FISIOTERAPIA EM DOR

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FISIOTERAPIA EM DOR 
AULA 1
Ao final desta aula, o aluno será capaz de:
1- Entender o conceito de dor;
2- Identificar os fatores causais de dor;
3- Reconhecer o ser humano biopsicossocial e relacionar com a dor.
Mas o que o é a dor?
A dor acontece quando o indivíduo é informado que sua integridade física, por meio de uma sensação desagradável, passa por algum tipo de perigo real ou potencial. 
Como neste exemplo: quando você encosta sua mão em algo quente, instantaneamente, você a retira, protegendo-se do estímulo nocivo, certo?
Definições de dor
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. 
A dor é sempre subjetiva, e cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiências”.
Associando a conceitos de BRENA e MERSKEY (subjetividade e parte psicológica), podemos entender a dor como “uma experiência subjetiva, aversiva, a um estímulo nocivo, externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas”.
A dor é como um alarme para o corpo: informa que algo machuca. Faz com que o indivíduo busque ajuda, ou seja, a dor mobiliza para a cura. 
 Ela é um recurso de proteção dos animais contra o dano físico iminente, bem como a recuperação do dano já existente.
Mecanismos orgânicos da dor
O corpo humano possui mecanismos orgânicos contra a dor.
Dano iminente
Os mecanismos orgânicos da dor contra o dano iminente são percebidos na pele e nas partes osteomioarticulares, como uma queimadura, uma entorse ou uma lesão muscular no futebol.
Dano já existente
Os dispositivos da dor do dano já existente estão situados, além das partes já citadas, também nas cavidades abdominal, torácica e cefálica, como um tumor ou um processo inflamatório.
 
Esta modalidade de dor tem a função de levar o organismo ao repouso, ou mais especificamente, à postura propícia para o reparo do dano.
Dor aguda e dor crônica
Enquanto a dor aguda é um sintoma de alguma doença, a dor crônica é uma doença propriamente dita, sendo nociva e independente do estímulo que a gerou. Discutiremos com maior abrangência dor aguda e crônica em nossa terceira aula
Aspectos da dor
A dor é mais que um fenômeno físico e nem sempre os aspectos psicológicos, sociais e espirituais são considerados.
É fundamental o conhecimento do conceito de dor total sob quatro aspectos:
Somático:
Neoplasias  (relacionadas à doença e ao tratamento)
• Lesões iatrogênicas
• Patologia preexistente
Espiritual:
Problemas relacionados com morte, liberdade e amor
Social
• Relacionamentos familiares (cuidados e sexualidade)
• Medo de dependências
• Relacionamento com amigos
• Problemas financeiros
Psicológico
• Ansiedade
• Medo
• Depressão
• Sentimentos de culpa
AULA 2
Ao final desta aula, o aluno será capaz de:
1- Conhecer a anatomia e fisiologia relacionadas à dor e os termos ligados ao tema;
2- Entender o processo de desencadeamento da dor;
3- Entender a integração da nocicepção nos tecidos e no SNC.
O que veremos nesta aula: estudaremos sobre o processo de desencadeamento da dor.
Verificaremos a considerável integração da nocicepção nos tecidos e no sistema nervoso central.
Bons estudos!
Sensação e percepção de dor
Antes de apresentarmos alguns conceitos é importante reforçar o processo que leva a dor.
Lembre-se: a dor é uma sensação autônoma, independente, como os sentidos do tato, da visão e da audição. Ela acontece a partir de uma sequência de eventos do fenômeno doloroso. Entenda melhor de forma simplificada:
Sensação é a experiência que precede a percepção.
Nocicepção
Agora sim vamos iniciar os conceitos referentes a anatomia e fisiologia da dor.
O componente fisiológico da dor é chamado de nocicepção. 
Este consiste nos processos de transdução, transmissão e modulação de sinais neurais, gerados em resposta a um estímulo nocivo externo. Veja ao lado, de forma simplificada, como funciona essa cadeia de três neurônios:· O neurônio de primeira ordem é originado na periferia e projeta-se para a medula espinhal.
· O neurônio de segunda ordem ascende pela medula espinhal.
· O de terceira ordem se projeta para o córtex cerebral.
	
Esclerótomo e dermátomo
Agora veremos alguns conceitos referentes a parte cutânea.
Esclerótomo
O esclerótomo é um tecido somático profundo, inervado por uma raiz posterior do nervo espinhal.
 Tipo de dor: a dor esclerotômica é profunda, surda, prolongada, difusa, mal localizada. Tem características semelhantes à dor visceral. Ambas vêm de estruturas profundas e são mediadas por fibras C.
Dermátomo
Já o dermátomo é um tecido superficial. 
 Tipo de dor: a dor dermatômica tem característica aguda, bem localizada, às vezes em agulhadas na pele, sendo mediadas por fibras delta A.
Outros conceitos
Limiar de dor: E a menor intensidade de estímulo que permite ao indivíduo perceber a dor.
 Ela varia de indivíduo para indivíduo.
 Limiar de tolerância: definido como o ponto em que o estímulo doloroso alcança talintensidade que não pode mais ser suportado.
Dor somática: tem origem nas estruturas somáticas.
 Dor visceral: tem origem nas vísceras.
	
Modulação: consiste nos mecanismos de amplificação ou inibição das informações dolorosas realizadas por meio de substâncias neuroquímicas. Destas substâncias, podemos
destacar as taquicininas (substância P), os opioides endógenos (endorfina e encefalina) e os sistemas adrenérgico e serotoninérgico. Essas substâncias são responsáveis pela transmissão, ampliação, atenuação ou inibição da nocicepção.
Resistência à dor: é a diferença entre os limiares de dor e o limiar de tolerância. Demonstra a amplitude de uma estimulação dolorosa que o indivíduo possa considerar como aceitável.
Percepção ou cognição: envolve os processos de entendimento do significado do estímulo doloroso.
Falar de dor também contempla o estudo das fibras, neste caso, as fibras nervosas:
FIBRAS A
Alfa – bem mielinizadas, de função motora: movimento e propriocepção.
• Beta – para o tato, pressão e vibração.
• Gama - para o tônus do fuso  muscular.
• Delta – finalmente mielinizadas, com cerca de 20% para dor e alerta de lesão tissular, e cerca de 80% para a temperatura, tato e estímulo químico.
FIBRAS B
São fibras pré-ganglionares simpáticas.
FIBRAS C
Sem mielina, para as dores pós-ganglionares simpáticas e, algumas fibras para receptores mecânicos e receptores térmicos.
COMPONENTES DA DOR
Como vimos na aula anterior, a dor é um processo multidimensional, e por isso, temos que pensar num processamento central consistindo de três componentes:
COMPONENTES SENSORIO DESCRIMINATIVO
Esse componente é caracterizado pelo estímulo doloroso em termos de intensidade, localização e duração. É ele que nos permite distinguir a temperatura agradável da temperatura queimante, dolorosa. Permite também a localização do estímulo.
 Inicia-se com um estímulo nocivo ou potencialmente nocivo, como por exemplo: estímulo térmico, químico, mecânico.
Esse estímulo libera substâncias capazes de ativar receptores (nociceptores), presentes nas terminações nervosas de fibras sensitivas, que transmitem essas informações ao corno posterior da medula espinhal.
COMPONENTE MOTIVACIONAL – AFETIVO
Associado a atributos comportamentais complexos, de respostas emocionais. Ele está relacionado às reações neurovegetativas (sudorese, taquicardia, hipotensão), afetando também o comportamento (depressão, ansiedade).
COMPORTAMENTO COGNITIVO AVALIATIVO
Relaciona a experiência dolorosa com o seu contexto ambiental, social, cultural e os compara com experiências anteriores semelhantes.
	PROCESSO DA DOR 
A dor normalmente começa quando algum tecido do nosso corpo sofre dano.
 Quando isto acontece, algumas células morrem e liberam substâncias (prostaglandina, leukotrienes, serotonina e ions K+), que excitam neurônios especializados na transmissão da dor, que estão distribuídos por todo o corpo.
 Entenda como aconteceo processo da dor:
1
Há um sinal de alerta (ferimento) que faz contato com terminações nervosas livres (nociceptores).  Ocorre a liberação de mediadores químicos, como serotonina e histamina (promovem a vasodilatação e aumento da permeabilidade), bradicinina e prostaglandina (promovem a vasodilatação, aumento da permeabilidade e a atração de leucócitos para área atingida).
Estes mediadores ativam receptores polimodais que transmitem o impulso através das fibras C5 (transmissão lenta) e A-delta6 e A-beta7 (transmissão rápida) para a medula espinhal.
2
Essas fibras nervosas fazem sinapses com neurônios secundários da medula espinhal. O corno dorsal é a região da medula espinhal que recebe o estímulo aferente e modifica o sinal de entrada de acordo com as influências descendentes dos centros cerebrais superiores.
3
Fazem sinapse com um terceiro neurônio, com ascensão do estímulo às estruturas do sistema nervoso central para continuar o processo de compreensão da dor e do local da lesão.
Vias para condução da dor.
Na medula espinhal, existem basicamente duas vias ascendentes para a condução da dor até o cérebro – uma para a dor rápida e outra para a dor lenta. Vamos conhecê-las?
Via NEEOSPINOTALÂMICA
É a mais recente evolutivamente. É constituída pelo tracto espino-talâmico lateral e é iniciada principalmente por estímulos mecânicos ou térmicos. Conduz a dor somática, bem localizada.
 Esta via utiliza neurônios de axônios rápidos (possuem grandes diâmetros) e as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). É a via mais rápida, que produz a sensação da dor aguda e bem localizada.
 Seu neurônio ocupa a lâmina I da medula espinhal e cruza imediatamente para o lado contrário. Aí, ascende na substância branca na região anterolateral até fazer sinapse principalmente no tálamo (núcleos póstero-lateral-ventrais), mas também na formação reticular. 
Via POLIOESPINOTALÂMICA
