Dor torácica

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ATENÇÃO! o resumo a dor torácica de uma forma geral, ou seja, não adentra em cada diagnóstico possível. Sendo assim, é                                         
necessário fazer uma leitura complementar sobre cada doença. 
A dor torácica (e equivalentes anginosos) é um ​dos maiores desafios ​para ​o emergencista e uma das ​mais                                   
importantes causas ​de procura ​ao ​departa​mento de emergência (DE), com 8 milhões de aten​dimentos ​ao ano e                                 
entre ​5 ​e 10%​das consultas no DE ​com 50 ​a 70% ​dos ​pacientes ​necessitando ​permanecer em unidades de dor                                     
t​orácica. Na ​maioria ​das vezes ​a ​dor ​torácica ​está ​associada a ​condições ​de ​baixo ​risco, ​mas a m​inoria ​restante                                     
possui ​alto ​risco de ​morbidade e ​mortalidade ​, ​ao ​mesmo ​tempo que existem ​condutas que alteram                               
completa​mente o ​c​urso ​da ​doença ​. 
Por ser um sintoma abrangente e por muitas vezes inespecífico, a dor torácica entra na lista de suspeitas                                   
diagnósticas de diversas síndromes e condições, dentre elas a síndrome coronariana aguda (SCA). A SCA é sempre                                 
lembrada no diagnóstico diferencial de dor torácica, por além de ser uma emergência que oferece alto risco,                                 
representa cerca de 25% dos diagnósticos relacionados ao desconforto torácico. 
AVALIAÇÃO  
A dor torácica é um sintoma de ​diferentes ​doenças que podem levar a um desfecho ​adverso ​grave em minutos,                                     
horas ​ou ​dias. A ​ava​liação ​deve ser sequencialmente focada ​em ​cada um desses grupos de doenças,                               
confirmando ou excluindo ​o ​diagnóstico. 
Devem ​ser feitos uma rápida anamnese e exame físico ​com o ​objetivo de excluir ​as causas ​de risco de óbito.                                       
Deve​-​se questionar as características da dor, em especial dor de ​intensidade ​desproporcional ao ​quadro,                           
irradiação, ​tempo ​de instalação (súbito ou não), sintomas associados, associação com ​esforço, ​náusea​s ​e vômitos,                             
antecedentes e fatores ​de ​risco.Simul​t​aneamente deve-se realizar ​o ​exame fí​sic​o, ​em ​especial inspeção local,                           
característica e ​simetria de pulsos, ​medir ​a ​pressão arterial nos quatro membros, ausculta pulmonar e cardíaca,                               
testar dor à palpação e pesquisa de sinais focais ​neurológicos. 
O ​eletrocardiograma ​deve ​ser realizado ​em todo paciente triado com dor torácica ou suspeita de equivalente                               
anginoso em até 2 minutos de ​s​u​a ​en​trada ​no ​DE. ​Esse exame ​de​ve ​ser visto ​por ​um médico ​e avaliado ​em até 10                                             
minutos de ​sua entra​da. 
 
 
Os diagnósticos ameaçadores à vida que devem ​ser ​confirmado​s ​ou afastados.  
Para ​as ​síndromes aórticas ​é recomendado ​o escore de ​ri​sco ​de ​detec​ção ​de dissecção de aorta ​(ADD​-RS​) em                                   
associação com ​dímero-D.Em pacientes ​com escore ​negativo ou no ​máximo ​com um ponto ​e ​que têm ​dímero ​-D                                   
 
negativo, o ​diagnóstico ​pode ser descartado com ​segurança ​. ​A ​taxa ​de falso-negativo é ​de ​0​,​3%​. ​Se síndrome                                   
aórtica for a principal suspeita, não ​se ​deve iniciar antiagregação ou anticoagulação​.A embolia pulmonar deve ser                               
questionada com alguns dos vários escores de risco existentes, como Wells ou Geneva. Caso venha como baixo                                 
risco, a regra PERC permite ainda identificar pacientes que não precisam sequer do dímero-D para descarte do                                 
diagnóstico.Caso venha como alta probabilidade, a antiagregação já está indicada (mesmo sem confirmação                         
diagnóstica). 
Os demais diagnósticos ameaçadores à vida são mais raros, mas devem ser aventados. A rotura esofágica tem                                 
incidência de 3 para 1.000.000 e em geral está associada a alcoolismo e em geral (55- 75%) o paciente se                                       
apresenta com vômitos. A presença de enfisema e ​ar ​no mediastino pode ser o fator que ajuda ​no ​diagnóstico. 
O ultrassom na sala de emergência possibilita o diagnóstico de tamponamento cardíaco. A clássica ​tríad​e de Beck                                 
composta por hipotensão, turgência jugular e hipofonese de bulhas está presente na minoria dos c​asos ​(​10​-40% dos                                 
casos). A simples presença de derrame pericárdico ​n​ão faz ​o ​diagnóstico. É necessário colabamento diastólico do                               
átrio direito e, em casos mais graves, do ventrículo direito​. ​Deve-se proceder imediata​mente ​com a punção de                                 
Mar​fan​. 
Ultrassom, ​radiografia e exame físico ​(​enfisema ​subcutâneo, auscu​lta ​pulmonar) ​podem ​sugerir a ​presença de                           
pneumotórax. ​O ​pneumotórax espontâneo que se torna hipertensivo é raro. ​Em ​geral, o pneumotórax hipertensivo                             
está associado a ​t​rauma ou ​em ​alguns casos a procedimentos como catete​rização ​ve​nosa ​cen​t​ral. ​O quadro                               
clínico é ​com​posto ​por ​taquicardia, hipotensão, turgência ​jugu​lar e hipóxia, evolução para choque ​e ​parada                             
cardíaca. ​A ​conduta ​é ​a ​descompressão ​imediata ​com tubo e, ​se ​não ​es​ti​ver ​disponíve​l​, descompressão ​c​om                               
agulha. 
 
