OSCE medicina - ECG (SVE, FA, IAM, BRE, BRD, BAV), Semiologia Neuro, Administração Medicamentos - 5º semestre

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· /r OSCE - ECG, Neurologia e Hab. em procedimentos
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· Cardiologia - ECG
	· Conteúdos delimitados:
· Qualidade do ECG → Avaliada em D1,D2 onda p positivas e aVR negativa;
· Frequência cardíaca → fc=(1500/(nº quadradinhos));
· Eixo → Avalia os vetores (do QRS) em D1 e aVF; Normal(+/+), desviado p/ a esquerda ou direita; e se for negativo em DI e negativo em aVF o eixo é indeterminado;
· ritmo → Sinusal (onda p precedendo todo QRS) ou não;
· Alterações:
· Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE) - Em V5~V6 vai estar apiculado
· Critérios: S de V1 ou V2 + R de V5 ou V6 >35 mm(35 quadradinhos) 
· OBS: esse é o método de Sokolow-Lyon
· Fibrilação Atrial (FA) - Onda P vai estar zuada
· Critérios - Fc irregular e variável (medido entre RR), presença de onda f (onda p patológica, não tem QRS após)
· Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com SUPRA
· Onda T apiculada → inversão onda T → Elevação ST → nova onda Q (pode aparecer ou ñ) - Adicionado!
· Bloqueios de ramo (BRE e BRD) - observar largura e aspecto do QRS
· BRD → QRS>0,12s, RSR’ em V1 e V2 (orelha coelho), depressão ST e inversão T;
· BRE → QRS>0,12s, R alargada (ou entalhada com alça ascendente prolongada), depressão ST e inversão T.
· Bloqueio AV → observar alterações no segmento PR e bloqueios (não geração de QRS - pós-p)
· 1º grau: aumento segmento PR;
· 2º grau:
· Mobitiz tipo I: Aumento progressivo PR até ocorrer bloqueio de QRS;
· Mobitz tipo II: Bloqueio de QRS sem alterações do QRS;
· 2:1: Um complexo QRS gerado (pós onda P), outro não;
· Alto Grau ou avançado: algumas conduzidas e várias bloqueadas;
· 3º grau: Dissociação entre ondas P e QRS.
Fonte → ECG essencial, 7ed, Thaler, Malcolm S. → Disponível em Biblioteca virtual UNIDAVI
· Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE) - Sokowlov
· Qualidade: Onda p avaliadas em D1, D2 (+) e aVR (-) → normal
· FC: 1500/25 → ~ 60 bpm
· Eixo: Vetores avaliados em D1 e aVF → Desvio à Esquerda
· Ritmo: (parece) Sinusal
· Conclusão: SVE - em S(de v1) =+/- 27 quadradinhos + R (de V6) = ++ 20 > 35mm
· Qualidade:uma merda,. mas foi feito com qualidade - Onda p → D1 e D2 (+) e aVR(-?)
· FC: (parece) regular
· Eixo: Em D1(+) e aVF(isoelétrica = sem vetor) → 0º = NORMAL 
· Ritmo: (parece) sinusal
· Conclusão: SVE → (S-v1 + R-v6) >35mm
· Fibrilação Atrial (FA)
· Qualidade:onda p ??? → Ondas f (ondas p patológicas)
· FC: irregular
· Eixo: D1 (+) e aVF (+) - normal
· Ritmo: não sinusal
· Conclusão:FA - ausência ondas p, com presença de ondas f e irregularidade de ritmo.
· Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com SUPRA
	Durante um IAM, o ECG evolui por 3 estágios:
1) A onda T se torna apiculada, seguida por uma inversão (onda T simétrica) (A e B na img);
2) O segmento ST se eleva (C);
a) Mesmo diante de um infarto verdadeiro, os segmentos ST geralmente retornam à linha de base dentro de algumas horas. A elevação persistente do segmento ST com frequência indica a formação de um aneurisma ventricular, um enfraquecimento e abaulamento da parede ventricular. 
3) novas ondas Q aparecem (D)
· OBS: Embora o ECG geralmente evolua por esses três estágios durante um infarto agudo, qualquer uma dessas alterações pode estar presente sem qualquer uma das outras. Assim, por exemplo, não é incomum ver elevação do segmento ST sem inversão de onda T. Além disso, muitos infartos do miocárdio não geram ondas Q. 
	· Relações aula Gambs:
· Isquemia: T invertida e T acuminada, profunda/alta e simétrica
· Lesão: supra ST (supepicárdica) e infra ST (subendocárdico)
· Necrose: onda Q patológica
	
· Qualidade: onda p + em D1 e D2 e - em aVR) - OK
· FC: ~94 (1500/16)
· Eixo: vetor QRS em D1 (+); em aVF (+) → Normal 
· Ritmo: Sinusal (onda p precedendo todo QRS)
· Conclusão: IAM com supradesnivelamento de ST
· Qualidade: onda p avaliada em D1 e D2 (+) e aVR (-) → ok
· FC: ~71bpm (1500/21)
· Eixo: D1+ e aVF + → Normal 
· Ritmo: onda p precedendo todo qrs → Sinusal
· Conclusão: IAM com supradesnivelamento de ST (subepicárdica)
· Qualidade: onda p em D1 e D2 (+), aVR (-) → OK!
· FC: 60bpm (1500/25)
· Eixo: vetores QRS em D1 (+) e aVF (-) → desvio para Esquerda
· Ritmo: onda p antes de todo QRS → Sinusal
· Conclusão: IAM - Onda T apiculada com elevação de segmento ST - Infarto antigo
· Qualidade: Onda p em D1 e D2 (+) E EM aVR (-) → OK!
· FC: ~62 bpm (1500/24)
· Eixo: vetor QRS avaliado em D1 (+) e em aVF (+) → Normal
· Ritmo: sinusal (onda p precedendo todo QRS)
· Conclusão: IAM com supradesnivelamento de ST
· Bloqueios de Ramo
 Os bloqueios de ramo são diagnosticados olhando-se a largura e configuração dos complexos QRS.
· Critérios Bloqueio de Ramo Direito (BRD):
1) Complexo QRS alargado, maior do que 0,12 segundo (3 quadradinhos);
2) RSR’ nas derivações V1 e V2 (orelha de coelho) com depressão do segmento ST e inversão de onda T
3) Alterações recíprocas nas derivações V5, V6, I e aVL
· Critérios Bloqueios de Ramo ESQUERDO (BRE):
1) Complexo QRS alargado, maior do que 0,12 segundo (QRS>3 quadradinhos)
2) Onda R alargada ou entalhada com alça ascendente prolongada nas derivações V5, V6, I e aVL, com depressão do segmento ST e inversão de onda T
3) Alterações recíprocas nas derivações V1 e V2. 
