Ficha de Anamnese

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Ficha de Anamnese
Dados básicos
Nome: 
Nome social:
Idade:
CPF:
Religião: 
Sexo:
Endereço:
Telefone pra contato:
Escolaridade:
Filhos:
Estado civil:
Histórico familiar
Nome do pai/substituto:
Nome da mãe/substituto:
Irmãos:
Relação com os familiares:
História que ache relevante:
Infância
Gravidez (planejada, complicações): 
Eventos marcantes: 
Algum transtorno na infância:
Adolescência
Experiências afetivas marcantes:
Experiências sexuais marcantes:
Círculo de amizade:
Relação com os pais:
Vida adulta
Hábitos de lazer: 
Situação financeira:
Vida sexual:
Relacionamento com parceiros:
Apoio social:
Sono:
Alimentação:
Tiques:
Ansiedade:
Drogas: 
Informações psicológicas/médicas
O que levou o paciente a clínica:
Expectativas e objetivos:
Visitas anteriores ao psicólogo:
Ouve vozes?
Medos/fobias:
Caso, sim. De que?
Sentimentos manifestos:
Medo () Angustia () Raiva () Revolta () Tristeza () Culpa/castigo () 
Ansiedade () Solidão/isolamento () Angustia () Indiferença () 
Outros:
Possui algum transtorno diagnosticado:
Faz uso de medicações:
Dados para o psicólogo
Linguagem não verbal do paciente:
Observações: 
Considerações finais: