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Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas Câncer Conceito: Crescimento desordenado de células (maligno) que podem invadir tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Epidemiologia: tipos de câncer mais incidentes no mundo pulmão, mama, intestino, próstata O que é câncer? Correspondem aos vários tipos de células do corpo Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases). Como surge o câncer? Toda informação genética encontra-se no DNA. Através dos genes são passadas as informações para o funcionamento da célula. Uma célula normal pode sofrer alterações no DNA. É o que chamamos mutação genética. As células cujo material genético foi alterado passam a receber instruções erradas para as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados protoocogenes, que a princípio são inativos em células normais. Quando ativados, os protooncogenes transformam-se em oncogênes, responsáveis pela malignização (cancerização) das células normais. Essas células são denominadas cancerosas. Carcinogênese: Resultados de alterações no DNA. Três fases progressivas da carcinogênese: Iniciação: células sofrem efeitos de carcinógenos (ex: substâncias químicas, vírus, radiação) mutação do DNA Promoção: células iniciadas (mutadas) por ação de oncopromotores multiplica-se formando o tumor isolado Progressão: formação da neoplasia maligna com capacidade de invadir tecidos e criar metástases. Proliferação descontrolada de células alteradas Tumor Benigno vs maligno Tumor benigno: massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Comportamento das células cancerígenas Multiplicam-se de maneira descontrolada. Tem capacidade para formar novos vasos sanguíneos que as nutrirão e manterão as atividades de crescimento descontrolado – angiogênese tumoral*. O acumulo dessas células forma os tumores malignos; Adquirem a capacidade de se desprender do tumor e de migrar. Chegam ao interior de um vaso sanguíneo ou linfático e, através desses, disseminam-se, chegando a órgãos distantes do local onde o tumor se iniciou, formando as metástases. *fatores locais estimulantes da angiogênese: hipóxia, elevação de CO2 ou óxido nítrico – formação da nova vasculatura tumoral -> Suprimento sanguineo especifico e constante leva ao crescimento tumoral e metástase O que causa o câncer? Causas externas (meio ambiente, hábitos ou costumes de um ambiente social e cultural) e Causas internas (geneticamente pré- determinadas, ligadas à capacidade do organismo se defender das agressões externas). Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas Esses fatores causais podem interagir de várias formas aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais. 80 a 90% dos casos de câncer estão associados a fatores ambientais SURGIMENTO DEPENDE DA INTENSIDADE E DURAÇÃO DA EXPOSIÇÃO Hábitos Alimentares No Brasil, observa-se que os tipos de cânceres que se relacionam aos hábitos alimentares estão entre as seis primeiras causas de mortalidade por câncer. Alguns tipos de alimentos, se consumidos regularmente durante longos períodos de tempo, parecem fornecer o tipo de ambiente que uma célula cancerosa necessita para crescer, se multiplicar e se disseminar. Exemplos: Alimentos ricos em gorduras Aumento na produção de ácidos biliares, que são mutagênicos e citotóxicos cólon e reto. Nitratos e Nitritos (picles, salsichas e alguns tipos de enlatados) – conservante aumento de radicais livres, que promovem lesão celular com redução na produção de muco estômago. Dieta pobre em fibras com altos teores de gorduras e calorias. Alcoolismo: Relação entre álcool e câncer cânceres da cavidade bucal e de esôfago. Combinado com o tabaco faringe e laringe. Está relacionado a 2–4% das mortes por câncer. Prevenção do câncer: pode ser controlado e prevenido Estadiamento Apesar da sua variedade, os tumores malignos seguem um curso biológico mais ou menos comum a todos eles Sistema TNM: T= tumor – crescimento local do tumor: T0, T1, T2, T3, T4 N= nódulo – disseminação para linfonodos regionais: N0, N1, N2, N3 M= metástase – disseminação para órgãos e estruturas distantes: M0, M1 A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Se baseia em dados clínicos, exame de imagem e análise histopatológica