Artigo completo_ Rumo à Definição de Nutrição Personalizada_ Uma Proposta da The American Nutrition Association

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21/09/2020 Artigo completo: Rumo à Definição de Nutrição Personalizada: Uma Proposta da The American Nutrition Association
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Volume 39, 2020 - Edição 1
Jornal do American College of Nutrition 
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Conferência ACN 2019
Rumo à definição de nutrição
personalizada: uma proposta da
American Nutrition Association
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,Corinne L. Bush ,Je�rey B. Blumberg ,Ahmed El-Sohemy ,Deanna M. Minich
,Jóse M. Ordovás EDana G. Reed ...
Páginas 5-15 | Publicado online: 19 de dezembro de 2019
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Resumo
A nutrição personalizada possui um enorme potencial para melhorar a saúde
humana. Apesar do crescimento exponencial, o campo ainda não foi claramente
delineado e uma de�nição consensual do termo “nutrição personalizada” (NP) não
foi desenvolvida. De�nir e delinear o campo promoverá a padronização e
escalabilidade em pesquisa, dados, treinamento, produtos, serviços e prática
clínica; e auxiliar na condução de políticas favoráveis. Com base no trabalho
seminal de líderes de pensamento pioneiros em todas as disciplinas, propomos que
a nutrição personalizada seja de�nida como: um campo que aproveita a
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a ut ção pe so a ada seja de da co o: u ca po que ap o e ta a
individualidade humana para conduzir estratégias de nutrição que previnem,
controlam e tratam doenças e otimizam a saúde, e ser delineado por três
elementos sinérgicos : Ciência e dados de PN, educação e treinamento pro�ssional
de PN e orientação e terapêutica de PN. Aqui, descrevemos a aplicação da PN
nessas áreas e discutimos os desa�os e soluções que o campo enfrenta à medida
que evolui. Este e os trabalhos futuros contribuirão para o contínuo aprimoramento
e crescimento do campo da PN.
Pontos de Ensino
As abordagens de PN podem ser mais e�cazes quando há consenso sobre sua
de�nição e aplicações.
A PN pode ser delineada em três áreas principais de aplicação: ciência e dados
da PN, educação e treinamento da PN, orientação e terapêutica da PN.
A ciência e os dados da PN promovem a compreensão sobre o impacto dos
insumos genéticos, fenotípicos, bioquímicos e nutricionais na saúde de um
indivíduo.
A educação e o treinamento em PN equipam diversos pro�ssionais de saúde
para aplicar estratégias de PN em muitos ambientes de saúde.
Os pro�ssionais de NP têm maior capacidade de adaptar as intervenções por
meio de orientação e terapêutica de NP.
A política favorável permite que a PN seja mais totalmente integrada ao
sistema de saúde.
Palavras-chave: nutrição personalizado ,  nutrição individualizada ,  nutrição de precisão ,  nutrição
clínica ,  nutrição baseada em evidências ,  terapia nutricional ,  nutrigenômica ou genômica
nutricional ,  de�nição ,  doença crônica ,  modelo cuidado ,  política
Introdução
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A nutrição personalizada (NP) está enraizada no conceito de que um tamanho não
serve para todos; diferenças em bioquímica, metabolismo, genética e microbiota
contribuem para as dramáticas diferenças interindividuais observadas em resposta
à nutrição, estado nutricional, padrões dietéticos, tempo de alimentação e
exposições ambientais. A NP foi descrita de várias maneiras, e outros termos como
“nutrição de precisão”, “nutrição individualizada” e “genômica nutricional” têm
signi�cados semelhantes, às vezes sobrepostos, na literatura. Boorsma et al.
a�rmam que “A nutrição personalizada adapta as recomendações dietéticas aos
requisitos biológicos especí�cos com base no estado de saúde e nas metas de uma
pessoa”, com foco nos aspectos clínicos e biológicos da prática nutricional ( 1) Essa
concepção de NP como relacionadaa recomendações nutricionais ou conselhos
para gerenciamento de doenças e / ou otimização da saúde é compartilhada por
muitos ( 1–7 ). Um artigo de 2018 de Ordovás et al. descreve NP como uma
“abordagem que usa informações sobre características individuais para
desenvolver aconselhamento nutricional direcionado, produtos ou serviços”,
expandindo o escopo além das intervenções clínicas ( 5) Embora essas de�nições
variem um pouco, os especialistas concordam que o objetivo da NP é melhorar a
saúde e o bem-estar humanos adaptando as recomendações e intervenções
nutricionais a indivíduos ou grupos de indivíduos com características semelhantes;
pode integrar uma variedade de entradas, incluindo avaliações clínicas,
biomarcadores de função �siológica e processos patológicos, informações
genéticas, dados de biossensores, como rastreadores de atividade e outros dados
disponíveis derivados de tecnologias avançadas ( 1 , 2 , 4 , 5 , 8 , 9 )
Várias características distintivas descrevem a disciplina de PN: ( 1 ) PN surgiu há
relativamente pouco tempo; ( 2 ) PN está enraizado em evidências cientí�cas; ( 3 )
PN depende de tecnologias analíticas, bem como do treinamento de pro�ssionais
treinados; ( 4 ) PN é multidisciplinar, com base no conhecimento de outras áreas,
como genômica, epigenética, biologia de sistemas, medicina e ciências do
comportamento, além da ciência da nutrição tradicional e prática clínica; e a PN
permite uma adaptação adicional das intervenções para atender às necessidades
de indivíduos ou grupos especí�cos de pessoas ( 1 , 10 ).
Em seu documento de posicionamento de 2016 por Ferguson et al., A Sociedade
Internacional de Nutrigenética / Nutrigenômica (ISNN) propôs que adaptar as
 
