APOSTILA DE DLM 2018

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APOSTILA DE DRENAGEM LINFÁTICA EM PÓS- OPERATÓRIO
Prof: KELY COSTA
CONTEÚDO: TEÓRICO
Sistema Linfático:
Anatomia e Fisiologia do sistema linfático
O que é drenagem linfática?
Para que serve a drenagem linfática?
Drenagem Pré e Pós-Operatório?
Método de Vodder
Método de Albert Leduc
Principais manobras
Indicações
Contraindicações
CONTEUDO PRÁTICO:
A aplicabilidade da técnica de drenagem manual no Pós-Operatório
SISTEMA LINFÁTICO
O sistema linfático é uma rede de órgãos que produzem e transportam o líquido linfático (linfa). Os vasos sanguíneos formam um sistema inteiramente fechado, e o sangue nele contido não toma contato com os tecidos. Entre estes e o sangue circulante, existe um intermediário, que é a linfa.
A linfa se forma à custa de duas ordens de substâncias: a) elementos que transudam através das paredes dos vasos; e b) elementos rejeitados pelas células.
À parte da linfa derivada do sangue, se dá o nome de hemolinfa; a que provém dos tecidos é a histolinfa. Aliás, esta distinção só tem valor teórico, pois praticamente é impossível separar as duas partes, que convergem para os espaços linfáticos.
A linfa se insinua nos intervalos entre as células, com as quais toma o mais intimo contacto, fornecendo-lhes substâncias que recebe do sangue, e, por outro lado, recolhendo delas os produtos da atividade celular. Os tecidos podem, portanto, ser comparados a esponjas embebidas em linfa, a qual representa para eles o meio interior.
Linfa:
É um líquido transparente, esbranquiçado (algumas vezes amarelado ou rosado), alcalino e de sabor salgado, que circula pelos vasos linfáticos. Cerca de 2/3 de toda a linfa derivam do fígado e do intestino. Sua composição é semelhante à do sangue, mas não possui hemácias, apesar de conter glóbulos brancos dos quais 99% são linfócitos. No sangue os linfócitos representam cerca de 50% do total de glóbulos brancos. A linfa é transportada pelos vasos linfáticos em sentido unidirecional e filtrada nos linfonodos (também conhecidos como nódulos linfáticos ou gânglios linfáticos). Após a filtragem, é lançada no sangue, desembocando nas grandes veias torácicas.
Circulação Linfática
A circulação linfática é responsável pela absorção de detritos e macromoléculas que as células produzem durante seu metabolismo, ou que não conseguem ser captadas pelo sistema sanguíneo.
O sistema linfático coleta a linfa, por difusão, através dos capilares linfáticos, e a conduz para dentro do sistema linfático. Uma vez dentro do sistema, o fluido é chamado de linfa, e tem sempre a mesma composição do que o fluido intersticial.
A linfa percorre o sistema linfático graças a débeis contrações dos músculos, da pulsação das artérias próximas e do movimento das extremidades. Todos os vasos linfáticos têm válvulas unidirecionadas que impedem o refluxo, como no sistema venoso da circulação sanguínea. Se um vaso sofre uma obstrução, o líquido se acumula na zona afetada, produzindo-se um inchaço denominado edema.
Pode conter microrganismos que, ao passar pelo filtros dos linfonodos (gânglios linfáticos) e baço são eliminados. Por isso, durante certas infecções pode-se sentir dor e inchaço nos gânglios linfáticos do pescoço, axila ou virilha, conhecidos popularmente como “íngua”.
O Sistema Linfático Humano
Ao contrário do sangue, que é impulsionado através dos vasos pela força do coração, o sistema linfático não é um sistema fechado e não tem uma bomba central. A linfa depende exclusivamente da ação de agentes externos para poder circular. A linfa move-se lentamente e sob baixa pressão devido principalmente à compressão provocada pelos movimentos dos músculos esqueléticos que pressiona o fluido através dele. A contração rítmica das paredes dos vasos também ajuda o fluido através dos capilares linfáticos. Este fluido é então transportado progressivamente para vasos linfáticos maiores acumulando-se no ducto linfático direito (para a linfa da parte direita superior do corpo) e no duto torácico (para o resto do corpo); estes ductos desembocam no sistema circulatório na veia subclávia esquerda e direita.
Ducto Linfático Direito
Esse ducto corre ao longo da borda medial do músculo escaleno anterior na base do pescoço e termina na junção da veia subclávia direita com a veia jugular interna direita. Seu orifício é guarnecido por duas válvulas semilunares, que evitam a passagem de sangue venoso para o ducto. Esse ducto conduz a linfa para circulação sanguínea nas seguintes regiões do corpo: lado direito da cabeça, do pescoço e do tórax, do membro superior direito, do pulmão direito, do lado direito do coração e da face diafragmática do fígado.
Ducto Torácico
Conduz a linfa da maior parte do corpo para o sangue. É o tronco comum a todos os vasos linfáticos, exceto os vasos citados acima (ducto linfático direito). Se estende da segunda vértebra lombar para a base do pescoço. Ele começa no abdome por uma dilatação, a cisterna do quilo, entra no tórax através do hiato aórtico do diafragma e sobe entre a aorta e a veia ázigos. Termina por desembocar no ângulo formado pela junção da veia subclávia esquerda com a veia jugular interna esquerda.
Órgãos Linfáticos:
Tonsilas Palatinas (Amígdalas):
A tonsila palatina encontra-se na parede lateral da parte oral da faringe, entre os dois arcos palatinos. Produzem linfócitos.
Tonsila Faríngea
É uma saliência produzida por tecido linfático encontrada na parede posterior da parte nasal da faringe. Esta, durante a infância, em geral se hipertrofia em uma massa considerável conhecida como adenoide.
