1.614 (2001, on-line)1. Portanto, com características próprias e diferenciadas 
em relação aos demais auditores não médicos. 
Os processos de trabalho dos médicos, na auditoria em saúde pública, norma-
tizados pelo SUS e pelos princípios da administração pública, estão subordinados 
ao Código de Ética Médica e Resolução CFM Nº 1.614/2001, que define clara-
mente as atribuições gerais e específicas para a categoria médica. 
Para melhor entendimento, vale detalhar e ressaltar alguma dessas funções 
e competências, destacadas pelo parecer do Conselho de Medicina (CREMEB, 
2001, on-line)2. 
Art. 1º - O médico, no exercício de auditoria, deverá estar regularizado 
no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde ocorreu a pres-
tação do serviço auditado. 
Art. 2º - As empresas de auditoria médica e seus responsáveis técni-
cos deverão estar devidamente registrados nos Conselhos Regionais de 
Medicina das jurisdições onde seus contratantes estiverem atuando. 
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
Reprodução proibida. A
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IIU N I D A D E58
Art. 3 º - Na função de auditor, o médico deverá identificar-se de forma 
clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu 
registro no Conselho Regional de Medicina.
Art. 6º - O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo 
profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de 
direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, 
sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente.
Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na 
função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de 
Medicina 
Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, 
bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuti-
cos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o 
paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o 
fato ao médico assistente. 
Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades 
ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar 
o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos 
necessários para fundamentar suas recomendações. 
Art. 10 - O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe 
multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e indepen-
dência dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do si-
gilo médico
Art. 11 - Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação 
de quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de 
saúde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu 
relatório, para o fiel cumprimento da prestaçãoda assistência médica. 
Art. 12 - É vedado ao médico, na função de auditor, propor ou interme-
diar acordos entre as partes contratante e prestadora que visem restrições 
ou limitações ao exercício da Medicina, bem como aspectos pecuniários. 
Art. 13 - O médico, na função de auditor, não pode ser remunerado ou 
gratificado por valores vinculados à glosa. 
Art. 14 - Esta resolução aplica-se a todas as auditorias assistenciais, e 
não apenas àquelas no âmbito do SUS. 
Pode-se dizer que o profissional médico auditor é responsável por tudo que tange 
o ato médico, podendo este ser a favor ou não de determinado evento, nas ativi-
dade de averiguação das técnicas adotadas e controle dos recursos empregados, 
A Enfermeira Auditora
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com o objetivo de aprimorar os serviços que são prestados, dando ênfase aos 
direitos do cliente, a técnica médica e aos recursos empregados.
O médico auditor ocupa função de extrema importância no contexto tanto da 
auditoria do SUS como no sistema privado, visto que em ambos os locais ele é res-
ponsável não somente pelo fator custo, mas diretamente pela qualidade da assistência.
A ENFERMEIRA AUDITORA
Para atuar nessa área, é necessário que o enfermeiro auditor apresente ou obte-
nha as competências específicas citadas anteriormente, sabendo mobilizar o 
repertório diante de diferentes acontecimentos.
Segundo Furukawa; Cunha (2010), a competência é considerada o conjunto 
de saberes, uma incitação real e com foco produtivo, sendo constituído de cinco 
componentes: a ética; a política; o intelectual; o técnico-funcional e o pessoal.
Em seu artigo 11, a Lei 7.498/87 reconhece a função do enfermeiro auditor. 
“O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe ainda: 
consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre a matéria de enfermagem.” 
(COFEN, 2005).
D’Innocenzo et al. (2006) vai além, agregando aos enfermeiros o papel audi-
tores de qualidade intra-hospitalares, os quais têm a finalidade de fiscalizar a 
estrutura, os processos empregados e resultados alcançados para que a institui-
ção se mantenha dentro de um padrão de qualidade com eficiência e eficácia.
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
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Cabe ressaltar que o enfermeiro não irá avaliar junto a sua equipe apenas um 
paciente, mas sim o conjunto de atividades desenvolvidas por uma equipe de trabalho.
Quadro 1 - Atividades dos enfermeiros auditores no ambiente hospitalar e de operadoras de Saúde
OPERADORAS DE SAÚDE
Avaliar a assistência de enfermagem prestada ao cliente por meio do prontu-
ário médico. 
Verificar a observância dos procedimentos frente aos padrões e protocolos 
estabelecidos. 
Adequar o custo por procedimento.
Elaborar relatórios/planilhas as quais se define o perfil do prestador: custo 
por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores por espe-
cialidade.
Participar de visitas hospitalares. 
Avaliar, controlar (com emissão de parecer) as empresas prestadoras de 
serviços, fornecendo dados para a manutenção/continuidade do convênio 
(assessoria ao credenciado).
Fonte: a autora.
Atualmente, os esforços para assegurar a melhoria da qualidade da assis-
tência têm sido um desafio para os serviços de enfermagem de instituições 
públicas e/ou privadas, assim como desenvolver novas propostas e méto-
dos que permitam gerenciar o processo de trabalho e recursos relacionados 
a essa assistência.
A mensuração da qualidade da assistência realizada por meio de auditoria 
auxilia o desenvolvimento de uma profissão detentora de saber científico, 
tendo como objetivo a melhoria da qualidade da assistência que o hospital 
tem por obrigação social oferecer. A atuação do enfermeiro auditor deve ser 
imparcial e ter caráter educativo.
Além dessas atribuições, os enfermeiros, sejam estes atuantes do setor hos-
pitalar ou de planos de saúde, devem desenvolver algumas funções, que 
Dorne e Hungare (2013) citam a seguir.
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HOSPITAL 
Os hospitais deverão cumprir vários protocolos e atividades imprescindíveis 
para o desenvolvimento das atividades do auditor. Segundo Dorne e Hungare 
(2013, p. 11-17) estes são:
 ■ análise do Prontuário Médico, verificando se está completo e corretamente 
preenchido nos seus diversos campos tanto médico como de enfermagem;
 ■ avaliar e analisar a conta hospitalar, se condiz com o evento realizado; 
fornecer subsídios e participar de treinamentos do pessoal de enferma-
gem; analisar contas e glosas, além de estudar e sugerir reestruturação 
das tabelas utilizadas quando necessário;
 ■ fazer relatórios pertinentes: glosas negociadas, aceitas ou não, atendimen-
tos feitos, dificuldades encontradas e áreas suscetíveis a falhas e sugestões;
 ■ manter-se atualizado com as técnicas de enfermagem, com os serviços e 
recursos oferecidos pelo hospital, colocando-se a par (inclusive) de pre-
ços, gastos e custos alcançados.
De outra forma, o Código de Ética dos 
Profissionais de Enfermagem (COFEN, 1993), no 
Capítulo IV – dos deveres, aborda dados perti-
nentes à auditoria em Enfermagem em seu Artigo 
33: “Proteger o cliente contra danos decorrentes 
de imperícia ou imprudência por parte de qual-
quer membro da equipe de saúde.” Portanto, a 
auditoria em Enfermagem é uma ferramenta 
importante para a proteção do cliente por sub-
sidiar a melhoria da qualidade da assistência. 
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
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Dessa forma, concordando com Possari (2005, p. 205), “toda informação que 
não foi registrada é considerada perdida, deixando de oferecer ao paciente as infor-
mações corretas a respeito dos cuidados prestados pela equipe de Enfermagem”. 
Contamos também com a Resolução do COFEN nº 266/2001 (COFEN, 2001) 
que dispõe sobre as atividades do enfermeiro auditor em saúde, afirmando que a 
resolução supre a necessidade de regulamentação desta atividade, em função da 
demanda de empregabilidade desses profissionais, tanto em instituições públi-
cas quanto em privadas. 
A resolução apresenta um amplo elenco de atividades administrativas, econô-
micas, integradoras e educativas, além da autonomia profissional (POSSARI, 2005). 
Cabe ressaltar que esse não irá avaliar junto a sua equipe apenas um paciente, mas 
sim o conjunto de atividades desenvolvidas por uma equipe de trabalho.
Motta (2003) descreve algumas competências e qualificações ideais para um 
profissional auditor:
a) Dominar a legislação vigente.
b) Atuar em concordância da mesma.
c) Agir com ética dentro dos preceitos do exercício da profissão.
d) Conhecer os contratos entre prestadores de serviços e operadoras de pla-
nos de saúde.
e) Manter-se atualizado sobre os aspectos científicos da enfermagem. 
f) Dominar o conteúdo da composição da conta hospitalar. 
g) Ler manuais de auditoria médica e entender de tabelas de honorários. 
A Resolução COFEN 266/2001 ainda aprova as atividades do enfermeiro audi-
tor como administrador da área de saúde e, por isso, precisa estar informado 
sobre economia, finanças, política e estar consciente que muitas decisões toma-
das poderão trazer pressões das pessoas que não concordarem com ela. 
Dessa forma, o perfil ideal do enfermeiro para atuar nesta área deverá ser 
de alguém sistemático, ético, detalhista, com bom nível de atenção e de memó-
ria, capacidade de liderança, gosto por desafios e capacidade de se comunicar 
(SCARPAZO, 2005).
63
Um hospital geral privado, com corpo clínico aberto e cerca de 200 leitos para in-
ternação, o serviço de auditoria interna é parte do setor de análisede contas, que 
está subordinado à diretoria financeira. É composto por quatro funcionários admi-
nistrativos e três enfermeiras auditoras, sendo que uma delas é responsável pela 
coordenação do setor. Duas destas enfermeiras possuem experiência assistencial 
em especialidades diversas, e outra foi contratada devido a sua excelente formação.
As responsabilidades da enfermeira auditora interna neste hospital estão determi-
nadas em um documento composto por quinze itens, que atribui a estas profissio-
nais ações de conferência dos registros em prontuários e dos itens cobrados nas 
contas dos usuários; a correção das distorções detectadas; a análise da composição 
do prontuário e a manutenção do processo educativo que oriente os profissionais 
da equipe de saúde quanto às cobranças e equipamentos reembolsáveis. 
A conferência das contas são feitas diariamente, e ao final de toda semana uma re-
messa é enviada para faturamento. Ao se deparar com uma conta hospitalar de 45 
diárias em uma UTI coronariana, uma das profissionais (sem experiência assisten-
cial), não consultou o Manual de Normas da Auditoria da Instituição e auditou a con-
ta do paciente. Nesse processo, deixou de conferir diversos itens de alto custo, como 
a folhas que continham a utilização de medicamentos de duas diárias, a presença da 
descrição cirúrgica da colocação dos vários Stent´s, entre outras falhas cometidas.
Após fechar a conta, ela foi enviada ao setor de faturamento e, depois, ao plano de 
Saúde para efetuar o pagamento. O resultado disso? Um prejuízo de 22 mil para a 
Instituição Hospitalar nesse primeiro momento. Vamos lembrar que a auditoria se 
baseia em evidência, e sem esta não há forma de se pagar ou faturar.
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Portanto, o profissional enfermeiro desempenha um papel controlador e 
fundamental, sendo, então, também o mantenedor dos interesses econômico-
-financeiros da empresa.
Assim, a principal função da auditoria interna de revisão de contas é apurar 
o resultado financeiro. Desta forma, é importante que ela desempenhe e obte-
nha as capacidades adequadas à função.
DEMAIS PROFISSIONAIS E SUA IMPORTÂNCIA
Evidencia-se no serviço de auditoria que a estrutura de pessoal alocado nesses 
setores é representada por diversos profissionais como médicos e enfermeiros, 
que em sua maioria ocupam a equipe, mas também por administradores, con-
tadores, dentistas, psicólogos, farmacêuticos dentre outros.
Vários profissionais que exercem essa atividade no serviço a caracterizam 
como sendo multiprofissional. Tal informação coincide tanto no setor privado 
como público, estando a fiscalização do exercício profissional e serviços pres-
tados submetidos às auditorias realizadas por profissionais de outras categorias 
da área da saúde. (SANTOS et al., 2011).
Por tal motivo, torna-se relevante descrever sucintamente alguns desses pro-
fissionais e enfatizar a sua importância no processo.
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O PROFISSIONAL FARMACÊUTICO
Tendo em vista que os medicamentos constituem a intervenção terapêutica mais 
frequentemente utilizada, podendo ser também a mais econômica quando cor-
retamente empregada, e que compõe uma parcela expressiva do total médio dos 
gastos hospitalares, recomenda-se estratégias custo-efetivas como único meio 
de superar situações críticas ocasionadas pela adoção cada vez maior de novas 
práticas de medicina e de dispendiosas novidades terapêuticas muitas vezes sem 
comprovação de eficácia.
O desenvolvimento da indústria farmacêutica, com o aprimoramento das tec-
nologias de produção de medicamentos em larga escala e a descoberta de novos 
agentes terapêuticos, levou à consolidação de um dos mercados mais rentáveis 
e com maior crescimento nas últimas décadas.
Nesse sentido, a implantação da auditoria farmacêutica se constitui uma 
importante ferramenta para controle e avaliação dos recursos e procedimentos 
adotados nas instituições públicas e privadas, visando a melhoria na qualidade 
e na resolubilidade. Em publicações recentes na área hospitalar, os autores rela-
tam que muitos hospitais ainda desperdiçam recursos com erros corriqueiros 
relacionados aos medicamentos, como aquisições desnecessárias e equivocadas 
e dispensações exageradas, situações que podem ser evitadas por meio da par-
ticipação efetiva do profissional farmacêutico na equipe de saúde como auditor.
A auditoria farmacêutica de contas médico-hospitalares consiste no exame 
sistemático e independente dos fatos obtidos por meio da observação, medição, 
ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou sistema, para 
verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes. 
Na função de auditor, o farmacêutico deve se identificar em todos os seus 
atos, fazendo constar o seu número de inscrição no CRF (Conselho Regional 
de Farmácia) e deve praticar atividades relacionadas ao âmbito da profissão 
farmacêutica.
Há poucos anos, o Conselho Federal de Farmácia reconheceu a atividade 
do farmacêutico auditor por meio da publicação da Resolução nº 508 de 29 de 
julho de 2009 estabelecendo que o farmacêutico auditor pode desempenhar suas 
funções nos sistemas de avaliação e controle efetuado pelo setor público (SUS), 
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
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privado (planos e seguros de saúde) e em auditorias para acreditação, premia-
ções de qualidade e consultorias.
AUDITOR ODONTÓLOGO 
O Sistema Único de Saúde garante 
o acesso universal ao usuário, 
porém tem ocorrido um cresci-
mento do número de indivíduos 
com planos privados de saúde. 
Em paralelo a ele cresce também o 
mercado de planos odontológicos, 
assim como os setores reguladores 
desses serviços.
Com isso, é natural a diversifi-
cação da abordagem e da atuação 
da Auditoria Odontológica. Assim, 
surgiu a necessidade de profissionais com perfis diferenciados, que tivessem, 
além da graduação em Odontologia, um bom conhecimento técnico, uma visão 
gerencial e formação holística, abrangendo conhecimentos em administração, 
para que, dessa forma, consiga analisar, fiscalizar e auditar procedimentos e pro-
cessos específicos.
Na prática, podemos citar o cirurgião-dentista, um profissional que exe-
cuta diversos procedimentos de grande complexidade e implicações técnicas, 
que acaba encontrando limitações impostas pelo rol de procedimentos e exa-
mes permitidos e pelas regras de negócio que passaram a regular os limites da 
atuação do profissional (MEDEIROS; MIRANDA, 2010).
Para o caso mencionado, o dentista auditor desempenha importante papel 
em todos os tipos e fases da auditoria e sua atuação supera o exame de fichas clí-
nicas, prontuários odontológicos, exames e demais documentações do paciente 
que comprovem a necessidade e efetiva realização do procedimento odontoló-
gico consoante com as normas vigentes do SUS. 
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AUDITOR CONTÁBIL
A ausência de controle adequado 
em empresas de estrutura com-
plexa as expõem a inúmeros 
riscos, frequentes erros e des-
perdícios. O auditor contábil 
pode focar nas demonstrações 
financeiras, examinando e ava-
liando as partes componentes 
dos demonstrativos, bem como 
os procedimentos e registros.
Além disso, também pode 
analisar contratos, convênios 
e documentos congêneres que 
orientam o repasse de verbas do 
SUS às entidades públicas, filan-
trópicas ou privadas, verificando sua legalidade e obediência às normas do SUS 
(LIMA; LIMA, 2008).
Como exemplodisso podemos citar um hospital público que apresente fatu-
ramento médio de 900 mil, e um repasse de verba do Governo Federal no valor 
de 500 mil. Por meio de diversas demonstrações, acordos e resultados financeiros 
é possível que esse profissional consiga comprovar a necessidade de um repasse 
de verba adequado para atender à necessidade hospitalar.
Realizar auditorias programadas para verificar, por meio dos pagamentos 
efetuados às prestadoras de serviços, a correta aplicação dos recursos, de acordo 
com a legislação e normas vigentes do SUS.
Em outras palavras, se a programação orçamentária anual para gastar com o 
prestador de serviço de exames por imagem estiver prestes a exceder a cota, será 
esse profissional quem dará o alerta, a direção ou será responsável pela equipe.
Também atua realizando auditorias programadas para resguardar o patrimô-
nio pertencente ao SUS, e realiza auditorias especiais para apuração de denúncias 
e indícios de irregularidades na prestação de serviços.
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
Reprodução proibida. A
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IIU N I D A D E68
AUDITOR BIOMÉDICO
De acordo com a Resolução nº 78 de 29 de abril de 2002, o profissional Biomédico 
está habilitado a atuar em auditoria. A Resolução nº 184, de 26 de agosto de 2010, 
dispõe sobre as atribuições no exercício das auditorias.
O papel principal é avaliar a conformidade da(s) empresa(s) em relação às 
Leis, Normas, Resoluções, e se for o caso, as certificações do Hospital, Laboratório, 
Clínica ou outro serviço que escolher para atuar.
Considerações Finais
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diversas são as atribuições dos profissionais auditores. Entende-se que a mul-
tiprofissionalidade na área a torna mais qualificada e repleta de competências.
Os processos de trabalho dos médicos na auditoria em saúde pública, nor-
matizados pelo SUS e na área da enfermagem, representam que auditoria está 
em crescente expansão e a atuação do enfermeiro auditor tem grande impor-
tância quando o propósito é otimizar os custos, evitar desperdícios garantir que 
todos os procedimentos sejam realizados de forma adequada. 
A auditoria em saúde traz benefícios para a instituição e para o paciente, 
visando a maior qualidade da assistência prestada e satisfação do paciente/cliente, 
e despesa adequada e justa para instituição. 
Ao longo da unidade, foram destacados as principais funções e deveres do 
profissional auditor como: sigilo, ética, imparcialidade, dentre outros, podendo 
concluir, assim, a importância que elas ocupam.
Pode-se concluir que o trabalho e competências do auditor vão muito além 
de desempenhar a sua rotina pertinente à profissão, esta tange tudo o que implica 
em processo de saúde-doença, devendo o auditor ter consciência de seu dever 
e responsabilidade. A equipe que desempenha essas funções é composta não 
somente de médicos, mas também de enfermeiros e outros profissionais.
Enquanto profissional médico, observou-se que este pode desempenhar a 
sua função de auditor em relação aos atos médicos, ou seja, na tomada de deci-
são em relação a um parecer de liberação de um evento clínico, cirúrgico ou 
ambulatorial, no acompanhamento in loco de internamentos, podendo dialo-
gar com os médicos que prestam assistência administrativamente, entre outros.
A enfermeira auditora desenvolve várias funções, seja em ambiente Hospitalar 
na auditoria de contas ou em Operadoras de Saúde na revisão de prontuários, 
bem como na análise da assistência prestada.
Essa função é de extrema importância, uma vez que as anotações de enfer-
magem são umas das apontadas pelos motivos das glosas ou mesmo indicador 
de qualidade de determinado serviço. Com isso, a auditoria vai ganhando mais 
sentido e o conhecimento acerca dos profissionais que podem compô-la, possi-
bilita visualizar com mais clareza a função de cada um.
70 
1. Em relação às condutas e comportamentos do profissional auditor, leia as asser-
tivas a seguir e assinale a alternativa correta.
I. O profissional, para ser habilitado como auditor, não deve fazer inferências, 
não pode ser proprietário, sócio-cotista, administrador e dirigente de entida-
de que preste serviço assistencial ao SUS, assim como não ter nessas condi-
ções familiares próximos.
II. Deve ser evitado casos em que haja conflito de interesses que possam in-
fluenciar a imparcialidade do auditor, como participar de auditorias nas situa-
ções em que o responsável auditado seja parente consanguíneo (até o tercei-
ro grau), amizades ou inimizades ou que envolva entidade com a qual tenha 
mantido vínculo profissional nos últimos dois anos.
III. Informações anteriores produzidas por profissionais auditores não podem ser 
aproveitadas, e devem ser arquivadas.
IV. Utilizar os dados e as informações que obteve no desempenho de sua função 
e na execução dos serviços que lhes foram confiados são permitidos somente 
quando desempenhar sua função. Salvo determinação legal ou autorização 
expressa da alta administração.
a) Apenas I e II estão corretas.
b) Apenas II e III estão corretas.
c) Apenas I está correta.
d) Apenas I, II e IV estão corretas.
e) Nenhuma das alternativas está correta.
2. Quanto às funções do Auditor, classifique as alternativas em Verdadeiro (V) 
ou Falso (F).
( ) O auditor pode atuar em em hospitais, planos ou outros serviços do Sistema 
Público, deve garantir a participação social e o controle público do sistema, 
por meio dos conselhos locais e municipais.
( ) Outra função do auditor envolve a glosa, que consiste no cancelamento par-
cial ou total apenas de internamentos, quando estes serem considerados ile-
gais ou indevidos.
( ) O médico, no exercício de auditoria, deverá estar regularizado ao Conselho 
Regional de Medicina da jurisdição em que ocorreu a prestação do serviço 
auditado.
3. Quanto ao papel do médico auditor, identifique ao menos três atribuições 
que esse profissional pode exercer dentro da Auditoria.
71 
4. Assinale a alternativa incorreta quanto ao enfermeiro auditor.
a) O enfermeiro auditor tem por função avaliar a assistência de enfermagem 
prestada ao cliente por meio do prontuário médico.
b) Elaborar relatórios/planilhas, nas quais se define o perfil do prestador: custo 
por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores por espe-
cialidade. 
c) Fazer relatórios pertinentes: atendimentos feitos, dificuldades encontradas e 
áreas suscetíveis a falhas e sugestões; e para os casos de glosas direcionar 
imediatamente ao médico auditor.
d) Participar de visitas hospitalares. 
e) Se capacitar e se qualificar constantemente.
5. Assinale a alternativa correta em relação ao profissional auditor.
a) O profissional biomédico, dentro da Auditoria, só pode atuar na área de aná-
lises clínicas.
b) O enfermeiro pode examinar fichas clínica, prontuários odontológicos, exa-
mes e demais documentações do paciente que comprovem a necessidade e a 
efetiva realização do procedimento odontológico, de enfermagem e médico.
c) Na função de auditor, o farmacêutico deve identificar-se em todos os seus 
atos, fazendo constar o seu número de inscrição no CRF e deve praticar ativi-
dades relacionadas ao âmbito da profissão farmacêutica.
d) Cabe ao profissional enfermeiro revisar contas hospitalares, realizar visitas 
hospitalares visando analisar a assistência prestada, liberar procedimentos 
cirúrgicos e excluir códigos quando encontrar não compatibilidade.
e) A auditoria é composta por diversos profissionais, o que a caracteriza multi-
profissional, sendo o médico o eleito como chefe ou supervisor dela.
