AUDITORIA EM SAÚDE

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AUDITORIA EM 
SAÚDE
Professora Esp. Caroline Miguel Aver
GRADUAÇÃO
Unicesumar
C397 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Núcleo de Educação a 
Distância; AVER, Caroline Miguel. 
Auditoria em Saúde. Caroline Miguel Aver. 
Maringá-Pr.: UniCesumar, 2017. 
181 p.
“Graduação - EaD”.
1. Auditoria. 2. Saúde . 3. Hospitalar 4. EaD. I. Título.
ISBN 978-85-459-0849-4
CDD - 22 ed. 362
CIP - NBR 12899 - AACR/2
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário 
João Vivaldo de Souza - CRB-8 - 6828
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Em um mundo global e dinâmico, nós trabalhamos 
com princípios éticos e profissionalismo, não so-
mente para oferecer uma educação de qualidade, 
mas, acima de tudo, para gerar uma conversão in-
tegral das pessoas ao conhecimento. Baseamo-nos 
em 4 pilares: intelectual, profissional, emocional e 
espiritual.
Iniciamos a Unicesumar em 1990, com dois cursos 
de graduação e 180 alunos. Hoje, temos mais de 
100 mil estudantes espalhados em todo o Brasil: 
nos quatro campi presenciais (Maringá, Curitiba, 
Ponta Grossa e Londrina) e em mais de 300 polos 
EAD no país, com dezenas de cursos de graduação e 
pós-graduação. Produzimos e revisamos 500 livros 
e distribuímos mais de 500 mil exemplares por 
ano. Somos reconhecidos pelo MEC como uma 
instituição de excelência, com IGC 4 em 7 anos 
consecutivos. Estamos entre os 10 maiores grupos 
educacionais do Brasil.
A rapidez do mundo moderno exige dos educa-
dores soluções inteligentes para as necessidades 
de todos. Para continuar relevante, a instituição 
de educação precisa ter pelo menos três virtudes: 
inovação, coragem e compromisso com a quali-
dade. Por isso, desenvolvemos, para os cursos de 
Engenharia, metodologias ativas, as quais visam 
reunir o melhor do ensino presencial e a distância.
Tudo isso para honrarmos a nossa missão que é 
promover a educação de qualidade nas diferentes 
áreas do conhecimento, formando profissionais 
cidadãos que contribuam para o desenvolvimento 
de uma sociedade justa e solidária.
Vamos juntos!
Pró-Reitor de 
Ensino de EAD
Diretoria de Graduação 
e Pós-graduação
Seja bem-vindo(a), caro(a) acadêmico(a)! Você está 
iniciando um processo de transformação, pois quando 
investimos em nossa formação, seja ela pessoal ou 
profissional, nos transformamos e, consequentemente, 
transformamos também a sociedade na qual estamos 
inseridos. De que forma o fazemos? Criando oportu-
nidades e/ou estabelecendo mudanças capazes de 
alcançar um nível de desenvolvimento compatível com 
os desafios que surgem no mundo contemporâneo. 
O Centro Universitário Cesumar mediante o Núcleo de 
Educação a Distância, o(a) acompanhará durante todo 
este processo, pois conforme Freire (1996): “Os homens 
se educam juntos, na transformação do mundo”.
Os materiais produzidos oferecem linguagem dialógica 
e encontram-se integrados à proposta pedagógica, con-
tribuindo no processo educacional, complementando 
sua formação profissional, desenvolvendo competên-
cias e habilidades, e aplicando conceitos teóricos em 
situação de realidade, de maneira a inseri-lo no mercado 
de trabalho. Ou seja, estes materiais têm como principal 
objetivo “provocar uma aproximação entre você e o 
conteúdo”, desta forma possibilita o desenvolvimento 
da autonomia em busca dos conhecimentos necessá-
rios para a sua formação pessoal e profissional.
Portanto, nossa distância nesse processo de cresci-
mento e construção do conhecimento deve ser apenas 
geográfica. Utilize os diversos recursos pedagógicos 
que o Centro Universitário Cesumar lhe possibilita. 
Ou seja, acesse regularmente o Studeo, que é o seu 
Ambiente Virtual de Aprendizagem, interaja nos fóruns 
e enquetes, assista às aulas ao vivo e participe das dis-
cussões. Além disso, lembre-se que existe uma equipe 
de professores e tutores que se encontra disponível para 
sanar suas dúvidas e auxiliá-lo(a) em seu processo de 
aprendizagem, possibilitando-lhe trilhar com tranqui-
lidade e segurança sua trajetória acadêmica.
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Professora Esp. Caroline Miguel Aver
Possui especialização em MBA Gestão em Saúde e Auditoria e graduação em 
Enfermagem. Atualmente é Diretora Geral de um Hospital e docente em uma 
Universidade de Maringá no Curso de Gestão Hospitalar. Tem experiência 
na área de Liderança de Equipe (Corpo Clínico e Multiprofissional), 
Gerenciamento nos Serviços da Saúde, Auditoria, Promoção e Prevenção em 
Saúde e Gerenciamento de Pacientes.
Para informações mais detalhadas sobre sua atuação profissional, pesquisas e 
publicações, acesse seu currículo, disponível no endereço a seguir.
<http://lattes.cnpq.br/1447199197756891>.
SEJA BEM-VINDO(A)!
Caro(a) aluno(a), para entendermos o processo da Auditoria, inicialmente será necessá-
rio compreender o seu conceito e como a mesma surgiu em nosso contexto histórico e 
evoluiu de forma tão significativa até os dias atuais, ocupando um papel tão fundamen-
tal na área da saúde.
Entendida como o ato de avaliar, controlar e examinar, o berço da Auditoria se deu no 
ramo contábil, e não teve um marco inicial específico, embora seja possível encontrar 
o exercício do Auditor desde a épocas das grandes navegações marítimas, até a Revo-
lução Industrial em que a expansão comercial exigia a fiscalização sobre os produtos, 
serviços e taxas.
Se nesse contexto o papel do Auditor pode ser entendido como alguém cujo objetivo é 
fiscalizar e prestar contas a partir de dados observados, a Auditoria começou a ganhar 
espaço em diversos setores que demandam essa necessidade.
Seja no Serviço Público ou no Privado, as diversas complexidades e exigências que a 
esfera da Saúde acarretam, bem como sua constante evolução, fizeram com que, em 
meados dos anos 80, fosse constituído um órgão que regulamenta e fiscaliza os serviços 
em Saúde. Dessa forma, foi implantado para o sistema Público o SNA (Sistema Nacional 
de Auditoria) e para Saúde Suplementar a ANS (Agência Nacional de Saúde).
Será possível não só entender o conceito de Auditoria e como ela contribui para a me-
lhoria dos Serviços de Saúde, mas também sua cronologia na saúde, e como ela é divi-
dida e classificada.
Na Unidade II iremos abordar o perfil e as competências que o profissional auditor deve 
apresentar, uma vez que estes ocupam um papel fundamental nesse processo.
Os auditores respondem não só perante a administração da organização a que prestam 
serviço, mas também perante os usuários e todos os processos e resultados que estão 
envolvidos, motivo pelo qual esse profissional deve ter independência, imparcialidade, 
conhecimento técnico, capacidade profissional, atualização dos conhecimentos técni-
cos, cautela, zelo profissional, comportamento ético, sigilo e discrição.
Perfis dos profissionais atuantes como médicos, enfermeiros, dentista, farmacêuticos 
e biomédicos, assim como os deveres regidos pela regulamentação de cada conselhomediante ao profissional auditor, terão uma abordagem diferenciada, a fim de que pos-
samos explanar melhor acerca de cada área.
Na Unidade III entraremos no processo da auditoria, com ênfase para auditoria de en-
fermagem, tanto a forma que esta funciona no setor público, como no setor privado, 
porém, em ambos os casos o resultado contribui para a promoção e manutenção da 
saúde do usuário.
Nem sempre será necessária apenas reduzir gastos e evitar prejuízos financeiros, mas tam-
bém para proporcionar uma gestão eficiente com excelência na qualidade dos serviços 
prestados ao menor custo possível, fato este que justifica a importância desse módulo. 
APRESENTAÇÃO
AUDITORIA EM SAÚDE
Será possível observar que a Auditoria de Enfermagem do SUS implica em diversas 
fases etapas que resultam em uma sequência de diagnóstico, preparação, implanta-
ção e resultado de uma situação.
Já na esfera das Operadoras de Saúde, será enfocado os três tipos de auditoria: pré, 
concorrente e de contas médicas, responsáveis desde a liberação ou não de uma 
guia, passando pelo internamento hospitalar, até a revisão das contas hospitalares.
Na Unidade IV trataremos sobre os custos e as ferramentas utilizadas na auditoria, 
já que o gerenciamento de custos mostra a importância para os planos de saúde e 
sistema público como uma forma de otimização de recursos.
