Sinais e Sintomas Respiratórios

Prévia do material em texto

Os sinais e sintomas
respiratórios sempre
refletem a presença de
doença pulmonar?
1.1 TOSSE
1.1.1 Introdução
A tosse representa o principal mecanismo de defesa das vias aéreas
inferiores. Trata-se de um dos motivos mais comuns de consulta ao
pneumologista e é o sintoma respiratório mais encontrado na
prática pneumológica, atingindo cerca de 30 milhões de
atendimentos ambulatoriais por ano na população norte americana.
1.1.1.1 Fisiopatologia
A tosse é um mecanismo de defesa do organismo e tem função de
eliminar materiais inalados em grande quantidade, retirar o excesso
de muco seja por aumento da produção deste ou por deficiência de
depuração mucociliar.
O reflexo da tosse apresenta fase inspiratória – inalação do gás ou
alérgeno –, fase compressiva com fechamento da glote logo após
esta inalação e fase expiratória forçada contra a glote fechada,
gerando som característico.
O fechamento da glote promove contração isométrica dos músculos
expiratórios, levando a aumento da pressão intratorácica e intra-
abdominal. Quando a glote se abre na fase expiratória, mobiliza-se
altos fluxos respiratórios.
O reflexo da tosse envolve receptores de tosse, nervos aferentes,
centro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores. Os receptores
de tosse são presentes em toda a via aérea, exceto nos alvéolos e no
parênquima pulmonar. Este fato explica um dado clínico que muitas
vezes nos parece estranho – a pneumonia sem tosse.
1.1.2 Classificação
Ainda que possamos diferenciar a tosse produtiva ou seca, diária ou
episódica, a principal característica clínica para correlação com
hipótese diagnóstica é o seu tempo de duração:.
1. Aguda: até 3 semanas;
2. Subaguda: tosse persistente por um período entre 3 e 8 semanas;
3. Crônica: superior a 8 semanas.
1.1.2.1 Tosse aguda
As principais causas de tosse aguda são as Infecções das Vias Aéreas
Superiores (IVAS) e inferiores (traqueobronquites agudas), sendo os
vírus respiratórios os agentes etiológicos mais frequentes. Outras
causas comuns são sinusites bacterianas agudas, exposição a
alérgenos e irritantes e exacerbações de doenças crônicas, como
asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)e doenças
intersticiais pulmonares (DPI).
Nas IVAS, o diagnóstico é altamente sugestivo em pacientes com
tosse, rinorreia – mucosa ou hialina –, espirros, obstrução nasal e
drenagem pós-nasal de secreções, na presença ou não de odinofagia
e febre; caracteristicamente, a ausculta pulmonar deverá ser normal.
A principal etiologia é a viral, e o quadro resolve-se
espontaneamente na maioria dos casos.
As traqueobronquites agudas, em mais de 50% dos casos, são de
etiologia viral, sem necessidade de tratamento específico para a
tosse. Febre persistente por mais de 3 dias e purulência de escarro
sugerem etiologia bacteriana, devendo o uso de antibióticos ser
considerado. As exacerbações agudas de doenças pulmonares
crônicas serão discutidas em outros capítulos.
1.1.2.2 Tosse subaguda
As orientações para o manejo da tosse subaguda são controversas,
até porque a classificação é recente. Antigamente, a tosse com mais
de 3 semanas de evolução era categorizada como crônica. Na
verdade, as etiologias são similares e a abordagem muito
semelhante, com uma exceção relevante, que representa a principal
causa de tosse subaguda: a tosse pós-infecciosa.
O diagnóstico da tosse pós-infecciosa é de exclusão e baseia-se em 3
critérios: tosse com duração > 3 e < 8 semanas, avaliação clínica
detalhada sem identificação de uma causa e história de infecção das
vias aéreas nas últimas 3 semanas. Não há tratamento específico,
mas devemos identificar se os sintomas decorrem de
obstrução/gotejamento pós-nasal persistente, e os principais
medicamentos auxiliares são os anti-histamínicos e fármacos
inalatórios, sobretudo o brometo de ipratrópio; o uso de corticoide
sistêmico deve ser desencorajado, visto que habitualmente não
abrevia os sintomas.
A abordagem da tosse subaguda exige história clínica cuidadosa que
permite o diagnóstico, na maioria das vezes, sem a necessidade de
investigação adicional ou de tentativas terapêuticas.
1.1.2.3 Tosse crônica
A abordagem do paciente com tosse crônica não é simples.
Entretanto, com uma anamnese detalhada, podemos direcionar
corretamente a abordagem diagnóstica e terapêutica. Ainda que as
possibilidades etiológicas sejam inúmeras, segundo o último
consenso para o manejo da tosse do American College of Chest
Phisicians de 2006, quando descartamos o tabagismo e o uso de
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECAs) como
causas de tosse crônica em paciente com radiografia de tórax
normal, cerca de 99% dos casos serão provocados por uma das 3
causas mais frequentes: gotejamento pós-nasal, asma/hiper-
reatividade brônquica e refluxo gastroesofágico. Estas causas nem
sempre ocorrem isoladamente; é comum a associação entre 2 ou
mesmo 3 delas.
São causas de tosse crônica:
a) Gotejamento pós-nasal – rinossinusite crônica;
b) Asma/hiper-reatividade brônquica;
c) Refluxo gastroesofágico;
d) Tosse pós-infecciosa;
e) DPOC;
f) Bronquiectasias;
g) Uso de IECAs;
h) Tuberculose;
i) Neoplasias pulmonares;
j) Doenças pulmonares fibrosantes;
k) Insuficiência cardíaca;
l) Doenças pleurais ou pericárdicas;
m) Discinesia de pregas vocais;
n) Síndromes aspirativas pulmonares;
o) Pelos no ouvido, irritando a parede posterior;
p) Psicogênica.
A história de tosse na vigência de terapia com IECA ocorre em até
15% dos usuários dessa medicação, sendo mais comum em mulheres
não tabagistas. A tosse não é dose dependente e pode ocorrer horas
após a primeira dose ou apenas após meses de uso, não existindo,
com isso, relação temporal. Resolve-se geralmente após 1 a 4
semanas após a retirada do fármaco. Isso se dá em razão da inibição
da degradação da bradicinina, com acúmulo no epitélio brônquico
que promove irritação local e tosse.