72 
O fortalecimento da economia do país permitiu a ampliação do Sistema Único de Saúde 
(SUS), a multiplicação das empresas prestadoras de serviço de assistência médica e hos-
pitalar (hospitais, clínicas, laboratórios etc),além das contratantes de serviços, como os 
planos de saúde, seguradoras, autogestoras de saúde entre outras. Com a ampliação do 
leque de serviços, aumentou também o campo de trabalho para o controle e avaliação 
do que está sendo ofertado. Em face das específicas complexidades e da necessidade 
de se verificar todos os procedimentos realizados e seus respectivos custos, a atuação 
do Enfermeiro Auditor, é, sem dúvida, cada vez mais requisitada. Cabe ao Enfermeiro 
auditor a análise das contas hospitalares e a verificação da qualidade da assistência de 
Enfermagem, além das condições da estrutura básica para prestação desta assistência. 
A emissão de pareceres e a detecção de vazamento de recursos econômicos na institui-
ção, através do uso de materiais e medicamentos, também estão entre as suas priorida-
des. Seja na área pública ou privada, no tomador ou no prestador de serviço, um fator 
que facilita o trabalho do Enfermeiro auditor é a experiência assistencial. “A vivência hos-
pitalar é que traz a expertise para o desenvolvimento do trabalho como auditor”, ressalta 
Simone Casarini Arantes, Enfermeira auditora da Unimed Seguros desde 1996. 
O Enfermeiro auditor indica ao setor de faturamento de itens que podem ser cobrados 
mediante o atendimento prestado. A visão técnica do Enfermeiro auditor e o seu conhe-
cimento sobre os materiais e medicamentos que foram utilizados no tratamento do pa-
ciente fazem com que esta cobrança seja justa, e também com menor probabilidade de 
glosas (recusas de pagamento por parte dos planos de saúde). Em função da atualização 
constante da tecnologia, o trabalho de auditoria reúne profissionais de diferentes áreas. 
No SUS, o compromisso da auditoria é com o fortalecimento da gestão, sendo conside-
rada uma importante ferramenta para aprimorar a qualidade do serviço e regular toda 
a estrutura de saúde do país. O trabalho do auditor SUS incorpora a avaliação das ações 
de promoção, prevenção e assistência, as quais devem se refletir na melhoria dos indica-
dores epidemiológicos e de bem-estar social, no acesso e na humanização dos serviços. 
“O auditor não é um mero contador de procedimentos, de materiais e medicamentos. 
Ele enxerga longe. A gente enxerga o paciente em toda a sua complexidade e pelo co-
nhecimento da matéria conseguimos saber se aquele atendimento foi correto ou não. 
[...]
No SUS, o Enfermeiro auditor analisa a produção ambulatorial e hospitalar, verifica pron-
tuários para conferir as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), além de esclarecer 
duplicidades e denúncias, entre outras demandas internas e externas, que podem ser 
programadas ou surgirem por solicitação da própria Secretaria de Saúde, ou de órgãos 
como o Ministério Público Federal ou Estadual, Ministério da Saúde ou o Tribunal de 
Contas. Também é imprescindível conhecer a legislação (ANVISA, ANS, Ministério da 
Saúde) e os sistemas como TABWIN, SGIH, SIHD, CNES, além de saber utilizar os diversos 
bancos de dados (APAC, BPA e BPAI, Tabela Unificada de procedimentos - AIH, APAC, BPA, 
OPME), assim como ter experiência na análise de estatísticas e dados epidemiológicos. 
73 
A auditoria é uma estrutura importante no SUS dado o seu caráter fiscalizador e de 
apoio à gestão. A utilização dos prontuários na realização da auditoria permite iden-
tificar problemas e orientar a equipe e a instituição quanto ao registro apropriado das 
ações, bem como o respaldo ético e legal. Também é possível, ainda, apontar desvios e 
propiciar propostas e estratégias para a melhoria da qualidade da assistência ao cida-
dão. Instrumento de Gestão a Enfermeira auditora da Secretaria de Estado de São Paulo, 
Sandra Gallo, explica que no âmbito SUS, o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) está re-
gulamentado pelo Decreto Federal 1651 de 28 de setembro de 1995 representado pelas 
três esferas de governo em seus componentes Federal, Estadual e Municipal. 
No estado de São Paulo, o componente estadual do SNA é constituído pelo Grupo Nor-
mativo de Auditoria e Controle de Saúde – GNACS da Secretaria Estadual de Saúde. A 
auditora diz que embora no SUS exista toda uma legislação normativa que instrui como 
as ações devem acontecer, há também o olhar voltado a avaliar “como, de que forma, 
com que resolutividade” estas ações estão sendo realizadas. Portanto, as ações de audi-
toria no SUS não se restringem apenas ao estabelecimento de conformidades ou não; 
ela agrega elementos voltados à gestão da clínica, à epidemiologia e mensuração do 
impacto das ações de saúde propostas pelo gestor SUS à sua população, além de verifi-
car a aplicação dos recursos SUS transferidos ao gestor e prestadores SUS. “A auditoria é 
um instrumento de gestão para o fortalecimento do SUS, na medida em que fornece ao 
gestor informações que o auxiliam na tomada de decisão, contribuindo para o planeja-
mento e aperfeiçoamento das ações de saúde”, analisa Gallo. Ainda, a auditora endossa 
a opinião de que a formação técnico-acadêmica do Enfermeiro permite que ele tenha 
uma visão sistêmica, unindo na elaboração do processo de trabalho elementos distin-
tos que contextualizam o objeto a ser auditado. Quanto à importância da experiência 
assistencial, Sandra concorda com Wagna e Simone, mas faz uma ressalva: “No âmbito 
do SUS, a minha experiência como gestora foi fundamental para o desempenho das 
minhas atividades no GNACS. A experiência sempre agrega valor, mas não acredito que 
ela deva ser excludente. Penso que uma capacitação adequada no conhecimento do 
sistema, seja ele público ou privado, a afinidade com o trabalho e o comprometimento 
pessoal do Enfermeiro com a sua própria educação profissional permanente é a compo-
sição fundamental que alicerça uma carreira promissora”, finaliza.
Fonte: Enfermagem em Revista ([2017], on-line)2. 
MATERIAL COMPLEMENTAR
Auditoria, Controle e Programação de 
Serviços de Saúde
Gilson Caleman; Marizélia Leão Moreira; Maria 
Cecília Sanchez.
Editora: Fundação Peirópolis Ltda. 
Sinopse: o setor da saúde no Brasil vive hoje um momento peculiar. O Sistema Único de Saúde (SUS) 
constitui um moderno modelo de organização dos serviços de saúde que tem como uma de suas 
características primordiais valorizar o nível municipal. Contudo, apesar de seu alcance social, não tem 
sido possível implantá-lo da maneira desejada, em decorrência de sérias di� culdades relacionadas 
tanto com seu � nanciamento quanto com a e� ciência administrativa de sua operação. Essa situação 
fez com que fossem ampliados, nos últimos anos, os debates sobre o aumento do � nanciamento do 
setor público da saúde e a melhor utilização dos limitados recursos existentes. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Orienta-
ções técnicas sobre auditoria em Odontologia no SUS: caderno 2. 2. ed. Brasília, 
2005.
______. Ministério da Saúde. Departamento Nacional de Auditoria. Curso básico de 
regulação, controle, avaliação e auditoria do SUS. Brasília, 2008.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN 266/2001. Aprova as 
atividades de Enfermeiro Auditor. Disponível em: <http://www.cofen.org.br/legisla-
coes>. Acesso em: 06 jun. 2017.
D’INNOCENZO, M. ADAMI, N.P. CUNHA, I. C. O movimento pela qualidade nos ser-
viços de saúde e enfermagem. Revista brasileira de enfermagem. [on-line], v. 59, 
n.1, p. 84-88, jan-fev, 2006.
DORNE, J. D.; HUNGARE, J. V. Conhecimentos teóricos de auditoria em enfermagem. 
Revista Uningá. v. 15, n. 1, p. 11-17, 2013.
FURUKAWA, P. O.; CUNHA, I. C. K. O. Da gestão por competências às competências 
gerenciais do enfermeiro. Revista brasileira de enfermagem. v. 63, n. 6, p. 1061-
1066, dez. 2010.
LIMA, L. J.; LIMA, R. A. A importância da auditoria interna nas organizações. Dis-
ponível em:<http://www.netlegis.com.br/indexRC.jsp?arquivo=detalhesArtigosPu-
blicados.jsp&cod2=1271>. Acesso em: 08 jun.2017.
MEDEIROS, U. V; ANDRADE, J. M. V. Guia de estudo de auditoria. Apostila do curso 
de especialização em odontologia do trabalho. São Paulo: Faculdadede Odontolo-
gia São Leopoldo. ed. Mundi Brasil, 2007.
MEDEIROS, U. V; MIRANDA, M. S. O papel do auditor odontológico. Revista. brasi-
leira de Odontologia. Rio de Janeiro, v. 67, n. 1, p. 63-68, jan./jun. 2010.
MELO, M. B. O Sistema Nacional de Auditoria do SUS: estruturação, avanços, desa-
fios e força de trabalho. 2007. 218f. Tese (Doutorado em Ciências), 2007.
MOTTA, A. L. C.; LEÃO, E.; ZAGATTO, J. R. Auditoria médica no sistema privado: 
abordagem prática para organizações de saúde. São Paulo: Iátria, 2005. 
MOTTA, A. L. C. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de plano 
de saúde. São Paulo: Iátria, 2010. 
PREGER, C. M.; BERGER, I.; FONTE, C. A. G.; MASCARELLO, H. C. Perfil dos médicos au-
ditores no estado do Rio Grande do Sul. Revista da Associação Médica Brasileira 
[on-line], vol. 51, n. 2, p. 87-92, 2005.
POSSARI, J. F. Prontuário do paciente e os registros de Enfermagem. São Paulo: 
Iátria, 2005.
SCARPAZO, A. F. Auditoria em enfermagem: revisão de literatura. v. 80, n. 8, São 
Paulo, jan. 2005. 
REFERÊNCIAS
75
REFERÊNCIAS
SANTOS, L. C.; BARCELLOS, V. F. Auditoria em Saúde: uma ferramenta de gestão 
Brasília, 2009.
REFERÊNCIAS ON-LINE
1Em: <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2001/1614_2001.htm>. 
Acesso em: 08 jun. 2017.
2Em: <http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/46_auditoria.pdf>. Acesso 
em: 08 jun. 2017.
GABARITO
1. D.
2. V, F, V. 
3. Atribuições: o médico auditor pode desempenhar importante papel de regula-
dor entre a qualidade dos serviços prestados e seus respectivos custos, emitir 
parecer de liberação, acompanhar in loco os internamentos, podendo dialogar 
com os demais médicos que prestam assistência.
4. D.
5. D.
U
N
ID
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D
E III
Professora Esp. Caroline Miguel Aver
AUDITORIA DE 
ENFERMAGEM 
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Introduzir o conceito de Auditoria de Enfermagem no Setor Público, 
detalhando o processo e fases que ela ocupa dentro do Serviço.
 ■ Classificar a Auditoria de Enfermagem com ênfase no Setor Privado.
 ■ Apresentar a ferramenta de grande valia para a Auditoria, capaz de 
mensurar a qualidade do serviço e ser responsável por avaliar os 
custos.
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ Processo da Auditoria de Enfermagem no Serviço Público
 ■ Classificação da Auditoria: foco no Serviço Privado
 ■ Prontuário do paciente como ferramenta fundamental no processo e 
a importância das anotações de enfermagem
INTRODUÇÃO
O papel da enfermagem na auditoria é avaliar a assistência que o paciente está 
recebendo, assim como a integralidade e exatidão da documentação dessa assis-
tência no prontuário.
A todo tempo, entederemos o processo de Auditoria, porém, como já foi evi-
denciado, esta apresenta perfil distinto nas instituições de saúde do setor público 
e setor privado, porém, em ambos os casos, o resultado deve contribuir para a 
promoção e manutenção da saúde do usuário.
Nem sempre será necessário apenas reduzir gastos e evitar prejuízos finan-
ceiros, mas também é preciso proporcionar a gestão eficiente com excelência na 
qualidade dos serviços prestados ao menor custo possível.
Tais fatos justificam a importância desse módulo, em que serão estudados e 
detalhados os diversos processos da Auditoria de Enfermagem na área Pública 
e Privada de forma prática. Cada um com sua particularidade, os procedimen-
tos envoltos pelo SUS integram etapas que iniciam desde um diagnóstico da 
problemática ou rotina, finalizado por resultados como relatórios de não con-
formidades e ajustes.
Será possível observar que a Auditoria de Enfermagem do SUS implica em 
diversas fases, etapas que resultam em uma sequência de diagnóstico, prepara-
ção, implantação e resultado de uma situação.
Já na esfera das Operadoras de Saúde, serão enfocados os três tipos de audito-
ria: pré, concorrente e de contas médicas, que são responsáveis desde a liberação 
ou não de guia, passando pelo internamento hospitalar, até a revisão das con-
tas hospitalares.
Grandes são as melhorias e falhas nesse momento que pode-se identificar 
com esses tipos de auditoria, e junto a elas faz-se necessário enfatizar o impacto 
que os prontuários e as anotações de enfermagem representam para qualidade 
do serviço e para as instituições.
É importante ressaltar que a cada Unidade o tema Auditoria deverá se tor-
nar mais claro, e com a abordagem da auditoria de enfermagem todo o processo 
torna-se mais efetivo e contínuo. 
Introdução
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IIIU N I D A D E82
PROCESSO DE AUDITORIA DE ENFERMAGEM
A crescente evolução dos custos de assistência em saúde preocupa os gestores 
dessa área, diversos são os fatores que contribuem para os altos custos, sendo 
um deles a falta de controle mais atuante e efetivo em relação à Auditoria dos 
serviços prestados. 
A participação do enfermeiro nessa área exige maior desempenho em relação 
à qualidade do serviço e observações específi cas inerentes à função, possibili-
tando a esse profi ssional uma visão ampla do serviço.
De acordo com Maia e Paes (2005) o papel da enfermagem na auditoria é 
avaliar a assistência que o paciente está recebendo, assim como a integralidade e 
exatidão da documentação dessa assistência no prontuário. Quando integrada à 
visão do auditor médico e demais profi ssionais consegue-se ter a visão da assis-
tência global prestada ao paciente. 
Ainda, segundo o autor, o prontuário do paciente espelha a efi ciência dos 
cuidados, e atua como a única prova de veracidade do tratamento e dos cuida-
dos realizados. Dessa forma, é necessário o seu preenchimento exato e completo, 
como garantia aos profi ssionais.
Portanto, o profi ssional de Auditoria de Enfermagem vem justifi cando seu 
papel, pois a enfermagem permanece dentro do hospital durante 24 horas por 
dia. Pode-se dizer que 60% da conta hospitalar refl ete diretamente o serviço de 
enfermagem: checagem de medicamentos, cuidados prescritos, as anotações, os 
equipamentos e os materiais utilizados. 
Atualmente, a Auditoria de Enfermagem nos hospitais em que se desen-
volve tem dois grandes objetivos: mensurar a assistência prestada (qualidade) e 
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compatibilizar o nível dessa assistência com a necessidade de controle dos cus-
tos hospitalares. 
PROCESSO DE AUDITORIA DE ENFERMAGEM NO SERVIÇO 
PÚBLICO
A todo tempo, estaremos entendendo o processo de Auditoria, porém, como já 
foi evidenciado, ela apresenta perfil distinto nas instituições de saúde do setor 
público e setor privado, porém, em ambos os casos o resultado deve contribuir 
para a promoção e manutenção da saúde do usuário.
Conforme Santana e Silva (2009), as auditorias do Sistema Público incluem 
avaliações de resultado, de processo e de estrutura, sendo o relatório o produto 
final. Para tanto, algumas informações são imprescindíveis e devem ser claras 
e objetivas.
Dessa forma, a auditoria torna-se um momento dinâmico de mudanças e 
transformações, em que as bases administrativas, técnicas e operacionais estão 
interligadas.
Sendo a auditoria um processo complexo e amplo, a ilustração a seguir 
resume as ações que a integram:
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Agir 
Corretivamente e 
Preventivamente
no Sistema
Preparar e
Planejar a
Auditoria
Fazer Análise
Crítica sobre
o Resultado
da Auditoria
Conduzir a
Auditoria e
Relatar
Constatações
 
Figura 1- Analogia do ciclo PDCA com as fases da autoria
Fonte: adaptada de Martins e Cerqueira (1996, p. 36).Segundo a analogia do ciclo, temos algumas ações que iremos detalhar ao longo 
dessa Unidade, ou seja, planejar as ações, conduzir as mesas, analisar e verificar 
os resultados e agir corretivamente.
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Representando o ponto de partida do processo de auditoria, tem-se o planejamento 
inicial. As atividades são organizadas em duas fases: uma fase de preparação da 
auditoria e outra de detalhamento do planejamento. (SANTANA; SILVA, 2009).
A seguir, o autor apresenta sobre as atividades de cada fase.
 ■ Fase de preparação da auditoria 
Para iniciar a auditoria é necessário a designação de uma equipe e de alguém 
que possua competências para coordená-la. Para aquelas instituições que não 
possuírem equipe de auditoria interna, o próprio diretor de enfermagem pode 
escolher os profissionais mais capacitados para desenvolver as funções, além de 
selecionar o coordenador. 
Para realizar essa escolha é importante seguir as sugestões do Departamento 
Nacional de Auditoria (BRASIL, 2001), que recomenda serem observadas algumas 
Por que discutir auditoria do SUS é tão importante?
Discutir a auditoria do SUS é tão importante, pois é ela responsável pelo 
controle das ações, além de contribuir com a gestão por meio da análise dos 
resultados das ações e serviços públicos de saúde. Ela tem papel importante 
no controle do desperdício dos recursos públicos, colaborando para a trans-
parência e maior credibilidade da gestão pública.
A existência da área de auditoria traz benefícios ao SUS, pois instrumentaliza 
o gestor com dados sobre as fragilidades e potencialidades do sistema de 
saúde, municiando o seu planejamento e, com isso, fomenta a adequação 
das políticas e das ações para o melhor atendimento à população. Além dis-
so, otimiza o uso de recursos com a finalidade de diminuir o desperdício e 
combate à corrupção.
Para saber mais, acesse o link disponível em: <http://sna.saude.gov.br/
download/cartilhaWEB_SUS_2111.pdf>.
Fonte: Ministério da Saúde (2001, on-line).
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
Reprodução proibida. A
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IIIU N I D A D E86
das competências que já foram estudadas no módulo anterior, como: capacidade 
e habilidade técnica a legitimidade perante o grupo, facilidade de comunicação 
e a aptidão de contornar conflitos. 
Assim que a equipe for formada segue-se ao planejamento para o escopo da 
auditoria. O termo escopo é usado para definir o conjunto de produtos, proces-
sos, normas, documentos, contratos, locais, departamentos e o pessoal que está 
sob auditoria (O’HANLON, 2006). 
Nessa fase, será feito o cronograma de todos os passos contemplados, bus-
cando responder “o que” será auditado e “para que” será realizada a auditoria, 
e “como” ela será feita, por exemplo: “Auditar a assistência de Enfermagem no 
Setor de pronto-socorro para verificar a implantação da sistematização da assis-
tência de Enfermagem, visando qualificar o seu cumprimento”. 
Em seguida, procede-se o levantamento dos dados, ou seja os documentos 
que possam dar embasamento para análise, como: relatórios, roteiros, normas, 
instruções e padrões assistenciais. 
Com essas etapas concluídas, o auditor deve enviar sua agenda de progra-
mação à organização a ser auditada, ou melhor dizendo, enviará a proposta de 
programação para condução da auditoria in loco, que por sua vez poderá ser apro-
vada ou modificada conforme necessidade de quem está sendo auditado, desde 
que não comprometa o objetivo da auditoria (MARTINS; CERQUEIRA, 1996). 
Quanto ao modelo da agenda, o enfermeiro auditor pode considerar um 
item proposto por Martins e Cerqueira (1996, p. 66), que contém as datas da 
auditoria e a distribuição das atividades de cada auditor da equipe pelos horá-
rios de cada data indicada.
Uma busca de caráter mais informal acerca da Instituição ou serviço que 
será auditado deverá ser feita (chamamos essa fase de pré-auditoria). Seja por 
meio do exame e análise dos documentos de referência e outras informações 
acerca do que/quem será auditado ou/e da realização de uma visita de pré-au-
ditoria (BRASIL, 2001).
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 ■ Fase de Implantação
O momento de implementação tem como atividade principal a efetivação do 
plano de auditoria, se nas fases anteriores se buscou identificar a equipe e pla-
nejar as ações, é nesse momento que iniciará a realização delas.
O processo de auditoria em Enfermagem é o momento de maior relevân-
cia por envolver todos os outros momentos, e contemplar as seguintes etapas: 
1) A coleta de dados, designada como etapa de investigação.
2) A identificação de problemas com os seus respectivos diagnósticos de 
Enfermagem, momento de diagnóstico.
3) A definição das ações corretivas/prescrição de Enfermagem, novamente 
indo para o momento de planejamento.
4) A execução das atividades próprias do seu momento. 
Vimos, caro (a) aluno(a), as etapas que compõem a auditoria em Enfermagem 
e como ela deve ocorrer.
EXECUÇÃO DA AUDITORIA 
Uma reunião de abertura, breve e bastante objetiva marca essa etapa, entre a 
equipe auditora e o(s) responsável(eis) técnico(s) pelos auditados (diretores, 
gerentes etc.).
Um dos objetivos é estabelecer a boa comunicação e cooperação entre os 
auditados e auditores, diminuindo as resistências naturais, apresentando os mem-
bros e agenda (BRASIL, 1998). 
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
Reprodução proibida. A
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IIIU N I D A D E88
MOMENTO DE IMPLEMENTAÇÃO/EXECUÇÃO 
Ainda na reunião citada acima, é entregue o Ofício de Apresentação, do 
Comunicado de Auditoria (podendo ser enviado previamente), além da equipe 
expor o escopo e objetivos da auditoria.
Também é solicitado o espaço físico para a equipe de auditores, e o profis-
sional que será responsável por acompanhar a auditoria e ser o instrumento de 
comunicação para esclarecimento e disponibilização do que se fizer necessário no 
decorrer dos trabalhos (BRASIL, 1998, 2001; MARTINS; CERQUEIRA, 1996).
 Em seguida, inicia-se a coleta de dados, que corresponde ao momento de 
investigação. De posse dos dados coletados, inicia-se o momento de diagnós-
tico, em que são identificados os problemas e as declarações diagnósticas serão 
redigidas.
Então, vamos imaginar que determinada equipe estará auditando o serviço 
da Unidade de Terapia Intensiva, em relação às evoluções de enfermagem e qua-
lidade dos prontuários, e identificou-se que parte da equipe não somente não 
evolui de forma completa, como também pode prejudicar a qualidade do ser-
viço prestado ao paciente e ao faturamento.
Nesse momento, volta-se ao planejamento, dito agora como planejamento 
processual, culminando com as prescrições de Enfermagem, que correspondem 
à fixação das ações corretivas. 
Após executar as atividades típicas dos outros momentos do processo de 
auditoria em Enfermagem, o enfermeiro auditor retoma as atividades ineren-
tes ao momento de implementação com a realização da reunião de fechamento. 
O fechamento da reunião é composto pelos mesmos profissionais que a abri-
ram e outros que também tenham autoridade e responsabilidade pela tomada 
de ações corretivas.
 Na reunião os auditores enfermeiros fornecem conhecimento e esclareci-
mento sobre os resultados, apontando as distorções para as quais cabem ações 
corretivas, além de esclarecer aos auditados que a auditoria feita se constitui de 
uma amostragem, ou seja, podendo existir outras distorções que não puderam ser 
observadas (BRASIL, 1998; MARTINS CERQUEIRA, 1996; O’HANLON, 2006).
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RESULTADO DA AUDITORIA 
O resultado da auditoria se caracteriza pela confecção do relatório dela, em que 
o auditor informa aos responsáveis técnicos dos serviços auditados (Diretor de 
Enfermagem, Coordenador de Área/Serviço/Programa de Enfermagem etc.), 
o trabalho que foi realizado, qual setor foi analisado, quais foram os principais 
fatos encontrados (que julgam necessário divulgar), as conclusões a que chegou 
e as recomendações que se fizerem necessárias (JUND, 2002).