 
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te ac o a de ut ge ét ca ut ge ô ca ( S ) p opôs que adapta as
recomendações de nutrição para indivíduos ou grupos de pessoas desta forma
"deve ser mais e�caz na prevenção de doenças crônicas do que recomendações
gerais sobre dieta ... O reconhecimento das diversas necessidades nutricionais
individuais e as respostas à dieta estão mudando os padrões de cuidado
nutricional, criando novas possibilidades para esse campo ”( 11 ). Dado o potencial
considerável da PN para contribuir para a saúde e o bem-estar, uma de�nição e
delineamento consensual do campo é fundamental para promover esforços em
pesquisa, educação, prática clínica e política que podem ser aplicados em uma
variedade de ambientes para o aprimoramento humano saúde e bem-estar ( 5)
Este artigo descreve a necessidade de PN, propõe uma de�nição de consenso do
termo e delineia três elementos de PN como uma estrutura nova e multidisciplinar
para o campo: ciência e dados de PN, educação e treinamento pro�ssional em PN e
orientação e terapêutica de PN . Além disso, delineamos as áreas de pesquisa que
informam a PN, seu potencial terapêutico e os desa�os inerentes a esse campo
emergente.
Por que a PN é necessária?
PN trata da crise de doenças crônicas
Os EUA estão enfrentando uma crise de doenças crônicas. Sete das dez principais
causas de morte nos Estados Unidos são doenças crônicas, muitas das quais são
consideradas evitáveis ( 12 ). Em 2014, cerca de 60% dos adultos americanos
sofriam de pelo menos uma doença crônica (além de 27% das crianças) e cerca de
um quarto dos americanos tinha várias doenças crônicas ( 13-15 ). Está bem
estabelecido que a má nutrição é o principal fator de doenças crônicas,
particularmente condições cardiometabólicas e cânceres relacionados à dieta.
Essas condições também estão entre as principais causas de morte nos Estados
Unidos e em todo o mundo ( 16 , 17) Uma análise sistemática recente do Global
Burden of Disease (GBD) procurou discernir a carga especí�ca da doença atribuível
a uma variedade de fatores de risco dietéticos; em 2017, aproximadamente 11
milhões de mortes globais e 255 milhões de anos de vida ajustados por
 
 
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ões de o tes g oba s e 55 ões de a os de da ajustados po
incapacidade (DALYs) podem ser atribuídos a fatores de risco dietéticos ( 17 ). Um
estudo no mesmo ano estimou que quase metade de todas as mortes por doenças
cardiometabólicas nos Estados Unidos podem ser atribuídas à dieta inadequada (
18 ). Evidências crescentes continuam a sugerir que dietas ricas em vegetais, frutas,
grãos inteiros, legumes e nozes estão associadas a menor risco de doenças
cardiometabólicas em vários subgrupos de adultos ( 19 , 20 ).
As doenças crônicas relacionadas à nutrição são um problema global e os efeitos
não se restringem aos adultos ou àqueles que se aproximam do �m da vida. O
conceito de “primeiros 1000 dias” aponta para o período crítico de desenvolvimento
�siológico e cerebral desde a concepção até os 2 anos de idade. A exposição
precoce à má nutrição pode programar as crianças para efeitos de saúde de longo
prazo, incluindo obesidade, condições metabólicas e doenças cardiovasculares - as
responsáveis pela maioria das mortes em todo o mundo ( 21 , 22 ). Essas
descobertas colocaram as intervenções de nutrição e estilo de vida para modi�car o
risco de doenças ao longo do ciclo de vida no centro de muitas pesquisas
contemporâneas.
Apesar da evidência de que é fundamental para uma abordagem abrangente para
tratar doenças crônicas complexas e promover a saúde humana, a nutrição
personalizada está ausente de nossa cultura e sistema de saúde. O modelo atual
para o tratamento de doenças crônicas é o resultado de avanços durante o século
passado, principalmente visando condições agudas, em que as causas da doença
com um único agente foram identi�cadas e os tratamentos farmacológicos com um
único agente foram desenvolvidos. No entanto, as doenças crônicas são agora as
principais causas de morte e incapacidade em países desenvolvidos e em
desenvolvimento, ultrapassando as taxasde doenças agudas em muitas nações ( 23
, 24) Não obstante, a pesquisa médica, a educação do pro�ssional de saúde, os
cuidados clínicos, as políticas de saúde pública e privada continuam a inclinar-se
para a aplicação do modelo de cuidados intensivos a condições multifatoriais
complexas que se desenvolvem com o tempo. Uma abordagem de cuidados
intensivos centrada na doença não é adequada para condições crônicas que têm
múltiplas causas e impactam múltiplos sistemas biológicos, visto que eles
normalmente não têm um único agente de ação indicando uma intervenção única e
 
 
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o a e te ão tê u ú co age te de ação d ca do u a te e ção ú ca e
clara ( 25) Esses fatores, muitas vezes escondidos da vista, devem ser descobertos e
abordados de forma abrangente, do ponto de vista das circunstâncias únicas do
indivíduo. Assim, a PN procura elucidar e in�uenciar de forma bené�ca como a
dieta molda a resposta de um indivíduo aos nutrientes e, reciprocamente, como a
composição genética afeta o metabolismo dos nutrientes e as necessidades de
nutrientes a serviço da otimização da saúde e função.
Implicações para a estrutura de políticas de PN e custos de saúde
O tratamento de DNTs dentro do modelo de saúde atual é responsável por 90% dos
custos de saúde de US $ 3,3 trilhões de nossa nação ( 26 ). Na verdade, mais de 90%
dos gastos totais com saúde nos Estados Unidos são atribuídos ao atendimento de
americanos com uma ou mais doenças crônicas ( 13 ). Conforme observado, muitas
organizações nacionais de doenças crônicas, bem como o Departamento de
Agricultura dos Estados Unidos, propuseram e promoveram recomendações
nutricionais como medidas preventivas e adjuvantes para reduzir a incidência de
doenças crônicas e o custo do tratamento dessas doenças. No entanto, as taxas
constantes e crescentes da maioria das doenças crônicas do estilo de vida e os
gastos em saúde vertiginosos revelam que a tradução e implementação continuam
a ser obstáculos importantes e que o modelo atual é insustentável.
Um relatório de 2010 da National Alliance for Nutrition and Activity com o objetivo
de quanti�car o benefício da nutrição saudável sugeriu que uma alimentação
saudável poderia economizar pelo menos US $ 87 bilhões por ano em custos
médicos, perda de produtividade e vidas ( 27) Portanto, há uma grande necessidade
de uma estrutura de política para apoiar as abordagens nutricionais dos cuidados
de saúde que são impulsionadas pela ciência da PN. No nível municipal, municipal
ou comunitário, a política pode ser aplicada para criar iniciativas de saúde que
enfoquem a saúde e o bem-estar dos indivíduos em suas comunidades,
considerando o meio ambiente local, demogra�a, determinantes sociais da saúde,
cultura comunitária e recursos. A ciência e os dados da PN podem informar os
formuladores de políticas e tomadores de decisões da comunidade na elaboração
de iniciativas que promovam e melhorem o acesso a recursos de promoção da
saúde, incluindo maior disponibilidade de alimentos saudáveis e a capacidade de
 
