alergia a proteina do leite de vaca

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Dra Paula Garcia
Alergologista e imunologista pediátrica
Alergia à Proteína do 
Leite de vaca
X
Intolerância à lactose
■ Casos Clínicos
■ APLV x Intolerância a Lactose
- Definição
- Quadro clínico
- Diagnóstico
- Tratamento
■ Resolução dos casos clínicos
Caso Clínico 1
Lactente 6 meses, masculino, nascido a termo.
Mamou exclusivo em seio materno até 6 meses de idade.
Fez uso de Fórmula de leite de vaca e 30 minutos após iniciou
quadro de urticária em tronco e membros, angioedema de lábios e
tosse com dispneia.
Havia tomado fórmula de leite na maternidade devido a dificuldade
de amamentação nos primeiros dias de vida.
Antecedentes familiares: pai tem asma, irmão de 4 anos com asma
e rinite alérgica.
Caso Clínico 2
Lactente 1 mês de vida, masculino, nascido a termo.
Mãe amamentou por 1 semana e após introduziu fórmula láctea.
Com 21 dias iniciou sangramento vivo nas fezes, que se mantém.
Evacua fezes amolecidas, 2 vezes ao dia, sem esforço evacuatório,
sem sinais de fissura anal.
Mantém bom ganho ponderoestatural, sem outros sintomas.
Sem antecedentes familiares de alergia.
Caso Clínico 3
Criança 9 anos, feminino, sem comorbidades.
Ao ingerir Leite de vaca evolui cerca de 2 horas após com distensão
abdominal e diarreia, sem muco ou sangue. Nega vômitos ou outras
queixas.
Quando come bolo ou biscoitos com leite geralmente não tem os
sintomas.
Sem antecedentes familiares de alergia.
Alergia Alimentar
■ Resposta do nosso sistema 
imune contra alimentos. 
■ Definida como uma perda da 
tolerância imunológica.
■ Alergia à proteína do leite de vaca 
(APLV): reação contra as proteínas 
do LV: caseína, alfalactoalbumina
e betalactoglobulina.
Linfócitos B – resposta imune humoral
Reconhecem antígenos e produzem
anticorpos, chamados Imunoglobulinas
As imunoglobulinas são divididas em
classes: IgM, IgG, IgA e IgE.
Linfócitos T – resposta imune celular
Reconhecem antígenos e se diferenciam
em células T auxiliares (que amplificam
a resposta) e céls T citotóxicas
Sistema Imune: resposta inata e adaptativa
Adaptativa
Essencial para defesa do hospedeiro contra infecções, porém as vezes é direcionada
contra antígenos não infecciosos (comida, medicamentos, pólens, ácaros e até
mesmo células do próprio organismo)
Resposta Mediadores Doenças associadas
I Imediata IgE Doenças atópicas: Asma, 
Rinite alérgica, Anafilaxia, 
Alergia alimentar
II Mediada por anticorpos 
(Ac contra uma célula)
IgG e IgM Anemia hemolítica 
autoimune, Doença 
Hemolítica do RN
III Mediada por 
imunocomplexos
(complexo Antígeno-
Anticorpo)
IgG e IgM, complemento Lupus Eritematoso 
Sistêmico (nefrite, vasculite 
lúpica)
IV Tardia Células T Dermatite de contato, 
Tuberculose, rejeição de 
transplante
Nosso sistema imune reage contra as substâncias de formas diferentes:
Reações de hipersensibilidade – classificação de Gell e Coombs
ü Aumento da prevalência e gravidade
ü Prolongamento do tempo de alergia
ü Maior tendência a permanecer alérgico
Classificação
Produção de anticorpos, da classe IgE, contra a proteína do leite. A IgE se liga a
diferentes células, como mastócitos, basófilos, eosinófilos, levando a liberação
de mediadores como histamina, prostaglandinas e leucotrienos.
Mecanismo desconhecido, provável reação de hipersensibilidade tipo IV
IgE mediado 
Não IgE mediado
Mecanismos mediados por IgE associados a participação de linfócitos T e
citocinas pró inflamatórias.
Misto
Fatores de risco
Genética:
■ Tipo de parto: parto cesárea parece ser fator de risco – sem contato do bebê 
com canal vaginal e microbiota materna.
■ Outros fatores: filho único, uso de antibióticos, ausência de contato com 
animais domésticos (controverso)
História familiar de Atopia (predisposição a se sensibilizar
a alérgenos ambientais).
Criança tem 40-60% de chance de desenvolver alergia se
pais atópicos
Fatores de risco
Dieta
Leite materno é fator PROTETOR. Amamentação exclusiva 
até 6 meses e complementar até 2 anos.