4) Pode haver desvio do eixo para a esquerda.
· Qualidade: onda p em DI e DII + e aVR → Confere → OK
· FC: ~70bpm (1500/21)
· Eixo: avaliado em DI e AVF → +/+ → Normal
· Ritmo: onda p precede todo QRS ? → sim → Sinusal
· Conclusão: [QRS>0,12s, presença de RSR’ em V1 e V2, depressão ST e inversão T] → BRD
· Qualidade: onda p é positiva em D1 e D2 e negativo em aVR ? SIM → SUFICIENTE
· FC:~75bpm (1500/20)
· Eixo: avaliado em DI e aVF → +/- → desvio para Esquerda
· Ritmo: onda p precede todo QRS ? SIM → Sinusal
· Conclusão:[QRS>0,12s,presença RSR’ em V1 e V2 (orelha de coelho), depressão ST e inversão T] → BRD
· Qualidade: OK (parece) [onda p positiva em D1 e D2, negativa em aVR]
· FC: ~53bpm (1500/28)
· Eixo: D1 + e aVF - → Desvio para esquerda
· Ritmo: onda p precedendo QRS → SINUSAL
· Conclusão: [QRS>0,12s, R largo e com entalhe na pte ascendente, depressão ST, inverte T] → BRE
· Qualidade: Ok ! [p positivo em D1 e D2, negativo em aVR]
· FC: ~88bpm (1500/17)
· Eixo: D1+, aVF - → Desvio para esquerda
· Ritmo: Sinusal
· Conclusão: [QRS>0,12s, R alargada (em D1,aVL, V5 e V6),...] → BRE
1) BLOQUEIOS AV
Os bloqueios AV ocorrem em três variedades, chamadas de primeiro grau, segundo grau e terceiro grau.O bloqueio AV é diagnosticado pelo exame da relação entre as ondas P e os complexos QRS:
1) PRIMEIRO GRAU: o intervalo PR é maior do que 0,20 segundo; todos os batimentos são conduzidos para os ventrículos.
Bloqueio AV 1º grau: Repare prolongamento PR!
2) SEGUNDO GRAU: apenas alguns batimentos são conduzidos para os ventrículos.
a) MOBITZ TIPO I (WENCKEBACH): prolongamento progressivo do intervalo PR até que um QRS falha
i) O diagnóstico do bloqueio de Wenckebach requer o alongamento progressivo de cada intervalo PR sucessivo até que uma onda P falhe em conduzir através do nó AV e, portanto, não seja seguida por um complexo QRS.
BAV 2º grau tipo 1 → Intervalo PR se prolongam até que um QRS é bloqueado
b) MOBITZ TIPO II: condução tudo ou nada, na qual os complexos QRS falham sem prolongamento do intervalo PR → fenômeno “TUDO OU NADA”
 
BAV 2º grau Tipo II → Repare q a cada 3ª onda P, um QRS é bloqueado
3) TERCEIRO GRAU: nenhum batimento é conduzido para os ventrículos (Ou seja, P não gera QRS adequadamente). Há um bloqueio cardíaco completo com dissociação AV, no qual os átrios e os ventrículos são estimulados por marca-passos independentes.
	· Relações GAMBS
· 1º Grau = PR > 200 mseg (5 mm ou 5 quadradinhos) - Todo impulso passa pelo nó AV
· 2º Grau 
· Mobitz I: aumento progressivo de PR até onda P bloqueada;
· Mobitz II: PR estável com onda P bloqueada subitamente;
· 2:1: uma onda P conduzida e outra bloqueada;
· Alto Grau ou Avançado: algumas conduzidas e várias bloqueadas;
· 3º Grau: dissociação entre ritmo atriale ventricular
· Qualidade: Onda P em D1,D2 (+) e aVR (-) → OK!
· FC: ~60bpm (1500/25)
· Eixo: Avaliado em D1 e aVF → +/- → Desvio à esquerda
· Ritmo: Sinusal (Tem P precedendo todo QRS)
· Frequência: Irregular
· Onda P: Precede todo QRS
· Complexo QRS: Normal
· Conclusão:BAV 2º grau, tipo 1 → prolongamento PR com bloqueio de QRS
· Qualidade: → Impossibilitado de avaliar (faltam derivações)
· FC: ~42bpm (1500/35)
· Eixo: impossibilitado de avaliar (falta derivação)
· Ritmo: Não sinusal (existem ondas p que não geram QRS)
· Frequência: Regular
· Onda P: precedendo todo QRS; BUT existem ondas P dissociadas 
· Complexo QRS: Normal
· Conclusão: BAV 2º grau 2:1 → Onda P escondida ali na onda T.
· Qualidade: Faltam derivações
· FC: ~60bpm (1500/25)
· Eixo: faltam derivações
· Ritmo: Sinusal (existe um atraso na geração de QRS após a P, contudo, P precede todo QRS)
· Frequência: regular
· Onda P: Presente, contudo apresenta atraso na geração de QRS
· Complexo QRS: Normal
· Conclusão: BAV 1º grau → Não é 2º pois não houve nenhum bloqueio de QRS, só aumento de PR;
· Qualidade: P em D1 e D2 (+), aVR (-) → OK!
· FC: ~44bpm (1500/34)
· Eixo: avaliado em D1 e aVF → +/- → Desviado p/ esquerda
· Ritmo: Não sinusal (tem p que não gera QRS)
· Frequência: Regular
· Onda P: Algumas não geram QRS; 2:1
· Complexo QRS: Presente vez sim, vez não após onda P
· Conclusão: BAV 2º grau 2:1
· Qualidade: Onda p em D1 e D2 (+) e em aVR (-) → OK!
· FC: irregular (e bem visível - olhar em DII) 
· Eixo: Avaliado em D1 e aVF → +/+ → Normal
· Ritmo: (se considerar apenas p precedendo QRS) → SINUSAL
· Frequência: irregular
· Onda P: existem onda P que não geram QRS -> Bloqueio 2º grau
· Complexo QRS: Algumas não geradas pós onda P
· Conclusão: (MOBITIZ II, INTERVALO PR ESTÁVEL (carol)! 
· Qualidade: Faltam derivações
· FC: ~60bpm (1500/25)
· Eixo: faltam derivações
· Ritmo: Sinusal (p precedendo todo QRS)
· Frequência: Regular
· Onda P: Presentes; meio longes do QRS, mas todas têm a mesma distância → NORMAIS
· Complexo QRS: Normais
· Conclusão: BAV DE 1 GRAU (carol)
· Qualidade: OK!
· FC: irregular
· Eixo: +/+ = Normal
· Ritmo: Não sinusal
· Frequência: irregular
· Onda P: Algumas não geram QRS
· Complexo QRS: Após p, algumas não geradas;
· Conclusão: BAV 2º grau 2:1
· Qualidade: OK!