A seguir, são apresentados diagnósticos, sinais e sintomas de tosse
crônica:
1. Tosse reativa de vias aéreas superiores – síndrome do gotejamento
pós-nasal:
a) Obstrução ou congestão nasal;
b) Espirros e pigarro frequentes;
c) Rinorreia;
d) Secreção em retrofaringe.
2. Asma:
a) Dispneia;
b) Opressão torácica;
c) Sibilância ou chiado;
d) Outras manifestações de atopia;
>e) Sintomas episódicos.
3. Doença do refluxo gastroesofágico:
a) Mecanismo: estimulação de receptores esofágicos, alterações
da motilidade esofágica e micro/macroaspirações;
b) Tríade clássica de sintomas (pirose, regurgitação e disfagia de
condução);
c) Pigarro;
d) Disfonia/Rouquidão;
e) Tosse – excluir outras causas relevantes.
Na avaliação clínica do indivíduo com tosse aguda devemos valorizar
história clínica e, quando pertinente, tratar empiricamente. Na
maioria das etiologias os exames são normais.
Em contexto de tosse crônica devemos avaliar uso de IECA. Se
presente, retirar medicação. Todo tabagista deve ser orientado a
parar de fumar. Porém, independentemente disto, todos os
indivíduos devem realizar radiografia de tórax e espirometria com
prova broncodilatadora. Caso espirometria e radiografia de tórax
normais, devemos suspeitar de asma, DRGE e síndrome do
gotejamento pós-nasal. Em todas estas três podemos realizar teste
terapêutico caso pertinente. Radiografia de tórax alterada e/ou
espirometria alterada devemos prosseguir investigação. Sempre na
presença de radiografia de tórax alterada sem diagnóstico evidente
devemos realizar tomografia computadorizada de tórax para melhor
investigação.
Lembrar sempre: preconiza-se busca ativa-passiva para tuberculose
pulmonar para todo indivíduo sintomático respiratório, ou seja, com
tosse por 2 semanas ou mais.
Principais causas de tosse:
1. Aguda (até 3 semanas): infecção, alergia;
2. Subaguda (entre 3 e 8 semanas): tosse pós-infecciosa;
3. Crônica (além de 8 semanas): IECA, hiper-reatividade brônquica,
tosse reativa das vias aéreas superiores, doença do refluxo
gastroesofágico.
Apesar das diversas causas de tosse, o diagnóstico em sua maioria é
clínico, com base na duração da tosse e na avaliação minuciosa dahistória – fatores desencadeantes, de melhora ou piora,
medicamentos em uso etc.
1.1.3 Tratamento
O tratamento deve ser direcionado à sua etiologia. Como a tosse é um
dos principais mecanismos de defesa das vias aéreas, sua supressão
com fármacos antitussígenos é habitualmente pouco eficaz, devendo
ser indicada apenas a situações em que o controle é extremamente
necessário, como em crises de tosse que promovam desconforto
respiratório importante, alguns casos de pós-operatório e de
hemoptise.
Tratamentos específicos para as principais etiologias de tosse
crônica:
1. Tosse reativa de vias aéreas superiores:
a) Educação ambiental – evitar alérgenos ou irritantes;
b) Anti-histamínicos e corticoide nasal;
c) Antibióticos em caso de sinusite crônica.
2. Hiper-reatividade brônquica:
a) Educação ambiental – evitar alérgenos ou irritantes;
b) Corticoide inalatório e broncodilatadores.
3. Refluxo gastroesofágico:
a) Medidas comportamentais: perda ponderal, evitar alimentos
que geram sintomas, evitar álcool e café, cessação de tabagismo,
elevação de cabeceira;
b) Inibidor da bomba de prótons, em caso de plenitude pós-
prandial, associar procinéticos.
1.2 DISPNEIA A dispneia tem sido conceituada de inúmeras formas, mas
provavelmente a definição mais completa é a de que dispneia é a
percepção da respiração. De fato, a respiração deve ser um fenômeno
automático, não notado, e sua simples percepção denota um fenômeno
anormal.
Sempre se deve diferenciar dispneia subjetiva –
queixa do paciente – de dispneia objetiva –
percebem-se os sinais.
Vários mecanismos podem explicar o surgimento da dispneia. De
forma geral, sua presença pode sinalizar alteração funcional
respiratória. O estímulo para a ventilação é regulado por nervos
periféricos – na face e nas vias aéreas –, mecanorreceptores – na
parede torácica e no diafragma – e barorreceptores – para CO2 e O2
–; uma excitação excessiva desses sensores é o gatilho para a
dispneia. A seguir, estão enumeradas situações que exemplificam os
mecanismos de dispneia:
1. Interferência em barorreceptores: alterações nas trocas gasosas por
doenças estimulam o centro respiratório excessivamente para
aumentar a ventilação, promovendo a sensação de dispneia;
2. Mecanorreceptores: receptores na parede torácica, principalmente
na musculatura respiratória acessória, podem estimular o centro
respiratório por compressão na parede torácica ou pelo uso excessivo
da musculatura intercostal, como ocorre nos transtornos de ansiedade.
A musculatura acessória é bem mais fatigável do que o diafragma e,
quando utilizada em excesso, gera sensação de falta de ar;
3. Nervos periféricos: a região anterior da face e a parede das vias
aéreas apresentam sensores de fluxo de ar. Quando se detecta
redução do fluxo habitual, o centro respiratório é estimulado para
aumentar a ventilação, como em um mecanismo de defesa. Se esses
nervos estão muito sensíveis ou há redução demasiada do fluxo de ar,
o centro respiratório é estimulado e a dispneia pode ocorrer. Esse
mecanismo pode ser entendido no dia a dia quando observamos a
conduta habitual de um leigo ao deparar com um indivíduo com mal-
estar repentino – geralmente, a postura é de abanar a face, o que
promove uma sensação de bem-estar. Esse é o fenômeno do “ar
fresco”, que exemplifica a importância dos nervos periféricos na
gênese da dispneia. Um indivíduo com doenças das vias aéreas
(mesmo um resfriado) apresenta desnudamento da mucosa e
exposição de terminações nervosas, tendo a sua sensibilidade
aumentada, podendo ocorrer a sensação de que o fluxo está
inadequado, justificando a dispneia.
