NUTRIÇÃO ENTERAL - AULA 2

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NUTRIÇÃO ENTERAL
Desnutrição hospitalar:
· Prevalência 19% a 80% (varia de acordo com país e do grupo de pacientes estudados); 
Terapia Nutricional Enteral (TNE): procedimentos terapêuticos manutenção e recuperação do estado nutricional estado nutricional nutrição enteral;
Administração de nutrientes pelo TGI pelo artifício de sondas:
· VIA EXCLUSIVA calorias e nutrientes (só pela sonda);
· SUPLEMENTAÇÃO associada à via oral e/ou parenteral;
· Atualmente: dietas desenvolvidas para uso enteral, como que ingeridas por via oral, que são consideradas alimentação e o paciente categorizado em esquema de terapia nutricional enteral. 
Nutrição Enteral Precoce:
· TNE bem conduzida mais precoce melhor a repercussão sobre o estado nutricional do paciente; 
· Preserva a imunidade mucosa e sistêmica;
· Evita deficiência de nutrientes;
· Melhora os resultados clínicos;
· Reduz permanência hospitalar;
· Reduz o curso;
Microbiota intestinal:
· Temos várias bactérias na microbiota intestinal, e elas podem ser responsáveis por produzir a Vitamina B12; Fator intrínseco é produzido no estômago e lá no intestino se liga a vitamina do complexo B para ser absorvido. Por isso que úlceras pode prejudicar a absorção; 
· Ela tem um efeito sistêmico que envolve as doenças crônicas;
· Nossa microbiota é formada nos 3 a 4 anos de vida;
· Criança que nasce por parto normal e a que nasce por parto cesáreo tem uma microbiota diferente uma da outra cada pessoa tem sua própria microbiota, nenhum é igual!
· Criança que tem um animal de estimação tem uma microbiota diferente da criança que não tem; 
· Conseguimos mudar nossa microbiota ao longo da vida? Muito pouco. Não adianta jogar a bactéria x, y no nosso TGI, se não damos condições para ela viver ali. As condições seriam aumentar consumo de frutas, verduras, diminuírem consumo de industrializados, embalados, etc, pois assim manteríamos bactérias benignas e diminuiria as malignas. 
· Translocação bacteriana saída das bactérias do intestino (local ideal e benéfico) para outro local que causaria uma infecção.
A regra é: se o trago GI funciona, mesmo que parcialmente, use-o!
Considerada como a mais fisiológica, quando comparada com a parenteral:
· Evita a atrofia da mucosa;
· Mantém a flora enteral mais próxima do normal e preserva a função imune do TGI; 
· O teor de fibra da dieta pode evitar canceres; 
Nutrição Enteral Precoce:
· NE precoce oferta de NE nas primeiras 48h de hospitalização, geralmente após a ocorrência de um evento traumático ou infeccioso;
· Intervenção necessária. A ausência de nutrientes do trato GI, especialmente no intestino:
-Hipertrofia intestinal
-Quebra da barreira imunológica
-Maior permeabilidade intestinal (possível translocação bacteriana);
-Complicações infecciosas e aumento taxa de mortalidade; 
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA SONDA PRÉ E PÓS-PILÓRICA:
TNE: METÓDOS DE ADMINISTRAÇÃO
Alimentação intermitente:
· Dieta administrada em períodos fracionados;
-Em bolo;
-Gotejamento intermitente; 
Alimentação contínua:
· Dieta administrada continuamente, por 12 ou 24 horas utilizando bomba de infusão; 
Sistema de administração:
· Aberto: preparo da dieta e/ou envasamento de frascos, e geralmente com gotejamento intermitente;
· Fechado: aquisição da dieta pronta (já preparada) e gotejamento contínuo; 
FÓRMULAS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL:
Variáveis comumente avaliadas para a seleção de dietas enterais:
· Densidade calórica;
· Osmoloridade/Osmolalidade;
· Fórmula vs via e tipo de administração
· Fontes dos nutrientes: carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais; 
Bases conceituais na seleção de nutrientes em TNE:
· “Quando o intestino é funcionante e pode ser utilizado, use-o”.
· Nutrientes são mais efetivamente metabolizados e utilizados quando administrados pela via enteral do que parenteral;
· Selecionar adequadamente o que deve ser administrado pela sonda enteral – nutrir adequadamente o doente atividade complexa.
FIBRAS ALIMENTARES (carboidratos complexos não digeríveis):
· As fibras interferem na absorção do carboidrato, atrapalhando-o. Por exemplo: comer pão francês (só carboidrato) e passa um tempo já da fome de novo e comer pão integral (fibra + carboidrato) demora mais tempo para ter fome; LOGO, as fibras RETARDAM a absorção, não tendo entrada muita rápida de glicose na célula, fornecendo maior SACIEDADE e a própria digestão se torna mais lenta, tendo a absorção do carboidrato mais gradativa. 
