CANCER DE COLO DE UTERO

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CANCER DE COLO DE UTERO 
Por Ingrid Tavares Cardoso, professora de 
Graduação em Medicina e Enfermagem Unifeso. 
 
INTRODUÇÃO: 
 
o A infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) é a causa do câncer do colo do 
útero; 
o Os programas de rastreamento são eficazes na redução da incidência de câncer 
do colo do útero. As vacinas também ajudam a reduzir a incidência desse tipo de 
câncer. 
o O tipo histológico mais comum de câncer do colo do útero é o escamoso, e a 
incidência relativa e absoluta do andenocarcinoma vem aumentado; os dois 
tipos histológicos são causados pela infecção por HPV; 
o O estadiamento do câncer do colo do útero é clínico, embora técnicas 
radiológicas modernas – tais como TC, RM USG ou tomografia por emissão de 
pósitrons – possam auxiliar o planejamento individual do tratamento; 
o O tratamento do câncer do colo do útero é feito com base no estágio da doença. 
A doença em estágio inicial (I a IIA) pode ser tratada por cirurgia radical ou 
radioterapia; o melhor tratamento da doença avançada (estágios IIB a IV) é a 
quimioterapia e radioterapia em associação; 
No mundo todo, o carcinoma do colo do útero ainda é um importante problema de 
saúde pública. Nos países em desenvolvimento, onde os recursos de atenção à 
saúde são limitados, é a segunda causa mais frequente de morte por câncer em 
mulheres. 
 
Epidemiologia: 
 
O câncer invasor do colo do útero é considerado um câncer evitável, porque 
o estágio pré-invasor é longo, existem programas de rastreamento por exame 
colpocitológico e o tratamento das lesões pré-invasoras é eficaz. 
Existem muitos fatores de risco para o câncer do colo de útero: primeira 
relação sexual em idade jovem (menos de 16 anos), múltiplos parceiros sexuais, 
tabagismo, raça, paridade elevada, baixa condição socioeconômica e imunossupressão 
crônica. 
A infecção pelo HPV é o evento causador do câncer do colo do útero, sendo 
provável que o herpes-vírus e a Chlamydia trachomatis atuem como cofatores. O HPV é 
o agente etiológico tanto no carcinoma escamoso quanto no adenocarcinoma do colo 
do útero, mas as vias carcinogênicas dos respectivos tumores podem ser diferentes. Dois 
subtipos de alto risco, 16 e 18, são encontrados em até 62% dos carcinomas do colo do 
útero. O HPV afeta a diferenciação celular por meio de interações das proteínas virais 
E6 e E7 com os genes supressores tumorais p53 e Rb, respectivamente. A inibição de 
p53 impede a interrupção do ciclo celular e a apoptose celular, que normalmente 
ocorrem quando há lesão do DNA, enquanto a inibição de Rb interrompe o fator de 
transcrição E2F e resulta em proliferação celular descontrolada. As duas etapas são 
essenciais para a transformação maligna de células epiteliais do colo do útero. Duas 
vacinas contra o HPV, a quadrivalente Gardasil e a bivalente Cervarix, protegem contra 
os subtipos 16 e 18. Como a proteção é específica para alguns tipos de HPV é preciso 
que o rastreamento com o Papanicolau continue sendo realizado. 
 
Avaliação: 
 
O sangramento vaginal é o sintoma mais comum em pacientes com câncer 
do colo do útero. Na maioria das vezes, o sangramento após o coito, mas pode haver 
sangramento irregular ou após a menopausa. As pacientes com doença avançada 
podem apresentar corrimento vaginal fétido, emagrecimento ou nefropatia obstrutiva. 
Nas mulheres assintomáticas, o câncer do colo do útero é identificado com maior 
frequência por avaliação de anormalidades dos exames citológicos de rastreamento. A 
taxa de resultados falso-negativos dos exames de Papanicolau na presença de câncer 
invasor é de até 50%, portanto não se deve confiar em resultados negativos quando a 
paciente for sintomática. 
Todas as mulheres com suspeita de câncer de colo do útero devem ser 
submetidas a um exame físico geral, que inclui avaliação dos linfonodos 
supraclaviculares, axilares e inguinofemorais, para descartar doença metastásica. Ao 
exame pélvico, introduz-se um especulo na vagina para inspeção do colo à procura de 
lesões suspeitas, os fórnices da vagina também devem ser inspecionados com atenção. 
O exame retal é importante para ajudar a avaliar o tamanho do colo do útero 
e a consistência sobretudo em pacientes com carcinoma endocervical. É o único meio 
de avaliar o tamanho do colo do útero se os fórnices da vagina estiverem de difícil 
avaliação por alterações da menopausa ou ocupados pela extensão da doença. É 
possível determinar a extensão da doença ao detectar, pelo exame retal, modularidade 
que ultrapassa o colo. 
Quando o tumor é evidente, a biopsia cervical costuma ser suficiente para o 
diagnóstico. Se não houver doença macroscópica, é indicado exame colposcópico com 
biopsia cervical e curetagem endocervical. Caso não seja possível fazer o diagnóstico 
conclusivo por colposcopia e biopsia dirigida (oque pode acontecer no 
adenocarcinoma), talvez seja necessário proceder à conização cervical. 
 