A classificação britânica do Medical Research Council modificada
(mMRC), atualmente, é mais utilizada para a avaliação da severidade
da dispneia. Vale ressaltar que tais classificações serão importantes
sobretudo no manejo de pacientes com diagnóstico de pneumopatias
crônicas, diferentemente dos pacientes com outras patologias ou
sintomas agudos.
Quadro 1.1 - Classificação do Medical Research Council modificada da dispneia
Fonte: elaborado pelo autor.
#IMPORTANTE
Lembrar que dispneia não ocorre unicamente
por alteração pulmonar, podendo estar
relacionada com distúrbios psiquiátricos, como
crise de ansiedade ou pânico.
1.2.1 Tipos
O tipo mais comum de dispneia é o que acompanha o esforço físico. O
centro respiratório aumenta a frequência respiratória e/ou a
profundidade da respiração (volume corrente) quando os níveis de
oxigênio no sangue estão baixos ou os níveis de dióxido de carbono
estão elevados. Por outro lado, se as funções cardíaca e pulmonar
estiverem anormais, mesmo um pequeno esforço poderá acarretar
aumento acentuado da frequência respiratória e causar a dispneia.
Nas formas mais graves, pode acontecer mesmo em repouso.
A dispneia de causa pulmonar pode ser consequência de distúrbios
ventilatórios restritivos ou obstrutivos. Na dispneia decorrente de
distúrbio ventilatório restritivo, o trabalho respiratório aumenta em
virtude do comprometimento da expansão torácica devido à perda de
distensibilidade dos pulmões, à deformidade da parede torácica ou
ao espessamento pleural. O volume de ar que chega aos pulmões é
inferior ao normal, como mostram as provas de função pulmonar.
Na dispneia associada a distúrbio ventilatório obstrutivo, o paciente
não é capaz de eliminar totalmente o ar previamente inalado, e a
retenção intratorácica de ar – hiperinsuflação pulmonar – desloca o
diafragma para baixo, diminuindo sua eficiência ventilatória, o que é
interpretado como dispneia, como na DPOC.
Algumas características da falta de ar referida pelo paciente podem
ser úteis na determinação da etiologia, conforme sumariza o Quadro
1.2.
Quadro 1.2 - Tipos específicos de dispneia
Existem situações em que há mudança do padrão respiratório, como
na respiração de Cheyne-Stokes, caracterizada por alternância entre
períodos de respiração acelerada (hiperpneia) e períodos de
respiração lenta (hipopneia) ou de ausência de respiração (apneia).
As suas possíveis causas são a insuficiência cardíaca e a redução da
eficácia do centro respiratório, bem como o uso de sedação.
A acidemia, ou mesmo o coma diabético, pode produzir um padrão
respiratório caracterizado por respirações lentas e profundas,
denominado respiração de Kussmaul, mas o indivíduo não apresenta
falta de ar. Por outro lado, aquele com insuficiência renal grave pode
apresentar dispneia com respiração ofegante e rápida devido à
combinação de acidose, insuficiência cardíaca e anemia. Lesão
cerebral súbita, decorrente de hemorragia cerebral, de traumatismo
ou de qualquer outro distúrbio, pode também alterar o padrão
respiratório, acarretando respiração rápida e intensa
(hiperventilação).
Muitos indivíduos apresentam episódios de dispneia caracterizados
por respirações rápidas e profundas. Esses episódios, denominados
como síndromes de hiperventilação, são comumente causados por
ansiedade, e não por um problema físico. Muitos que apresentam a
síndrome se assustam, julgando sofrer um infarto do miocárdio. Os
sintomas devem-se a alterações das concentrações dos gases
sanguíneos, principalmente em função da diminuição do nível de
dióxido de carbono, provocadas pela respiração acelerada, com
possível alteração da consciência, comumente descrita como
sensação de que tudo ao redor está muito distante. Também há
sensação de formigamento nas mãos, nos pés e em torno da boca.
1.2.2 Abordagem diagnóstica
O primeiro passo na investigação diagnóstica de pacientes com
dispneia é a determinação do órgão primariamente envolvido; é uma
tarefa que pode ser difícil se consideramos que, em até 1 terço dos
pacientes, a causa da dispneia é multifatorial. No entanto, em cerca
de 80%, a história e o exame físico são suficientes para realizar o
diagnóstico. Em alguns pacientes, exames complementares e
triagem podem contribuir.
Principais etiologias envolvidas no quadro de dispneia:
1. Asma: o diagnóstico, realizado principalmente por meio de dados
clínicos, pode ser confirmado por testes de função pulmonar,principalmente espirometria demonstrando distúrbio ventilatório
obstrutivo geralmente com prova broncodilatadora positiva. Teste de
broncoprovocação com metacolina pode auxiliar nos casos com
espirometria normal;
2. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): o diagnóstico baseia-
se na demonstração de obstrução ao fluxo aéreo e pode ser realizado
de maneira confiável, com base em dados clínicos de exposição
inalatória a inalantes que configurem fator de risco, como tabagismo e
outras fumaças decorrentes de queima de biomassa, associado à
espirometria, com distúrbio ventilatório obstrutivo geralmente sem
resposta após o uso de broncodilatador;
3. Doenças intersticiais pulmonares: habitualmente se caracteriza por
dispneia aos esforços incapacitantes, taquipneia em repouso, e
espirometria com distúrbio ventilatório restritivo caracterizado por
redução proporcional de todos os volumes pulmonares aferidos, além
de caracteristicamente cursar com acentuada redução da capacidade
difusiva do monóxido de carbono nos testes de função pulmonar
completa. A tomografia computadorizada de tórax é o principal exame
para diagnóstico e investigação etiológica inicial;
4. Doenças vasculares pulmonares: hipertensão arterial pulmonar e
doença tromboembólica pulmonar crônica são causas de dispneia
crônica. Ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca, cintilografia
de ventilação/perfusão e angiotomografia de artérias pulmonares
podem ajudar no diagnóstico. Nos pacientes com doença vascular
primária, a história familiar e o uso de fármacos anorexígenos podem
ser pistas para o diagnóstico;
5. Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): a presença de ortopneia e
dispneia paroxística noturna aponta a possibilidade diagnóstica de
ICC. O exame clínico pode indicar congestão pulmonar, ritmo de
galope, sopro cardíaco ou sinais de hipervolemia. Eletrocardiograma,
radiografia de tórax e ecocardiograma, frequentemente, ajudam na
conclusão diagnóstica.