 
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saúde, c u do a o d spo b dade de a e tos saudá e s e a capac dade de
acesso a educação nutricional e aconselhamento nutricional culturalmente
congruente e acessível em suas comunidades.
Rumo a uma maior personalização nas diretrizes de saúde
pública
Por que as diretrizes de nutrição até agora não conseguiram desacelerar a
epidemia de doenças crônicas? Pesquisas sugerem que 80% dos americanos
encontram informações nutricionais con�itantes e que 59% duvidam de suas
escolhas nutricionais ( 28 ). Um estudo das Fundações do International Food
Information Council, intitulado “Visões em relação à nutrição e alimentação
saudável entre os millennials”, descobriu que a maioria dos jovens americanos
obtém informações sobre nutrição e saúde nas mídias sociais ou fontes de notícias
(principalmente online, televisão ou mídia impressa). Além disso, os millennials são
céticos em relação às informações nutricionais, descon�ando da credibilidade de
qualquer fonte com base na percepção de que as recomendações nutricionais são
frequentemente promulgadas por grupos da indústria que podem lucrar com elas (
29) Com o acesso limitado a informações claras, baseadas na ciência e imparciais
sobre nutrição, a con�ança do público nas diretrizes gerais de nutrição está
comprometida.
Por de�nição, as recomendações nacionais, como Reference Dietary Intakes (RDIs) e
Dietary Reference Intakes (DRIs) estabelecidas por agências governamentais para
determinados nutrientes, são amplamente estrati�cadas por dados demográ�cos
(estágios do ciclo de vida, idade e sexo). Várias organizações de saúde pública vão
um passo além das diretrizes da população em geral ou de nutrição pública,
incorporando um grau de personalização nas diretrizes e recomendações
nutricionais para o tratamento e recuperação das condições crônicas que procuram
remediar ( 30–32 ). No entanto, essas diretrizes têm apenas capacidade limitada
para abordar a miríade de informações que in�uenciam a manifestação única da
saúde de um indivíduo ou estado de doença ( 4 ).
Mudanças signi�cativas podem ser feitas nas vidas de indivíduos e comunidades
com pequenas mudanças direcionadas na dieta, mesmo na ausência de dados
 
 
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co peque as uda ças d ec o adas a d eta, es o a ausê c a de dados
extensos e aconselhamento nutricional individual. Por exemplo, um número
crescente de pesquisas aponta para a natureza protetora dos alimentos vegetais
contra as DNTs ( 33 ). Assim, recomendações nutricionais generalizáveis foram, e
podem ser, extraídas da base de evidências existente para orientar as políticas
públicas; no entanto, a mensagem “coma suas frutas e vegetais” não aborda
su�cientemente a variabilidade interindividual e provou ser de utilidade limitada
para conter a maré de doenças crônicas.
Definição proposta e delineamento de nutrição
personalizada
Dada a necessidade da NP na atenção à saúde e seu potencial impacto na saúde
humana, propomos a seguinte de�nição:
A nutrição personalizada é um campo que alavanca a individualidade humana para
conduzir estratégias de nutrição que previnem, controlam e tratam doenças e
otimizam a saúde.
Existem três elementos, ou áreas de aplicação, que delineiam o campo da PN:
ciência e dados da PN, educação e treinamento pro�ssional da PN e orientação e
terapêutica da PN.
Esses elementos são descritos a seguir como áreas discretas de aplicação, e uma
discussão sobre sua interdependência segue.
Os elementos de PN
PN é delineado por três elementos que se formam e se informam ( Figura 1 ); os
avanços em qualquer elemento iniciam e exigem avanços nos outros para equipar
totalmente os líderes de pensamento, cientistas e praticantes. Cada um oferece um
conjunto único de ferramentas e perspectivas que, juntas, posicionam a PN para
contribuir para a melhoria da atenção à saúde e sua prestação.
Figura 1. Os elementos da nutrição personalizada.
 