· FC: irregular
· Eixo: +/+ → normal
· Ritmo: não sinusal
· Frequência: irregular
· Onda P: Várias não geram QRS
· Complexo QRS: várias não geradas pós onda P
· Conclusão:BAV Alto grau ou avançado → algumas conduzidas e várias bloqueadas
· NEURO_FUCKIN_LOGY
	
· CEFALEIA
O diagnóstico dos principais tipos de cefaleia é clínico e baseia-se na anamnese e no EF. As principais informações da anamnese e EF a serem consideradas são:
· Localização: definir se a dor é holocraniana, bilateral, unilateral, retro-orbital, occipital, cervical ou localização mais específica; avaliar se é sempre no mesmo lugar ou muda conforme a crise.
· Duração: idade de início ou há quanto tempo o paciente apresenta a dor; se a dor é contínua ou episódica, duração de cada episódio, frequência das crises e modo de início (súbito ou insidioso).
· Características/intensidade da dor: 
· definir a característica da dor (em aperto/pressão ou latejante), e 
· intensidade (leve, dor que não atrapalha as atividades rotineiras; moderada, dor mais intensa, que atrapalha as atividades rotineiras, mas não impede sua realização; forte, dor que impede o indivíduo de prosseguir com atividades rotineiras; muito forte ou excruciante).
· Sintomas associados: identificar sintomas prodrômicos (iniciais), duração e se persistem com a dor. 
· Avaliar se fatores como luz, barulho ou cheiros pioram ou atrapalham o paciente durante a dor. 
· Questionar outros sintomas associados, como náusea ou vômito, congestão nasal, lacrimejamento, olho vermelho, diplopia, sintomas visuais, tontura, perda de força, parestesia, febre, tosse, etc.;
· Fatores desencadeantes: identificar sintomas desencadeantes, como estresse, privação de sono, jejum prolongado, álcool, cafeína, período menstrual, uso de medicamentos, tipos de alimentos ou outros, fatores agravantes e de alívio
· Tratamentos realizados: identificar tratamentos utilizados e se fez tratamento profilático para cefaleia. Se paciente está usando analgésico duas ou mais vezes por semana, suspeitar de cefaleia por abuso de analgésico. 
· 
· Exame físico
· Avaliar se PA e/ou temperatura estão elevadas (aferir PA e Temperatura);
· Oroscopia, otoscopia e avaliação dos seios da face na presença de sintomas associados;
· Palpação cervical e do crânio em busca de hipertonia muscular cervical, pontos dolorosos.
· Palpação trajeto da artéria temporal superficial pensando em DDF de arterite temporal em pacientes com mais de 50 anos.
· Palpação da ATM.
1) Exame neurológico na busca de possíveis déficits focais associados. 
· Entende-se por exame neurológico: 
1) exame do estado mental, 
2) exame dos pares cranianos, 
3) exame motor, 
4) exame sensorial 
5) reflexos.
1) Exame do estado mental: 
a) nível de consciência normal,
b) deprimida 
c) hiperalerta.
2) Exame dos pares cranianos: 
a) 1º par - N. Olfatório: testar a capacidade olfativa do paciente, uma narina de cada vez, usando substâncias bem conhecidas como café, fumo, perfumes.
· Alterações da olfação:
· Anosmia: perda da sensibilidade olfatória. 
· Hiposmia: diminuição da sensibilidade olfatória.
· Perturbações qualitativas: parosmia e cascomia (lobo temporal). 
· Alucinações olfativas: aparecem nas crises uncinadas (epilepsia-temporal). 
· Anosmia histérica: o paciente não se queixa de alterações na gustação.
b) 2º par - N. Óptico: acuidade visual e campo visual; Campo visual é o limite da visão periférica. O campo temporal se projeta sobre a retina nasal e o campo nasal sobre a retina temporal.
· Pesquisa: examinar um olho de cada vez (examinador e paciente devem tampar o olho homolateral) e depois simultâneos. Coloca-se um objeto na periferia do campo visual do examinador e os move enquanto pergunta ao paciente se ele está vendo os movimentos.
· Hemianopsia: Perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual de um ou ambos olhos.
c) 3º, 4º e 6º par (III, IV e VI) 
i) N. OCULOMOTOR (III): o Nervo Oculomotor, é um nervo exclusivamente motor (movimentação de diversos músculos extrínsecos do bulbo ocular como músculo reto superior, inferior e medial, músculo oblíquo inferior, músculo levantador da pálpebra superior, e também, músculo esfíncter da pupila e músculo ciliar)
ii) N. TROCLEAR (IV): o Nervo Troclear, é um nervo exclusivamente motor (movimentos do músculo oblíquo superior);
iii) N. ABDUCENTE (VI): exclusivamente motora, sendo o responsável pela movimentação do músculo reto lateral.
A investigação semiológica pode iniciar-se avaliando a motilidade ocular: extrínseca e intrínseca.
· Motilidade ocular extrínseca: A motilidade extrínseca (motilidade ocular) é avaliada da seguinte forma: 
· o paciente deve ficar com a cabeça estabilizada, sem movimentação, e então o examinador movimenta os dedos para cima, para baixo, para os lados, e o paciente deve acompanhar esses movimentos apenas com os olhos, sem movimentar a cabeça. 
· O exame é realizado primeiro em cada olho separadamente e depois nos dois olhos simultaneamente.
· Motilidade ocular intrínseca: A motilidade intrínseca (observação da pupila) também deve ser realizada, onde examina a pupila observando a forma, localização e tamanho da pupila, comparando as pupilas dos 2 lados. 
· A pupila em estado normal é circular, bem centrada e tem diâmetro de 2 a 4 mm.
· Teste do REFLEXO FOTOMOTOR (nervos ÓPTICO (II) [aferência] e OCULOMOTOR (III) [eferência]); o exame deve ser realizado em ambientes escuros. 
· No teste do reflexo fotomotor direto, o examinador coloca a mão perpendicular (encosta a borda lateral da mão) ao nariz do paciente (para impedir que a luz irradie para o outro lado), e então incide um feixe luminoso (com a lanterna) no olho, observando a ação do olho que recebeu o feixe. O esperado é que nesteolho que recebeu o feixe luminoso ocorra uma constrição da pupila (miose) ipsilateral. 
· Após, realiza-se o exame do reflexo fotomotor indireto (consensual), onde o examinador posiciona a lateral da mão perpendicular ao nariz, e incide o feixe luminoso em um dos olhos, observando se ocorrerá a constrição pupilar no lado contrário (onde não incidiu a luz). O normal é que a miose contralateral ocorra.
