Transtorno Bipolar

@import url(https://fonts.googleapis.com/css?family=Source+Sans+Pro:300,400,600,700); Transtorno Bipolar

INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE TRANSTORNO BIPOLAR: Para os portadores do transtorno

bipolar, assim como para suas famílias, a vida é uma imprevisível e debilitante série de altos e

baixos emocionais, representa um quadro biológico caracterizado por rápidas flutuações de

humor.

Um episódio de mania envolve euphoria, irritabilidade excessiva, inconsequência, risco a segurança financeira e problemas de relacionamento. Quando o pêndulo pende para

a depressão, há extrema apatia e desesperança.

Os primeiros episódios normalmente ocorrem na adolescência ou no início da idade adulta, quando o estresse atinge o seu pico.

Para as mulheres, o transtorno pode ser desencadeado pelo nascimento de um filho ou pela menopausa.

Apesar de não haver uma única causa documentada ou cura conhecida para essa doença, medicamentos e outras terapias podem ajudar a controlar os sintomas. Sem tratamento, o transtorno pode piorar, com episódios de mania mais frequentes e intensos, caracterizados por mais comportamentos psicóticos.

O QUE É TRANSTORNO BIPOLAR ?

O transtorno bipolar consiste em um transtorno do humor cuja causa exata é desconhecida, caracteriza-se por flutuações significativas entre mania e depressão, assim como por alterações nos padrões de sono, energia, atividade, atenção e impulsividade.

Apesar de haver muitas variações entre os padrões de humor e sua gravidade, os pacientes normalmente passam por períodos de mania, hipomania e episódios de depressão maior. Eles também podem sofrer de sintomas psicóticos quando se encontram em estados de mania ou de depressão. Uma característica complexa do transtorno bipolar é que a experiência dos sintomas pelos pacientes pode variar bastante, sendo que alguns sofrem de depressão seguida de hipomania, e outros, de mania seguida de depressão.

Certos pacientes passam logo de um episódio ao outro, praticamente sem um período de estabilidade do humor (eutimia) entre os baixos e altos extremos. Outros podem ficar de certa forma estáveis entre episódios discretos de mania ou depressão mais prolongados. A definição do padrão característico do indivíduo pode influenciar a escolha do tratamento.

A maioria dos pacientes com transtorno bipolar apresenta os primeiros sintomas antes dos 25 anos, com idade média para o início dos sintomas em torno dos 20 anos.

O tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico correto é com frequência de 10 anos, porque os sintomas bipolares são difíceis de identificar, além disso os médicos em geral ainda conhecem pouco sobre essa doença e o paciente costuma procurar atendimento somente nas fases depressivas do transtorno.

O primeiro episódio significativo normalmente é associado a picos de estresse, como no início de um novo emprego, ingresso na faculdade, casamento ou nascimento de um filho.

IMPACTO ESPECÍFICO DA MANIA : Em geral, os pacientes em MANIA observam que dormem menos, ou nem mesmo dormem, em razão da alteração nos ritmos circadianos. Apesar de não dormir os pacientes apresentam altos níveis de energia (podem sentir pouca ou nenhuma necessidade de dormir, fazer exercícios várias horas por dia e ter energia \u201cilimitada\u201d para novos projetos).

A mania clássica também está associada a grandiosidade e comportamentos que a família e os amigos reconhecem como não-típicos do indivíduo, como gastos exorbitantes, promiscuidade, abuso de álcool ou de drogas, bem como outros comportamentos impulsivos e potencialmente arriscados.

Os pacientes portadores do transtorno bipolar podem não reconhecer os sintomas, e conforme a mania se agrava, tampouco, as consequências de seu comportamento arriscado, em virtude da confusão e da perda de contato coma realidade que ocorre quando o transtorno não é tratado.

IMPACTO ESPECÍFICO DA HIPOMANIA : Os pacientes em estado de hipomania sentem-se \u201cos donos do mundo\u201d, capazes de qualquer coisa, sociáveis, criativos e revigorados.