Timo
 O timo consiste de dois lobos laterais mantidos em estreito contato por meio de tecido conjuntivo, o qual também forma uma cápsula distinta para o órgão todo. Ele situa-se parcialmente no tórax e no pescoço, estendendo-se desde a quarta cartilagem costal até o bordo inferior da glândula tireóidea. Os dois lobos geralmente variam em tamanho e forma, o direito geralmente se sobrepõe ao esquerdo. Ele apresenta uma coloração cinzenta rosada, mole e lobulado, medindo aproximadamente 5 cm de comprimento, 4 cm de largura e 6 mm de espessura.
Considerado um órgão linfático por ser composto por um grande número de linfócitos e por sua única função conhecida que é de produzir linfócitos. Órgão linfático mais desenvolvido no período pré-natal, involui desde o nascimento até a puberdade
Baço
O baço está situado na região do hipocôndrio esquerdo, porém sua extremidade cranial se estende na região epigástrica. Ele está situado entre o fundo do estômago e o diafragma. Ele é mole, de consistência muito friável, altamente vascularizado e de uma coloração púrpura escura. O tamanho e peso do baço varia muito, no adulto tem cerca de 12 cm de comprimento, 7 cm de largura e 3 cm de espessura.
O baço é um órgão linfoide apesar de não filtrar linfa. 
É um órgão excluído da circulação linfática porém interposto na circulação sanguínea e cuja drenagem venosa passa, obrigatoriamente, pelo fígado.
 Possui grande quantidade de macrófagos que, através da fagocitose, destroem micróbios, restos de tecidos, substâncias estranhas, células do sangue em circulação já desgastadas como eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
Dessa forma, o baço “limpa” o sangue, funcionando como um filtro desse fluído tão essencial. 
O baço também tem participação na resposta imune, reagindo a agentes infecciosos. Inclusive, é considerado por alguns cientistas, um grande nódulo linfático
Suas principais funções são as de reserva de sangue, para o caso de uma hemorragia intensa, destruição dos glóbulos vermelhos do sangue e preparação de uma nova hemoglobina a partir do ferro liberado da destruição dos glóbulos vermelhos.
Linfonodos (Nódulos Linfáticos):
São pequenos órgãos em forma de feijões localizados ao longo do canal do sistema linfático.
São os órgãos linfáticos mais numerosos do organismo. Armazenam células brancas (linfócitos) que tem efeito bactericida, ou seja, são células que combatem infecções e doenças. Quando ocorre uma infecção, podem aumentar de tamanho e ficar doloridos enquanto estão reagindoaos microrganismos invasores. Eles também liberam os linfócitos para a corrente sanguínea. Possuem estrutura e função muito semelhantes às do baço. 
Distribuem-se em cadeias ganglionares (ex: cervicais, axilares, inguinais etc). O termo popular “íngua” refere-se ao aparecimento de um nódulo doloroso.
Os linfonodos tendem a se aglomerar em grupos (axilas, pescoço e virilha). Quando uma parte do corpo fica infeccionada ou inflamada, os linfonodos mais próximos se tornam dilatados e sensíveis. Existem cerca de 400 gânglios no homem, dos quais 160, encontram-se na região do pescoço.
Macrófagos: Eles tem capacidade de fagocitose, podendo ingerir até 100 bactérias antes deles mesmos morrerem, o que os tornam também, importantes na eliminação de tecidos necrosados.
Linfócitos: Um tipo de glóbulo branco do sangue. 99% dos glóbulos brancos presentes na linfa são linfócitos. Produzem anticorpos para defender o organismo de infecções. Tal como outros tipos de células sanguíneas, os linfócitos se desenvolvem na medula óssea e se deslocam no sistema linfático.
Células T – Eles começam a viver como células imaturas chamadas de células-tronco. Ainda na infância, alguns linfócitos migram para o timo, onde amadurecem e se transformam em células T. Em condições normais, a maioria dos linfócitos em circulação no corpo são células T. Sua função é a de reconhecer e destruir células anormais do corpo (por exemplo, as células infectadas por vírus). Os linfócitos T aprendem como diferenciar o que é próprio do organismo do que não é ainda no timo. Os linfócitos T maduros deixam o timo e entram no sistema linfático, onde eles atuam como parte do sistema imune de vigilância.
Células B – Permanecem na medula óssea e amadurecem transformando-se em células B. As células B reconhecem células e materiais ‘estranhos’ (como bactérias que invadiram o corpo). Quando essas células entram em contato com uma proteína estranha (por exemplo, na superfície das bactérias), elas produzem anticorpos que ‘aderem’ à superfície da célula estranha e provocam sua destruição. Derivados de uma célula-tronco (célula-mãe) da medula óssea e amadurecem até transformarem-se em plasmócitos, os quais secretam anticorpos.
Ambos linfócitos T e B desempenham papel importante no reconhecimento e destruição de organismos infecciosos como bactérias e vírus. As células assassinas naturais, discretamente maiores que os linfócitos T e B, são assim denominadas por matarem determinados micróbios e células cancerosas. O “natural” de seu nome indica que elas estão prontas para destruir uma variedade de células-alvo assim que são formadas, em vez de exigirem a maturação e o processo educativo que os linfócitos B e T necessitam. As células assassinas naturais também produzem algumas citocinas, substâncias mensageiras que regulam algumas das funções dos linfócitos T, dos linfócitos B e dos macrófagos.
COMO FUNCIONA O SISTEMA LINFÁTICO
O sistema linfático é constituído por uma rede de vasos capilares, semelhantes às veias, chamados de vasos linfáticos. Quando o sangue passa pelos capilares, parte do líquido que o compõe extravasa pela parede celular e se espalha entre as células próximas, nutrindo-as e oxigenando-as. As células também fazem trocas de substâncias com o meio e eliminam gás carbônico e excreções no líquido extravasado, chamado de líquido tissular. Grande parte do líquido tissular é reabsorvida pelos capilares e reincorporada ao sangue. A pequena parte do líquido extravasado não retorna ao sistema circulatório, sendo coletada pelo sistema linfático. Os vasos linfáticos estão distribuídos por todo o corpo, com a função de drenar o excesso de líquido que sai do sangue e banha as células, filtrando-o e encaminhando-o para a circulação sanguínea.