Diversas tabelas e sistemas serão apresentadas a vocês, a fim de que a familiarização 
ocorra de forma proveitosa e efetiva. Nesse contexto, será abordado o processo de 
faturamento a fim de reconhecer sua importância no processo, assim como o im-
pacto das glosas hospitalares.
Sabe-se que a análise de dados e processos resulta em um indicador fundamental: 
o bom ou não funcionamento do serviço e para isso o diagnóstico do serviço por 
meio de relatórios é fundamental, por isso analisaremos um modelo.
A área da assistência à saúde tem sido marcada por uma crescente preocupação 
com o estímulo ao uso e efetiva utilização de práticas endossadas pelo conheci-
mento científico corrente, por isso a Unidade V será dedicada aos indicadores em 
saúde, fluxos e modelos de relatórios de gestão, além dos dados e informações que 
os norteiam.
APRESENTAÇÃO
SUMÁRIO
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UNIDADE I
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
15 Introdução
16 Conceito da Auditoria 
18 Evolução da Auditoria em Saúde 
20 Auditoria nos Serviços de Saúde Público e Privado 
30 Classificação e Finalidade da Auditoria 
34 Auditoria Hospitalar 
37 Considerações Finais 
43 Referências 
46 Gabarito 
UNIDADE II
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
49 Introdução
50 O Perfil do Profissional Auditor 
56 Funções Pertinentes ao Auditor 
57 Médico Auditor 
59 A Enfermeira Auditora 
61 Hospital 
64 Demais Profissionais e sua Importância 
SUMÁRIO
10
69 Considerações Finais 
75 Referências 
77 Gabarito 
UNIDADE III
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
81 Introdução
82 Processo De Auditoria De Enfermagem 
93 Classificação da Auditoria: um Foco no Setor Privado 
101 Prontuário do Paciente e o Impacto das Anotações de Enfermagem 
106 Considerações Finais 
113 Referências 
115 Gabarito 
SUMÁRIO
11
UNIDADE IV
AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE
119 Introdução
120 Ferramentas de Trabalho Para Auditoria 
130 Faturamento Hospitalar 
132 Glosa Hospitalar 
139 Considerações Finais 
145 Referências 
146 Gabarito 
UNIDADE V
AUDITORIA QUANTO À ASSISTÊNCIA E QUALIDADE EM SAÚDE
149 Introdução
150 Fluxo dos Processos dos Serviços de Saúde 
156 Indicadores de Serviços de Saúde 
161 Relatórios de Supervisão de Serviços de Saúde 
165 Qualidade da Assistência 
168 Qualidade da Assistência em Saúde 
172 Considerações Finais 
180 Gabarito 
181 Conclusão 
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Professora Esp. Caroline Miguel Aver 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA 
EM SAÚDE
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Demonstrar a evolução da Auditoria no Setor da Saúde.
 ■ Descrever o Processo da Auditoria no Setor Público e Privado.
 ■ Citar os tipos de Auditoria existentes, identificando as suas 
características.
 ■ Identificar o processo da Auditoria no ambiente hospitalar, assim 
como a importância que o mesmo ocupa em todos os setores 
relacionados. 
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ Conceito da Auditoria
 ■ Evolução da Auditoria em Saúde
 ■ Auditoria nos Serviços de Saúde Público e Privado
 ■ Tipos de Auditoria
 ■ Auditoria Hospitalar
INTRODUÇÃO
Caro(a) aluno(a), para entendermos o processo da Auditoria, inicialmente será 
necessário compreender o seu conceito e como a mesma surgiu em nosso con-
texto histórico e evoluiu de forma tão significativa até os dias atuais, ocupando 
um papel tão fundamental na área da Saúde. 
Dessa forma, o conceito da Auditoria pode ser entendida como o ato de 
avaliar, controlar e avaliar, sendo esse um processo amplo e aplicado nas mais 
diversas áreas que exijam um maior controle e planejamento.
Nesta unidade iremos entender a origem desse processo, ainda na área con-
tábil e a forma que a auditoria evoluiu ao longo das décadas, chegando até o que 
representa atualmente.
Aplicada à área da Saúde, a auditoria, como será visto a seguir, é uma fer-
ramenta importante para a mensuração da qualidade e custos das instituições 
de saúde, sendo uma forma de avaliação sistemática e formal de uma atividade 
que busca fiscalizar, controlar, avaliar, regular e otimizar a utilização dos recur-
sos, físicos e humanos.
 Tanto na saúde pública quanto na privada, será possível entender a particu-
laridade desse processos em cada setor e como a mesma foi evoluindo na história, 
principalmente a partir dos anos 80 e 90, onde se constitui a regulamentação de 
sistema de regulação da Auditoria.
Atualmente, diversas instituições encontram-se em crescimento e exigem 
uma maior qualidade do serviço prestado e buscam a otimização de custos. Dessa 
forma a Auditoria vem ganhando espaço e importância 
Ao final desta unidade, entenderemos como o conceito de Auditoria e como 
a mesma contribui para a melhoria dos Serviços de Saúde, além de seu início e 
importância do Setor Privado e Público, e como a mesma é dividida e entendida 
dentro do contexto em Saúde, chegando no principal foco sobre a compreen-
são da Auditoria Hospitalar.
Introdução
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CONCEITO DA AUDITORIA
A palavra auditoria origina-se do latim audire que signifi ca ouvir, já no termo 
inglês audit, ela ganha o sentido de examinar, corrigir e certifi car. Na área da 
saúde, segundo Siqueira (2004) é uma prática usada para avaliação e controle 
das ações que refl etem na qualidade da assistência prestada ao cliente, na efi ci-
ência das ações e nos resultados obtidos.
Conceitualmente vários autores descrevem a Auditoria; na área contábil, 
Sá (1977, p. 207) a defi ne como “o exame de demonstrações e registros admi-
nistrativos. O auditor observa a exatidão, integridade e autenticidade de tais 
demonstrações, registros e documentos.”
Já Ferreira (1986) defi ne auditoria como “exame analítico e pericial que 
segue o desenvolvimento das operações contábeis, desde o início até o balanço”. 
O mesmo autor se refere à auditoria como sendo “cargo de auditor” e/ou “lugar 
onde este exerce suas funções”.
NA ÁREA DE SAÚDE
Na área de saúde, a auditoria está praticamente em fase inicial e já conta com 
algumas defi nições consagradas. É considerada um instrumento de adminis-
tração utilizado na avaliação da qualidade do cuidado; é a comparação entre a 
assistência prestada e os padrões de assistência considerados aceitáveis.
Conceito da Auditoria
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Especificamente, no campo da enfermagem, Sá (1977, p. 207) define audito-
ria como “exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, 
verificar, e melhorar a assistência de enfermagem”.
Atualmente, diversas instituições se encontram em crescimento e exigem 
a maior qualidade do serviço prestado e buscam a otimização de custos. Dessa 
forma, a Auditoria vem ganhando espaço e importância nas mais diversas áreas 
e sistemas que buscam o exercício de examinar e certificar determinado dado 
ou processo, além da garantia na qualidade do serviço.
Ainda de acordo com Siqueira (2004), não há marco inicial definido acerca 
do surgimento da Auditoria, mas o interessante é que podemos identificar em 
diversos momentos e fases do contexto histórico esse processo sendo empregado 
nas mais diversas funções e atribuições.
Nos módulos de estudo trataremos da Auditoria na Saúde, mas inicialmente 
o seu berço foi na área de contabilidade, e segundo Attie (2006, p. 25), ela seria 
uma especialização unicamente contábil voltada a testar a eficiência e a eficá-
cia do controle patrimonial implantado com o objetivo de expressar a opinião 
sobre determinado dado.
E o fato do autor a considerar dessa forma, é que em meados do século XIII 
esse processo era executado por associações profissionais na Europa, como os 
Conselhos Londrinos e o Tribunal de Contas em Paris, com objetivo da fiscaliza-
ção e prestação de contas a fim de averiguar a fidedignidade de alguns números 
e dados (O’REILLY, 1990, p. 626).
No final do século XV, esse processo estava presente nas expedições marí-
timas financiadas pelos reis, príncipes, empresários e banqueiros que criaram 
a necessidade de prestação de contas da receita e dos gastos das expedições às 
Américas, Índias e Ásia (DUARTE, 2010).
Mas foi com a Revolução Industrial, marco representativo que ocorreu na 
Inglaterra, que o termo Auditoria foi entendido pelos ingleses como a designa-
ção de ações relacionadas aos registros contábeis, análise de fraudes e controle 
de custos (ARAÚJO, 2001). 
Tal fato, segunda Souza et al. (2010), deve-se ao surgimento das grandes 
empresas, das necessidades por parte dos investidores de acompanhamento do 
capital e da taxação do imposto de renda com base no lucro. 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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A história do termo auditoria permite concluir que toda a pessoa que pos-
suía a função de verificar a legitimidade dos fatos econômicos – financeiros, 
prestando contas a um superior – poderia ser considerado auditor. 