Achados de invasão à colposcopia: 
 
O exame colposcópico é obrigatório nas pacientes com suspeita de invasão 
inicial, com base no exame colpocitológico e na aparência macroscópica normal do colo. 
As características colposcópicas que sugerem invasão são: vasos sanguíneos anormais; 
contorno irregular da superfície com perda do epitélio superficial e alterações a cor. As 
biopsias guiadas por colposcopia podem auxiliar o diagnóstico de invasão e, assim, evitar 
a necessidade de biopsia cônica (conização) sem adiar o início do tratamento. Se houver 
dúvida sobre a profundidade da invasão com base nas biopsias do colo do útero, e se 
for possível que se aumente o estágio clínico para IA2 ou IB1, deve-se proceder à 
conização. Quando se tem uma grande peça de biopsia cervical com invasão maior que 
3mm, ou duas peças separadas por 7mm com carcinoma invasor do colo do útero, o 
tratamento deve ser imediato, e a paciente pode ser submetida à cirurgia radical ou 
radioterapia. 
 
o Vasos sanguíneos anormais: os vasos anormais podem ser em alça, ramificados 
ou reticulares. A medida que a neoplasia avança e aumenta a necessidade de oxigênio 
e nutrição, ocorre angiogênese estimulada pela produção tumoral e tecidual local de 
fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF), fator de crescimento epidérmico (EGF) e outras citocinas que causam 
a proliferação de vasos sanguíneos e neovascularização. Os pontilhados vasculares 
irrompem na superfície do epitélio de modo irregular e produzem o padrão em alça, 
espiral ou J dos vasos anormais característicos de doença invasora. Em geral, os vasos 
do estroma cervical que se ramificam são mais bem observados sobre cistos de Naboth. 
Os vasos reticulares anormais representam os capilares terminais do epitélio cervical. 
Quando o câncer acomete esse epitélio, há erosão da superfície e exposição da rede 
capilar. Esses vasos são muito finos e curtos, parecem pequenas vírgulas sem um padrão 
organizado, não são específicos do câncer invasor, a cervicite atrófica também pode ter 
essa aparência. 
o Contorno irregular da superfície: À medida que o tumor cresce, observam-se 
contornos anormais na superfície. Há ulceração do epitélio superficial quando as células 
perdem coesão intracelular secundária à perda de desmossomos. O contorno irregular 
também pode ser causado por características papilares da lesão. Essa propriedade pode 
ser confundida com uma neoplasia papilar benigna do colo causado por HPV. Por isso, é 
preciso fazer a biopsia de todos os tumores cervicais papilares para evitar que se perca 
um diagnóstico de doença invasora. 
o Coloração: A cor pode variar em virtude do aumento da vascularização, necrose 
do epitélio superficial e, em alguns casos, produção de queratina. A coloração é amarelo 
alaranjada, e não o rosa esperado do epitélio escamoso intacto nem o vermelho do 
epitélio endocervical. 
o Adenocarcinoma: não há uma aparência específica do adenocarcinoma do coloà colposcopia. Todos os vasos sanguíneos citado anteriormente podem ser observados 
nessas lesões. Como os adenocarcinomas tendem a se desenvolver na endocérvice, a 
curetagem endocervical é necessária como parte do exame colposcópico e os métodos 
tradicionais de rastreamento são menos confiáveis. 
 
Aspectos histológicos da invasão: 
 
A conização cervical é necessária para avaliar corretamente a profundidade 
e a extensão linear do acometimento quando se suspeita de microinvasão. Inicialmente 
a invasão se caracteriza por protrusão de células malignas da junção estromaepitélio. 
Esse foco é formado por células que parecem mais bem diferenciadas que as não 
invasoras adjacentes, e têm citoplasma abundante de coloração rosa, núcleos 
hipercromáticos e nucléolos pequenos e médios. 
Essas lesões invasoras iniciais formam processos digitiformes sem volume 
mensurável e a classificação, de acordo com FIGO, é estágio IA1. Com o avanço da 
doença surgem mais processos digitiformes e células malignas isoladas no estroma, 
seguidos por proliferação de fibroblastos (desmoplasia) e infiltração em faixa se células 
inflamatórias crônicas. Com o aumento da profundidade de invasão, as lesões ocorrem 
em vários locais e passa a ser possível medir o crescimento em profundidade e extensão 
linear. As lesões com menos de 3mm de profundidade são classificadas no estágio IA1 
da FIGO; as lesões com 3 a 5 mm ou mais de profundidade e até 7 mm de extensão linear 
são classificadas no estágio IA2. 
À medida que aumenta a profundidade de invasão do estroma, passa a ser 
maior o risco de acometimento do espaço linfático capilar. Frequentemente, observam-
se no estroma capilares dilatados, espaços linfáticos e células gigantes multinucleadas 
do tipo corpo estranho que contêm resíduos de queratina. 
A profundidade da invasão é um importante previsor de metástase para 
linfonodos pélvicos e recorrência do tumor. Embora raramente haja metástase de lesões 
com invasão de 3mm ou menos, 3 a 8% das pacientes cujas lesões apresentam invasão 
de 3 a 5 mm têm linfonodos pélvicos positivos. Portanto, é necessário cuidado ao 
interpretar a suspeita de acometimento vascular-linfático, com invasão menor que 3 
mm. A ausência de revestimento endotelial indica que o espaço é um artefato de 
fixação, e não invasão vascular verdadeira. 
 