 Conforme apanhado em diversas fontes bibliográficas, entre elas Brasil 
(2001), Martins e Cerqueira (1986) e Kurcgant apud Possari (2005), é recomen-
dável que o relatório de auditoria em Enfermagem tenha os seguintes dados:
 ■ Escopo e objetivo da auditoria. 
 ■ Identificação da equipe de auditores. 
 ■ Data da auditoria. 
 ■ Detalhes do plano de auditoria. 
 ■ Documentos relacionados e/ou auditados. 
 ■ Descrição das distorções (não-conformidades) encontradas.
 ■ Julgamento das distorções em relação ao padrão, sob a forma de parecer 
final (excelente, muito bom, bom, regular ou insuficiente). 
Por ter diversos dados e itens, é de suma importância que a apresentação dos 
mesmos seja detalhada em uma sequência lógica, isenta de erros ou rasuras que, 
porventura, possam prejudicar o entendimento (POSSARI, 2005). 
INVESTIGAÇÃO
Diante dos problemas já identificados, é nessa etapa que ocorrerá a coleta dos 
dados, para que aconteça de forma objetiva e clara a explicação dos problemas. 
Sugere-se iniciar essa fase com a elaboração de uma lista com as problemáticas 
presentes.
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IIIU N I D A D E90
O ato de Observar, nesse momento, é importante e faz parte de todo o pro-
cesso de auditoria, mas observar não é simplesmente olhar. Vale destacar aquilo 
que se faz importante no processo observado, ainda na situação da UTI, obser-
var a dinâmica de trabalho das enfermeiras, dos pacientes e das intercorrências, 
buscando compreensão da realidade. 
O enfermeiro auditor descreve, por escrito, todas as manifestações dos audi-
tados, algo que entendeu fazer diferença na rotina, as circunstâncias encontradas 
nos trabalhos, e registra as reflexões a respeito da situação observada. 
Na auditoria, os participantes são representados pelos auditados, com media-
ção do enfermeiro auditor, ou seja, o que o cliente diz receber e/ou o auditado 
diz fazer, será comparado com o que está escrito para ele fazer, comparado com 
o que o auditor observa ter sido feito (SANTANA; SILVA, 2009). 
EXPLICAÇÃO DOS PROBLEMAS
Após identificar o problema é preciso explicá-lo. A explicação dos problemas é 
imprescindível para a redação das declarações diagnósticas, mais uma vez é de 
suma importância ressaltar: toda clareza e objetividade tornam todo processo 
mais rico. 
Não é obrigatório que todos os auditores participem da sua construção, mas 
esta deve ser partilhada e corroborada, para que seja considerada como apro-
priada à realidade encontrada. 
Nessa auditoria, designada como de processos é recomendado o mapeamento 
destes por meio do uso de fluxogramas, em que o enfermeiro auditor mapeia a 
sequência de atividades desenvolvidas dentro de um processo, sejam eles pro-
cessos assistenciais, administrativos ou educativos (SANTANA; SILVA, 2009). 
Ao final do momento de investigação, a equipe de auditoria revisa os dados 
coletados, buscando constatar se os mesmos são consistentes e pertinentes, se pos-
sibilitam a identificação de problemas e a redação das declarações diagnósticas. 
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Caso os dados não apresentem essas qualidades, os auditores necessitam retomar 
a coleta de dados a fim de minimizar as falhas e alcançar um nível que permita 
avançar com segurança em outros momentos do processo de auditoria.
DIAGNÓSTICO
O processo de auditoria em Enfermagem vai da identificação dos problemas, e 
dos estados dos problemas, se os problemas são reais, potenciais ou possíveis, 
para, em seguida, fazer a(s) declaração(ões) diagnóstica(s). 
São esses diagnósticos que apontam de fato os problemas administrativos, 
sejam eles diagnósticos de Enfermagem, problemas colaborativos, reais, poten-
ciais ou possíveis. 
Quando fala-se em diagnósticos de Enfermagem, fala-se dos problemas que a 
equipe de Enfermagem possa enfrentar de maneira autônoma, sem haver neces-
sidade de intervenção de outras categorias profissionais.
Para aqueles problemas em que são levantadas as causas, sem apresentar as 
consequências, chamamos de potenciais ou de risco. Por outro lado, os problemas 
possíveis são definidos quando as causas e as conseqüências são incertas, de certa 
forma existem dados para suspeitar de algo, mas não o suficiente para ter certeza.
 Nesse caso, as ações são direcionadas para reunir dados que possam ser 
transformados em reais ou possíveis, ou eliminar o problema. 
Com as declarações diagnósticas devidamente elaboradas é importante avan-
çar no processo, e, para isso, a equipe se depara com a etapa do planejamento, 
que agora tem um caráter sequencial (processual), assumindo funções diferen-
tes do planejamento inicial. 
Não existe “achismo” na auditoria. Ou existem evidências ou não há cons-
tatação. Na auditoria, ou se trabalha com ética, zelo e responsabilidade, se-
guindo as regras do processo, ou esse todo ficará comprometido.
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
Reprodução proibida. A
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IIIU N I D A D E92
Se for olhado sob o ponto de vista da gestão, o momento de planejamento 
processual ganha importância maior como meio para promover mudanças nos 
pontos a serem controlados. 
Todo esse trajeto torna a auditoria dinâmica por meio do papel dos audi-
tores enquanto sujeitos facilitadores do processo de mudança, de qualidade em 
saúde e de resultados.
 Suas atividades são iniciadas com o estabelecimento das prioridades para as 
ações corretivas, passando pela definição da situação objetiva (metas/resulta-
dos esperados), finalizando com prescrição de Enfermagem, aqui entendida 
como a elaboração. 
REUNIÃO DE FECHAMENTO
Terminada a avaliação in loco é necessário dar conhecimento ao auditado/áreas 
para a compreensão dos resultados genéricos da auditoria, apontando as distor-
ções para as quais cabe correção imediata (orientações). 
O auditor não deve realizar um trabalho para o qual não disponha das com-
petências necessárias. Se assim o fizer, você consegue imaginar todas as 
consequências que tal ação trará?
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RELATÓRIO DE AUDITORIA
Para cada auditoria realizada, o auditor deverá ela-
borar um relatório que refletirá os resultados dos 
exames efetuados, de acordo com o tipo de audi-
toria. O relatório deve seguir um padrão (como 
fora descrito acima).
O relatório deverá ser levado ao conhecimento 
da chefia imediata para ciência e encaminhamentos 
devidos. Na elaboração do Relatório de Auditoria 
a equipe pode se basear nos roteiros propostos 
pelo Departamento Nacional de Auditoria do SUS 
(DENASUS), anexos no presente Manual. 
CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA: UM FOCO NO 
SETOR PRIVADO
Anteriormente, adentramos brevemente 
no processo de Enfermagem do Serviço 
Público, agora entenderemos um pouco 
sobre a Auditoria de Enfermagem mais 
exercida como processo dentro dos servi-
ços privados e hospitalares, como também 
em operadoras de saúde.
Vamos retomar que esse tipo de audito-
ria pode ser feito com a equipe de auditoria 
interna ou externa, sendo classificada em 
três modalidades de auditoriapara o autor 
Motta (2003).
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IIIU N I D A D E94
A pré-auditoria – ou auditoria prospectiva – é uma avaliação dos procedimen-
tos médicos antes de sua realização, ou seja, a auditoria prévia do procedimento 
indicado ao paciente. Analisa-se a solicitação com o diagnóstico e exames 
realizados.
AUDITORIA PROSPECTIVA
Todo o processo de admissão do paciente no hospital deve ser monitorizado 
pela auditoria, desde a solicitação do médico assistente até a conclusão do rito 
da internação.
 Cabe ao auditor responsável pela auditoria prospectiva (pré-auditoria), a 
análise das solicitações e as autorizações, desencadeando o processo de emissão 
das guias ou documentos comprovantes de autorizações. 
A análise das solicitações deve levar em conta a necessidade e a realização 
das internações em locais adequados e por períodos compatíveis. Apoiado pelo 
setor administrativo, o auditor deve acompanhar todo o processo de hospitaliza-
ção, garantindo que informações técnicas e administrativas estejam claramente 
colocadas, como coberturas, situações clínicas ou cirúrgicas etc. 
Devemos lembrar que a falta de informações pode aumentar o tempo de 
hospitalização, assim como aguardar autorização para a realização de algum 
procedimento pode aumentar o número de diárias, com todos os custos que 
isto implica.
As internações eletivas devem ocorrer sempre com o documento de 
autorização. 
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Diversos são os objetivos da auditoria prospectiva, dentre eles se destaca:
 ■ Autorizar previamente as internações eletivas ou outros procedimentos 
especiais.
 ■ Assegurar a necessidade do paciente internar ou realizar procedimento 
em local adequado.
 ■ Considerar o tempo de internação esperado e compatibilizar a autori-
zação com o quadro clínico do paciente, inclusive codificado conforme 
tabela acordada entre as partes.
 ■ Verificar se o procedimento solicitado é devido, tanto do ponto de vista 
Qualitativo como quantitativo.
 ■ Averiguar a compatibilidade da especialidade do requisitante com o exame 
solicitado. Detectar possíveis abusos na solicitação de SADT. 
 ■ Verificar associação de duas ou mais cirurgias no mesmo ato, ou cirur-
gias bilaterais. 
 
 
 
 
 
 
96
O beneficiário de um plano privado, há mais de 5 anos, comparece em consulta 
com o neurologista que solicita a tomografia por meio de uma guia ambulatorial. 
Em posse desta, o usuário irá ao setor responsável por recebê-la e encaminhá-la à 
auditoria para análise de sua liberação.
A análise, feita por um médico auditor, foi autorizada e após ser realizado o exame e 
mostrado ao seu médico, o paciente teve alta.
Depois de 24 horas, a pessoa doente retornou apresentando muita cefaléia no PA e 
foram solicitados exames de Alta Complexidade, que exigem liberação da Auditoria, 
todos foram feitos.
Conclusão: Por meio do caso, é possível observar dois exemplos de auditoria pros-
pectiva: a de nível ambulatorial e outra de nível hospitalar.
Estudo de caso 2
M.G.D, 47 anos, portadora de hipertensão, diabetes e obesidade, é acompanhada 
por médico cardiologista e endocrinologista, inicia a consulta com dor no joelho. 
Assim, é encaminhada ao ortopedista e, após realização de diversos exames, é de-
tectado a lesão de joelho, e então solicitado artroplastia de joelho D.
O médico solicita três códigos de procedimento: cirúrgico, materiais e prótese; to-
dos descritos em guia, com indicação, CID e exames complementares. 
A auditoria médica avaliou que dentre os três códigos, somente dois estavam li-
berados, o setor responsável pela cotação fez com três empresas orçamentos para 
materiais e prótese, e indicou em guia a marca dos mesmos. Assim, a enfermeira 
liberou a quantidade de diárias pertinentes ao código cirúrgico.
Conclusão: um exemplo típico de liberação de procedimento cirúrgico, em que a 
auditoria por meio da equipe multiprofissional desempenha sua análise e parecer.
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É evidente a importância que esse tipo de auditoria desempenha, principalmente 
quando o olhar é voltado para a esfera contratual e de custo. Para procedimentos 
eletivos, esta estará presente arduamente, e o profissional que a executa neces-
sita dispor de todo conhecimento na área.
AUDITORIA CONCORRENTE
A auditoria concorrente é um acompanhamento contínuo dos pacientes hospi-
talizados, enfocando os custos e a qualidade dos serviços prestados. 
O auditor faz, inicialmente, a reavaliação da necessidade da internação, 
agora por meio da observação direta e da entrevista com o paciente. A seguir, 
acompanha a realização de procedimentos, terapias e diagnósticos, inclusive os 
cuidados recebidos pelos pacientes. 
Observa os prontuários com as prescrições, evoluções médicas e anotações de 
enfermagem. Acompanha a necessidade de prorrogações ou de alta do paciente, 
discutindo, inclusive, o caso com o médico assistente.
O auditor, atuando dentro do hospital, vai intervir efetivamente nos custos 
das internações, promovendo correções e ajustes (diárias pagas desnecessa-
riamente em decorrência de suspensão de cirurgias, demora na realização da 
cirurgia eletiva entre outras).
Este auditor também analisa as intercorrências solicitadas, autorizando con-
forme sua real necessidade e compatibilidade com o quadro clínico do paciente. 
O auditor deve estar em contato frequente com o médico assistente e com a 
Diretoria Clínica do Hospital. 
A visita hospitalar é fator de controle de parâmetros éticos e técnicos do tra-
tamento, acompanhando de perto o paciente e fornecendo a fotografia do dia a 
dia, orientando a auditoria de contas, posteriormente. 
Permite o acompanhamento do caso e em algumas situações especiais agi-
liza a realização de procedimentos, pois o Auditor pode autorizá-los no próprio 
local, evitando o deslocamento desnecessário de familiares do paciente para 
obtenção de autorização ou negativa.
98
Um hospital composto por 200 leitos, tem em seu quadro de profissionais três en-
fermeiras auditoras que executam seu trabalho de segunda à sexta-feira, analisando 
prontuário e relatório de consumos - quando houvesse necessidade, visitava-se o 
paciente (VIANA et al, 2016).
Nesse processo, algumas adequações eram necessárias e indicadas pela auditora 
no relatório de consumo, e adequadas no sistema pelo faturista, que, além disso, 
lançava na conta hospitalar itens como honorários e exames.
 A média de prontuários auditados por dia era de 25 ou um dia de internação de 
cada paciente, exceto nos casos das segundas-feiras, que totalizam três dias devido 
ao final de semana.
A terceira enfermeira auditora realizava o checklist nas unidades durante o turno da 
manhã. A intenção era de que as inconformidades, quando existentes, fossem resol-
vidas até o período da tarde em que os profissionais auditava as contas hospitalares. 
Realizava-se o checklist em todos os prontuários, entregando-os para a enfermeira 
da unidade que ficava ciente das inconformidades apresentadas e buscava a reso-
lução.
O checklist ficava em uma pasta específica na unidade que, à tarde, era recolhida 
para a mensuração dos indicadores mensais. 
O contato entre as enfermeiras auditoras e a equipe de enfermagem da unidade 
era constante, todas as vezes que haviam dúvidas relacionadas ao prontuário e ao 
atendimento conversava-se e prestavam-se esclarecimentos. 
As capacitações passaram a ser durante o turno de trabalho e no espaço da unidade, 
permitindo a participação de todos. Durante os diálogos surgiam questões técnicas 
a serem trabalhadas, como por exemplo,a diluição de medicação. 
Diante de incoerências entre o medicamento prescrito, checado e os itens consu-
midos, foi possível verificar que, por vezes, as diluições não estavam sendo realiza-
das conforme preconizava a padronização hospitalar, o que poderia levar a erros no 
atendimento ao paciente. 
Este diagnóstico fez com que as capacitações fossem intensificadas e processos de 
trabalhos revistos. 
Conclusão: Trata-se de uma auditoria interna, composta por profissionais contratos 
pelo próprio hospital e que realizam a auditoria concorrente, ou seja, corrigindo 
falhas e avaliando o serviço durante o internamento dos pacientes.
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Entender que um profissional pode fazer toda a diferença, principalmente em 
um processo de internação, torna todo o processo mais rico e valioso. Por isso, 
nessa etapa, o indicador da qualidade da assistência pode ser colocado na prática 
e diversas conclusões podem ser feitas e, com elas, muitas mudanças sugeridas.
AUDITORIA DE CONTA HOSPITALAR OU RETROSPECTIVA
A auditoria de conta hospitalar ou retrospectiva ou revisão de contas é a análise 
dos procedimentos médicos realizados com ou sem prontuários médicos, geral-
mente realizada após alta hospitalar do paciente.
De modo geral, os autores que fazem referência à auditoria de enfermagem 
da operadora de saúde suplementar, enfatizam o processo que envolve a análise 
de procedimentos, exames realizados ambulatorial, materiais e medicamentos 
cobrados em Pronto Atendimento, devem estar tecnicamente de acordo com o 
padrão corriqueiro de utilização. 
Possari (2007), no entanto, define que a auditoria de enfermagem pode ser 
retrospectiva a qual é realizada após alta do paciente para análise do prontuário. 
A operacional ou concorrente é feita durante hospitalização do paciente, preve-
nindo o resultado final com maior qualidade. 
Esta metodologia tem a finalidade de identificar as deficiências dos serviços 
das equipes de enfermagem, da assistência prestada pela enfermagem, das ano-
tações, evoluções e registros no prontuário efetuado por esta equipe. 
Assim, elencando estes dados, o auditor pode programar e elaborar trei-
namentos, orientações para garantir a qualidade dos registros do paciente no 
prontuário. 
Os profissionais que atuam (ou pretendem trabalhar) na auditoria, quando 
a análise for intra-hospitalar, devem atentar-se se há a opção de analisar o pron-
tuário durante a internação do paciente ou após alta dele.
Caso seja a auditoria no faturamento, o profissional pode estar contratado 
pelo hospital ou pela operadora de saúde suplementar. Esta auditoria deve aten-
tar-se ao controle do custo, ou seja, a conta do paciente durante sua internação 
ou tratamento.
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IIIU N I D A D E100
No entanto, pode-se notar que o foco das referências salienta em todas as 
publicações a auditoria de qualidade, seja ela no prontuário durante internamento 
ou após alta do paciente. A educação continuada sempre como consequência 
da auditoria de qualidade, pois esta análise identifica quais situações durante o 
atendimento não estão adequadas como o tratamento, atendimento e assistên-
cia que está sendo prestada. 
A auditoria de contas hospitalares se faz tão importante que será abordada 
também na próxima unidade. Isso porque ela acarreta diversas esferas que envol-
vem a análise da qualidade do atendimento, custo benefício entre outros, porque 
para certificar a qualidade do cuidado não é suficiente confiar em mecanismos 
informais: é imprescindível que a administração da saúde seja feita de maneira 
responsável e séria. 
A auditoria de contas médicas está voltada, principalmente, para a verifica-
ção de códigos solicitados, autorizados ou não, corrigindo eventuais distorções, 
evitando cobrança incorreta e, consequentemente, as famosas glosas.
Para a auditoria, o prontuário do paciente é a principal fonte de dados, que 
reflete a assistência prestada ao cliente, com aplicabilidade científica, jurídica e 
educacional. É preciso que os registros sejam claros, precisos, fazendo-se neces-
sária a atuação do auditor na análise, identificando os pontos para correção no 
intuito de evitar glosas.
A pesquisa realizada durante seis anos e concluída em 2010, pela Fiocruz 
(Fundação Oswaldo Cruz) de Pernambuco, concluiu que a maioria dos prontu-
ários de pacientes não é preenchida de forma completa. Foram analisados 750 
prontuários de internação de adultos e crianças em cinco hospitais de Recife 
(dois hospitais públicos, dois particulares e um filantrópico-público, mantido 
por instituição privada). Desses, 60% estavam incompletos, em branco ou ilegí-
veis, contrariando o que estabelece o Conselho Federal de Medicina. 
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PRONTUÁRIO DO PACIENTE E O IMPACTO DAS 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
A qualidade da assistência de enfermagem e do serviço hospitalar é medido con-
forme a qualidade da documentação e registro de todas as ações de enfermagem 
(SETZ; D’INNOCENZO, 2009). Em outras palavras, isso pode signifi car que a 
qualidade dos registros dos procedimentos refl ete a condição de atendimento 
e a produtividade. 
São as anotações sobre os cuidados utilizadas para monitorar o paciente 
que constituem o documento legal, tanto para o paciente como para a equipe, 
além de contribuírem para a auditoria e pesquisa de enfermagem, para o tra-
balho e para o ensino. Carboni e Reppetto (2005, p. 260) defi nem anotações de 
enfermagem como “os registros feitos por todos os elementos da equipe de enfer-
magem sobre condições dos pacientes e procedimentos realizados com ele, por 
ele e todas as intercorrências”. 
Tais anotações têm valor como fonte de investigação para auditores, equiva-
lendo-se ao documento legal e, dessa forma, podem servir como um dos meios 
para avaliação da assistência de enfermagem prestada ao paciente, bem como a 
da qualidade das anotações elaboradas pela equipe.
Muitas informações como uso e quantidade de materiais e medicamen-
tos utilizados, cuidados gerais e checagens adequadas, além de fornecer dados 
para os setores administrativos, faturamento, planejamento, custos e estatísti-
cas (DOMICIANO; FONSECA; MOURA, 2010), são necessárias e são obtidas 
por meio da auditoria.
No entanto, nem sempre esse cenário é encontrado, diversas são as instituições 
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
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IIIU N I D A D E102
que arcam prejuízos pela falta de informações, assim como o próprio profissio-
nal que não fica amparado por lei. Segundo Setz e D’Innocenzo (2009), há quase 
um descaso quanto à formalização escrita dos procedimentos e este fato, muitas 
vezes, dificulta o exercício da proteção dos direitos dos profissionais de enfer-
magem, quer judicialmente, quer administrativamente.
Segundo a Resolução COFEN 191/96 e os autores Carvalho e Rossi (2011) 
para a execução da anotação de enfermagem, é necessária a atenção para alguns 
detalhes, como: 
 ■ Verificar o cabeçalho do impresso, cuja anotação deve ser feita em horá-
rio e não em turno;
 ■ O termo paciente ou cliente não deve ser utilizado tendo em vista ser um 
documento individual;
 ■ Deve ser feita no início de cada plantão e completada até o fim do mesmo;
 ■ A letra deve ser legível para que possa ser entendida por quem vai ler;
 ■ Deve seguir uma sequência cefalocaudal e, quando tiver erros, utilizar os 
termos “digo”, “correção” e nunca corretores ortográficos;
 ■ Não conter linhas em branco ou espaços;
 ■ Utilizar apenas siglas padronizadas;■ Ao final de cada anotação, deve conter o carimbo, assinatura e o número 
do COREN do profissional que a realizou;
 ■ Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padro-
nizados, de rotina e específicos;
 ■ Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados pres-
critos pelo enfermeiro intercorrências, sinais e sintomas observados.;
 ■ Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou 
informação obtida;
 ■ Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior apro-
fundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar 
de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, 
como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, visto que, para 
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a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, 
que constitui ação privativa do enfermeiro.
Os materiais e medicamentos utilizados nos procedimentos médicos e de enfer-
magem precisam ser discriminados nas anotações de enfermagem, pois estas 
servirão de fonte para a elaboração da conta hospitalar. 
Os gastos devem ser compatíveis com aqueles referidos nas prescrições médi-
cas e checados pelos membros da equipe de enfermagem (enfermeiro, auxiliar e 
técnico de enfermagem) no prontuário do paciente (BUZATTI; CHIANCA, 2005). 
Em estudo de Ferreira et al. (2009), buscou-se avaliar a qualidade das anotações 
de enfermagem e o impacto que elas desempenham na auditoria, no faturamento 
e, consequentemente, na qualidade do serviço e custo. Com isso, encontrou-se 
como resultado um quantitativo de dados não-conformes significativos.
A pesquisa ocorreu em um serviço de urologia de um hospital privado de 
médio porte da cidade de Niterói - RJ no setor de faturamento, no período de 
fevereiro de 2008, nos meses de outubro e novembro de 2007. Foram obtidos 
dados que revelaram 215 internações e 926 atendimentos ambulatórios; destes, 
ocorreram 125 atendimentos glosados, ou seja, por falta de informações, falhas 
ou não-conformidades não foram pagos. Em total, foram 4.380 itens glosados, 
que dão a grande importância na elaboração da pesquisa científica.
Com vistas a identificar o impacto causado pelo não registro de enferma-
gem, ou seja às glosas, foi possível evidenciar os principais eventos decorrentes 
da falta desses registros.