Esses sintomas raramente são relatados, pois são tidos como positivos e benéficos. A hipomania progride de forma lenta para a mania em pacientes com transtorno bipolar tipo 1, sendo, por definição, uma mudança no funcionamento habitual observada por terceiros. A maioria dos pacientes em fase hipomaníaca apresenta humor instável, com frequência progredindo para mania ou depressão.

IMPACTO ESPECÍFICO DA DEPRESSÃO : A depressão com frequência afeta os padrões de sono e de alimentação, fazendo com que as pessoas:

Acordem mais cedo do que o normal ou se sentindo cansadas por não repousarem a noite. Durmam muito mais do que o normal. Tenham pouco ou nenhum apetite. Ganhem peso por comer demais. Não achem graça na comida ou não sintam prazer em comer. Pacientes deprimidos costumam ter problemas de concentração e de memória, alémde dificuldade na tomada de decisões.

\uf0b1 Os pacientes em depressão relatam autoestima muito baixa e normalmente divagam

sobre os seus defeitos, falhas ou fracassos.

\uf0b1 Também relatam sensação de desesperança: crença de que nada jamais vai melhorar,

pessimismo exagerado, falta de prazer em atividades antes prazerosas e baixos níveis

de energia.

QUAL A INCIDÊNCIA DO TRANSTORNO BIPOLAR? No Brasil a prevalência geral do transtorno

bipolar é de cerca de 2,1%, sendo 0.9% do tipo 1 e 0,2% do tipo 2.

\uf0b1 Em média 30% das pessoas com transtorno bipolar foram diagnosticadas mas não

recebem tratamento, não foram diagnosticadas ou receberam diagnóstico

equivocado.

\uf0b1 O transtorno bipolar é um transtorno complexo e multideterminado, causado pela

interação de fatores genéticos e ambientais.15 Estudos com gêmeos indicaram que os

transtornos do espectro bipolar são hereditários, com incidência superior a 80% em

gêmeos idênticos, caindo para 6% em parentes de primeiro grau.

\uf0b1 O surgimento e a evolução do transtorno bipolar são possivelmente influenciados pelo

trauma precoce, por eventos aversivos significativos da vida e pelo uso indevido de

álcool e drogas.

\uf0b1 As comorbidades mais frequentes ao TB são: os transtornos de ansiedade (62,9%), os

transtornos comportamentais (44,8%) e os transtornos relacionados ao abuso de

substâncias (36,6%).

DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO BIPOLAR : A avaliação do transtorno bipolar envolve identificar o leque de episódios do paciente, incluindo depressão, mania ou hipomania e episódios mistos.

\uf0b1 Outros fatores que ajudam a especificar o diagnóstico incluem a ciclagem rápida (4

episódios em 12 meses) e a presença de sintomas psicóticos (delírios ou alucinações).

\uf0b1 Os pacientes que se apresentam para tratamento podem não revelar toda a dimensão

de suas flutuações de humor, assim, uma avaliação completa é essencial para detectar

o transtorno.

\uf0b1 É essencial que o médico pergunte de forma direta e específica sobre tais sintomas de

humor na primeira vez em que avalia o paciente mesmo que ele só tenha queixas

depressivas naquele momento.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM 5: EPISÓDIO MANIACO.

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e

aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração

mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer

duração, se a hospitalização se fizer necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais)

dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau

significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual: 1. Autoestima

inflada ou grandiosidade. 2. Redução da necessidade de sono (exemplo: sente-se descansado

com apenas três horas de sono); 3.Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar

falando. 4.Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados. 5.

Distrabilidade (exemplo: a atenção é desviada facilmente por estímulos externos insignificantes

ou irrelevantes), conforme relatado ou observado. 6.Aumento da atividade dirigida a objetivos

(seja socialmente, no trabalho, escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (ex: atividade

sem propósito não dirigida a objetivos). 7.Envolvimento excessivo em atividades com elevado

potencial para consequências dolorosas (exemplo: envolvimento em surtos desenfreados de

compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).

C. A perturbação do humor é suficientemente grave aponto de causar prejuízo acentuado no

funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir

dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.