Estadiamento: 
 
O câncer do colo do útero é uma doença com estadiamento clínico. O 
sistema de estadiamento FIGO é aplicável a todos tipos histológicos desse câncer. 
Quando houver dúvida referente ao estágio de classificação de um câncer, deve-se 
escolher o menor. Após definir um estágio clínico e iniciar o tratamento, não se deve 
modificar o estágio em função de achados subsequentes por estadiamento clínico 
estendido ou estadiamento cirúrgico. 
 
 
 Estadiamento do Carcinoma do Colo do Útero pela FIGO (2008) 
Estágio I Carcinoma estritamente limitado ao colo (a extensão para o corpo deve 
ser desconsiderada). 
IA Carcinoma invasor diagnosticado somente por exame microscópico, 
com invasão máxima (menor ou igual) a 5 mm e extensão máxima 
(menor ou igual) a 7mm. 
IA1 Invasão do estroma medindo menos de 3 mm de profundidade e 
menor que 7 mm de extensão. 
IA2 Invasão do estroma medindo mais de 3 mm, mas não mais de 5 mm, 
com extensão menor que 7 mm. 
IB Lesões clinicamente visíveis limitadas ao colo do útero ou cânceres pré-
clínicos acima do estágio IA. 
IB1 Lesão clinicamente visível menor (ou igual) que 4 cm em sua maior 
extensão 
IB2 Lesão clinicamente visível maior que 4 cm em sua maior extensão. 
Estágio II O carcinoma cervical invade além do útero, mas não a parede pélvica 
nem o terço inferior da vagina. 
IIA Não há invasão do paramétrio. 
IIA1 Lesão clinicamente visível menor (ou igual) a 4 cm em sua maior 
dimensão. 
IIA2 Lesão clinicamente visível maior que 4 cm em sua maior dimensão. 
IIB Não há invasão óbvia do paramétrio. 
Estágio III O tumor estende-se até a parede pélvica e/ou acomete o terço inferior 
da vagina e/ou causa hidronefrose ou inatividade renal. 
IIIA O tumor acomete o terço inferior da vagina, sem extensão para a 
parede pélvica. 
IIIB Extensão para a parede pélvica e/ou hidronefrose ou inatividade renal. 
Estágio IV O carcinoma estende-se além da pelve menor ou acomete a mucosa da 
bexiga ou do reto (comprovado por biopsia). 
IVA Disseminação do tumor para órgãos adjacentes. 
IVB Disseminação para órgãos distantes. 
 
Outras modalidades de estadiamento: 
 
Com a intenção de aumentar a exatidão do estadiamento clínico, vários 
pesquisadores usaram linfangiografia, TC, USG, RM e tomografia por emissão de 
pósitrons (PET Scan). Esses métodos têm baixa sensibilidade e alto índice de resultados 
falso-negativos. 
A PET Scan vem sendo utilizada sozinha ou associada à TC ou RM, para 
detectar doença metastática. Quando se observam anormalidades à TC, RM ou PET 
Scan, pode-se recorrer à punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por imagem 
para confirmar doença metastática e individualizar o tratamento. Como a oferta desses 
exames não é igual em todo o mundo e a interpretação dos resultados é variável, eles 
não são usados no estadiamento, mas podem ser úteis no planejamento do tratamento 
individual. 
O sistema de estadiamento clínico elaborado pela FIGO baseia-se na 
convicção de que o câncer do colo do útero é uma doença local até a fase avançada. A 
acurácia do estadiamento clínico é limitada, e a avaliação cirúrgica, embora não seja 
possível ou viável em todas as pacientes, é capaz de identificar a doença mestástatica 
com maior acurácia. 
 
PROCEDIMENTOS DE ESTADIAMENTO 
Exame físico Palpação 
Exame da Vagina 
Exame retovaginal bimanual (é recomendável anestesia). 
Exames 
Radiológicos 
Pielografia intravenosa. 
Enema baritado; 
Radigrafia do tórax. 
Radiografia óssea. 
Procedimentos Biopsia. 
Conização. 
Histeroscopia; 
Colposcopia; 
Curetagem endocervical. 
Cistoscopia. 
Proctoscopia. 
Exames 
Opcionais 
TC. 
Linfangiografia. 
USG. 
RM 
PET Scan.Cintigrafia com Radionuclídios. 
Laparoscopia. 
 
Carcinoma de Células Escamosas: 
 
Trata-se do tipo mais comum de câncer invasor do colo. As variantes 
histológicas do carcinoma de células escamosas são as de células grandes 
queratinizadas, células grandes não queratinizados e células pequenas. Os tumores de 
células grandes queratinizadas são formados por células tumorais que formam ninhos 
infiltrativos irregulares com pérolas de queratina laminada no centro. Os carcinomas de 
células grandes não queratinizados apresentam queratinização de células individuais, 
mas não formam pérolas de queratina. 
A categoria de carcinoma de pequenas células inclui o carcinoma de células 
escamosas pouco diferenciado (células com núcleos pequenos a médios e citoplasma 
abundante) e o carcinoma anaplásico de pequenas células (células com citoplasma 
escasso, núcleos pequenos redondos ou ovais, cromatina granular grosseira e elevada 
atividade mitótica, os núcleos estão ausentes ou são pequenos). 
O prognóstico para os carcinomas de células grandes é melhor do que para 
os de células pequenas. O carcinoma anaplásico têm comportamento agressivo. 
Outras variantes menos comuns são o verrucoso e o papilar (de transição). 
Os verrucosos podem se assemelhar ao condiloma acuminado gigante, causam invasão 
local raramente metastática. Os papilares assemelham-se as células de transição da 
bexiga e podem apresentar invasão de células escamosas mais típicas na base da lesão. 
 