No Brasil não foi diferente, e a evolução da profissão se deveu à presença 
cada vez maior da ação de países estrangeiros que precisavam de informações 
fidedignas sobre seus tesouros e riquezas adquiridas no Brasil. Assim, enviavam 
auditores com o objetivo de verificar a veracidade dos dados emitidos.
 Como foi visto, a Auditoria ganhou um sentido muito mais abrangente, em 
que, além da área da contabilidade, diversos profissionais desempenham fun-
ções e ações nos mais diferentes setores.
EVOLUÇÃO DA AUDITORIA EM SAÚDE
Sendo a Auditoria o ato de avaliar, controlar e analisar o setor da Saúde, ela é 
considerada um processo efetivo e de grande importância para o sistema. De 
acordo com Brasil (2001), o enfoque passou a ser não apenas contábil, mas em 
uma linha também administrativa, que tinha como objetivo avaliar a eficácia e 
a efetividade da aplicação dos controles internos. 
A análise da literatura sobre a avaliação de serviços de saúde demonstra 
que sempre existiram mecanismos de avaliação da qualidade da prática 
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médica e dos serviços de saúde, caracterizados pela formação tanto da 
opinião pública quanto dos conselhos corporativos (REIS et al., 1990).
De acordo com autor, diversos estudos demonstraram a importância em se ter 
um processo fiscalizador na Saúde em que a qualidade fosse mensurada e dados 
fossem controlados, como foi o relatório Flexner e o estudo de Codman, publi-
cado em 1916. Estes trazem propostas semelhantes de metodologia da avaliação 
rotineira do estado de saúde dos doentes, para estabelecer os resultados finais 
das intervenções médicas no âmbito hospitalar, contando índices de sucessos e 
insucessos.
Com isso, diversos órgãos foram criados com objetivo de avaliar as con-
dições que os serviços de saúde dispunham acerca da qualidade do serviço. O 
California Administrative Code desenvolveu o Minimum Standard for Hospitals, 
relacionando requisitos mínimos para a realização de avaliações hospitalares 
(FONSECA et al., 2005, p. 54).
 Na primeira análise identificou-se que dos 800 hospitais fiscalizados que 
possuíam mais de 100 leitos, menos de 135 deles apresentava um nível de qua-
lidade razoável.
Outro fator importante a se considerar foram os crescentes custos da aten-
ção médica, em especial nos países centrais. Na Inglaterra, por exemplo, ocorreu 
uma alta demanda por serviços de saúde, como consultas médicas, exames sub-
sidiários e medicação. 
Dada a limitação de recursos utilizados para o custeio, buscou-se otimizar 
sua aplicação, surgindo preocupações com estudos da eficácia e eficiência dos 
procedimentos diagnósticos e terapêuticos (REIS et al., 1990).
Com todos os programas, estudos e custos em evidência a Auditoria em 
Saúde ganhou seu lugar e, segundo Paim (2007), pode ser considerada como 
uma avaliação sistemática da qualidade da assistência ao cliente.
De acordo com Lima e Erdmann (2006, p. 271), a auditoria trata-se de um 
método de avaliação voluntário, periódico e reservado, dos recursos institucio-
nais de cada hospital para garantir a qualidade da assistência por meio de padrões 
previamente definidos. Vale ressaltar que ela não deve ser vista como um mero 
instrumento fiscalizador, sendo muito mais abrangente.
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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Cria e implanta normas 
que permitem o contínuo 
aperfeiçoamento do 
sistema
Determina parâmetros 
nos setores de contas 
médicas e hospitalares
Funciona como uma 
ferramenta na diminuição 
dos custos, sem redução da 
qualidade do atendimento.
 
Figura 1- Atribuições e importância do processo da Auditoria
Fonte: a autora.
AUDITORIA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICO E 
PRIVADO
No final do anos 70 o Brasil passou por uma 
grave crise financeira na área econômica, e pro-
curava se consolidar dentro de um processo de 
expansão da cobertura assistencial em Saúde 
(CALEMAN; SANCHES; MOREIRA, 1998). 
De acordo com o autor, nessa mesma 
época, inicia o Movimento da Reforma 
Sanitária Brasileira que objetiva, basicamente, 
a construção de uma nova política de saúde 
efetivamente democrática, considerando a des-
centralização, universalização e unificação como elementos essenciais para a 
reforma do setor. 
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Obviamente que todas essas transformações estavam ocorrendo, mas o 
Sistema de Saúde precisava funcionar, e como era seu funcionamento? Como os 
serviços eram pagos se não havia regulamentação vigente acerca disto?
Nessa época, as atividades de análise e fiscalização ligadas ao serviços hospita-
lares eram realizadas pelos supervisores do Instituto Nacional de Previdência Social 
(INPS) por meio de apurações em prontuários de pacientes (SIQUEIRA, 2004).
Em 1978 é criada a Secretaria de Assistência Médica, subordinada ao Instituto 
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS. Depois, vê-se a 
necessidade de reorganizar esses setores, então, é instituídaa Coordenadoria de 
Controle e Avaliação nas capitais, e o Serviço de Medicina Social nos municípios.
Na nova Constituição Federal (BRASIL,1988) foi originado o Sistema Único 
de Saúde (SUS), determinando que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. 
Por meio do quadro a seguir é possível ver as formas de controle da Gestão 
pública.
Quadro 1 - Formas de controle da Gestão
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É a integração da sociedade com a administração pública, com a �nalidade 
de solucionar problemas e as de�ciências sociais com mais e�ciência. É um 
instrumento democrático, com a participação dos cidadãos no exercício do 
poder, colocando a vontade social como fator de avaliação para a criação de 
metas a serem alcançadas no âmbito de algumas políticas públicas.
A ser executado por órgãos do governo, que podem ser subdivididos em 
órgãos de Controle Externo e órgãos de Controle Interno.
Fonte: Brasil (2011a, p. 5).
Para o melhor entendimento acerca do Controle Estatal, podemos detalhar com 
maior precisão a função e importância do controle interno e externo, responsá-
vel por fiscalizar as ações públicas. 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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Controle Externo - É realizado por órgãos externos, que fiscalizam as 
ações da administração pública e seu funcionamento. Tem o controle 
parlamentar direto, pelo Poder Legislativo, o controle pelos tribunais de 
contas e por fim o controle jurisdicional, sendo os órgãos: Tribunal de 
Contas da União, Tribunal de Contas do Estado, Tribunal de Contas do 
Município, Ministério Público Federal e Ministério Público Estadual. 
Controle Interno - É aquele em que o Poder Público fiscaliza suas pró-
prias ações, objetivando assegurar a execução destas dentro dos prin-
cípios básicos da administração pública. Compreende as atividades de 
avaliação do cumprimento das metas, da execução dos programas de 
governo e dos orçamentos da União e de avaliação da gestão dos ad-
ministradores públicos, utilizando, como instrumento, a auditoria e a 
fiscalização (BRASIL, 2011a, p. 5).
No entanto, um serviço de saúde sendo constituído com essas premissas nessa 
fase econômica do país, trouxe consigo um conjunto de fatores, como problemas 
ligados ao financiamento, ao clientelismo, à mudança do padrão epidemiológico 
e demográfico da população que se constituíam em obstáculos expressivos para 
avanços maiores e mais consistentes para a saúde (BRASIL, 2005).
Diante de tais fatos, surgiu a grande necessidade de um sistema de informa-
ções que permitisse ao Estado exercer seu papel regulatório buscando o controle 
das informações e dados, além do desenhos de estratégias para superar o desa-
fio da transformação a ser realizada no setor da saúde. 
Foi então identificado dentro do Controle Interno com a Lei 8.689, de 1993, 
no artigo 6º, que o Sistema Nacional de Auditoria extinguiu o Instituto Nacional 
de Assistência Médica da Previdência Social, e conduziu à reestruturação do 
setor da Saúde, levando a criação do SNA (Sistema Nacional de Auditoria), o 
qual prevê, de acordo com Brasil (2008, p. 4), que
o SNA exercerá as atividades de controle da execução para verificar a 
sua conformidade com os padrões estabelecidos ou detectar situações 
que exijam maior aprofundamento, avaliação da estrutura, dos proces-
sos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir sua adequação 
aos critérios e parâmetros exigidos e a auditoria da regularidade dos 
procedimentos praticados mediante exame analítico e pericial.
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Dessa forma, institui-se um Sistema capaz de coordenar todo o processo da 
Auditoria em Saúde nas três esferas, norteando todas as ações e indicadores.
Figura 1 - Atribuição do Sistema Nacional de Auditoria e sua regulação (SNA)
Fonte: Brasil (2011a, p. 5).
De acordo com o autor, a Auditoria do SUS constitui-se na avaliação da gestão 
pública da saúde, sendo responsável por fi scalizar as ações, processos, informação, 
comunicação em saúde e aplicação dos recursos públicos, por meio de compa-
ração entre o que está sendo feito e os critérios técnicos, operacionais e legais. 