TX: o tumor primário não pode ser avaliado T0: não há evidência de tumor primário T1, T2, T3, T4: tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário NX: os linfonodos regionais não podem ser avaliados N0: ausência de metástases em linfonodos regionais N1, N2, N3: comprometimento crescente dos linfonodos regionais MX: a presença de metástase à distância não pode ser avaliada M0: ausência de metástase à distância M1: metástase à distância Exemplo de classificação de Carcinoma T3 N2 M1 T3 - tamanho relativamente grande do tumor primário /N2 - invasão crescente de linfonodo regional/ M1 – presença de metástase a distância Tratamentos do câncer O estadiamento clínico representa o mais importante meio de que dispõe o oncologista para definir o prognóstico e a terapêutica dos pacientes. Podem ser: quimioterapia, radioterapia, cirurgia, transplantes de células tronco hematopoiéticas, tratamento paliativo. Quimioterapia: efeitos terapêuticos citotóxicos as células, relacionados ao tempo de exposição, concentração plasmática da droga e peculiaridade bioquímica do tumor. Terapêutica sistêmica – É mais tóxica para o tumor, mas também apresenta toxicidade para os tecidos não tumorais. Tumores: células de rápida divisão celular, assim como: Mucosa do TGI – erosões no TGI, mucosite Folículos pilosos – alopécia Células da medula óssea – mielossupressão. Diferentes vias de administração: EV, VO, intraperitoneal ou intra-arterial. Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas Ciclo celular e as fases onde as drogas antineoplásicas podem atuar: Curativa - usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor. Adjuvante - quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância. Neoadjuvante ou previa - quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia. Paliativa - não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. Radioterapia: Técnica que emprega feixes de radiações ionizantes e é aplicada durante determinado tempo a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível as células vizinhas. Tratamento local/regional Ação direta radiação interage diretamente com o DNA promovendo quebra das fitas e disfunção molecular. Ação indireta radiação interage com agua e o oxigênio intracelulares produzindo radiais livres os quais se ionizam e quebram ligações químicas iniciando uma cascata de eventos que levam à morte celular. Curativa – se busca a cura total do tumor. Remissiva – quando o objetivo é apenas a redução tumoral. Profilática – quando se trata a doença em fase subclínica (não há volume tumoral presente, mas possíveis células neoplásicas dispersas). Paliativa – se busca a remissão de sintomas tais como dor intensa, sangramento e compressão de órgãos. Ablativa – quando se administra a radiação para suprimir a função de um órgão. Cirurgia: O câncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e/ou curado, através do tratamento cirúrgico, quando este é o tratamento indicado para o caso. Profilática – remoção de estrutura ou órgão com risco conhecido de desenvolver câncer. Diagnostica – obtenção de material para avaliação patológica. Curativa – excisão local com margem de segurança. Paliativa – melhoria da qualidade de vida, ameniza sintomas. Transplante de células tronco hematopoiéticas: Modalidade terapêutica utilizada no tratamento de doenças do sangue. Todas as células maduras que circulam no sangue (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas) provem de uma única célula, denominada “célula- tronco”, “célula progenitora” ou “célula progenitora hematopoiética”. As células progenitoras são produzidas na medula óssea e também são encontradas em grande quantidade no cordão umbilical. No transplante, as células-tronco se alojarão na medula óssea, para que ela volte a produzir células sanguíneas normais. Condicionamento antes de receber as células progenitoras, o paciente deve receber doses de quimioterapia, as vezes associadas à radioterapia, para que a medula óssea doente reduza ao máximo sua produção e diminua a chance de reaparecimento do tumor. Autólogo – as células progenitoras provêm do próprio paciente. Singênico – as células progenitoras provêm de um irmão gêmeo idêntico (univitelino). Alogênico – as células progenitoras provêm de um doador selecionado por testes de compatibilidade. Tratamento Paliativo: cuidado paliativo é uma abordagem que enfatiza o cuidar global do paciente quando este não apresenta mais resposta aos tratamentos modificadores da doença disponíveis. Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas A OMS enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo não são mutuamente excludentes e propõe que "muitos aspectos dos cuidados paliativos devem ser aplicados mais cedo, no curso da doença, em conjunto com o tratamento oncológico ativo" e são aumentados gradualmente como um componente dos cuidados do paciente do diagnóstico até́ a morte. A nutrição busca preservar o estado nutricional e retardar o aparecimento da caquexia. Auxilia o controle dos sintomas e a manutenção da hidratação satisfatória. Atua ressignificando o alimento, possibilitando redução da ansiedade e o aumento do prazer e da autoestima. Alterações metabólicas no paciente com câncer o metabolismo de todos os substratos está alterado pelo metabolismo tumoral. A gliconeogênese é intensa + inflamação = CAQUEXIA Substratos: lactato (glicólise anaeróbia), aminoácidos (proteólise), glicerol (lipólise) Carboidratos: Glicose é o substrato preferencial das células tumorais (capazes de captar 10 a 50 vezes mais glicose em relação as células normais), mas as células tumorais não conseguem realizar eficientemente glicólise aeróbia, mesmo na presença de oxigênio. PET-Scan é uma modalidade de diagnóstico por imagem. Baseia-se na captação intensa de glicose pelas células tumorais. Glicólise Anaeróbia X Aeróbia: A glicólise anaeróbia é predominante (adaptação à hipóxia, predominante mesmo na presença de oxigênio; geração rápida de energia; menor geração de radicais livres) geração lactato ineficiência energética. Ciclo de Cori: Aumento do gasto energético Obs.: em geral observa-se aumento do gasto energético em pacientes com câncer, mas nem todo tipo de câncer é hipermetabólico. Proteínas: Produção tumoral de fator indutor de proteólise (FIP) Proteólise - ativação da via ubiquitina proteassoma pelo FIP Inibição da síntese de proteínas Disponibilização de alanina, serina e glutamina para gliconeogênesse Balanço nitrogenado negativo [BN (g/d) = N ingerido – N excretado (↑)] Intensa proteólise com perda de massa muscular esquelética Lipídeos: Produção tumoral de fator mobilizador de lipídios (FML) Aumento da lipólise e redução da lipogênese Disponibilização de glicerol para gliconeogênesse Baixa atividade de Beta-oxidação – baixa geração de energia por essa via Reduzida atividade da lipase lipoproteica (LPL – enzima com função de hidrolisar triglicerídeos das lipoproteínas) prejudicando o clareamento plasmático e a lipogênese, com consequente aumento da VLDL, LDL, ácidos graxos livres. Aumento da captação de glicose/glicólise anaeróbia predominante ineficiência energética/ aumento do gasto energético OU SEJA Tumor fator mobilizador de lipídeo lipólise fator indutor de proteólise proteólise Inflamação: Tumor e células do sistema imunológico liberam citocinas, quimiocinas e outros mediadores inflamatórios. Principais citocinas implicadas na resposta caquética: - Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) - Interleucina-1 (IL-1) - Interleucina-6 (IL-6) - Interferon gama-γ (IFN-γ) Isso resulta em um efeito catabólico – lipólise, proteólise Anorexia Status de inflamação: Resultado do desequilíbrio dinâmico ente citocinas PRÓ e ANTI – INFLAMATÓRIAS Caquexia: Desequilíbrio entre o consumo e o gasto de energia e alterações no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas. A resposta inflamatória ao crescimento do tumor parece ser a principal força motriz das mudanças metabólicas na caquexia do câncer. Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas Isso tudo decorre em: Síndrome multifatorial caracterizada por perda continua de massa muscular esquelética, com ou sem perda de gordura, inflamação sistêmica e alterações metabólicas que levam a incapacidade funcional progressiva e aumento da morbidade. Classificação da caquexia no câncer: Frequentemente observada em pacientes com estágios avançados do câncer; Associada à diminuição da capacidade funcional, da qualidade de vida e da sobrevida, constituindo um dos principais fatores de pior prognóstico. Condição nutricional do paciente reflete a gravidade das alterações metabólicas e do estado inflamatório, tem papel importante no desfecho clínico Triagem e avaliação nutricional Plano terapêutico nutricional Triagem e avaliação nutricional: Todos os pacientes com câncer devem ser triados para identificar aqueles com risco e os que requerem uma avaliação nutricional mais detalhada da sua condição. O paciente internado deve ser triado e avaliado na admissão hospitalar ou em até́ 48 horas e durante a internação semanalmente. Avaliação detalhada inclui: ingestão alimentar, avaliação clínica, avaliação funcional, dados laboratoriais, antropometria, perda de peso ocorrida com o surgimento da doença. A frequência da avaliação nutricional durante os períodos pré́ e pós-operatórios deve ser individualizada, considerando as particularidades de cada paciente. Triagem nutricional - Nutritional risk screening (NRS 2002): Ferramenta de triagem para detecção de risco nutricional para uso hospitalar. Fácil aplicação e baixo custo. Pacientes com escore maior ou igual a três devem receber uma terapia nutricional pré́- operatória para evitar piora na condição nutricional. Se o paciente não estiver em risco de desnutrição (escore menor que três) mas, se escalado para cirurgia de grande porte, uma intervenção nutricional especializada, no pré́- operatório, deve ser realizada precocemente, objetivando redução de complicações para melhores resultados. Ele necessita de: Perda de peso nos últimos meses, IMC, ingestão alimentar, gravidade da doença. Seus resultados são: Escore menor que 3: sem risco nutricional, pacientes devem ser reavaliados semanalmente Escore maior do que 3: Risco nutricional. Proceder com avaliação nutricional. Escore maior ou igual a 5: Alto risco. Avaliação Subjetiva Global (ASG): Inicialmente desenvolvida para pacientes cirúrgicos mas tem sido amplamente utilizada para pacientes clínicos. Possui duas partes: história clínica (perda de Peso, Ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional) e exame físico (perda de gordura subcutânea, perda muscular, edema). Seus resultados podem ser: A: bem nutrido B: moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido C: gravemente desnutrido Miniavaliação nutricional (MAN) No atendimento ao paciente idoso, a MAN tem vantagem por ser mais rápida e simples. Tem sido relatada a superioridade da MAN no diagnóstico de risco nutricional ou desnutrição, bem como a validade da ASG-PPP para a população idosa e oncológica. < de 17 pontos: desnutrido 17 – 23,5 Pontos: risco de desnutrição 24 – 30 Pontos: estado nutricional normal Antropometria As medidas antropométricas de peso e altura são opções viáveis quando o paciente apresenta mobilidade e está em condições de executar o adequado posicionamento (poucos hospitais possuem cama-balança). Contudo, no caso de Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas alguns tumores sólidos, a massa tumoral pode compensar o peso perdido, mascarando desnutrição quando o peso é usados isoladamente. O peso também pode ser alterado por edemas ou hidratação. Paciente oncológico critico difícil mensuração: Medidas antropométricas clássicas, valores de albumina, entre outros parâmetros rotineiramente utilizados na prática clínica, não apresentam significativa relevância para o diagnóstico nutricional diante da doença critica. Cuidados paliativos antropometria apresenta desvantagens como frequentes variações do estado de hidratação, decorrentes de desequilíbrios eletrolíticos, hipoalbuminemia, presença de edema, linfedema, ascite, uso de medicamentos (ex.: corticosteroides), ou ainda das alterações corporais provocadas pela presença de metástases e do crescimento tumoral extenso. Indicadores de risco nutricional NRS-2002 ≥3; ASG-PPP ≥ 2; ASG = B ou C Ingestão alimentar < 75% das necessidades nutricionais nas 2 últimas semanas Diminuição da ingestão pela via oral atual e/ou pregressa à internação na UTI < 60% das necessidades % Perda de peso significativo ou grave Sintomas do TGI de impacto nutricional por mais de 3 dias consecutivos ou alternados na última semana Presença de comorbidades Síndrome da anorexia-caquexia História de quimioterapia e radioterapia ou possível cirurgia de grande porte Presença de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse Localização da doença: cabeça e pescoço, TGI e pulmão Índices prognósticos: Utilizados em especial para pacientes com a doença terminal, uma vez que a resposta à nutrição pode não ser observada em alterações na composição corporal, mas sim pela melhora e evolução clínica do paciente. Utilizados para avaliar a capacidade funcional do paciente. Classifica o indivíduo diante da capacidade de realizar trabalhos ativo e autocuidado Abordagem nutricional: Assistência nutricional individualizada Objetivos: Permitir adequada ingestão alimentar Minimizar efeitos adversos da terapia antitumoral Controlar os sintomas Prevenir e tratar alterações no estado nutricional Reduzir complicações, tempo de internação e mortalidade Promove melhor qualidade de vida Necessidades nutricionais Tratamento Clínico (quimio e radio): Calorias: Manutenção: 25 - 30 kcal/kg/d Ganho de peso: 30 kcal/kg/d - 35 kcal/kg/d Obeso: 20 kcal/kg/d a 25 kcal/kg/d Proteínas: Sem complicações: 1,0 - 1,2 g/kg/d Estresse moderado: 1,2 - 1,5 g/kg/d Estresse grave e repleção proteica: 1,5 - 2,0 g/kg/d Para os pacientes obesos críticos com IMC entre 30 e 50 kg/m2, a oferta calórica deve ficar entre 11 e 14 kcal/kg de peso atual/dia. Recomendações hídricas semelhantes aos de indivíduos saudáveis: 30 ml/kg/d - 35 ml/kg/d ou 1,0 ml/kcal/d Ajustes são necessários na presença de desidratação e retenção hídrica As necessidades nutricionais podem variar, dependendo do tipo e da localização do tumor, da atividade da doença, da presença de má́ absorção intestinal, da necessidade de ganho de peso ou anabolismo. Depleção proteica grave pode prejudicar ou até́ mesmo interromper a quimioterapia e/ou a radioterapia, influenciando negativamente na morbidade e na mortalidade dos pacientes. Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas Tratamento Cirúrgico Calorias: Ganho e manutenção: 30 - 35 kcal/kg/d Pós-operatório ou presença de sepse: 20 - 25 kcal/kg/d Proteínas: Estresse moderado: 1,2 - 1,5 g/kg/d Estresse grave e repleção proteica: 1,5 - 2,0 g/kg/d Recomendações hídricas: 30 ml/kg/d ou 1,5 – 2,5L/d Excesso de fluidos aumento de peso corporal no pós- operatório, aumento de complicações, edema pulmonar, transtornos gastrointestinais, aumento no tempo de internação, falência orgânica e óbito. Considerar cirurgia = trauma programado resposta metabólica ao trauma Tratamento nutricional inicia no pré́-operatório pois a terapia nutricional tem como principal objetivo reduzir as complicações no pós-operatório Tratamento paliativo O planejamento nutricional de pacientes adultos em cuidados paliativos deve considerar, entre outros fatores, a expectativa de vida como um dos componentes essenciais na tomada de decisão sobre a conduta a ser instituída. Expectativa de vida maior que 90 dias. Expectativa de vida igual ou menor que 90 dias. Cuidados ao fim da vida, fase cujo óbito é iminente e geralmente ocorre em até́ 72 horas. Calorias: Expectativa de vida > 90 dias: 25 - 35 kcal/kg/d Expectativa de vida < 90 dias: 25 - 30 kcal/kg/d Proteínas: 1,0 - 1,5 g/kg/d Recomendações hídricas: Adulto: 30 ml/kg/d - 35 ml/kg/d Idoso: 25 ml/kg/d Cuidado ao fim da vida: Calorias e proteínas de acordo com aceitação e tolerância do paciente Hidratação de 500 - 1000 ml/d – administrada segundo sintomatologia e tolerância do paciente Micronutrientes Pacientes oncológicos podem apresentar deficiências de micronutrientes em função do aumento das necessidades e de perdas associadas à diminuição da ingestão alimentar. Os micronutrientes devem ser ofertados em níveis adequados que contemplem a ingestão dietética de referência (DRI). A suplementação é recomendada apenas nos casos de deficiência. Terapia nutricional Indicações: Está indicada para pacientes em tratamento antineoplásico, desnutrido ou em risco nutricional, incapazes de ingerir ou absorver os nutrientes adequados para sua condição. Todos os candidatos à cirurgia eletiva de grande porte, desnutrido ou em risco nutricional, devem receber dieta oral, enteral, parenteral ou a combinação delas, rica em proteínas e com imunomoduladores. TNO: quando a ingestão oral for < 70% das necessidades nutricionais nos últimos 3 dias, os suplementos nutricionais estão indicados. TNE: quando a alimentação por via oral está