D. O episódio não é atribuível a aos efeitos fisiológicos de uma substância (ex: droga de abuso,

medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.

E. Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (ex:

medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além

do efeito fisiológico desse tratamento é evidência suficiente para um episódio maníaco.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM 5: EPISÓDIO HIPOMANIACO

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e

aumento anormal e persistente da atividade ou energia com duração mínima de quatro dias

consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.

B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais)

dos sintomas do critério B para episódio Maníaco (quatro se o humor é apenas irritável)

persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão

presentes em grau significativo.

C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do

indivíduo quando assintomático.

D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.

E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no

funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo

características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.

F. O episódio não é atribuível a aos efeitos fisiológicos de uma substância (exemplo: droga de

abuso, medicamento, outro tratamento).

G. Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo

(exemplo: medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e

sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um

diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 3 sintomas

(principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo)

não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem

necessariamente indicativos de uma diátese bipolar.

DIAGNÓSTICO : O DSM 5 apresenta o transtorno bipolar e transtornos relacionados

separadamente dos transtornos, em consideração ao seu lugar como \u201cponte\u201d entre essas

duas classes diagnósticas, no que se refere à sintomatologia, história familiar e fatores

genéticos.

\uf0b7 TB TIPO 1: verifica-se a ocorrência de pelo menos um episódio maníaco, que pode ter

sido precedido ou sucedido de episódios hipomaníacos ou depressivos.

\uf0b7 TB TIPO 2: humor recorrente, constituído por um ou mais episódios depressivos

maiores e pelo menos um episódio hipomaníaco.

\uf0b7 TRANSTORNO CICLOTÍMICO: humor flutuante, envolvendo períodos com sintomas

hipomaníacos que não preenchem os critérios para um episódio hipomaníaco; e

períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um episódio

depressivo maior

\uf0b7 TB E TRANSTORNO RELACIONADO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA/MEDICAMENTO: cujas

características diagnósticas são essencialmente as mesmas que as de mania,

hipomania ou depressão. Contudo, evidências provenientes da história clínica e de

exames físicos ou laboratoriais, apontam que: (a) os sintomas se desenvolveram

durante ou logo após a intoxicação por substância ou exposição a uma medicação; (b)

a substância/medicamento envolvido é capaz de produzir tais sintomas.

\uf0b7 TB E TRANSTORNO RELACIONADO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA: ocorre como

consequência fisiopatológica direta de uma outra condição médica, comprovada por

evidências provenientes da história clínica, de exames físicos ou laboratoriais

\uf0b7 OUTRO TB E TRANSTORNO RELACIONADO ESPECIFICADO: atribuído quando os

sintomas característicos do transtorno bipolar e transtorno relacionado (que causam

sofrimento clinicamente significativo, prejuízo nas áreas social, ocupacional ou outras

áreas importantes do funcionamento) não preenchem completamente os critérios

para qualquer tipo de transtorno dessa classe, e o clínico escolhe comunicar a razão

específica pela qual a manifestação não preenche os critérios para qualquer transtorno

bipolar ou relacionado.

\uf0b7 OUTRO TB E TRANSTORNO RELACIONADO NÃO ESPECÍFICADO: atribuído quando os

sintomas característicos do TB e transtorno relacionado (que causam sofrimento

clinicamente significativo, prejuízo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas

importantes do funcionamento) não preenchem completamente os critérios para

qualquer tipo de transtorno dessa classe, e o clínico escolhe não comunicar a razão

específica pela qual a manifestação não preenche os critérios para qualquer TB ou

relacionado, pois não há informação suficiente para fazer um diagnóstico específico.

TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA: Se, desde que nasceu, a criança apresenta um

temperamento mais eufórico, é cheia de energia e criatividade, mas não perturba ninguém

nem a si mesma, isso faz parte da sua personalidade, é normal e não deve ser coibido. Agora,

se ela é instável demais e repentinamente oscila entre a euforia e depressão, a apatia e a

hiperatividade, se nada justifica seu estado de excitação e euforia, a falta de sono, a

empolgação e há casos de TB ou depressão na família, os pais devem procurar ajuda.

