Resumo drogas vasoativas

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Drogas vasoativas
Maratona Cardiopapers
Atuam em vasos periféricos, vasos pulmonares e do coração
Os principais tipos de choques são: 
· Choque vasoplégico – por vasodilatação, o coração está com força adequada para bombear o debito cardíaco. A resistência vascular sistêmica está muito baixa hipotensão disfunção orgânica 
· Choque cardiogênico – o coração tem dificuldade de bombear o debito cardíaco. Resistência vascular sistêmica aumentada + coração com função comprometida (DC baixo).
Classificação das drogas vasoativas
· Vasopressores – promovem vasoconstrição e aumentam a PA (atuam na RVS)
· Catecolaminas – noradrenalina 
· Usa no choque vasoplégico (choque séptico, choque anafilático)
· Inotrópicos – promovem aumento da contração do coração (aumento do DC)
· Dobutamina - usar no menor tempo possível porque você está fazendo o “burrinho cansado sofrer ainda mais”. É apenas paliativo. 
· Usa no choque cardiogênico
· Vasodilatadores venosos - promovem diminuição da resistência vascular sistêmica permitindo aumentar o DC em casos de IC descompensada principalmente
· Ele tira o peso do burrinho cansado
· PAM (pressão de perfusão tecidual) = DC x RVS (resistência vascular sistêmica) 
· DC= VS x FC
· RVS depende do calibre do vaso inversamente proporcional
· Ação das catecolaminas em cada tipo de receptor
· Receptores Beta 1 no miocárdio (é neles que a dobutamina e outros inotrópicos age) taquicardia 
· Você tem um coração!! Por isso o receptor beta um é no um coração! Já pulmão você tem dois, por isso beta dois é no pulmão. 
· Receptores Beta 2 – presentes nos pulmões e sobre ales o berotec, fenoterol promovendo vasodilatação
· Receptores Beta 2 – na periferia faz vasodilação, diminui RVP, por isso a dobuta aumenta a contração cardíaca mas causa queda de pressão, por agir também nos receptores beta 2 da vasculatura periférica 
· Receptores Alfa 1 na RVP faz vasoconstrição aumento da pressão
Obs: muitas drogas podem apresentar efeitos múltiplos, por exemplo, ser inotrópica mas também expressar efeito vasopressor (adrenalina); a dobutamina é uma catecolamina que atua nos receptores beta um provocando inotropismo com taquicardia, mas perifericamente promove vasodilatação (inodilatadora)
Recomendações gerais importantes
1. Hipovolemia –se o paciente está hipotenso e tem componente de hipovolemia tem que fazer reposição volêmica porque isso promove aumento do DC. O sangue demora pra chegar, o soro também demora para reestabelecer o volume desse paciente, então você pode começar o vasopressor como noradrenalina só para não deixar chocar mas logo em seguida repõe volume, corrija a volemia, pra evitar prolongar o tempo em que o paciente é submetido a um prazo grande de hipotensão por hipovolemia, em que você está tratando só com medicação vasoativa, pois isso leva a piora da perfusão.
2. Avalie o tipo de choque para saber a melhor maneira de tratar 
a) Avaliação macrohemodinâmica 
· Debito urinário 
· PA
· USG beira leito para avaliar contralidade do coração
· Perfusão tecidual – TEC > 2s; se paciente está vasodilatador ele vai se encher rapidamente; se estar em choque hipovolêmico ou com baixo debito, ele vai demorar mais de 2 segundos)
· Temperatura / sudorese 
· Palidez
b) Avaliação microhemodinâmica 
· Lactato
· Bicarbonato
3. Quando usar DVA em Acesso Central X Acesso periférico
- De um modo geral as drogas vasoconstritoras/vasopressoras (noradrenalina, adrenalina, vasopressina são vasopressina são vasoconstritoras) precisam de vaso calibroso necessário acesso central para infundir , mas você não vai matar o paciente se iniciar em acesso periférico, porque não é obrigatório, até porque não se passa um cateter central rapidamente. PODE INICIAR VASOCONSTRICTOR POR ACESSO PERIFÉRICO POR CURTO PERIODO DE TEMPO para infudir droga vasoativa como ponte para cateter central caso ele venha necessitar de mais tempo de DVA. Requisitos: 
· Acesso vai ser em membro oposto em que está o cuff de medição da pressão não invasiva para não reduzir o fluxo na hora da constricção do cuff
· Região antecubital, nunca na fossa antecubital, um pouco mais pra cima pra evitar que ele fique dobrando
· Usar jelco maior calibre possível 18 ou 20
· Cheque o retorno venoso porque se cair no membro o paciente pode ter necrose – se vazar pro membro
· SE VAZAR NORADRENALINA, NÃO PUXAR O JELCO DE VEZ, ASPIRE P/ TIRAR O QUE FICOU! 
