Propedêutica Proctológica: Anamnese e Exame Físico

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Propedêutica Proctologica:
Anamnese:
· Cólica, dor ao caminhar, febre. Dor a palpação.
· - sangramento, dor, prolapso, nodulação, prurido, constipação, secreção. 
· Sangramento perguntar se é sangue vivo, como percebe o sangue (no papel ou respinga no vaso), se tem pus ou muco, se tem dor. Indolor, em esguicho, fica pingando sangue vivo no vaso, associado a evacuação com esforço é característica de doença hemorroidária. Se tem as mesmas características, porem tem dor, pode ser causado por um prolapso associado ou fissuras se a dor é forte. 
· A principal causa de dor é fissuras, que ocorre em pacientes constipados, com esforço evacuatório. Dor com sangramento discreto é causado por fissuras, mais comum na comissura posterior, com paciente em posição sims. 
· Outras causas de dor são abscessos, doença hemorroidária com trombose. 
· Nódulo doloroso no anus tem diagnostico diferencial entre hematoma perianal ou abscessos. Dor progressiva é abscessos. No hematoma perianal é dor súbita, que vai diminuindo. 
· Alteração do hábito intestinal, por exemplo vem intercalando períodos de constipação com diarreia.
· Sangramento- oculto (neoplasia de colo direito), visível acompanhado de cólicas (sigmoide), sangue vivo (reto) com dor (abaixo da linha pectínea- hemorroidas), sem dor (acima linha pectínea + sangue em esguicho- hemorroidas) anemia. 	
· Perda de muco, diarreia infecciosa, chron, processo inflamatórios da mucosa, pólipo, hemorroidas prolapsadas, constipação crônica, acompanhado de sangue-neoplasia.
· Dor abdominal, obstrução, diverticulite, retite.
· Puxo é evacuação incompleta- espasmo do reto- retite, pode ser causado por neoplasias ou tenesmo é evacuação incompleta acompanhado de dor, puxo+ dor.
· Manifestações sistêmicas anemia nas neoplasias de colon direito, emagrecimento, doenças inflamatórias, lesões articulares lesões de pele.
· Alteração do habito intestinal pode ser indicio de uma patologia. investigar como é a evolução. Se está associado a dor ou distensão abdominal. 
· Sangramentos por neoplasias ou pólipos não causam dor. 
· O sangramento por fissuras causa dor. 
EXAME FISICO:
- emagrecimento.
- desnutrição.
- anemia. 
- historia familiar de neoplasias. 
- abdome: distensão, trajetos fistulosos, massas abdominais, dor, ausculta.
- anemia acima de 40 anos tem que examinar abdome. 
Exame proctologico: posição de sims ou genopeitoral. 
Afecções Anorretais:
· Sangramento- sem dor, mais preocupante.
· Doer e ardor
· Prolapso – dor, aumento de tamanho, volta sozinho? e procidência- prolapso total reto.
· Saída de material purulento pelo anus ou por orifício perianal- fístula anal, acompanhado de sangue ao limpar-se e dor.
· Incontinência anal- gases (mulheres mais velhas devido ao parto normal- história obstétrica) e fezes líquidas; lesões em nível de medula, cirurgia prévia.
Antecedentes:
· Pessoais- cirurgias, medicamentos.
· Familiares- história de neoplasia.
Exame Físico do Abdome:
· Distensão- sintoma inicial acompanhado de constipação/obstrução + ruídos aumentados (cólica, vômito) e em seguida diminui a cólica por estase da musculatura do intestino grosso + ruídos hidroaéreos metálicos.
· Deformidade
· Massa abdominal
· Trajeto Fistuloso
· Dor
· Ausculta: aumentados-diarreia, obstrução, irritação de mucosa-gastroenterite. Diminuição de ruídos- fase tardia da obstrução, íleo paralítico.
Exame Proctológico:
· Posição de Sims (decúbito lateral esquerdo, perna direita sob a esquerda) e genopeitoral.
· Inspeção:
· Alterações na pele perianal.
· Plicomas.
· Elevações.
· Prolapsos.
Doença Hemorroidária:
Hemorróidas são veias dilatadas na região anal que manifestam sintomas. 
As hemorroidas externas se formam no canal anal e região externa, sendo recobertas por uma pele bem sensível. Ao contrário, as internas estão na parte bem interna do ânus e são recobertas pela mucosa intestinal.
Os sintomas mais comuns ocorrem durante a defecação: dor, sangramento, prolapso. Algumas vezes, o prolapso é redutível (volta sozinho para dentro após a evacuação). Outras vezes é necessário empurrá-las para dentro. O sangramento pode ter intensidade variável, mas geralmente é vermelho vivo.