Uso de fórmula láctea ainda na maternidade pode levar a 
disbiose e ser fator de risco, além de sensibilizar o bebê. 
Adiar a introdução alimentar de alimentos alergênicos (tipo 
leite de vaca, ovo) não é recomendada e a exclusão desses 
alimentos por tempo prolongado pode ser fator de risco. 
Evitar alimentos industrializados.
Trato respiratório
Trato gastrointestinal
Pele e mucosas
Cardiológico
Neurológico
Anafilaxia
Quadro clínico
IgE mediada
Início: minutos a horas após ingestão de Leite de Vaca e derivados
■ Pele: urticária e angioedema
■ TGI: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia
■ Respiratório: prurido em orofaringe, edema de laringe e glote, estridor, 
tosse, taquidispneia, sibilos, disfonia.
■ Cardiovascular: taquicardia, arritmia, dor torácica, hipotensão, síncope 
e choque
■ SNC: cefaleia, confusão mental, sonolência, convulsões, perda de 
consciência e coma
■ Anafilaxia: quando dois ou mais sistemas diferentes são envolvidos.
■ Sintomas predominantemente do TGI
■ Geralmente se apresentam de 3 formas clínicas:
Não IgE mediada
Início: horas a dias após ingestão de Leite de Vaca e derivados
Proctocolite
alérgica
Enteropatia
induzida por 
proteína alimentar
FPIES (síndrome da 
enterocolite induzida 
por proteína alimentar)
■ Proctocolite alérgica: presença de sangue nas fezes, porém sem outros
sintomas associados, com bom ganho ponderoestatural. Pode ocorrer
durante aleitamento materno (as proteínas do leite de vaca passam
através do leite materno para o bebê) ou por uso de fórmulas infantis.
■ Enteropatia Induzida por proteína alimentar: caracterizada por
diarreia, não sanguinolenta, as vezes acompanhada por vômitos, 50%
tem dificuldade de ganho ponderoestatural, má absorção.
■ FPIES (síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar):
náuseas, vômitos intratáveis, hipotonia, palidez, diarreia com ou sem
muco e/ou sangue, iniciadas 1 a 3 horas após ingestão do LV. É a forma
mais grave, pode haver desidratação, acidose metabólica e até choque
hipovolêmico. Geralmente ocorre com uso da fórmula láctea.
E outras manifestações?
■ Refluxo: refluxo grave, com comprometimento do ganho
ponderoestatural, irritabilidade. Geralmente associado a outros
sintomas, como diarreia.
■ Cólicas: só devem ser consideradas como sintoma de APLV se
associadas a outros sintomas como vômitos, diarreia, inapetência.
■ Constipação intestinal: controverso porém pode ser manifestação
isolada de APLV. Geralmente considera-se quando a constipação é
refratária ao tratamento convencional.
■ Dermatite atópica
■ Doenças eosinofílicas intestinais: Esofagite eosinofílica
Gastroenteropatia eosinofílica
Mistos
Início: horas a dias após ingestão de Leite de Vaca e derivados
Difícil correlação entre o consumo do leite de vaca e as manifestações
Diagnóstico
■ Anamnese cuidadosa
− Idade de introdução do leite de vaca
− Época do aparecimento dos sintomas, duração dos mesmos
− Se houve reexposição ao leite e replicação do sintoma
− Quantidade de leite ingerido
− Antecedentes pessoais ou familiares de atopia. 
− Definir pela anamnese provável mecanismo associado.
Diagnóstico
■ Laboratorial
- Hemograma: ver presença de anemia, eosinofilia.
- Dosagem de IgE total
- Dosagem de IgE específica para leite de vaca : caseína (indicador de persistência da 
alergia), alfalactoalbumina, betalactoglobulina. 
Pode ser através do prick teste ou dosagem sérica
Diagnóstico
■ Teste de provocação oral (TPO):
Padrão ouro.
Consiste em oferecer o alimento suspeito (leite
de vaca, ovo etc) ao paciente, em doses
fracionadas, e observar os sintomas. Pode ser
feito em ambiente hospitalar (quando há risco de
anafilaxia) ou em domicílio.
Utilizado para:
- Diagnóstico: avaliar se os sintomas referidos
pelo paciente se repetem quando o alimento
é oferecido após dieta de exclusão
(geralmente 4 semanas);
- Avaliar tolerância: avaliar se não apresenta
mais os sintomas de alergia
Diagnóstico
§ Outros:
- Sangue oculto nas fezes: NÃO realizar.Não faz diagnóstico de proctocolite
alérgica e pode confundir.