É a mais primitiva em termos evolutivos. É constituída pelo tracto espino-reticular e pelas fibras reticulo-talâmica e conduz a dor visceral, de localização precária.
 É uma via lenta, que é iniciada pelos fatores químicos.
 Ela utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Produz dor contínua e mal localizada pelo indivíduo.
 Seu neurônio ocupa a lâmina V da medula espinhal e ascende depois de cruzar para o lado oposto no trato anterolateral, às vezes não cruzando. Fazem sinapse na formação reticular, no colículo superior e na substância cinzenta periaqueductal.
TEORIA DA DOR:
O método que usamos para explicar a origem da dor influencia muito o modo como pensamos e organizamos os planos de tratamento fisioterapêutico. Desde a época em que a dor passou a ser considerada um problema de lesão ou doença, e não mais relacionado à religião ou à alma,
muitas teorias têm sido desenvolvidas.
Elas foram evoluindo para explicar o processo relacionado ao mecanismo da dor. Essas teorias surgiram à medida que o conhecimento científico foi se desenvolvendo. São também necessárias para entendermos as influências históricas de como a dor tem sido tratada.
 Quer saber mais sobre este assunto? Não se preocupe, iremos conhecer as teorias da dor na próxima aula, quando também veremos os tipos e a classificação da dor.
Assuntos do simulado
· Dor Somática: sensação dolorosa rude, exacerbada ao movimento (dor "incidental"). É aliviada pelo repouso, é bem localizada e variável, conforme a lesão básica. Ex.: dores ósseas, pós-operatórias, dores músculo-esqueléticas, dores artríticas, etc.
· Dor Visceral: é provocada por distensão de víscera oca, mal localizada, profunda, opressiva, constritiva. Freqüentemente associa-se a sensações de náuseas, vômitos, e sudorese. Muitas vezes há dores locais referidas, como por exemplo, em ombro ou mandíbula relacionadas ao coração, em escápula referente a vesícula biliar, e em dorso, referente ao pâncreas. Ex.: câncer de pâncreas, obstrução intestinal, metástase intraperitoneal, etc.
A percepção da dor se inicia na periferia, através da ativação de nociceptores (receptor sensorial da dor). Esses estão presentes por todo o organismo e são classificados em três subtipos:
· Receptores mecânicos de alto-limiar: detectam pressão;
· Receptores mecanotermais de baixo-limiar: detectam pressão e calor;
· Receptores polimodais: detectam pressão, calor e fatores químicos.
O reflexo de retirada ocorre quando você recebe um estímulo doloroso na pele (espetar o dedo em um prego, por exemplo) e inconscientemente responde com a retirada imediata da mão a pata imediatamente. O reflexo de retirada é um reflexo polissináptico, isto é, o estímulo nocivo ativa o receptor que manda um potencial de ação ao longo do neurônio aferente. A resposta é a contração dos músculos flexores e a inibição dos músculos extensores, o que resulta na retirada do membro.
Outra forma de caracterizar a dor é pelo componente perceptivo-discriminativo, pelo qual o organismo identifica o estímulo doloroso e o componente aversivo-cognitivo, pelo qual o organismo desenvolve respostas de defesa. No que tange à duração da dor, geralmente é caracterizada como aguda, quando se trata de um alerta do organismo à lesão tecidual potencial, ou crônica, quando a dor é proveniente de um possível dano tecidual e/ou doença que torna o organismo incapaz de restabelecer a homeostase, prolongando o quadro doloroso. 
Nociceptores são terminações nervosas responsáveis pela nocicepção. Anocicepção é uma das duas possíveis manifestações de dor persistente. A outra manifestação de dor persistente é a dor neuropática que ocorre quando nervos no sistema nervoso central ou periférico não estão funcionando corretamente.
MODULAÇÃO DA DOR A dor não depende somente da natureza e da intensidade do estímulo. É influenciada por fatores psicossociais e neurosensitivos. Sofre uma modulação no sistema nervoso central, e da interação entre os estímulos nociceptivos e fatores moduladores é que resulta a experiência neurosensitiva da dor. A qualidade e a quantidade da dor dependem (e varia de pessoa para pessoa) do entendimento da situação geradora da dor, experiência prévia com o desencadeador álgico, cultura, da atenção, ansiedade e capacidade da pessoa em se abstrair das sensações nóxicas (distração) e dos sentimentos de controle da dor.
Quarta teoria da dor: - Sugere que há uma relação de um para um entre a intensidade do estímulo e a experiência da dor. Essa teoria sugere que, se dois indivíduos experimentassem o mesmo estímulo (como, por exemplo, uma perna fraturada), eles teriam exatamente a mesma quantidade de resposta à dor. Ela nega o que atualmente sabemos, como a influência de fatores culturais, ambientais e de personalidade.
 
