Empiema Pulmonar: Diagnóstico e Segmentação Pulmonar

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Empiemia 
 
Mulher, 65 anos, diabética e cardiopata, foi trazida à emergência pelos familiares 
apresentando tosse produtiva (catarro), febre (38°C) e confusão mental há 4 dias, após 
estar "gripada" há 1 mês. Ao exame: paciente dispneica (falta de ar), febril, HGT(medida da 
glicemia capilar) = 560 mg/dt, PA = 160 x 90 mmHg, FC = 99 bpm; Asculta pulmonar: 
murmúrio vesicular diminuído na base pulmonar do hemitórax esquerdo, crepitações e 
roncos difusos; Foi solicitado hemograma completo, que evidenciou 18.000 leucócitos com 
desvio para a esquerda (10 bastões), indicando presença de processo infeccioso. 
Radiografia de tórax, que apresentou consolidação pulmonar direita (RX – PA figura1 / RX 
PERFIL figura 2). A paciente foi internada para hidratação, controle de glicemia e 
antibioticoterapia venosa. No 4º dia após o tratamento, a paciente ainda permanecia com 
leucocitose e febre, quando foi realizado rx de tórax que sugere a possibilidade de 
empiema e, então, solicitada TC de tórax que evidenciou grande quantidade de líquido 
pleural obliterando os recessos pulmonares à esquerda, corroborando a suspeita de 
empiema (presença de coleção purulenta na cavidade pleural) (figura 3). Foi realizada 
toracocentese (punção com drenagem da cavidade pleural) de alívio e diagnóstica, com 
saída de líquido francamente purulento; a análise laboratorial confirmou diagnóstico de 
infecção por Streptococcus pneumoniae. 
 1. Revise a segmentação pulmonar, explicando o segmento onde se localiza a consolidação 
broncopneumônica. Na região final da traqueia há a carina, região onde se originam dois 
brônquios principais, o direito e esquerdo, os quais penetram nos pulmões em uma região 
determinada hilo. Esses brônquios principais originarão os brônquios lobares, no pulmão 
direito originando 3 lobos, superior, inferior e médio, já no pulmão esquerdo haverão 2 
lobos, superior e inferior. Esses brônquios lobares se ramificarão mais ainda e darão 
origem aos brônquios segmentares, de número de 10 no pulmão direito e de 8 a 10 no 
pulmão esquerdo, a depender de como são agrupados. Os segmentos broncopulmonares 
são as maiores subdivisões de um lobo. Existem 10 segmentos no lado direito e 8 ou 10 
segmentos no lado esquerdo, dependendo de como é escolhido o agrupamento. Antes dos 
segmentos temos os lobos superior e inferior tanto no pulmão direito quanto no esquerdo, 
no caso do direito há um terceiro lobo, o médio. Lobos são provenientes de um tronco 
principal direito ou esquerdo. A consolidação pulmonar é a substituição do ar dos alvéolos 
por líquido, células ou a combinação destes dois. O segmento mostrado na imagem, onde 
se localiza a consolidação broncopneumônica é o segmento medial do lobo médio do 
pulmão direito. 
Na região final da traqueia há a carina, região onde se originam dois brônquios 
principais, o direito e esquerdo, os quais penetram nos pulmões em uma região 
determinada HILO. Esses brônquios principais originarão, os brônquios lobares, 
no pulmão direito originando 3 lobos, superior, inferior e médio, já no pulmão 
esquerdo haverão 2 lobos, superior e inferior. Esses brônquios lobares se 
ramificarão mais ainda e darão origem aos brônquios segmentares, de número de 
10 no pulmão direito e de 8 a 10 no pulmão esquerdo, a depender de como são 
agrupados. 
 
Os segmentos broncopulmonares são as maiores subdivisões de um lobo. 
A consolidação pulmonar é a substituição do ar dos alvéolos por líquido, células ou 
a combinação destes dois. O segmento mostrado na imagem, onde se localiza a 
consolidação broncopneumônica é o segmento medial do lobo médio do pulmão 
direito. 
 