O item medicamento recebeu o maior número de glosas, sendo seu valor 
em real de R$ 8.551,07 (53,16%). No quadro 1, em Medicamento, observamos 
os itens que tiveram maior representatividade: maxcef R$ 2.505,00 (47,12%), 
Levaquin R$ 1.680,89 (31,61%) e Fortaz R$ 1.264,75 (23,79%). As glosas ocor-
ridas foram por falta de anotação/checagem de enfermagem e de justificativa. 
Esses desacertos ocorrem porque, na maioria das vezes, a enfermagem atua 
com certa desatenção nas anotações. Ao escrever as evoluções de enfermagem 
de forma ilegível e incompleta, não dão a informação necessária e geram dúvi-
das sobre o tratamento aplicado.
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IIIU N I D A D E104
Quadro 1 - Relações de glosas de medicamentos no período de Outubro a Novembro de 2007, com suas 
respectivas perdas em real
ITENS GLOSADOS
Maxcef 2g
Levaquim frasco
Fortaz 1g
Oxacilina 500mg
Dersani Loção
Óleo Mineral frasco
Roce�n 1g
Diprivan ampola
Cepacol solução
Dormonid 5mg
Tilatil frasco
Xylocaina gel
QUANTIDADE
21
09
30
28
20
12
15
25
18
26
30
17
MOTIVO DA GLOSA
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
VALORES(R$)
2.505,00
1.680,89
1.264,75
952,35
649,06
573,12
340,80
215,60
119,52
118,72
66,90
64,39
%
47,12
31,61
23,79
17,91
12,20
10,78
6,41
4,05
2,24
2,23
1,25
1,21
 
Fonte : Ferreira et al. (2009).
De acordo com o quadro seguinte, de taxas e aluguéis o item mais representa-
tivo foi o oxigênio com o valor de R$ 1.936,96 (79,51%), seguido do curativo R$ 
1.008,52 (41,40%) e nebulização R$ 644,08 (26,44%). 
A carência de carimbos, relato de hora de início e término, falta de assina-
tura ou a falta de relato na evolução de enfermagem incidem em glosa. No item 
oxigênio acontece uma das maiores perdas da instituição, há falha na evolução 
ou a ela pode estar incompleta, sem nenhuma justificativa para o cliente utilizá-
-lo, acarretando, também, em glosa.
Quadro 2 - Relação de glosas de taxas e aluguéis no período de Outubro a Novembro de 2007, com suas 
respectivas perdas em real
ITENS GLOSADOS
Taxa de Oxigênio
Taxa de Curativo
Taxa de Nebulização
Aluguel de Bomba Inf.
QUANTIDADE
242
222
166
15
MOTIVO DA GLOSA
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
Falta registro de enfermagem
VALORES(R$)
1.936,96
1.008,52
644,08
329,85
%
79,51
41,40
26,44
13,51
 
Fonte: Ferreira et al. (2009).
Prontuário do Paciente e o Impacto das Anotações de Enfermagem
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Posteriormente, no quadro 3 de materiais, os itens compressa de gaze R$ 1.001,12 
(44,55%), luva de procedimento R$ 869,62 (38,70%) e jelco R$ 656,76 (29,22%) 
denotam mais a carência do registro de enfermagem sobre procedimento rea-
lizado, pois a falta de justificativa pela quantidade utilizada pode advir à glosa. 
As falhas ocorridas, na maioria das vezes, por falta de anotação, prescrição 
e checagem da equipe de enfermagem elevam as glosas e aumentam de forma 
expressiva as despesas da instituição.
Quadro 3 - Relação de glosas de materiais no período de Outubro a Novembro de 2007, com suas 
respectivas perdas em real
ITENS GLOSADOS
Compressa cirúrgica
Luva Procedimento
Cateter Jelco
Equipo micro gotas
Marcodine Scrub
Equipo Padrão
Micropore
Algodão bola
Máscara descartável
Gorro descartável
Sapatilha descartável
QUANTIDADE
1401
1600
31
51
112
45
17
23
68
69
67
MOTIVO DA GLOSA
Falta de justi�cativa para
quantidade utilizada
Falta de justi�cativa para
quantidade utilizada
Falta de justi�cativa para
quantidade utilizada
Falta de justi�cativa para
quantidade utilizada
Falta de justi�cativa para
quantidade utilizada
Falta de registro de enfermagem 
mostrando a necessidade deste.
Falta de relato de enfermagem
Falta de justi�cativa para
quantidade utilizada
Falta de justi�cativa para
quantidade utilizada
Falta de justi�cativa para
quantidade utilizada
Falta de justi�cativa para
quantidade utilizada
VALORES(R$)
1.001,12
869,62
656,76
517,40
186,92
104,07
75,77
72,60
46,80
42,20
41,54
%
44,55
38,70
29,22
23,02
8,31
4,63
3,37
3,23
2,08
1,87
1,84
 
Fonte: Ferreira et al. (2009).
Com essa pesquisa e estudado neste capítulo é possível concluir que as anota-
ções de enfermagem são de extrema importância para o serviço e desempenham 
papel fundamental no serviço.
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IIIU N I D A D E106
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A auditoria sendo um processo dinâmico de mudanças e transformações, em 
que as bases administrativas, técnicas e operacionais estão interligadas, desem-
penha um papel fundamental nas Instituições, seja no setor público ou privado.
O profissional de Auditoria de Enfermagem vem justificando seu papel e 
importância em todo esse processo não somente por permanecer no cuidado 
direto ao paciente dentro do hospital24 horas ao dia, como também por 60% da 
conta hospitalar refletir diretamente no serviço de enfermagem, devido à che-
cagem de medicamentos e cuidados prescritos. 
Se olharmos para o processo de auditoria de Enfermagem dentro do Sistema 
Público será possível verificar o planejamento das ações, análise de fatos, evi-
dências, chegada de resultados até o agir corretivamente.
Todas as etapas estudadas nesta unidade demonstram o processo detalhado 
que resulta na identificação de problemas e na tentativas da solução deles. No 
sistema privado, a classificação da Auditoria foi abordada e devidamente sepa-
rada em prospectiva, concorrente e auditoria de contas. 
Na retrospectiva pode-se concluir que é a auditoria realizada após a alta 
do paciente, por meio do prontuário para avaliação. Já na auditoria operacio-
nal ou concorrente, o profissional auditor fará sua intervenção e análise in loco, 
isto é, enquanto o paciente está hospitalizado ou em atendimento ambulatorial, 
e a preliminar ou prospectiva diz respeito ao começo do processo da auditoria.
Para todos os tipos de auditoria, um fator é crucial, a informação clínica do 
paciente. Portanto, nesta unidade abordamos as anotações de enfermagem e o 
prontuário do paciente, que medirá a qualidade das informações.
Muitos dados necessários são obtidos por meio da auditoria, como o uso e 
quantidade de materiais e medicamentos utilizados, cuidados gerais, checagens 
adequadas, além de fornecer dados para os setores administrativos, faturamento, 
planejamento, custos e estatísticas.
Diversos cases foram expostos, a fim de familiarizá-los às rotinas desse ser-
viço, e instigar em todos a observação acerca de situações semelhantes que já 
ocorreram ou poderão ocorrer no cotidiano profissional.
Considerações Finais
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107
Por fim, ao longo desse estudo, podemos dizer que a qualidade da assistên-
cia de enfermagem e do serviço hospitalar é medida conforme a qualidade da 
documentação e registro de todas as ações de Enfermagem.
 
 
 
 
 
 
108 
1. A auditoria é a responsável pela avaliação sistemática da qualidade da assistên-
cia prestada ao cliente. Ela analisa, controla e autoriza os procedimentos médi-
cos para fins de diagnose e condutas, respeitando-se a autonomia profissional 
de forma ética e moral. Em relação ao sistema em auditoria de enfermagem, as-
sinale a alternativa correta.
a) É na fase de investigação que deve ocorrer o planejamento de todos os pas-
sos que serão contemplados na auditoria inicial, buscando responder “o que” 
será auditado e “para que”.
b) As glosas técnicas são decorrentes de falhas operacionais no período de co-
brança, que acarretem ausência de interação entre o plano de saúde e o pres-
tador de serviço.
c) A Auditoria concorrente procura identificar situações de alarme, a fim de evi-
tar problemas com a concorrência.
d) As pré-auditorias são realizadas a fim de avaliar a apuração de denúncias ou 
irregularidades em alguma atividade específica e podem ocorrer por determi-
nação do secretário de saúde do estado.
e) Auditoria de conta hospitalar, ou retrospectiva, ou revisão de contas é uma 
análise dos procedimentos médicos realizados com ou sem prontuários mé-
dicos, geralmente realizada após alta hospitalar do paciente.
2. Denominada em alguns locais como visita hospitalar ou auditoria externa, tem 
sido praticada, cada vez mais, como forma de analisar previamente as contas 
médicas. É, na realidade, um acompanhamento contínuo das hospitalizações, 
enfocando os custos e a qualidade dos serviços prestados. O texto trata de qual 
tipo de auditoria? 
a) Operacional. 
b) Prospectiva. 
c) Retrospectiva. 
d) Preliminar. 
e) Contábil
3. Qual das alternativas a seguir NÃO contempla o instrumento básico de trabalho 
de um enfermeiro auditor?
a) Brasíndice. 
b) Prontuário contábil. 
c) Prontuário médico.
d) Tabela da AMB. 
e) Sistematização da assistência. 
109 
4. Em relação às fases de auditoria, relacione as colunas e assinale a alternativa 
que apresenta a sequência correta. 
1. Programação da Auditoria. 
2. Preparação para auditoria. 
3. Planejamento de auditoria.
4. Condução da Auditoria e Avaliação dos Resultados. 
5. Apresentação dos Resultados.
( ) Consta de Reunião de Abertura; execução da Auditoria; avaliação da audito-
ria; reunião de fechamento; relatório final de Auditoria e ações de acompa-
nhamento.
( ) A opinião do auditor, com atribuição de auditoria, deverá ser expressa por 
meio do Relatório de Auditoria e Parecer. 
( ) Consta de Exame preliminar e Elaboração do programa de trabalho. 
( ) Consta de Elementos da auditoria, Ação e Regulamentação. 
( ) Consta de Fases da Preparação e Plano de Auditoria e Programação das Ativi-
dades.
a) 3 – 2 – 1 – 5 – 4. 
b) 2 – 3 – 1 – 4 – 5. 
c) 5 – 1 – 3 – 2 – 4. 
d) 4 – 5 – 3 – 1 – 2. 
e) 4 – 5 – 3 – 2 – 1.
5. As anotações de enfermagem são definidas como registros feitos por todos os 
elementos da equipe de enfermagem sobre condições dos pacientes e procedi-
mentos realizados com ele, por ele e por todas as intercorrências. 
Diversas são as finalidades dessas anotações, com base nisso, assinale a alterna-
tiva incorreta, em relação ao valor que as mesmas podem desempenhar.
a) Como fonte de investigação para auditores.
b) Como um documento legal.
c) Podem servir como um dos meios para avaliação da assistência de enferma-
gem prestada ao paciente.
d) Como critério único para definir o melhor tipo de auditoria a ser aplicada no 
Serviço.
110 
O ENFERMEIRO AUDITOR E SUAS FERRAMENTAS
Você sabe qual é o papel do enfermeiro auditor e quais são suas ferramentas de atua-
ção? Nesse artigo vamos saber que o enfermeiro analisa a conta hospitalar com o objeti-
vo de verificar a exatidão das cobranças hospitalares e garantir o pagamento justo para 
o atendimento prestado. Esse profissional necessita ter conhecimento sobre todas as 
rotinas institucionais e principalmente seguir algumas condutas para realizar a análise 
eficiente na conta hospitalar.
As principais condutas do enfermeiro auditor para análise da conta hospitalar, segundo 
Motta (2003) são:
• praticar o exercício da profissão de Auditoria de Enfermagem, conforme a legislação;
• conhecer todos os contratos firmados entre a operadora de planos e o hospital;
• fazer uma análise geral da conta: verificar diagnóstico, período de internação, trata-
mento, exames solicitados, autorizações para procedimentos e materiais específicos;
• analisar as prescrições médicas dos exames laboratoriais e outros exames diagnósticos, 
bem como seus resultados;
• verificar se a quantidade de materiais e medicamentos cobrada é compatível com a 
prescrita e checada no prontuário do paciente.
A legislação seguida deverá ser a que regulamenta a função de enfermeiro auditor Re-
solução do COFEN 266/2001, seguida da Lei do exercício profissional. É importante ter 
conhecimento do respaldo legal que o enfermeiro possui para realizar a auditoria de 
enfermagem para não se comprometer em procedimentos inadequados.
Os contratos entre as operadoras e os prestadores são essenciais na análise da conta 
hospitalar, pois é por meio do contrato que se tem embasamento para saber quais itens 
podem ser cobrados, os critérios de cobranças e valores. A tabela de cobrança que des-
creve os procedimentos a serem cobrados e seus valores deve constar no contrato e 
impreterivelmente ser usada na realização da Auditoria da conta hospitalar.
É preciso que o enfermeiro auditor utilize seu conhecimento holístico frente ao atendi-
mento do paciente, analisando este atendimento em sua integralidade e fragmentado-
-o, por esta razão torna-se constante a leitura do prontuário inteiro, incluindo diagnósti-
co, exames complementares etc.
A análise da prescrição médica estabelece a cobrança dos materiais e medicamentos 
que devem ser cobrados, mediante achecagem dos horários que as medicações foram 
administradas no paciente. A prescrição de enfermagem também fornece subsídios so-
bre os cuidados de enfermagem prestados ao paciente podendo-se efetuar a cobrança 
quando existe a negociação em contrato.
111 
A checagem de um medicamento ou procedimento é o que certifica que realmente 
este ato foi desenvolvido pela equipe de enfermagem. A checagem é um traço diagonal 
sobre o horário. O círculo ao redor do horário representa que a medicação ou procedi-
mento não foi, por algum motivo, realizado no paciente. 
Na análise da conta hospitalar é de suma importância que o enfermeiro auditor possua 
o conhecimento frente aos valores praticados na negociação entre prestador e opera-
dora do plano de saúde. Esses valores constituem-se na diretriz para as cobranças, e são 
acordados em contrato no momento da contratação dos serviços.
As glosas hospitalares são procedimentos que não são pagos pelo convênio, após ana-
lisar as cobranças feitas pelo prestador de serviço o plano de saúde emite as glosas. 
Quando chega ao prestador o enfermeiro auditor deve avaliar tais itens e formular o que 
chamamos de recurso de glosa. No contrato feito no credenciamento entre operadora e 
prestador fica estipulado o número de dias para envio do recurso.
A elaboração do recurso é feita com base em conhecimentos técnicos – científicos e 
legais, utilizando-se o contrato firmado. O recurso deve ser encaminhado ao plano de 
saúde que, por sua vez, faz a nova avaliação e define sobre o pagamento ou não da 
cobrança.
O registro sobre o trabalho da auditoria de enfermagem permite ao enfermeiro auditor 
ter indicadores sobre o andamento dos processos internos e principalmente fornece 
subsídios para mudança e aprimoramento na realização da auditoria.
Os principais instrumentos utilizados para análise da conta hospitalar são: a tabela AMB 
(Associação Médica Brasileira); contratos e tabelas hospitalares; protocolos; custos hos-
pitalares; Revista Simpro; Revista Brasindice; resolução do Coren e Cofen; resolução do 
CRM; instrumentos e tabelas próprias para elaboração de indicadores; manuais padroni-
zados; rol de procedimentos; manual de padronização de Medicamentos (do hospital); 
tabela de gotejamento de soluções.
Fonte: Portal Educação (2012, on-line)1.
MATERIAL COMPLEMENTAR
Auditoria de Enfermagem nos Hospitais e 
Operadoras de Planos de Saúde 
Ana Letícia Carnevalli Motta
Editora: Iátria
Sinopse: com fundamentos legais e atuais, o livro discute a auditoria de enfermagem sistematizada, 
realizada em hospitais e operadoras de planos de saúde. Aborda conceitos e condutas gerais para 
a análise de contas e cobranças hospitalares, com modelos de contratos e tabelas, traçando o per� l 
dos auditores em saúde. Apresenta medicamentos e materiais anestésicos usados em cirurgias, um 
guia de estabilidade de medicamentos, orientações gerais para controle de infecção hospitalar por 
cateteres centrais, além das vantagens e desvantagens da formulação de pacotes nas negociações. 
Aborda, ainda, a CBHPM como instrumento de análise de cobranças, a operacionalização, os relatórios 
e o recurso de glosa, bem como a administração de dietas enterais. Para favorecer o entendimento 
do assunto, a sexta edição, revisada, mantém o formato prático, claro e objetivo que caracteriza 
o trabalho da autora, incrementando novos termos e conceitos usados em auditoria, além de 
apresentar organizações que contribuem para o trabalho do auditor, a � m de auxiliar o pro� ssional 
em sua trajetória.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único 
de Saúde. Manual de Auditoria do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
_____. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Subsecretaria de Assuntos Admi-
nistrativos. Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria. Manual de Normas 
de Auditoria. Brasília: Ministério da Saúde, 1998.
BUZATI, C. V. CHIANCA, T. C. Auditoria em enfermagem: erros e custos envolvidos 
nas anotações. Revista Nursing, v. 90, n. 8, p. 518-22, nov. 2005. 
CARBONI, R. M.; REPPETTO, M. A. Anotações de enfermagem: um instrumento as-
sistencial, administrativo e legal. Revista Paulista de Enfermagem, v. 23, n. 3/4, 
p. 260-264, 2005. 
CARVALHO, A. V. O.; ROSSI, V. C. Anotações de enfermagem no processo de audi-
toria. 2011. 31 f. Monografia (Especialização em Auditoria em Saúde) - Centro Uni-
versitário Filadélfia – UniFil, Londrina - Pr., 2011.
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução do COFEN-191/96. Rio de 
Janeiro: Conselho Federal de Enfermagem. Disponível em: < http://www.cofen.gov.
br/por-que-as-anotacoes-de-enfermagem-sao-importantes-o-uso-do-carimbo-e-
-obrigatorio_15619.html>. Acesso em: 10 jan. 2017.
D’INNOCENZO, M.; ADAMI, N.P. Análise da qualidade dos registros de enfermagem 
nos prontuários de pacientes de hospitais de ensino e universitários. Acta Paul En-
ferm., v.17, n. 4, p. 383-91, 2004.
DOMICIANO, V.; FONSECA, A. S.; MOURA, A. C. Prontuário do paciente: um desafio 
para os profissionais de enfermagem no departamento de emergência. Revista 
Nursing, v.13, n.147, p. 417-22, 2010. 
FERREIRA, T. S. SOUZA-BRAGA, A. L.; CAVALCANTI-VALENTE, G. S.; SOUZA, D. F.; AL-
VES, E. M. C. Auditoria de enfermagem: o impacto das anotações de enfermagem 
no contexto das glosas hospitalares, 2009.
JUND, S. Auditoria: conceitos, normas técnicas e procedimentos: teoria de 550 
questões: estilo ASAF, UNB e outras. Rio de Janeiro: Impetrus, 2002.
MAIA, J. R.; PAES, P. P. L; Manual de Auditoria de Contas Médicas. Ministério da 
Defesa,Minas Gerais, 2005.
MARTINS, M. C.; CERQUEIRA, J. P. Formação de auditores internos da qualidade. 2 
ed. São Paulo: Pioneira, 1996.
MOTTA, A. L. C. Auditoria de enfermagem nos hospitais e seguradoras de saúde. 
São Paulo: Látria; 2003. 
O’HANLON, T. Auditoria da qualidade: com base na ISO 9001: 2000 – conformida-
de agregando valor. São Paulo: Saraiva, 2006.
REFERÊNCIAS
113
REFERÊNCIAS
POSSARI, J. F. Prontuário do paciente e os registros de Enfermagem. São Paulo: 
Iátria, 2005. 
SANTANA, S. R.; SILVA, V. G. Auditoria em enfermagem: uma proposta metodológi-
ca. Ilhéus, 2009. 
SETZ, V.G.; D’INNOCENZO, M. Evaluation of the quality of nursing documenta-
tion though the review of patient medical records. Acta Paul Enferm., v. 22, n. 3, 
p. 313-7, 2009.
VIANA, C, D et al. IMPLEMENTATION OF CONCURRENT NURSING AUDIT: AN EX-
PERIENCE REPORT. Texto contexto - enferm., Florianópolis , v. 25, n. 1, 2016.
REFERÊNCIAS ON-LINE
1Em: <https://www.google.com/url?q=https://www.portaleducacao.com.br/con-
teudo/artigos/pedagogia/o-enfermeiro-auditor-e-suas-ferramentas/11293&sa=-
D&ust=1497271595330000&usg=AFQjCNGZbaDSXwjsBz6QJD4yNM5BiTDe_w>. 
Acesso em: 12 jun. 2017.
GABARITO
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2. C .
3. B.
4. D.
5. D.
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Professora Esp. Caroline Miguel Aver
AUDITORIA DE CUSTOS EM 
SAÚDE
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Identificar as possíveis ferramentas para analisar as contas 
hospitalares.
 ■ Discutir glosas e recursos de glosas, e o processo de faturamento.
 ■ Apresentar Cases e mostrar o impacto financeiro das glosas de contas 
hospitalares.
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ Ferramentas de trabalho para auditoria
 ■ Faturamento
 ■ Glosas e Recursos de Glosas
 ■ Impacto de Glosas para Hospital
INTRODUÇÃO
A melhor assistência à saúde é diretamente proporcional ao aumento nos cus-
tos desta assistência, pois prevê a inclusão de novos materiais, medicamentos e 
tratamentos mais avançados.
 O gerenciamento de custos mostra a importância para os planos de saúde e 
sistema público como forma de otimização de recursos. Dessa forma, nesta uni-
dade trataremos da Auditoria voltada para os custos em Saúde e de que forma 
ela é desenvolvida.
Iniciaremos demonstrando as principais ferramentas da auditoria, seja para 
auditar de uma conta hospitalar ou para liberação de procedimentos prévios, e 
quais fatores são imprescindíveispara que o bom resultado seja colhido, seja por 
meio das anotações de enfermagem, dados médicos e preenchimentos de todos 
os dados, além das checagens corretas.
Toda essa análise demanda algumas ferramentas para que o serviço seja 
concluído, itens esses utilizados pelos profissionais auditores como tabelas, nor-
mas entre outros.
Discutiremos também o processo de faturamento a fim de reconhecer sua 
importância no processo, assim como o impacto das glosas hospitalares.
Será entendido como a prática de glosar itens do faturamento das contas 
hospitalares tem sido significativa para o orçamento das instituições, princi-
palmente devido às anotações de enfermagem em sua maioria inconsistentes, 
ilegíveis e subjetivas. 
Afinal grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, procedimen-
tos e outros serviços estão vinculados aos registros de enfermagem.
 A auditoria em seus diversos níveis de atuação, contribui para a empresa 
pública ou privada, no sentido de promover e manter a saúde do usuário.
Introdução
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AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
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FERRAMENTAS DE TRABALHO PARA AUDITORIA
Para desenvolver suas atividades profissionais, segundo Paes e Maia (2005), o 
auditor necessita de um conjunto de elementos classificados como ferramentas de 
trabalho, elementos indispensáveis para o bom desenvolvimento da tarefa. Ainda, 
segundo o autor Mauriz et al. (2011), são essenciais para o trabalho do auditor:
 ■ Diagnóstico da doença em código (CID - 10). 
 ■ Tabelas de honorários médicos (Tabelas AMB, CBHPM, GREMES/CIEFAS 
etc). 
 ■ Tabela de negociação adotada (taxas e diárias).
 ■ Tabelas de valores BRASÍNDICE. 
 ■ Conta hospitalar.
 ■ Guia SADT.
 ■ Guia internação.
 ■ Prontuários clínicos com os relatórios médicos e de enfermagem, bole-
tins, fichas de atendimentos médicos e laudos médicos.