· Exame do NERVO TROCLEAR (IV) [músculo oblíquo superior → “puxa para baixo e para fora”):
· Solicitar ao paciente que olhe p/ um lado e p/ baixo e examinamos o olho aduzido. 
· A pesquisa da paralisia supranuclear envolve a observação do olhar, lat. e verticalmente; as paralisias do olhar quase sempre revelam comprometimento sério do mesencéfalo (paralisia da verticalidade) ou da ponte (paralisia da lateralidade); esta última também pode ocorrer em lesões frontais graves.
· Alterações:
· Motricidade ocular – a paralisia de qualquer músculo dependente deles originará a DIPLOPIA (visão dupla).
· Lesão do n. abducente(VI) [“puxa pra fora”] → constata-se o desvio medial do globo ocular (estrabismo convergente).
· Lesão do n. oculomotor (III) → constata-se ptose palpebral; elevando-se passivamente a pálpebra, observaremos o desvio lateral do globo ocular e midríase.
· Nistagmo: direção precipitante do olhar, caráter horizontal, vertical ou rotatório;
· Miose → por lesão ou bloqueio simpático
· Midríase → por lesão do III nervo.
· Nervo Trigêmeo (V - 5º par): https://www.youtube.com/watch?v=HKlcjOCw3_8
· Sensibilidade facial, reflexo corneano, teste motor facial e simetria facial.
· Função: sensibilidade facial e motricidade dos músculos mastigatórios.
· Ramos do N. Trigêmeo (V)
a) Ramo oftálmico:
	Inerva terço superior da face, glândula lacrimal, conjuntiva do globo ocular e pálpebra superior, parte superior da mucosa nasal, pele da fronte e parte anterior do couro cabeludo, pálpebra superior e parte superior do nariz.
b) Ramo maxilar: 
	Inerva terço médio da face, pele do lábio superior, mucosa dos seios maxilares, conjuntiva da pálpebra inferior, parte inferior do nariz, face interna da bochecha, teto do palato e pele da pálpebra inferior.
c) Ramo mandibular: 
	Inerva mucosa do lábio inferior, assoalho da boca, membranas mucosas da mandíbula, região inferior das bochechas, dois terços anteriores da língua, gengiva e arcada dentária inferior, pele do mento e parte posterior da têmpora. As fibras motoras inervarão: masseter, temporal, pterigóideo externo, pterigóideo interno, miloióideo, ventre anterior do digástrico e músculo do martelo.
Exploração - Exame Físico
· Função motora: Inspeção do maxilar inferior e região temporal; Palpação da fossa temporal, solicitando ao paciente que feche a boca com força, e que abra a boca (observando desvios para um ou outro lado por ação dos pterigóideos);
· Reflexo corneano: O leve toque da córnea com uma mecha de algodão provoca um piscar bilateral. A via aferente é a primeira divisão do nervo trigêmeo (V). A via eferente, os nervos faciais (VII), que inervam os músculos orbiculares dos olhos. → Zuado ? Arreflexia corneana
· Reflexo masseterino → colocando-se o indicador paralelo ao lábio inferior do paciente, estando este com a boca semi-aberta 
· (normal: reflexos quase inexistente ou ausentes)
· Exame ao lado → 
· Função sensitiva: avaliar sensibilidade superficial com um algodão e posteriormente se investiga a sensibilidade dolorosa com alfinete e térmica com o diapasão.
· Patologias: neuralgia do trigêmio, anestesia facial, arreflexia corneana.
· OUTROS EXAMES MOTORES:
· Prova dedo-nariz – Coordenação motora: realizar tanto com olhos abertos, quanto fechados
· Rebote - Manobra do rechaço (Stewart-Holmes) - Coordenação motora: incapacidade de abortar um movimento quando se retira a oposição ao mesmo, lembrar de proteger o rosto do paciente.
	(Esse teste foi normal; se alterado, paciente não retiraria a mão a tempo.)
· Exame sensorial: Romberg (equilíbrio e propriocepção).
· Orienta-se ao pcte ficar de pé, pernas fechadas, parado; primeiro pede-se para ficar parado com olhos abertos e depois fechados;
· Se POSITIVO → Ao fechar os olhos o paciente oscila e cai sem direção. 
· Manobras de sensibilização → Um pé um na frente do outro, ficar em um só pé, sentado.
· Cerebelo – o paciente balança e cai para o lado da lesão. (conforme vira a cabeça)
· Vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência.
· Reflexos: Babinski - Danos neurológicos (SNC → Cérebro e/ou medula)
· Aplicar um estimulo na sola lateral do pé. 
· Flexão: os dedos do pé curvam-se para baixo. Esta é a resposta normal observada em adultos hígidos. 
· Extensão (ZUADO): o hálux realiza uma extensão para cima – Babinski presente.
· NORMAL - Reflexo Plantar;			- Babinski POSITIVO - ALTERADO
· SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA: a rigidez de nuca pode estar associada à meningite ou HSA (hemorragia subaracnóide.
· SINAIS MENINGORRADICULARES: (MNEMÔNICO : NUCA DO KLB)
· Rigidez da nuca — a incapacidade de flexionar a cabeça para frente devido à rigidez dos músculos do pescoço.
· Sinal de Brudzinski — o levantamento involuntário das pernas em irritação meníngea quando levantada a cabeça do paciente (se levantar a perna o sinal é positivo).
· Sinal de Kernig — resistência e dor quando o joelho é estendido com o quadril totalmente flexionado. Podem apresentar espasmo opistótono de todo o corpo que leva as pernas e cabeça a se dobrarem para trás, tornando o corpo arqueado para frente.
· Sinal de Laségue – DD, perna em completa extensão, faz-se a elevação da perna com o joelho estendido até 30º graus. 
· Sinal + quando ocorre muita dor na região lombar ou glútea e esta segue para ciático. 
· A presença do sinal indica processos radiculares lombossacros, hérnia discal L5 e S1, neuralgia ciática, bem como pode significar comprometimento meníngeo;
· Classificação CEFALÉIAS
As cefaleias são classificadas em: 
· PRIMÁRIAS → quando não há outra condição clínica subjacente à dor (dentro deste grupo, a CEFALEIA TIPO TENSÃO E A MIGRÂNEA são as mais comuns);
· SECUNDÁRIAS → quando a dor pode ser atribuída como consequência de outra condição clínica. 
As cefaleias primárias são as mais prevalentes. 
