AULA 2 - DOENÇAS PLEURAIS

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

DOENÇAS PLEURAIS
Dr. Rodrigo
DERRAME PLEURAL
DEFINIÇÃO: 
· A pleura reveste a estrutura externa do pulmão e todos as estruturas adjacentes 
· Espaço pleural contem pequena quantidade de liquido necessário para reduzir o atrito durante os movimentos respiratórios 
· Pleura parietal (tem terminações nervosas sensitivas, ou seja, é sensível a dor) reveste a caixa torácica, e pleura visceral reveste os pulmões 
· O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural por distúrbios sistêmicos ou locais
· O líquido pleural é a lubrificação dos folhetos
· Esse acúmulo ocorre por: fez mais ou reabsorveu menos
· Acúmulo de líquido na cavidade pleural
· Hemotorax
· Quilotorax 
FISIOPATOLOGIA:
Sistêmica - Aumentou a quantidade de liquido: derrames sistêmicos, liquido sobrando na pleura transudato 
· Aumento da pressão hidrostática: ICC
· Diminuição da pressão oncótica: DRC, Hipoalbuminemia 
· Diminuição da pressão no espaço pleural: curva de inspiração baixa, geralmente atelectasia.
Local - Menor reabsorção: geralmente doenças da pleura de fato exsudato 
· Aumento da permeabilidade na microcirculação: inflamação e/ou infecção pleural, empiema, e neoplasia 
· Bloqueio da drenagem linfática: câncer na pleural
· Passagem de liquido a partir do peritônio: ascite 
 
SINTOMAS:
Depende: da velocidade de formação do derrame 
Paciente crônico: geralmente assintomático
Paciente agudo: geralmente sintomático 
· Se pequeno = assintomático 
· Tosse seca 
· Caracteriza inflamação pleural
· Visceral
· Dor torácica do tipo pleurítica ou respirofásica (que piora na inspiração profunda) 
· Pleura parietal 
· Dispneia: quando muito grande. É a dispneia em decúbito lateral que contem o derrame voltado para cima 
· Doença de base causadora do derrame/reserva cardiopulmonar.
· O volume não é tão importante quanto a velocidade
· Maior velocidade = maior os sintomas 
· Dor e tosse seca ocorrem por inflamação pleural 
· Pleura visceral tem inervação somática e é a responsável pela tosse
· Pleura parietal tem inervação nervosa e é relacionada com a dor 
EXAME FÍSICO:
· Quando pequenos podem não ter semiologia 
· Quando volumosos podem ter: 
· Macicez a percussão 
· Redução ou abolição do murmúrio vesicular 
· Desaparecimento do frêmito toracovocal
· Atrito pleural: na ausculta 
· Derrame que pega todo hemitórax: abaulamento dos espaços intercostais e desvio contralateral da traqueia 
· Lemos torres: abaulamento expiratório intercostal nas bases pulmonares, na face lateral do hemitórax 
· Inspeção: hipomotilidade, retração, d sinal de Lemos Torres
EXAMES SUBSIDIÁRIOS: 
1. Raio x 
· Exame inicial
· Faz na posição PA (póstero-anterior) e perfil (mais sensível) 
· Qual a melhor incidência para ver derrame pleural menor que 300 ml: perfil -> isso porque a cúpula diafragmatica vem da frente para trás e desce, logo o no perfil o líquido escorre para frente e veremos melhor.
· Pode-se ver: 
· Velamento: acumulo de liquido no seio costofrênico (volume mínimo de 300 ml para apagar) 
· Parábola de Damoiseau 
· Sinal de Laurell: paciente em decúbito lateral com raios horizontais, na ausência de aderências pleurais o liquido corre livremente por ação da força de gravidade. 
· Derrame = apagamento do seio + parábola 
 
 
· Saber se o derrame é livre ou loculado:
· Livre: é líquido, escorre quando o paciente deita de lado (Laurell positivo) e quando deita de costa vai para trás do tórax. 