*Por isso que é importante ter na dieta de diabéticas fibras*. 
-Dieta com fibras deve ser prescrita gradativamente!
-Tipos de fibras:
1. Solúveis – ajudam no controle do DM, encontrada na aveia, feijão, ervilha, lentilhas, grãos de bico, soja ajuda na diarreia;
2. Insolúveis – farinha integral e vegetais papel na obstipação intestinal; 
-São todos os polissacarídeos vegetais da dieta e lignina – resistem à hidrólise pelas enzimas digestiva humana.
-Fermentadas pelas bactérias intestinais.
-Vêm integrando a formulação enteral: categoria de “nutrientes”.
-Recomendação: iniciar com quantidade mínima e evoluir segundo tolerância do enfermo. 
-Fontes mais comuns empregadas em nutrição enteral: polissacarídeo de soja. 
-Conteúdo formulações: entre 5 e 14g de fibra/litro. 
-Objetivo: regularizar o hábito intestinal e fornecer substrato energético colonócito-específico. (após fermentação – produto final: acido acético, butírico e propiônico); 
PROTEÍNAS
· Glutamina: principal transportador de nitrogênio derivado do músculo esquelético e substrato de energia para enterócitos e linfócitos.
· Nas fórmulas enterais é suplemento devido a uma provável responsabilidade na preservação da integridade e imunidade GI;
· Arginina: tem propriedades que aumentam a imunidade e desempenha um papel na síntese do colágeno e na cicatrização de feridas; 
· ARGININA + GLUTAMINA NAS DIETAS ENTERAIS: reforçadores da função imunológica, integridade GI e cicatrização de feridas (controvérsias ainda existem); 
COMPOSIÇÃO LIPÍDICA:
TCL (triglicerídeo de cadeia longa):
-São importantes, pois fornecem os ácidos graxos essenciais (corpo não produz);
-Esses ômegas tem efeito anti-inflamatório, principalmente o 3.
· Ômega 6 ácido araquidônico.
-Principal ponte: óleo de soja e açafrão;
· Ômega 3 ácido eicosapentonoico. 
-Principal fonte: óleo de peixe. 
TCM (triglicerídeo de cadeia média):
-São digeridos e absorvidos mais rapidamente, via sistema portal; 
-São absorvidos a partir do duodeno e jejuno, sem formação de micelas;
-São rapidamente hidrolisados por lipase lipoprotéica no plasma;
-São substratos independentes da carnitina para transporte intramitocondrial fonte rápida de energia e rápido esvaziamento gástrico. 
FÓRMULAS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL
DENSIDADE CALÓRICA:
· É a expressão da quantidade de calorias fornecidas por milímetro de dieta pronta;
· Exemplo qual alimento tem mais densidade calórica? 100g de melancia ou 100g bolacha de água e sal? A bolacha, a melancia tem bem menos. Quanto maior o volume de água, menor a densidade calórica. 
· Determinação da DC total de calorias que o paciente precisa receber versus o volume de dieta enteral que deverá ser administrado durante o dia (em função da sua capacidade de tolerar esta quantidade a ser infundida);
· Dietas para cicatrização: zinco, vitamina A, vitamina C; 
Densidade calórica Vs Quantidade de líquidos:
· Quantidade de calorias/ml de dieta
· Necessidade energética x volume a ser administrado
· Dieta padrão: 1 kcal/mL
· Exemplo: necessidade calórica do paciente – 2.000 kcal/dia
· Este tem condição de receber até 2.000 ml/dia de dieta via enteral
-Densidade calórica da dieta enteral poderá ser de 1 kcal/ml
-Pacientes com restrição hídrica: dietas com maior densidade calórica (1,5 a 2 kcal/mL); 
-*Por isso que existem dietas mais concentradas para quem tem restrição hídrica* como pacientes doentes renais, pacientes insuficientes cardíacos; 
Carga osmolar:
· [solutos] numa solução. 
· Categorização das fórmulas enterais segundo valores de osmolalidade na solução.
· Isso é importante saber, pois
conforme a região (estomago, intestino) pode suportar mais ou menos formulas hipertônicas, hipotônicas, etc;
· Valores relacionados a tolerância digestiva da formulação enteral (posição sonda);
· Estômago – tolera dietas com alta osmolalidade;
· Pós – pilórica, duodeno, e jejuno – tolera dietas isosmolares;
· Administração lenta de dietas hiperosmolares (bomba de infusão) permite controlar a intolerância. 