	O reflexo de retirada ocorre quando você recebe um estímulo doloroso na pele (espetar o dedo em um prego, por exemplo) e inconscientemente responde com a retirada imediata da mão a pata imediatamente. O reflexo de retirada é um reflexo polissináptico, isto é, o estímulo nocivo ativa o receptor que manda um potencial de ação ao longo do neurônio aferente. A resposta é a contração dos músculos flexores e a inibição dos músculos extensores, o que resulta na retirada do membro.
	
Aula 3
Ao final desta aula, o aluno será capaz de:
1- Aprofundar o conhecimento sobre as teorias da dor;
2- Conhecer os tipos e a classificação da dor;
3- Entender e definir cada tipo de dor.
Dor quanto a duração
Vamos iniciar esta aula classificando a dor quanto a duração da sua manifestação, que pode ser de três tipos:
DOR AGUDA desde ontem...
Aquela que dura um curto período de tempo, geralmente menos de um mês. Por exemplo: a dor associada à extração de um dente, cirurgia ortopédica ou à cólica menstrual.
Dor CRÔNICA -  3 meses
Quando persiste por mais de três meses.
 Dor RECORRENTE -   4 meses
Que apresenta períodos de curta duração, mas que se repete com frequência.
Teorias da dor
A dor tem sido tratada de formas diferentes no decorrer da história. À medida que o conhecimento científico foi sendo desenvolvido, várias teorias foram sendo organizadas.Conheça algumas:
· Teoria da especificidade (Bell; Muller, 1816-1826)
Segundo essa teoria, os receptores seriam terminações livres que levariam os impulsos da dor através das fibras delta-A e delta-C dos nervos periféricos até a medula, onde alcançariam um centro de dor no tálamo, pelo feixe espino-talâmico lateral.
 Somente estímulos dolorosos seriam levados por essas fibras. Seria uma conexão periferia-cérebro direta.
· Teoria do padrão (Goldscheider, 1894; Weddel, 1955; Sinclair, 1947-1955)
 A dor poderia resultar da ativação de vários receptores inespecíficos. Assim, a estimulação leve de receptores de tato, calor, frio e dor produziriam a percepção dessas sensações. Mas se o estímulo fosse forte, a percepção em qualquer caso seria de dor. Haveria uma convergência para o corno dorsal, com um padrão de estimulação para o cérebro, o qual associaria fenômenos de somação temporoespacial (experiências prévias, culturas, motivação, atenção-distração).
 Também nessa teoria não houve a valorização adequada da modulação central.
· Quarta teoria da dor (década de 1940 – Hardy, Wolff; Goodell)
Sugere que há uma relação de um para um entre a intensidade do estímulo e a experiência da dor. Essa teoria sugere que, se dois indivíduos experimentassem o mesmo estímulo (como, por exemplo, uma perna fraturada), eles teriam exatamente a mesma quantidade de resposta à dor.
 Ela nega o que atualmente sabemos, como a influência de fatores culturais, ambientais e de personalidade
· Teoria da comporta (Melzack; Wall, 1965)
Originalmente apresentada por Melzack e Wall em 1965, e modificada em 1982, essa teoria conciliatória integra respostas fisiológicas e psicológicas na definição de dor.
 Segundo ela, haveria terminações especializadas na recepção e condução do estímulo doloroso.
Dor aguda
Vamos agora aprofundar os estudos sobre um tipo de dor que vimos no início da aula: a dor aguda.
Onde?
Associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas.
O que é?
Se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas.
Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e o tratamento recomendado pelo especialista é seguido adequadamente pelo paciente.
Exemplos:
• Dor pós-operatória;
• A dor que ocorre após um
   traumatismo;
• Dor durante o trabalho de parto;
• A dor de dente;
• Cólicas em geral, como o
   processo da ovulação e da
   menstruação na mulher.
DICA:
Há reações psicológicas à dor aguda, como ansiedade, desesperança, escape/ fuga, isolamento social, que serão eliminadas com a remoção da causa física. Este é um dado importante, que deverá ser observado pelo profissional de saúde.
Dor crônicaDuração:
Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a anos, e está quase sempre associada a um processo de doença crônica.
 A Associação Internacional para o Estudo da Dor estipulou um tempo arbitrário de três meses após a lesão para que a dor, caso ainda esteja presente, seja considerada crônica.
Exemplos:
• Dor ocasionada pela artrite
   reumatoide;
• Dor oncológica (câncer);
• Dor relacionada a esforços
   repetitivos durante o trabalho (DORTs);
• Lombalgia, cervicalgias, dentre  outras.
O que é?
É uma dor que persiste depois de ter ocorrido a cicatrização.
	