Adenocarcinoma: 
 
É cada vez maior o número de adenocarcinomas cervicais descritos em 
mulheres com idade de 20 a 39 anos, embora esse número total seja relativamente 
estável, a frequência dessa doença tem aumentado em mulheres jovens, sobretudo à 
medida que diminui o número de casos de carcinoma de células escamosas invasor. 
Acredita-se que o adenocarcinoma in situ (AIS) seja o percursor do adenocarcinomainvasor. As pacientes com AIS tratadas por conização devem submetidas a 
acompanhamento clínico cuidadoso. A curetagem endocervical muitas vezes usadas no 
monitoramento, pode não detectar doença residual ou invasora, e as taxas de falso-
negativos chegaram a 50%. Além disso, podem ocorrer lesões descontínuas não 
ressecadas por ocasião da conização. Por esses motivos, a histerectomia deve ser o 
tratamento mais indicado em pacientes que não desejam mais ter filhos. O tratamento 
do adenocarcinoma do colo é igual ao do carcinoma de células escamosas. 
As pacientes com adenocarcionoma em estágio I podem ser selecionadas 
para o tratamento de acordo com os mesmos critérios que as pacientes com câncer 
escamoso. 
A escolha do tratamento nos tumores volumosos em estágio II é 
controversa, alguns autores defendem a radioterapia isolada enquanto outros 
defendem a radioterapia associada à histerectomia extrafacial. Embora, não se tenha 
relatos de diferenças consideráveis entre as duas opções. 
O adenocarcinoma invasor pode ser puro ou misto com células escamosas. 
Na categoria de adenocarcinoma puro, os tumores são muito heterogêneos, com uma 
ampla variedade de tipos celulares, padrões de crescimento e diferenciação. Cerca de 
80% dos adenocarcinomas cervicais são constituídos predominantemente de células do 
tipo endocervical, com produção de mucina. Os demais tumores são povoados por 
células endometrioides, células claras, células intestinais ou uma mistura de mais de um 
tipo celular. Apenas pelo exame histológico, não é possível distinguir alguns desses 
tumores daqueles originados em outra parte do endométrio ou do ovário. Em cada tipo 
celular, os padrões de crescimento e as anormalidades nucleares variam de acordo com 
o grau de diferenciação. 
O adenocarcinoma com desvio maligno mínimo (adenoma maligno) é um 
tipo muito bem diferenciado de adenocarcinoma, no qual o padrão glandular ramificado 
é bastante semelhante ao das glândulas endocervicais normais. As células de 
revestimento têm citoplasma mucinoso abundantes e núcleos uniformes, por esse 
motivo, o tumor pode não ser reconhecido como maligno em pequenas peças de 
biopsia, o que causa atraso considerável no diagnóstico. Pode ser necessário uma 
coloração imuno-histoquímica especial para realizar o diagnóstico. O prognóstico é 
favorável para os tumores detectados precocemente. 
Um distúrbio descrito como adenocarcinoma papilar viloglandular afeta, 
principalmente, mulheres jovens, algumas grávidas ou usuárias de contraceptivos orais. 
Ao exame histológico, os tumores têm bordas regulares e definidas, são bem 
diferenciadas e são in situ ou causam invasão superficial. Nenhum desses tumores 
apresentou recorrência após conização ou histerectomia, e não foi detectada metástase 
em mulheres submetidas à linfadenectomia pélvica. O risco de disseminação desse 
tumor além do útero parece ser limitado. 
 
Carcinoma Adenoescamoso: 
 
São carcinomas com mistura de componentes glandulares e escamosos 
malignos. As pacientes com este tipo de câncer têm o pior prognóstico. Nos carcinomas 
adenoescamosos pouco diferenciados ou imaturos, observa-se somente a diferenciação 
glandular com coloração especiais, como mucicarmina e PAS. Os carcinomas de células 
escamosas demonstram secreção de mucina ao serem corados com mucicarmina, tendo 
maior incidência de metástase para linfonodos pélvicos que os carcinomas escamosos 
sem secreção de mucina. 
O carcinoma de células vítreas é considerado uma apresentação pouco 
diferenciada de carcinoma adenoescamoso. As células têm abundante citoplasma 
eosinofílico, granular, em vidro fosco, núcleos grandes redondos ou ovais e nucléolos 
proeminentes. O estroma é infiltrado por numerosos linfócitos, plasmócitos e 
eosinólfilos. O prognóstico sombrio deste tumor está relacionado com o 
subestadiamento e com a resistência à radioterapia. 
Outras variantes de carcinoma adenoescamoso são carcinoma adenoide 
basal e carcinoma adenoide císitco. Como em alguns outros tumores adenoides císiticos 
pode haver metástase direta para o pulmão. 
 
Sarcoma: 
 
O sarcoma mais importante é o rabdomiossarcoma embrionário, que ocorre 
em crianças e adultos jovens. Apresenta-se com nódulos polipoides semelhantes a uvas, 
conhecido como sarcoma botrioide, e o diagnóstico depende do reconhecimento de 
rabdomioblastos. Os leiomiossarcomas e os tumores mesodérmicos mistos do colo 
podem ser primários, porém é mais provável que sejam secundários a tumores uterinos. 
O adenossarcoma cervical é descrito como um tumor de baixo grau com bom 
prognóstico. Caso ocorra recorrência, geralmente é central e pode ser tratada com 
ressecção e hormonioterapia. 
 