Em pacientes com dispneia aguda no pronto-socorro, marcadores
hormonais têm sido úteis para a sua avaliação. A concentração de
peptídio natriurético atrial e de peptídio natriurético cerebral (BNP)
aumenta nas formas mais avançadas ou crônicas de ICC, e o uso, em
particular do BNP, foi estudado para diferenciar quadros cardíacos
de pulmonares, em unidades de emergência.
Valores de BNP > 100 pg/mL apresentam sensibilidade,
especificidade e valor preditivo positivo de, respectivamente, 90, 76
e 83%. O BNP revelou-se a melhor variável isolada para o
diagnóstico de ICC em dados de história, exame físico e exames
complementares. Quanto maiores os valores de BNP, maior a
probabilidade do diagnóstico final de ICC; quando maiores do que
400 pg/mL, têm grande valor preditivo positivo; se menores do que
100 pg/mL, têm bom valor preditivo negativo. Um estudo europeu
demonstrou que valores menores do que 80 pg/mL têm valor
preditivo negativo de 98%.
1.3 DOR TORÁCICA
A dor torácica habitualmente é um tópico mais importante de
discussão na área de Cardiologia. Isto se deve ao fato de que, apesar
de não ser a etiologia mais frequente de dor torácica, as síndromes
coronarianas agudas ainda representam uma das principais causas
de morbimortalidade no Brasil e no mundo.
Cabe aqui ressaltar especificamente a caracterização do paciente
com suspeita de doenças pleuropulmonares associadas à dor torácica
(Quadro 1.3), dentre as quais se destacam as síndromes pleurais, o
tromboembolismo pulmonar e as neoplasias pulmonares. A
caracterização da dor pleurítica é a principal pista para a correta
avaliação do caso; trata-se de dor habitualmente posterolateral, que
piora à movimentação do tórax ou decúbito, mas sobretudo
relacionada à inspiração mais profunda do tórax. Uma vez
identificada, os exames de imagem (radiografia de tórax, tomografia
de tórax ou angiotomografia de artérias pulmonares) são os
principais exames para condução clínica.
Quadro 1.3 - Diagnóstico diferencial de dor torácica
Todo paciente com dor torácica deve ser avaliado, e o diagnóstico de
síndrome coronariana aguda deve ser descartado; no entanto,
quando identificamos dor de característica pleurítica, as doenças
pleuropulmonares devem ser investigadas adequadamente.
1.4 SIBILOS
Sibilos são sons agudos, produzidos durante a respiração, cujos
mecanismos ainda são muito bem definidos.
O mais aceito é que ocorrem por vibração das paredes de pequenas
vias aéreas, principalmente aquelas com alguma redução do fluxo de
ar. Podem ser causados por estreitamento geral das vias
respiratórias, como acontece na asma ou na DPOC, por
estreitamento localizado, como o produzido por tumor ou por
partícula estranha que se aloje nas vias aéreas.
A causa mais comum de sibilos recorrentes é a asma e o sibilo é o
sintoma mais específico de asma. Na suspeita de asma a avaliação
clínica junto a espirometria é fundamental. Entretanto, esteja atento
– nem tudo que sibila é asma! Em crianças menores de 3 anos de
idade sibilância é comumente associada a bronquiolite viral e não
prediz desenvolvimento de asma. Em adultos, qualquer condição que
gere obstrução de via aérea pode levar a presença de sibilos.
Obstrução de vias aéreas altas, lesão de nervo laríngeo recorrente e
disfunção das cordas vocais muitas vezes surpreendem como causa
de sibilo. Devemos também estar atentos a pacientes já com
diagnóstico prévio de asma em uso de betabloqueadores mesmo sob
forma de colírios. Estes podem piorar sibilância em decorrência do
uso da medicação.
Sibilos localizados ou unilaterais devem ser investigados
exaustivamente com exames de imagem e, caso necessário,
broncoscopia, já que podemos estar diante de obstrução por corpo
estranho ou obstrução por lesão tumoral.
Um subtipo de sibilo, chamado grasnado, é um som ultracurto, com
a mesma tonalidade, que dura menos de 100 ms. Característico da
pneumonia de hipersensibilidade, pode ocorrer em outras desordens
bronquiolares.
Sibilos traduzem obstruções de vias de pequeno
calibre, presentes em ambas as fases da
respiração; roncos traduzem obstruções de vias
de grande calibre, também em ambas as fases,
sendo alterados com a tosse.
1.5 ESTRIDOR
O estridor é um sintoma e sinal – pode ser relatado pelo paciente e
facilmente identificado ao exame físico – que, de modo geral, se
correlaciona com obstrução ao fluxo aéreo em vias respiratórias de
grande calibre, frequentemente, laringe, traqueia e brônquios
principais. É um ruído adventício mais facilmente detectado na
inspiração. Pode ocorrer nas síndromes infecciosas agudas,
sobretudo em crianças (laringite aguda, crupe), porém, como
sintoma isolado, com frequência, está relacionado a um dos
seguintes diagnósticos: discinesia de pregas vocais (muitas vezes, de
difícil diferenciação com crises de asma pela sua característica
intermitente e súbita), estenose de traqueia (causa mais comum e
pós-trauma de intubação prolongada), tumores endobrônquicos e
obstrução por corpo estranho. O principal cuidado que se deve ter é
com a sua evolução rápida para insuficiência respiratória aguda e
necessidade de intubação orotraqueal na unidade de emergência.