· Dose de 1ml de fentolamina em 9ml de soro e antes de tirar o acesso injeta 0.2 ml/kg pelo cateter, aspira pega uma agulha de insulina e infiltra o local branco que está constrito. A fentolamina é um inibidor catecolaminérgico que pode minimizar os efeitos
· Até 4 horas tem uma segurança muito boa, mas no máximo 72h com altíssima vigilância
Obs: não pode colocar nora em jugular externa pois qualquer movimentação já interrompe o acesso
- Já os vasodilatadores como dobutamina, milrinone, nitroprussiato (nipride), nitrogrlicerina (tridil) não necessitam de acesso central!
- Atenção!! Preconiza-se que a administração de drogas vasoativas seja em bomba de infusão continua para titular bem, mas EVITE USAR EXTENSORES E DEIXAR A BOMBA LONGE DO CATETER, porque vai demorar ainda mais para a medicação chegar no paciente, dificulta a titulação da droga
- Procure utilizar uma via única do cateter central para os vasoconstritores, não misture medicações!
4. Em qual soro diluir as DVA? SG X SF 
- Soro glicosado 5% frasco de 250ml !!! ( a maioria das diluições são pra caber em um soro de 250ml) Mas e se o paciente for diabético? Se ele tá precisando de DVA, uma infusão baixa de SG 5% não vai matá-lo e muitas vezes ele tbm vai precisar de insulina em bomba.
- Diluir noradrenalina em SF não vai matar o paciente mas pode alterar ph e efetividade da droga.
- Aplicativos para fazer concentração ml/h: MD Calc; MedPhone; MedCalcX
- Utilizar o padrão de protocolo de infusão do seu hospital! Se mudar o protocolo você precisa deixar claro pro plantonista pra manter essa velocidade de infusão 
5. Como usar vasopressores? 
- Pacientes hipotensos em que existe disfunção orgânica na maioria das vezes se faz necessário usar vasopressor
- Atuam no choque vasoplégico, em que o coração atua bem mas a RVS está diminuída.
- Noradrenalina, Adrenalina, Vasopressina, Dopamina, Fenilefrina
A) Noradrenalina (ampola 4ml)
- Noradrenalina é o principal vasopressor, indicado em hipotensão severa quando estabelece PAM > 65 mmHg titula a dose; é fotossensível ( por isso se puder usar uma proteção pra luz no soro, melhor!!!) e analise a diluição que será usada de acordo com o protocolo do seu hospital!
- A partir de quanto considero dose alta de noradrenalina para considerar a adição de um segundo vasopressor ( adrenalina geralmente é a segunda). Considerar choque refratário quando dose de noradrenalina maior que 0,8 a 1 micrograma/kg/minuto avalie diagnósticos diferenciais e considere 2º vasopressor
B) Adrenalina (ampola 1ml)
- Ação vasoconstrictora e inotrópica sobre o ventriculo 
- 2ª vasopressor no choque refratário
- 1ª escolha de vasoconstrictor no choque anafilático age nos receptores alfa causando vasoconstricção periferica e nos receptores beta provocando broncodilatação;
- Dose: 0,01 a 0,05mcg/kg/min é a dose com maior potencial inotrópico, acima disso é mais constrictor (até 2mcg/kg/min)
- Pode aumentar respiração celular tenha ciencia de que pode haver aumento de lactato sem causar isquemia mesentérica!