- Endoscopia / colonoscopia: no caso das alergias não IgE mediadas, quando
não há melhora com o tratamento convencional.
No caso das doenças eosinofílicas (ex Esofagite eosinofílica): biópsia é
necessária para visualizar e quantificar os eosinófilos para realização de
diagnóstico e seguimento para avaliar resposta terapêutica.
Tratamento
■ Emergência:
No caso de urticária e/ou angioedemas isolados: usa-se anti-histamínicos
e/ou curso rápido de corticoide via oral.
No caso de broncoespasmo isolado: uso de broncodilatadores.
Anafilaxia: uso de Adrenalina
1:1000 na dose de 0,01 mg/kg na
face antero-lateral da coxa IM.
Tratamento
■ Ambulatorial
Pilares:
Excluir Não desnutrir Orientar 
(evitar escapes / 
plano de ação
Avaliar tolerância
Tratamento
1. Exclusão TOTAL da dieta de leite de vaca e derivados
•Lactoalbumina
•Lactoglobulina
•Fosfato de lactoalbumina
•Lactato
•Lactoferrina
•Lactulose
•Lactulona
•Lactose
•Whey protein
•Fermento lácteo
•Leitelho
•Nata
•Nougat
•Soro de leite
•Soro de leite deslactosado / desmineralizado
•Gordura de leite
•Coalhada
•Proteína láctea
•Proteína de leite hidrolisada
•Composto lácteo, mistura láctea
•Caseína
•Caseína hidrolisada
•Caseinato de cálcio
•Caseinato de potássio
•Caseinato de amônia
•Caseinato de magnésio
•Caseinato de sódio (ou estabilizantes com 
caseinato de sódio)
•Chantilly (pode conter caseinato)
•Gordura de manteiga, óleo de manteiga, 
éster de manteiga
Tratamento
2. Não desnutrir: acompanhamento com nutricionista
■ < 2 anos: substituir o leite por fórmulas com proteínas extensamente
hidrolisadas. Caso não haja melhora clínica após 2 semanas, substituir por
fórmulas de aminoácidos livres.
Se a criança mama em seio materno e teve sintomas durante amamentação,
retirar leite de vaca da dieta materna.
Caso tenha tido sintomas apenas com ingestão de fórmula infantil ou leite de
vaca integral, manter aleitamento materno sem alterações na dieta da mãe.
■ > 2 anos: fórmula de proteína de soja se necessário.
Não devem ser utilizados fórmulas de outros mamíferos (cabra, ovelha).
Aminoácidos Extensamente hidrolisada Soja
Tratamento
3. Orientar:
- Evitar escapes – orientar riscos
- Nos casos de história prévia de anafilaxia ter um plano de ação: Uso de
adrenalina autoinjetável (Epipen); sinais de alerta para procurar PS,
receita de anti-histamínicos e corticoide se necessário.
Tratamento
4. Avaliar tolerância
ü Após dieta de exclusão, realizar TPO para avaliar tolerância.
*Nos casos de APLV IgE mediada: Avaliar queda dos níveis de IgE.
Possível realizar primeiro TPO com o leite cozido (BAKED – proteína altera sua
conformação se tornando menos alergênica). Se TPO Baked negativo, após 6
meses tentar leite in natura.
Tratamento
4. Avaliar tolerância
■ E a melhor idade para avaliar a tolerância?
APLV não IgE mediada – geralmente melhoram até 2 a 3
anos de idade
APLV IgE mediada tem tendência de tolerância mais tardia.
Sempre avaliar se houve escapes na dieta, se houveram
sintomas após os escapes e qual a forma e quantidade de
leite ingerido no escape
■ Caso não haja cura? 
Dessenssibilização
Intolerância a Lactose
■ Lactose: açúcar do leite de vaca. 
■ Enzima lactase, localizada nas
microvilosidades do intestino
delgado, é responsável pela
hidrólise da lactose em glicose e
galactose, que são absorvidos
através de transportadores.
■ Intolerância a lactose: redução ou
ausência da enzima lactase.
■ Lactose não digerida exerce um efeito osmótico na luz intestinal do íleo
terminal e cólon : água e eletrólitos -> aumento do peristaltismo levando a
dor abdominal e diarreia.
■ Sofre ação das bactérias, levando a produção de lactato, ácidos graxos de
cadeia curta e gases, com consequente eructação, flatulência e borborigmo.
Epidemiologia
■ A intolerância a lactose está presente em 65% da população 
mundial apresentando uma prevalência diferenciada entre as 
populações
■ No Brasil: 57% em brancos e mulatos, 80% em negros e 100% 
em japoneses
■ Gene LCT: 
Herança recessiva levaria a intolerância.