 
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1. PN Science and Data baseia-se no conhecimento obtido a partir de métodos
tradicionais de pesquisa, como estudos observacionais e ensaios clínicos
randomizados (RCTs), junto com outras intervenções humanas e “ciência
cidadã” ou projetos de dados de crowdsourcing ( 9 , 34 ). Blumberg et al.,
A�rmam que “o avanço da nutrição baseada em evidências dependerá de
abordagens de pesquisa que incluam RCTs, mas vão além deles”. ( 9 )
Tecnologias ômicas emergentes e avançadas também contribuem para a
robusta base de conhecimento de PN. Casar métodos e tecnologias permite
uma melhor compreensão do impacto potencial das intervenções nutricionais
em indivíduos e grupos de pessoas com base em dados e variáveis pertinentes.
2. A educação e o treinamento pro�ssional da PN integram a ciência da
nutrição estabelecida com a ciência e dados da PN e métodos de pesquisa
avançados. Ele incorpora conceitos de cuidados clínicos tradicionais com
intervenções atuais e avançadas de NP para promoção da saúde e
gerenciamento de doenças. A e�cácia clínica da NP requer que os médicos
sejam adequadamente treinados para aplicar esse conhecimento na prática.
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seja adequada e te t e ados pa a ap ca esse co ec e to a p át ca.
Laddu e Hauser observam que, embora a pesquisa de PN continue a se
expandir, a tradução em ação clínica e sua utilização por pro�ssionais de saúde
�cam para trás. Eles recomendam que a educação nutricional geral seja
melhorada em todos os níveis, incluindo programas de treinamento de
pro�ssionais de saúde e educação continuada ( 2) A NP deve ser utilizada por
diversos pro�ssionais de saúde e, portanto, o treinamento e a educação devem
ser adequados ao nível de aplicação.
3. Orientação e Terapêutica PNsão abordagens clínicas nas quais o cliente ou
paciente individual é central para o processo de cuidado e o desenvolvimento
de recomendações signi�cativas, espelhando o modelo emergente de medicina
personalizada. As intervenções são elaboradas com base na totalidade dos
dados objetivos disponíveis, incluindo antropomór�cos, bioquímicos, genéticos,
microbianos e / ou ômicos; além de fatores sociocomportamentais e subjetivos,
como história pessoal e familiar, formação cultural e crenças e preferências
pessoais. No paradigma da PN, saúde e doença não são vistas como binárias,
mas como existindo ao longo de um continuum de funções. Os sistemas não
são vistos isoladamente, mas em relação uns aos outros.
Dadosmais ricos e robustos podem levar a recomendações e intervenções mais
direcionadas ( Figura 2 ). * Os resultados podem ser alcançados para melhorar a
qualidade de vida e os resultados de saúde com protocolos desenvolvidos com
base em avaliações e ingestão nutricional padrão. Quando o médico tem acesso a
dados adicionais para aqueles com características ou condições de saúde
especí�cas, o médico pode personalizar ainda mais estratégias e intervenções
baseadas em evidências para indivíduos ou subgrupos com certos atributos, como
resistência à insulina ou imunidade prejudicada. Ferramentas como genômica e
testes funcionais podem ser utilizadas para um maior impacto na saúde e no
comportamento dos indivíduos agora e no futuro ( 3 , 35-37) Isso é importante, pois
evidências crescentes sugerem que personalizar as orientações e recomendações
nutricionais leva a uma mudança de comportamento mais sustentável e e�caz em
um nível individual ( 38 , 39 ).
Figura 2. Interação de PN Science & Data com PN Guidance & Therapeutics.
 
 
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O modelo de atenção PN
O estado de saúde de um indivíduo não é simplesmente a presença ou ausência de
uma doença diagnosticável, mas sim a culminação da interação de sistemas e
insumos - alguns herdados, embora a maioria seja resultado de exposições
ambientais, dieta e estilo de vida. Ao compreender os dados que re�etem a
totalidade das circunstâncias únicas de um paciente, histórico de saúde e
desequilíbrios funcionais, o médico é capaz de intervir em qualquer estágio:
prevenção da doença, gerenciamento de sintomas subclínicos, manifestação e
progressão da doença, otimização da saúde e melhoria do desempenho.
A de�nição proposta de PN aponta para a formulação de estratégias que, quando
aplicadas, previnam, gerenciem e tratem doenças e otimizem a saúde. Um modelo
de atendimento de suporte cria uma estrutura que permite aos pro�ssionais de PN
atingir um nível maior de personalização e permite que indivíduos e grupos de
pessoas se bene�ciem de estratégias baseadas em suas características únicas. Este
modelo de atendimento re�ete aspectos dos modelos de atendimento aceitos
utilizados em todas as pro�ssões de saúde: ( 1 ) avaliação, ( 2 ) interpretação, ( 3 )
intervenção e ( 4 ) monitoramento e avaliação, e é adaptado para atender à
necessidade de atendimento personalizado emergente incorporando novos
tecnologias que expandem as ferramentas clínicas em PN. Como em outros
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tec o og as que e pa de as e a e tas c cas e . Co o e out os
modelos de atenção, o Modelo de Atenção PN ( Figura 3) é cíclico, permitindo o
re�namento contínuo das intervenções para alcançar os resultados desejados. Mais
pesquisas são necessárias antes que a NP ocupe seu lugar como peça central de
nosso sistema de saúde ( 5 ). No entanto, como a ciência e os dados da NP nos
permitem entender mais sobre o impacto dos insumos genéticos, fenotípicos,
bioquímicos e nutricionais na saúde de um indivíduo, os pro�ssionais da NP terão
maior capacidade de adaptar as intervenções ( 5 ). Um modelo de atendimento
personalizado é a marca registrada dessa abordagem clínica.
Figura 3. Modelo de atendimento nutricional personalizado.
Avaliação
A avaliação extensiva e as contribuições e comentários contínuos do paciente
fornecem informações quantitativas e qualitativas que permitem ao pro�ssional de
NP obter uma maior compreensão do panorama único do indivíduo. Prontidão,
motivação, comportamento, preferências socioculturais, sintomas e manifestações
de disfunção são considerados juntamente com os resultados de avaliações
objetivas. Estes incluem, mas não estão limitados a, ensaios bioquímicos, análises
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objet as. stes c ue , as ão estão tados a, e sa os b oqu cos, a á ses
avançadas de in�amação, oxidação e contaminantes ambientais, relatórios
nutricionais genômicos e painéis microbianos. A consideração tanto do input
subjetivo quanto do objetivo capacita o pro�ssional a criar uma estrutura para o
cuidado e identi�car as áreas mais frutíferas de enfoque e intervenção.
Interpretação
A avaliação de PN é avaliada pelas lentes do corpo de evidências cientí�cas de PN
em rápida evolução. O pro�ssional de NP considera a plenitude dos dados
coletados para criar um roteiro da função ou disfunção de um indivíduo e da
plenitude ou esgotamento nos sistemas do corpo e nas vias bioquímicas.
Intervenção
O pro�ssional de PN usa os dados e o roteiro desenvolvido para projetar
intervenções acionáveis, educação, aconselhamento e cuidados contínuos para
abordar as manifestações de disfunção (ou seja, sintomas), bem como as causas
subjacentes do desequilíbrio. As intervençõespodem incluir mudanças na dieta;
nutracêuticos direcionados; fatores de estilo de vida, como movimento, sono e
gerenciamento de estresse; e comportamentos relacionados aos alimentos, como
horário de comer, ambiente alimentar, jejum, seleção de alimentos,
armazenamento de alimentos e preparação de alimentos.
Monitoramento e avaliação
O monitoramento e a avaliação contínuos são cruciais para um modelo de cuidado
robusto, pois permitem uma maior personalização das intervenções ao longo da
duração do processo de cuidado. O pro�ssional de PN avalia regularmente a
entrada subjetiva e coleta dados objetivos a �m de aprimorar e re�nar as
estratégias de intervenção terapêutica para construir a autoe�cácia e a mudança de
comportamento no indivíduo, otimizando assim as medidas quantitativas e
qualitativas da saúde de um indivíduo.
Integração de NP na prática clínica
No modelo de PN, intervenções mais direcionadas e prevenção e tratamento mais
e�cazes podem ser possíveis, já que os pro�ssionais de PN estão equipados para
 