Conforme Brasília (2011, p.6) esse processo desempenha um papel ainda 
mais importante no combate:
a) Ao desperdício dos recursos públicos;
b) Na avaliação do desempenho dos seus agentes; 
c) Na observação das ações, dos cuidado, dos indicadores de saúde, per-
mitindo a transparência e garantindo as informações e as prestações de 
contas à sociedade.
Auditoria é vista como um meio para que o SNA possa ampliar o diálogo com as 
políticas públicas de modo a gerar melhoria dos indicadores epidemiológicos e 
de bem-estar social, e no acesso e na humanização dos serviços (BRASIL, 2011a).
Esses processos ligados aos processos do Sistema Nacional de Auditoria do SUS 
(SNA) formam a estrutura descentralizada, sendo suas aç ões desenvolvidas em três 
instâncias de gestão: Ministério da Saúde (por meio do DENASUS); Secretarias 
Estaduais de Saúde; e Secretarias Municipais de Saúde (BRASIL, 2015, p. 12). 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IU N I D A D E24
Nesse contexto, é possível verificar as finalidades da auditoria do SUS por 
meio do quadro a seguir.
Quadro 2 - Finalidades da Auditoria do SUS
Finalidades da auditoria do SUS
Aferir a observância dos padrões estabe-
lecidos de qualidade, quantidade, 
custos e gastos da atenção à saúde.
Avaliar os elementos componentes dos 
processos da instituição, serviço ou 
sistema auditado, objetivando a melho-
ria dos procedimentos, por meio da 
detecção de desvios dos padrões 
estabelecidos;
Avaliar a qualidade, a propriedade e a 
efetividade dos serviços de saúde 
prestados à população;
Produzir informações para subsidiar o 
planejamento das ações que 
contribuam para o aperfeiçoamento do 
SUS.
 
Fonte: BRASIL (2015, on-line). 
Sendo a auditoria o processo que relaciona diversas instâncias e prevê o controle, 
regulação e vigilância em saúde, o Artigo 5º da Constituição Federal brasileira, 
assegura a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da honra e da ima-
gem das pessoas, como garantia para todos os brasileiros (BRASIL, 2011, p. 13).
 Portanto, ainda de acordo com o autor, os auditores estão triplamente obri-
gados pela Constituição Federal, pelo Código de Ética do Servidor Público e pelo 
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código de ética de sua categoria profissional, a manter o sigilo e a privacidade 
do que vierem a constatar ou observar. 
Também são parâmetros fundamentais:
 ■ sigilo;
 ■ evitar atos de imperícia, imprudência ou negligência;
 ■ responsabilidade pelo ato profissional;
 ■ consentimento prévio do paciente;
 ■ elaboração do prontuário do paciente; 
 ■ manuseio de prontuário;
 ■ informações do quadro clínico ao paciente. 
Como já fora exposto até o momento, a auditoria do SUS difere em alguns pro-
cessos em relação ao sistema privado, em ambos daremos ênfase, porém sempre 
aprofundando ao longo de nossos módulos na Auditoria Hospitalar.
26
ESTUDO DE CASO 1
Esse estudo de caso retrata a visão acerca dos profissionais no que tange à Auditoria.
Concursadas públicas, cerca de cinco enfermeiras com experiência na área assisten-
cial em saúde pública afirmam que o trabalho da enfermeira Auditoria é verificar a 
eficácia e eficiência dos serviços.
Entende-se que a prática exercida na auditoria do SUS se aproxima mais das carac-
terísticas de controle, e que o ato de verificar a aplicação de recursos contribui para 
o melhorplanejamento das ações em saúde pública e para a progressiva melhoria 
da qualidade destes serviços. 
As enfermeiras identificam que o seu trabalho é dinâmico e diversificado e que atu-
am nos três tipos de auditoria desenvolvidos. Na Auditoria de gestão de sistemas 
municipais de saúde desenvolvem a análise da gestão em saúde, da atenção básica 
aos procedimentos de alta complexidade.
 Consideram que esta é a atividade mais complexa e que requer um maior tempo 
de execução. Na Auditoria, para apuração de denúncias, as enfermeiras analisam 
documentos e colhem os depoimentos do denunciante e do denunciado para que 
possam chegar ou não a uma conclusão de procedência do caso.
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AUDITORIA NO SERVIÇO PRIVADO
Na época em que o Brasil vivia uma situação de inflação, os reajustes mensais de 
preços eram presentes, os planos de saúde deixaram de ganhar com as aplicações 
financeiras e passaram a focalizar sua atenção em economizar na assistência à 
saúde (JUNQUEIRA, 2001).
 Sob esta perspectiva, essas empresas começaram a auditar contas médicas e 
hospitalares, objetivando a redução do custo assistencial, sendo atuantes princi-
palmente da liberação de internações e cirurgias que envolvem órteses e próteses 
(PRISZKULNIK, 2008). 
Obviamente que a repercussão foi negativa perante a opinião pública, e o 
setor de saúde passou a ser alvo de preocupação dos agentes públicos, perce-
bendo a necessidade de intervenção estatal sobre a atuação das operadoras de 
planos de saúde (GOUVEIA, 2004; JUNQUEIRA, 2001). 
Um movimento institucional importante foi a elaboração do Código de Defesa 
do Consumidor, em 1990, que deu origem ao Programa Estadual de Defesa do 
Consumidor (Procon), devido ao volume relevante de queixas de consumido-
res em relação aos planos de saúde (SANTOS, 2006).
Esses fatos culminaram com a aprovação da lei nº 9.656 (BRASIL, 1998) que 
estabeleceu as normas de regulação para os planos e seguros privados de assis-
tência à saúde, e a lei nº 9.961 (BRASIL, 2000) que criou a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS) para regular uma atividade privada complexa, inse-
rida em um setor essencial, a saúde.
A Constituição Federal garantiu o direito do exercício privado da pres-
tação de serviços na área da saúde, e também definiu a saúde como 
um bem público, afirmando que o Estado tem um papel importante 
em estabelecer regras e em regular o setor. A legislação que se seguiu 
ao processo constituinte recolocou os temas do controle, avaliação, au-
ditoria e regulação, que aparecem como constitutivos no processo de 
definição do arcabouço legal da saúde (SANTOS, 2006).
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IU N I D A D E28
A partir de então, segundo o autor, a regulação de planos e seguros de saúde 
passou a ser uma atividade do Governo Federal, que por meio de leis e resolu-
ções busca melhorar a qualidade dos contratos, corrigindo as falhas de mercado, 
contribuindo para que as empresas se sustentem e gerem incentivos que bene-
ficiem os consumidores. 
As organizações que formam o setor de saúde suplementar tiveram de se 
adequar e cumprir a regulamentação estabelecida. Ademais, para manter posi-
ção competitiva no mercado, precisaram se reorganizar e reestruturar, passando 
por uma série de transformações que permitem sua adaptação aos novos pro-
cessos de trabalho (MOTTA; LEÃO; ZAGATTO, 2005). 
Propostas essas que englobam o ressarcimento ao Serviço Público, registro 
das operadoras, comprovação de solvência e proibição do monopólio das ativi-
dades. As organizações que formam o setor de saúde suplementar tiveram de se 
adequar e cumprir a regulamentação estabelecida. 
 Ao fornecer conhecimentos sobre o verdadeiro estado da organização, a 
Auditoria tornou-se ferramenta facilitadora e transformadora, evoluindo de 
um instrumento fiscalizador para promover a contenção de custos. Agora já 
não mais auditando prontuários internos no Hospital, a organização consegue 
atingir os seus objetivos internos de custos, produtividade, qualidade e satisfa-
ção dos clientes. 
Embora ainda haja inúmeros conflitos no processo, a qualificação é um 
ponto de interesse de todos os setores que integram o Sistema de Saúde. Focada 
nessa nova perspectiva, a regulação da ANS passou a dar ênfase à qualificação 
de todos os envolvidos no processo, como operadoras, prestadores de serviços, 
beneficiários e órgão regulador, direcionando os mesmos.
Dessa forma, ANS conduz a transformação dos planos de saúde em gesto-
res de saúde, os prestadores de serviços em produtores de cuidado de saúde, os 
beneficiários em usuários com consciência sanitária e o próprio órgão regula-
dor qualificando-se para corresponder à tarefa de ajustar o setor cujo objetivo é 
produzir saúde (BRASIL, 2007).
Obviamente que processos tão complexos exigem a equipe qualificada e 
competente com perfil e características inerentes ao Serviço.