1.6 HEMOPTISE
A hemoptise consiste na expectoração de sangue originário do trato
respiratório, na forma de sangue vivo, ou como estrias de sangue
(hemoptoicos). Existem classificações na literatura para estimar a
gravidade, geralmente com base no volume expectorado. Uma das
mais aceitas considera sangramentos superiores a 600 mL em 24
horas ou 30 mL/hora como maciços e ameaçadores à vida. Com isso,
a mortalidade aumenta quanto maior a intensidade do sangramento.
A principal causa de morte é a asfixia produzida pelo próprio
sangramento.
A hemoptise deve ser diferenciada, na investigação inicial, dos
sangramentos oriundos das vias aéreas superiores e do trato
gastrintestinal alto.
As causas da hemoptise, bem como suas características, são temas
sempre vistos em questões de concursos médicos. Os diagnósticos
mais frequentemente associados em questões de prova são as
doenças necrotizantes do parênquima pulmonar: tuberculose,carcinoma brônquico, tromboembolismo com infarto pulmonar e
vasculites pulmonares (síndrome pulmão-rim).
1.6.1 Principais causas
No Brasil, a principal causa de hemoptise é a tuberculose pulmonar,
seja ela na sua forma ativa ou devido a sequelas. Outras causas
também se destacam: infecções do trato respiratório, bronquite,
pneumonia, infecção por fungo Aspergillus, principalmente,
colonizando cavitações pulmonares conhecida como bola fúngica ou
micetoma, abscessos pulmonares, bronquiectasias, insuficiência
cardíaca, estenose da válvula mitral e síndrome de Goodpasture.
Outras: malformações arteriovenosas, corpo estranho nas vias
aéreas, distúrbios hemorrágicos, trauma, lesão durante
procedimento médico, embolia pulmonar e tumor, tosse paroxística
– pelo esforço repetitivo.
Os tumores são responsáveis por cerca de 20% dos casos,
destacando-se o carcinoma pulmonar. Essa hipótese deve ser
cuidadosamente investigada em indivíduos com mais de 40 anos e
tabagistas.
Deve-se lembrar que, na ICC com edema alveolar, pode haver tosse
com secreção espumosa rosada; esta, por sua vez, pode ser
confundida com hemoptise, portanto, deve-se caracterizar bem o
quadro, a expectoração e possíveis comorbidades.
1.6.2 Diagnóstico
A história clínica é um fator importante na investigação da etiologia
da hemoptise. Tempo de duração, sintomas sistêmicos associados e
história de tabagismo são dados que devem ser sempre verificados.
Muitas vezes, o principal desafio diagnóstico é identificar
adequadamente a origem do sangramento das vias aéreas inferiores,
de acordo com os dados clínicos, ou seja, se este provém das vias
aéreas superiores ou do trato digestivo. Os principais achados
relacionados são: sensação de “calor” localizado no tórax antes do
episódio, acesso de tosse precedendo o sangramento, eliminação de
sangue vivo sozinho – não misturado com expectoração purulenta
–, sensação de sufocamento e alterações localizadas na ausculta
pulmonar – estertores, roncos ou sibilos.
Dentre os exames complementares, a radiografia é sempre o exame
inicial: recomenda-se que pacientes jovens, com hemoptise não
maciça por menos de 7 dias e com radiografia normal, recebam
tratamento antimicrobiano por provável traqueobronquite
complicada, bronquiectasia infectada ou sinusopatia aguda com
sangramento de vias aéreas superiores que se manifestem também
com a tosse. Porém, trata-se de um sintoma que com grande
frequência indica a necessidade de investigação complementar, pela
possibilidade de etiologias graves. Hematócrito, coagulograma,
testes de função renal, sedimento urinário e pesquisa de bacilo
álcool-ácido-resistente no escarro devem ser solicitados.
Além destes, tomografia de tórax de alta resolução e/ou
broncoscopia estão indicadas. Atualmente, a maioria dos autores
recomenda a priorização da tomografia como método diagnóstico
em detrimento da broncoscopia, pois permite definir a causa do
sangramento – avaliação de bronquiectasias, tumores, embolia
pulmonar, entre outros –, conseguindo identificar a origem do
sangramento no paciente com doença parenquimatosa difusa,
mediante administração de contraste endovenoso; exceção vale aos
casos com repercussão hemodinâmica, em que a broncoscopia
apresenta papel terapêutico relevante na tentativa de controle do
sangramento ativo.
O diagnóstico geralmente é realizado com a história clínica, porém a
radiografia e a tomografia de tórax apresentam papel importante. A
broncoscopia deve ser priorizada em casos em que há repercussão
hemodinâmica do paciente.
1.6.3 Tratamento
São características do tratamento:
a) Pode não exigir tratamento ou demandar tratamento específico de
acordo com a causa;
b) Geralmente, o sangramento de vasos pequenos cessa
espontaneamente;
c) O sangramento de um vaso importante normalmente requer
tratamento, que pode ser feito por intermédio da embolização da
artéria brônquica ou eventualmente ressecção cirúrgica da área
afetada;
d) Pacientes com sangramento em volume superior a 100 mL em 24
horas necessitam de internação hospitalar para investigação clínica e
monitorização terapêutica;
e) A tosse é um mecanismo eficaz para manter as vias aéreas livres e
não deve ser suprimida por antitussígenos como regra para todos os
pacientes;
f) A broncoscopia é um exame importante na identificação da
localização do sangramento, e nos sangramentos mais intensos pode
tamponar e impedir a inundação do restante da árvore brônquica;
quando a etiologia é de um tumor endobrônquico, permite a adequada
hemostase;
g) A arteriografia pulmonar é a principal intervenção para controle dos
sangramentos persistentes; o tratamento cirúrgico restringe-se aos
casos não controlados pela arteriografia;
h) Vale ressaltar que a principal causa de óbito na hemoptise é asfixia
por inundação da árvore brônquica e choque hemorrágico.