TRANSTORNO BIPOLAR NA ADOLESCÊNCIA : o quadro clínico costuma surgir a partir dos 15

anos e tem características muito diferentes das que se observam na infância, o pico de

incidência ocorre dos 18 aos 25 anos. É nesse período em geral, os jovens estão sob maior

estresse, mais inseguros e indefinidos, violentamente bombardeados pelos hormônios. É nesse

período, portanto, que fatores ambientais, constitucionais e genéticos interagem favorecendo

a eclosão do transtorno bipolar.

CURSO DA DOENÇA: O curso clinico do transtorno bipolar pode variar bastante.

\uf0a7 A idade média do primeiro episódio do TB-I é 18 anos, enquanto no TB-II o início dos

sintomas ocorre em torno dos 25 anos de idade.

\uf0a7 Apesar da caracterização do TB ser baseada em sintomas de mania ou hipomania, a

depressão é geralmente o quadro mais comum e persistente entre os pacientes com

TB, e também a principal causa de incapacitação.

\uf0a7 Particularmente no TB-II, é comum os indivíduos apresentarem inúmeros episódios de

Depressão Maior antes da ocorrência do primeiro episódio de hipomania.

\uf0a7 Esses casos ilustram a dificuldade de diagnosticar o TB-II, e 12% dos pacientes com

diagnóstico inicial de Transtorno Depressivo Maior são reclassificados como tendo TBII após a identificação de um episódio hipomaníaco.

\uf0a7 Frequentemente, a ocorrência de um episódio maníaco precede de maneira imediata

um episódio de Depressão Maior (60% dos casos).

\uf0a7 Em contraste, a mudança de um episódio depressivo para um episódio de Mania ou

Hipomania pode ocorrer de maneira espontânea ou durante o tratamento dos

sintomas depressivos.

\uf0a7 Além disso, a recorrência de episódios de humor é comum em cerca de 90% dos

indivíduos que tiveram um único episódio de mania, e em cinco anos, 70% dos

pacientes recaem.

\uf0a7 A caracterização da ocorrência de múltiplos episódios de humor (quatro ou mais) ao

longo de um ano é realizada através do especificador \u201ccom ciclagem rápida\u201d, esse é o

caso de 5 a 15% dos pacientes com TB-II.

\uf0a7 A propensão de desenvolver sintomas hipomaníacos é maior em pacientes com TB-I se

comparados aos pacientes com TB-II. Por outro lado, pacientes com TB-II tendem a ter

uma quantidade maior de episódios de humor (de depressão maior ou hipomania) em

comparação a pacientes com TB-I e Transtorno Depressivo Maior.

\uf0a7 No entanto, no curso de um TB-II, o intervalo entre episódios de humor tende a

diminuir com o envelhecimento. Nos pacientes com TB-II, os episódios depressivos são

mais duradouros e incapacitantes ao longo do tempo.

\uf0a7 Apesar disso, a ocorrência de sintomas psicóticos nesses pacientes durante os

episódios depressivos maiores é menos frequente do que no TB-I.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR : O tratamento do transtorno bipolar deve ser guiado

pela fase da doença, pois em cada uma delas existem objetivos específicos.

\uf0b1 Fase aguda: espera-se atingir a recuperação sindrômica, maximizar o tratamento com

estabilizador de humor, implementar tratamentos adjuvantes e educar o paciente e

sua família quanto a evitação de fatores \u201cdesestabilizadores\u201d.

\uf0b1 Fase de continuação: os objetivos são atingir recuperação funcional, otimizar a dose

do estabilizador de humor de acordo com a tolerabilidade, reduzir tratamentos

adjuvantes quando possível e trabalhar a psicoeducação.

\uf0b1 Fase de manutenção: é preciso maximizar o funcionamento e a estabilidade em longo

prazo, ensinar o paciente a antecipar os pródromos, otimizar a adaptação do paciente

ao transtorno bipolar e monitorizar efeitos adversos dos fármacos.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO TRANSTORNO BIPOLAR : O tratamento farmacológico do

transtorno bipolar é indicado em todas as fases da doença.