O líquido que circula no interior dos vasos linfáticos é chamado de linfa, que é um líquido esbranquiçado, de constituição semelhante à do sangue, diferindo apenas por não conter hemácias. 2/3 da composição da linfa deriva do fígado e do intestino. Ela é composta também por leucócitos (glóbulos brancos), sendo que 90% são linfócitos. A linfa transportada pelos vasos linfáticos é filtrada nos linfonodos, também chamados de gânglios linfáticos ou nódulos linfáticos.
Os linfonodos são estruturas esponjosas que se localizam em regiões estratégicas do corpo, para realizar a sua principal tarefa: filtrar a linfa. Os linfonodos, por possuírem finos canais com a presença de leucócitos que identificam e destroem substâncias e corpos estranhos, filtram a linfa, eliminando todo e qualquer corpo estranho que ela possa conter, como vírus e bactérias. Quando o organismo é invadido por microrganismos, os leucócitos presentes nos linfonodos que estão próximos à área afetada identificam o invasor e começam a se multiplicar para combatê-lo. Com isso, os linfonodos aumentam de tamanho, formando inchaços chamados de ínguas.
O que é Drenagem Linfática e para que serve?
A drenagem linfática é uma técnica de massagem que tem por objetivo estimular o sistema linfático - uma rede complexa de vasos que movem fluidos pelo corpo - a trabalhar de forma mais acelerada. Entre os principais benefícios do método estão a redução da retenção de líquido, ativação da circulação sanguínea, combate à celulite e até o relaxamento corporal.
O método de drenagem linfática manual foi desenvolvido em 1932 pelo terapeuta dinamarquês Vodder que trabalhava junto com sua esposa na Riviera Francesa.
Vodder observou que a maioria de seus pacientes sofria de constipação, retenção de líquidos e apresentavam os gânglios linfáticos alterados. Ele passou a tratar estes pacientes intuitivamente com massagens que estimulavam estes gânglios atingindo grandes êxitos com diversos pacientes.
Seu método foi desenvolvido e se tornou muito eficaz. Hoje em dia, a drenagem linfática manual é usada na estimulação da circulação linfática que ajuda o corpo a eliminar toxinas e na nutrição dos tecidos. A estagnação dos gânglios linfáticos pode causar dor. Embora todos os tipos de massagem estimulem a corrente linfática, a técnica de Vodder é focada na drenagem do excesso linfático.
A drenagem linfática é basicamente composta de dois processos ou procedimentos que visam transportar e remover esse líquido de edema de volta à circulação sanguínea, são eles:
Evacuação: é o processo que se realiza em gânglios (ou linfonodos) e em outras vias linfáticas com o objetivo de descongestioná-los.
Captação: é a drenagem propriamente dita que é realizada principalmente dos locais de edema em direção à desembocadura mais próxima.
As manobras da drenagem linfática manual são basicamente as seguintes:
-Círculos com os dedos ou com as mãos;
-Círculos com o polegar;
-Movimentos combinados;
-Pressão em bracelete.
Ação Fisiológica das Manobras de Drenagem:
-Dinamização do peristaltismo dos coletores e, consequentemente, aumento do ritmo natural que se prolonga por horas após a drenagem.
-Desentupimento sistemático das vias de acesso à região afetada.
-Suaviazação e "desfibragem" minuciosa da organização conjuntiva.
-Solicitação máxima da reabsorção.
-Eliminação progressiva nas principais zonas de drenagem da estagnação dos tecidos e de todos os resíduos tóxicos.
Efeitos Positivos:
-Melhor oxigenação,
-Melhora a defesa e ação antiinflamatória,
-Aumento do potencial reparador,
-Dinamização de todos os processos catalisadores de uma boa cicatrização.
   
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
Uma das mais fascinantes capacidade dos seres vivos é a capacidade de reparar seu tecido quando danificado
Segundo Low e Reed (2001), o processo de cicatrização pode ser dividido em três fases:
Fase inflamatória: fase exsudativa com duração entre um e quatro dias (a depender da extensão da área a ser cicatrizada e da natureza da lesão), caracterizada por dois processos que buscam limitar a lesão tecidual: a hemostasia e a resposta inflamatória aguda. Corresponde à ativação do sistema de coagulação sanguínea e à liberação de mediadores químicos (fator
de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina efatores de complemento). Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor.
Fase proliferativa: fase regenerativa que pode durar entre cinco e vinte dias. É caracterizada pela proliferação de fibroblastos, sob a ação de citocinas que dão origem a um processo denominado fibroplasia, formação do tecido fibroso.
Ao mesmo tempo, ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação.
Fase de reparo: fase de maturação que inicia no 21º dia e pode durar meses. É a última fase do processo de cicatrização. A densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há a maturação das fibras colágenas. Ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Durante esse período a cicatriz vai progressivamente alterando sua tonalidade passando do vermelho escuro ao rosa claro.
Fatores Que Interferem Na Cicatrização
Existem fatores que podem interferir no processo de cicatrização natural, retardando qualquer uma de suas fases. Esses fatores podem ser locais (relacionados diretamente à ferida) ou sistêmicos (relacionados ao indivíduo). O retardo cicatricial pode ocasionar complicações, causando prejuízos estéticos e funcionais.
Fatores locais:
Características da ferida: dimensão e profundidade da lesão. Presença de secreções, hematomas, edemas e corpos estranhos.
Cuidados adotados: tipo de técnica cirúrgica utilizada, material e técnica de sutura, curativo.
Isquemia tecidual: a falta de oxigenação dificulta a chegada de células inflamatórias, à zona lesada, logo vão existir menos fatores que estimulem a proliferação dos fibroblastos e a síntese de colágeno.