· Migrânea → Enxaqueca
Critérios diagnósticos de MIGRÃNEA (enxaqueca) SEM AURA:
a) Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D;
b) Cefaleia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)
c) Cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características:
i) Localização unilateral 
ii) Caráter pulsátil
iii) Intensidade moderada ou forte
iv) Exacerbada, levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras
d) Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes sintomas:
i) Náusea e/ou vômitos
ii) Fotofobia e fonofobia
e) Não atribuída a outro transtorno
· Critérios diagnósticos de MIGRÂNEA (ENXAQUECA) COM AURA
a) Pelo menos duas crises que preenchem os critérios de B a D;
b) Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes:
i) Sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo características positivas (p. ex., luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas (p. ex., perda visual);
ii) Sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo características positivas (p. ex., formigamento) e/ou características negativas (p. ex., adormecimento);
iii) Alteração da linguagem (afasia) completamente reversível
c) Pelo menos dois dos seguintes:
i) Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais;
ii) Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em cinco minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão de cinco minutos;
iii) Cada sintoma dura entre 5 e 60 minutos.
d) Cefaleia que preenche os critérios de B a D para migrânea sem aura começa durante a aura ou dentro de 60 minutos do início dela
e) Não atribuída a outro transtorno
· Critérios diagnósticos para CEFALEIA TIPO TENSÃO:
A Cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:
1) Localização bilateral;
2) Caráter em pressão/aperto(não pulsátil);
3) Intensidade fraca a moderada;
4) Não é agravada por atividades físicas rotineiras como caminhar ou subir escadas;
5) Ambos os seguintes:
a) Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)
b) Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente)
c) Não atribuída a outros transtornos
· DERMÁTOMOS - Um dermátomo é uma área da pele que é inervada por fibras nervosas que se originam de um único gânglio nervoso dorsal.
Pontos de referência
· Cabeça
· C1 (trigêmeo - V1,V2 e V3)
· Pescoço 
· C2 (alto) e C3 (baixo)
· Torso
· 
· C4 - colarinho do padre xD
· T2 - Altura da axila; do peito até faixa proximal dos braços;
· T10 - faixa que cobre o umbigo;
· T12 - Faixa que passa limitando a crista ilíaca
· Membro inferior
· Genitais - S2 e S3
· L1 - região púbica até extremo proximal da coxa interna;
· Coxa Anterior
· COXA INTERNA - L1,L2 e L3;
· COXA EXTERNA- L1,L2,L3 e L4
· Coxa Posterior
· Coxa Interna - S2
· Coxa medial - S1
· Coxa externa - L5
· Joelho - L4
· “Canela”
· Anterior:
· Região interna - L4 
· Região externa - L5
· Posterior
· Região interna - S2
· Região externa - S1
· Pé
· Externo - S1
· dorso - L5
· Interno - L4
· MIÓTOMOS - Os miótomos são os músculos inervados pelas raizes nervosas.
· LOMBALGIAS !
A avaliação clínica inclui anamnese e EF para avaliar sinais e sintomas que indiquem a necessidade imediata de um parecer radiológico e avaliações posteriores. 
	Geralmente, pacientes com lombalgia aguda ( < 4 semanas) não necessitam de exames complementares na avaliação inicial.
· História: Embora não seja possível definir com precisão a causa da lombalgia na maioria dos pacientes, é importante buscar etiologias específicas. 
· Inquirir sobre a localização, duração e severidade da dor, detalhes de quaisquer outras dores nas costas anteriores.
· Sinais de alerta: 
· Lombalgia há mais de 1 mês; 
· Perda ponderal inexplicada; 
· Dores noturnas; 
· Irradiação da dor lombar para MI, seguindo a topografia da raiz acometida, típico das radiculopatias compressivas; 
· Dores contínuas e associadas à mudança postural estão mais relacionadas a distúrbios musculoesqueléticos; 
· Rigidez matinal pode sugerir espondiloartropatia; 
· Dor que piora ao longo do dia pode sugerir compressão radicular.
· Sintomas associados: 
· Febre, distúrbios motores e alteração de sensibilidade em MMIIs, incontinência fecal e/ou retenção urinária; perda ponderal.
· Também é preciso avaliar a presença de transtornos sociais e/ou psicológicos que possam estar contribuindo para uma redução do limiar álgico do paciente. Considerar depressão.
· Fatores de risco: 
· Idade > 50 anos; 
· Obesidade; 
· Gênero feminino; 
· Trabalho sedentário; 
· Ansiedade; 
· Depressão; 
· Trauma importante recente; 
· Rigidez matinal; 
· Febre persistente; 
· Uso de drogas injetáveis; 
· Imunossuprimidos; 
· Uso de corticoide; 
· Histórico de cirurgia de coluna; 
· Fraqueza muscular; 
· Incontinência fecal ou redução do tônus esfincteriano; 
· Retenção/incontinência urinária.
Exame Físico: tem por objetivo identificar alterações que sugerem que avaliação complementar deva ser realizada, devendo focar nos seguintes procedimentos:
· Inspeção lombar e postura: avaliar a presença de escoliose (lateral) e/ou cifose (desvio p/ frente; aumento da curvatura);
· Palpação espinhal: avaliar dor à palpação vertebral e do 	tecido subcutâneo paravertebral, podendo sugerir o diagnóstico de infecção ou metástase vertebral;
· EXAME NEUROLÓGICO: Avaliar força muscular, sensibilidade, marcha e reflexos dos membros inferiores
· AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR:
· Movimentação Ativa (Teste de força em MMSS)
· Deltoide → (C5-C6, nervo axilar)
· Bíceps → (C5-C6, nervo musculocutâneo)
· Tríceps → (C7, nervo radial)
· Extensor do punho/carpo → (C6-C7, nervo radial)
· Flexor superficial → (C7-T1 – nervo mediano) 
· Flexor profundo → (C8-T1, nervo ulnar) dos dedos – apertar 2 dedos do examinador
· Movimentação Ativa (Teste de força em MMII)
· Iliopsoas → (L1-L2, nervo femoral) = flexão do quadril
· Quadríceps → (L3-L4, nervo femoral) = extensão do joelho/perna
· Bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso → (L5-S2, ciático) = flexão da perna
· Gastrocnêmio e sóleo → (S1-S2, nervo tibial) = flexão plantar do pé
· Tibial anterior → (L4-L5, nervo fibular) = dorsiflexão do pé
· EXAME DE SENSIBILIDADE SUPERFICIAL E PROFUNDA:
· SENSIBILIDADE SUPERFICIAL (EXTEROCEPTIVA) → paciente com olhos fechados, fazer exame comparativo.- Tátil: pesquisa com algodão ou pincel
· DOLOROSA: pesquisa com agulha.
· TÉRMICA: pesquisa com tubos de água quente (40º C) e água gelada.
· EXAME DOS REFLEXOS TESTAR OS SEGUINTES: 
· BICIPITAL (C5-C6),
· ESTILORRADIAL OU BRAQUIORRADIAL (C5-C6-C7),
· TRICIPITAL (C7-C8)
· PATELAR (L3-L4)
· AQUILEU (S1-S2)
· VOLTANDO À LOMBALGIA…..