contraindicada ou a ingestão alimentar por via oral for < 60% das necessidades nutricionais nos últimos 3 dias. TNP: quando há́ impossibilidade total ou parcial de uso do TGI; como suplemento da TNE, quando essa for incapaz de fornecer as necessidades nutricionais dentro dos 3 primeiros dias. Objetivos: Prevenir a desnutrição e recuperar o estado nutricional Modular a resposta orgânica ao tratamento oncológico Controlar os efeitos adversos do tratamento oncológico Melhorar a resposta imunológica Reduzir o tempo de internação hospitalar Promover uma melhor qualidade de vida ao paciente Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas Conduta nutricional adaptada aos diferentes estágios da caquexia: Imononutrição: Terapia nutricional especializada, enriquecida com nutrientes especiais, com possível efeito terapêutico em órgãos e sistemas vitais sistema imune, intestino, fígado, sistema respiratório. Complexas interações existentes entre nutrição, barreira intestinal, imunorregulação e doença grave tornaram-se cada vez mais consistentes, aumentando a expectativa de que fórmulas nutricionais específicas possam proporcionar benefícios adicionais na vigência de algumas doenças como o câncer. Terapia alvo-molecular nutrigenômica como alimentos, nutrientes e outros compostos bioativos ingeridos influenciam o genoma mudança do rumo da resposta inflamatória. Nutrientes não essenciais, mas que, em condições de doença, tornam-se “condicionalmente essenciais”. Exemplos desses nutrientes incluem arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega-3, sozinhos ou combinados, que caracterizam a dieta imunomoduladora. A dieta imunomoduladora pode contribuir para a diminuição das complicações pós-cirúrgicas e para uma melhor recuperação do peso, tendo grandes chances de influenciar significativamente na sobrevida do paciente Pacientes em pré́ e pós-operatório de cirurgias de grande porte do trato digestório e de cabeça e pescoço se beneficiariam do uso de imunomoduladores (enriquecidas com arginina, nucleotídeos e ômega-3) redução nas complicações perioperatórias e no tempo de hospitalização. Iniciar: de 5 a 10 dias antes de cirurgias de grande porte do trato digestório e de cabeça e pescoço, independente do estado nutricional. Descontinuar: no dia da cirurgia; no sétimo dia de pós-operatório. Dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotídeos e ômega-3 no paciente oncológico estão contraindicadas no paciente critico com sepse. Antioxidantes Possibilidade de serem agentes anticancerígenos potenciais e por reduzirem o dano oxidativo da quimioterapia e da radioterapia e, portanto, a toxicidade limitante da dose. Os efeitos anticancerígenos potenciais incluem redução de dano oxidativo a lipídios, proteínas e DNA; redução da proliferação e da angiogênese; possível redução de iniciação, promoção, progressão e metástase de câncer. Redução da inflamação. Antioxidantes: qualquer substância que, mesmo em baixas concentrações, é capaz de atrasar ou inibir a oxidação, diminuindo a concentração de radicais livres no organismo. A ingestão de quantidades fisiológicas de antioxidantes está recomendada para pacientes oncológicos por meio de uma alimentação rica em frutas e vegetais (cinco ou mais porções por dia) e de acordo com a DRI. Todos os pacientes oncológicos se beneficiam com uma alimentação saudável, composta do consumo de 5 porções ao dia (de 400 a 600 g) de vegetais não amiláceos e frutas, fontes de antioxidantes. O uso de suplementos nutricionais com antioxidantes, com doses acima das recomendadas pela DRI é contraindicado para o paciente oncológico, sobretudo em fumantes e/ou alcoolistas em quimioterapia ou radioterapia. Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas Antioxidantes que tem recebido maior atenção: Orientações nutricionais para sinais e sintomas causados pela terapia antitumoral: Disgeusia (alteração do paladar) e disosmia (alteração do olfato): Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos Aumentar o fracionamento da dieta, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia Orientar o paciente a preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos Orientar o paciente a lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los Dar preferência a alimentos com sabores mais fortes Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas como sucos de frutas, chás e água Utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações para realçar o sabor Náuseas e vômitos Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição Dar preferência a alimentos mais secos, cítricos, salgados e frios ou gelados Orientar o paciente a manter a higiene oral e evitar jejuns prolongados Mastigar ou chupar gelo 40 min antes das refeições Evitar alimentos e preparações que exalem odor forte e procurar realizar as refeições em locais arejados Evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando-os em pequenas quantidades nos intervalos, preferencialmente gelados (ex.: picolé) Manter cabeceira elevada (no mínimo 45°) durante e após as refeições Utilizar gengibre em infusão, como tempero ou adicionado a sucos (antinauseante) Xerostomia (boca seca) Estimular o consumo de água, no mínimo 2L ao dia, e líquidos em geral até 3L ao dia Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos Adequar a consistência dos alimentos, conforme aceitação do paciente Evitar o consumo de café, chá e refrigerantes que contenham cafeína Orientar o paciente a manter higiene oral e hidratação labial Dar preferência a alimentos umedecidos, adicionar caldos e molhos às preparações Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas Ingerir quantidade necessária de líquidos junto com as refeições para facilitar a mastigação e a deglutição Utilizar balas cítricas e mentoladas sem açúcar Usar ervas aromáticas como tempero nas preparações, evitando sal e condimentos em excesso Mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco frutas ou picolés Mucosite e úlceras orais Modificar a consistência da dieta Diminuir ou retirar sal e condimentos das preparações Ofertar, na dieta oral, sucos e fórmulas lácteas além de suplementos Orientar o paciente a manter a higiene oral, utilizar talheres pequenos e canudos para ingerir líquidos Evitar alimentos secos, duros, cítricos e picantes, líquidos abrasivos e bebidas gaseificadas Utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria ou gelada Consumir alimentos mais macios e pastosos Diarreia Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten, cafeína e teína Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico Aumentar o consumo de líquidos para, no mínimo, 3L ao dia Orientar o paciente a evitar alimentos flatulentos e hiperosmolares Orientar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas Evitar alimentos e preparações gordurosas e condimentadas Evitar café e bebidas carbonatadas Evitar temperaturas extremas Ingerir líquidos isotônicos entre as refeições, em volumes proporcionais às perdas Constipação intestinal Orientar refeições em intervalos regulares, de 5 a 6 refeições ao dia Orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras e com características laxativas Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico e suplementação de fibras dietéticas Estimular a ingestão hídrica de 1,5L a 2L de água ao dia Estimular a prática de exercícios físicos conforme mobilidade do paciente Consumir líquidos aquecidos em jejum, em torno de meia hora antes da presença do reflexo gastrocólico, que corre principalmente após o desjejum Neutropenia (neutrófilos: ≤1.000 células/ mm 3 ): Higienizar frutas e verduras cruas com sanitizantes Utilizar água potável filtrada, fervida ou mineral de boa procedência para o consumo Utilizar oleaginosas e grãos somente coccionados Dar preferência para os alimentos como frutas, verduras e legumes sempre coccionados Utilizar leites e derivados somente pasteurizados e esterilizados (não utilizar iogurtes e leite fermentados) Utilizar carnes e ovos somente bem coccionados Utilizar alimentos processados em embalagens individuais e dentro do prazo de validade Não utilizar brotos de vegetais e sementes germinadas Não usar probióticos Outros sinais e sintomas que demandam conduta nutricional especificar: Plenitude pós-prandial – sensação de persistência prolongada dos alimentos no estômago Trismo – constrição mandibular devido à contratura involuntária dos músculos mastigatórios Enterite – inflamação do intestino Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas
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