POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER AULA 5

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POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER
Prof:Matheus Prates Santos
Corrimento vaginal
E uma síndrome comum, ocorrendo principalmente na idade reprodutiva da mulher. Durante a avaliação clinica, e importante que o profissional tenha subsídios para diferenciar o conteúdo vaginal fisiológico do patológico. O conteúdo vaginal fisiológico e proveniente de muco cervical, da descamação do epitélio vaginal (ação estrogênica), da transudação vaginal e da secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Skene). Possui aspecto mucoide, de coloração transparente ou branca e sem odor.
Corrimento vaginal
As causas não infecciosas do corrimento vaginal incluem a vaginite inflamatória declamativa, a vaginite atrófica (mulheres na pôs‑menopausa), a presença de corpo estranho, entre outros. Por outro lado, o corrimento vaginal patológico ocorre por múltiplos agentes etiológicos, dos quais citam‑se os mais comuns: candidíase vulvovaginal, vaginose bacteriana e tricomoniase. Entre estas, apenas a tricomoniase e considerada uma IST (BRASIL, 2016e).
Candidíase vulvovaginal
Trata‑se de uma infecção vulvovaginal causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, o qual cresce quando o meio se torna favoravel ao seu desenvolvimento. Como esse microrganismo pode fazer parte da flora endógena em ate 50% das mulheres assintomáticas, a relação sexual nao e a principal forma de transmissão da infecção (BRASIL, 2016e). O principal agente etiológico da candidíase vulvovaginal e o fungo Cândida albicans, responsável por cerca de 80% a 90% dos casos da infecção. Embora a infecção não seja transmitida sexualmente, e identificada com maior frequência nas mulheres em atividade sexual, provavelmente em função da presença de microrganismos colonizadores que penetram no epitélio via microabrasoes (BRASIL, 2016e). 
Candidíase vulvovaginal
Os sinais e sintomas da infecção podem se apresentar isolados ou associados e incluem: prurido vulvovaginal de intensidade variável (principal sintoma); disuria; dispareunia (dor ou desconforto durante as relações sexuais); corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (“leite coalhado”); hiperemia; edema vulvar; fissuras e maceração da vulva; placas brancas ou branco‑acinzentadas, recobrindo a vagina e colo uterino. E importante mencionar que existem fatores predisponentes para o desenvolvimento da infecção vaginal por Cândida spp. São exemplos: a gestação; o diabetes mellitus descompensado; a obesidade; o uso de métodos contraceptivos orais e de antibióticos, corticoides, imunossupressores ou quimio/ radioterapia; os hábitos de higiene e vestuário que aumentam a umidade e o calor local; o contato com substancias alergênicas e/ou irritantes, como talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos, e as alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), incluindo a infecção pelo HIV (BRASIL, 2016e).
Candidíase vulvovaginal:
Para o diagnostico da candidíase vulvovaginal, além da historia completa da sintomatologia da mulher, seu inicio e evolução, o profissional de saúde deve proceder ao exame físico, incluindo a inspeção completa da região da vulva e da vagina e o exame especular. O teste do pH vaginal comumente revela valores inferiores a 4,5. As pseudo‑hifas caracteristicas (brotamento ou ramificação de um fungo) podem ser visualizadas por meio da bacterioscopia (LOWDERMILK, 2012). De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), a primeira opção para o tratamento da afecção e o miconazol via vaginal (creme vaginal a 2%, um aplicador cheio, a noite, por sete dias) ou a nistatina via vaginal (100.000 UI, uma aplicação, a noite, por 14 dias). O fluconazol (150 mg, via oral, dose única) ou o itraconazol (100 mg, dois comprimidos, via oral, duas vezes por dia, por um dia) constituem a segunda opcao para o tratamento da candidíase vulvovaginal. As parcerias sexuais nao precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas. Uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino pode apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por áreas eritematosas na glande do pênis, prurido ou irritação. Esses casos tem indicação de tratamento com agentes tópicos (BRASIL, 2016).
Vaginose bacteriana:
E uma afecção caracterizada pelo desequilíbrio da flora microbiota vaginal normal, com diminuição acentuada ou desaparecimento de lactobacilos acidófilos (Lactobacillus spp) e aumento de bactérias anaeróbias (Prevotella sp. e Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp. E outros (BRASIL, 2016e). A bactéria Gardnerella vaginalis faz parte da flora vaginal normal das mulheres sexualmente ativas e e uma das principais responsáveis pela doença.
A vaginose bacteriana constitui a causa mais comum de corrimento vaginal, afetando 10% das mulheres atendidas na ABS e entre 10% e 30% das gestantes. Pode ser assintomática em alguns casos.Geralmente, os sinais e sintomas da infecção incluem (BRASIL, 2016e):
Vaginose bacteriana: sintomas.
• Corrimento vaginal.
— Odor fétido (semelhante a peixe), mais acentuado apos a relacao sexual sem o uso do preservativo e durante o período menstrual.