Em relação à Auditoria na Saúde Suplementar e onde ela mesma é aplicada, 
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temos alguns itens importantes a serem indicados. Para tanto, Motta et al. (2005) 
afirma que a auditoria pode efetivamente 
 ■ participar de negociações contratuais;
 ■ realizar a análise e pré-análise do prontuário e feedback para o grupo 
assistencial;
 ■ auditar junto o faturamento da instituição hospitalar e operadora de 
saúde suplementar;
 ■ atuar nos serviços de credenciamento de terceirizados com realização de 
vistoria técnica, serviços de autorização prévia de procedimento solicitado;
 ■ atuar nos serviços de revisão de contas médicas e na coordenação e orien-
tação dos auxiliares de revisão de contas.
1987
Reforma
Sanitária 1988
Constitui-
ção 1988 1990
Criação
SUS 1991
Código
 Defesa do
 Consumi-
dor (CDC)
1994
Plano
Real 1998
Lei
9.656/
98
2000
Criação
da ANS
(Lei 9.661)
2001
Novo
Código
Civil
2003
Estatuto
do Idoso
 
Figura 2 - Breve histórico do Sistema de Saúde
Fonte: Paz; Leon ([2017],on-line)1.
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
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IU N I D A D E30
Para todas essas funções e locais, é importante entendermos a classificação e tipo 
de auditoria existentes, como vimos na figura apresentada.
CLASSIFICAÇÃO E FINALIDADE DA AUDITORIA
Até o momento foi discutido o conceito e evolução da Auditoria. Entretanto, um 
processo tão complexo que abrange inúmeras áreas exige uma série de etapas e 
classificações que garantem a efetividade do resultado.
É importante ressaltar que o processo da Auditoria do SUS e das Operadoras 
de Saúde diferem, assim como os órgãos que as regulamentam. Ao longo desta 
ANS disponibiliza em seu link todas as informações pertinentes à regulação 
de planos de Saúde e de coberturas vigentes nas quais a auditoria se baseia. 
Para saber mais informações sobre legislação, plano e operadores, acesse o 
link disponível em: <http://www.ans.gov.br/>.
Fonte: a autora.
Classificação e Finalidade da Auditoria
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Unidade ambas serão retratadas, porém a ênfase será dada na Auditoria Hospitalar 
direcionada às Operadoras.
De qualquer forma, ambos os processos designam a Auditoria como sendo 
a verificação de processos e do resultado da prestação de serviços de acordo com 
as legislações vigentes. Auditar, ainda, significa emitir a opinião conclusiva sobre 
dada situação, ou seja, o objetivo de uma Auditoria é sempre verificar em que 
medida uma situação seencontra segundo algum critério estabelecido nas leis, 
normas, ou princípios (BRASIL, 2015). 
As Normas de Auditoria do TCU definem auditoria nestes termos: 
Auditoria é o processo sistemático, documentado e independente de 
se avaliar objetivamente uma situação ou condição para determinar a 
extensão na qual critérios são atendidos, obter evidências quanto a esse 
atendimento e relatar os resultados dessa avaliação a um destinatário 
predeterminado (BRASIL, 2011b).
Brasil (2005b, p. 89) retrata que essa classificação varia de acordo com a fina-
lidade do processo, podendo ser feita de acordo com a execução (analítica ou 
operativa); o método (prospectiva, concorrente ou retrospectiva); a forma de 
intervenção (interna ou externa); o tempo (contínua ou periódica); e a natureza 
(regular ou especial).
Sobre a forma de execução, esta pode ser classificada em analítica e opera-
tiva. A primeira consiste na análise de relatórios, processos e documentos com 
a finalidade de subsidiar a verificação in loco.
Enquanto isso, a Auditoria operativa consiste na verificação in loco do aten-
dimento aos requisitos legais/normativos, que regulam os sistemas e atividades 
relativas à área da saúde, por meio do exame direto dos fatos, documentos e 
situações, para determinar a adequação, a conformidade, economicidade, lega-
lidade, legitimidade, eficiência, eficácia e efetividade dos processos para alcançar 
os objetivos propostos (BRASIL, 2011b). 
Em relação ao método, a classificação pode ser em prospectiva, concorrente ou 
retrospectiva, sendo utilizada tanto pelo SUS como para as operadoras de Saúde.
Motta (2004) define a Auditoria prospectiva ou pré-auditoria como a ava-
liação dos procedimentos médicos antes de sua realização. O exemplo disso é 
a emissão de um parecer, pela operadora de plano de saúde sobre um determi-
nado tratamento ou procedimento. 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
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IU N I D A D E32
Segundo BRASIL (2005b, p. 89), a Auditoria concorrente ou pró-ativa é a 
análise ligada ao evento no qual o cliente está envolvido durante o atendimento. 
Nessa situação, pode-se citar a ida de um auditor em um hospital durante o inter-
namento para verificar as condições acerca do serviço prestado.
Auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou revisão de contas: con-
siste na análise pericial dos procedimentos médicos realizados, com ou sem a 
análise do prontuário médico, após a alta do paciente. 
De acordo com a forma de intervenção, esta pode ser classificada em interna 
e externa. 
Quadro 2 - Comparativo entre Auditoria Interna e Externa
Elementos Auditoria Externa Auditoria Interna
Sujeito
Pro�ssional
Independente
Auditor interno 
(funcionário da empresa)
Grau de independência Mais amplo Menos amplo
Responsabilidade Pro�ssional, civil e criminal Trabalhista
Interessados no trabalho
A empresa e o público 
em geral A empresa
Intensidade dos 
trabalhos em cada área
Menor Maior
Ação e objetivo
Exame das demonstra-
ções �nanceiras
Exame dos controles 
operacionais
Finalidade
Opinar sobre as demons-
trações �nanceiras
Promover melhorias nos 
controles operacionais
Relatório principal Parecer
Recomendações de 
controle interno e 
e�ciência administrativa
Número de áreas 
cobertas pelo exame 
durante um período
Maior Menor
Fonte: Crepaldi (2004, p. 50). 
A Auditoria interna é realizada por elementos da própria instituição, devidamente 
informados e treinados, que tem como função examinar os controles e avaliar a 
eficiência e eficácia da gestão. Essa área da Auditoria tem por finalidade promo-
ver melhoria nos controles operacionais e na gestão de recursos.
A Auditoria externa ou independente é realizada por profissionais que não 
pertencem à instituição, contratados especificamente para a auditoria para veri-
ficar as atividades e resultados de uma determinada organização ou sistema. 
33
ESTUDO DE CASO 2
Uma equipe de Auditoria é contratada para executar alguns processos dentro de 
um Hospital Privado pelo próprio grupo. O seu quadro funcional é composto por 
trinta profissionais, dentre eles médicos, enfermeiras e administrador, além de pes-
soal de apoio. 
Identifica-se a divisão técnica do trabalho, com os profissionais médicos assumindo 
as visitas aos usuários internados, e as enfermeiras são responsáveis pela análise 
contábil, por meio da conferência dos registros nos prontuários e das cobranças nas 
contas hospitalares. 
Ao questionar sobre o real propósito e função das enfermeiras estas demonstram 
que sua prática é exercer um papel fiscalizador sobre as cobranças realizadas pelos 
prestadores de serviços de saúde, a fim de identificar excessos e reduzir os valores 
finais a serem pagos. 
Os discursos das enfermeiras revelam as dificuldades que elas têm em expressar 
objetivamente esta finalidade de sua prática, mas quando o fazem tentam justificar 
a importância da análise contábil-financeira, dado que são altos os custos dos ser-
viços de saúde. 
Na descrição das atividades das enfermeiras não se encontra qualquer elemento 
que indicasse uma preocupação ou intervenção direta com as necessidades especí-
ficas dos usuários, o que reforça a interpretação de que o foco desta prática é a aná-
lise de contas, desenvolvida para garantir o cumprimento dos acordos e contratos 
estabelecidos entre hospitais e operadoras de planos de saúde. 
Assim, o esperado pela empresa é que a equipe de Auditores (médicos e enfermei-
ras) contribua com a redução dos custos com o atendimento aos usuários dos ser-
viços de saúde. 
Ao estudar os tipos de auditoria, podemos concluir que trata-se de uma Auditoria 
externa exercendo também o serviço de Auditoria retrospectiva ou revisão de con-
tas hospitalares, caracterizada como um trabalho mecânico e rotineiro, em que a 
principal atividade é a análise de contas hospitalares e registros nos prontuários.
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
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IU N I D A D E34
Esse estudo de caso, caro(a) aluno(a), o(a) ajudará a compreender melhor, na 
prática, acerca da auditoria externa.
AUDITORIA HOSPITALAR
Em instituições hospitalares, as habilidades e a força de trabalho, a complexa 
estrutura que os compõem, a natureza dos serviços delicados e as patologias dos 
pacientes críticos, as caracterizam efetivamente como de difícil gestão e controle 
da qualidade, dos custos e do trabalho.
Segundo Catelli (2001), a gestão hospitalar contempla um vasto processo 
de decisão, baseado no conjunto de conceitos, princípios, leis e regras, que visa 
garantir a consecução da missão da empresa.