 
Melanoma Maligno: 
 
Raramente, observa-se melanose no colo do útero. Pode originar-se de novo 
(primário) nessa área, as características histopatológicas simulam o melanoma em 
outras áreas, e o prognóstico depende da profundidade de invasão do estroma cervical. 
 
Carcinoma Neuroendócrino: 
 
A classificação do carcinoma neuroendócrino abrange quatro subtipos: 
pequenas células, grandes células, carcinoide clássico e carcinoide atípico. 
Os tumores neuroendócrinos têm como características seu comportamento 
maligno agressivo, com propensão a metástases. Os locais mais comuns para a 
metástase são: ossos, encéfalo, fígado e medula óssea. É praticamente nula as chances 
de cura nestes tumores. 
 
Padrões de Disseminação: 
 
O câncer do colo uterino dissemina-se por: invasão direta do estroma 
cervical, do corpo, da vagina e do paramétrio; metástase linfática; metástase 
hematogênica; implantação intraperitoneal. 
É comum o acometimento do colo no câncer de endométrio e da vagina; 
este último tipo de câncer é raro, e a maioria das lesões que acomete o colo e a vagina 
é apontada como primária do colo uterino. Por conseguinte, a classificação clínica é de 
neoplasia cervical que se estende para a vagina, e não o contrário. O câncer de 
endométrio pode estender-se para o colo de três maneiras: extensão direta a partir do 
endométrio, acometimento da submucosa por extensão vascular linfática e doença 
multifocal. Esta última é mais rara, mas eventualmente é possível observar um foco de 
adenocarcinoma no colo, separado do endométrio. Essa lesão não deve ser 
diagnosticada como metástase, mas como doença multifocal. As neoplasias malignas da 
cavidade peritoneal (ex: câncer ovariano) podem ser encontradas no fundo de saco e 
estender-se diretamente para a vagina e o colo. Às vezes, os carcinomas da bexiga e do 
cólon estendem-se para o colo do útero. Em geral, o acometimento cervical por linfoma, 
leucemia e carcinoma da mama, do estômago e do rim faz parte do padrão sistêmico de 
disseminação dessas neoplasias. Nesses casos, a metástase isolada para o colo do útero 
pode ser o primeiro sinal de um tumor primário em outra parte do corpo. 
 
 
Opções de Tratamento: 
 
O tratamento do câncer do colo uterino é semelhantes ao de qualquer outro 
tipo de neoplasia maligna, pois é necessário avaliar e tratar a lesão primária quanto os 
possíveis locais de disseminação. A radioterapia pode ser usada em todos os estágios de 
doença, a cirurgia isolada é limitada às pacientes com doença em estágio I e IIA. 
Aperfeiçoamentos recentes no tratamento incluem a quimioterapia adjuvantes em 
pacientes com diagnóstico de carcinoma do colo do útero de alto risco após 
histerectomia radical e em pacientes com carcinoma do colo do útero local avançado. 
 
o Cirurgia: há vantagens no uso da cirurgia em lugar da radioterapia, sobretudo em 
mulheres jovens, nas quais é importante preservar os ovários. Até 8% das pacientes 
tratadas com radioterapia apresentam problemas vesicais e intestinais crônicos 
exigindo intervenções clínicas e cirúrgicas. Problemas esses de difícil tratamento, pois 
são causados por fibrose e diminuição da vascularização. Isso contrasta com lesões 
cirúrgicas, queem geral são reparadas com facilidade e não têm complicações a longo 
prazo. A disfunção sexual é mais provável após a radioterapia do que após cirurgia, em 
virtude do encurtamento vaginal, da fibrose e da atrofia do epitélio associados à 
radiação; a intervenção cirúrgica encurta a vagina, mas a atividade sexual pode provocar 
seu alongamento gradual. Não há atrofia do epitélio, porque ele responde ao estrogênio 
endógeno da paciente ou a estrogênios exógenos após a menopausa. Em geral, a 
histerectomia radical é reservada para mulheres em boas condições físicas. Não convém 
operar lesões com diâmetro acima de 4 cm, porque será necessária a realização de 
radioterapia pós-cirúrgica. Caso haja a necessidade de radioterapia, a transposição dos 
ovários para fora do campo planejado de radioterapia pode preservar a função ovariana, 
mesmo assim os índices de preservação desta função giram apenas em torno de 50% 
das pacientes. 
o Biopsia cônica do colo do útero: a conização do colo tem função diagnóstica e 
terapêutica no câncer do colo do útero. O procedimento é utilizado para confirmar o 
diagnóstico e também para tratamento definitivo da doença em estágio IA1 quando há 
o desejo de preservar a fertilidade. Para a sua eficácia não deve haver sinais de invasão 
do espaço vascular linfático, e as margens endocervicais devem apresentar resultados 
negativos para câncer ou displasia após a biopsia. Pela baixa chance de metástase para 
linfonodos, neste tipo de câncer, a linfadenectomia é desnecessária. Se a margem 
endocervical ou a curetagem for positiva para displasia ou neoplasia maligna, é 
necessário tratamento adicional, pois estes achados são fortes indícios de doença 
residual. 
o Histerectomia simples (extrafascial): a histerectomia tipo I é um tratamento 
apropriado para pacientes com tumores em estágio IA1 sem invasão do espaço vascular 
linfático, que não desejam mais engravidas. Nesses casos, não é recomendada a 
linfadenectomia. Caso seja constatada a invasão do espaço vascular linfático, a 
histerectomia radical modificada com linfadenectomia pélvica é um tratamento 
apropriado e eficaz. 
o Traquelectomia radical: este procedimento vem se tornando popular como 
opção de tratamento cirúrgico para mulheres com doença em estágio IA2 e IB1 que 
desejam preservar o útero e a fertilidade. Esse procedimento pode ser realizado por via 
vaginal, abdominal, laparoscópica ou robótica e costuma ser acompanhado por 
linfadenectomia pélvica e cerclagem cervical. 
 