1.7 CIANOSE
A cianose corresponde a uma coloração azulada da pele e decorre da
concentração elevada de hemoglobina reduzida – não ligada a
oxigênio – no sangue periférico. Concentrações > 5 g/dL de
hemoglobina reduzida são capazes de gerar cianose. Esse detalhe é
interessante e tem implicação clínica: para um mesmo grau da
doença, é mais provável que um indivíduo com poliglobulia fique
cianótico do que um paciente com anemia. Como denota uma
coloração anormal do sangue, geralmente é mais bem avaliada nos
segmentos periféricos e em mucosas.
Dois fatores concorrem para o surgimento de cianose: deficiência em
oxigenar o sangue no território capilar pulmonar, padrão conhecido
como cianose central, e extração periférica excessiva de oxigênio,
denominada cianose periférica.
A cianose central pode ser consequência de vários tipos de doenças
pulmonares graves e de determinadas malformações vasculares e
cardíacas que desviam o sangue da direita para a esquerda, o que é
denominado shunt direito-esquerdo. A cianose periférica pode
decorrer de redução da velocidade do fluxo sanguíneo na periferia,
com aumento da extração de oxigênio pelos tecidos, como visto nas
tromboses arteriais ou venosas e nos estados de choque.
Uma forma de diferenciar os 2 tipos é a extensão da cianose:
enquanto a central costuma ser identificada tanto na pele quanto nas
mucosas, a periférica geralmente poupa as mucosas oral e labial. A
cianose central habitualmente melhora com a administração de
oxigênio, ao contrário da periférica.
Outra forma de classificar a cianose é o local de manifestação. Assim,
podemos encontrar 2 padrões: cianose localizada – restrita a um
segmento corpóreo – e cianose generalizada – acometimento
difuso. É necessário cuidado para não confundir a classificação
fisiopatológica com a distribuição da cianose: toda cianose central é
generalizada, no entanto nem toda cianose generalizada é central,
pois pode ser vista também na periférica.
Quadro 1.4 - Tipos de cianose
Na presença de cianose, é necessário estimar a saturação de
hemoglobina com oxigênio por meio de oxímetro de pulso e
gasometria arterial. Algumas vezes, podem ser necessários
radiografias, estudos do fluxo sanguíneo e provas de função
pulmonar e cardíaca para determinar a causa da cianose. O
tratamento será, sempre, dirigido à causa-base.
Uma situação interessante, que por vezes intriga o clínico, é a de um
paciente com cianose, mas sem hipoxemia identificada na
gasometria arterial: a meta-hemoglobinemia. O distúrbio acontece
por um estado alterado da hemoglobina, com o íon ferroso
tornando-se oxidado a íon férrico, que é incapaz de ligar-se ao
oxigênio. Assim, a curva de dissociação da hemoglobina é desviada
para a esquerda, para tentar aumentar a afinidade da hemoglobina
pelo oxigênio, mas a liberação tecidual do gás é reduzida. Há redução
do conteúdo de oxigênio no sangue.
Níveis de até 3% de meta-hemoglobina são considerados normais;
pacientes com a doença crônica, mesmo com níveis próximos de
50%, podem ser assintomáticos, sendo cianose a única queixa.
Quando aguda, surgem dispneia, letargia, cefaleia e fadiga, ou
quadros mais graves, com convulsões, choque e coma. O grande
problema diagnóstico dameta-hemoglobinemia é que a oximetria
de pulso é incapaz de detectá-la, e os aparelhos de gasometria
convencionais calculam a SO2 por extrapolação, por meio das
medidas diretas da paO2 e do pH, que não se modificam na meta-
hemoglobinemia.
Para o diagnóstico, deve-se usar a espectrofotometria, que
determina as concentrações de hemoglobina, oxi-hemoglobina,
meta-hemoglobina e carboxi-hemoglobina. Pode-se inferir o
diagnóstico, também, ao avaliar o sangue coletado, geralmente de
aspecto marrom-chocolate.
A doença pode ser hereditária ou estar associada a exposição a
medicamentos – antimaláricos, nitratos, paracetamol, lidocaína –,
substâncias industriais – naftaleno, nitrotolueno etc. –, alimentos
em conserva – por conter nitrato e nitrito de sódio – etc. O
tratamento é feito com azul de metileno na dose de 0,1 a 0,2 mL/kg
IV, por 5 minutos.
Os sinais e sintomas
respiratórios sempre
refletem a presença de
doença pulmonar?
Convém identificar, por meio dos sinais e sintomas
pulmonares, doenças não apenas do aparelho respiratório,
mas também do aparelho cardiovascular – por exemplo,
dispneia na insuficiência cardíaca –, gastroesofágico – por
exemplo, tosse por refluxo gastroesofágico – e outros.
Como diferenciar os
distúrbios ventilatórios pela
espirometria?
2.1 INTRODUÇÃO
As principais indicações clínicas são:
a) Auxiliar no diagnóstico diferencial;
b) Avaliar o impacto da doença pulmonar;
c) Determinar a progressão da doença pulmonar;
d) Investigar o efeito do tratamento;
e) Quantificar o grau de disfunção e incapacidade.
2.2 TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
O principal teste de função pulmonar é a espirometria que pode ser
complementada, quando necessário, por outros exames mais
apurados, como a medida de volumes pulmonares e difusão com CO.
Para o adequado entendimento dos testes de função pulmonar, é
necessário uniformizar alguns termos.
A nomenclatura usada de acordo com a Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia está descrita a seguir:
1. Volume Residual (VR): volume de ar que permanece nos pulmões
após uma expiração máxima;
2. Capacidade Pulmonar Total (CPT): volume de ar intratorácico ao
final de uma inspiração máxima;
3. Capacidade Residual Funcional (CRF): volume de ar que
permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume
corrente (volume de reserva expiratório + volume residual);
4. Capacidade Vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado,
medido tanto na inspiração quanto na expiração;
5. Capacidade Vital Forçada (CVF): volume máximo de ar exalado com
esforço máximo, iniciando-se ao final de uma inspiração forçada
máxima;
6. Volume expiratório forçado de primeiro segundo (VEF1): volume de
ar exalado no primeiro segundo durante a manobra de CVF;
7. VEF1-CVF: razão entre o volume expiratório forçado de primeiro
segundo e a CVF;
8. Fluxo: expresso em L/min, representa a taxa de variação de um
volume;
9. Pico de Fluxo Expiratório (PFE): representa o fluxo máximo de ar
durante a manobra de CVF – também denominado fluxo expiratório
forçado máximo (FEFmáx);
10. Fluxo expiratório forçado médio – 25 a 75% (FEF25-75%): fluxo
expiratório forçado médio de determinado período, obtido durante a
CVF;
11. Tempo Expiratório Forçado (TEF): mede, em segundos, o tempo do
início ao fim da CVF.