· Loculado: fica no mesmo lugar, parado. Derrame loculado: faz videotoracoscopia
· Derrame bilateral: mais provável ser causa sistêmica
Como descrever um raio x: 
A via área, ver se esta centrada 
B parênquima, ver se tem área de pneumonia ou não 
C coração, ver se esta centrado 
D diafragma, se esta apagado ou não 
E esqueleto e partes externas (fraturas, espaços intercostais posicionados, se tem cateter ou dreno) 
Obs: é preciso falar que tem uma parábola na imagem para diagnosticar derrame pleural, e se for atelectasia tem que ter desvio da linha média. Quando esta na duvida, faz um USG ou tomografia. 
*Hipotransparência com pinçamento/repuxamento do mediastino = atelectasia
1. USG
· Identifica fibrina ou debris 
· Diferencia derrames livres ou loculados 
· Ajuda na quantificação do derrame
· Auxilia na diferenciação de consolidações 
1. TC 
· Usado quando em duvida diagnóstica ou diagnostico diferencial 
· Ao redor da veia cava tem o ‘’cometa’’ que é a veia inominada 
· Critério para líquido livre ou lobulado: livre tem que escorrer, lobulado deve ficar septado e parado
· Causa sistêmica: bilateral 
· Causa local: unilateral 
EXAMES LABORATORIAIS 
Derrame pleural sem diagnostico, primeiro passo punção depois pede os exames:
· pH
· Glicose
· Proteínas totais
· ADA
· Citologia geral e oncótica 
· Microbiologia 
· DHL
Classificamos se e transudato ou exsudato, e se é complicado ou não.
Exames para o líquido pleural 
Transudato ou exsudato?!
O QUE MANDA E A PROTEÍNA 
Alta: exsudato
Baixa: transudato -> trata a causa sistêmica 
Mnemônico: PRO2CIMA DEGIADA (dosagem proteína, desidrogenase lática (DLH), pH, glicose, ADA, Citologia diferencial e oncótica e microbiologia). 
Etiologia: todo derrame precisa responder 3 perguntas
· Se é exsudato ou transudato: 
· Avaliar quantidade de proteína. Baixa proteína = TRANSUDATO. Alta proteína = EXSUDATO. 
· Se é complicado ou não: 
· Presença de infecção = complicado (DHL alto = lise da bactéria). 
· Se é agudo ou crônico: 
· Neutrófilo = AGUDO. Linfócito = CRÔNICO. 
Diagnostico: 
1. Toracocentese diagnóstica 
Objetivo: fazer uma analise do liquido pleural (importante diferenciar transudato x exsudato) 
Quando não fazer a toracocentese, geralmente: 
- ICC com derrame pleural bilateral e simétrico (quadro é típico): apenas entra com diuréticos 
Exsudato x transudato: 
Critérios de Light onde a presença de um dos fatores já determina exsudato.
Quantos precisa para fechar o diagnóstico de exsudato? 1
1. Proteína baixa (<2,5): transudato (problema sistêmico) 
1. Proteína alta (>2,5): exsudato (local, doença pleural)
· Neutrofílico
· Quadro agudo 
· Complicado: empiema. Basta um, tem DHL > 800, presença de bactéria, glicose < 40 e pH < 7 
· Não complicado 
· Complicado: se tem bactéria no líquido ou não - derrame complicado é= se não tratar, vira empiema.
· DHL > 800 nos define derrame complicado 
· Linfocítico
· Quadro crônico 
· ADA: Marcador específico de linfócito CD4
· ADA alto (>40): tuberculose 
· ADA baixo: neoplasia 
Proteínas: principal diferenciador de exsudato e transudato
Glicose: 
· Diferenciador para infecção 
· Glicose muito baixa, pensa em infecção (porque aumentou o metabolismo pleural, diminui glicose, diminui pH e aumenta DHL.) 
 
Causas
· Transudatos: ICC, cirrose, causas renais - Principal causa de derrame pleural no geral é a ICC, um transudato. 
· Exsudatos: neoplasias (pulmão, mama, os dois são estádios 4), infecção (pneumonia e TB), outros - o mais comum é derrame parapneumônico (pneumonia) e câncer.