\uf0b1 Os tratamentos farmacológicos devem ser realizados de maneira mais individualizada

possível.

\uf0b1 Os tratamentos diferem sendo algumas drogas mais indicadas para os episódios

agudos (mania e depressão) e outras para o tratamento de manutenção.

TRATAMENTO DO EPISÓDIO MANIACO : A escolha do tratamento psicofarmacológico para

mania envolve alguns princípios gerais.

\uf0b1 Primeiramente a coleta adequada da anamnese e do exame físico não pode prescindir

de informações clínicas indicativas de boa tolerância e de contraindicações para certos

fármacos.

\uf0b1 Em segundo lugar, o clínico deve considerar suspender antidepressivos ou

psicoestimulantes (ex: cafeína, álcool e nicotina) caso o paciente o use.

\uf0b1 Em terceiro lugar, se o indivíduo já estiver em terapia de manutenção para transtorno

bipolar, deve-se buscar otimizar a dose da medicação, checando aderência e níveis

séricos terapêuticos, quando for o caso.

\uf0b1 Buscando unificar as orientações, duas revisões sobre guidelines chegaram a mesma

conclusão: Essencialmente, lítio, ácido valproico e determinados antipsicóticos atípicos

são tratamento de primeira linha para a mania aguda.

CARBONATO DE LÍTIO: O lítio foi o primeiro fármaco aprovado (1970) pelo FDA, para o tratamento do transtorno bipolar, sendo indicado há mais de 50 anos tanto para a fase

aguda da doença quanto para a de manutenção.

\uf0d8 Sucessivos ensaios clínicos randomizados comprovaram sua eficácia para mania,

havendo melhora de 50 a 70% dos pacientes tratados com esse medicamento.

\uf0d8 Seu efeito terapêutico está diretamente relacionado a sua concentração plasmáticas.

Concentrações entre 0,8 e 1,1 mmol/L oferecem uma melhor resposta sobre a mania

aguda do que concentrações mais baixas.

ÁCIDO VALPROICO/VALPROATO: Muito prescrito nos Estados Unidos, o ácido valproico também tem indicação bem estabelecida para tratamento da mania aguda em geral se equivalendo em eficácia ao lítio.

\uf0b1 Nos casos dos episódios mistos existe superioridade de eficácia do valproato em

relação ao lítio, em média se utilizam cerca de 750 mg por dia.

\uf0b1 Algumas limitações estão associadas ao uso do valproato: Parece ser menos potente

do que os antipsicóticos no combate da mania aguda, apesar da possibilidade de se

utilizar altas doses, os efeitos adversos, as interações farmacológicas (com lamotrigina

ou carbamazepina), a teratogenicidade, e a necessidade de monitorização terapêutica.

\uf0b1 Associado a boa resposta nos casos em que a irritabilidade se faz mais presente que a

euforia e no casos associados a dependência química e abuso de substâncias.

OLANZAPINA: Diversos ensaios clínicos randomizados mostram a eficácia da olanzapina no tratamento da mania aguda e apresenta efeitos pelo menos comparáveis ao lítio e do ácido valproico. É usada em dosagens de até 20 mg dia.

\uf0b1 Utilizada nos casos associados a dependência química por ser uma droga mais

sedativa.

\uf0b1 Tem como possíveis complicadores o ganho pronunciado de peso e o aumento de

prolactina.

RISPERIDONA: Efeito antimaníaco do fármaco inicia em cerca de 3 dias de uso assim como acontece no lítio. Pode ser usada em doses de até 8 mg. \uf0b1 Tem como complicador o possível aumento de prolactina e ganho de peso.

QUETIAPINA: Eficiente como o lítio. Dosagens utilizadas em geral a partir de 400 mg dia podendo ser usado até 900 mg. \uf0b1 Efeitos antimaníacos costumam aparecer de forma mais significativa a partir da 3 semana.

\uf0b1 Associado a um aumento de peso mas não associado a um aumento de prolactina.