Figura 2.1 - Volumes e capacidades pulmonares
2.3 ESPIROMETRIA
2.3.1 Definições
A primeira pergunta que sempre é feita é: espirometria é sinônimo
de prova de função respiratória? Não! Na verdade a espirometria é
um dos exames de prova de função respiratória. A espirometria é um
exame simples, de baixo custo e que nos dá informações importantes
sobre a função pulmonar dos pacientes. Pode ser utilizada tanto para
avaliação clínica de paciente com sintoma respiratório, avaliação
clínica de pacientes tabagistas, avaliação pré-operatória de
indivíduos com doença respiratória, ou mesmo cirurgias pró e
também em contexto de avaliação ocupacional de indivíduos que se
expõe a poeira e/ou agentes pneumotóxicos. Infelizmente, ainda é
um método subutilizado. A espirometria avalia volumes e
capacidades pulmonares. Mas o que seria capacidade? Nada mais é
do que a soma de 2 ou mais volumes.
Antes de tudo temos que nos familiarizar com a Figura 2.1 acima que
nos situa em relação aos volumes e capacidades. Esta Figura deve ser
entendida para que possamos compreender alguns conceitos
importantes. O primeiro deles é que a espirometria avalia desde a
inspiração máxima até a expiração máxima. Com isso, consegue
avaliar muito bem a Capacidade Vital Forçada (CVF), mas perceba
por outro lado que não avalia o volume residual, sendo esta uma das
suas principais limitações. Como não avalia volume residual, por
conseguinte não avalia nem Capacidade Residual Funcional (CRF) e
nem Capacidade Pulmonar Total (CPT). A única forma de avaliar o
volume residual, é medindo os volumes pulmonares estáticos. Esta
medida pode ser realizada por 3 principais métodos: pletismografia
– método mais acurado –, diluição com hélio ou pelo wash out de
nitrogênio.
O segredo para a realização de um exame de espirometria de
qualidade, é estarmos atentos à técnica, o indivíduo ter
compreendido todos os passos do exame e também estarmos atentos
às curvas do gráfico fornecido. São duas principais curvas: a volume
versus tempo e a fluxo versus volume.
No Quadro 2.1 existem vários aspectos fundamentais a serem
observados. A avaliação da inspiração máxima e os critérios de
início, duração e término refletem critérios de aceitabilidade. Temos
que obter pelo menos 3 curvas aceitáveis. Um outro dado importante
é avaliar a reprodutibilidade, ou seja, se as manobras repetidas são
reprodutíveis gerando valores iguais ou próximos, garantindo que
aqueles são os reais valores daquele indivíduo. É fundamental
obtermos 2 curvas reprodutíveis. Após obtenção de 3 curvas
aceitáveis e 2 reprodutíveis podemos selecionar a curva a ser
interpretada, podendo esta ser uma curva envelope, ou seja, pegando
os melhores valores de diferentes curvas.
Todos os parâmetros avaliados levam em consideração o valor
percentual do predito, ou seja, o percentual atingido em relação ao
que se espera – média populacional que varia de acordo com cada
etnia –, considerando as variáveis de sexo, altura e idade.
Quadro 2.1 - Critérios para uma espirometria de boa qualidade
Fonte: Standardisation of spirometry, 2005.
2.3.2 Princípios fisiológicos
A principal manobra espirométrica é a expiração forçada, que
desencadeia aumento pronunciado das pressões alveolares – que
tendem a expulsar o ar – e da pressão pleural, que, envolvendo as
vias aéreas, tende a fechá-las. Ambos os processos praticamente se
cancelam em determinado segmento das vias aéreas – ponto de
igual pressão –; assim, a pressão resultante para eliminar o ar é a de
recuo elástico dos pulmões (Figura 2.2). A consequência lógica é que,
nessa circunstância, tem-se o fluxo máximo possível para
determinado volume pulmonar. Na verdade, ao tentar forçar mais ar
para fora, aumentando a pressão pleural, o efeito pode ser
contraproducente, isto é, haverá somente mais compressão das vias
aéreas e menor fluxo.
Obviamente, quanto mais compressíveis as vias aéreas – por
exemplo, na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) –, maior
esse efeito. De fato, em tais pacientes, pode ocorrer substancial
aprisionamento de ar nas pequenas vias aéreas, e nem todo o ar
inspirado é expirado com sucesso. Logo, na expiração forçada, a taxa
de fluxo aéreo é constante em um dado volume pulmonar, o que
torna os parâmetros espirométricos reprodutíveis e analisáveis.
Em contraste, na manobra expiratória lenta, não há compressão das
vias aéreas, e os fluxos são altamente variáveis. Em compensação,
todo o ar previamente inspirado é exalado com sucesso, fornecendo
valores mais acurados de Capacidade Vital (CV) e suas subdivisões.
De acordo com a Figura 2.2, no final da inspiração (A), a Pressão
Alveolar (PA) está em equilíbrio com a pressão de abertura das vias
aéreas (boca), portanto não há fluxo de ar. Em uma expiraçãotranquila (B), a Pressão dentro das Vias Aéreas (PVA) é sempre maior
do que a pressão circunjacente (pressão pleural ou Ppl), e o fluxo de
ar é contínuo. Na expiração forçada (Ppl elevada), como a realizada
na espirometria, a pressão de expulsão do ar (PA) está aumentada,
mas, em algum ponto das vias aéreas (Ponto de Igual Pressão, ou
PIP), a pressão circunjacente (Ppl) será igual ou mesmo superior à
PVA (PIP), limitando, assim, o fluxo para aquele volume pulmonar.