· Classificação Etiológica
A partir da anamnese e do EF, PODEMOS CLASSIFICAR AS DORES LOMBARES EM TRÊS CATEGORIAS principais que nos sugerem uma abordagem complementar específica:
1) DOR 	LOMBAR DE ORIGEM POTENCIALMENTE RADICULAR: pacientes que apresentam o quadro típico de lombalgia com irradiação para membro inferior.
2) DOR 	LOMBAR POTENCIALMENTE ASSOCIADA À DOENÇA ESPECÍFICA 	ESPINHAL: corresponde aos pacientes sem história típica de lombalgia com irradiação, porém com sinais de alarme para outras doenças medulares (tumores, infecções, fraturas e síndromes específicas).
3) DOR 	LOMBAR INESPECÍFICA: corresponde a 90% dos casos de dores lombares. Compreende o grupo de pacientes cuja sintomatologia não sugere compressão radicular e não sugere doenças mais graves 	(infecção, neoplasia e outros), ou seja, na ausência de sinais de alarme. Atribui-se os sintomas a dor musculoesquelética, que tende 	a desaparecer em poucas semanas (em geral em menos de 4 semanas);
· DOR AGUDA, DOR CRÔNICA & DOR NEUROPÁTICA
· DOR NEUROPÁTICA (DN) 
A DN é um tipo de dor crônica que ocorre quando os nervos sensitivos do Sistema Nervoso Central e/ou periférico são feridos ou danificados.
· Dor neuropática resulta de lesão ou disfunção do sistema nervoso periférico ou central, em vez da estimulação de receptores de dor. 
· O diagnóstico é sugerido por dor desproporcional à lesão tecidual (hiperalgesia), disestesia (p. ex., queimação, formigamento) e sinais de lesão de nervos detectada durante o exame neurológico. 
· Embora a dor neuropática responda aos opioides, o tratamento é realizado geralmente com fármacos adjuvantes (p. ex., antidepressivos, anticonvulsivantes, baclofeno, fármacos tópicos).
· Sinais e sintomas da DN: 
· A DN é uma sensação de incômodo evidente. 
· Pode ser contínua (presente durante todo o tempo) ou intermitente (em crises, surgindo em horários intercalados). 
· A intensidade da dor varia de fraca a intolerável, dependendo do estágio da doença e do grau de comprometimento dos nervos. 
· Os sintomas da DN podem trazer sensações como: Queimação; Agulhadas; Choques, Formigamento ou adormecimento.
· HABILIDADES DE PROCEDIMENTO
· ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO VIA PARENTERAL: 
· Materiais:
· Bandeja; 
· Medicamento preparado;
· Luva de procedimento;
· Máscara; 
· Esparadrapo;
· Algodão;
· Álcool.
→ Técnica:
· INTRAMUSCULAR (IM)
1) Cumprimente e explique o procedimento ao paciente;
2) Trocar a agulha 40x12 (rosa) por uma 25x8 (verde) ou 25x7 (cinza)
3) ÂNGULO DE APLICAÇÃO 90º;
4) BIZEL LATERAL;
5) Locais de aplicação:
a) Músculo deltóide (quatro dedos abaixo do ombro e no meio do músculo)→ até 3mL;
b) Músculo glúteo (quadrante superior externo do músculo) → suporta a quantia máxima → até 5mL;
c) Músculo vasto lateral da coxa → suporta a quantia máxima → até 5mL
d) Paciente deitado ou sentado com o braço fletido sobre o abdome (músculo deltóide);
6) Fazer assepsia em um único sentido;
7) Fazer uma pequena prega cutânea no local de aplicação;
8) Introduzir a agulha, aspirar e depois proceder à aplicação de medicamento lentamente;
9) Fazer uma leve compressão na pele com o algodão;
10) Observar reações do paciente;
· ENDOVENOSA (EV)
1) Cumprimente e explique o procedimentoao paciente;
2) Pegar o garrote;
3) Trocar a agulha 40x12 (rosa) por uma 25x8 (verde) ou 25x7 (cinza);
4) ÂNGULO DE APLICAÇÃO 15º;
5) BIZEL VOLTADO PARA CIMA;
6) Locais de aplicação:
a) Veia cefálica
b) Veia mediana
c) Veia basílica
7) Paciente deitado ou sentado com o braço apoiado e a palma da mão virada para cima;
8) Fazer assepsia em um único sentido;
9) Introduzir a agulha, aspirar e depois proceder à aplicação de medicamento lentamente;
10) Fazer uma leve compressão na pele com o algodão;
11) Observar reações do paciente;
· OBS1: Para administrar medicamentos, depois de introduzir a agulha, deve-se retirar o garrote.
· OBS2: Para tirar sangue, deve-se deixar o garrote até o termino do procedimento. Venóclise: Scalp - Borboleta (menos tempo) Gelco (mais tempo).
· Subcutânea (SC) - (Insulina e anticoagulantes)
1) Cumprimente e explique o procedimento ao paciente;
2) Trocar a agulha 40x12 (rosa) por uma 25x8 (verde) ou 25x7 (cinza);
3) ÂNGULO DE APLICAÇÃO 45º;
4) BIZEL LATERAL;
5) Locais de aplicação: 
a) Deltóide
b) Face externa do braço
c) Face anterior da coxa
d) Parede abdominal
e) Região escapular
6) Quantidade máxima de medicamento = 2 ml;
7) Paciente confortável;
8) Fazer assepsia em um único sentido;
9) Introduzir toda a agulha, aspirar e depois proceder à aplicação de medicamento lentamente;
10) Após a aplicação de insulina ou heparina, não se deve massagear;
11) Observar reações do paciente;
· Intradérmica (ID) - (Vacina BCG, teste PPD (para tuberculose) e testes alérgicos)
1) Cumprimente e explique o procedimento ao paciente;
2) Trocar a agulha 40 x 12 (rosa) por uma 10 x 5 ou 13 x 4,5 (bege);
3) ÂNGULO DE APLICAÇÃO 15O;
4) BIZEL VOLTADO PARA CIMA;
5) Locais de aplicação: 
a) Face interna do antebraço
6) Quantidade máxima de medicamento = 0,5 ml;
7) Paciente confortável;
8) Fazer assepsia em um único sentido;
9) Introduzir toda a agulha, e proceder à aplicação de medicamento lentamente (única que não precisa aspirar);
10) Observar reações do paciente.
→	SONDAGEM NASOGÁSTRICA
· Indicações: 
· Drenagem de conteúdo gástrico;
· realização de lavagem do estômago;
· administração de medicamentos ou de nutrição enteral.