 
EMPIEMA PARAPNEUMÔNICO: 
Acumulação ou formação de pus numa cavidade pré-existente. Ou seja, é uma doença pleural aguda com bactéria, como a pneumonia. 
Conceitos:
1. Liquido pleural complicado:
11. DHL > 800
11. pH < 7
11. Glicose < 40
11. Bacterioscópico positivo (presença de bactéria) 
Tratamento de derrame agudo complicado (empiema): depende das fases evolutivas 
FASES EVOLUTIVAS: (DIAGNÓSTICO PELA TC)
· Fase 1 = exsudativa liquido com derrame e presença de bactéria (se empiema faz drenagem + antibioticoterapia)
1. LÍQUIDO QUE ESCORRE 
· Fase 2 = fibrinopurulento/transição fibrina/gelatina na pleura (faz pleuroscopia/videotoracoscopia) 
1. LÍQUIDO QUE NÃO ESCORRE
2. ELE FICA GRUDADO
3. NÃO ADIANTA DRENAR 
· Fase 3 = crônica fibrose (cirurgia, segmentectomia, presença de fibroblastos => A solução é decorticação)
1. PLEURA ESPESSADA 
2. Diferenciar pleura de pulmão mesmo: broncografia aéreo 
Tratamento de transudato pleural:
a pleura não esta doente, então faz o controle da doença de base. 
1. ICC: diurético 
1. Hipotireoidismo: levotiroxina 
Como saber onde é pleura e pulmão: presença de broncograma aéreo = tem brônquio: parte de cima é pulmão e parte de baixo é pleura na imagem da TC.
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO: 
Definição: derrame com célula neoplásica positiva (= estádio 4) > a célula neoplásica dá o estadiamento, mas não dá o sítio primário (imunohistoquímica). 
*Toda doença com célula neoplásica no líquido pleural (inclusive com sítio primário na pleura) com derrame pleural positivo, já é estadiamento 4. Punciona e vem célula neoplásica, já sabe que é doença maligna, mas sempre o próximo passo vai ser biópsia. Só células no líquido: já estadia como metástase. Puncionou o líquido: pelo anatomopatológico não conseguimos definir qual é o tumor primário. Mulher CA de mama e homem CA de pulmão com metástase para a pleura: mulher tem maior sobrevida. 
Sobrevida: 3 a 12 meses (depende do tipo e do estádio da doença de base) 
Tratamento: toracocentese terapêutica ou pleurodese (tratamento paliativo). 
Critérios da pleurodese (saber): é a instalação de talco por videotoracoscopia, esse talco vai induzir a fusão dos folhetos visceral e parietal. Precisa ter os 5 critérios para fazer a pleurodese = fazer fibrose ou catalco onde não está mais líquido. É realizado para prevenir a recorrência de derrame pleural ou pneumotórax. 
0. Expansibilidade
0. Derrame positivo
0. Melhorados sintomas
0. KPS > 40 
0. Derrame recidivante 
Diferença de ação do talco para iodo: talco tem ação mecânica (lixa), e iodo tem ação química (descama). Quando o paciente tem transudato, se você fizer pleurodese, vai ocorrer a absorção. E o talco no sistema causa resposta inflamatória. Será um paciente com ICC grave com SIRS.
OBS: Entre ca de mama e de pulmão, o ca de pulmão é mais grave mesmo tendo o mesmo estadiamento 
*Pulmão: mais em homens; mama: mais em mulheres > qual é o mais grave: PULMÃO – a diferença entre eles é a resposta à quimioterapia. A sobrevida é muito pequena na neoplasia de pulmão.
*A pleura já é estádio 4 em qualquer doença. 
*Puncionou líquido, mandou para estudo, veio com célula neoplásica, ou seja, tem neoplasia: não consegue dizer qual o sitio primário da doença, pois para fazer isso tem que ter tecido para o estudo bioquímico. Pede biopsia da pleura. 