 2. Defina cavidade pleural e os recessos desta cavidade. Explique ao Rx como estes podem 
ser identificados. Os pulmões estão revestidos por uma serosa, que é constituída de 2 
folhetos, o folheto parietal que reveste a parede torácica e o folheto visceral que reveste a 
víscera, ambos são contínuos no hilo do pulmão. O folheto parietal recebe o nome de 
acordo com a região que está em contato (parte costal, diafragmática, mediastinal e cúpula 
da pleura). A cavidade pleural é o espaço virtual entre a pleura parietal e visceral, 
apresenta um líquido que evita o atrito na movimentação do pulmão. Os pulmões não 
ocupam por completo as cavidades pulmonares durante a expiração ,assim a pleura 
diafragmática periférica está em contato com as partes mais inferiores da parte costal 
formando o recesso costodiafragmático (costofrênico), e o recesso costomediastinal em 
que a pleura parietal está em contato com o mediastino e as costelas. 
Os pulmões estão revestidos por uma serosa, que é constituída de 2 folhetos, 
o folheto parietal que reveste a parede torácica e o folheto visceral que 
reveste a víscera, ambos são contínuos no hilo do pulmão. O folheto parietal 
recebe o nome de acordo com a região que está em contato(parte costal, 
diafragmática,mediastinal e cúpula da pleura). A cavidade pleural é o espaço 
virtual entre a pleura parietal e visceral, apresenta um líquido que evita o 
atrito na movimentação do pulmão. Os pulmões não ocupam por completo as 
cavidades pulmonares durante a expiração ,assim a pleura diafragmática 
periférica está em contato com as partes mais inferiores da parte costal 
formando o recesso costodiafragmático(costofrênico) , e o recesso 
costomediastinal em que a pleura parietal está em contato com o mediastino 
e as costelas. 
 3. Explique o motivo da localização do derrame pleural, conforme aparece no RX. O 
derrame pleural é o acúmulo excessivo de líquido na cavidade pleural (cavidade entre 
folheto parietal e visceral), sendo classificada de acordo com o tipo de líquido (hemotórax, 
quilotórax, empiema, urinotorax), o acúmulo tende acontecer no recesso 
costodiafragmático com o paciente em posição ortostática, visto que é um espaço virtual, 
porém com o derrame se torna um espaço real possibilitando o acúmulo de líquido na 
região. No RX de tórax, quando a pessoa inspira causa a descida das cúpulas 
diafragmáticas e conduz as margens inferiores dos pulmões para o recesso diafragmático, 
assim as margens inferiores devem ser vistas como ângulos agudos nítidos. O acúmulo de 
derrame pleural nesse local não permite a descida da margem inferior para o recesso e a 
densidade radiotransparente habitual é substituída por radiopacidade. 
O derrame pleural é o acúmulo excessivo de líquido na cavidade pleural (cavidade 
entre folheto parietal e visceral), sendo classificada de acordo com o tipo de 
líquido(hemotórax,quilotórax,empiema, urinotorax), o acúmulo tende acontecer 
no recesso costodiafragmático com o paciente em posição ortostática, visto que é 
um espaço virtual, porém com o derrame se torna um espaço real possibilitando o 
acúmulo de líquido na região. No RX de tórax, quando a pessoa inspira causa a 
descida das cúpulas diafragmáticas e conduz as margens inferiores dos pulmões 
para o recesso diafragmático, assim as margens inferiores devem ser vistas como 
ângulos agudos nítidos. O acúmulo de derrame pleural nesse local não permite a 
descida da margem inferior para o recesso e a densidade radiotransparente 
habitual é substituída por radiopacidade. 
 
 4. Explique o local onde (localização na parede torácica e cavidade a ser atingida) deve ser 
feita a toracocentese (punção do tórax para retirada do líquido) e justifique do ponto de 
vista anatômico a localização escolhida. A toracocentese introduz uma agulha na cavidade 
pleural entre os espaços intercostais para retirar uma amostra de líquido ou retirar 
sangue e pus, a agulha atravessa os músculos intercostais e a parte costal da pleura 
parietal, entrando na cavidade pleural. A agulha é introduzida no nono espaço intercostal 
evitando a margem inferior do pulmão, deve ser introduzida superiormente à costela para 
evitar lesão no nervo intercostal, nas veias intercostais e no ramo colateral do nervo 
intercostal e deve ser angulada para cima evitando apenetração no lado profundo do 
recesso costodiafragmático. 
A toracocentese introduz uma agulha na cavidade pleural entre os espaços 
intercostais para retirar uma amostra de líquido ou retirar sangue e pus, a 
agulha atravessa os músculos intercostais e a parte costal da pleura parietal, 
entrando na cavidade pleural. A agulha é introduzida no nono espaço 
intercostal evitando a margem inferior do pulmão, deve ser introduzida 
superiormente à costela para evitar lesão no nervo intercostal, nas veias 
intercostais e no ramo colateral do nervo intercostal e deve ser angulada 
para cima evitando a penetração no lado profundo do recesso 
costodiafragmático. 
 5. No caso de uma aspiração de secreção gástrica, como em casos de alcoolistas que 
vomitam enquanto dormem e acabam aspirando o conteúdo do vômito para a árvore 
respiratória, qual é o pulmão mais comumente afetado e qual segmento pulmonar mais 
frequentemente afetado (para onde vai se acumular o conteúdo aspirado)? Justifique do 
ponto de vista anatômico. O pulmão comumente afetado é o direito, uma vez que o 
brônquio principal direito é mais verticalizado, já o brônquio principal esquerdo é mais 
longo e horizontal uma vez que cruza o esôfago e o arco da aorta. O segmento pulmonar 
mais afetado é o segmento basilar posterior do lobo inferior direito. 
O pulmão comumente afetado é o direito, uma vez que o brônquio principal direito é 
mais verticalizado, já o brônquio principal esquerdo é mais longo e horizontal uma 
vez que cruza o esôfago e o arco da aorta. O segmento pulmonar mais afetado é o 
segmento basilar posterior do lobo inferior direito.