· Materiais necessários:
· 1 sonda nasogástrica (mulher 14~16; homem 16~18);
· Vaselina ou anestésico gel à 2% (xilocaína gel);
· Luvas de procedimento;
· Esparadrapo micropore;
· Seringa de 10 ou 20 mL;
· Estetoscópio;
· Gazes;
· Cuba rim;
· Benzina ou éter;
· Água em copo (SE PCTE ESTIVER LÚCIDO)
· Toalha/compressa;
· Biombo
	· Principais itens:
 → Sonda nasogástrica
· Procedimento
1) Reunir o material;
2) Explicar o procedimento ao pcte;
3) Elevar a cabeça da cama, deixando o pcte com a cabeça levemente reclinada para frente;
4) Lavar as mãos;
5) Proteger o tórax com a toalha de rosto
a) Se lúcido, pedir ao pcte que limpe as narinas ou fazer a limpeza por ele (calçando as luvas de procedimento e utilizando gaze úmida)
6) Medir a sonda gástrica do nariz ao lóbulo da orelha, descer até o apêndice xifóide e marcar essa medida com fita adesiva;
7) Lubrificar a sonda com gase embebida em xylocaína gel;
8) Introduzir sonda lentamente (através de uma das narinas - “a fechada de preferência”), pedindo ao pcte que faça movimentos de deglutição para facilitar a descida; empurrar até a marca com fita;
a) Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse → principalmente se pcte inconsciente;
9) Checagem: Aspirar o conteúdo gástrico (observar retorno na sonda) ou injetar 20mL de ar na solda e auscultar na região epigástrica → presença de ruído hidroaéreo é indicativo que está na posição correta;
10) Fechá-la ou conectá-la a um coletor (deve ser identificado com data/hora e quem realizou o procedimento e pendurado ao lado da cama);
→	SONDAGEM NASOENTERAL
· Indicações:	Indicado APENAS para alimentação/medicação (para pacientes com absorção adequada). 
· Em geral são necessárias 2h para que a sonda migre do estômago para o duodeno, esta passagem é facilitada colocando-se o paciente em decúbito lateral direito.
· Materiais necessários:
· Sonda enteral - Dubbhoff → com fio guia;
· Toalha de rosto;
· Copo com água;
· Luvas de procedimento;
· Estetoscópio;
· Xilocaína gel 2%;
· Seringa de 20mL
· Fita adesiva (esparadrapo ou micropore)
· Biombo
	--> Sonda enteral
· Procedimento - Igual à sondagem nasogástrica [diferenças]
1) Reunir o material;
2) Explicar o procedimento ao pcte;
3) Elevar a cabeça da cama, deixando o pcte com a cabeça levemente reclinada para frente;
4) Lavar as mãos;
5) Proteger o tórax com a toalha de rosto
a) Se lúcido, pedir ao pcte que limpe as narinas ou fazer a limpeza por ele (calçando as luvas de procedimento e utilizando gaze úmida)
6) Medir a sonda gástrica do nariz ao lóbulo da orelha, descer até o apêndice xifóide (acrescentar mais 15cm) e marcar essa medida com fita adesiva;
7) Lubrificar a sonda com gase embebida em xylocaína gel;
8) Introduzir sonda lentamente (através de uma das narinas - “a fechada de preferência”), pedindo ao pcte que faça movimentos de deglutição para facilitar a descida; empurrar até a marca com fita;
a) Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse → principalmente se pcte inconsciente;
9) Checagem: Aspirar o conteúdo gástrico (observar retorno na sonda) ou injetar 20mL de ar na solda e auscultar na região epigástrica → presença de ruído hidroaéreo é indicativo que está na posição correta;
10) Retirar o fio guia após a passagem correta
11) Fixar com cadarço
→	SONDAGEM VESICAL
· Indicações:
· Esvaziar a bexiga dos pacientes com retenção urinária;
· Controlar o volume urinário;
· Preparar para as cirurgias, principalmente as abdominais;
· Promover drenagem urinária em pacientes com incontinência urinária;
· Materiais necessários:
· Sonda Foley → número varia pelo gênero
· Luva estéril;
· Gaze;
· Algodão;
· Xilocaína 2%;
· Kit sondagem vesical;
· Bolsa coletora (sond. vesic. de demora);
· Seringa de 20 mL (x2 p/ homens)
· Agulha 40mm x 1,2mm;
· Clorexidina solução;
· Esparadrapo.
· Ampola água destilada mL (x2) → p/ inflar balão
	 → Sonda Folley
· Procedimento
1) Lavagem das mãos
2) Se apresentar ao pcte e orientá-lo sobre procedimento; 
3) Colocar máscara e touca
4) Abrir campo esteril
5) Abrir material, sem luvas estéril e colocar todos em campo estéril . 
6) Abrir luvas e calçar apenas 1 mão, dominante . 
7) Com apenas uma luva retirar material da cuba rim . 
8) Colocar clorexidina aquosa na cuba redonda, utilizando mão sem luva. . 
9) Abertura de seringa com uma mão com luva e colocar lidocaina gel dentro . 
10) Colocar água destilada na cuba rim . 
11) Calçar a próxima luva estéril na mão não dominante . 
12) Testar o balonete, da sonda Folley com outra seringa . 
13) Conectar sonda na bolsa coletora, observar se ela está clampeada . 
14) Aspirar 20 ml de água destilada com seringa que insuflou o balonete . 
15) Avisar pcte que irá fazer assepsia → Fazer assepsia da glande para base do pênis, utilizando pinça e gaze com clorexidina aquosa . 
16) Lembrar de deixar pinça mais em um canto do campo estéril
17) Colocar campo fenestrado . 
18) Checar se bolsa coletora está fechada com clamp .
19) Com uma gaze, segurar o pênis do pcte, retraindo para injetar lidocaina . 
20) Passar a sonda até final ou quando observar que vem xixi . 
21) Insuflar o balonete com água destilada, 15-20 ml, ao término puxar a sonda até sentir resistência
22) Passar sonda e bolsa coletora dentro do orifício do campo fenestrado . 
23) Fixar sonda na perna/verilia do pcte . 
24) Dependurar sonda na maca . 
25) Abrir o clamp * no feminino, a diferença é que utilizamos 1 seringa de 20 ml a menos.