ATENÇÃO!​A classificação da dor deve ser uma das primeiras condutas frente ao paciente com queixa de dor                                 
torácica na emergência. O objetivo é justamente identificar uma dor de origem cardíaca e, dentre estas, de                                 
etiologia isquêmica. Este será o dado de maior valor preditivo positivo para doença coronariana aguda, que é                                 
normalmente a primeira causa a ser excluída. 
DOR TIPO A: ​definitivamente anginosa (presença das características típicas): dor em aperto ou queimação, em                             
repouso, ou desencadeada pelo esforço ou estresse, com irradiação para o ombro, mandíbula ou face interna do                                 
braço, aliviada pelo repouso ou nitrato. Não são necessários exames complementares para a definição                           
diagnóstica.  
DOR TIPO B: provavelmente anginosa (presença de 2 características típicas)): as características da dor torácica                             
fazem da insuficiência coronária a principal hipótese, porém, são necessários exames complementares para a                           
definição diagnóstica. 
DOR TIPO C: ​provavelmente não anginosa (presença de 1 característica típica): dor torácica cujas características                             
não fazem da insuficiência coronária a principal hipótese (dor torácica atípica), porém, são necessários exames                             
complementares para excluí-la. 
DOR TIPO D: ​definitivamente não anginosa (nenhuma característica típica): dor torácica atípica, cujas                         
características não incluem a insuficiência coronária aguda no diagnóstico diferencial. 
 
Com a suspeita diagnóstica inicial elaborada por meio da história clínica e do exame físico, utiliza-se dos exames                                   
complementares para confirmação diagnóstica e/ou estratificação do risco para eventos adversos em curto prazo; 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO  
Para auxiliar os médicos da emergência na escolha da hipótese diagnóstica e na decisão da melhor estratégia                                 
terapêutica, foi desenvolvido o escore HEART. O escore HEART facilmenteidentifica a probabilidade de eventos                             
adversos (morte, infarto, revascularização miocárdica urgente [angioplastia ou cirurgia]), no período de seis meses                           
após a apresentação, auxiliando na triagem de pacientes com dor torácica aguda na emergência. Os pacientes                               
com escore de 0 a 3 pontos apresentam chance de 1,6% de experimentarem um evento adverso; para aqueles                                   
com escore de 4 a 6 pontos uma chance 13%; e para os com pontuação 7 ou mais, 50% de chance de                                           
apresentarem um evento adverso. Com o escore HEART é possível imediatamente identificar os pacientes elegíveis                             
para alta hospitalar sem a necessidade de testes adicionais ou procedimentos invasivos.  
 
 
 
LEMBRE-SE 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da dor torácica dependerá da etiologia da mesma. É necessária uma avaliação rápida e                               
eficaz para tomada de condutas específicas. 
De medidas gerais, todo paciente com dor torácica deve ser monitorizado, com cardioscópio, oxímetro                           
de pulso e pressão arterial. A utilização de oxigenioterapia só deve ser utilizada naqueles pacientes que                               
efetivamente precisem, com saturação periférica reduzida. 
 
ATENDIMENTO DO​ ​PACIENTE INSTÁVEL 
A ​dor ​torácica pode ser o sintoma ​cardinal ​de um paciente instável. Os pacientes ​devem ​ser atendidos ​na ​sala de                                       
emergência e monitorizados. Deve-se ​obter ​acesso venoso periférico. Oxigênio ​deve ​ser ​ofer​tado ​caso a saturação                             
de 0 2 esteja menor que 90%. 
Deve-se focar no nível de consciência do paciente e em seus sinais vitais e prosseguir com a sistematização do                                     
ABCDE. ​Não ​há clara evidência ​na literatura ​para essa ​técnica, ​mas ​essa ​abordagem ​t​raz ​os benefícios de uma                                   
unificação da conduta da ​e​quipe ​e semelhante à técni​ca ​do check-list, não preterindo ​algum ​passo ​impor​tante.                               
Caso o paciente não evolua para estabilidade que ​permita ​uma avaliação mais cuidadosa ​e ​prolongada ​, ​as                                 
opções ​são ​limitadas. 
O exame físico e o ultrassom ​à ​beira do leito ​ajudam a fazer a lista ​de ​diagnósticos ​a ​segu​ir. ​No ​caso de                                           
identificação ​de pneumotórax hipertensivo e ​tamponamento cardíaco, ​estes devem ser pronta​mente tratados. 
Se o paciente estiver apresentando uma dissecção de aorta, deve-se identificar o tipo de dissecção e solicitar                                 
avaliação cirúrgica. A terapia farmacológica envolve ​redução da frequência cardíaca e pressão arterial e não                             
anticoagular ou antiagregar o paciente. 
Já na parada cardíaca por embolia pulmonar, a recomendação é de se realizar a trombólise durante a parada                                   
cardíaca. 
 
ATENÇÃO!​Para a confecção desse material foram usados livros ,artigos científicos,conteúdos de aulas e palestra da                             
faculdade UNIME de medicina e conteúdos de aulas, material didático de outras plataformas de ensino e material                                 
confeccionados por outros colegas, portanto não é um conteúdo autoral. ​Ou seja, o conteúdo contido no resumo                                 
não é de criação minha, eu apenas compilei o material da melhor forma para estudo​.