PNEUMOTÓRAX 
DEFINIÇÃO: acúmulo de ar no espaço pleural -> não tem trama vascular no espaço 
CLASSIFICAÇÃO: espontâneo (primário ou secundário) x adquirido (traumáticos, iatrogênicos, neonatal)
Perguntas: Pnemotórax ou bolha? Espontâneo ou não? Pneumotórax e diferenciado pela delimitação, que na bolha e mais expressiva.
TIPOS:
Traumático 
Espontâneo primário: alto, magro e jovem
Pneumotórax sem problema no pulmão 
1. Paciente sem doença pulmonar (formam os blebs): tem pressão pleural mais negativa no ápice do que na base, ou pela constituição genética (fraqueza da pleura na constituição inteira, não é focado no ápice só). Quanto maior o fole, mais negativo em cima, por isso faz os blebs. 
1. Rotura da Bleb (‘’bolha’’) = vesícula enfisematosa subpleural
1. Mecanicamente esse paciente quando puxa o ar, esse paciente como tórax mais alto, faz mais pressão, logo, descola. E esse paciente já tem uma fraqueza pleural. 
Espontâneo secundário: 
1. Decorrente de qualquer etiologia pulmonar. Qualquer pneumotórax que acontece depois de qualquer doença – exemplo: tuberculose, pneumonia que fez abcesso, fibrose, etc.
SINTOMAS: iguais os do derrame, mas depende da velocidade de formação, não depende do liquido 
Imagem: 
1. No raio x: não tem uma trama, tem uma ‘’divisão’’ da pleura com uma parte toda preta que é a escápula (pegadinha de prova). 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
1. Critérios clínicos: turgência jugular, dispneia, ausculta abolida, instabilidade hemodinâmica 
1. Critérios radiológicos: desvio de traqueia no mediastino e rebaixamento de diafragma, pulmão colapsado, coração desviado, aumento dos arcos costais 
Tratamento: punção e depois drenagem, e tratamento definitivo para piloto de avião e mergulhador.
Pneumotórax iatrogenica em VM : drenar sempre 
Pneumotórax bilateral: drenar independente do tamanho 
Qualquer tipo de cirurgia com ventilação mecânica deve-se drenar o paciente antes.
RX DO PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
1. A: via aérea desviada (TRAQUEIA)
1. B: diminuição da trama (PARÊNQUIMA)
1. C: coração desviado 
1. D: cúpula diafragma baixa (DIAFRAGMA)
1. E: diferença no tamanho dos espaços intercostais de um lado com o outro 
GRAVIDADE
Mais grave do lado direito: o fígado não deixa o pulmão descer tanto, e com isso o pulmão vai para os lados comprimido mais a veia cava e aorta, causando mais morte
TC: pode ter descolamento da pleura e presença de blebs.
COMO MEDIR O PNEUMOTÓRAX: 
Pneumotórax e grande ou pequeno 
1. Pneumotórax que não drena: pneumotórax espontâneo primário em paciente assintomático em achado de exame e pequeno.
1. Medir da forma direta/objetiva: mede do ápice da cúpula pleural até a cúpula pleural, se menor que 3 cm é pequeno e se maior que 3cm é grande. 
>3 grande
<3 pequeno 
1. Medida indireta/proporcional: A + B + C /3, se maior que 20% é grande e se menor é pequeno 
*A: ápice do pulmão até a cúpula
*B: da lateral até o pulmão 
*C: diafragma até pulmão
No pneumotórax traumático: precisa drenar. Se espontâneo secundário: drena. Iatrogênico: drena. O único que não drena: primário e pequeno pode apenas observar. Quando não observar: o que manda é o sintoma, se estiver sintomático precisa drenar mesmo que seja menor que 3cm > deixa internado 24h, repete raio-X, se estiver igual vai para casa. O que manda na conduta são os sintomas. 
Se pneumotórax primário: 
1. 1o episódio: algorítmico (se pequeno observa e se grande drena) > tem 3x mais chance de ter um segundo episódio
1. 2o episódio: cirurgia (segmentectomia) e pleurodese, que é até mais importante porque a pleura fraca é o pulmão todo, então tirando a bolha, vai aparecer outra, mas na pleurodese, tem fibrose, e mesmo que faça bolha, não faz mais pneumotórax porque o pulmão não desgruda. Esse paciente tem 6x mais chance de ter outro caso.