Com o surgimento da lei dos planos de saúde e o código de defesa do consumi-
dor, essas ferramentas citadas se tornaram parte essencial para o cumprimento 
do trabalho do auditor.
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TABELAS DE PROCEDIMENTOS
Paes e Maia (2005) descrevem que as tabelas de procedimentos permitem ao 
auditor, tanto na pré-análise como na fase de auditoria analítica, o maior poder 
de decisão, tanto na adequação do código do procedimento quanto nos valores 
a serem pagos pelos procedimentos realizados tanto para diagnose como para 
terapêutica, atendendo aos procedimentos clínicos e os cirúrgicos.
Quando falamos de Auditoria de Contas Hospitalar, é importante entender 
que uma das ferramenta de trabalho é a TABELA AMB, CBHPM ou TISS - essas 
são atualizadas periodicamente, o que indica que a cada nova tabela, novos são 
os valores atribuídos a um procedimento.
Ao abrir uma tabela, será observado o índice, em que os procedimentos estão 
separados por categoria, sendo elas:
 ■ Consultas.
 ■ Procedimentos Clínicos.
 ■ Procedimentos Cirúrgicos.
 ■ Procedimentos Diagnósticos e laboratoriais.
Além de acompanhar as Instruções Gerais que darão todo norteamento para 
cálculo sobre procedimento.
Imaginando que um auditor se depare com uma conta hospitalar em que 
há um procedimento para ser conferido. A conferência deste se dará por meio 
de uma tabela de procedimentos, em que poderão ser encontrados o honorá-
rio do cirurgião, o porte anestésico e outras informações de suma importância.
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IVU N I D A D E122
CÓDIGO
39.04.052-6
39.04.053-4
39.04.054-2
39.05
39.05.002-5
39.05.003-3
39.05.004-1
39.05.005-0
39.05.006-8
39.05.007-6
39.06
39.06.002-0
39.06.003-9
39.06.004-7
39.06.005-5
39.06.006-3
39.06.007-1
39.07
39.07.002-6
39.07.003-4
39.07.004-2
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39.08.002-1
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39.08.004-8
39.08.005-6
39.08.006-4
39.08.007-2
39.08.008-0
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39.09.001-9
39.09.002-7
39.09.003-5
39.09.004-3
39.09.005-1
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600
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600
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250
1000
3000
2000
3000
1200
2500
1800
1200
1800
500
1100
400
1000
200
1000
Artéria renal bilateral – revascularização
Revascularização de artéria vertebral
Aneurisma axilar, femoral, poplíteo
CIRURGIA DOS LINFÁTICOS
Anastomose linfo-venosas
Linfangioplastia 
Linfedema – ressecção parcial
Linfedema – ressecção total
Linfedemagenital – ressecção
Linforragia no transplante renal – tratamento femostático
NERVOS
Neurotripsia – cada extremidade
Simpatectomia lombar – unilateral
Simpatectomia cérvico-torácica ou torácica superior – cada lado (qualquer técnica)
Síndrome do des�ladeiro cérvico-torácico – tratamento cirúrgico unilateral
Simpatectomia lombar – bilateral
Descompressão neurovascular cérvico-branquial – cada lado (qualquer técnica)
OUTROS PROCEDIMENTOS
Enxerto de pele – cada extremidade
Fasciotomia – cada extremidade
Nevus – tratamento cirúrgico (nevus, hemangiomas, linfagiomas) – grupo até 5 lesões
Úlcera ou necrose – debridamento cirúrgico – cada extremidade
Hemangiomas extensos – tratamento cirúrgico
CIRURGIA SOBRE FÍSTULAS ARTÉRIO-VENOSA ADQUIRIDAS E CONGÊNITAS
Fístula aorta-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca
Fístula artério-venosa cervical ou cefálica extracraniana
Fístula artério-venosa intra-torácica – grandes vasos
Fístula artério-venosa dos membros
Fístula artério-venosa congênita – cirurgia radical
Fístula artério-venosa congênita –para redução de �uxo
Fístula artério-venosa congênita –cirurgia complementar
Fístula ou má formação artério-venosa congênita – embolização
ACESSO PARA HEMODIÁLISE
Fístula artério-venosa direta
Fístula artério-venosa com enxerto
Colocação shunt temporário
Colocação shunt de�nitivo
Retirada de shunt temporário
Retirada de shunt de�nitivo ou desativação de FAV
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AMB/92
CIEFAS 2000
Figura 1 - Tabela AMB/92
Fonte: AMB/92 - CIEFAS 
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Neste caso temos n.” de auxiliares e portes anestésicos, que quando calculados 
tem-se o valor do procedimento. Como base de cálculo, esse parte representa o 
valor do Honorário Médico.
Tabela 1- Valores dos honorários médicos descritos na Tabela AMB de 2011
1A
1B
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2A
2B
2C
3A
3B
3C
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4B
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R$ 25,72
R$ 38,58
R$ 51,45
R$ 67,82
R$ 80,26
R$ 109,67
R$ 140,14
R$ 160,52
R$ 191,04
R$ 209,13
R$ 236,26
R$ 254,34
R$ 274,69
5C
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6B
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7A
7B
7C
8A
8B
8C
9A
9B
9C
10A
R$ 291,64
R$ 317,65
R$ 349,30
R$ 382,08
R$ 412,60
R$ 456,68
R$ 540,33
R$ 583,29
R$ 611,55
R$ 648,85
R$ 689,55
R$ 753,99
R$ 830,84
R$ 891,89
10B
10C
11A
11B
11C
12A
12B
12C
13A
13B
13C
14A
14B
14C
R$ 966,50
R$ 1.072,75
R$ 1.134,93
R$ 1.244,58
R$ 1.365,54
R$ 1.415,27
R$ 1.521,53
R$ 1.864,04
R$ 2.051,69
R$ 2.250,64
R$ 2.489,16
R$ 2.774,02
R$ 3.018,19
R$ 3.329,05
UCO = R$ 14,33
Fonte: Associação Médica Brasileira (2011). 
Nas tabelas acima detalhadas, é possível observar o cálculo para cada procedi-
mento quando analisado o honorário médico, basta verificar a qual porte ele 
corresponde e o valor irá encontrá-lo na tabela .
TABELA BRASÍNDICE
De acordo com Mauriz et al. (2012), os materiais e medicamentos utilizados por 
um paciente quando submetido a um procedimento tem como ponto de refe-
rência de seus valores a tabela Brasíndice, referencialeste de uso universal no 
Brasil, com ampla aceitação entre as partes. Alguns itens utilizados durante a 
realização de um procedimento podem, por vários motivos, não estar presen-
tes no Brasíndice.
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IVU N I D A D E124
Neste caso, são feitos acordos e formas de pagamento, sendo a mais 
comum o pagamento pelo valor da nota fiscal de compra, desde que ela 
esteja anexada, em outras ocasiões se paga o preço de mercado e ainda 
há casos em que se paga por similaridade de produto. Nela, encontra-se 
o valor de cada medicamento e material que são separados por ordem 
alfabética.
É importante o auditor estar ciente sobre o valor do produto cobrado 
e que a tabela apresenta para cada produto um valor de preço mínimo 
e o máximo de comercialização, sobre o qual deverá incidir a taxa de 
comercialização, a qual a logística, aos controles, ao processo de gestão 
administrativa entre outros. (PAES; MAIA, 2005, p. 36)
Falar da importância do acesso ao prontuário médico ou qualquer outro elemento 
que permite ao auditor conhecer por meio dos relatórios, laudos e boletins com 
tudo que ocorreu durante um internamento hospitalar ou na realização de um 
evento médico representado por um procedimento clínico e/ou cirúrgico, não 
permitir ao médico auditor o livre exercício da sua função, representado pelo 
ato médico, com linhas de aıes previstas e determinadas, indispensáveis para o 
bom exercício de qualquer atividade. 
Como foi abordado anteriormente, este conjunto de ferramentas é 
indispensável para o auditor, permitindo, dessa forma, que este desenvolva suas 
atividades em toda sua plenitude.
ROL DE PROCEDIMENTOS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames 
e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde com contratos a 
partir de 1º de janeiro de 1999 e é revista a cada dois anos.
Ele é considerado uma ferramenta de altíssima importância para o Sistema 
Privado, já que as liberações de todos os procedimentos advêm dele.
Na página da ANS na internet é possível acompanhar todas as alterações e 
revisões propostas. Importante ressaltar que estas são feitas por um grupo téc-
nico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de 
operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde que atuam nos planos 
de saúde e de técnicos da ANS. 
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SIGTAP
Um dos fundamentais recursos para a manutenção da saúde financeira dos ser-
viços de saúde que prestam atendimento ao Sistema Único de Saúde é o Sistema 
de Gerenciamento da Tabela Unificada de Procedimentos - SIGTAP.
Como vimos anteriormente, as tabelas AMB ou CBHPM. Nesse caso, esse 
Sistema contempla a Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses e Próteses 
e Materiais de síntese do SUS.
Ao acessar essa tabela é possível verificar o código equivalente ao procedi-
mento, o valor, além do quantitativo de eventos registrados erroneamente, fatores 
estes que podem estar altamente relacionados com grandes prejuízos pelas ins-
tituições credenciadas pelo SUS.
GUIA SADT
Esse é um exemplo de guia Ambulatorial, que o médico deve preencher para 
qualquer procedimento ambulatorial.
Exemplo:
O beneficiário é atendido no ambulatório do hospital com uma fratura e o 
serviço de Raio-X é terceirizado.
O hospital manda uma guia de SADT, com uma guia anexa de outras des-
pesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, materiais e 
medicamentos.
O serviço de Raio x manda uma guia de SADT. Se houverem taxas, mate-
riais ou medicamentos, também anexará uma guia de outras despesas.
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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Figura 1. Modelo de guia SADT para Procedimento ambulatorial 
Fonte: ANS(online)2.
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Vimos o modelo de Guia SADT, caro(a) aluno(a), para que você consiga visua-
lizar de forma prática o formulário, que fará parte do seu trabalho como auditor 
na área da saúde.
GUIA DE INTERNAÇÃO
A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para 
a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hos-
pital-dia ou domiciliar. Vejamos a seguir o exemplo da Guia de internação.
22 - Caráter da Internação
|___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência
26 - Indicação Clínica
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hipóteses Diagnósticas
30-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|
27-Tipo Doença
|___| A - Aguda C - Crônica
28-Tempo de Doença Referida pelo Paciente
|___|___| - |__| A-Anos M-Meses D-Dias
29 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionada ao Trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
31 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|___|
33 - CID 10 (4)
|___|___|___|___|___|
32 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|___|
Procedimentos Solicitados
23-Tipo de Internação
|___| 1 - Clínica 2 - Cirúrgica 3 - Obstétrica 4 - Pediátrica 5 - Psiquiátrica
10 - Nome
8 - Plano 9 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
11 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |
16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF
14 - Código CNES
19 - Código CBO S
13 - Nome do Contratado
15 - Nome do Profissional Solicitante
Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação
20- Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |
21 - Nome do Prestador
25 - Qtde. Diarias Solicitadas
|___|___|___|
24 - Regime de Internação
|___| 1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar 
7 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |
34-Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 37 - Qtde. Solict 38 - Qtde. Aut 
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|
2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 
Figura 2 - Parte de uma guia de solicitação para internação de Operadoras
Fonte: ANS (on-line)2.
O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devida-
mente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso 
desta guia, até a elaboração da padronização da Guia de Pedido de Prorrogação 
a ser realizada.(ANS, 2017, on-line, 2017)2.
Exemplo
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IVU N I D A D E128
O beneficiário está internado para uma cirurgia com um auxiliar e um anes-
tesista. A conta é desvinculada (cada médico manda sua conta para a operadora 
independente dos outros e do hospital). Os exames de laboratório e de imagem 
são terceirizados.
O hospital manda uma guia de resumo de internação, com a Guia de 
Internação e de outras despesas em que cobrará taxas de sala, serviços hospita-
lares em geral, diárias, materiais e medicamentos. O laboratório e o serviço de 
imagens mandam separadamente uma guia de SADT. 
GUIA DE INTERNAÇÃO AIH 
A AIH é o instrumento de registro padrão, sendo utilizada por todos os gestores 
e prestadores de serviços. É o maior sistema de informação nacional, registrando 
11,5 milhões de casos de internações (BRASIL, 2008).
Além da identificação do paciente, deve conter informações de anamnese, 
exame físico, exames subsidiários (quando houver), as condições que justifi-
quem a internação e o diagnóstico inicial. O médico registrará, ainda, em campo 
próprio, o seu CRM e CPF, assim como o código do Procedimento Solicitado 
correspondente ao diagnóstico constante do laudo médico.
As unidades hospitalares participantes do SUS (públicas ou particulares con-
veniadas) enviam as informações das internações efetuadas através da AIH. Estas 
informações são processadas no DATASUS, gerando uma base de dados que 
contempla todas as internações e informações hospitalares realizadas no Brasil. 
Como fluxo para liberação da AIH temos o seguinte processo:
 - Antes da internação, um Laudo, que é o documento para solicitar a auto-
rização de internação hospitalar, deve ser feito.
 - Em casos de urgência, o laudo é preenchido na ocasião da internação. Ele 
contém dados de identificação do paciente e suas informações de anam-
nese, além da justificativa da internação e hipótese de diagnóstico inicial 
e/ou o definitivo.
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Identificação do Paciente
4 - CNES3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE
LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO 
DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Sistema
Único de
Saúde
Ministério
da
Saúde 
10 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL
16 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
Identificação do Estabelecimento de Saúde
5 - NOME DO PACIENTE
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE
6 - Nº DO PRONTUÁRIO
Nº DO TELEFONEDDD
11 - TELEFONE DE CONTATO
2 - CNES
19 - CEP
20 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS
JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO
18 - UF17 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO
7 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
9 - SEXO
Policlínica Municipal Dr. Roberto - Teo�lo Ottoni
Simulação 01 (26a 8m 15d)
Mãe de Simulação 01
Rua do Lados, 10 - Bairro Liberdade
Meu Prontuário
Simulação
M G
8 - DATA DE NASCIMENTO
12 12 1985 
114
Feminino
2 1 0 9 4 4 1
2 0 1 5 6 0 4 4 7 0 0 0 0 0 0
3 4
Con�ra se há algum erro na AIH:
Imprima-a e entre ao paciente.
Figura 3- Laudo para solicitação de autorização de internação hospitalar
Fonte: Freires, E. (on-line). 
Na figura anterior, temos um modelo de uma partede uma AIH, e nesse sentido, 
é possível observar que ela contempla alguns dados do paciente, instituição, e 
ainda código do procedimento.
O sistema de saúde privado no Brasil, que abrange os serviços de assistência 
médica financiados pela iniciativa privada, corresponde a 57% de todos os 
gastos em saúde no país, os quais equivalem a 4,5% do PIB nacional. Hoje 
em dia as operadoras de saúde, enfrentam pressões crescentes causadas 
pelo aumento dos seus custos operacionais.
Com o avanço da tecnologia, o acréscimo de procedimento ao ROL de pro-
cedimentos e o envelhecimento populacional, diversas são as preocupa-
ções das Operadoras de Saúde frente ao desafio.
Se você quiser saber mais sobre esse assunto, acesse a ANS e se intere sobre 
o assunto, acesse o link disponível em: <http:// www.ans.gov.br>
Fonte: Albuquerque; Fleury (2011, p. 39).
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IVU N I D A D E130
FATURAMENTO HOSPITALAR
A gestão de custo aplicada às instituições de saúde compreende uma esfera que 
transcende as necessidades próprias do ciclo da contabilidade de custos, cuja 
preocupação se encerra na aplicação do custo dos produtos ou serviços com a 
finalidade de preparação de demonstrações contábeis, a relação que ela ocupa 
permeia a saúde, a qualidade e imensamente o custo.
Faturamento Hospitalar
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Muitos são os fatores que impactam no faturamento e podem ser em sua maio-
ria entendidos pela: não cobrança de materiais e medicamentos utilizados; não 
cobrança de serviços de apoio diagnóstico ; não cumprimento de prazos para a 
entrega do faturamento; não recebimento ocasionado por glosas; tabela de pro-
cedimentos desatualizados (MAURIZ, 2011).
Os internamentos ou procedimentos realizados dentro de um serviço geram 
para cada paciente um atendimento, do qual ao longo do período de interna-
ção estará sendo completado pela utilização de itens, sejam eles administrativos 
como diárias ou como medicamentos, enfim aquilo que compõe uma assistência.
Conforme Mauriz (2011), o prontuário é instrumento valioso para o paciente, 
equipe de Saúde e instituição. A composição e preenchimento completo e correto 
dele o torna forte aliado para eventual defesa judicial junto à autoridade com-
petente, tanto para os profissionais como para a instituição que presta serviços.
Para entendermos o processo de faturamento, se faz necessário relembrar 
como todo o processo ocorre: inicialmente é liberado uma guia, caso o procedi-
mento ou internação seja eletiva, é gerada uma AIH, no caso do Sistema Público 
ou uma guia de Internação no Sistema Privado.
O paciente adentra ao hospital, um atendimento é gerado e tudo o que ocorre 
ou é utilizado passa a ser lançado nesse atendimento, assim como informações 
acerca do mesmo.
Para isso, tem-se o prontuário que conta com impressos para anamnese, 
exame físico, valorização e prescrição médica, de enfermagem, fisioterapeutas, 
fonoaudiólogos, psicólogos, assim como outros impressos como folha para des-
crição cirúrgica, folha de gasto, dentre outras. 
É importante lembrar que o cliente tem o direito à disponibilidade perma-
nente das informações, como é da equipe da instituição o dever de guardar o 
prontuário de forma íntegra, bem como tem direito ao sigilo profissional, que 
visa preservar a privacidade do indivíduo. 
Ao fim da internação e alta do paciente, o prontuário é encaminhado ao 
processo de Faturamento, e por esse motivo esse setor deve possuir instrumen-
tos rigorosos e eficazes de controlar desde o momento do início da prestação de 
serviços, até os insumos que irão ser utilizados no conjunto da assistência em 
saúde que o paciente receberá. 
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IVU N I D A D E132
É importante estabelecer de forma institucionalizada que prontuário, servi-
ços prestados ao paciente e faturamento sejam fatores fundamentais no processo 
administrativo, resultando em um processo de trabalho efetivamente executado, 
abrangendo também os aspectos operacionais e fatores humanos do hospital.
Na gestão de recursos humanos, a implementação de um sistema de custo 
não poderá prescindir de informações e conhecimento de todos os níveis de res-
ponsabilidade envolvidos no processo de coleta, processamento e análise dos 
resultados. 
O faturamento deve instituir fortemente objetivos setoriais comuns a todos 
os seus colaboradores internos para evitar a evasão de receitas, uma vez que a 
relação dos procedimentos e de insumos pode não somente causar a diminuição 
de recursos financeiros e econômicos, como também, dependendo do tempo e 
da perda do quantitativo financeiro, colocar a instituição em situação frágil ou 
inviável financeiramente.
GLOSA HOSPITALAR
A glosa é considerada como o cancelamento 
parcial ou total do orçamento apresentado 
pela instituição após a prestação de seus ser-
viços, mas considerado pela fonte pagadora 
como ilegal ou indevido, aplicada quando 
qualquer situação gera dúvida em relação à 
regra e à prática adotada pela instituição audi-
tada. (SILVA et al., 2017).
Boa parte das glosas hospitalares é 
justificada por ausência de anotações, prin-
cipalmente ações das equipes de enfermagem 
e médica.
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Para melhor entendimento acerca desse conceito, pode-se citar a auditoria 
de contas hospitalares que analisa o pagamento dos serviços realizados, sendo 
que dentre os seus processos está a análise de não pagamentos denominados 
produtos glosados. 
Glosa, segundo Goto (2001), significa cancelamento ou recusa parcial ou 
total de orçamento, conta ou verba por serem considerados ilegais ou indevi-
dos, ou seja, refere-se aos itens que o auditor da operadora (plano de saúde) não 
considera cabível para pagamento.
O fato é que a redução de custos tornou-se prioridade nas agendas dos gesto-
res brasileiros, e evitar glosas desnecessárias é fundamental para o faturamento 
correto das contas médico-hospitalares, já que esse é o problema mais frequente 
das instituições conveniadas com operadoras de saúde.
Apesar das glosas serem um tanto quanto evitáveis, por exemplo, devido à 
falta de documentação adequada ou correção dos valores cobrados, o fato é que 
cabe recurso, o que acaba arrastando o pagamento. 
Quanto à classificação, as glosas podem ser classificadas em administrati-
vas e técnicas.
As ausências de informações nas anotações efetuadas no prontuário são 
frequentes quando se tem problemas de compreensão da letra, com isso o 
índice de glosas tem sido significativo, aumentando assim as glosas efetua-
das, levando a um valor considerável à instituição.
Materiais e medicamentos são os itens de contas hospitalares que mais im-
pactam o total de glosas, já as internações em UTI são os serviços que mais 
apresentam o problema.
Diversas são os estudos realizados que apontam para diversas serviços que 
detectaram impactos imensos em seu faturamento. Quer saber mais sobre 
esse assunto? Leia a pesquisa na íntegra
Fonte: Ferreira (2009). 
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IVU N I D A D E134
As glosas administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento 
da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviço 
(instituição hospitalar) ou, ainda, falha no momento da análise da conta do pres-
tador. As glosas técnicas estão vinculadas à apresentação dos valores de serviços 
e medicamentos utilizados e não aos procedimentos médicos adotados.
Ficar atento e delinear as regras e cláusulas estabelecidas do acordofirmado 
entre as operadoras de saúde e a prestadora de serviços pode evitar prejuízos 
financeiros futuros.
No dia a dia, é importante capacitar o corpo clínico e médico a usar os for-
mulários corretos, principalmente guias e relatórios médicos, uma vez que 
documentos rasurados não são aceitos. O ponto de partida para o gestor é escla-
recer todos os pontos assinados em contrato entre as operadoras de saúde e a 
prestadora de serviços.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu mudanças 
no modelo de remuneração implantado para hospitais e profissionais da área 
médica que atendem à saúde suplementar um índice previsto no contrato ou 
acordo entre as partes, o fator de qualidade é aplicado.
A prática de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido 
significativa para o orçamento das instituições, principalmente devido às anota-
ções de enfermagem em sua maioria inconsistentes, ilegíveis e subjetivas. Grande 
parte do pagamento de materiais, medicamentos, procedimentos e outros ser-
viços estão vinculados aos registros de enfermagem.
Segundo Motta (2003), boa parte das glosas é justificada por ausência de 
anotações, principalmente ações de enfermagem. As ações de enfermagem são 
melhores delineadas quando sistematizadas.
As ausências de informações nas anotações efetuadas no prontuário são fre-
quentes; quando não se tem problemas de compreensão da letra, com isso o índice 
de glosas tem sido significativo, aumentando assim as glosas efetuadas, levando a 
um valor considerável a instituição (RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004). 
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ITENS QUE MAIS IMPACTAM NA OCORRÊNCIA DAS GLOSAS
Em um estudo que contemplou 110 contas para o mês de abril e 108 no mês de 
maio de 2012, totalizando 218 contas, chegou-se no seguinte resultado quanto 
às glosas:
Tabela 2 - Distribuição das glosas dos meses de abril e maio de 2012, da Instituição de Saúde Particular 
segundo sua classificação
Tipo de Glosa
Glosa Técnica
Ambulatorial
Glosa Administrativa 110.788,77
6.295,35
8.574,79
88,17%
5.01%
6,82%
75,21%
14,20%
10,64%
47.573,30
8.981,94
6.732,70
Total 6.295,35 100% 100%8.981,94
Abril Maio
Valor % Valor %
Fonte: Rosa; Santos (2013).
Como foi visto nesse caso, as glosas administrativas foram mais impactantes. 