Infecção local: causa mais comum de atraso do processo cicatricial. Quando a contaminação bacteriana é grande ou há a presença de estreptococos, o processo de cicatrização não ocorre, mesmo com o uso de enxertos ou retalhos. A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente há sinais inflamatórios, geralmente acompanhados de pus. Nesses casos, deve- se expor a ferida, com retirada das suturas, realizar cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário.
Fatores sistêmicos
Faixa etária: a idade avançada diminui a resposta inflamatória.
Estado nutricional: o estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização. Indivíduos mal nutridos têm dificuldade em formar cicatriz pela ausência de certas proteínas, metais e vitaminas que são importantes para a síntese de colágeno. Níveis de albumina inferiores a 2g/dl estão relacionados a uma maior incidência de deiscências de suturas. A deficiência de vitamina C está comumente associada à falência da cicatrização de feridas. A carência de vitamina A também pode prejudicar o processo de cicatrização. A carência de zinco também compromete a fase de epitelização das feridas.
Doenças crônicas: enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial. Pacientes portadores de diabetes mellitus têm todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota- se espessamento da membrana basal dos capilares, dificultando a perfusão da microcirculação. Há um aumento da degradação do colágeno, além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca. A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos. Indivíduos obesos também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e comprometimento da perfusão da ferida.
Terapia medicamentosa: medicamentos como antiinflamatórios, antibióticos e quimioterápicos interferem no processo cicatricial. Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem em todas as fases da cicatrização. As drogas utilizadas em quimioterapia devem ser evitadas nos primeiros dias de pós-operatório. A radioterapia também compromete a cicatrização, com ruptura de pequenos vasos, isquemia e fibrose.
Distúrbios Cicatriciais
Durante o curso normal do processo de reparo tecidual podem ocorrer distúrbios cicatriciais que geram alterações funcionais e estéticas nas cicatrizes resultantes de feridas ou intervenções cirúrgicas. Entre os principais distúrbios da cicatrização pode-se citar: atrofia cicatricial, cicatriz hipertrófica e queloides.
Atrofia cicatricial: o tecido lesado não é inteiramente substituído por tecido cicatricial e, portanto, a formação das estruturas dérmicas ocorre de forma incompleta. Esse tipo de cicatriz normalmente é funcionalmente ineficiente.
Cicatriz hipertrófica: caracteriza-se por estender-se de forma saliente acima do nível da pele, permanecendo, porém, sempre restrita à área do ferimento. Histologicamente caracterizam-se por possuírem um teor mais alto de colágeno e proteoglicanos. Porém, as causas da formação excessiva desses componentes matriciais extracelulares por fibroblastos ainda não estão esclarecidas. A hipertrofia cicatricial é mais frequente em regiões de feridas submetidas a forças de tração elevadas. Isto ocorre principalmente nas feridas em posição transversal às principais linhas de tensão.
Quelóide: lesão proliferativa, formada por tecido de cicatrização fibroso. Diferentemente da cicatriz hipertrófica, estende-se além dos limites do ferimento original, infiltrando-se no tecido sadio adjacente. Inicialmente é avermelhado tornando-se, mais tarde, escurecido. Geralmente se forma tardiamente (até 12 meses após a lesão). Em seu quadro histológico predominam cordões de colágeno hialinizados. Existem fatores predisponentes para a sua formação: histórico familiar, retardo cicatricial (infecções, seromas, tensão excessiva na ferida), raça negra, área corporal (tórax, ombros, orelhas). O tratamento do quelóide é muitas vezes difícil, sendo frequente o seu retorno.
DRENAGEM PÓS –OPERATÓRIA
A drenagem pós-cirúrgica deve ser feita no corpo todo para estimular a circulação linfática geral. Na área operada, o trabalho deve ser mais detalhado e direcionado, de maneira lenta e delicada.
O tempo de espera pode variar de acordo com o procedimento, porém, em casos de lipoaspiração, por exemplo, deve-se iniciar o quanto antes, assim que a paciente suportar uma manipulação local, o que acontece geralmente após quatro ou cinco dias
É fundamental a avaliação de um profissional qualificado para determinar quantas sessões serão necessárias. “A quantidade pode variar de acordo com cada metabolismo, mas geralmente inicia-se com dez sessões e conclui-se o tratamento assim que a paciente esteja totalmente recuperada dos edemas e hematomas”.
ALGUNS BENEFÍCIOS NA DRENAGEM PÓS – OPERATÓRIO:
Dissolver nódulos residuais de gordura, auxiliando na remodelagem cirúrgica;
Restituir a aderência da pele às camadas profundas; Favorecer maior oxigenação dos tecidos, estimulando a produção de colágeno, acelerando dessa forma  a cicatrização dos pontos;
Relaxar o paciente, aliviando as dores dessa etapa, visto que muitas vezes é necessário que o paciente repouse em um única posição no pós operatório e isso leva a contraturas musculares dolorosas. Além disso, estudos mostram que ela é uma grande auxiliar no tratamento do estresse e da ansiedade.
A drenagem que tem um melhor efeito, ao contrário que do que muitos pensam, é a manual mesmo! 
Aparelhos como o ultrassom são auxiliares aos processo de drenagem manual. A técnica deverá ser realizada com extremo cuidado na área operada, próximo aos pontos, com movimentos mais delicados, porém eficientes, afim de que tanto a dor pós operatória como a inflamação local possam ser diminuídas.
A drenagem é parte do tratamento cirúrgico, indispensável, tem que ser bem realizada, caso contrário poderá atrapalhar o resultado da cirurgia.
A drenagem linfática é uma grande aliada das mulheres no pós-operatório.
Manter alguns cuidados após a realização de uma cirurgia é fundamental para que obtenha os resultadosdesejados. E é aí que a drenagem linfática entra como grande aliada da mulher. 
Como? 
