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REQUERIMENTO ACADÊMICO 
SOLICITAÇÕES 
 
Protocolo nº: 
 
___________ 
 
 
PROTOCOLO DE SOLICITAÇÃO ACADÊMICA 
 
*É de responsabilidade do requerente, dirigir- se à CAA de Atendimento Acadêmico para tomar ciência do resultado desta solicitação. 
 
NOME DO ALUNO: 
Data ____/____/____ 
 
________________________ 
 Nome/ Carimbo do Atendente 
SOLICITAÇÃO: 
PROTOCOLO Nº: 
 
. 
NOME DO ALUNO: 
E-MAIL: 
MATRÍCULA CURSO TELEFONE 
 
MODALIDADE: ( ) PRESENCIAL CAMPUS: ( )Norte ( )Oeste ( )Sul 
MODALIDADE: ( ) EaD POLO: 
SITUAÇÃO ACADÊMICA 
 
( ) MATRICULADO (A) 
 
( ) TRANCADO 
 
 
( ) EVASÃO 
 
( ) CONCLUÍDO ( ) CANCELADO 
 
SOLICITAÇÃO 
 
( ) Aluno Especial 
( ) Alteração de Endereço 
( ) Declaração: ______________________________________ 
( ) Histórico Escolar 
 
( ) Identidade Estudantil ( ) 2ª via 
( ) Programas das disciplinas cursadas 
 Motivo: ( )Transferência externa 
 ( )Outro: ____________________________ 
 ( ) Outros:_____________________________________ 
 
 
 
JUSTIFICATIVA (Se necessário) 
 
 
 
 
Brasília _____/_____/_____ _____________________________________________ 
 Assinatura do(a) Aluno(a) 
 
 
Brasília_____/_____/_____ _____________________________________________ 
 Nome do(a) Atendente/Carimbo 
 
 
ENCAMINHAMENTOS E PARECERES 
 Para: 
 
 
 
 
 
 
Data: ____ / _____ / _____ Assinatura/Carimbo: _________________________ 
 
 Para: 
 
 
 
 
 
Data: ____ / _____ / _____ Assinatura/Carimbo: _________________________ 
 
Data: ____ / _____ / _____ Assinatura/Carimbo: _________________________ 
 
 
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
* O documento que houver cobrança de taxa, a emissão está condicionada ao pagamento, conforme tabela de taxas 
administrativas.