*Na cirurgia é mais importante fazer a calcase do que tirar a bolha, ou seja, a pleurodese é mais importante que a segmentectomia). A pleurodese vai selar a cavidade, enquanto a drenagem vai melhorar só na hora.
Quando fazer cirurgia: segmentectomia
1. Quando tem pneumotórax bilateral
1. Fuga área maior que 7 a 10 dias: paciente no PS, drenou e fica borbulhando mesmo depois de 1 semana = indica cirurgia, pois quando passa de 7 dias a chance de infecção fica maior >> resseca a bolha e faz a pleurodese. 
1. Piloto avião 
1. Pneumotórax contrabaterão simultâneo 
Causas especificas: sempre drenar 
1. Pneumotórax iatrogênico em VM
1. Pneumotórax bilateral
1. Tratamento definitivo no primeiro episodio: pacientes que mergulham, pilotos de avião, paraquedista
Obs: drenar no quinto espaço intercostal, porque cai exatamente em cima do hilo > se tiver que operar o paciente por qualquer motivo, já tem o ‘’furinho’’ e então é só estender e fazer a toracotomia. Problema: a pleura não é estática, é dinâmica, com o pulmão expandindo, o dreno pode entrar no hilo, na cissura do pulmão e atingir a artéria. Então quando for realizar drenagem, tem que drenar e virar o dreno para a parede e nunca para o meio do tórax – entra na pleura e joga o dreno para cima, não deixar ele reto.
CÂNCER DE PULMÃO
EPIDEMIOLOGIA:
· É a neoplasia com maior potencial de letalidade (<20% dos pacientes são passiveis de cirurgia). A cada 10, só 2 são curados, porque não tem sintoma, já descobre tarde 
· 2a mais comum em H e 4a em M 
· Mas é o câncer que mais mata, tanto em homem quanto em mulheres 
· 1,8 mi casos/ano 
· 90% associado ao tabagismo 
· Subindo 2% ao ano: por conta do tabagismo passivo, e mulheres fumando mais, pessoas que moram no Sudeste tem mais câncer de pulmão/fator de risco positivo (as mulheres estão tendo muito mais CA de pulmão do que os homens
nos dias de hoje). A genética de câncer de pulmão e muito lenta, ou seja, você vai ter o nódulo, etc após 10.
· Inicialização de neoplasia de célula passiva pela poluição e ativa pela inalação passiva 
HISTOLOGIAS MAIS COMUNS: 
· Carcinoma broncogênicos 80% - Todos os 4 tem tratamento e estadiamento iguais independente da histologia.
0. Adenocarcinoma: 
· 38%
· Fica mais na periferia porque a iniciação celular e mais periférica, isso porque a ativação indireta, então a fumaça entra, e se dissemina. 
· Mais comum (depois dele vem o espinocelular). O start celular fica na periferia. É indireto, relacionado ao tabagismo é periférico pois o start celular é indireto (é na periferia, onde chegam as impurezas, atravessam os alvéolos e vão para a periferia, onde tem celular mucinosas).
0. Epidermóide/espinocelular:
· O start celular é mais central direto da fumaça do cigarro (carina ou carina secundária). É direto. Tem metástase linfonodal primeiro por conta da localização.
· Isso porque a fumaça chega direto e já bate na Carina, e uma inicialização celular mais direta 
0. Carcinoma de células gigantes:
· É quando não consegue fazer diagnostico dos outros 3.
· Típico e atípico
· Típico: muito diferenciado 
· Atípico: muito indiferenciado 
0. Carcinomas neuroendócrinos:
· Tem os típicos (< 2 mitoses e sem necrose) e atípicos (mais agressivo, mas tratamento e estadiamento é igual).
· Carcinoma de pequenas células (dissociação massa linfonodal, replica tão rápido que o linfonodo cresce mais rápido que a doença).