Clínica
■ As manifestações clínicas irão depender da idade do paciente,
quantidade de lactose ingerida, trânsito intestinal e expressão do gene
responsável pela lactase.
■ Iniciam-se entra 30 minutos a 2 horas após a ingestão do leite de vaca
ou derivados.
■ Mais comuns: distensão abdominal, dor abdominal, cólicas,
flatulência, diarreia, assaduras, náuseas, vômitos e as vezes
constipação intestinal.
Intolerância a 
lactose
Primária
Intolerância 
congênita a 
lactose
Hipolactasia do 
tipo adulto
Secundária
Intolerância 
secundária a 
outras condições
Causas primárias
■ Intolerância congênita à lactose:
Doença genética muito rara no qual a criança nasce sem a lactase.
O recém- nascido apresenta diarreia intensa logo após nascimento. Deve ser
alimentado com fórmula sem lactose.
■ Hipolactasia do tipo adulto:
Acontece redução dos níveis desta enzima após o período de lactância, à
semelhança do ocorrido em todos os demais animais mamíferos.
O padrão de persistência da lactase ou normolactasia seria mutação genética,
ocorrida a partir do período em que o homem passa a utilizar o leite de outros
animais mamíferos para o seu sustento (há cerca de 10.000 anos a.C.).
Causas primárias
■ Hipolactasia não é sinônimo de intolerância à lactose! Pelo menos
metade da população hipolactásica tolera um a dois copos de leite
ao dia e derivados lácteos.
§ A idade mais comum dessa manifestação é em torno de 5
anos, mas pode ocorrer a partir de um ano de vida e até no
idoso.
§ Sintomas: dor abdominal, eructação, flatulência e diarreia leve.
Mais raramente ocorrem náuseas, vômitos e sinais sistêmicos.
Comumente, há dificuldade em relacionar os sintomas com a
ingestão de leite, já que os sintomas não surgem imediatamente
após a ingesta do leite e por ser um alimento considerado inócuo
até esta idade.
Causas secundárias
■ Intolerância secundária à lactose:
Adquirida e geralmente reversível após resolução da doença de base.
Ocorre uma lesão na mucosa do intestino delgado que leva a deficiência
temporária da lactase.
Pode ser desencadeada por uma gastroenterite viral, giardíase, doença
celíaca e até alergia a proteína do leite de vaca.
Diagnóstico
■ Clínico: 
Sinais e sintomas após ingestão da lactose. 
■ Laboratorial:
− Teste do hidrogênio expirado
− Teste de tolerância a lactose
− Biópsia duodenal
− Teste genético
− Teste terapêutico
− Outros
Diagnóstico
■ Teste do hidrogênio expirado:
Padrão ouro. Sensibilidade de 90-100%, especificidade de 70-100%.
A lactose não absorvida é fermentada levando à produção de hidrogênio,
que será absorvido, entrando na corrente sanguínea e sendo expirado pelos
pulmões.
Diagnóstico
■ Teste de tolerância a lactose: 
Sensibilidade de 94% e uma especificidade de 96%.
Curva glicêmica após a ingestão da lactose. 
Indivíduo sem a doença tem elevação da glicemia a valores maiores que 
20mg/dl em relação ao jejum, o que não é visto nos intolerantes. 
Diagnóstico
■ Biópsia duodenal: 
Teste invasivo. Sensibilidade de 95%, especificidade de 90%.
O tecido da biópsia é incubado com lactose. Após 20 minutos o teste
mostra se existe ou não presença de lactose através de coloração.
Caso não haja reação, ou seja, não apresentar coloração, o teste confirma a
intolerância a lactose assim como a intensidade da coloração informa o grau de
produção da enzima lactase.
Diagnóstico
■ Teste genético: nos casos de alactasia congênita. Gene LCT.
■ Teste terapêutico: retirar a lactose da dieta e observar por 2 a 3 semanas 
e provocar se houver regressão dos sintomas.
■ Outros: medida de pH e substâncias redutoras nas fezes (não muito 
utilizados)
Tratamento
■ Na hipolactasia do adulto ainda há pequena presença da lactase,
consequentemente, a maioria dos indivíduos tolera cerca de 12 a 15
gramas de lactose (cerca de 300 ml de leite), parcelado em duas tomadas.
Existem produtos no mercado com reduçãode 80-90% da lactose (produtos
SEM lactose). Cada paciente tem seu próprio limiar.
■ Intolerância secundária: retirar a lactose por cerca de 4 semanas, até
recuperação da mucosa intestinal e tratamento da doença de base.
Tratamento
■ Medicamentos: existem no mercado medicamentos com a enzima lactase,
que devem ser utilizados antes da ingestão do leite, caso seja preciso
ingerir a lactose em situações especiais.
■ O cálcio deve ser suplementado caso esteja insuficiente na dieta, com
monitorização e suplementação se necessário também de vitamina D.
APLV Intolerância a lactose
Mecanismo Reação do sistema imune contra
proteínas do leite
Incapacidade de digestão do
açúcar do leite
Idade Aparecimento precoce Geralmente mais tardio
Sintomas IgE mediado: diversos sistemas,
início rápido
Não IgE mediado: início mais
tardio, sintomas TGI
Misto: Dermatite, esofagite
Início mais tardio, sintomas no
TGI, dose-dependente
Diagnóstico Pesquisa de IgE específica
TPO (padrão ouro)
Teste hidrogênio expirado, curva
glicêmica, teste terapêutico
Tratamento Exclusão do Leite de vaca e
derivados da dieta
Uso de Leite sem lactose, enzima
lactase
Prognóstico Maioria cura até 5 anos Geralmente irreversível
Caso Clínico 1
Lactente 6 meses, masculino, nascido a termo.
Mamou exclusivo em seio materno até 6 meses de idade.
Fez uso de Fórmula de leite de vaca e 30 minutos após iniciou
quadro de urticária em tronco e membros, angioedema de lábios e
tosse com dispneia.
Havia tomado fórmula de leite na maternidade devido a dificuldade
de amamentação nos primeiros dias de vida.
Antecedentes familiares: pai tem asma, irmão de 4 anos com asma
e rinite alérgica.
Caso Clínico 1
Sintomas de início rápido: 30 min
Urticária, angioedema, tosse e dispneia: anafilaxia!
Idade: 6 meses
História prévia de exposição: sensibilização
Antecedente familiar de atopia
Alergia à proteína do Leite de vaca
IgE mediada
Caso Clínico 2
Lactente 1 mês de vida, masculino, nascido a termo.
Mãe amamentou por 1 semana e após introduziu fórmula láctea.
Com 21 dias iniciou sangramento vivo nas fezes, que se mantém.
Evacua fezes amolecidas, 2 vezes ao dia, sem esforço evacuatório,
sem sinais de fissura anal.
Mantém bom ganho ponderoestatural, sem outros sintomas.
Sem antecedentes familiares de alergia.
Caso Clínico 2
Sintomas de início tardio: dias após a introdução do LV
Sangramento nas fezes, sem outros sintomas associados, com bom
ganho ponderoestatural
Idade: 1 mês
Sem antecedente familiar de atopia
Alergia à proteína do Leite de vaca
Não IgE mediada
Proctocolite alérgica
Caso Clínico 3
Criança 9 anos, feminino, sem comorbidades.
Ao ingerir Leite de vaca evolui cerca de 2 horas após com distensão
abdominal e diarreia, sem muco ou sangue. Nega vômitos ou outras
queixas.
Quando come bolo ou biscoitos com leite geralmente não tem os
sintomas.
Sem antecedentes familiares de alergia.
Caso Clínico 3
Sintomas: horas após a ingestão do LV
Diarreia sem sangue, distensão abdominal
Idade: 9 anos
Sem antecedente familiar de atopia
Tolera leite de vaca na forma assada sem sintomas
Intolerância à Lactose
Referências
■ Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 1 - Etiopatogenia, clínica e
diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e
Associação Brasileira de Alergia e Imunologia
■ Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 - Diagnóstico, tratamento e
prevenção. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e
Associação Brasileira de Alergia e Imunologia
■ Departamento de Gastroenterologia. Atualização de condutas em Pediatria: Recomendações
– Intolerância a lactose. Nº61. Disponível em:
https://www.spsp.org.br/site/asp/recomendacoes/Rec_61_Gastro.pdf
■ Barbosa et al. Intolerância a lactose: revisão sistemática. Para Res Med J. 2020;4:e33.
Disponível em: DOI: 10.4322/prmj.2019.033
■ MATTAR, Rejane; MAZO, Daniel Ferraz de Campos. Intolerância à lactose: mudança de
paradigmas com a biologia molecular. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 56, n. 2, p. 230-
236, 2010. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
42302010000200025&lng=pt&nrm=iso>
https://www.spsp.org.br/site/asp/recomendacoes/Rec_61_Gastro.pdf
Contato
■ Dra Paula Garcia
Email: paula_garcia307@hotmail.com
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