Dor nociceptiva e dor neuropática
Os diferentes tipos de dor também podem ser classificados em relação à sua natureza ou origem neurofisiológica. Essa classificação se baseia nos mecanismos dolorosos desencadeantes, e diferencia as dores em:A diferenciação das formas diversas de manifestação da dor é crucial para o tratamento, pois providencia pistas acerca da causa da dor e do local onde tem origem.
Dor nociceptiva
É causada por um estímulo contínuo de nociceptores (mecânicos, térmicos, químicos), sendo aliviada pelo bloqueio desse estímulo ou de suas vias de transmissão. Pode ser:
• Somática;
• Visceral.
Dor neuropática
A dor neuropática (nevralgia) pode ocorrer como resultado de um ferimento ou doença do tecido nervoso propriamente dito. Essa sensação pode afetar a capacidade dos nervos sensoriais de transmitir informações corretas para o tálamo, causando uma interpretação errada dos estímulos dolorosos.
A dor é descrita como queimadura, cortante e tipo choque. Os fatores que provocam a dor neuropática incluem perturbações metabólicas como a diabetes ou doenças infecciosas como a zona.
 Exemplos: síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel do tarso e polineuropatia diabética.
Dor referida, dor irradiada e dor refletida
Existe, ainda, outras formas de manifestação da dor:
DOR REFERIDA
Ocorre quando a dor de uma estrutura somática ou visceral é exibida em outro local que não seja a sua origem, mas inervado pelo mesmo nervo.
 Por exemplo: dor do infarto do miocárdio sendo referida no ombro ou braço esquerdo.
 A dor referida de vísceras segue uma distribuição por dermátomos, enquanto que a dor referida de estruturas somáticas profundas não segue essa distribuição.
DOR IRRADIADA
É a dor que se distribui segundo o território de inervação da raiz nervosa lesada, como por exemplo, na hérnia de disco. É uma dor neuropática.
DIR REFLETIDA
É uma dor referida, do lado oposto (contralateral) à região originalmente dolorosa. Aparece em pacientes cordotomizados unilateralmente, parecendo ser causada por impulsos nociceptivos da região inicialmente afetada.
 
Haveria impulsos que ascenderiam por uma via secundária da região originalmente dolorosa e que se conectariam aos neurônios da nova região.
DOR PSICOSSOMATICO
Por fim, falaremos de uma das dores mais difíceis de detectar: a dor psicossomática. Ela ocorre quando um estado psicológico leva a um problema doloroso somático. Esta forma de dor não é baseada em causas orgânicas, mas o paciente sente a dor realmente.
Mas como fazer o diagnóstico?
Antes de fechar um diagnóstico, todas as causas orgânicas (isto é, todas as causas fisicamente detectáveis) devem ser primeiramente excluídas.
 Para o doente, isto significa frequentemente um percurso longo e frustrante até o diagnóstico correto e, assim, um longo percurso até o tratamento da dor.
Controle da dor
Na prática clínica, as intervenções para o controle da dor acontecem da seguinte forma:
	