· Muito mais graves, replicação muito rápida, já são considerados canceres sistêmicos 
· Sobrevida de 2 a 4 meses 
· O estadiamento é só entre limitado (apenas em um hemitórax) e extenso (invade mais de um hemitórax) 
· Câncer mais relacionado ao tabagismo 
· Independente do tamanho, no diagnóstico você já considera ele sistêmico (tratamento clínico)
· Tem mais sintomas porque é mais agressivo
· Estadiamento TNM
· Tratamento: quimio+rádio 
· Lesão radiografia: dissociação nódulo-linfonodal 
SINTOMAS:
Crescimento (DOR = neoplasia localizada) disseminação ( atingiu linfonodos) metástase (acometei outros sistemas) síndrome paraneoplásica.
· Maioria assintomática 
· Tosse: geralmente seco - primeiro dos sintomas, quem causa é a pleura visceral -> tosse vem da pleura no ADENOCARCINOMA, e invasão de brônquios em PEQUENAS CÉLULAS 
· Perda de peso
· Hemoptise 
· Pneumonia de repetição (entope canais)
· Dispneia: acomete nervo frênico 
· Dor torácica: invadindo a pleura parietal e quando a massa esta maior (quer dizer que já está tão grande que acometeu a pleura) - estádio 3 -> isso porque você até consegue tirar as costelas 
· Rouquidão: nervo laríngeo recorrente acometido - estádio 4 -> isso porque você não consegue retirar o mediastino 
· Edema cervical: metástase geralmente cervical ou uma massa tão grande que comprime a cava (sintoma mais grave) 
(Quanto mais pra baixo dos sintomas, pior o prognostico, maior a gravidade) 
EXAMES PARA ESTADIAMENTO:
1. Raio X: pouco específico e pouco sensível, difícil de ver nódulos < 2cm. 
2. TC: o nódulo que estiver mais próximo da parede é mais sintomático (qualquer nódulo que invada a parede, maior é o estadiamento, já pode ser considerado T3), porém permite fazer uma cirurgia curativa, é melhor para operar, o central tem menos sintomas, mas é pior para operar.
a. Melhor exame
b. O que importa é o estadiamento, porque se não invadir a pleura, o tamanho não importa muito.
3. PET-TC (tomografia com glicose marcada): Injeta glicose marcada, e onde tem metabolismo maior, brilha mais. Serve para estadiamento (ver a massa/metástase) e para diagnóstico. 
a. Doenças que podem brilhar no PET, mas não é neoplasia (falsos negativos): inflamatória, granulomatosa, infecciosa.
4. RM crânio 
5. Broncoscopia: mais indicada em nódulos centrais (periféricos faz a biopsia guiada por TC, tem também a EBUS que é a broncoscopia com USG e biópsia)
6. Punção de pleura: se tem célula neoplasica, já e metástase 
7. Biópsia de pleura: biópsia sempre a metástase, porque o estadiamento clínico e diferente do cirúrgico. Obrigatoriamente tem que ter amostra de tecido, e sempre biópsia o maior estádio. Onde fazemos a imunohistoquimica. 
8. Mediastinoscopia 
PRINCIPAL CRITERIO DE GRAVIDADE: 
· Crescimento (se nódulo cresceu ate o dobro ou mais geralmente é infeccioso, se cresceu ate 50% é neoplasia). 
· Crescimento em até o dobro em 3 meses, pensamos em neoplasia, se maior que o dobro pensamos em infecção ou neoplasia muito agressiva (como sarcoma)
· EX: tem 2cm, daqui 2 meses tem 5 cm, não fala a favor de neoplasia pois houve um crescimento muito rápido (se nódulo cresceu até o dobro ou mais geralmente é infeccioso (fungo ou TB), se cresceu até 50% é neoplasia o crescimento por neoplasia é menor). 
CARACTERÍSTICAS DE UMA NEOPLASIA: 
· Nódulo espiculado - estrelado 
· Repuxa a pleura
· Não tem nada no centro, no meio (nenhum brônquio), quer dizer que tem massa sólida, não tem broncograma aéreo 
ESTADIAMENTO 
· 1º pulmão (apenas parênquima)
· 2º pulmão + pleura -> saiu do parênquima não opera mais -> QUIMIO E RÁDIO 
· 3º saiu do pulmão 
PRINCIPAIS LOCAIS DE METÁSTASE: SNC, fígado, osso, suprarrenal e pulmão.