 
 
Estágio IA1 Invasão  3 mm, sem IEVL 
Invasão  3mm, com IEVL 
Conização ou 
histerectomia tipo I 
Traquelectomia radical ou 
histerectomia radical 
IA2 Invasão  3 a 5 mm Traquelectomia radical ou 
histerectomia radical tipo 
II com linfadenectomia 
pélvica 
IB 1 Invasão  5 mm,  2 cm 
 
 
 
 
Invasão  5 mm,  2 cm 
Traquelectomia radical ou 
histerectomia radical tipo 
III com linfadenectomia 
pélvica 
Histerectomia radical tipo 
III com linfadenectomia 
pélvica 
IB 2 Histerectomia radical tipo 
III com linfadenectomia 
pélvica e para-aórtica ou 
quimiorradioterapia 
primária 
Estágio IIA 1, II A 2 Histerectomia radical tipo 
III com linfadenectomia 
pélvica e para-aórtica ou 
quimiorradioterapia 
primária 
IIB, IIIA, IIIB Quimiorradioterapia 
primária 
Estágio IVA 
 
 
 Quimorraditoterapia 
primária ou exenteração 
primária 
IVB Quimiorraditerapia 
primária  radioterapia 
 
o Histerectomia radical: a operação inclui linfadenectomia pélvica, com retirada da 
maior parte dos ligamentos uterossacros e transversos do colo do útero e do terço 
superior da vagina. Essa operação é denominada histerectomia radical tipo III. A 
histerectomia descrita Wertheim é menos extensa que uma histerectomia radical e 
retira a metade medial dos ligamentos transversos do colo do útero e uterossacros. Esse 
procedimento costuma ser denominado histerectomia radical modificada ou tipo II. A 
histerectomia radical modificada (tipo II) difere da histerectomia radical (tipo III) nos 
seguintes aspectos: 
1. A artéria uterina é seccionada ao nível do ureter, assim preservando o ramo 
ureteral até o ureter; 
2. O ligamento transverso do colo do útero não é dividido próximo da parede 
lateral, mas perto de sua porção média, próximo da dissecção ureteral; 
3. O ligamento vesicouterino anterior é dividido, mas o posterior é preservado; 
4. Há retirada de um menor manguito vaginal. 
A histerectomias radicais ainda podem ser classificadas como histerectomia 
radical estendida (tipos IV e V). Na IV, retiram-se o tecido periureteral, a artéria vesical 
superior e até ¾ da vagina. Na V, são ressecadas partes do terço distal do ureter e da 
bexiga. 
 
Linfadenectomia: Depois da inspeção do abdome e da pelve, é preciso 
inspecionar e palpar os linfonodos pélvicos e para-aórticos. Os linfonodos em que há 
suspeita de doença macroscópica devem ser ressecado e avaliados por biopsia de 
congelação. Se não houver sinal macroscópico de doença metastática, inicia-se a 
linfadenectomia pélvica. 
Linfadenectomia pélvica: é iniciada por abertura dos ligamentos redondos 
na parede lateral da pelve, avançando-se até os espaços paravesicais e pararretal. É 
preciso examinar os linfonodos para-aórticos das pacientes com tumores volumosos do 
colo do útero ou linfonodos pélvicos visivelmente positivos, ou que serão avaliados pela 
congelação para avaliar extensão completa da doença e guiar a terapia adjuvante. 
 
Complicações da histerectomia radical: 
 
Complicações agudas (imediatas): perda de sangue (em média 0,8 l); fístula 
ureterovaginal (1 a 2%); fístula vesicovaginal (1%); embolia pulmonar (1 a 2%); 
obstrução do intestino delgado (1%); morbidade febril (25 a 50%). 
 
Complicações subagudas (mediatas): disfunção vesical pós-operatória e formação de 
linfocisto. Nos primeiros dias o volume da bexiga diminui e a pressão de enchimento 
aumenta, a sensibilidade ao enchimento diminui, e a paciente é incapaz de iniciar a 
micção. Esses efeitos podem ser minimizados mantendo a drenagem vesical adequada, 
normalmente através de um cateter suprapúbico. 
 
Complicações tardias: o efeito mais comum é a hipotonia vesical ou, em casos extremos, 
a atonia. 
 
o Histerectomia radical com preservação da inervação: técnica realizada com 
bastante frequência nos últimos anos. 
o Histerectomia radical laparoscópica: tem sido bastante utilizada em pacientes 
criteriosamente selecionadas. 
o Histerectomia radical laparoscópica robótica: técnica nova utilizada apenas em 
pacientes selecionadas criteriosamente. 
 
Conduta pós-operatória: 
 
Fatores de risco para doença recorrente: tumor grande, invasão do estroma 
cervical até o terço médio ou profundo, invasão do espaço vascular linfático. 
Fatores de alto risco para doença recorrente: margens positivas ou exíguas, 
linfonodos positivos, acometimento microscópico do paramétrio. 
 