Uma inchação persistente após defecar pode gerar uma sensação de inflamação, produzindo um desconforto e sendo muito doloroso. A coceira (prurido) ao redor do ânus é também um sintoma comum. 
A defecação difícil, uso crônico de laxativos, longos períodos no banheiro, gravidez, além de rotinas profissionais ou esportivas, podem ainda aumentar mais esta pressão dentro das veias, o que as leva a dilatar. 
Sintomas leves normalmente são tratados através da correção dos hábitos alimentares, aumentando ingestão de água e de fibras. São boas fontes de fibras os cereais, os alimentos integrais, as frutas e os vegetais. Diminuir o esforço para evacuar é muito importante para não piorar o problema. Nos casos em que as medidas clínicas não resultam em um bom controle dos sintomas, pode ser necessário um tratamento definitivo através de procedimentos, que vão desde a ligadura elástica até a cirurgia propriamente dita.
Ocorre quando há congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos hemorroidários formando grande emaranhados vasculares submucosos, subcutâneos ou mistos. 
Graus:
· Sangramento
· Prolapso e retorna espontaneamente
· Prolapso e retorna com ajuda do paciente
· Não retorna
· Interna: prolapso e sangramento em esguicho, indolor. 
Plicoma: hematoma perianal:
· Aparecimento abrupto de um ou mais nódulos dolorosos de tamanhos variados, as vezes de coloração azulada.
· Causas: prurido anal, esforço físico, constipação, diarreia, esforço evacuatório, exercícios físicos exagerados, uso de papel higiênico.
· Nódulos no anoderma de tamanhos variados, às vezes azulada.
· Tratamento: cura natural, banhos de assentos morno, analgésicos, correção da higiene anal, auxiliares da evacuação; pomadas anti-inflamatórias e analgésicas.
· Associado a esforço evacuatório nos constipados. Pacientes com diarreia. Exercício físico exagerado. 
· Distensão da pele causar dor, diminui em 3 dias. 
Trombose Hemorroidária:
· Complexos hemorroidários (externos e internos) apresentando processo inflamatório agudo endoflebítico, com intenso edema e necrose. Dificuldade de caminhar.
· Cheiro de carniça- necrose.
· Dor.
· Urgência maior.
· Não tentar reduzir 
· Cirurgia: é efetiva e segura; alivio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminui o tempo de recuperação.
Fissura Anal:
A fissura anal é uma pequena úlcera linear, um corte ou ruptura do revestimento do canal anal. Essa doença é comum e atinge mais frequentemente os adultos jovens, podendo ocorrer em qualquer faixa etária. Ambos os sexos são acometidos igualmente. Seus sintomas incluem dor e sangramento e por isto é muitas vezes confundida com os sintomas de hemorróidas.
É causada por hipertonia do esfíncter interno, devido a constipação e fezes endurecidas ou diarreia, isso causa hipoperfusão e isquemia, dor e sofrimento.
· Lesão ulcerada no anoderma do canal anal. Na comissura posterior. 
· A dor é acentuada durante e após a evacuação. Pode ter sangramento após evacuação. 
· Grande esforço para evacuar/sensação de obstáculo- hipertonia esfincteriana.
· Em 90% das vezes tem localização no canal anal posterior. 10% no anterior.
· Causas: sífilis, herpes, fezes endurecidas. Diarreia. 
· Não fazer toque, apenas inspeção.
· Aguda: fenda estreita e superficial, sem elevação dos bordos, curto período de sintomas.
· Crônica: mais profunda; bordos bem definidos e salientes, fibras brancas do esfíncter interno, hipertonia. Hipertonia do esfíncter interno. Tríade: fissura profunda com visualização do esfíncter interno, papila hipertrofiada e plicoma sentinela (causado pela inflamação). 
· Dor causada por ingestão de álcool, pimenta é fissura. 
· Tratar a hipertonia do esfíncter. 
· Quando a fissura anal está localizada nas laterais, pensar em outras doenças, como doença de Crohn, sífilis, tuberculose, colite ulcerativa. 
· Tratamento: analgésicos, antiinflamatorios, banhode assento morno, higiene anal, pomadas anestésicas, dieta rica em fibras. 
· Fissura crônica com hipertonia do esfíncter: nitratos tópicos, bloqueadores dos canais de cálcio, toxina botulínica. 
Prolapso de Reto:
· É o deslizamento das camadas do reto através do ânus.
· Doença dos extremos da vida. Crianças (mucoso) e mulheres com enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico, com constipação, multíparas, idosas. 
Obstrução x processo inflamatório.
Adenocarcinoma de reto inferior:
· Crescimento lento: pólipo adenocarcinoma.
· Incidência de 60 anos. Colonoscopia preventiva desde 50 anos.
Colonoscopia:
· Contraindicações: suspeita de obstrução cólica, megacolon toxico, diverticulite aguda.