SUSPEITA DE CÂNCER: sempre biopsia (não da para afirmar que é câncer sem a biopsia).
O QUE PRECISA LEMBRAR:
· Sempre estadiar paciente: TC de tórax, abdome, cintilografia óssea, PET e RNM de crânio 
· Biopsia é fundamental: necessária para diagnostico e definição de tratamento (sempre biópsia a metástase, se nos exames esta vendo varias áreas, sempre estadiar o com maior estadiamento, então a ordem é metástase, linfonodo e depois a massa). Sempre que faz a biopsia da metástase conseguimos saber o diagnostico histológico, a imunohistoquímica e o estadiamento do paciente.
TRATAMENTO: 
· Tem linfonodo, doença fora do pulmão não opera mais
· Estádio 1 (nódulo pequeno, não tem linfonodo, intrapulmonar): faz cirurgia (lobectomia), tira os linfonodos curado
· Estádio 2: tem o nódulo pequeno, mas com linfonodo dentro do pulmão: cirurgia e quimioterapia curado (medcurso
· Estádio 3: depende, mas geralmente tenta fazer cirurgia + QT, se não é QT + RT 
· Estádio 4: quimioterapia e radioterapia. 
LEMBRETE: 
· Quem manda é o N 
· Estádio 1 é somente doença confinada
· Sempre estadiar
· As cirurgias podem ser paliativas
Obs: sempre biopsiar quando maior que 1 cm 
CASOS CLÍNICOS: 
1. Paciente, 67 anos, tosse, sem dor torácica, chegou no PS e no RX tinha alargamento de mediastino. Foi realizada TC, foi encontrado um nódulo central fazer broncoscopia, EBUS ou MEDIASTINOSCOPIA veio carcinoma espinocelular fez PET não captou nada, sem metástase conduta: quimioterapia e radioterapia (não tem metástase, mas está invadindo a veia cava – já é T4)
· Obs. Se pegar UM linfonodo dentro do pulmão já considera como não operado, porque já e comprometimento linfonodal
· *Todo câncer que não tiver nada, apenas o câncer e tiver invadindo coisas que de para tirar (costelas, parede, tudo bem). Mas invadiu cava, aorta, coração, diafragma não opera independente do tamanho do nódulo.
1. Paciente, 79 anos, com dor em hemitoráx direito, fez PET, tinha 2 nódulos nos pulmões, 2 linfonodos no mediastino e no figado, não tem diagnostico fazer biopsia da fígado não veio nada biopsiar linfonodo tumor
1. Paciente, 39 anos, com nódulo em lobo superior direito, achado de exame, tabagista, é um nódulo suspeito de neoplasia TC e RNM normal pode-se pensar em tuberculose (na imagem o parênquima fala a favor de infecção, mesmo que nódulo espiculado, repuxa a pleura, porém tem broncograma aéreo, o que fala muito a favor de infecção) biopsia guiada por TC no fez, 4 meses depois, o nódulo permaneceu igual porem tem RX com derrame pleural fazer punção do derrame pleural células neoplásicas positivas estádio 4 (pleura) biopsia a pleura para obter a imunohistoquímica neoplasia de pulmão, com derrame, dispneia quimio e radio em relação a pleura tem critério para pleurodese. 
· Sugestivo de
câncer: não tem broncografia aéreo, e repuxa a pleura.
1. Paciente, 25 anos, com nódulo no pulmão, classicamente não aparenta ser um nódulo de pulmão, TC e RNM normais, em 3 meses cresceu de 1 cm para 1,2 cm biopsiar (para acompanhar tem que ser <1cm) adenocarcinoma cirurgia. 
· Estadiamento 1
· *Estadiamento clínico: autoriza a operar, porem não da para saber antes da cirurgia se é preciso fazer quimio e radio. Portanto ele é diferente do cirúrgico. 
· Estadiamento clínico: exame 
· Estadiamento final: exame patológico