Segundo Pellegrini (2004), as glosas administrativas são decorrentes de falhas 
operacionais no momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde 
e o prestador de serviço (instituição hospitalar). 
Podem se dar pela: falta de assinatura do usuário ou do profissional na Ficha 
Clínica (FC) ou Relatório de Contas; preenchimento incorreto ou incompleto 
dos campos das fichas; datas de atendimento, identificação do usuário, código 
do procedimento, rasuras ou inutilização de campos em relatórios de cobrança 
ou falta de encaminhamentos a especialidades ou de solicitação de exames com-
plementares. A seguir, apresentam-se os motivos.
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IVU N I D A D E136
Tabela 3- Classificação das glosas Administrativas da Instituição de Saúde, dos meses de abril e maio de 
2012
Glosas Administrativas
Acréscimo de 30% cobrado indevidamente - - 0,06%27,00
Ausência de autorização para o material cobrado
Ausência de autorização prévia para o
procedimento
Ausência de guia de solicitação de internação
Cobrança de acomodação em desacordo com
autorizado
Cobrança de HM incompatível com a
acomodação
15.255,37
3.275,80
13,77% --
2,96% 11,61%5.520,87
57.672,29 52,06% --
514,01 0,46% 17,13%8.143,03
- - 0,50%240,00
Cobrança de diária de apartamento
indevida- autorizado acomodação enfermaria 463,95 0,42% --
Código de procedimento não acordado para
cobrança - - 4,03%1.914,42
Conta hospitalar com ausência de
carimbos/assinatura do médico solicitante 11.893,16 10,73% --
Duplicidade de procedimento para usuário 74,81 0,07% 0,05%23,22
Pago de acordo com tabela em vigência 7.389,67 6,67% 11,78%5.601,61
Pago diária(s) de acordo com o autorizado 421,33 0,38% --
Prazo vencido para apresentação da conta 93,24 0,08% 0,10%48,00
Procedimento pago conforme plano do usuário 222,03 0,20% --
Procedimento 00.04.999 não existe - - 0,05%24,00
Sem assinatura do usuário 1.117,41 1,01% --
Serviço cobrado não consta em tabela 1.215,45 1,10% --
Honorário médico pago pare médico
cooperado - - 0,30%144,30
Item bloqueado para análise - - 0,25%120,00
Material - enviar original ou copia da nota �scal 9.416,25 8,50% 45,89%21.815,20
Material especial e/ou alto custo sem
cobertura - não autorizado - - 1,35%639,65
Não cabe acréscimo de 100% referente a
acomodação em plantão de UTI 12 horas 1.764,00 1,59% 6,89%3.276,00
Total 110.788,77 100% 100%47.537,30
Abril Maio
Valor % Valor %
Fonte: Rosa; Santos (2013).
Os motivos das glosas administrativas acima descritas referem-se à ausência 
de guia de solicitação para internação, apresentando 52,06% do valor total da 
glosa, já no mês de maio a porcentagem de maior valor (45,89%) foi indicado 
por ausência de envio de nota fiscal para material de alto custo. 
Já na tabela seguinte será possível evidenciar as glosas técnicas.
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Tabela 4 - Classificação das glosas Técnicas da Instituição de Saúde, dos meses de abril e maio de 2012
Glosas Técnica
Cobrança de medicamento divergente da
tabela contratada e ou divergente apontadas
na auditoria médica/enfermagem
HM = pago 100% e 70% - vias de acesso
diferente ou bilateral
Item com glosa de auditoria local porém
cobrado integral em vosso faturamento
Procedimento incluso no serviço principal
Cobrança de material divergente da
tabela contratada e ou divergente
apontadas na auditoria médica/enfermagem
4.046,63
986,58
90,00
1.069,54
102,60
64,28%
15,67%
1,43%
16,99%
0,02%
73,35%
10,72%
4,86%
10,00%
0,01%
6.606,18
962,71
436,80
897,95
78,30
Total 6.295,35 100% 100%8.981,94
Abril Maio
Valor % Valor %
Fonte: Rosa; Santos (2013).
Na tabela anterior, observa-se que o segundo maior índice de glosa técnica nos meses 
analisados, são itens glosados pela auditoria, porém, cobrado integral pelo fatura-
mento, foram responsáveis por 16,99% no mês de abril e 10,00% no mês de maio. 
FATURAMENTO HOSPITALAR: IMPACTO NAS GLOSAS
É de interesse de todos os envolvidos nos processos de análises de faturamento, 
tanto do Hospital como do plano de saúde, que sejam anotadas, com qualidades, 
e exatidão, as informações no prontuário, pois por meio delas que serão avaliados 
os procedimentos realizados entre outros itens, como materiais e medicamen-
tos. Repercutindo, assim, a estabilidade financeira nas instituições.
Mesmo entendendo a importância da máxima atenção à saúde dos pacien-
tes, é necessário que os gestores hospitalares fiquem atentos à necessidade 
de programar as rotinas das instituições de saúde para que não haja perdas 
financeiras por motivos de desatenções burocráticas ou preenchimentos in-
corretos de documentos.
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IVU N I D A D E138
Segundo o autor, é indispensável neste processo o pleno conhecimento da equipe, 
a padronização do processo de trabalho com protocolos, a capacitação contí-
nua e sistematizada, reflexão sobre o conteúdo das informações e dos impressos 
para anotação.
O setor de faturamento de qualquer empresa de saúde pode determinar o 
sucesso ou o fracasso do negócio. A busca da melhoria do desempenho organi-
zacional, principalmente a eliminação de perdas com glosas é inerente. 
É de interesse de todos os envolvidos nos processos de análises de faturamento, 
tanto do hospital comodo plano de saúde, que sejam anotadas, com qualidades 
e exatidão, as informações no prontuário, pois através delas serão avaliados os 
procedimentos realizados entre outros itens, como materiais e medicamentos, 
o que repercutirá na estabilidade financeira das instituições. 
Assim, é indispensável neste processo o pleno conhecimento da equipe, a 
padronização do processo de trabalho com protocolos, a capacitação contínua 
e sistematizada, a reflexão sobre o conteúdo das informações e dos impressos 
para anotação.
Considerações Finais
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O auditor, para desenvolver suas atividades profissionais, necessita de um conjunto 
de elementos classificados como ferramentas de trabalho, elementos indispen-
sáveis para o bom desenvolvimento da tarefa.
Tabelas conhecidas aqui nessa Unidade por BRASINDICE, CBHPM e as 
guias ambulatoriais e de internação são alguns dos itens muito utilizados, e tra-
zem consigo diversas informações e são de extrema importância no processo, 
tanto para uma liberação prévia de um procedimento como na análise de custos.
Como foi visto nesta unidade, essas tabelas permitem ao auditor, tanto na 
pré-análise como na fase de auditoria analítica, melhor poder de decisão, tanto 
na adequação do código do procedimento quanto nos valores a serem pagos 
pelos procedimentos realizados, tanto para diagnose como para terapêutica, 
atendendo aos procedimentos clínicos e os cirúrgicos.
Um outro ponto importante apontado foi o ROL de procedimentos e even-
tos que prevê a cobertura por parte das operadoras de Saúde de todos os eventos 
indicados.
Apresentando as guias SADT, Internação e AIH foi possível melhor conhe-
cer as características de cada uma, assim como o fluxo que as envolve até chegar 
ao faturamento das mesmas.
O processo de Faturamento deve possuir instrumentos rigorosos e eficazes 
de controlar, desde o momento do início da prestação de serviços, até os insu-
mos que irão ser utilizados no conjunto da assistência em saúde que o paciente 
receberá. 
Em consequência disso, o custo dos serviços prestados se destaca como a 
expressão de custeio dos insumos utilizados nas atividades assistenciais e que 
foram itens de uso no momento da assistência ao paciente.
Quando falamos em custo, falamos também das glosas, consideradas como 
o cancelamento parcial ou total do orçamento apresentado pela instituição após 
a prestação de seus serviços, e demonstrado nessa Unidade o impacto que as 
mesmas representam para a Instituição.
140 
1. O auditor, para desenvolver suas atividades profissionais necessita de um con-
junto de elementos classificados como ferramentas de trabalho, elementos in-
dispensáveis para o bom desenvolvimento da tarefa. Assinale (V) para as alter-
nativas que apresentam ferramentas da auditoria e (F) para as alternativas 
que não são.
( ) Diagnóstico da doença em código (CID - 10). 
( ) Tabelas de honorários médicos (Tabelas AMB, CBHPM, GREMES/CIEFAS etc) 
( ) Tabelas do BRASIL. 
( ) Conta hospitalar. 
( ) Receita médica.
( ) Guia Internação.
2. Assinale a alternativa incorreta em relação aos fatores que podem causar eva-
sões nas receitas operacionais no faturamento. 
a) Não cobrança de materiais e medicamentos utilizados.
b) Não cobrança de serviços de apoio diagnóstico ocasionado por um processo 
de trabalho ainda não compreendido por todos.
c) Não assinatura de todos os profissionais que compõem a equipe da auditoria.
d) Não cumprimento de prazos para a entrega do faturamento; não recebimen-
to ocasionado por glosas.
e) Falhas e faltas de informações no prontuário do paciente.
3. Glosar significa cancelamento ou recusa parcial ou total de orçamento, conta, ou 
verba por serem considerados ilegais ou indevidos, ou seja, refere-se aos itens 
que o auditor da operadora (plano de saúde) não considera cabível para paga-
mento. Diante disso, analise as alternativas a seguir e assinale a alternativa 
correta. 
I. A redução de custos se tornou prioridade nas agendas dos gestores brasilei-
ros, e evitar glosas desnecessárias é fundamental para o faturamento correto 
das contas médico-hospitalares.
II. O prontuário é instrumento valioso para o paciente, equipe de saúde e insti-
tuição. A composição e preenchimento completo e correto do prontuário tor-
na forte aliado para eventual defesa judicial junto à autoridade competente 
para os profissionais, mas não para a instituição que presta serviços.
III. A prática de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido sig-
nificativa para o orçamento das instituições, principalmente devido às ano-
tações de enfermagem em sua maioria inconsistentes, ilegíveis e subjetivas.
141 
IV. Boa parte das glosas hospitalares é justificada por ausência de anotações, 
principalmente ações das equipes de enfermagem e médica.
a) I e II estão corretas.
b) II, III, IV estão corretas.
c) I, III, IV estão corretas.
d) Apenas a III está correta.
e) Todas estão corretas.
4. Quanto à classificação, as glosas podem ser:
e) Administrativas e técnicas.
f ) Administrativas e operacionais.
g) Técnicas e retrospectivas.
h) Depende do tipo de auditoria, podendo ser retrospectiva e concorrente.
i) Depende do tipo de auditoria, podendo ser prospectiva, concorrente e re-
trospectiva.
5. As glosas hospitalares acarretam diversos impactos para o Serviço de Saúde. 
Cite, no mínimo, dois deles e descreva as consequências que eles trazem. 
142 
GLOSAS HOSPITALARES: O QUE SÃO E COMO EVITÁ-LAS.
Antes de falarmos sobre quais estratégias você pode tomar para evitar que o número 
de glosas hospitalares seja elevadíssimo em sua instituição, vamos começar pelas defi-
nições.
Você sabe o que são glosas? 
Segundo Motta (2003), glosa significa o ajuste de uma cobrança apresentada por um 
serviço prestado. Ela pode ser positiva ou negativa, ou seja, pode ser cobrado um valor 
maior ou menor do que aquele que deveria.
No caso das glosas hospitalares, quando por algum motivo o hospital não realiza a co-
brança adequada, seja para mais ou para menos, o convênio de saúde deve analisar e 
realizar a cobrança correta, repassando exatamente o que o paciente gastou.
Porém, em algumas instituições esta não é a realidade, uma vez que há preocupação 
maior daquilo com o que está sendo cobrado a mais e não com o que foi deixado de 
cobrar.
Para qualquer administrador de instituições de saúde, um dos problemas mais difíceis 
de lidar são essas tais glosas. Faturamentos não recebidos, frutos de problemas na co-
municação entre clínicas e convênios a respeito do atendimento dos pacientes.
A glosa também pode ser conceituada como o cancelamento ou recusa total ou parcial 
de um orçamento, conta ou verba por motivos ilegais ou indevidos.
Em relação às instituições e operadoras de saúde, as glosas são o não pagamento de 
consultas, procedimentos, medicamentos, diárias, materiais etc.
Os altos índices de glosas hospitalares se relacionam diretamente com o perfil de cliente 
em torno do qual se centralizam os serviços de saúde.
O hospital atua diariamente em prol da cura de pacientes em estágios avançados de 
vulnerabilidade, por meio de profissionais da saúde que trabalham estressados, agindo 
sobre inúmeros casos graves (na maioria das vezes, simultâneos) e correndo contra o 
relógio para dar conta de cada um.
Este compromisso com a vida humana, muitas vezes, posterga os procedimentos bu-
rocráticos, os deixando em segundo plano e, dessa forma, favorecem o surgimento das 
glosas no hospital.
Mesmo entendendo a importância da máxima atenção à saúde dos pacientes, é neces-
sário que os gestores hospitalares fiquem atentos à necessidade de programar as rotinas 
das instituições de saúde para que não haja perdas financeiras por motivos de desaten-
ções burocráticas ou preenchimentos incorretos de documentos.
143 
Dessa forma, iremos listar aseguir algumas ações que evitam a ocorrências de glosas em 
sua instituição hospitalar.
Eficiência na gestão de autorizações dos procedimentos realizados.
Os mecanismos adotados por cada operadora de plano de saúde, seja em contratos 
coletivos ou individuais, devem servir como base para a implantação de um sistema que 
seja capaz de alertar a equipe médica do hospital em casos de possíveis inconformida-
des entre o procedimento solicitado anteriormente e os critérios de controle seguidos 
pelos convênios médicos.
Isso se trata de uma aplicação de grande capacidade de armazenamento, que concilie e 
organize um histórico com todas as validações prévias de procedimentos liberadas por 
cada operadora.
Dessa maneira, formam o conjunto de dados que irão servir como contribuição para a 
tomada de decisões futuras.
Este sistema deve ser totalmente integrado e conectado às operadoras para possibilitar 
a autorização eletrônica de exames, principalmente, em relação às requisições mais sim-
ples, que não necessitem de documentos de suporte.
Por mais bem treinada que seja a equipe do prestador de serviços, não há como ordenar 
a excelência com os procedimentos médicos usualmente prescritos e as metodologias 
características de validação utilizadas por cada plano de saúde sem a ajuda da tecnolo-
gia.
Essa conferência eletrônica permite maior atenção à prescrição de procedimentos críti-
cos e, dessa maneira, reduz as glosas hospitalares. Vemos que evitar todos os tipos de 
glosas é uma tarefa que envolve todas as áreas de uma instituição de saúde, especial-
mente o credenciamento que começa na negociação e na implantação do contrato e 
requer da equipe de profissionais da saúde muita atenção e capacitação.
Além disso, ela depende diretamente de um controle rígido das operações, não somen-
te as que se referem às operadoras, mas também as que estão ligadas às instituições de 
saúde.
Fonte: adaptado de Gonçalves N. (2016, on-line)1.
MATERIAL COMPLEMENTAR
Auditoria em Saúde
Burmester, Haino (coordenador da série); 
Moraes, Marlus Volney
Editora: Saraiva
Sinopse: o controle e o planejamento nas 
áreas de saúde têm sido cada vez mais rígidos, 
fazendo com que a demanda por pro� ssionais 
em auditoria seja crescente. Pensando nisso, “Auditoria em saúde” propõe a re� exão sobre o bom 
uso das informações, o desenvolvimento de protocolos clínicos e a padronização de procedimentos 
que constituem ferramentas de apoio ao trabalho dos pro� ssionais dessa área, os quais se dedicam a 
garantir a qualidade da assistência aos pacientes.
O livro traz ainda um breve histórico dos sistemas de saúde brasileiro e estabelece paralelos entre as 
formas de execução da auditoria tanto no subsistema com � nanciamento público como no privado. 
Também, enfatiza a execução dos processos que busquem informações valiosas para promover 
assistência em saúde com qualidade, propõe formas e técnicas para a execução da auditoria, e 
apresenta várias campos ainda pouco explorados na área, tudo isso permeado por exemplos práticos 
e comentários.
MAURIZ, C.; LOBO, F.; LIMA, R. R.; OLIVEIRA, S. Faturamento Hospitalar: um passo a 
mais. Revista Inova Ação. Teresina, v. 1, n. 1, art. 4, p. 38-44, 2011.
GUBOLINO, L.A.; LOPES, M. A. C. Q.; PEDRA, C. A. C.; CARAMORI, P. R. A.; MANGIO-
NE, J. A.; SILVA, S.S.; SALVADORI-JUNIOR, D. MARIN-NETO, J. A. CASTELLO-JUNIOR, 
H. J., CANTARELLI, M.J.C; FERREIRA, M.C.M; PIMENTEL FILHO, W.A; OLIVEIRA, A.D.D; 
BARBOSA, M.R. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Qualidade 
Profissional e Institucional. Revista da Sociedade Brasileira De Cardiologia. São 
Paulo, v.101, n. 6, supl. 4, p.1-58, dez. 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2013004700001&lng=en&nrm=i-
so>. Acesso em: 15 jun. 2017.
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. Classificação Brasileira Hierarquizada de Pro-
cedimentos Médicos. São Paulo, 2012. Disponível em: <www.amb.org.br/_arqui-
vos/_dowloads/cbhpm_2012.pdf>. Acesso em: 20 mar. 2017.
SILVA, J. A. S.; HINRICHSEN, S. L.; BRAYNER,K. A. C.; VILELLA, T. A. S.; LEMOS, M. C. Glo-
sas Hospitalares e o Uso de Protocolos Assistenciais: Revisão Integrativa da Literatu-
ra. Revista Administração e Saúde. vol. 17, n. 66, jan./mar. 2017.
GOTO, D. Y. N. Instrumento de auditoria técnica de conta hospitalar mensurando 
Perdas e avaliando a qualidade da assistência. Departamento de Enfermagem. 
Curso de Especializaçäo em Projetos Assistenciais de Enfermagem para obtenção 
do grau de Especialista. Curitiba: Universidade Federal do Paraná, 2001. 
MOTTA A. L. C. Auditoria de enfermagem no processo de credenciamento. São 
Paulo: Iátria, 2003.
PAES, P. P. L.; MAIA, J. R. Manual de auditoria de contas médicas. 2005. 
PELLEGRINI, G. Glosas convênio x prestador. In: Congresso Latino Americano de Ser-
viços de Saúde e 3ª Jornada de Gestão e Clínicas Médicas. Anais eletrônicos. São 
Paulo, 2004.
RODRIGUES, V. A.; PERROCA, M. G.; JERICÓ, M. C. Glosas hospitalares: importância 
das anotações de Enfermagem. Revista Ciência e Saúde. vol.11, p. 210-214, out/
dez. 2004.
REFERÊNCIAS ON-LINE
1Em: <https://www.cmtecnologia.com.br/gestao/glosas-hospitalares/>. Acesso em: 
13 jun. 2017. 
REFERÊNCIAS
145
1. V, V, F, V, F, V.
2. C.
3. B.
4. A.
5. Essa questão busca captar do aluno as principais informações no que tange às 
glosas hospitalares. Os impactos que as mesmas trazem podem ser de origem 
financeira, o custo está diretamente envolvido; Operacional, pois a equipe está 
envolvida diretamente e administrativa
GABARITO
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Professora Esp. Caroline Miguel Aver
AUDITORIA QUANTO À 
ASSISTÊNCIA E QUALIDADE 
EM SAÚDE
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Apresentar fluxos de processos que envolvem desde a liberação de 
um exame até a internação de urgência.
 ■ Demonstrar os principais indicadores no Serviço de Saúde que 
possibilitem traçar o diagnóstico da Saúde.
 ■ Apresentar um modelo de Relatório relacionado à Gestão Hospitalar, 
a fim de que o mesmo sirva como norte para levantamento de dados 
e organização do serviço.
 ■ Discutir alguns dos conceitos da Medicina Baseada em Evidências e 
Diretrizes Clínicas e como ela serve de ferramenta de informação e 
atualização para o auditor.
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ Fluxo dos processos relacionados à internação e auditoria
 ■ Indicadores Assistenciais
 ■ Relatório de Gestão Hospitalar
 ■ Diretrizes Clínicas e Medicina Baseada em Evidência
 ■ Qualidade da Assistência em Saúde
INTRODUÇÃO
Caro(a) aluno(a), vimos que a auditoria é o conjunto de atividades desenvolvidas 
tanto para controle – auditoria operacional – quanto para avaliação de aspec-
tos específicos e do sistema.
Partindo dessas informações e de todo conteúdo estudado até o momento, 
neste capítulo serão expostos alguns órgãos e processos que ocorrem concomi-
tante à auditoria, ou seja, setores que fazem parte do processo de Saúde.
Entenderemos o conceito e a função da Central de Regulação, assim como 
os processos que a acompanham, como o direcionamento de um paciente para 
internação eletiva ou em caráter de urgência.
Obviamente que se pensarmos de forma quantitativa, o número de interna-
ções, cirurgias e procedimentos executados são complexos e vastos, por isso um 
estudo dos indicadores em Saúde também se faz importante.
Como já foi visto, no processo de Auditoria é preciso estabelecer o diag-
nóstico de uma situação de saúde, porém, nesse caso, uma das matérias-primas 
básica é a informação estatística.
Afinal um fator muito importante no dia a dia dos gestores consiste no fato 
de que os indicadores de qualidade do atendimento carecem de parâmetros 
comparativos, e que possam nortear a qualificação do desempenho assistencial. 
Ao longo das unidades estudamos o conceito, o processo e a classificação da 
Auditoria. Porém, sabe-se que a análise de dados e processos resultam em um 
indicador fundamental: o bom ou não funcionamento do serviçoe, para isso, o 
diagnóstico do serviço por meio de relatórios é fundamental, por isso analisa-
remos um modelo.
A área da assistência à saúde tem sido marcada por uma crescente preocu-
pação com o estímulo ao uso e efetiva utilização de práticas endossadas pelo 
conhecimento científico corrente, por isso essa Unidade será dedicada a esse 
fator, além dos dados e informações que o norteiam.
Introdução
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VU N I D A D E150
FLUXO DOS PROCESSOS DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 
Como visto, a auditoria é um conjunto de atividades desenvolvidas tanto para 
controle – auditoria operacional – quanto para avaliação de aspectos específi-
cos e do sistema – auditoria analítica – quando focamos na Auditoria do SUS.
Também sabe-se que o sistema é integrado por uma Comissão Corregedora 
Tripartite, composta pela direção nacional do SUS, representantes do Conselho 
Nacional de Secretários Estaduais da Saúde e do Conselho Nacional de Secretários 
Municipais da Saúde. Cabe a cada nível de governo: Federal, Estadual e Municipal 
seguir com suas competências para atividades de Auditoria.
É fundamental, no desenvolvimento das ações de auditoria por nível de ges-
tão, a colaboração estreita entre os níveis. 
A seguir, caro(a) aluno(a), veja os três fluxos que serão expostos, e que 
demonstram o funcionamento de internamentos ou direcionamentos de pacien-
tes no Sistema Público. Alguns instrumentos gerenciais e técnico-científicos são 
necessários para que todo o processo de internação e direcionamento de pacien-
tes ocorra de forma efetiva, como a Central de Regulação e Protocolos. Esta, 
segundo Caleman et al. (1998), permite responder adequadamente às necessi-
dades de saúde da população, gerindo a oferta de serviços e agilizando o acesso 
da clientela a esta.
A regulação da oferta de serviços é um desses instrumentos, pois permite 
a utilização racional dos serviços, fazendo com que os distritos assumam seu 
papel de gestor no sistema. 