Após uma cirurgia, a pessoa normalmente retém uma quantidade de líquido maior do que o corpo consegue drenar, e por isso a drenagem linfática é necessária a fim de reduzir a retenção hídrica, melhorar a circulação sanguínea e até mesmo aliviar as dores. A massagem também auxilia na remoção de hematomas, redução de fibrose, acelera o processo de cicatrização e recuperação pós-operatório, aumentando a hidratação e nutrição celular.
A drenagem linfática é indispensável em casos de lipoaspiração e abdominoplastia, já que, como mencionado, é importante que a técnica ative a circulação, pois as células e placas podem ficar paradas na região abdominal devido à cirurgia, causando inchaço e deformidade. No entanto, a drenagem linfática também é indicada em casos de mamoplastia,hidrolipoaspiração, blefaroplastia, rinoplastia, ritidoplastia, mastectomia total ou parcial e cirurgias de prótese de silicone. 
A drenagem pós-cirúrgica deve ser feita no corpo todo para estimular a circulação linfática geral. Na área operada, o trabalho deve ser mais detalhado e direcionado, de maneira lenta e delicada com o intuito de diminuir o processo inflamatório provocado pela cirurgia..
Ocorrências mais comuns:
Fibroses
Quelóides
Hipertrofia cicatricial
Aderências
Hematomas
Manchas hemáticas
Hiperpigmentação
Hipopigmentação
Lesão linfática
 Fibroses
Hematomas e Seromas
Quando ocorrem?
Sofrimento sanguíneo com excedente sanguíneo e linfático
Equimose: – somente arroxeado
Hematoma: arroxeado com formação de coleção líquida
Seroma: ambos acima + “bolsa” líquida com característica patogênica
Hematomas causado por Lipoescultura
Tecido necrosado
PRINCIPAIS CIRÚRGIAS PLÁSTICAS
MAMOPLASTIA
Somente no ano de 2013, foram realizados 11.599.336 procedimentos em cirurgia plástica, sendo as mamoplastia em primeiro lugar com 1.773.584 cirurgias, seguida por lipoaspiração, segundo dados da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS) e Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), ficando o Brasil em segundo lugar em números de procedimentos em mama (14,9%), logo atrás dos Estados Unidos (EUA), com 15%1.
Tratando-se de cirurgia estética, a mastoplastia de aumento, com a colocação de implante de silicone, foi o procedimento mais realizado no Brasil, com 21% das cirurgias, segundo pesquisa realizada pelo Datafolha em conjunto com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica em 20092.
Algumas mulheres que se apresentam para inclusão de implante mamário, na verdade, estão procurando uma melhora da ptose mamária associada ao aumento no volume das mamas, sendo o tópico inclusão de implante mamário seguido de mastopexia um assunto consideravelmente controverso entres os cirurgiões plásticos.
O aumento de tamanho nas mamas pode camuflar uma ptose moderada em alguns pacientes selecionados. Porém, na maioria dos pacientes, incluindo aquelas com revestimento flácido de pele, com pseudoptose ou ptose glandular, ainda pacientes com grau 1 ou 2 de ptose e até mesmo hipertrofias leves e moderadas, a mastoplastia de aumento com implante mamário pode ser impraticável, devido a resultados indesejáveis ou mesmo pobres3,4. Nestes casos, a mastopexia simultânea pode ajudar no posicionamento do complexo areolopapilar (CAP) e ressecção do excesso de pele e tecido mamário "posado" e/ou hipertrófico.
A correção da ptose da mama com o aumento ou substituição de volume podem ser igualmente necessários para alcançar bons resultados em pacientes com mamas ptosadas ou hipertróficas. A mastopexia e aumento do volume mamário com próteses foi descrita pela primeira vez por Regnault5,6 e Gonzalez-Ulloa7 há cinco décadas e tem havido modificações técnicas desde então, com abordagens variáveis nas diferentes formas de mamas de cada paciente5-7.
A classificação mais utilizada na atualidade para ptose das mamas foi descrita por Regnault, em 19765. A classificação se apresenta com três graus distintos, baseados no complexo areolomamilar em relação ao sulco mamário. Além da ptose verdadeira, foram descritas outras duas formas intermediárias, ptose parcial e a pseudoptose (Quadro 1)5.
Além disso, com o aumento do número de cirurgias das mamas associado ao implante de silicone nos últimos anos, também surgiram as complicações inerentes ao procedimento. As infecções, uma das complicações mais temidas após a cirurgia de inclusão de implantes mamários, ocorrem entre 1 a 2% dos casos, sendo os agentes etiológicos mais encontrados os Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativos3.
Apesar de se apresentar com baixa frequência, a infecção pós-operatória com implantes mamários causa grande morbidade à paciente. Longos períodos de tratamentos com antibióticos orais ou venosos, novo procedimento cirúrgico para retirada do implante, além de resultado estético pouco satisfatório. Outras complicações incluem ptose recorrente, hematomas, contratura capsular, implante mal posicionado, cicatrizes pobres e aréola mal posicionada, que costumam ser mais frequentes.
Em princípio, os tipos de mamoplastia servem para as seguintes condições:
· Mamoplastia de aumento;
· Mamoplastia redutora;
· Mamoplastia reconstrutiva;
· Mastopexia.
As técnicas podem ou não estar associadas ao uso de próteses de silicone, sendo que a decisão sobre o uso de próteses é de responsabilidade conjunta do cirurgião plástico e da paciente.
Saiba a função de cada tipo de mamoplastia e quais situações colaboram para a indicação do tipo de procedimento.
Mamoplastia de aumento
O aumento das mamas, ou mamoplastia de aumento, vigora entre os procedimentos de maior procura nos consultórios dos cirurgiões plásticos.
Tal metodologia tem como base as próteses de silicone, que têm tamanhos e formatos diferentes, sendo que todas as peculiaridades são explicadas aos pacientes antes do centro cirúrgico, de modo a levar em consideração os anseios deles, assim como as características físicas. A intenção é que a mamoplastia de aumento tenha um resultado natural e simétrico.