Nesse propósito, ter uma gestão bem estruturada e formalizada, capaz de 
viabilizar o conjunto de diretrizes estratégicas existentes é uma premissa básica, 
pois compreende um conjunto de procedimentos, organizando-se no planeja-
mento e fiscalizando-se no controle das operações. 
Outros fatores externos também interferem na gestão hospitalar, como a 
contenção de custos daqueles que financiam o sistema, a busca de atendimento 
de alta qualidade pelos consumidores, a competitividade de outros prestadores 
de serviços, entre outros (BITTAR, 1996).
Imagine você que todos esses fatores estão ocorrendo de forma simultânea, 
junto à alta complexidade de gravidade de pacientes e diversos custos e opera-
doras atuando dentro de cobranças ou negativas. Assim, a gestão hospitalar, sem 
dúvida, exige uma série de planejamento e ações que contribuam para o bom 
funcionamento do sistema, não é mesmo? 
Obviamente que o esforço está cada vez maior para criação de mecanismos 
de controle eficientes, para salvaguardar os resultados financeiros das institui-
ções e assegurar o atendimento de qualidade aos pacientes e familiares.
De acordo com o autor, desempenhando papel vital nos negócios, no governo, 
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na economia em geral e na Saúde Suplementar, investidores e analistas finan-
ceiros consideram valioso o trabalho dos profissionais que atuam em Auditoria 
Hospitalar.
Estudaremos nos próximos módulos cada item e cada questão pertinentes 
a esse assunto, mas aqui cabe o breve resumo da grandiosidade e complexidade 
que a Instituição Hospitalar pode desempenhar junto à Auditoria.
Vamos a um exemplo em termos de Auditoria hospitalar, a complexidade 
desse ambiente de saúde e de seus referidos pacientes, exigem um processo tanto 
aplicado a Auditoria interna como a externa, a atuação da auditoria prospectiva, 
concorrente e retrospectiva.
 Além de profissionais que tenham conhecimento técnico-científico, poten-
cializando-se, ainda mais, com a complexidade dos procedimentos e exames 
realizados e que interferem diretamente na conta hospitalar a ser auditada. Vamos 
entender essas questões por meio de um estudo de caso?
O hospital X atende paciente do SUS e de planos privados, e ao prestar 
atendimentos, deverá estar a par de todas as regulações e regimentos desses sis-
temas. Isso ocorre porque, ao dar alta para um paciente, todos os seus dados 
como prontuários, entre outros documentos, serão a evidência de que o inter-
namento ocorreu e tudo o que se utilizou será identificado para faturamento da 
conta hospitalar.
A Auditoria interna, composta por profissionais da Instituição, deverá rea-
lizar um levantamento prévio dessas evidências e coletar todas as informações 
necessárias para o envio completo a uma auditoria de uma Operadora de Saúde.
Assim, a Auditoria Externa fará a conferência, e mediante evidências, 
INTRODUÇÃO À AUDITORIA EM SAÚDE
Reprodução proibida. A
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IU N I D A D E36
conforme contratualização, fará o faturamento dessa conta hospitalar.
(Posto avançado de faturamento - Auditoria);
(Gastos efetuados pelo paciente não cobertos pelo plano, ou consumo efetua-
dos por familiares)
Figura 4 - Etapas e processos da Auditoria
Fonte: Nunes, ([2017]on-line). 
Conforme a figura acima, é possível observar que são diversas as etapas e pro-
cessos que contemplam o serviço da Auditoria. Ela envolve desde a liberação de 
uma guia para internação até a alta do paciente.
Imagine retirar se não houvesse esse mecanismo para evidenciar a utiliza-
ção de recursos e custos, o sistema seria desorganizado e, possivelmente, 
contaria com muitas fraudes. 
Considerações Finais
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como foi visto, a Auditoria em saúde, seja pública ou privada, é um dos instru-
mentos de controle e se constitui na avaliação da gestão de saúde. Esse recurso foi 
utilizado inicialmente na área contábil, começou a se expandir em diversas esfe-
ras, chegando na saúde sem um marco inicial específico, mas desempenhando 
papel fundamental de fiscalização, análise de informações de prontuários, dados 
de serviços, entre outros.
Tal foi sua importância, que foi regulamentada pelo Decreto nº 1.651/95, e 
por meio da Lei nº 8.080 foi possível prever a criação do Sistema Nacional de 
Auditoria, que estabeleceu as instâncias de gestão do SUS de acompanhar, con-
trolar e avaliar as ações e serviços de saúde, proporcionando grande avanços em 
relação ao custo, cobranças e avaliação dos serviços.
Todo esse avanço exigiu uma reestruturação do setor da Saúde, levando à 
criação do Sistema Nacional de Auditoria, que tem como objetivo controlar as 
atividades e verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos, avaliar 
a estrutura dos processos aplicados e dos resultados alcançados para aferir a sua 
adequação aos critérios e parâmetros exigidos.
Nessa mesma época, em que o Brasil vivia uma situação de inflação, os rea-
justes mensais de preços eram presentes, os planos de saúde caminharam em 
busca de processos que auxiliassem na busca da veracidade de informações e 
redução de custos, e tendo a Auditoria um papel fundamental, o órgão regula-
mentador criado foi a Agência Nacional de Saúde.
A evolução na área da Saúde foi criando um processo tão complexo dentro 
de inúmeras áreas, que uma série de etapas e classificações foram criadas para 
garantir a efetividade do processo da Auditoria.
Sua classificação varia de acordo com a finalidade do processo, podendo ser 
feita de acordo com a execução (analítica ou operativa), o método (de classifica-
ção prospectiva, concorrente ou retrospectiva); a forma de intervenção (interna 
ou externa); o tempo (contínua ou periódica); a natureza (regular ou especial). 
Cada tipo ou classificação tem um objetivo, e dentro da Auditoria Hospitalar 
diversos serão os temas e complexidades a serem discutidos.
38 
1. A Auditoria é um processo complexo, que ao longo das décadas mostrou-se evo-
luir juntamente com a Saúde. Em relação ao assunto, assinale a alternativa que 
não faz parte do contexto estudado.
a) Inicialmente a Auditoria era considerada um processo unicamente contábil, 
voltada a testar a eficácia do controle patrimonial.
b) O conceito da palavra auditoria em inglês significa avaliar, examinar.
c) O marco inicial de surgimento da Auditoria ocorreu com as expansões maríti-
mas em que se constatou a necessidade da criação de um processo de presta-
ção de contas da receita e dos gastos das expedições.
d) A história do termo Auditoria permite concluir que, antes de sua regulação, 
toda a pessoa que possuía a função de verificar a legitimidade dos fatos econô-
micos – financeiros, prestando contas a um superior, poderia ser considerado 
Auditor.
e) O sistema da Auditoria do Sistema de Saúde único é o SNA.
2. Assinale a alternativa que apresenta o órgão responsável pelo controle da 
execução, para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou 
detectar situações que exijam maior aprofundamento; avaliação da estrutura, 
dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir sua adequação 
aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade; Auditoria 
da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurídicas 
mediante exame analítico e pericial. 
a) SIA – Sistema de Informações Ambulatorial. 
b) SIH – Sistema de Informação Hospitalar. 
c) ANS – Agência Nacional de Saúde.
d) SNA – Sistema Nacional de Auditoria.
e) AIH - Atendimento Intra-Hospitalar.
3. Considerando a auditoria no Sistema Único de Saúde (SUS) e os órgãos governa-
mentais, leia as assertivas a seguir e, em seguida, assinale a alternativa correta.
I) A Auditoria, antes de sua regulação, era executada pelo INPS e INAMPS. 
II) Foi em 1988, com a nova Constituição Federal, que foi criado o Sistema Único de 
Saúde (SUS), determinando que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”.
III) Com a instauração da Lei 8.689, de 1973, no artigo 6º, o Sistema Nacional de 
Auditoria extinguiu o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência 
Social, e levou à reestruturação do setor da Saúde, levando à criação do SNA - 
Sistema Nacional de Auditoria.
IV) O estabelecimento do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) compete à dire-
ção de Instituições Privadas.
39 
V) Os órgãos do SNA exercem atividades de controle, avaliação e Auditoria com 
as quais a respectiva direção do SUS tenha celebrado contrato ou convênio 
para realização de serviços de assistência à saúde. 
a) Apenas I e II estão corretas.
b) Apenas II e III estão corretas.
c) Apenas I está correta.
d) Apenas II, III e IV estão corretas.
e) Nenhuma das alternativas está correta.
4) Em relação à Lei 8.666/93, assinale a alternativa correta.
a) Esta Lei estabelece normas gerais sobre contratos administrativos pertinentes a 
serviços, inclusive de publicidade, compras, apenas, dos Poderes dos Municípios. 
b) Esta Lei considera-se contrato todo e qualquer ajusteda Administração Pú-
blica exclusivamente particular, em que haja um acordo de vontades para a 
formação de vínculo e a estipulação de obrigações recíprocas, seja qual for a 
denominação utilizada. 
c) Esta Lei estabelece normas gerais sobre apenas licitações e contratos admi-
nistrativos pertinentes a obras. 
d) Esta Lei estabelece normas gerais sobre licitações e contratos administrativos 
pertinentes a obras, serviços, inclusive de publicidade, compras, alienações e 
locações no âmbito dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e 
dos Municípios.
e) Esta Lei estabelece normas sobre contratos públicos. 