Segundo o autor, Caleman et al. (1998, p. 7), são algumas das funções da 
Central de Regulação:
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a. orientar o encaminhamento dos pacientes da área de abrangência do 
Distrito Sanitário para consulta de especialidades, serviços de apoio diag-
nóstico e terapêutico, bem como internações hospitalares;
b. controlar o encaminhamento de pacientes para serviços fora da área de 
abrangência do distrito, que constem da Programação Pactuada Integrada;
c. controlar e disponibilizar os leitos vagos (públicos e conveniados/contra-
tados) para internações referenciadas de urgência, emergência e eletivas;
d. agendar, por meio de controle próprio, consultas de especialidades e SADT 
para as unidades requisitantes;
e. atualizar os dados cadastrais da unidade prestadora e subsidiar o gestor 
nas alterações de oferta de serviços, quando necessário.
A unidade requisitante, ao acionar a Central de Regulação para internação hos-
pitalar, deve informar:
 ■ código de acesso da unidade;
 ■ caracterização da internação: especialidade faixa etária, sexo, nome com-
pleto do paciente, endereço, nome do médico e CRM;
 ■ tempo provável de deslocamento do paciente;
 ■ hipótese diagnóstica.
A solicitação da internação deve ser feita obrigatoriamente por profissional de 
nível superior (médico, enfermeira ou assistente social, com preferência para o 
primeiro), com dados clínicos os mais completos possíveis via sistema central 
(BRASIL, 1998).
Ao encaminhar o paciente ao hospital indicado pela central, deverá ser pre-
enchido o laudo de solicitação de internação, devidamente preenchido, com 
descrição detalhada do quadro clínico, evolução e conduta dispensada, assinada 
e carimbada pelo médico solicitante, principalmente nos casos de emergência 
médica. 
Nos casos de internação em UTI, o médico da unidade requisitante, quando 
há vaga disponibilizada pela Central de Regulação, deve entrar em contato com 
o médico da unidade prestadora. 
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E152
Nas internações eletivas, a unidade requisitante deve informar a patologia, 
o tipo de cirurgia a ser realizada e o dia programado para a sua realização. Se 
houver suspensão do encaminhamento, a unidade requisitante deve informar 
imediatamente à Central de Regulação, esclarecendo o motivo. 
Vamos entender os fluxos?
Figura 1 - Fluxo de internações eletivas
Fonte: Caleman; Sanches; Moreira (1998).
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Como foi visto no fluxograma, temos um caso de direcionamento de um paciente 
do SUS dentro da categoria de eletivo, ou seja, foi prevista sua internação.
Para melhor exemplificar, vamos supor que o paciente descrito no fluxo foi 
direcionado pela Central de Regulação com queixa de cefaléia intensa, já acom-
panhado pela rede com Neurologista e Oncologista, pois há um ano foi detectado 
um tumor e, em decorrência disso, sofreu a cirurgia.
Foi solicitada vaga com todas as informações e o direcionamento para hos-
pital, lembrando que, quando a AIH é preenchida, a auditoria deve liberar 
internamento, nesse caso até 48 horas.
No caso do Sistema Privado alguns processos mudam, como veremos:
1. Médico preenche guia de internação ou encaminha para o hospital para 
avaliação do médico plantonista.
2. É solicitada liberação de internamento para Auditoria com todos os dados 
clínicos do paciente.
3. É emitido o número de liberação da Guia e paciente é admitido no hospital.
Esse é o caso de pré-auditoria que, como foi visto, trata-se da avaliação dos pro-
cedimentos antes de sua realização. Pode ser que, em alguns casos, no Sistema 
Privado, o internamento pode ser negado por falta de informações, carência ou 
falta de pagamento. Quando isso ocorre o paciente acaba solicitando entrada 
pelo Sistema Público ou Particular.
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E154
Fluxo para internação de urgência e emergência
Paciente
Procura os serviços de
cadastrados para
atendimento de
URGÊNCIA
Consulta médica
Unidade de saúde solicita
vaga à central, que indica
o hospital e o leito a ser
utilizado
Hospital informa a Central de
Regulação, que autoriza
(provisoriamente) e envia laudo em
48 horas para autorização
de�nitiva
Hospital realiza internação
e encaminha laudo em 
48 horas para o gestor
Médico
indica e
preenche
laudo de
internação
resolve o
problema
Autoriza
a emissão
de AIH
Não
autoriza e
comunica
ao hospital
Gestor analiza e audita
in loco
Gestor analiza e audita
in loco
Figura 2 - Fluxo para internação de urgência e emergência
Fonte: Caleman et al.(1998).
Nesse caso, estamos falando de uma situação de urgência ou emergência, ou seja, 
um paciente que apresentou forte dor abdominal e chegou até a UPA (Unidade de 
Pronto Atendimento), após diversos exames detectou-se um caso de apendicite.
Foi cadastrado no Sistema e a Central o regulou para o Hospital disponível 
à vaga e com referência para o caso.
Fluxo dos Processos dos Serviços de Saúde 
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Paciente
Fluxo para internação de urgência e emergência
Procura as unidades
básicas de saúde
Consulta médicaProcedimentos diagnósticos e
terapêuticos sob controle
Unidade aciona (por telefone)
Central de Regulação
Patologia clínica
Raio X simples ECG
Recepção indica a unidade
prestadora que realizará o exame
Unidade prestadora realiza
o procedimento e encaminha o
resultado para unidade requisitante
Diagnose/terapia (sob autorização prévia):
che�a da unidade autoriza e aciona
Central de Regulação
Diagnose/terapia (sem autorização prévia):
unidade aciona Central de Regulação
Central de Regulação
indica unidade prestadora,
dia, horário e preparo
Resultado/laudo
Retorno à unidade
prestadora
Médico
solicita exames
através de
requisição
própria
resolve o
problema
Paciente
realiza o
exame
Figura 3 - Fluxo para serviço de apoio à diagnose e à terapia 
Fonte: Caleman et al. (1998).
Nesse exemplo, podemos citar um paciente com solicitação para uma Tomografia, 
após passado por essas esferas, o paciente tem sua guia liberada e realiza o exame.
É importante lembrar que, nesse caso, após feito o exame, a Auditoria prospec-
tiva, ou seja, aquele que efetua pagamento após a execução de um procedimento, 
estará vigente.
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E156
INDICADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE 
Um fator muito importante no dia a dia dos gestores consiste no fato de que os 
indicadores de qualidade do atendimento carecem de parâmetros comparati-
vos universais que possam nortear a qualificação do desempenho assistencial. 
Esta situação clama por modelos de gestão adequados que, de acordo com 
Fonseca et al. (2005), otimizem os recursos aplicados, trazendo melhoria da pro-
dutividade e satisfação plena das pessoas assistidas em relação aos profissionais 
que atuam na área de prestação de serviços em saúde. 
É fundamental esclarecer a conceituação distinta dos clássicos indicado-
res epidemiológicos, que medem o resultado da qualidade assistencial de forma 
global, e dos indicadores de qualidade do atendimento, embora façam parte dos 
indicadores epidemiológicos. 
São esses indicadores em saúde que servirão de alerta para identificação de 
distorções que necessitem instaurar auditorias, rever o planejamento de ações 
de saúde ou a organização dos serviços.
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Essa matéria-prima imprescindível para o diagnóstico, também o é para a elaboração 
do plano, para a avaliação e controle dos resultados dos programas desenvolvidos. 
Ainda, conforme o autor, para alcançar tais objetivos, foi atribuída ao 
Departamento de Informática do SUS, o DATASUS, a responsabilidade de cole-
tar, processar e disseminar informações sobre saúde. Com ele é possível coletar 
informações a respeito de produção ambulatorial, internações hospitalares, 
recursos financeiros repassados, indicadores de saúde de cada região por tipo 
de doença ou outro fator, relatórios de gestão, entre outros.
Dessa forma, pode-se dizer que as informações em saúde viabilizam o acesso 
ao conhecimento da realidade existente de cada grupo de doenças, em cada grupo 
da população (regiões ou estados). Assim, é possível planejar ações, controlando 
e avaliando resultados alcançados.
Para aplicação ou construção de indicadores, é fundamental conhecer:
 ■ os conceitos definidos pelo sistema de informação do distrito;
 ■ a formulação de indicadores e suas diferentes aplicações.
No Brasil, os Indicadores e Dados Básicos da Saúde (IDB) são medidos pelo 
Governo Federal, que faz a revisão anual dos dados, a fim de atualizá-los. 
Esses indicadores têm como objetivo principal medir o desempenho do país 
dentro do segmento de saúde a fim de prover as melhores condições para 
a sua população.
Esses indicadores de saúde são obtidos por meio de informações de medi-
das de síntese, atributos e dimensões e são utilizados para mensurar como 
está nosso estado de saúde e o seu desempenho, refletindo na situação sa-
nitária do país.
Os indicadores de saúde são de extrema importância e necessidade para 
qualquer sociedade, porque é preciso o conhecimento até onde as coisas 
estão bem e até onde estão mal. O que implica em melhorias, a fim de que 
o sistema continue a progredir.
Além da qualidade, deve-se englobar outros indicadores: financeiro, admi-
nistrativo, atendimento, qualidade e marketing.
Fonte: o autor
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E158
Os indicadores mais utilizados, segundo Caleman et al. (1998), são apresenta-
dos sob as seguintes formas:
a) Taxas percentuais:
 ■ de grupos de procedimentos em relação a outro grupo de procedimen-
tos. Por exemplo: taxa de solicitação de exame “A” nas consultas médicas;
 ■ de grau de alcance da meta estabelecida no processo de planejamento ou 
por instituições que claramente trabalham a questão da qualidade das 
ações de saúde.
b) Número de atividades em determinados grupos de procedimentos ou de 
clientes expostos ao procedimento. Por exemplo: número de consultas 
médicas prestadas às gestantes da unidade “A”.
A formulação de indicadores quantitativos deve passar pelas seguintes etapas:
I. A seleção da abrangência territorial, que consiste em determinar o espaço 
geográfico em que o indicador será elaborado. Essa seleção pode variar entre 
a definição de uma unidade ou do conjunto de unidades com características 
territoriais, por:
• área de ocorrência – utilizando os dados das unidades localizadas no espaço 
geográfico e sob responsabilidade do Distrito Sanitário. Como área de ocor-
rência, o gestor pode optar por avaliar uma única unidade, um conjunto de 
unidades com características semelhantes, tais como hospital geral ou unidades 
filantrópicas, ou ainda todas as unidades da área de ocorrência;
• área de residência – utilizando os dados de prestação dos serviços de saúde a 
clientes sob sua responsabilidade, calculando o indicador referente à população 
residente no Distrito Sanitário. Nesse caso, o gestor poderá agregar os dados 
conforme a organização dos serviços, avaliando desde um único bairro até o 
distrito como um todo.
II. A seleção do tipo de prestador consiste em determinar o agrupamento de 
unidades a serem consideradas no cálculo do indicador:
• unidades próprias;
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• unidades filantrópicas;
• unidades universitárias;
• unidades hospitalares em psiquiatria;
• maternidades;
• outras.
III. Gasto “per capita”: refere-se ao gasto médio por usuário potencial, podendo 
ser geral ou em grupos específicos.
 valor total gasto, plano “X”, área “A”, período “99”, nº total de usuários inscritos 
no mesmo plano, área e período.
IV. Média de permanência de internação: número de dias que, em média, os 
usuários ficam hospitalizados.
total de dias de internação no prestador “X”, área “A”, período “99” total de pa-
cientes saídos do mesmo prestador, área e período
V. Taxa de cesárea: proporção de partos pelo procedimento cesariano em rela-
ção ao total de partos.
nº de cesáreas, no prestador “X”, na área “A”, período “99” x 100 
nº total de partos no mesmo prestador, área e período
VI. Taxa de divergência: entre procedimento autorizado e cobrado, detectada 
mediante comparação do procedimento registrado por ocasião da autorização 
do procedimento e o registrado na cobrança.
nº de guias c/ procedimento divergente no prestador “X” x 100
 nº de guias apresentadas pelo mesmo prestador, área e período
VII. Taxa de mortalidade hospitalar: proporção de óbitos em atendimento hos-
pitalar.
nº de óbitos hospitalares na área “A”, período “99” x 100
nº total de pacientes saídos da mesma área e períodoVIII. Taxa de solicitação de diagnose ou terapia: proporção de procedimentos 
solicitados sobre o grupo de consultas médicas.
• taxa de solicitação de patologia clínica nas consultas médicas
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E160
nº de exames de patologia clínica na área “A”, período “99” x 100 nº de consultas 
médicas na mesma área e período
IX. Taxa de solicitação da UTI: proporção de utilização da unidade de terapia 
intensiva no total de internações e diárias pagas.
• nas internações
nº de internações com uso de UTI x 100
nº total de internações no mesmo prestador, área e período
• nas diárias
 
Atendimento hospitalar unidade hospitalar:
• taxa da população internada;
• taxa de ocupação;
• média de permanência;
• índice de mortalidade;
• taxa de cesárea;
• índice de substituição de leito;
• relação de população internada e taxa de ocupação dos hospitais do Distrito 
Sanitário.
Perfil de atendimento:
• principais causas de internação no hospital;
• principais causas de internação na população (com correção de residência e 
incidência por 10.000 habitantes).
Resolubilidade:
• taxa de pacientes saídos por alta;
• taxa de pacientes saídos por transferência a outro hospital.
Principais fatores que alteram os indicadores de serviços de saúde:
• dados não fidedignos utilizados na elaboração do indicador;
• divergência conceitual entre o sistema de informação e o conhecimento do 
profissional que registra o dado;
• pacientes homônimos, que elevam taxa de repetição de atendimento;
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• incorporação tecnológica em análise de série histórica;
• a especificidade do serviço quanto à complexidade das ações;
• a especificidade do serviço quanto ao protocolo adotado;
• programa de atendimento à clientela diferenciada, como gestantes de alto 
risco, pacientes crônicos e outros;
Fonte: Saúde e Cidadania ([2017], on-line)1.
Você já possuía conhecimento de todos esses indicadores? Já concedia a devida 
importância ao que os números representam sobre este serviço? De fato a cons-
trução de todos esses indicadores, não somente de forma isolada, mas em um 
conjunto de ações nas condições de saúde da população e no financiamento do 
setor, acabam proporcionando um panorama de Saúde.
RELATÓRIOS DE SUPERVISÃO DE SERVIÇOS DE 
SAÚDE
Ao longo das cinco unidades, estudamos o con-
ceito, o processo e a classificação da Auditoria, 
porém, sabe-se que a análise de dados e processos 
resultam em um indicador fundamental: o bom ou 
mal funcionamento do serviço, além de todos os 
outros acima citados que podem identificar situ-
ações regulares ou não.
Todavia, esse funcionamento em um Ambiente 
Hospitalar precisa antes de ser avaliado, estar bem 
estruturado. Por esse motivo, a seguir temos um exemplo de Relatório de Serviço 
Hospitalar em que diversos indicadores acima descritos foram contemplados, que 
se bem estruturado, acompanhado e preenchido, no momento em que houver 
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
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a auditoria ou situação de risco, essas informações poderão servir de base para 
modificação de processos.
RELATÓRIO DE SERVIÇO HOSPITALAR
MUNICÍPIO: ____________________________________DATA: ___/___/___
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE
 Nome:__________________________________________________________ 
INDICADORES GERAIS DO HOSPITAL
Procedência dos pacientes (média dos últimos 6 meses)
Próprio município: %
Outros municípios da região de saúde: %
Outros municípios do Estado: %
Taxa de ocupação: %
Taxa de infecção hospitalar: %
Taxa de partos normais: %
Taxa de cesárea: %
Taxa de mortalidade: %
Média de permanência: dias
Fontes pagadoras:
SUS: % 
Total de AIH/mês: 
Outros convênios: _______________________ %
Particulares: %
FLUXO DA CLIENTELA 
Atendimento de clientela referenciada (só atende clientes encaminhados) 
Atendimento de procura direta 
Atendimento de clientela referenciada e de procura direta
LEITOS DE INTERNAÇÃO 
Operacionais (total): 
Disponíveis ao SUS: 
Desativados: 
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Centro cirúrgico: 
(quantidade existente e em funcionamento) Centro obstétrico: ________________________ 
(quantidade existente e em funcionamento)
Alojamento conjunto: h Sim h Não Quantos? 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar: (ver as atas das últimas reuniões) Sim Não
Comissão de Ética Médica? (ver as atas das últimas reuniões) 
Sim Não
SERVIÇOS TERCEIRIZADOS
1.Tipo de serviço: 
Situação: 
 Dentro da unidade Fora da unidade
2.Tipo de serviço: 
Situação: Dentro da unidade Fora da unidade
EQUIPAMENTOS EM CONDIÇÕES DE USO (POR LEITO) 
SIM NÃO
Tem pontos de distribuição de oxigênio? h Sim h Não
Qual é a relação por leito? 
Há pontos de distribuição de ar comprimido? 
 Sim Não
Qual é a relação por leito?
De que forma é feita a distribuição dos pacientes pela equipe médica?
O paciente sabe identificar o seu médico? 
 Sim Não
Há visitas médicas diárias a todos os leitos? 
 Sim Não
São realizadas as prescrições médicas diariamente? 
Sim Não
PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES Nº DE AIHs VALOR
 
 
 
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rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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Selecionar alguns prontuários de pacientes que já tiveram alta hospitalar. Selecioná-los por 
patologia, ou por valor pago, ou qualquer outra variável de interesse.Anotar nome, endereço e motivo da internação para proceder à visita domiciliar. 
CENTRO CIRÚRGICO
Número de salas em funcionamento: __________________________________
MEDICAMENTOS/MATERIAL/ CONDIÇÕES DE USO DENTRO DA EQUIPAMENTOS 
EXISTENTES VALIDADE
CENTRO OBSTÉTRICO
Número de salas em funcionamento: _________________________________
Utilização das salas
CIRURGIAS Nº/DIA PORTE
Eletivas
Urgência/emergência
Cesárea
Parto normal
Curetagem
Serviço/profissional responsável pela programação do CC/CO:
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
Visitas pré-anestésicas? 
 Sim Não
Monitoramento pelo médico anestesista durante todo o procedimento cirúrgico? (checagem 
da escala cirúrgica)
 Sim Não
Sala de recuperação anestésica pós-cirúrgica?
Sim Não Se não, como procede?
CENTRAL DE ESTERILIZAÇÃO
Espaço exclusivo para as atividades de esterilização? 
 Sim Não
Há normas/rotinas/protocolos sobre procedimentos de esterilização? h Sim h Não
Utilizando-se da planta física, estabelecer a cargo de quem se encontram os comandos técni-
co-administrativos das diversas áreas.
Qualidade da Assistência
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Checar relações interinstitucionais de mando: diretor administrativo, diretor clínico, mesa 
diretora, etc.
Checar balancete do hospital. Opera com saldo positivo ou negativo? Se negativo, qual a 
possibilidade de recuperação?
Checar processo de compras:
Outras informações pertinentes:
Fonte: Caleman; Sanches; Moreira (1998, p. 105).
Esse é um modelo que pode ser implantado em qualquer Instituição Hospitalar, 
seja ela pública ou privada, e que trará visão adequada em relação ao diagnós-
tico inicial do andamento de processos.
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
A área da assistência à saúde e, especificamente, da assistência médica, tem 
sido marcada pela crescente preocupa-
ção em usar efetivamente as práticas 
endossadas pelo conhecimento cientí-
fico corrente. 
O maior motivo é a perspectiva 
de melhoria da qualidade da assistên-
cia, mas de forma progressiva também 
tem ganho importância a perspectiva 
de alocação mais eficiente de recursos, 
comumente limitados. 
A implementação de diretrizes para 
a prevenção, diagnóstico, tratamento 
e reabilitação de doenças, definidas a 
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
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rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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partir da evidência científica disponível acerca da eficácia e efetividade de inter-
venções, produz melhores resultados na população assistida (PORTELA, 2004).
Inúmeras organizações, em diversos países do mundo, têm se dedicado à 
sistematização de evidência científica e desenvolvimento de diretrizes para a 
assistência à saúde, além destas atenderem aos interesses de Sistemas de Saúde 
diversos, mais ou menos dependentes de recursos públicos.
Assume-se que diretrizes podem contribuir para a melhoria da qualidade 
da assistência à saúde e servir muitas vezes de embasamento ou construção de 
protocolos.
Antes de se falar sobre as diretrizes clínicas, segundo a autoria, ainda se faz 
importante entender o conceito da Medicina pautada em evidências, que, segundo 
Sackett et al. (2000), é a integração da evidência proporcionada por pesquisas cli-
nicamente relevantes, da experiência do clínico e das preferências do paciente.
A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e pre-
cisão de testes diagnósticos, a força de marcadores prognósticos e a eficácia e 
segurança de protocolos de prevenção, tratamento ou reabilitação. 
DIRETRIZES CLÍNICAS 
Diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações (sta-
tements) sistematicamente desenvolvidos para orientar médicos e pacientes 
acerca de cuidados de saúde apropriados, em circunstâncias clínicas específi-
cas (IOM, 1990).
 Elas contemplam indicações e contraindicações, bem como benefícios 
esperados e riscos do uso de tecnologias em saúde (procedimentos, testes diag-
nósticos, medicamentos etc) para grupos de pacientes definidos. Podem ser 
utilizadas com os propósitos de garantia de qualidade e subsídio para a defini-
ção de políticas de reembolso ou cobertura. 
O termo cuidados de saúde apropriados se refere aos cuidados para os quais 
os benefícios esperados excedem, por uma margem razoável, as consequências 
negativas.
Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes 
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clínicas incluem: relevância epidemiológica da condição, custos, potencial de 
mudança nos resultados de saúde, nível elevado de variação na prática e preva-
lência de uso de uma tecnologia.
Além de médicos e pacientes, outros usuários de diretrizes clínicas incluem 
pagadores, planos de saúde e tomadores de decisão e reguladores públicos. Esses 
podem utilizá-las em decisões acerca de quais cuidados reembolsar ou encora-
jar, e na avaliação de decisões, ações ou desempenho dos usuários primários.
Segundo Portela (2004, pág.177), cinco relevantes propósitos de diretrizes 
clínicas são: 
a. Orientar a tomada de decisão clínica por pacientes e médicos. 
b. Educar indivíduos e grupos.
c. Avaliar e garantir qualidade na assistência. 
d. Orientar a alocação de recursos na assistência à saúde.
e. Fornecer elementos de boa prática médica.
Expectativas no sentido do controle do custo total dos cuidados de saúde devem 
ser limitadas. A aplicação ampla de diretrizes orientadas em relação aos serviços 
superutilizados provavelmente levarão à redução de despesas. 
Em outros casos, despesas serão transferidas de cuidados inapropriados 
para cuidados apropriados. Ao mesmo tempo, diretrizes focalizadas em servi-
ços subutilizados podem estimular o crescimento de despesas, particularmente 
se estratégias para melhorar o acesso a esses serviços se forem bem-sucedidas.
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rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
O Instituto de Medicina dos Estados Unidos 
,(1990)(Institute of Medicine – IOM) defi-
niu qualidade da assistência à saúde como 
“o grau em que serviços de saúde para 
indivíduos e populações melhoram a pro-
babilidade de ocorrência de resultados 
desejados e consistentes com o conheci-
mento profissional corrente”. 
Na medida em que as diretrizes 
baseiam-se no conhecimento científico, 
estimativas dos resultados esperados e 
julgamento profissional corrente, elas clara-
mente têm um papel na avaliação e garantia 
de qualidade dos cuidados de saúde.
Esforços para garantir qualidade devem 
prevenir ou, alternativamente, detectar e 
superar três problemas: 
a. superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados; 
b. subutilização de serviços necessários; 
c. desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. 
Segundo Portela (2014), às diretrizes clínicas e critérios de revisão que explícita e 
claramente descrevem os cuidados apropriados para problemas clínicos particula-
res, proveem uma base sólida para a detecção de padrões de super e subutilização. 