Tendo em vista o alto risco de doença recorrente em pacientes com câncer 
do colo do útero em estágio inicial, tratadas cirurgicamente e que apresentam fatores 
patológicos de risco intermediário ou alto, deve-se considerar a radioterapia ou 
quimioterapia adjuvante. 
 
Radioterapia primária: 
 
A radioterapia pode ser usada tratar todos os estágios do câncer do colo do 
útero, com taxas de cura aproximada de 70% no estágio I, 60% no estágio II, 45% no 
estágio III e 18% no estágio IV. Os planos de radioterapia primária incluem uma 
associação de teleterapia (para tratar os linfonodos regionais e diminuir o volume do 
tumor) e braquiterpaia administrada por aplicadores intracavitários ou implantes 
intersticiais (para reforçar a dose no tumor). 
 
Comparação entre cirurgia e radioterapia no tratamento do câncer do colo do útero 
em estágio IB/IIA: 
 
 Cirurgia Radioterapia 
Sobrevida 85% 85% 
Complicações Graves Fístulas urológicas 
1 a 2% 
Estenoses e fístulas 
intestinais e urinárias 1,4 a5,3% 
Vagina Inicialmente encurtada, 
mas pode ser alongada 
com relações sexuais 
regulares 
Fibrose e possível 
estenose, principalmente 
após a menopausa 
Ovários Podem ser conservados Destruídos 
Efeitos crônicos Atonia vesical em 3% Fibrose por radioterapia 
do intestino e da bexiga 
em 6 a 8% 
Aplicabilidade As melhores candidatas 
têm menos de 65 anos de 
idade, menos de 91 Kg e 
estão em boas condições 
de saúde 
Todas as pacientes são 
possíveis candidatas 
Mortalidade cirúrgica 1% 1% por embolia pulmonar 
durante a terapia 
intracavitária 
 
Radioterapia de intensidade modulada (RTIM): utiliza feixe externo, tem sido um avanço 
terapêutico, utiliza algoritmos gerados por computador que distinguem com exatidão 
os volumes alvos de tratamento e o tecido normal. 
 
Radioterapia adjuvante: em uma tentativa de aumentar a taxa de sobrevida em 
pacientes com risco alto ou intermediário, com metástase para linfonodos pélvicos, 
invasão do tecido paracervical, invasão cervical profunda ou margens cirúrgicas 
positivas recomendo-se radioterapia pós-operatória. Estudos retrospectivos mostram 
que a radioterapia pós-operatória para tratamento de linfonodos pélvicos positivos 
pode diminuir a recorrência pélvica, mas não aumenta as taxas de sobrevida em 5 anos 
calculadas por métodos atuarial. 
 
Quimioterapia concomitante: 
 
O uso concomitante da quimioterapia e radioterapia foi amplamente 
estudado pelo GOC, e foram publicados os resultados de cinco estudos randomizados. 
O conceito de quimoradioterpia abrange os benefícios da quimioterapia sistêmica e da 
radioterapia regional. O uso de quimioterapia para sensibilizar as células à radioterapia 
melhorou o controle locorregional. Esses novos resultados modificaram o tratamento 
do câncer do colo do útero em muitos centros médicos. 
 
Radioterapia para-aórtica profilática: 
 
A radioterapia de campo estendido profilática é uma alternativa ao 
estadiamento cirúrgico da cadeia de linfonodos para-aórticos em mulheres com câncer 
do colo do útero avançado consideradas de alto risco, mas que não apresentam sinais 
radiológicos nem clínicos de acometimento dos linfonodos para-aórticos. 
 
Complicações da radioterapia: 
 
A Inserção uterina do aplicador tipo sonda (tandem) pode perfurar o útero. 
Isso ocorre principalmente em pacientes idosas e naquelas submetidas à conização 
diagnóstica prévia. Ao se constatar a perfuração, deve-se retirar o aplicador e observar 
se paciente tem sangramento ou sinais de peritonite. 
Morbidade aguda: os efeitos agudos da radioterapia são causados por 
radiação ionizante no epitélio. Os sintomas são diarreia, cólica abdominal, náuseas, 
micção frequente e, às vezes, sangramento da mucosa vesical ou intestinal. 
Morbidade crônica: os efeitos crônicos da radioterapia são consequência da 
indução de vasculite e fibrose e são mais graves que os efeitos agudos. Essas 
complicações ocorrem vários meses a anos após a conclusão da radioterapia. Outros 
tipos de toxicidade grave (p. ex; sangramento, estreitamento, estenose ou obstrução 
intestinal). 
Proctossigmoidite: o sangramento na proctossignoidite deve ser tratado a 
partir de dieta, medicamentos antidiarreicos e enemas com esteroides. 
Fístulas retovaginal: há relatos de fechamento cirúrgico bem-sucedido, o uso 
de colostomia pode ser uma opção em mulheres com suprimento vascular 
insatisfatório. 
Complicações no intestino delgado: pacientes submetidas à cirurgia 
abdominal prévia são as mais propensas a aderências pélvicas e, portanto, apresentam 
mais complicações da radioterapia no intestino delgado. A parte terminal do íleo pode 
ser mais suscetível à lesão crônica por sua posição relativamente fixa no ceco. Pacientes 
sem sinais de doença devem ser tratadas intensivamente com nutrição parenteral total, 
aspiração nasogástrica e intervenção cirúrgica precoce após a cura da anemia e o 
alcance de bom estado nutricional. 
Sistema urinária: as complicações urinárias crônicas ocorrem em 1 a 5% das 
pacientes e dependem da dose de radiação na base da bexiga. As fístulas vesicovaginais 
são a complicação mais comum e costumas exigir derivação urinária supravesical. 
Tratamento do câncer do colo do útero por estágio: 
 