Mamoplastia redutora
A redução das mamas é um tipo de mamoplastia indicado para paciente que relata problemas devido ao tamanho dos seios. É comum que essa parcela de pessoas tenha problemas de coluna, devido ao peso.
A mamoplastia redutora consiste na retirada de tecido glandular, de forma a torná-lo mais simétrico e condizente com o formato do corpo da paciente. Neste caso, não ocorre a inserção de próteses, uma vez que a paciente tem tecido o suficiente para ser manuseado e usado na construção do novo formato.
Mamoplastia reconstrutiva
A indicação desse procedimento é dada à mulher que se submeteu ao tratamento de câncer de mama. É comum no tratamento da patologia ser necessária a remoção parcial ou total da mama, sendo que a mamoplastia reconstrutiva tem como intuito restaurar o formato delas.
Pode ser usado próteses de silicone nesta reconstrução, assim como transferência de tecido — de um local do corpo para a mama — para restaurar o que foi perdido.
Mastopexia
Essa metodologia colabora com a melhora da flacidez e o acentuado grau de envelhecimento, ou seja, combate a aparência de mamas caídas.
Ocorre devido à idade e após a amamentação. Realizada com ou sem a inserção de silicone, a técnica consiste no lifting, ou levantamento do tecido glandular, restaurando a firmeza e o formato. 
ABDOMINOPLASTIA CLÁSSICA
 O termo inicialmente utilizado era lipectomia abdominal, descrita por Demars e Marx em 1890. Posteriormente foi modificado para abdominoplastia e refere-se às cirurgias em que existe ressecção de pele e tecido subcutâneo em excesso. Sendo uma das cirurgias plásticas mais realizadas em todo o mundo.
Pode estar associada ou não a vários outros procedimentos em técnicas em que se atua sobre a musculatura (como rotação e plicatura dos músculos oblíquos externos), aponeurose, e com procedimentos complementares no subcutâneo (como lipoaspiração ou ressecções segmentares) (PORCHAT et al, 2004). 
A abdominoplastia oudermolipectomia é uma correção estética e funcional da parede abdominal, devido alterações por flacidez da musculatura, excesso de emagrecimento, gestações sucessivas, diástase abdominal, extenso depósito de tecido gorduroso na parede abdominal e hérnias (MIGOTTO et al, 2013).
Para Guirro & Guirro (2004), no Brasil a abdominoplastia clássica foi impulsionada pelo trabalho de Callia em 1963, que preconizou incisões baixas e posicionadas em zonas mais discretas. E desde que foi criada, várias alterações surgiram em suas técnicas e fundamentos, assim como a diminuição da incidência de seqüelas deixadas no pós-operatório.
Que outros tipos de abdominoplastia existem?
Miniabdominoplastia: é como uma abdominoplastia tradicional, mas pela qual se retira uma quantidade menor de pele e de gordura. Além disso, a incisão é menor, já que não existe a necessidade de eliminação de tanta sobra. O procedimento cirúrgico é igual ao da abdominoplastia tradicional: se realiza a incisão na zona púbica, se libera a pele, se reforça a musculatura em caso de que haja a necessidade, e se eliminam a pele e a gordura em excesso. A principal diferença é que na miniabdominoplastia se trabalha somente a região abaixo do umbigo.
Abdominoplastia circunferencial: essa intervenção elimina, em somente um procedimento, a pele em excesso no ventre, nas coxas, e nas nádegas da pessoa. A técnica é recomendada para pacientes que tenham passado por alguma perda considerável de peso, já que a eliminação do excesso de pele (como ocorre com a abdominoplastia tradicional) é realizada tanto na parte anterior (ventre), como na posterior (parte baixa das costas).
Abdominoplastia em âncora (em forma de um T): se trata de um procedimento tradicional no qual é necessária a realização de uma incisão em forma te T. Ou seja, uma incisão vertical e outra horizontal no centro do abdômen. A técnica é recomendada para pacientes que tenham sofrido uma perda de peso muito importante, como os que passam por uma cirurgia bariátrica.
Abdominoplastia endoscópica assistida: esse método cirúrgico é realizado quando a única necessidade é o reforço da musculatura abdominal, sem que seja preciso a retirada de pele ou gordura. O cirurgião sutura os músculos que se encontram com perda de força na região central do abdômen, o que ocorre por meio de pequenas incisões que normalmente deixam cicatrizes imperceptíveis.
Dermolipectomia: é um procedimento similar à mini abdominoplastia, mas, nesse caso, a cirurgia se centra em eliminar mais pele do que gordura, sem que haja a necessidade de reforço dos músculos da zona.
Abdominoplastia Reversa é uma cirurgia realizada em abdômen com flacidez acima do umbigo. A indicação dessa técnica é mais rara.
Pode ser indicada em pacientes que já fizeram cirurgia de Mamoplastia ou nos pacientes de Cirúrgias Pós Bariátrica
O excesso de pele, gordura e correção da musculatura é feito com uma cicatriz abaixo das mamas. Em alguns casos essa cicatriz pode ser associada à Mini Abdominoplastia.
LIPOASPIRAÇÃO
O objetivo da lipoaspiração é modelar os contornos do corpo, seja feminino ou masculino. Para isso, retira-se o excesso de gordura de áreas estratégicas ou seja no tratamento de lipodistrofia do abdomem, flancos, dorso e das regiões internas e externas das coxas
Essa cirurgia é feita por meio de pequenas incisões em que são inseridas cânulas metálicas, um tubo oco de material cirúrgico, que removerão a gordura subcutânea. Primeiramente o cirurgião plástico infiltra uma solução composta de soro fisiológico e adrenalina, chamada de solução de Klein. O objetivo desse passo é diminuir as chances de sangramento e, assim, o trauma cirúrgico.
Após, a gordura que está localizada logo abaixo da pele é aspirada por um equipamento cirúrgico que cria um vácuo. Essa aspiração é feita com movimentos de vai e vem.