	Explicação:
	A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifestação de uma doença ou afecção orgânica, mas também pode vir a constituir um quadro clínico mais complexo. Existem muitas maneiras de se classificar a dor. Considerando a duração da sua manifestação, ela pode ser de três tipos:
	DOR AGUDA - Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas
	DOR CRÔNICA - Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também pode ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada.
	DOR RECORRENTE - Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico.
Explicação:
A dor crônica é conhecida como aquela dor com mais de 6 meses de duração. Este é um caso particular de dor com características próprias que vão além da discussão do tempo em questão.
A dor crônica não tem o mesmo efeito de uma dor aguda, ela é produto de uma lesão das vias nervosas que transmitem sinais de dores até o cérebro. Esta lesão faz com que os nervos continuem transmitindo algum sinal, por essa razão as pessoas que sofrem com alguma dor crônica sentem certos incômodos em forma de sensações como ardência, pontadas, queimação e choques que acompanham a dor.
	As dores psicossomáticas, assim como as doenças, são caracterizadas por não apresentarem causas, ou origens fisiológicas, ou seja, são sintomas projetados pela mente e manifestadasno seu corpo.
Explicação:
A Dor Neuropática é definida como dor causada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, como resultado da ativação anormal da via nociceptiva (fibras de pequeno calibre e trato espinotalâmico). As principais causas desta síndrome são: diabetes melito, neuralgia pós-herpética, neuralgia trigeminal, dor regional complexa, acidente vascular encefálico, esclerose múltipla, lesão medular, entre outros. 
Uma dor sentida longe do que seria seu local de origem, mas obrigatoriamente em estruturas inervadas pela sua raiz nervosa. Essa é a dor irradiada. Esse tipo de desconforto é ocasionado por distúrbios na coluna. É muito comum os fisioterapeutas ouvirem por exemplo que ¿a dor andou pelo corpo¨ ou ¨ a dor estava no pescoço e agora está formigando a minha mão¨. Essas expressões são sinais clínicos e que indicam dor neural ou irradiada e isso se dá devido a nossa anatomia.
De forma geral possuímos dois grupos de nervos em nosso corpo: os cranianos e os espinhais. Os nervos cranianos inervam toda a região do nosso encéfal e são 12 pares que se responsabilizam pelas funções sensoriais, motoras e autônomas, principalmente na região da cabeça. Já os nervos espinhais são aqueles que fazem conexão com a medula espinhal e são responsáveis pela inervação do tronco, dos membros e partes da cabeça.
Os tipos de dores irradiadas mais comuns são: na coluna cervical, que podem produzir dor irradiada para cabeça, articulação temporo-mandibular, face, ombros, escápulas, braços e mãos; e na coluna lombar, que dor pode irradiar para toda a lombar, bolsa escrotal, virilhas, nádegas e pernas.
AgoraAula 4
		Ao final dessa aula, você será capaz de:
1- Rever avaliação fisioterapêutica e criar mecanismos para avaliação da dor;
2- Discutir e apresentar meios e escalas para quantificar a dor;
3- Discutir a importância das escalas como mecanismos de avaliação do paciente e verificação da eficácia do tratamento fisioterapêutico da dor.
	
Como quantificar sede, fome, desejo sexual? Como os itens citados, a dor também é subjetiva, e por isso, difícil de avaliar e quantificar.
Quantificando a dor
Fatores para avaliar a dor
Os fatores a serem considerados na hora
da avaliação da dor são:
• Intensidade
• Regulação temporal
• Qualidade
• Significado pessoal
• Comportamentos da dor
• Sinais fisiológicos
• Outros
Os fatores a serem considerados na hora da avaliação da dor são:
· Intensidade: Pode ser feita através de uma escala de nota de 0 a 10. Quanto maior for a nota, maior é a dor do paciente.
· Regulação temporal: Quando a dor começou; se ela está mais intensa alguma hora específica do dia; se alivia ou não com analgésicos; se volta regularmente.
· Qualidade: Como é a dor. Pedir ao paciente que a descreva em detalhes. Por exemplo: se é em forma de queimação, ardência, pontada.
· Significado pessoal: Como a dor afeta a vida da pessoa.
· Comportamentos da dor: Avaliar expressões não verbais da dor na face e no comportamento do paciente, que pode chorar, fazer caretas, esfregar a área dolorida, protegê-la ou imobilizá-la.
· Sinais fisiológicos:
 Aumento da frequência cardíaca (pulso acelerado);
 Hipertensão;
 Palidez;
Sudorese;
 Tônus muscular aumentado (contração muscular).
· Outros: Localização e fatores aliviadores ou agravantes.
Métodos para avaliação da dor
Existem vários métodos para avaliar a percepção/ sensação de dor. Podem-se dividir esses métodos em:
Instrumentos unidimensionais.
Aplicados para quantificar apenas a severidade ou a intensidade da dor e usados frequentemente em ambiente clínico para obter informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia. Podem ser de três tipos:
Escala numérica de 0 á 10: o paciente quantifica a intensidade de sua dor em uma escala de a á 10.
Escala categórica (descritores verbais:o paciente classifica sua dor como ausente, leve, moderada ou insuportavél 
Escala visual analógica: o paciente através de uma régua indica a intensidade de sua dor em uma extremidade tem ausência de dor e na outra pior dor possível
Avaliação da dor em crianças.
Normalmente, para avaliação da dor em crianças, utiliza-se a Escala de Faces Wong Baker. Com essa escala, elas podem sinalizar com mais facilidade.
 Instrumentos multidimensionais.
São aplicados para avaliar e medir as diferentes dimensões da dor, a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interações. As principais dimensões avaliadas são a sensorial, a afetiva e a avaliativa.
 
Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e também os autorregistos por parte do paciente.
 
Exemplos desses instrumentos são a escala de descritores verbais diferenciais, como o Questionário McGill de Avaliação da Dor, que podemos verificar na imagem ao lado.
A despeito destas dificuldades intrínsecas, por que é importante mensurar a dor?
R= Sem a medida da dor, torna-se difícil determinar se um tratamento é necessário, se o tratamento prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido um dado tratamento.
Dor e experiências de vida
Como já mencionamos, a resposta de um indivíduo à dor é produto de experiências deAs dores psicossomáticas, que já vimos na aula anterior, podem estar relacionadas ao processo.
 vida.
 