Via e Tipo de administração:
· Escolha da via para administração da NE + tipo de infusão a ser adotado influencia na escolha da fórmula;
· Determinação: horários de administração da dieta (preferem infudir nos horários normais das refeições), volume a ser infundida (depende da necessidade do paciente), velocidade de infusão, tipo de administração (contínuo ou intermitente gotejamento gravitacional, em bolo);
· Posicionamento gástrico maior flexibilidade quanto ao volume total a ser infundido em cada horário de administração de dieta;
-Maior liberada quanto as variáveis osmolalidade e método de infusão da fórmula;
-Volumes maiores em cada horário;
-Dieta isso-osmolares até as hiperosmolares. 
· Posicionamento pós-pilórico:
-Dietas preferencialmente isso-osmolares ou levemente hiperosmolares.
-Método intermitente: volume infundido não poderá ser muito elevado, variando entre 200 a 300 mL/horário;
-Gotejamento mais indicado que o em bolos (menores intercorrências digestivas). 
-Controle do tempo para administração - importante;
-Padrão: 60 gotas/minuto, podendo progredir até 120 gotas/minuto.
 
Modo de preparo:
· Industrializadas: são quimicamente definidas, proporcionam uma maior segurança microbiológica; podem ser pó, líquidas (semipronta: latas 230 a 260 mL) ou prontos (frasco para bomba: 1000 a 1500 mL);
· São fórmulas mais baratas, as vezes dá para diluir (nas em pó) porém as vezes as pessoas usam a menos para economizar e isso pode gerar um déficit na pessoa. 
· Glucerna – especifico para diabéticos, pois não tem sacarose. 1,5 densidade calórica (kcal/mL). 
· Nutridrink com sabor e sem sabor (a vantagem desse é que não enjoa e dá para adicionar na sopa, purê de batata, em sucos, leites, etc); 
· Todos esses são usados via oral e são usados como suplemento; 
· O Souvenaid – indicado para idosos, pacientes com Alzheimer que não consegue comer, etc. 
· Nutrini – indicado para crianças; 
Hipercalórico – fornece 1,5kcal/mL. Num paciente que não consegue comer carne, por exemplo, através desse frasco consegue adquirir como se fosse metade do pedaço de um bife de proteína; 
Fórmulas que tem SACAROSE não é indicado para diabéticos, sempre buscar a MALT.
Essa formula oligomérica é indicada para pacientes com distúrbios absortivos, pois como pode ver a proteína já esta na forma de peptídeos. 
· Artesanais: não apresentam garantia de valor nutricional e podem ter mais chance de contaminação.
Características da NE – Indicação:
Categorização das fórmulas enterais segundo a complexidade de nutrientes:
Dieta enteral – complexibilidade dos nutrientes:
Dietas modulares:
· Nutrientes adquiridos separadamente para:
-Elaborar dietas artesanais;
-Acrescentar em dietas industrializadas;
-Acrescentar em alimentação via oral;
· Estão disponíveis: módulos de carboidratos, lipídeos, proteína, aa isolados, fibras, eletrólitos, minerais, aromatizantes e espessantes.
Módulos de CHO:
· Oligossacarídeos (maltodextrina) ou polímeros de glicose;
· Ex: oligossac (Support), Resource Dextrol (Novartis), Nutri Dextrin (Nutrimed) e Polycose (Abbott).
Módulos de lipídeos:
· TCM (triglicérides de cadeia média);
· Ex: Resource TCM (Novartis), Nutri TCM (Nutrimed) e Trigliceril (Support);
Módulos de Proteínas:
· Proteínas (caseinato de Ca e polipeptídeos);
· Ex: Promod (abbott), resource Protein (Novartis), Nutri Protein (Nutrimed), Caseical (Support).
Glutamina:
· AA não essenciais e em condicoes de estresse é utilizado com fonte de energia pelo enterócito e protege a mucosa intestinal (0,15 a 0,5g/kg/dia);
· Ex: Resource Glutamina (Novartis), Nutri Glutemine (Nutrimed) e Glutamin (Support);
· AA essenciais;
Módulos de Fibras:
· Totais, solúveis e FOS (frutooligossacarídeos);
· Ex: Benefiber (Novartis), Stimulance (Support). 
Módulos de vitaminas e minerais:
· Ex: Plurimineral e Plurivitamin (Support);
Espessantes:
· Ex: Thicken-up (Nestlé), Thick&Easy (Fresenius) e Nutilis (Support); 
Membros da equipe:
· Médico
· Nutricionista
· Enfermeiro
· Fonoaudiólogo
· Farmacêutico
· Psicólogo
· Fisioterapeuta
· Assistente social
· Terapeuta ocupacional