A anestesia usada depende da preferência do médico, da situação de saúde do paciente e do tamanho da cirurgia, podendo ser geral, peridural ou local.
Após fechar as incisões, o cirurgião coloca bandagens elásticas ou malhas de compressão na parte do corpo aspirada, a fim de evitar a retenção de líquidos e ajudar a comprimir a pele para uma recuperação melhor.
Em alguns casos, pode ser necessário o uso de dreno para retirar o acúmulo de líquidos. É comum que o paciente sinta dor e o corpo fique edemaciado e com manchas roxas. Após a primeira semana isso diminui consideravelmente.
Por fim, é fundamental seguir as recomendações do cirurgião, visto que cada profissional tem suas preferências. A lipoaspiração é uma cirurgia e como qualquer cirurgia também apresenta riscos, como hematomas, aderências e infecção no pós-operatório. No entanto, esses são riscos mínimos.
LIFTING CERVICO FACIAL
O aparecimento de flacidez da pele da face e pescoço é variável, mas começa a instalar-se habitualmente a partir dos quarenta anos. Começa a notar os cantos da boca a cair, a região malar a ficar descaída, o perfil da mandíbula a deixar de estar tão bem definido, o duplo queixo a notar-se cada vez mais, as sobrancelhas a descair, cada ano que passa agrava e se por acaso perde peso ainda pior. Está na hora de pensar em fazer um Lifting. 
Esta cirurgia consiste em retirar o excesso de pele da face e pescoço e, na maioria dos casos de flacidez acentuada, reposicionar concomitantemente um músculo muito fino da face, chamado Platisma .
Existem varias técnicas, com cicatriz mais ou menos extensa, dependendo do que se quer corrigir. Podemos atuar só na região média e superior da face, de modo a levantar a sobrancelha, a área malar e o sulco nasogeniano, o chamado Lifting temporal. 
Só na região do pescoço, de modo a corrigir a linha da mandíbula e o pescoço, o chamado Lifting cervical. Ou nas duas regiões em simultâneo, o chamado Lifting cervico-facial. Por vezes, não é necessário um descolamento tão grande porque a flacidez ainda não é muito acentuada e realiza-se um mini-Lifting, do qual resultam cicatrizes menores e uma recuperação mais rápida.
As cicatrizes vão permanecer vermelhas durante os primeiros meses; nesta fase, recomenda-se hidratação, aplicação de um gel para cicatrizes e uso de protetor solar. Após remoção de todos os pontos de sutura pode iniciar a aplicação de maquilhagem corretora nas cicatrizes de modo a disfarçar a vermelhidão. O cabelo pode ser pintado ao fim de cerca de um mês.
São muito raras complicações em Lifting, mas como em qualquer cirurgia, podem ocorrer hematomas, infeções e mesmo problemas de necrose da pele. Esta última é mais frequente em fumantes, pois o tabaco diminui a microcirculação sanguínea da pele. O Lifting é em cirurgia estética, juntamente com a Abdominoplastia, a cirurgia em que o tabaco pode ter maior repercussão negativa em termos de complicações e recuperação pós-operatória.
 As cicatrizes apesar de extensas, estas são posicionadas sob o cabelo e a orelha de modo a estarem o mais possível camufladas. Claro que nos primeiros quatro meses estão mais evidentes pela vermelhidão, mas depois vão clareando, sendo mesmo impercetíveis na maioria dos casos. 
Pós-operatório do lifting facial
Normalmente é necessário um dia de internação antes do lifting facial. Após a cirurgia é colocada uma bandagem em volta da face para minimizar o edema (inchaço) e os hematomas, que são comuns neste tipo de cirurgia. A pessoa usa esse curativo por entre um e dois dias, de acordo com a indicação do cirurgião. O local fica inchado e é indicado colocar compressas de gelo. Também são prescritos anestésicos.
Edemas (inchaço), equimoses, certa hipersensibilidade de alguma área, insensibilidade de outra, são comuns a todos os pacientes; evidentemente, alguns pacientes apresentarão estes fenômenos com menor intensidade que outros.
Os três primeiros dias devem ser de relativo repouso, inclusive evitando baixar a cabeça e fazer movimentos bruscos. Mas o paciente pode lavar os cabelos com cuidado no dia seguinte à cirurgia. Depois deste período é indicado a drenagem linfática. Também não se deve fazer nenhum esforço físico por duas semanas e evitarexercícios intensos por quatro semanas. Os brincos estão proibidos por um mês. Evite o sol direto por três meses e sempre use filtro solar com fator de proteção solar maior ou igual a 30. O paciente também deve evitar deitar sob a cirurgia. Precisa ter boa alimentação para ajudar o processo de cicatrização.
INDICAÇÕES DA DRENAGEM LINFÁTICA
A drenagem linfática manual é indicada nos seguintes casos:
-Linfedemas, Lipedemas e Fleboedemas.
-Edemas pós-operatórios e pós-traumáticos.
-Edemas cíclicos idiopáticos, pré-menstruais, intragestacionais e outros.
-Tratamento ou prevenção de diversos distúrbios, seqüelas ou patologias que envolvem as áreas de angiologia, oncologia, ortopedia e traumatologia, reumatologia, ginecologia e obstetrícia, pré e pós cirurgias, ortomolecular, stress, esporte, estética, dentre tantas outras.
-Pré e pós-cirurgia plástica.
-Tratamentos de revitalização facial.
-Retenção de líquidos.
-Celulite (hidrolipodistrofia).
-Rejuvenescimento através da circulação – combate radicais livres.
-Pré e pós operatório.
-Má circulação sanguínea de retorno.
-Musculatura tensa e tensão nervosa.