Essas respostas provavelmente ocorrem quando são impostos estressores significantes (por ex. preocupações sobre seguro trabalhista, problemas no lar, relações familiares).
Imagine um indivíduo que sustenta sua família como trabalhador autônomo e, em decorrência de uma lombalgia, fica impossibilitado de ganhar seu salário. O estresse é tamanho e será óbvio que poderemos ter alguma resposta citada anteriormente para enfrentá-lo, certo?
Daí a importância de uma atenção enorme ao fazer a anamnese do paciente, pois esses sinais podem estar presentes e é na escuta que os identificamos.
 
Tem-se sugerido que os níveis altos de incapacidades funcionais, geralmente encontrados na dor crônica, surgem de outros fatores, como requisição de compensação trabalhista, seguro após acidente automobilístico ou outros.
Imagine a situação do caso exposto a seguir:
 D. Maria Gertrudes, 83 anos, é encaminhada para o ambulatório de fisioterapia com disfunções na marcha e em movimentos ativos do membro inferior direito, após fraturar o colo de fêmur à direita.
 D. Maria vive sozinha, embora seu filho, Paulo, more a quatro quarteirões de distância. Ele não a visita porque o trabalho toma-lhe todo o tempo.
 Como D. Maria está necessitando de ajuda para seu transporte até a clínica, Paulo tem levado sua mãe aos atendimentos de fisioterapia três vezes por semana, e quando não pode, seu filho (neto que D. Maria não via há mais de ano) a leva.
Quando será que D. Maria se recuperará?
Ela está tendo atenção da fisioterapeuta, do filho e do neto. 
São muitos “ganhos” por ficar doente. 
Precisamos ficar atentos a isso, pois ela poderá ficar com uma disfunção na marcha, ou dores permanentes, para não perder esses “ganhos”.
Avaliação X Mensuração
Os termos avaliação e mensuração da dor são frequentemente usados como sinônimos, mas é importante distingui-los:
Avaliação 
É parte de um processo global; é muito mais amplo que uma simples mensuração.
Mensuração
É uma tentativa de quantificar a experiência individual em comparação com outros.
X 
	