 
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e ca es pode se poss e s, já que os p o ss o a s de estão equ pados pa a
avaliar diversos dados e determinar seus papéis distintos e coletivos na trajetória
de saúde de um indivíduo. Por exemplo, à medida que os testes genéticos se
tornam mais baratos, acessíveis e populares, os pro�ssionais e o público
aumentam a conscientização e o acesso a informações sobre variantes genéticas
que podem desempenhar um papel na saúde e na doença. Relatórios genéticos
geralmente incluem recomendações nutricionais baseadas no genoma de um
indivíduo. Nielsen e El-Sohemy descobriram que “o aconselhamento dietético
baseado em DNA resulta em maiores mudanças na ingestão de alguns
componentes dietéticos em comparação com o aconselhamento dietético baseado
na população”, resultados que sugerem potencial para o impacto dos testes
baseados em genes na adaptação de recomendações para indivíduos (34 ).
Para tanto, deve-se considerar o importante papel do pro�ssional de nutrição.
Zubair et al. conduziram um estudo observacional em 2531 participantes inscritos
em um programa que combinava dados multiômicos com treinamento
personalizado por telefone. Eles analisaram o impacto do programa em 55
marcadores clínicos e o impacto da predisposição genética nas alterações desses
marcadores. Os resultados revelaram “melhorias sustentadas” nos marcadores de
risco antropométrico, nutritivo, in�amatório e cardiometabólico, em particular,
melhorias na hemoglobina A1c. Seus resultados também demonstraram que os
marcadores genéticos podem estar associados a alterações longitudinais a esses
marcadores clínicos. Eles concluíram que: “No geral, esses resultados sugerem que
um programa que combina dados multiômicos com treinamento de estilo de vida
produz melhorias clinicamente signi�cativas,40 ).
Achados semelhantes surgiram em um estudo de Araujo Almeida et al., Com 478
pessoas que receberam os resultados de um teste genético com ou sem educação
e intervenções facilitadas pelo médico. O grupo que recebeu intervenções
nutricionais facilitadas pelo médico teve “maiores melhorias na qualidade da dieta
... quando comparado com o recebimento de um relatório de teste genético
padrão” ( 36 ). Estudos como esses sugerem que o caminho ideal para atingir
objetivos e resultados de longo prazo pode ser uma abordagem colaborativa,
aproveitando as tecnologias disponíveis que analisam dados e auxiliam nas
recomendações de adaptação, facilitadas por pro�ssionais treinados.
 
 
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eco e dações de adaptação, ac tadas po p o ss o a s t e ados.
Avanços em ciência e tecnologia permitindo PN
As ciências ômicas
As “ciências ômicas” - genômica nutricional, epigenômica, transcriptômica,
metabolômica, proteômica, microbiômica e outras - informam os elementos da PN:
pesquisa da PN, educação da PN e prática da PN. PN considera análises ômicas que
identi�cam moléculas relevantes (metabólitos, proteínas, micróbios, genes) em
conjunto com análises da função do sistema corporal, informações nutricionais e
ambientais, permitindo uma compreensão mais abrangente das circunstâncias e
necessidades de saúde de um indivíduo ( 10 , 41 , 42) Bland, Minich e Eck
descrevem como essas ciências e tecnologias ômicas informam a prática
personalizada, permitindo que os pro�ssionais de PN avaliem, rastreiem e
mapeiem a expressão de genes complexos, proteínas e metabólitos, observando
que, embora prometendo, nossa capacidade de traduzir dados ômicos em dados
relevantes e personalizados a orientação e as intervenções clínicas ainda são
incipientes e tanto os dados quanto as recomendações resultantes requerem
exame minucioso ( 10 ).
Genômica nutricional
A genômica nutricional é uma área especí�ca de pesquisa que explora a interação
entre genes, componentes nutricionais e resultados de saúde ( 43 ). A pesquisa da
genômica nutricional informa uma compreensão ampliada e aprofundada das
interações de genes, componentes nutricionais e saúde para a aplicação de
abordagens personalizadas, particularmente dentro de certas populações com
características semelhantes ( 43 ). Muitas variantes estão sendo priorizadas para
pesquisas futuras de estratégias de nutrição especí�cas para populações dirigidas
por genótipos.
Microbiômica
Comunidades microbianas altamente individualizadas que residem no intestino
exercem in�uência na digestão e assimilação, impactando assim os nutrientes
 