Diretrizes detalhadas também podem melhorar a provisão técnica de cuida-
dos. Certamente, alguns aspectos da técnica são devidos à habilidade adquirida 
com a experiência e repetição, à atenção aos detalhes e a outros fatores. 
O bom desempenho, entretanto, depende do sólido entendimento do que se 
constitui cuidados apropriados ou manipulação correta de tarefa técnica. Além 
disso, ao incluir boas estimativas de resultados esperados (riscos, benefícios), 
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diretrizes clínicas podem contribuir para melhorar a comunicação, propiciando 
decisões conjuntas entre pacientes e médicos. 
Em termos práticos, diretrizes clínicas, critério de revisão médica e padrões 
de qualidade se relacionam mais diretamente com os processos de cuidados do 
que com os resultados, uma vez que descrevem o que se constitui no gerencia-
mento adequado de problemas clínicos (PORTELA, 2014).
Medidas de desempenho descrevem os dados necessários para avaliar se o 
comportamento vigente está alinhado às diretrizes, critérios e padrões. Programas 
de revisão de utilização e qualidade podem empregar todos esses instrumentos 
para identificar serviços desnecessários e inapropriados.
 Quanto mais as diretrizes estimarem, explicitamente, benefícios e riscos 
dos cuidados, mais poderão diretamente contribuir para a especificação de cri-
térios que relacionam boa qualidade dos cuidados aos resultados esperados nos 
pacientes.
No contexto de programa de melhoria contínua de qualidade, diretrizes clí-
nicas e critérios de revisão médica apresentam algumas possíveis aplicações. 
Conforme as diretrizes se tornam mais sensíveis às preferências dos pacientes 
nas decisões, elas deveriam promover o consentimento informado, sua parti-
cipação no processo de decisão e sua satisfação com os processos e resultados 
do cuidado. 
Diretrizes também auxiliam na identificação de resultados importantes a 
serem incorporados em pesquisas de satisfação, podendo desempenhar, junto 
a critérios de revisão, o papel na detecção de possíveis problemas de qualidade 
decorrentes da super ou subutilização de intervenções, bem como provisão 
incompetente de cuidados. 
Podem, ainda, ser especialmente úteis em circunstâncias em que resulta-
dos de curto prazo não sejam bons indicadores de resultados de longo prazo.
Diretrizes clínicas se constituem, portanto, em um elemento fundamental 
para a gestão da clínica ou governança clínica, do qual, inclusive, outras tecno-
logias empregadas dependem. 
Identificando a força da evidência para certas práticas médicas, as diretri-
zes clínicas podem subsidiar a determinação de prioridades para a melhoria e 
padronização de cuidados específicos, bem como determinar a necessidade de 
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
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estudos específicos relativos à efetividade de intervenções. 
Como elas têm o potencial de contribuir para a melhoria contínua de quali-
dade, a aplicação dos seus princípios pode dar suporte à sua efetiva implementação.
Sumarizando, salienta-se a crença de que diretrizes práticas bem desenvol-
vidas, com base científica, tenham o papel a cumprir na avaliação e garantia da 
qualidade de serviços de saúde. Claramente, algumas podem evitar ou ameni-
zar problemas de super ou subutilização e precariedade técnica e interpessoal 
na provisão de cuidados.
Diretrizes aceitas por aqueles responsáveis por prover cuidados, aqueles res-
ponsáveis por financiar cuidados e aqueles responsáveis por monitorar serviços 
em nome do interesse público, se constituem em um meio de diminuir a distân-
cia entre estratégias internas e externas de garantia de qualidade.
Em relação às preocupações com a contenção de custos, financiadores públi-
cos e privados de cuidados de saúde podem utilizar diretrizes para: 
a. subsidiar a determinação da cobertura de planos de saúde e evitar o paga-
mento de cuidados desnecessários e inapropriados;
b. orientar a seleção ou credenciamento de médicos para participação em 
planos de saúde ou instituições; 
c. moldar outros incentivos econômicos que afetem o comportamento de 
médicos e pacientes. Prevalece o entendimento de que as diretrizes clí-
nicas têm o potencial de contribuir positivamente para a racionalização 
na prestação de cuidados de saúde, por meio do melhor direcionamento 
dos recursos e limitação de variações inapropriadas na prática médica.
Contratos de planos de saúde podem descrever cobertura em termos de catego-
rias amplas de serviços incluídos, tais como hospitalizações e consultas médicas 
ou serviços excluídos, tais como serviços dentários; tratamentos ou tipos de cui-
dados cobertos ou excluídos, especificamente nomeados, tais como transplantes; 
ou cuidados médicos necessários ou apropriados sem uma referência contratual 
explícita a serviços e condições específicas. 
As diretrizes apresentam relevância em decisões envolvendo as duas últi-
mas categorias.
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DIRETRIZES CLÍNICAS NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR: 
PLANOS DE ASSISTÊNCIA GERENCIADA
Apesar das diretrizes clínicas servirem aos interesses de diversos Sistemas de 
Saúde, a discussão em torno do seu desenvolvimento e implementação no 
âmbito dos planos de saúde é indissociável do modelo americano de assistên-
cia gerenciada. 
HEDIS - Healthcare Effectiveness Data and Information Set - incorpora o 
conjunto de mais de 50 medidas da qualidade da assistência fornecida por orga-
nizações de assistência gerenciada nos domínios da efetividade dos cuidados, 
acesso, disponibilidade e utilização de serviços e satisfação com a assistência. 
Os dados cobrem cerca de 65% das organizações americanas de assistência 
gerenciada e aproximadamente 80% dos quase 70,5 milhões de pessoas em pla-
nos de assistência gerenciada.
A assistência gerenciada consiste em um sistema de controle da utiliza-
ção de serviços de saúde que visa a articular a prestação de cuidados médicos 
necessários à contenção de custos, por meio de medidas reguladoras da relação 
médico-paciente (Almeida, 1996). 
É proposta como um meio de corrigir inadequações na quantidade e tipo 
de cuidado à saúde prestados a pacientes, envolvendo profissionais adequada-
mente treinados e educados, em facilidades apropriadas, sob diretrizes práticas 
com potencial para produzir os melhores resultados para os pacientes.
As MCOs constituem-se em organizações operadoras de planos de assistência 
gerenciada. Podem pertencer a empresas com abrangência nacional ou regional, 
grupos de médicos, hospitais, seguradoras de saúde, cooperativas, investidores 
privados ou outras organizações, operando como uma corporação singular ou 
como subsidiária de uma companhia de seguros. 
Além disso, podem oferecer planos de benefícios múltiplos ou serviços médi-
cos específicos, tais como dentários, obstétricos ou oftalmológicos, por exemplo.
HMOs, a partir do contrato com médicos ou empregando médicos, hospi-
tais e outros profissionais de saúde, oferecem serviços abrangentes para os seus 
clientes por uma quantia fixa mensal. 
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E172
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O funcionamento de internamentos ou direcionamentos de pacientes no Sistema 
Público se dá por meio de alguns fluxos, conforme estudamos.
Alguns instrumentos gerenciais e técnico-científicos como a Central de 
Regulação e Protocolos permitem responder adequadamente às necessidades de 
saúde da população, gerindo a oferta de serviços e agilizando o acesso da clientela.
Os três fluxos analisados nesta Unidade permitem que você conheça sobre 
a entrada de pacientes ou liberação de exames no SUS, assim como o funciona-
mento do Sistema Privado que, por meio de exemplos, foi possível entender o 
fluxo e processo.
O planejamento de ações, controle e avaliação de resultados alcançados, 
conforme visto, é facilitado pelo uso de indicadores em saúde. O atual sistema 
de informações do Ministério da Saúde é o DATASUS, e nele é possível cole-
tar informações a respeito de produção ambulatorial, internações hospitalares, 
recursos financeiros repassados, indicadores de saúde de cada região por tipo de 
doença(ou outro fator), relatórios de gestão entre outros. São eles que demons-
traram a real situação, possibilitando comparativos de realidades e as mudanças 
significativas.
Ao longo das cinco unidades, estudamos o conceito, o processo e a classifica-
ção da Auditoria. Porém, sabe-se que a análise de dados e processos resultam em 
um indicador fundamental: o modelo de relatório hospitalar possibilitou conhe-
cer um pouco mais sobre como iniciar uo diagnóstico do serviço, podendo ser 
aplicado em sua realidade profissional.
Por fim, buscou-se mostrar que as informações e conhecimento científico 
facilitam a construção das diretrizes clínicas e com elas diversos profissionais 
estão direcionando suas rotinas, buscando a qualidade da assistência.
Por sua vez, esta qualidade é definida como os serviços de saúde para indi-
víduos e populações que melhoram a probabilidade de ocorrência de resultados 
desejados e consistentes com o conhecimento profissional corrente.
173 
1. A regulação da oferta de serviços é um dos instrumentos que permite à utiliza-
ção racional dos serviços, fazendo com que os distritos assumam seu papel de 
gestor no sistema. Analise as assertivas a seguir quanto às funções da Cen-
tral de Regulação, em seguida, assinale a alternativa correta.
I. Orientar o encaminhamento dos pacientes da área de abrangência do Distri-
to Sanitário para consulta de especialidades, serviços de apoio diagnóstico e 
terapêutico e internações hospitalares.
II. Controlar o encaminhamento de pacientes para serviços fora da área de 
abrangência do distrito, que constem da Programação Pactuada Integrada.
III. Liberar ou não as guias de internação clínica e cirúrgica.
IV. Controlar e disponibilizar os leitos vagos (públicos e conveniados/contrata-
dos) para internações referenciadas de urgência, emergência e eletivas.
a. Apenas I e II estão corretas.
b. Apenas III está correta.
c. Apenas I, II e IV estão corretas.
d. Apenas II e III estão corretas.
e. Todas estão corretas.
2. Em relação aos indicadores e informações em Saúde, assinale (V) ou (F) para as 
alternativas a seguir. 
( ) O atual sistema de informações do Ministério da Saúde é o DATASUS.
( ) Para aplicação ou construção de indicadores é fundamental conhecer os con-
ceitos definidos pelo sistema de informação do distrito.
( ) Os indicador mais utilizado é de Taxas percentuais, e indicam somente as ta-
xas de natalidade e mortalidade.
( ) O indicador de Taxa de cesárea se dá: proporção de partos pelo procedimento 
cesariano em relação ao total de partos normais.
nº de cesáreas, no prestador “X”, na área “A”, período “99” x 100 
nº total de partos no mesmo prestador, área e período
3. A implementação de diretrizes para a prevenção, diagnóstico, tratamento e rea-
bilitação de doenças, definidas a partir da evidência científica disponível acerca 
da eficácia e efetividade de intervenções, produz melhores resultados na popu-
lação assistida. Em relação ao assunto, assinale a alternativa incorreta.
a) Medicina baseada em evidências é a integração da evidência proporcionada 
por pesquisas clinicamente irrelevantes, mas de experiência do meio clínico e 
das preferências do paciente.
174 
b) Ao incluir boas estimativas de resultados esperados, as diretrizes clínicas po-
dem contribuir para melhorar a comunicação, propiciando decisões conjun-
tas entre pacientes e médicos.
c) Em relação às preocupações com a contenção de custos, financiadores públi-
cos e privados de cuidados de saúde podem utilizar diretrizes para subsidiar 
a determinação da cobertura de planos de saúde e evitar o pagamento de 
cuidados desnecessários e inapropriados.
d) As diretrizes práticas bem desenvolvidas, com base científica, têm um papel a 
cumprir na avaliação e garantia da qualidade de serviços de saúde.
e) As diretrizes servem também para moldar outros incentivos econômicos que 
afetem o comportamento de médicos e pacientes.
4. Diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sis-
tematicamente desenvolvidos para orientar profissionais e pacientes acerca de 
cuidados de saúde apropriados, em circunstâncias clínicas específicas. Além des-
sa função, quais são os outros papéis que as diretrizes desempenham?
5. Em relação às preocupações com a contenção de custos, financiadores públicos 
e privados de cuidados de saúde podemos utilizar as diretrizes para:
a) Credenciar prestadores médicos no setor hospitalar e operadoras de saúde.
b) Preencher relatórios hospitalares a fim de traçar diagnóstico em saúde.
c) Criar incentivos econômicos, reduzir custos, mas que não afetam o comporta-
mento de médicos e pacientes. 
d) Liberar AIH e guias ambulatoriais.
e) Auxiliar nas altas dos pacientes.
175 
INDICADORES
“Indicadores de saúde são parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo 
de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como 
fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das 
flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades con-
sideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo” 
(Rouquayrol, 1993).
Em 1952, a Organização das Nações Unidas (ONU) convocou um grupo de trabalho 
com a finalidade de estudar métodos satisfatórios para definir e avaliar o nível de vida 
de uma população. Esse grupo concluiu não ser possível utilizar um único índice que 
traduza o nível de vida de uma população; é preciso empregar abordagem pluralista, 
considerando-se, para tanto, vários componentes passíveis de quantificação. Doze fo-
ram os componentes sugeridos: saúde, incluindo condições demográficas; alimentos 
e nutrição; educação, incluindo alfabetização e ensino técnico; condições de trabalho; 
situação em matéria de emprego; consumo e economia gerais; transporte; moradia, 
com inclusão de saneamento e instalações domésticas; vestuário; recreação; segurança 
social e liberdade humana. A definição de saúde da nossa Constituição de 1988 também 
transcende a área estrita da saúde.
A utilização de indicadores de saúde permite o estabelecimento de padrões, bem como 
o acompanhamento de sua evolução ao longo dos anos. Embora o uso de um único 
indicador isoladamente não possibilite o conhecimento da complexidade da realidade 
social, a associação de vários deles e, ainda, a comparação entre diferentes indicadores 
de distintas localidades facilita sua compreensão.
Para a Organização Mundial da Saúde, esses indicadores gerais podem subdividir-se em 
três grupos:
1. aqueles que tentam traduzir a saúde ou sua falta em um grupo populacional. Exem-
plos: razão de mortalidade proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperan-
ça de vida ao nascer, coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade 
por doenças transmissíveis;
2. aqueles que se referem às condições do meio e que têm influência sobre a saúde. 
Exemplo: saneamento básico;
3. aqueles que procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados às ati-
vidades de saúde. Exemplos: número de unidades básicas de saúde, número de 
profissionais de saúde, número de leitos hospitalares e número de consultas em 
relação a determinada população (Laurenti e cols., 1987).
Dadas as inúmeras definições de saúde, a imprecisão delas e a dificuldade de mensurá-
-la, os indicadores mais empregados têm sido aqueles referentes à ausência de saúde - 
razão de mortalidade proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperança de vida 
176 
ao nascer, coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade por doenças 
específicas. Esses indicadores são bastante abrangentes, embora tenham sido utilizados 
para comparar países em diferentes estágios de desenvolvimento econômico e social. 
Há necessidade de desenvolvimento de indicadores mais específicos e capazes de tra-
duzir com fidedignidade a realidade e complexidade da saúde, apontando, quando ne-
cessário, aspectos de maior interesse para uma dada realidade.
Considerando-seos serviços de saúde em geral, é possível empregar indicadores que 
analisem as várias dimensões da qualidade propostas por Donabedian (os sete pilares) 
- eficiência, eficácia, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade. O 
enfoque tradicional considera principalmente a estrutura, objeto muito mais fácil de ser 
caracterizado, avaliado e medido. A ênfase nos indicadores de resultados da assistência 
sempre foi uma aspiração, mas esbarrava na necessidade de definição sobre como cons-
truí-los. Sabe-se que resultados guardam íntima relação com os processos, mas esse co-
nhecimento não basta para identificar indicadores apropriados.
A transposição desta categorização para programas, como o de planejamento familiar, 
pode ser feita da seguinte maneira (DE GEYNDT, 1995):
• estrutura: políticas existentes, recursos alocados, gerenciamento dos programas;
• processo: escolha dos métodos; informação fornecida aos usuários; competência 
técnica; relações interpessoais; mecanismos de incentivo à continuidade; oferta 
adequada de serviços;
• resultado: intermediários (desempenho) - novas adesões; taxa de continuidade e 
abandono; usuários atuais; conhecimento do cliente; saúde dos clientes; satisfação 
do cliente;
• resultado: final (demográfico) - taxa de fertilidade; nascimentos evitados; cresci-
mento da população.
Indicadores podem e devem ser utilizados como ferramentas para auxiliar o gerencia-
mento da qualidade. Indicadores de saúde da população associados a indicadores eco-
nômicos, financeiros, de produção, de recursos humanos, de qualidade da assistência 
propriamente dita, isto é, relacionados a determinadas doenças, auxiliam na avaliação 
de programas e de serviços.
Indicadores devem evidenciar padrões relacionados à estrutura, processo e resultado 
desejáveis de um sistema. Indicadores fornecem uma base quantitativa para médicos, 
instituições prestadoras de serviços, fontes pagadoras e planejadores, como o objetivo 
de atingir melhoria da assistência e dos processos relacionados à assistência. (Internatio-
nal Society for Quality in Health Care, 1999).
O encontro anual da International Society for Quality in Health Care (ISQUA) também 
aponta que indicadores devem incluir áreas de significância clínica para uma determi-
nada população, isto é, deverão focar situações clínicas relevantes; deverão referir-se 
177 
às intercorrências ou complicações de um procedimento importante ou ainda deverão 
representar custo elevado.
As determinações precisas da qualidade da assistência carecem de revisões sistemáti-
cas, tanto de processos quanto de resultados. Conceitos como os de boa prática, por 
mais clara que seja sua compreensão, são interpretados de maneiras diferentes. Há mais 
de uma boa prática possível, e não se pode esquecer que o emprego da boa prática não 
garante resultados adequados/satisfatórios.
Fonte: adaptada de Saúde e Cidadania ([2017], on-line)2. 
MATERIAL COMPLEMENTAR
Gestão da Qualidade em Saúde
Jussara Luongo.
Editora: Rideel
Sinopse: Gestão de Qualidade em Saúde 
apresenta múltiplos aspectos históricos, 
conceituais e instrumentais acerca de temas 
que abordam a qualidade e a avaliação da 
gestão hospitalar. O livro apresenta, ainda, 
as principais ferramentas e os processos 
de quali� cação, acreditação e implementação do processo avaliativo, bem como indicadores de 
qualidade e auditoria e os aspectos ético-legais na área de saúde. Esta é uma obra direcionada 
aos pro� ssionais da saúde, sobretudo aos enfermeiros que atuam ou desejam atuar na gestão de 
qualidade, a � m de contribuir para o reconhecimento da instituição, por parte de clientes, pacientes 
e do todo o mercado. Gestão de qualidade em saúde apresentando, casos práticos, critérios de 
acreditação e modelos de protocolos baseados na prática dos principais hospitais do país. De fato, 
um livro de referência a todo estudante ou pro� ssional comprometido e responsável pelo bom 
atendimento de seus pacientes. Entre os assuntos abordados estão: Caracterização das organizações 
de saúde; Aspectos históricos da qualidade na saúde; Gestão de pessoas; Gestão de risco; Gestão 
estratégica em saúde; Métodos e instrumentos de gestão da qualidade; Auditoria da qualidade; 
Questões éticas e legais na gestão da qualidade em saúde.
REFERÊNCIAS
179
ALMEIDA, C. Novos modelos de atenção à saúde: Bases conceituais e experiências 
de mudança. In: Costa, N. R; Ribeiro, J. M (org.). Política de Saúde e Inovação Ins-
titucional: uma agenda para os anos 90. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde 
Pública, p. 69-98,1996.
BRASIL. Secretaria de estado da saúde do Paraná. Manual de Funcionamento das 
Centrais de Leito e Informações Complementares, Curitiba, 1997.
CALEMAN, G.; SANCHEZ, M.; MOREIRA, M. L. Auditoria, Controle e Programação 
de Serviços de Saúde. v. 5. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade 
de São Paulo, 1998.
CERCHIARI, G. S. F.; ERDMANN, R. H. Sistema de informações para acompanhamento, 
controle e auditoria em saúde pública. In: IX Congresso Internacional de Custos, 
Florianópolis, 2005.
FONSECA, A. S.; YAMANAKA, N. M. A.; BARISON, T. H. S.; LUZ, S. F. Auditoria e o uso de 
indicadores assistenciais: uma relação mais que necessária para a gestão assisten-
cial na atividade hospitalar. O mundo da Saúde. São Paulo, ano 29, v. 29, n. 2, abr./
jun. 2005.
INSTITUTE OF MEDICINE (U.S.); Committee to Advise the Public Health Service on 
Clinical Practice Guidelines; Field MJ, Lohr KN (editors). Clinical Practice Guide-
lines: Directions for a New Program. Washington, DC: National Academy Press, 1990.
PORTELA, M. C. Diretrizes clínicas como instrumento de melhoria da qualidade 
da assistência suplementar: o papel da agência Nacional de Saúde. Departamento 
de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública, 
Fundação Oswaldo Cruz, São Paulo, 2004.
REFERÊNCIAS ON-LINE
1Em: <http://portalses.saude.sc.gov.br/arquivos/sala_de_leitura/saude_e_cidada-
nia/ed_05/05_06.html>. Acesso em: 14 jun. 2017.
2Em: <http://portalses.saude.sc.gov.br/arquivos/sala_de_leitura/saude_e_cidada-
nia/ed_03/05.html>. Acesso em: 14 jun. 2017.
GABARITO
1. C.
2. V, V, F, F
3. A.
4. Aberta
5. A.
CONCLUSÃO
181
Ao longo das unidades buscou-se detalhar e aprofundar sobre a Auditoria, uma área 
de extrema importância para o setor da Saúde e da Gestão Hospitalar. Conceitual-
mente entendida como o processo efetivo para avaliar, examinar, corrigir e certificar, 
foi utilizada inicialmente na área contábil e se expandiu em diversas esferas, che-
gando sem um marco inicial na saúde - mas desempenhando papel fundamental.
Regulamentada pelo Decreto nº 1.651/95, e por meio da Lei nº 8.080/90, foi possível 
prever a criação do Sistema Nacional de Auditoria, que estabeleceu as instâncias de 
acompanhamento, controle e avaliação das ações e serviços de saúde de gestão do 
SUS. Depois, também atuou na Saúde Suplementar a ANS, proporcionando grande 
avanços em relação ao custo, cobranças e avaliação dos serviços.
Existem algumas diferenças em relação aos processos quando falamos em auditoria 
do SUS e de planos de Saúde, mas o ponto fundamental em ambas é o perfil ade-
quado e qualificado do profissional auditor. Seja ele médico, enfermeiro ou outro, 
é possível observar que são diversas as competências que esse profissional deve 
apresentar, para que todo processo seja efetivo.
Classificada de diversas formas, a auditoria, como vimos, pode ser aplicada nos pro-
cessos administrativos, in loco ou em contas hospitalares. Ao abordar diretamente a 
Auditoria de Enfermagem foi possível adentrar nas auditorias conhecidas como pré: 
entendida como a liberação antes da ocorrência ou internação; Concorrente: onde 
o profissional vai in loco e a de contas hospitalares ou retrospectiva.
Porém, para execução de todos esses processos, o auditor, para desenvolver suas 
atividades profissionais necessita de um conjunto de elementos classificados como 
ferramentas de trabalho,elementos indispensáveis para o bom desenvolvimento 
da tarefa.
Foi possível conhecer um pouco das Tabelas BRASÍNDICE, CBHPM, guias ambulato-
riais e de internação, além das diversas informações que são de extrema importân-
cia para o processo, tanto para uma liberação prévia de um procedimento como na 
análise de custos.
Além de processo, da qualidade e da assistência, a auditoria foca diretamente no 
fator custo, por esse motivo entender a importância dos dados e informações dos 
prontuários de pacientes, evitando as glosas hospitalares, trazem todo resultado 
efetivo.
Por fim, identificamos que o uso de indicadores em saúde facilitam o planejamento 
de ações, controle e resultados, além de uma visão mais fidedigna e comparativa em 
relação às mudanças.
CONCLUSÃO