- Push dose pressor 
· Pode usar como se fosse um bolus de adrenalina em situações em que o paciente chega chocado ou então paciente foi intubado e a PA começa a cair muito, quando a nora termina e tem que preparar a bomba de infusão: Ate preparem a noradrenalina, você pode fazer essa push dose
· 1ml de adrenalina, coloca em 9ml de SF = 10ml ; joga 5 ml fora e aspira mais 10ml de SF; pode fazer 0,5 a 1ml in bolus dessa adrenalina 
· 1ml de adrenalina em 100ml de SF e aplica 0,5 a 1ml in bolus
· Com essa aplicação a PA sobe e dura 3, 4, 5 min. Essaé uma estratégia temporária até preparar a noradrenalina; 
C) Vasopressina- Vasoconstrictor/ vasopressor puro, sem caracteristica de inotrópico É muito boa pra choques vasoplégicos. Faz um ECO, se o coração tá muito ruim, isto é, você precisa de um efeito inotrópico, então opte pela adrenalina como 2ª opção porque ela tem efeito inotrópico, mas se é um choque septico apenas com componente vasoplegico, pode optar pela vasopressina porque ela vai agir diretamente aumentando a RVS.
- Produzido no hipotálamo, armazenado na hipófise posterior
- A dose dela não vai ser por mcg/kg/min dose fixa 0,01 a 0,04 U /min
- NÃO TEM RELAÇÃO COM O PH SANGUÍNEO E POSSIBILIDADE DE ATUAÇÃO MELHOR
- Receptores 
· V1a vasoconstricção
· V1b pâncreas com liberação de glucagon e efeito antidiurético
Obs: Complicação e efeito colateral dos vasoconstrictores - pacientes com choque e que administramos vasoconstrictores podem sofrer vasoconstricção severa, o sangue todo vai pra região central, com sofrimento principalmente das extremidades e possível amputação de dedos. 
Obs: dopamina hoje em dia comparada com noradrenalina não tem tanto potencial vasoconstrictor e gera muita arritmia (FA). Hoje só usa dopamina em bradicardia sintomática para taquicardizar
6. Como usar inotrópicos ? (dobutamina) 
- Obrigatoriamente tem que ter baixa perfusão tecidual secundário a um coração fraco (perfil C)
- Se PAS < 85 mmHg considerar um vasoconstrictor + inotrópico (nora + dobuta) 
- Dose: de 2,5mcg/kg/min a 20 mcg/kg/min nunca ml hora, tem que ver o peso!!!
Obs: A dose habitual é 10 mcg/kg/min porque acima disso o paciente pode taquicardizar 
- A ampola tem 20 ml ( 250 mg) – como diluir? 
· No paciente muito congesto: 2 ampolas (40ml) em 210 ml de soro – também pode usar 4 ampolas em 170ml e a vantagem disso é administrar menos volume em um paciente que já esta muito congesto
- Pode ser passada em acesso periférico porque é um vasodilatador, não tem problema se vazar no periférico; já os vasoconstritores precisa passar por acesso central.
- Como desmamar? Quando paciente estável por mais de 24h, urinando bem, está com a perfusão melhor
· Tira primeiro a noradrenalina;
· Começa vasodilatador endovenoso, mesmo que pressão limítrofe; se PA 12x8 usa oral (tridil, nipride) chave do desmame da dobutamina
· Vai diminuindo a dobutamina
7. Vasodilatadores venosos
- O coração cansado está trabalhando pra impulsionar o sangue para passar por uma peneira muito fina. Quando usamos vasodilatadores venosos, aumentamos a peneira e o coração terá menos trabalho pra bombear
A) Nitroglicerina (Tridil)
- Vasodilatador venoso usado para baixar pressão 
- Efeito antianginoso – vasodilatação coronariana 
- Não tem efeito tão abrupto no paciente e consegue titular com maior segurança se não estiver com PNI
- Indicações
· Crises hipertensivas
· Angina 
· Edema agudo de pulmão 
- Efeito colateral frequente cefaleia 
B) Nitroprussiato de sódio (Nipride) 
- Mais potente vasodilatador disponível, tanto venoso quanto arterial 
- Indicações 
· Emergências hipertensivas
· IC refratária 
- Potência muito grande necessidade de PNI para controle mais preciso
- Em doses muito altas, por muito tempo pode evoluir com intoxicação por cianeto e acidose metabólica inesperada; (usar tiossulfato para tratar a intoxicação)
- Como desmamar? Por meio de comprimidos orais como enalapril, captopril, losartana, hidralazina;