 
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e e ce uê c a a d gestão e ass ação, pacta do ass os ut e tes
derivados dos alimentos. Esses micróbios também trabalham para moldar o
metabolismo humano, contribuindo com suas próprias funções enzimáticas
exógenas ( 44 , 45 ). A interação de alimentos e nutrientes com o microbioma e
nosso material genético in�uencia os sistemas e processos biológicos que nos
levam à resiliência da saúde ou disfunção e doença. Além do risco de diabetes e
obesidade, o microbioma tem sido implicado em uma variedade de outros
processos biológicos, como a modulação da função imunológica do hospedeiro e a
modulação da neuroin�amação afetando a função cerebral ( 42 , 46) As interações
entre alimentos, genômica e microbiômica “podem se tornar o novo desa�o para o
futuro na medicina preventiva” ( 42 ). Assim, a PN terá um papel importante na
elucidação dessas interações e no desenvolvimento de ferramentas e estratégias
para a prevenção, manejo e tratamento de uma série de doenças crônicas.
Aplicações clínicas promissoras para NP
Abordagens para dietas terapêuticas
Embora os padrões dietéticos terapêuticos sejam frequentemente incorporados
aos planos de NP, eles devem ser individualizados a �m de exercer os melhores
resultados de saúde positivos. Dois exemplos são discutidos aqui, juntamente com
as perspectivas de NP sobre modi�cações para adaptar esses padrões dietéticos
terapêuticos a subgrupos ou indivíduos.
As dietas sem alérgenos têm o objetivo comum de remover os gatilhos
imunológicos da dieta de um indivíduo. Esses planos podem ser indicados para o
tratamento de alergias, intolerâncias e sensibilidades conhecidas ou para a
identi�cação de desencadeadores desconhecidos via dieta de eliminação. Uma
dieta livre de alérgenos é normalmente adaptada ao indivíduo por um pro�ssional
de PN com base nas especi�cações de sua resposta, o tipo de reação imunológica
(por exemplo, IgE ou não mediada por IgE) e outras causas contribuintes, como
falta de enzimas ou gastrointestinal fatores. Alguns exemplos de dietas livres de
alérgenos incluem amendoim, nozes, baixo FODMAP, sem glúten e sem caseína ou
laticínios ( 47-49) As alergias a nozes e amendoins são algumas das alergias
 
 
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at c os ( 9) s a e g as a o es e a e do s são a gu as das a e g as
alimentares mediadas por IgE mais graves, e evitá-las é considerada a estratégia
clínica mais e�caz. No entanto, alternativas para evitar completamente as nozes
estão sendo propostas. Ao empregar a “evitação seletiva” para aqueles com alergia
a nozes que são clinicamente tolerantes a apenas algumas nozes, abordagens
personalizadas podem expandir a dieta e mitigar o desenvolvimento de alergias
adicionais ( 50 ). Além disso, a prevenção da alergia alimentar está sendo
recomendada, com a introdução precoce de alimentos alergênicos em bebês para
construir tolerância imunológica ( 51 ).
Algumas dessas dietas estão sendo consideradas no tratamento de condições não
alérgicas. Por exemplo, as dietas sem glúten estão sendo exploradas para o
tratamento de uma ampla gama de condições para as quais o glúten tem sido
implicado na patologia, como doenças gastrointestinais, autoimunes, pele, sistema
nervoso, psiquiátricas e neurológicas relacionadas ao glúten ( 52 –57 ). Os
pesquisadores continuam a explorar fatores preditivos para a aplicação bem-
sucedida dessas e de outras dietas terapêuticas com base em dados genéticos,
clínicos, bioquímicos e demográ�cos.
As dietas cetogênicas são projetadas para levar o metabolismo a um estado de
cetose, fornecendo cetonas como fonte primária de combustível celular. As marcas
registradas das dietas cetogênicas são baixo teor de carboidratos e alto teor de
gordura; entretanto, as proporções de macronutrientes necessárias para promover
e manter a cetose variam de pessoa para pessoa. Além disso, as dietas cetogênicas
podem ser adaptadas ao estilo de vida e preferências especí�cas de um indivíduo,
como um plano cetogênico vegano. Assim, a personalização está envolvida na
decisão clínica de selecionar uma dieta cetogênica, na identi�cação da dieta
cetogênica mais adequada para aquele indivíduo e na duração mais e�caz da dieta,
entre outras considerações. Conforme observado por Paoli et al., A terapia de dieta
cetogênica é o foco da pesquisa contínua para muitas condições “... como diabetes,
síndrome dos ovários policísticos, acne, doenças neurológicas, câncer e a melhora
dos fatores de risco para doenças respiratórias e cardiovasculares. A possibilidade
de que modi�car a ingestão de alimentos pode ser útil para reduzir ou eliminar os
métodos farmacêuticos de tratamento, que muitas vezes duram a vida toda com
efeitos colaterais signi�cativos, exige uma investigação séria ”(58 ).
 
 
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e e tos co ate a s s g cat os, e ge u a est gação sé a (58 ).
Resposta glicêmica
A abordagem personalizada foi explorada com relação à resposta glicêmica pós-
prandial (PPGR). Por exemplo, Zeevi et al. monitorou 800 indivíduos com diabetes
tipo 2 por uma semana, e encontrou mudanças de glicose no sangue amplamente
variadas após as refeições em resposta a refeições idênticas. Eles relataramque
“dietas personalizadas criadas com a ajuda de um preditor preciso da resposta da
glicose no sangue que integra parâmetros como hábitos alimentares, atividade
física e microbiota intestinal podem reduzir com sucesso a glicemia pós-prandial e
suas consequências metabólicas a longo prazo” ( 59 ). Mendes-Soares et al.
conduziu um estudo semelhante em 327 indivíduos não diabéticos, indicando que
um modelo preditivo personalizado pode permitir que os indivíduos gerenciem
melhor o PPGR ( 60) Pesquisas adicionais nesta área contribuirão para uma
compreensão crescente do papel da avaliação personalizada na criação de
recomendações personalizadas para melhorar as respostas glicêmicas e reduzir a
incidência e as consequências da hiperglicemia de longo prazo, bem como outros
processos e condições cardiometabólicas.
Enfrentando os desafios do PN
Enquanto o número de praticantes de PN está crescendo, obstáculos consideráveis 
devem ser superados antes que a PN possa ser totalmente atualizada. Vários
desa�os são discutidos abaixo e as soluções e estratégias potenciais são
apresentadas.
Desafio - pesquisa nutricional: gerenciamento de dados, desenho
de estudo e tradução
A pesquisa está continuamente identi�cando potencial adicional para aplicação de
PN, e grandes conjuntos de dados estão sendo coletados. Com vastas informações
ao nosso alcance, coletar, organizar e analisar esses dados pode ser assustador,
caro e trabalhoso. Os resultados dos ensaios nutricionais podem ser questionados
devido à falta de reprodutibilidade, falta de poder estatístico e questões
metodológicas ( 7 ). A natureza multivariada das inter-relações entre fatores
 