ARIPIPRAZOL: Os efeitos antimaníacos em geral se iniciam a partir do 3º dia. Utilizada em dosagens de até 20 mg dia. \uf0b1 Comprovada ação antimaníaca comparável ao lítio.

\uf0b1 Não está associada nem a ganho de peso e nem aumento de prolactina.

TERAPIAS COMBINADAS DE PRIMEIRA LINHA PARA TRATAMENTO DA MANIA: No momento da escolha do fármaco, o clínico pode também optar por realizar uma terapia combinada, em geral um estabilizador de humor clássico e um antipsicótico atípico.

\uf0b1 Os protocolos de tratamento mais utilizados a prática clínica contemplam a terapia

combinada como primeira opção para a mania moderada ou grave, com intuito de

obter efeito mais rápido e melhor controle da agitação.

\uf0b1 Apesar do ganho em eficiência comparada a monoterapia, esta terapia oferece

maiores riscos e efeitos adversos (sonolência, ganho de peso, piores taxas de adesão),

de modo que se deve sempre individualizar a terapia conforme o perfil do paciente.

\uf0a7 LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO + RISPERIDONA.

\uf0a7 LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO + QUETIAPINA.

\uf0a7 LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO + OLANZAPINA.

\uf0a7 LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO + ARIPIPRAZOL

TERAPIAS DE SEGUNDA LINHA PARA TRATAMENTO DA MANIA:

\uf0b7 CARBAMAZEPINA (MÉDIA DE 600 MG DIA).

\uf0b7 HALOPERIDOL (ATÉ 20 MG DIA).

\uf0b7 LÍTIO + ÁCIDO VALPROICO.

\uf0b7 ELETROCONVULSOTERAPIA (APESAR DE ALGUNS ESTUDOS MOSTRAREM EFICÁCIA DE ATÉ 80%

DE MELHORAS)

TRATAMENTO DO EPISÓDIO DEPRESSIVO: É responsável pela maior parte da carga associada

ao transtorno bipolar.

\uf0b1 Um dos mais consistentes preditores de comprometimento funcional é a persistência

interepisódica de sintomas depressivos subsindrômicos. Mesmo depois de um

primeiro episódio maníaco, sintomas depressivos têm um marcado impacto sobre a

recuperação funcional.

\uf0b1 Em geral os pacientes passam maior quantidade de tempo na fase depressiva do que

na maníaca/hipomaníaca.

\uf0b1 Em indivíduos nunca medicados para depressão bipolar, deve-se instituir uma terapia

de primeira linha, seja em monoterapia, seja em terapia combinada.

\uf0b1 Sugere-se que uma não melhora de sintomas (mesmo que minimamente) entre 2 a 3

semanas após início do tratamento seja um forte predito de falha terapêutica,

indicando uma possível necessidade de troca de fármaco.

\uf0b1 Caso a falta de resposta persista, recomenda-se combinação com alguma terapia

adjuvante, bem como mudança para outra terapia de primeira linha ou para uma de

segunda linha.

CARBONATO DE LÍTIO: Diversos estudos desde 1980 mostrando eficácia no tratamento da

depressão bipolar.

\uf0b7 O efeito antidepressivo do lítio demora de 6 a 8 semanas, sendo significativamente

maior que o período necessário para o seu efeito antimaníaco.

\uf0b7 Comprovada ação sobre a diminuição dos pensamentos de suicídio.

LAMOTRIGINA: A eficácia da lamotrigina no tratamento do episódio depressivo agudo no

bipolar já foi muito bem demonstrada. Usada em geral de 100 a 400 mg dia.

\uf0b1 Devido risco de rash cutâneo e síndrome de Stevens-Johnson deve ser

introduzida/retirada lentamente (25 mg por semana).

\uf0b1 Efeitos adversos comuns incluem náusea, dispepsia, dor, insônia e rash cutâneo.

\uf0b1 Tem interação medicamentosa com divalproato e ácido valproico.

\uf0b1 Efeito antidepressivo em geral pode levar até 6 semanas.

\uf0b1 Boa resposta no transtorno bipolar do tipo 2.