Uma simples medida da dor não é suficiente quando se consideram as múltiplas facetas da experiência da dor.
 Na intervenção fisioterapêutica, a avaliação engloba a inspeção, a palpação, a goniometria, os testes específicos, além da anamnese e a quantificação da dor.
 É possível verificar na inspeção, junto à avaliação postural, posturas antálgicas, que serão corrigidas ao eliminarmos o quadro álgico.
As medidas da amplitude de movimento também poderão estar comprometidas pela dor, e o fisioterapeuta deverá estar atento a esses mecanismos, pois grandes disfunções apresentadas em nossos consultórios estão relacionadas a quadros álgicos.
 Ainda teremos a oportunidade de discutir esse tema na próxima aula, quando abordaremoso fisioterapeuta e a equipe multidisciplinar junto às clínicas de dor.
Retorne aos conhecimentos trabalhados na disciplina “Avaliação Cinético-funcional” e cite os processos de avaliação que um fisioterapeuta utiliza para o fechamento do Diagnóstico Cinesiológico-funcional.
R= Anamnese, inspeção, palpação, goniometria, prova de função muscular, testes específicos, sinais vitais.O primeiro passo para o tratamento da dor é fazer uma avaliação minuciosa. Muitas vezes, é necessário contar com a participação de diversos profissionais e com o uso de escalas para a avaliação do paciente com dor. Entenda como funciona esse processo.
A dor não é um aspecto simples de se avaliar, pois é sempre subjetiva: não conseguimos visualizar a dor através de um exame de imagem, por exemplo. Assim, toda a avaliação do paciente com dor é feita a partir de seu próprio relato. A respeito disto, McCaffery diz que "a dor é o que o paciente diz ser e ocorre quando ele diz sentir".
Muitos estudos têm apontado a importância da avaliação da dor, alguns deles sugerindo que seja considerada como o quinto sinal vital. Dessa forma, a equipe de enfermagem de qualquer hospital, ao registrar os sinais do paciente (pressão, temperatura, frequência cardíaca e frequência respiratória), deveria também fazer o registro da dor.
Para se medir a intensidade da dor que o paciente sente, há escalas específicas. As mais utilizadas são a Escala Visual Analógica (EVA) e a Escala Visual Numérica (EVN). Através delas, o paciente pode apontar para o profissional de saúde o quão intensa é a sua dor: em um extremo, está a condição sem dor, ou dor "nota zero". No extremo oposto, está a dor pior que a pessoa já sentiu, ou "dor nota dez".
A dor é uma condição complexa e exige que a sua avaliação aborde diversos aspectos. Além da intensidade, é fundamental sabermos as características da dor, o que a faz piorar ou melhorar e quais são os seus impactos na vida do paciente.
Um instrumento bastante utilizado na avaliação do paciente com dor é a Escala de Qualidade de Vida, SF-36. Trata-se de um questionário com 36 itens, que aborda diferentes dimensões da vida da pessoa, como capacidade funcional e estado geral de saúde, além de aspectos físicos, emocionais e sociais.
Para saber mais sobre a dor como quinto sinal vital, visite o site da Sbed: http://www.dor.org.br/profissionais/5_sinal_vital.asp
Aula 05
Ao final dessa aula, você será capaz de:
1- Abordar a relação do fisioterapeuta e a dor, dentro do contexto multidisciplinar;
2- Apresentar as clínicas de dor, sua história e sua importância.
O objetivo das clínicas de dor é abordar de forma multidisciplinar o fenômeno doloroso.
É uma organização de profissionais da área de saúde que se dedicam à pesquisa, ensino, diagnóstico e tratamento de pacientes com dor aguda ou crônica.
CENTRO MULTIDISCIPLINAR DE TRATAMENTO DA DOS
 Geralmente está associado a um hospital universitário ou faculdade com cursos de saúde. É a unidade mais complexa. 
Deve haver um diretor, não necessariamente médico, familiarizado com a terapia da dor, para supervisionar e coordenar o atendimento de diversos profissionais. Esses profissionais podem ser: médicos de diversas especialidades, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, farmacêuticos, musicoterapeutas, dentre outros.
 Cada paciente tem seu diagnóstico discutido por um grupo, que se reúne regularmente. O tratamento poderá ser executado por uma equipe de médicos ou por apenas um médico e outros profissionais. Esse tipo de unidade trata pacientes ambulatoriais ou internados. Os prontuários dos pacientes deverão estar disponíveis para pesquisa e ensino.
CLINICA DE DOR MULTIDISCIPLINAR
É semelhante à anterior, sem contudo incluir obrigatoriamente a pesquisa e o ensino.
 Reuniões regulares também são realizadas para a discussão diagnóstica e terapêutica, das quais devem participar especialistas de três áreas, pelo menos.
 Deverá haver sempre a presença de um psiquiatra ou psicólogo clínico, para propiciar um olhar biopsicossocial do paciente. O objetivo é ter uma maior visão clínica dos problemas apresentados pelos pacientes com dores crônicas.
Importância da equipe de profissionais
Com a criação dessas clínicas, verificou-se a importância de uma equipe de profissionais para o tratamento da dor.
· Como se dá a interconexão entre os diferentes conhecimentos e perspectivas dos diversos profissionais e as terapias que oferecem?
· Onde cada um colabora para chegar a uma estratégia de tratamento eficaz para a dor?
Uma abordagem interdisciplinar, como aquela utilizada em um centro multidisciplinar da dor, permite a construção dessas pontes, integrando as recomendações dos vários profissionais da dor, com o paciente exercendo um papel ativo na sua terapia.
 
Essa relação tem aspectos muito positivos, mas também, é muito difícil, pois deverá existir um grande respeito por todos os conhecimentos. E pode-se afirmar que este é um aprendizado diário.
Plano de assistência abrangente
É importante entender que a avaliação desses pacientes será muito mais abrangente, com diversos olhares.
As seguintes informações possibilitam à equipe um intervenção muito mais eficaz:
Entrevista com o paciente
Diagramas e escalas de dor
Avaliação psicossocial
Avaliação físico-funcional
Estudos eletromiográficos
Exames complementares
É necessária a coordenação das informações obtidas de cada membro da equipe, para assegurar um plano de assistência abrangente.
 Surge um problema quando a equipe identifica um comprometimento indireto que não se correlaciona com um nível mais elevado de incapacidade funcional.
ATENÇÃO
O olhar inicial do médico é de que os sintomas são comprometimentos e anormalidades anatômicas, fisiológicas ou bioquímicas indicativas de um processo de enfermidade.
 Os pacientes com dor crônica frequentemente não se encaixam nesse modelo, pois seu nível de incapacidade excede de longe a patologia e os sintomas conhecidos.
	Questões médicas e legais
As questões médicas e legais se tornam inseparáveis, pois é solicitado aos profissionais de saúde que determinem se alguém deve receber compensações, como seguro previdenciário, por sua dor, que pode existir sem explicação patológica objetiva suficiente.
 O objetivo geral com esses pacientes é restaurar a homeostase, ou a estabilidade e o equilíbrio interno, até o máximo possível de ser conseguido. O paciente deve participar do seu processo de restauração de equilíbrio.
Está vendo como é difícil trabalhar um paciente com dor crônica? Daí a necessidade da equipe interdisciplinar, com seus diversos olhares.
Homeostase
PAREI NA AULA 5 NA PARTE 8