 
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etodo óg cas ( ). atu e a u t a ada das te e ações e t e ato es
genéticos, biossistemas, biomarcadores e nutrientes é complexa e não é totalmente
compreendida; além disso, as conclusões extraídas dos dados podem ser
controversas ( 10 ).
Aproveitar a pesquisa disponível e traduzi-la em recomendações viáveis apresenta
outro desa�o. Por exemplo, desde o mapeamento do genoma humano, muitos têm
discutido como a informação genética pode impactar a prática clínica, mas Murgia e
Adamski observam que “... quinze anos e centenas de publicações depois, a lacuna
entre a evidência experimental e epidemiológica e a prática de saúde é ainda não
fechado. ” ( 44 ) Os médicos e cientistas foram e sempre serão desa�ados a traduzir
a crescente base de evidências em intervenções clínicas signi�cativas ( 44 ).
Enfrentando o desafio - pesquisa e dados de PN
Abordagens personalizadas trouxeram à luz preocupações sobre o RCT como o
“padrão ouro” de evidência ( 9 , 61 , 62 ). Quando as intervenções são escolhidas
com base nos dados e circunstâncias de saúde de um indivíduo, as evidências
baseadas na população podem não ser su�cientes para determinar a melhor
intervenção ( 61 ). Aproveitar a variedade de ferramentas disponíveis pode ser a
maneira mais e�caz de avançar para a pesquisa de NP. Essas ferramentas podem
incluir evidências de RCTs, bem como outros tipos de abordagens de pesquisa com
vários graus de certeza, como pequenos estudos humanos baseados em
subpopulações e até mesmo dados n-de-1 usando biomarcadores, variantes
genéticas, marcadores funcionais, plataformas de tecnologia e dados de
biossensores.
Conforme a tecnologia avança, a coleta de dados se tornará cada vez mais acessível
e muito mais acessível. Dispositivos vestíveis e aplicativos móveis já permitem que
os indivíduos coletem informações em tempo real sobre atividades, dieta e ingestão
de líquidos e outros parâmetros de saúde. Wang e Hu sugerem que a integração
desses tipos de tecnologias de rastreamento com "análise de big data" permitirá
uma orientação cada vez mais personalizada ( 7 ). A integração de tecnologias,
métodos computacionais avançados, inteligência arti�cial e abordagens de
sistemas para analisar uma ampla gama de dados de várias entradas
provavelmente permitirá uma orientação mais direcionada e personalizada ( 6 , 10 ,
 
 
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p o a e e te pe t á u a o e tação a s d ec o ada e pe so a ada ( 6 , 0 ,
63 , 64 ).
Plataformas de conhecimento interdisciplinar irão, em última instância, permitir a
necessária criação e adoção de novos padrões de investigação da ciência da
nutrição ( 62 , 64 ). Com repositórios robustos de dados mais precisos e maior
compreensão das relações entre biomarcadores, genética e resultados de saúde, os
pesquisadores podem ser capazes de melhorar a geração de hipóteses para
iniciativas de pesquisa futuras ( 64 , 65) A compreensão crescente dessas
complexidades contribui para uma base de evidências robusta e completa, que
fornece a base para o desenvolvimento de estratégias clínicas baseadas em
evidências e intervenções terapêuticas, informa currículos educacionais e
programas de treinamento e estabelece as bases para políticas e�cazes e saúde
pública iniciativas ( 9 ).
Desafio - equipar praticantes
Apesar das complexidades inerentes à NP, os médicos têm o mandato de fornecer
recomendações oportunas e baseadas na ciência a seus clientes e pacientes. Como
Laddu e Hauser observam, "pode-se argumentar que é uma tarefa impossível para
os médicos adicionarem o volume signi�cativo de novas informações necessárias
para personalizar as recomendações no nível ômicas à quantidade já grande e
sempre crescente de conteúdo que eles esperam saber ”( 2) Por exemplo, os
pro�ssionais de nutrição são considerados um recurso primário para
recomendações de nutrição acionáveis com base na individualidade genética. No
entanto, Murgia e Adamski observam que faltam aos pro�ssionais resumos de
evidências e diretrizes para efetivamente fazer tais recomendações. Embora os
médicos sejam desa�ados a gerenciar o mundo em rápida evolução dos testes
genéticos, tecnologiaômica e pesquisas emergentes para apoiar seus pacientes e
clientes, seu treinamento nem sempre os equipa para isso ( 44 ).
Por exemplo, a nutrição está dentro do escopo da prática de uma variedade de
provedores de saúde, incluindo médicos; no entanto, a nutrição é subutilizada em
grande parte devido à educação nutricional insu�ciente no treinamento médico e
uma resultante falta de con�ança na implementação de estratégias de nutrição na
prática ( 66-68 ). Como tal, Barnard sugere que um passo prudente e imediato para
 