CONTRA-INDICAÇÕES DA DRENAGEM LINFÁTICA
A drenagem linfática manual é contra-indicada nos seguintes casos:
-Infecções agudas;  insuficiência cardíaca descompensada; flebites; tromboses; tromboflebites; síndrome seno carotídeo;  certos tipos de afecções da pele; asma brônquia e bronquite asmática; hipertiroidísmo; parte do corpo inchada, dolorida, avermelhada, sensação de mal-estar.
Portanto, a Drenagem Linfática não é um recurso puramente estético, como muitos pensam. Ela é, a princípio, um recurso terapêutico que pode auxiliar em muitos problemas de saúde e proporcionar uma melhor qualidade de vida.
IMAGENS DO SENTIDO DA LINFA FACIAL
Drenagem reversa
Em cirurgias com incisões amplas, especialmente em cirurgias plásticas, existe uma interrupção dos vasos linfáticos superficiais prejudicando a drenagem linfática fisiológica dos líquidos. Ao realizar a drenagem linfática no sentido clássico podem surgir edemas pericicatriciais, uma vez que as vias não estão íntegras, promovendo uma tensão indesejável no local da lesão. 
Propôs-se então, a utilização de outras vias para escoamento a linfa, que estejam íntegras. A essa técnica denominou-se drenagem linfática reversa. Em intervenções como as abdominoplastias, por exemplo, a drenagem da linfa dos quadrantes inferiores do abdome (que confluem para a região inguinal) fica interrompida pela retirada do tecido, restando íntegras apenas as vias dos quadrantes superiores (que confluem para os linfonodos axilares).
Esta técnica foi bem fundamentada, já que nos procedimentos cirúrgicos exemplificados ocorrem rompimentos importantes de vasos arteriais, venosos e linfáticos, promovendo a obstrução da circulação linfática superficial e, às vezes, a profunda também fica comprometida, com infecções e necroses. Os edemas resultantes desses procedimentos são frequentemente observados.
O termo reversa pode dar uma falsa ideia que o fluxo da linfa pode ser invertido, o que não ocorre, pois o sistema linfático é um “sistema de mão única”. Porém, existe uma densa rede de capilares linfáticos que se anastomosam e se intercomunicam livremente, absorvendo e conduzindo a linfa a várias direções. Portanto, as linhas divisórias das áreas linfáticas delimitam as distintas zonas linfáticas, formando quadrantes ou áreas linfáticas com zonas de esvaziamento independentes.
Entre estas zonas existem comunicações chamadas anastomoses, que permitem em caso de necessidade desviar o líquido edematoso de uma área à outra: são as anastomoses linfolinfáticas. Estas anastomoses, em situações de necessidade, podem ser estimuladas por meio de manobras manuais, isto é, por drenagem reversa, que direcionam a linfa para a direção pretendida.
A drenagem linfática reversa deve ser realizada até a reconstituição dos vasos, fato que ocorre cerca de 30 dias após a intervenção cirúrgica. 
Na captação, os dedos fazem pressões sucessivas, direcionados pelo punho num movimento circular. Já na evacuação, há um desenrolamento dos dedos partindo do indicador até o anular em contato com a pele, que sofre um estiramento no sentido proximal enquanto é realizada a manobra. As repetições vão depender do número escolhido para as manobras.
• Drenagem dos linfonodos: feita com o contato direto dos nossos dedos indicador e médio com a pele do paciente, que são colocados sobre os nodos e vasos linfáticos fazendo uma linha perpendicular. A pressão é leve e rítmica, como todas as manobras devem ser. Essa manobra objetiva à evacuação da linfa e é obrigatória sobre as regiões dos gânglios. Podem ser feitos movimentos de bomba (pressiona-solta) ou circulares estacionados no local. Dependendo do local esta manobra pode ser feita com todos os dedos juntos ou com os dedos de uma mão sobre a outra. 
• Movimentos circulares com os dedos: são realizados movimentos circulares e concêntricos, usando todos os dedos unidos, com exceção do polegar. A manobra de círculos fixos objetiva a captação de linfa, e é realizada no percurso das vias linfáticas ou em direção a essas vias. Nestes movimentos circulares com os dedos, a pele é deslocada sob os dedos, ou seja, os dedos não deslizam sobre a pele. A pressão deve ser intermitente e não realiza nenhuma pressão durante as manobras. Os círculos devem ser leves, rítmicos e obedecer a uma pressão intermitente na área edemaciada, seguindo o sentido da drenagem fisiológica. Recomenda-se executar de 5 a 7 movimentos no mesmo local.
• Movimentos circulares com o polegar: realizada da mesma maneira que a anterior, só que apenas com o polegar. 
• Movimentos combinados: é a combinação dos círculos com os dedos e dos círculos com o polegar. Em resumo, é a manobra de círculos com os dedos também utilizando o polegar.
• Bracelete: mais utilizada quando temos inchaço de grandes áreas. Pode ser feita com uma ou as duas mãos de acordo com a necessidade. A manobra de pressão em bracelete visa o aumento do fluxo linfático, a ser recolhido em direção aos linfonodos da região. É realizada por meio de pressões intermitentes, ou seja, pressionar e soltar sucessivas vezes. A fase de pressão deve durar em torno de dois segundos. Segue-se relaxamento com o mesmo tempo de duração e assim por diante. 
Sugestão de drenagem linfática corporal
*Este protocolo deve ser sempre utilizado como introdução e finalização da sessão de drenagem. 
Estimulação da Cisterna do Quilo e dos ductos toracicos ( 7 vezes associado com respiração diafragmática do paciente);
ESTIMULAR CADEIAS DE LINFONODOS COM 3 SERIES DE 5 X EM SEMI CIRCULOS
INICIANDO PELO PESCOÇO ( CERVICAL) e seguir conforme desenho acima, todas as cadeias em 3 de 7x
Paciente posicionado em decúbito dorsal, com travesseiro embaixo da cabeça e rolinho na fossa poplítea. Terapeuta posicionado na região lateral da maca. 
DE ACORDO COM O SEGMENTO ESCOLHER A MANOBRA 
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