QUETIAPINA: Resposta do fármaco chega a 61% no tratamento da depressão bipolar. Usado

em média de 300 a 400 mg por dia

\uf0b1 Além dos efeitos antidepressivos os pacientes em geral apresentam redução de

sintomas de ansiedade e melhora da qualidade do sono.

\uf0b1 Efeitos adversos da medicação: sedação, ganho de peso, boca seca, cefaleia, tontura,

náuseas e constipação.

TERAPIAS COMBINADAS DE PRIMEIRA LINHA PARA TRATAMENTO DO EPISÓDIO DEPRESSIVO :

\uf0b7 LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO + ISRS (EXCETO PAROXETINA).

\uf0b7 OLANZAPINA + ISRS (FLUOXETINA EM ESPECIAL).

\uf0b7 LÍTIO + ÁCIDO VALPROICO.

\uf0b7 LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO +BUPROPIONA.

MONOTERAPIAS DE SEGUNDA LINHA:

\uf0b7 ÁCIDO VALPROICO/DIVALPROATO.

\uf0b7 LURASIDONA

TERAPIAS COMBINADAS DE SEGUNDA LINHA:

\uf0b7 LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO + LAMOTRIGINA.

\uf0b7 LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO + LURASIDONA.

RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS QUANTO AO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO BIPOLAR COM ANTIDEPRESSIVOS: Prescrever somente após o uso de medicações com melhor evidência.

\uf0b7 Sempre associar a um estabilizador do humor ou um antipsicótico.

\uf0b7 Monitorizar sintomas de virada maníaca.

\uf0b7 Indivíduos com TB tipo 2 tendem a se beneficiar mais do que aqueles do tipo 1.

\uf0b7 Nunca usar em estado misto.

\uf0b7 Observar história prévia ao uso de antidepressivos.

\uf0b7 Preferir ISRS ou bupropiona.

\uf0b7 Evitar tríciclicos e ISRSN.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: O tratamento de manutenção tem por objetivo a prevenção de novos episódios de humor, com maior tempo de remissão e plena recuperação cognitiva e funcional dos pacientes. \uf0b1 A manutenção da remissão é o principal objetivo do tratamento do TB, sendo que os

tratamentos listados como de primeira linha tem evidência superior ao placebo em

prevenir as recaídas.

\uf0b1 A cada novo \u201csurto\u201d o paciente apresenta uma nova alteração de circuitos cerebrais,

em geral essas alterações não são perceptíveis, porém quando acontecem de forma de

forma repetida podem trazer grande deterioro cognitivo e funcional ao paciente.

\uf0b7 PRIMEIRA LINHA:

\uf0b1 MONOTERAPIA: LÍTIO, LAMOTRIGINA (EFICÁCIA LIMITADA NA PREVENÇÃO DA MANIA), ÁCIDO

VALPROICO, OLANZAPINA, QUETIAPINA, RISPERIDONA, ARIPIPRAZOL.

\uf0b1 TERAPIA COMBINADA: LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO + QUETIAPINA, LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO +

RISPERIDONA, LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO + ARIPIPRAZOL, LÍTI/ÁCIDO VALPROICO + ARIPIPRAZOL.

\uf0b7 SEGUNDA LINHA:

\uf0b1 MONOTERAPIA: CARBAMAZEPINA, PALIPERIDONA ER.

\uf0b1 TERAPIA COMBINADA: LÍTIO + ÁCIDO VALPROICO, LÍTIO + CARBAMAZEPINA, LÍTIO/ÁCIDO

VALPROICO + OLANZAPINA, LÍTIO + LAMOTRIGINA, OLANZAPINA + FLUOXETINA.

RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS PARA O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO NO BIPOLAR TIPO 2:

\uf0a7 PRIMEIRA LINHA: LÍTIO, LAMOTRIGINA.

\uf0a7 SEGUNDA LINHA (MONOTERAPIA): ÁCIDO VALPROICO.

\uf0a7 SEGUNDA LINHA (TERAPIA COMBINADA): LÍTIO/ÁCIDO VALPROICO/ANTIPSICÓTICO

ATÍPICO + ANTIDEPRESSIVO

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