· Punção venosa com fluidoterapia
Procedimento:
1. Lavar as mãos;
2. Se apresentar ao pcte e explicar o que irá fazer;
3. Abrir equipo macrogotas ou microgotas;
4. Abrir extensor de infusão;
5. Conectar extensor de infusão, que já está fechado, no equipo macrogotas ou microgotas;
6. Conectar equipo macrogotas ou macrogotas que já está fechado ao soro;
7. Em seguida, colocar soro no suporte para soro, observar se não há ar dentro do equipo;
8. Separar esparadrapo,que são em três parte, sendo uma para identificação;
9. Deixar abocath aberto;
10. Calçar as luvas;
11. Garrotear com luva;
12. Fazer assepsia no sentido de introdução da agulha;
13. Desencapar abocath e puncionar com bisel para cima, após achar a veia, tirar a luva do garrote, tirar a agulha do abocath, comprimir com o dedo em cima do abocath ja introduzido, começará a sangrar
14. Conector o extensor para infusão, abrir soro, colocar esparadrapo, sendo que 1 é p identificação com o nome do profissional, número do abocath, data e hora
15. Para retirar, soro fechado, tiro todos esparadrapos, colocar algodão e seguro para não sangrar, se continuar sangrando colocar esparadrapo em cima do algodão. 
· O Scalp eu utilizo para medicacoes rapidas, ja o abocath ate 72 hrs 
	 
· CURATIVOS
· Avaliação de feridas!
· Ferida é qualquer lesão que interrompa a continuidade da pele.
· Pode atingir:
· Epiderme
· Derme
· Tecido Subcutâneo 
· Fáscia muscular (chegando a expor estruturas profundas)
· Classificação das feridas quanto a:
· CAUSA:
a) Cirúrgicas (incisão, excisão, puncão..), 
b) Traumáticas (físico, químico, mecânico), 
c) Ulcerativas (feridas escavadas, circunscritas na pele [formadas por necrose, sequestração do tecido], resultantes de traumatismo ou doenças relacionadas com o impedimento do suprimento sanguíneo.)
· Estágios das lesões ulcerativas
 
→ Quanto ao tipo de cicatrização:
· CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO: feridas fechadas cirurgicamente com requisitos de assepsia e sutura das bordas; nelas não há perda de tecidos e as bordas da pele e/ou seus componentes ficam justapostos;
· CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO: feridas em que há perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes; nelas a cicatrização é mais lenta do que nas de primeira intenção;
· CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO: feridas corrigidas cirurgicamente após a formação de tecido de granulação, ou para controle da infecção, a fim de que apresentem melhores resultados funcionais e estéticos.
· CONTEÚDO MICROBIANO
· Limpas → feridas em condições assépticas, sem microorganismos;
· Limpas contaminadas → feridas com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem contaminação significativa;
· Contaminadas → feridas ocorridas com tempo maior que 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infecção;
· Infectadas → feridas com presença de agente infeccioso no local e com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos, podendo conter pus.
· GRAU DE ABERTURA:
· Aberta (bordas distantes)
· Fechada (bordas justapostas).
· --------------------------------------------> 
· TEMPO:
· Agudas - feridas recentes;
· Crônicas - São feridas que não apresentam a fase de regeneração no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrização.
· TIPO DE SECREÇÃO:
· Transudato: substância altamente fluida que passa através dos vasos e com baixíssimo conteúdo de proteínas, células e derivados celulares → “Águinha do ralado no joelho”
· Exsudato: material fluido, composto por células que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais, usualmente como resultado de um processo inflamatório. O exsudato é caracterizado por um alto conteúdo de proteínas, células e materiais sólidos derivados das células.
	· TIPOS DE EXUDATO
· Exsudato seroso: origina-se de soro sanguíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais (exsudato inflamatório).
· Exsudato sanguinolento: é decorrente de lesões com ruptura de vasos ou de hemácias.
· Exsudato purulento: composto por células e proteínas, produzida por um processo inflamatório asséptico ou séptico (presença de pus). 
· Exsudato fibrinoso: é o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, incluindo o fibrinogênio, e a participação de grandes massas de fibrina.
· Quanto à característica dos tecidos no leito da ferida:
	
1) O que usar em cada caso ?
· TECIDO DE GRANULAÇÃO:
· Com exudato → Alginato de cálcio
· Sem exudato → AGE (Oleo Graxo Essencial)
· TECIDO DE EPITELIZAÇÃO → usar AGE (acima)
· ESFACELO 
· COM EXUDATO e SEM EXUDATO → USAR ALGINATO DE CÁLCIO!
· TECIDO NECRÓTICO
· COM EXUDATO → ALGINATO DE CÁLCIO
· SEM EXUDATO → HIDROCOLÓIDE
· DESBRIDAMENTO:
· QUAL TIPO DE DESBRIDAMENTO USAR ???
· DESBRIDAMENTO AUTOLÍTICO 
· Indicação: Usa as enzimas do próprio organismo humano para dissolver o tecido necrótico. Isto ocorre quando os curativos oclusivos ou semi-oclusivos são utilizados;
· O que utilizar: As coberturas sintéticas como HIDROCOLÓIDE, HIDROGEL E FILMES TRANSPARENTES promovem o desbridamento autolítico.
· DESBRIDAMENTO ENZIMÁTICO: O desbridamento enzimático atua com a ação da enzima quebrando as fibras de colágeno que unem o tecido necrosado ou esfacelado ao leito da ferida → O tecido precisa estar úmido ou com exsudação leve a moderada para que a enzima atue.
· Indicações:utiliza agentes químicos que são seletivos para o tecido necrótico e causam danos mínimos em tecidos saudáveis;
· O que utilizar: Os dois agentes mais comuns são a COLAGENASE E PAPAÍNA
	· Procurei as diferenças; quando utilizar autolítico e quando enzimático ?
“A decisão para o desbridamento autolítico ou enzimático depende das características da ferida, quantidade e aspecto do exsudato e tolerabilidade do paciente. Na maior parte das vezes, as duas técnicas são bem toleradas” → Link da fonte aqui: BVS Atenção Primária em Saúde.
· Ou seja, NÃO RESPONDEU PORCARIA NENHUMA E SÃO PARECIDOS OS DOIS; a diferença é que: 
· AUTOLÍTICO: utiliza recursos do próprio corpo pra debridar (por isso demanda um curativo oclusivo ou semioclusivo); neste debridamento é comum ocorrer mau odor.
· ENZIMÁTICO: usa enzimas diferentes (não produzidas pelo nosso corpo) para debridar, por isso é mais utilizado em feridas com maiores extensões necróticas.
· Desbridamento Mecânico → Gaze, pinça e SF.
· Desbridamento Cirúrgico → É realizado por médico cirurgião utilizando “laser” ou instrumental de corte, preferencialmente em ambiente cirúrgico.
· Desbridamento Biológico → um desbridamento considerado químico, biológico ou biocirúrgico com aplicação de larvas de moscas esterilizadas, que secretam enzimas proteolíticas sobre o leito das feridas, com intuito de remoção do tecido necrótico. 
· COMPONENTES COM BACTERICIDAS,FUNGICIDAS,ETC