5) Quanto às formas de classificação da Auditoria, leia as alternativas a seguir e 
assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F).
( ) Auditoria prospectiva ou pré-auditoria como a avaliação dos procedimentos 
médicos antes de sua realização.
( ) A Auditoria externa ou independente é realizada por profissionais que são per-
tencentes à instituição, contratados especificamente para a auditoria a fim de 
verificar as atividades e resultados de uma determinada organização ou sistema. 
( ) A Auditoria operativa consiste na verificação in loco do atendimento aos re-
quisitos legais/normativos, que regulam os sistemas e atividades relativas à 
área da Saúde.
( ) A Auditoria concorrente é aquela realizada pela equipe durante a internação 
do paciente.
( ) A Auditoria de contas, também conhecida por pré-auditoria prevê a revisão 
das contas hospitalares.
40 
RUMOS DA AUDITORIA EM SAÚDE – INFLUÊNCIAS E DETERMINANTES
O desenvolvimento do segmento suplementar de saúde, ora como modelo predomi-
nante ora como serviço paralelo e complementar aos oferecidos pelos Sistemas Públicos 
nos diferentes países, produziu significativa influência sobre a configuração da Auditoria 
em Saúde. A partir dos anos 70, no Brasil, à medida que cresceu e se organizou o sub-
sistema Suplementar cresceu também a incorporação do Auditor de Saúde nesse setor. 
A inserção da Auditoria com forte conotação contábil na rotina administrativa das se-
guradoras e operadoras de saúde permeou os bastidores dessa evolução, pois as insti-
tuições precisam comprovar aos órgãos reguladores e à sociedade a sua capacidade de 
liquidez e as condições econômicas de honrar os compromissos junto aos usuários. Esse 
é o funcionamento do mercado Suplementar de Saúde. Predominam no modelo suple-
mentar relações determinadas pelo capital, nas quais, muitas vezes, estão evidenciados 
polos antagônicos, representados pelos empresários, pelos trabalhadores de saúde e 
pelos usuários, cada qual com objetivos distintos entre si. Nesse território, que impulsio-
nou o campo de trabalho do Auditor de Saúde, afloram características que irão influen-
ciar de alguma forma o próprio objeto da Auditoria.
É perceptível que no contexto da Saúde Suplementar a Auditoria esteja focada em ofe-
recer suporte técnico aos gestores para a elaboração de pacotes assistenciais, pareceres 
sobre tabelas, taxas, diárias hospitalares, procedimentos e controle da rede credenciada. 
Ou seja, sob o domínio de uma visão de mercado, a Auditoria em Saúde vem atuando 
desde a fase da avaliação das solicitações dos procedimentos na central de liberação 
até atingir a identificação de distorções nas contas médico-hospitalares, para fins de 
pagamentos, promovendo correções e buscando um aperfeiçoamento do atendimento 
médico-hospitalar ou ambulatorial da rede de prestadores de serviços (OLIVEIRA, 2009).
 Mas é preciso considerar que a saúde suplementar não criou por ela mesma uma nova 
forma de auditar. Qualquer modelo teórico pode direcionar ou subverter a conformação 
de uma prática de avaliação e controle ou de uma prática de Saúde. Como exemplo tem-
-se a abrangência das concepções da Auditoria no sistema de Saúde do Reino Unido, 
mais especificamente da Inglaterra.
 A esse respeito, Buxton (1994) descreveu uma contextualização ampliada das dimen-
sões alcançadas pela auditoria no National Health Service (NHS), afirmando que “(...) as 
reformas do NHS impulsionaram a tecnologia emergente da Auditoria médica em uma 
nova fase da sua difusão”. Ou seja, no âmbito das reformas do NHS a Auditoria foi siste-
maticamente endossada e percebida por todos como uma atividade que merece apoio 
e incentivo. Constituiu-se, pois, em um conjunto de ferramentas de tecnologia organiza-
cional para a análise sistemática e crítica da qualidade dos cuidados médicos, incluindo 
os procedimentos utilizados para o diagnóstico e tratamento, e a aplicação de recursos 
frente aos resultados obtidos para o paciente.
41 
Embora, o próprio sistema inglês perceba algumas consequências da amplitude concei-
tual adquirida pela auditoria, há referências de que estudiosos teimam em posicioná-la 
em uma perspectiva grandiosa, como a terceira ciência clínica, com a sua própria teoria, 
técnicas e literatura, objetivando alcançar uma melhor qualidade de atendimento por 
meio de mudanças contínuas na prática e amplo papel educativo. Fica patente que os 
rumos da auditoria em saúde foram influenciados por um cenário interno ao sistema 
de saúde inglês, representado pela necessidade de reformas estruturais no modelo de 
atenção.
 De volta ao sistema brasileiro de saúde suplementar, pode-se falar de uma fase anterior 
à regulamentação do setor e outra pós-regulamentação, nas quais a auditoria apresen-
tou realidades e abrangências distintas. Antes da criação da Agência Nacional de Saú-
de (ANS) e da regulamentação dos planos e operadoras de saúde pela Lei 9656/1998, 
a auditoria limitava-se muito mais à apreciação das contas médicas. Posteriormente, a 
abrangência da auditoria foi ampliada às questões contábeis para comprovar a susten-
tabilidade das operadoras no mercado, como também à assessoria gerencial e à quali-
dade do atendimento. Não se trata, portanto, de uma nova forma de auditoria, mas de 
uma nova cultura em construção, a qual tem e terá influências marcantes na configura-
ção científica e técnica da auditoria em saúde.
Este é um paralelo que pode ser elaborado, comparando-se diferentes determinantes 
presentes no sistema inglês e no subsistema suplementar de saúde no Brasil. A partir 
destas análises, verifica-se que para entender a prática da auditoria é necessário pensar 
qual a estratégia ou a ideologia presente no projeto que a determina; quais são seus 
valores, princípios e metodologias. Nesse contexto, é preciso ter claro também os papéis 
dos profissionais que atuam nesse substrato - que ações lhes são possíveis no processo, 
de que forma se relacionam, quais hierarquias e estruturas de poder estão presentes, e 
como sua conduta clínica é permeável a essas intervenções. 
O comportamento da auditoria de saúde, portanto, não é o mesmo nos diferentes mo-
delos assistenciais, exigindo dos profissionais, das instituições que representam as pro-
fissões, da academia que forma esses trabalhadores e da própria ciência um olhar de 
compromisso com a autonomia necessária a essa prática, à estrutura e organização da 
atividade e aos pressupostos teóricos que devem estruturá-la.
Fonte: Oliveira, M.; Oliveira, C (2017, on-line)2.
MATERIAL COMPLEMENTAR
Auditoria em Saúde
Haino Burmester e Marlus Volney
Editora: Saraiva
Sinopse: o livro traz ainda um breve histórico dos sistemas 
de saúde brasileiro e estabelece paralelos entre as formas 
de execução da auditoria tanto no subsistema com 
� nanciamento público como no sistema privado.Também, 
enfatiza a execução de processos que busquem informações valiosas para promover assistência 
em saúde com qualidade, propõe formas e técnicas para a execução da auditoria e apresenta 
vários campos ainda pouco explorados na área, tudo isso permeado por exemplos práticos e por 
comentários.
ARAÚJO, I. P. S. Introdução à auditoria operacional. Rio de Janeiro: FGV, 200.1
ATTIE, W. Auditoria: conceitos e aplicações. 3. ed. São Paulo: Atlas, p. 25, 2006.
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ria-em-saude-influencias-e-determinantes.htm>. Acesso em: 06 jun. 
2017.
GABARITO
1. C.
2. D.
3. A.
4. A.
5. V, F, V.
U
N
ID
A
D
E II
Professora Esp. Caroline Miguel Aver
PROFISSIONAIS 
ENVOLVIDOS E GESTÃO 
DOS SERVIÇOS
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Apresentar o tipo de perfil e as competências necessárias ao 
profissional auditor.
 ■ Indicar as funções que os auditores podem exercer nos Sistemas, de 
forma generalizada.
 ■ Detalhar de forma direcionada os processos e características que 
envolvem o trabalho do médico auditor.
 ■ Apresentar perfis e competências da enfermeira auditora e a sua 
importância em todos os tipos de auditoria.
 ■ Citar alguns dos profissionais que fazem parte da equipe de auditores 
e que desempenham papel fundamental no processo.