 
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p át ca ( 66 68 ). Co o ta , a a d suge e que u passo p ude te e ed ato pa a
os médicos é reconhecer a importância do aconselhamento nutricional, comunicar-
se com o paciente e encaminhá-lo conforme apropriado ( 69 ).
Enfrentando o desafio - educação e treinamento profissional PN
A NP pode ser incorporada de forma mais completa aos cuidados de saúde,
melhorando a educação nutricional para todos os pro�ssionais de saúde ( 2 , 70 ).
As instituições acadêmicas e associações de treinamento devem projetar
cuidadosamente currículos de educação nutricional para equipar os médicos com
ciência de ponta e ferramentas clínicas relevantes para o tipo de pro�ssional. À
medida que a ciência da PN continua a se desenvolver, os currículos universitários,
os padrões de certi�cação, os programas de treinamento e os cursos de educação
continuada devem continuar a evoluir e fornecer ofertas dinâmicas e atualizadas.
Organismos de acreditação terceirizados podem servir nesse esforço, pois
garantem a alta qualidade dos programas de educação nutricional por meio do
monitoramento e avaliação periódicos dos programas ( 66 , 71) Além disso, as
certi�cações credenciadas que estabelecem padrões para pro�ssionais em
exercício apoiarão os esforços para equipar pro�ssionais quali�cados, garantindo o
rigor programático, uma experiência prática robusta e uma base sólida de
conhecimentos e habilidades ( 72 ). As instituições acadêmicas e organizações de
treinamento estão desenvolvendo e implementando programas baseados em
padrões estabelecidos por organismos de acreditação e certi�cação reconhecidos
nacionalmente. Quanto mais atualizarem seus currículos, programas adicionais se
tornarão disponíveis em toda a pro�ssão de saúde para equipar ainda mais os
pro�ssionais e avançar a PN na prática.
Desafio - acesso aos serviços PN
Apesar das evidências de que esses serviços podem oferecer melhores resultados
de saúde e reduzir o custo dos cuidados de saúde, os serviços de NP não estão
disponíveis na maioria dos estabelecimentos de saúde. A melhoria do acesso aos
cuidados de NP requer a abordagem de duas questões sistêmicas: acesso limitado
a provedores de nutrição e falta de reembolso do seguro. Leis estaduais
desatualizadas que regulamentam a prática da nutrição tornaram os serviços de NP
fora do alcance da maioria dos americanos. Muitas leis estaduais de prática
 
 
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o a do a ca ce da a o a dos a e ca os. u tas e s estadua s de p át ca
colocam restrições desatualizadas sobre os pro�ssionais que podem fornecer
serviços de nutrição clínica, impedindo os pro�ssionais de saúde de oferecer
serviços para os quais foram treinados. É importante ressaltar que os serviços de
PN ainda não são amplamente cobertos por planos de seguro. Isso deixa os
residentes de muitos estados com acesso limitado e pouca escolha ao buscar os
serviços de PN.
Enfrentando o desafio - política de nutrição expandida e acesso
aos cuidados de NP
Para incorporar a nutrição no sistema de saúde e no conjunto de ferramentas dos
pro�ssionais de saúde, é importante advogar por leis que autorizem todos os
pro�ssionais a praticarem até o nível de seu treinamento. Além disso, o
reconhecimento e as oportunidades para pro�ssionais de nutrição em vários níveis
de habilidade irão expandir o acesso aos cuidados, promovendo uma força de
trabalho diversi�cada, garantindo serviços de alta qualidade e competição de
mercado, e apoiando a criação e implementação de políticas favoráveis. Um
exemplo é uma mudança na lei estadual da Carolina do Norte de 2018, que
autoriza uma gama mais ampla de pro�ssionais de nutrição a praticar o que era
permitido anteriormente ( 73) Outra é a regra de 2014 dos Centros de Serviços
Medicare e Medicaid (CMS) que autoriza pro�ssionais de nutrição clinicamente
quali�cados a solicitar dietas terapêuticas em hospitais e outras instalações
institucionais ( 74 ).
Apesar dessas invasões, o custo dos serviços de PN continua sendo uma barreira
signi�cativa. Embora algumas seguradoras cubram aconselhamento nutricional, o
reembolso é normalmente inadequado. É comum as seguradoras inscreverem
apenas certos tipos de fornecedores de nutrição; pague apenas pelos cuidados de
indivíduos com certas condições médicas; e fornecem pouco ou nenhum
reembolso de testes laboratoriais funcionais, suplementos dietéticos e alimentos
médicos que são frequentemente utilizados na orientação e terapêutica de NP. As
leis federais e estaduais de seguro saúde que são favoráveis à nutrição podem
ajudar a garantir que os pacientes que desejam ou precisam ter acesso aos
cuidados com NP possam pagar para recebê-los. Além disso, iniciativas e�cazes de
 
 
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cu dados co possa paga pa a ecebê os. é d sso, c at as e ca es de
saúde pública continuam sendo uma estratégia inexplorada para manter e
melhorar a saúde da sociedade em geral,
Conclusão
PN é um campo com grande potencial para tratar doenças crônicas e otimizar a
saúde e o desempenho humanos. Uma de�nição acordada e um delineamento
claro da NP são essenciais para sua aceitação, utilização e expansão.
Aqui, propomos a de�nição de NP como: um campo que alavanca a individualidade
humana para conduzir estratégias de nutrição que previnam, gerenciem e tratem
doenças e otimizem a saúde. A PN é delineada por três elementos: ciência e dados
da PN, educação e treinamento pro�ssional da PN e orientação e terapêutica da PN.
Novos métodos de pesquisa e o desenvolvimento contínuo de soluções
tecnológicas inovadoras levarão a uma orientação nutricional, produtos e serviços
cada vez mais individualizados. Educação e treinamento aprimorados equiparão
uma geração de pro�ssionais que podem aplicar modelos personalizados de
atendimento para melhor apoiar a saúde e o bem-estar de indivíduos e
comunidades.
Soluções para problemas complexos requerem criatividade, colaboração e
pensamento amplo. A natureza interdisciplinar da PN exige que as partes
interessadas atuem em conjunto, participando como aliados de uma mudança de
paradigma no panorama da saúde ( 10 ). Com consenso e colaboração entre
cientistas, especialistas, médicos, líderes do setor de alimentos e saúde e
formuladores de políticas, podemos fazer avançar a ciência de NP, treinar
pro�ssionais de NP e melhorar o acesso aos cuidados com NP. Com base no
trabalho seminal feito por pioneiros em muitas disciplinas, esta de�nição pode
servir como um trampolim para incorporar a NP no sistema de saúde para
prevenir, tratar e gerenciar doenças e otimizar a saúde humana.
Agradecimentos
 
 
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O JMO gostaria de agradecer ao Serviço de Pesquisa Agrícola do Departamento de
Agricultura dos EUA (8050–51000-098-00D).
Declaração de divulgação
AES é o fundador e detém ações da Nutrigenomix, Inc. DMM é consultor da
Metagenics, Inc.
Referências
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