Estágio IA: em 1974 a Sociedade dos Oncologistas ginecológicos recomendou uma 
definição aceita pela FIGO – lesão microinvasora é aquela na qual a profundidade de 
invasão do estroma pelo epitélio neoplásico é menor que 3mm sob a membrana basal 
e na qual não se demonstra acometimento vascular linfático nem sanguíneo. 
O diagnóstico deve ser feito com base na conização do colo do útero. A decisão do 
tratamento compete ao ginecologista e deve ter como base a análise da peça de 
conização com o patologista. É importante que se faça uma descrição patológica em 
termos de: profundidade da invasão, largura e extensão da área de invasão, existência 
ou não de invasão do espaço vascular linfático e estado das margens. Essas variáveis são 
usadas para determinar a extensão da operação e a necessidade de tratamento dos 
linfonodos regionais. 
 
Estágio IA1 – invasão ≤ 3mm: pacientes sem invasão do espaço vascular linfático podem 
ser tratadas com histerectomia extrafascial sem linfadenectomia. Caso haja a intenção 
de preservar a fertilidade a conização é indicada. Em caso de invasão do espaço vascular 
linfático, é preciso considerar uma histerectomia tipo I (extrafscial) ou II (radical 
modificada) com linfadenectomia pélvica. Nos casos de adenocarinoma microinvasor, 
deve-se fazer exame patológico especializado antes de cogitar a histerectomia 
extrafascial ou a conização. 
 
Estágio IA2 – invasão >3 a 5 mm: nesses casos é necessário a linfadenectomia pélvica, 
caso seja identificado fatores de risco intermediário ou alto na peça cirúrgica, 
recomenda-se a radioterapia ou quimioterapia adjuvante. 
 
Câncer invasor nos estágio IB1, IB2 e IIA1: o tratamento pode ser a traquelectomia 
radical ou histerectomia radical tipo III, com linfadenectomia pélvica. 
A traquelectomia radical deve ser restrita a candidatas com doença de baixo risco e 
tumor menor que 2 cm. É essencial avaliar a cadeia de linfonodos para-aórticos, 
sobretudo se for encontrada doença nos linfonodos pélvicos. A radioterapia adjuvante 
é recomendada quando se identificam fatores de risco intermediários no pós-
operatório. Indica-se quimioterapia adjuvantes quando há características de alto risco. 
Por outro lado, a quimiorradioterapia primária com objetivo curativo é apropriada. A 
comparação entre histerectomia radical e radioterapia mostrou taxas de sobrevida 
semelhantes com as duas modalidades de tratamento. 
 
Câncer invasor volumoso em estágios IB2 e IIA2: o tratamento pode ser a cirurgia radical 
ou a quimioradioterapia primária. Em relação a opção cirúrgica a técnica indicada é a 
histerectomia radical tipo III com linfadenectomia pélvica e para-aórticas, seguida por 
quimirradioterapia adjuvantes caso existam fatores de risco intermediário ou alto. 
 
Câncer invasor em estágios IIB IIIB: o tratamento tradicional é a radioterapia, porém a 
radioterapia isolada não controla a doença optando-se por realizar a 
quimiorradioterapia. 
 
Câncer em estágios IVA e IVB: o tratamento é a quimioterapia e a radioterapia pélvica 
paliativa. O controle de sintomas, com morbidade mínima, e a principal preocupação 
nessas pacientes. 
 
Avaliação e acompanhamento da paciente após o tratamento: 
Pacientes submetidas a radioterapia devem ser rigorosamente monitoradas 
para avaliar a resposta ao tratamento. Pode-se esperar a regressão dos tumores até três 
meses após a radioterapia. Ao exame pélvico deve-se observar retração progressiva do 
colo e possível estenose do introito cervical e da parte superior da vagina adjacente. O 
exame retrovaginal deve ser bastante criterioso e em caso de lesões suspeitas 
recomenda-se o PAAF. Os linfonodos supraclaviculares e inguinaisdevem ser 
examinados com atenção. Deve-se fazer exame vaginal e cervical a cada 3 meses 
durante 2 anos e, depois, a cada 6 meses nos 3 anos subsequentes. A curetagem cervical 
pode ser realizada em pacientes com grandes tumores centrais. O RX de tórax pode ser 
anual em pacientes com doença avançada. Pacientes submetidas à histerectomia radical 
e sob alto risco de recorrência podem ser beneficiadas pela detecção precoce, visto que 
podem ser salvas pela radioterapia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências Bibliográficas: 
 
13. ed. Montenegro, Carlos Antonio Barbosa 
Rezende obstetrícia / Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende Filho. - 13. ed. - 
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Barguil . Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília . 
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Berek, Jonanthan S. Bereck e Novak: tratado de ginecologia/ Jonanthan S. Berek; tradução 
Claudia Lúcia caetano de Araújo, Tatiane da Costa Duarte. 15. Edição; rio de Janeiro: 
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Ginecologia de Williams [recurso eletrônico] / Hoffman ... [et al.] ; tradução: Ademar 
Valadares Fonseca ... [et al.] ; [coordenação técnica: Suzana Arenhart Pessini ; revisão técnica: 
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