Plano de Estudo
A seguir apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ O perfil do profissional auditor
 ■ Funções dos auditores
 ■ O médico auditor
 ■ Enfermeira auditora
 ■ Demais profissionais auditores
INTRODUÇÃO
Esta é a segunda Unidade do nosso estudo, e já que o conceito de Auditoria em 
Saúde está formado, é preciso identificar alguns dos profissionais que ocupam 
o papel fundamental nesse processo e entender a função de cada um deles den-
tro do sistema.
Devemos lembrar que a Auditoria está inserida na área de Gestão Hospitalar 
e essa é considerada um processo contemplativo de diversas esferas - adminis-
trativa, técnica e operacional - e por isso deve ser predominantemente regido 
por ética e profissionalismo, por competência e qualificação por parte dos que 
integram a equipe de Auditoria e de Hospitalar.
Os Auditores respondem não só perante a administração da organização a 
que prestam serviço, mas também diante dos usuários e por todos os processos e 
resultados que estão envolvidos. Por esses motivos, esse profissional deve ter inde-
pendência, imparcialidade, conhecimento técnico (atualização deste), capacidade 
profissional, cautela, zelo profissional, comportamento ético, sigilo e discrição.
Além disso, como o Auditor é a figura que representa o parâmetro de quali-
dade do serviço ou processo, diversos são os deveres e condutas que eles devem 
seguir. Dessa forma, aspectos como ética, sigilo, distanciamento profissional são 
um dos itens que serão contemplados nessa unidade.
Assim, tanto o perfil dos profissionais atuantes - médicos, enfermeiros, den-
tista, farmacêuticose biomédicos - como os deveres regidos pela regulamentação 
de cada conselho mediante o profissional Auditor, nesta unidade, terão aborda-
gem diferenciada, a fim de que possamos explanar melhor acerca de cada área. 
Primeiramente, de forma geral, e depois, de forma individualizada, serão estu-
dadas cada classe que representa grande importância na auditoria.
Introdução
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Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IIU N I D A D E50
O PERFIL DO PROFISSIONAL AUDITOR
Na assistência à saúde, as auditorias podem ser desenvolvidas em vários seto-
res e por diferentes profi ssionais, destacando, entre elas, a auditoria médica e de 
enfermagem. No entanto, profi ssionais como dentistas, nutricionistas, adminis-
tradores e contadores também podem fazer parte dessa equipe. 
A importância da multidisciplinaridade se dá por esse processo que envolve 
ações administrativas, técnicas e observacionais, cujo objetivo é analisar a quali-
dade dos serviços a fi m de assegurar o seu melhor desempenho e resolubilidade 
(MOTTA, 2005). 
Ao analisar as equipes de auditores do Sistema Nacional de Auditoria, Melo 
(2007) conclui que das três esferas: federal, estadual e municipal, esta representa 
a menor em relação ao número de componentes, com uma média de 41 a 50 anos 
(62%). Em relação à graduação, 68% estão na área biomédica, enquanto 32% são 
de outros campos de atuação (exatas e humanas, tais como Jornalismo e Letras).
Esses dados indicam a multiprofi ssionalidade como uma característica 
dessa área, o que de fato é de extrema importância uma vez que o processo de 
auditoria também tem por objetivo abordar o processo de saúde como um todo.
Para que o auditor possa desempenhar bem sua missão, é essencial observar 
os princípios éticos e profi ssionais. Tais itens, se bem contemplados, proporcio-
nam ao profi ssional que os detém, assim como para equipe e para os processos, 
um meio seguro e efetivo.
O processo de trabalho do auditor no SUS é desenvolvido em três eta-
pas: planejamento, que compreende a programação da ação da audi-
O Perfil do Profissional Auditor
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toria, definindo a equipe e os pontos a serem verificados, realizando a 
fase analítica que abrange o levantamento dos dados disponíveis nos 
sistemas de informação do Cadastro Nacional de Estabelecimento de 
Saúde - CNES, Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS, Sis-
tema de Informação da Atenção Básica - SIAB); execução, compreen-
dendo a fase operativa, notificação dos resultados e análise da defesa; e, 
por último, os resultados, que compreendem a elaboração de relatórios, 
encaminhamentos e acompanhamento das ações corretivas e saneado-
ras propostas (BRASIL, 2005).
Os Auditores devem, também, constituir uma instância de mediação, concilia-
ção e solução de conflitos, os quais podem surgir nas relações entre profissionais, 
pacientes, parentes e instituições. Além disso, a Auditoria deve ser o sistema de 
caráter preventivo do erro profissional e reparador deste, sem cunho de ordem 
penal (SANTOS; BARCELLOS, 2009). 
Assim, a Auditoria em serviços de Saúde deve ter como objetivos: manter 
o equilíbrio do sistema, possibilitando o direito à saúde para todos; garantir a 
qualidade dos serviços de Saúde oferecidos e prestados; e fazer cumprir os pre-
ceitos legais estabelecidos pela legislação nacional, de acordo com os princípios 
éticos e a defesa do consumidor (MEDEIROS; ANDRADE, 2007). 
Deve atuar desenvolvendo seu papel nas fases de pré-auditoria, audito-
ria operativa, analítica e mista; revisar, avaliar e apresentar subsídios visando o 
aperfeiçoamento de procedimentos administrativos, controles internos, normas, 
regulamentos e relações contratuais; promover o andamento justo, adequado e 
harmonioso dos serviços de Saúde; avaliar o desempenho dos profissionais de 
Saúde com relação aos aspectos éticos, técnicos e administrativos com quali-
dade, eficiência e eficácia das ações de proteção e atenção à Saúde (MEDEIROS; 
ANDRADE, 2007). 
O profissional, para ser habilitado como Auditor, não deve fazer inferências, 
não pode ser proprietário, sócio-cotista, administrador e dirigente de entidade 
que preste serviço assistencial ao SUS, assim como não ter nessas condições 
familiares próximos. Também deve ter ficha funcional limpa, respeitar os níveis 
hierárquicos existentes por toda a organização e ter bom senso (BRASIL, 2008).
Segundo o autor, algumas das características, competências e necessidades 
para o exercício da profissão em questão merecem destaque devida a importân-
cia ocupada pelos mesmos.
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E GESTÃO DOS SERVIÇOS
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IIU N I D A D E52
COMPORTAMENTO ÉTICO 
O auditor deve comprometer-se a proteger os interesses da sociedade e a respei-
tar as normas de conduta que regem os servidores públicos, e no caso de Serviço 
Privado, as regras da Instituição.
Mediante alguma situação que represente ou ofereça algum interesse confli-
tante, ou possa sofrer pressões para violar princípios éticos e, de forma inadequada, 
obter ganho pessoal ou organizacional, é de extrema importância manter os prin-
cípios instituídos. Questões relacionadas às influências ideológicas, partidárias 
ou situações que possam enviesar o julgamento devem ser evitadas.
IMPARCIALIDADE 
Deve ser evitado casos em que haja conflito de interesses que possam influenciar 
a imparcialidade do seu trabalho, como: participar de auditorias nas situações 
em que o responsável auditado seja parente consanguíneo (até o terceiro grau) 
e amizades/inimizades que envolvam entidade com a qual tenha mantido vín-
culo profissional nos últimos dois anos.
Dessa forma, o Auditor deverá declarar impedimento ou suspeição nas situa-
ções que possam afetar o desempenho de suas funções e agir com imparcialidade, 
comunicando o fato aos seus superiores. 
OBJETIVIDADE 
É de extrema importância o Auditor ser claro e objetivo, e possuir todas as evi-
dências possíveis acerca das mais diversas situações.
As constatações e conclusões de Auditoria devem estar sustentadas em sua 
totalidade pelas evidências coletadas. 
O Perfil do Profissional Auditor
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COMPETÊNCIA E CAPACIDADE PROFISSIONAL 
Auditoria é um trabalho multidisciplinar e 
complexo. Ter conhecimento, competências e 
habilidades permitirão aos profissionais con-
cluir a auditoria com êxito.
Atuar em uma auditoria requer 
compreensão e experiência prá-
tica acerca do tipo de auditoria 
que está sendo realizada, familia-
ridade com as normas e a legis-
lação aplicáveis, entendimento 
das operações da entidade audi-
tada e habilidade e experiência para exercer julgamento profissional. 
Também, requer do auditor competência na aplicação de métodos e 
técnicas de auditoria e conhecimentos contábeis, financeiros, de gestão 
pública e, no caso de auditores do SNA, de saúde pública (BRASIL, 
2005, p.15).
Como você pode perceber, caro(a) aluno(a), o auditor lança mão de vários conhe-
cimentos para realizar a auditoria com qualidade.
DISTANCIAMENTO PROFISSIONAL
Uma atitude alerta e questionadora ao avaliar a suficiência e adequação da evi-
dência obtida ao longo da auditoria deve ser acompanhada de um distanciamento 
profissional.
É necessário também que o profissional esteja aberto a todos os pontos de 
vista e argumentos, e ao manter opiniões, é importante que elas se sustentem em 
argumentos válidos de um membro da equipe ou do supervisor. 
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E