— Coloração branco‑acinzentado.
— Aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso.
• Dispareunia (dor a relacao sexual), pouco frequente.
Vaginose bacteriana: diagnostico.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o diagnostico clinico‑laboratorial da vaginose bacteriana deve ser confirmado quando estiverem presentes três dos critérios de Amsel:
• corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável;
• pH vaginal> 4,5;
• Teste de Whiff ou teste da amina (KOH 10%) positivo;
• presença de clue cells na bacterioscopia corada por Gram.
Vaginose bacteriana
Não e considerada uma infecção de transmissão sexual, mas pode ser desencadeada pela relação sexual em mulheres predispostas, visto que o contato com o esperma que apresenta um pH elevado contribui para o desequilíbrio da microbiota vaginal (BRASIL, 2016e).
A vaginose bacteriana aumenta o risco de aquisição das IST, incluindo o HIV. Ainda, pode trazer complicações as cirurgias ginecológicas e a gravidez, pois esta associada com ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pos‑cesarea. Se estiver presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, biopsia de endométrio e inserção de dispositivo intrauterino (DIU), a bactéria aumenta o risco de doença inflamatória pélvica (DIP) (BRASIL, 2016e).
O tratamento da infecção deve ser recomendado para as mulheres sintomáticas, gestantes e que apresentem comorbidades ou potencial risco de complicações (previamente a inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato genital). A primeira opção para o tratamento da infecção e o metronidazol via oral (250 mg, dois comprimidos, duas vezes por dia, durante sete dias) ou via vaginal (gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio via vaginal, a noite ao deitar‑se, por cinco dias). O Ministério da Saúde nao recomenda o tratamento das parcerias sexuais (BRASIL, 2016e).
Tricomoníase
E causada pelo Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado, que tem como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra. Sua transmissão e quase exclusivamente por via sexual nos adultos. A infecção pode ser assintomática. Quando sintomática, apresenta‑se nas mulheres com um corrimento vaginal e com uretrite nos homens (BRASIL, 2016e).
De acordo com o Protocolo do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), os sinais e sintomas da infecção são:
• corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso (veja a figura a seguir);
De acordo com o Protocolo do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), os sinais e sintomas da infecção são:
• prurido e/ou irritação vulvar;
• dor pélvica (ocasionalmente);
• sintomas urinários, como disúria e polaciúria;
• hiperemia da mucosa do colo do útero (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa), conforme a figura a seguir.
Tricomoníase
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o diagnostico da tricomoniasedeve ser feito por meio da visualização dos protozoários moveis em material da região ectocervical, por exame bacterioscopicoa fresco ou pela coloração de Gram, Giemsa, Papanicolau, entre outras. 
A primeira opção para o tratamento da infecção e o metronidazol via oral em dose única (400 mg, cinco comprimidos – dose total de tratamento 2 g) ou 250 mg de metronidazol via oral, dois comprimidos, duas vezes ao dia, durante sete dias. As parcerias sexuais devem sempre ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico. O tratamento pode aliviar os sintomas de corrimento vaginal em gestantes, além de prevenir infecção respiratória ou genital em recém-nascido.
E importante ressaltar que as gestantes com infecção por T. vaginalis deverão ser tratadas independentemente de sua idade gestacional, pois essa IST esta associada com rotura prematura de membranas, parto pre‑termo e RN de baixo peso ao nascimento.
Manejo do corrimento vaginal
A figura a seguir apresenta o fluxograma para o manejo do corrimento vaginal na atenção básica, de acordo com a recomendação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e):
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), os seguintes métodos podem ser utilizados para o diagnostico de corrimento vaginal:
• Teste de Whiff ou teste das aminas ou teste “do cheiro”: deve ser realizado colocando‑se uma gota de KOH a 10% sobre o conteúdo vaginal depositado numa lamina de vidro. Se houver o “odor de peixe”, o teste e considerado positivo e sugestivo de vaginose bacteriana.
• Teste de pH vaginal: utiliza uma fita de pH na parede lateral vaginal, comparando a cor resultante do contato do fluido vaginal com o padrão da fita. Normalmente, o pH vaginal e menor que 4,5. Valores de pH maiores que 4,5 indicam vaginose bacteriana ou tricomoniase, enquanto os valores menores que 4,5 indicam candidíase vulvovaginal.
• Exame a fresco: faz‑se um esfregaço com amostra de material vaginal em lamina de vidro e uma gota de salina, cobrindo‑se a preparação com lamínula. O preparado e examinado, observando‑se a presença de leucócitos, células parabasais, Trichomonas sp. moveis, leveduras e/ou pseudo‑hifas. Os leucócitos estão presentes em secreções vaginais de mulheres com candidíase vulvovaginal e tricomoniase.
• Bacterioscopia por coloração de Gram: a presença de clue cells, células epiteliais escamosas de aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos e numerosos cocobacilos, e típica de vaginose bacteriana.