Assim, a expiração forçada (C) permite a obtenção de valores
reprodutíveis e confiáveis dos fluxos e volumes pulmonares.
Figura 2.2 - Final da inspiração, expiração tranquila e expiração forçada
2.3.3 Dados
A espirometria permite medir o volume de ar inspirado, o volume
expirado e os fluxos respiratórios. É importante estar familiarizado
com as curvas e com os 3 principais parâmetros a serem avaliados:
CVF, VEF1 e a relação VEF1-CVF que é conhecido como índice de
Ti�eanau. O VEF1 é uma das medidas mais úteis na prática clínica
porque é razoavelmente esforço-independente e depende da
permeabilidade das vias aéreas e de boa retração elástica pulmonar.
Os resultados espirométricos devem ser expressos em gráficos de
fluxo-volume (Figura 2.3) e volume-tempo (Figura 2.4). A curva
fluxo-volume mostra que o fluxo é máximo logo ao início da
expiração, próximo à CPT, havendo queda lenta posteriormente. É
importante observar a curva fluxo-volume, pois um esforço
respiratório submáximo pode ser evidente nessa curva, o que não
acontece na curva volume-tempo. Nesse caso, o paciente deve ser
treinado para poder realizar um esforço apropriado, de forma a obter
uma curva fiel à sua função respiratória.
Figura 2.3 - Curva fluxo-volume
Fonte: Definições funcionais de asma e DPOC, 2013.
Figura 2.4 - Curva volume-tempo
Fonte: Definições funcionais de asma e DPOC, 2013.
2.3.4 Interpretação dos resultados
2.3.4.1 Distúrbio ventilatório restritivo
A restrição pulmonar é definida por redução da CPT. Como a
espirometria não a mede – por não estimar o volume residual, como
relatado –, não é possível confirmar a presença desse distúrbio.
Entretanto, com base em dados clínicos sugestivos e em alterações
específicas no exame, é aceitável fornecer o diagnóstico de restrição
de forma presuntiva. Logo, ao laudar, devemos sempre nos
preocupar em deixar claro que se trata de provável distúrbio
ventilatório restritivo. Quando CVF < 50% alguns autores sugerem
que já é possível afirmar haver restrição, já que CVF < 50% garante
CPT reduzido.
Quando estamos diante de distúrbio ventilatório restritivo, estamos
diante de situação que reduz de forma proporcional volumes e
capacidades pulmonares. Neste caso, tanto volumes quanto
capacidades são reduzidos. Com isso, CVF reduzido e VEF1 reduzido.
Quando realizamos a razão de CVF-VEF1, como seguem reduzidos de
forma proporcional, a razão continua a mesma sendo normal. Desta
forma, os principais parâmetros se comportam geralmente da
seguinte forma:
a) CVF reduzido;
b) VEF1 reduzido;
c) VEF1-CVF normal.
Os distúrbios ventilatórios restritivos podem ser intrapulmonares –
alteração estrutural do parênquima ou deslocamento do parênquima
pulmonar – ou extrapulmonar – doenças da caixa torácica,
obesidade e outros –, por exemplo:
1. Alteração estrutural do parênquima (mais frequente): fibrose
pulmonar ou infiltração parenquimatosa – silicose, asbestose, fibrose
pulmonar idiopática, fibrose associada a doenças autoimunes etc.;
2. Deslocamento do parênquima pulmonar: tumores, derrame pleural,
com alguns estudos demonstrando, também, o efeito de líquido
ascítico na restrição pulmonar;
3. Parênquima removido: ressecção pulmonar;
4. Parede torácica ou músculos: miastenia gravis, cifoescoliose etc.;
5. Outras: obesidade.
Apesar de a espirometria ter incapacidade teórica de definir um
distúrbio restritivo, existe uma situação em que sua presença é
irrefutável: quando a CVF é inferior a 50% do previsto. Entenda a
razão: uma vez que CPT = CVF + VR e o VR representa habitualmente
20% da CPT, sempre que a CVF estiver inferior a 50% a CPT estará
anormalmente reduzida, inferior a 70%, definindo restrição. Com o
mesmo princípio, outra conclusão é possível: a restrição só poderá se
manifestar na espirometria com CVF abaixo do limite inferior
esperado para o indivíduo. Desta forma, alguns autores sugerem que
quando CVF < 50% podemos afirmar restrição mesmo que apenas
com a espirometria.
Na fibrose idiopática, a tração dos tecidos aumenta a elastância dos
pulmões, reduzindo a resistência do fluxo aéreo e implicando valores
supranormais de VEF1 ou de FEF25-75%. Nessa situação, o valor da
razão VEF1-CVF ou FEF25-75%-CVF pode ser maior do que 150% do
previsto. Quando esta razão é maior que 150% ou TFEF < 0,3
segundos, identificamos a presença de fluxos supranormais.
2.3.4.2 Distúrbio ventilatório obstrutivo
Indivíduos normais expiram cerca de 80% da CVF no primeiro
segundo. Sabemos também que a quantidade de ar expirada no
primeiro segundo representa o VEF1. Assim, caso expire menos que
esse valor, ou seja, caso a relação do VEF1-CVF seja inferior a 0,8, ou
80% em valores percentuais, a conclusão é que há lentificação à
saída do ar, o que indica distúrbio obstrutivo. No entanto, para fugir
do rigor fisiológico, o limite da relação VEF1-CVF considerado
clinicamente normal é de 0,7; ou seja, VEF1-CVF < 0,7 define a
presença de obstrução de vias aéreas.
Os principais exemplos de distúrbio ventilatório obstrutivo na
prática clínica são: asma e DPOC. Os pacientes apresentam
dificuldade de colocar o ar para fora, ou seja, de expirar. Com isso,
demoram mais a expirar.
O problema não é a quantidade de ar dentro do pulmão, ou seja, a
CVF geralmente está normal. O grande problema é mobilizar todo o
ar para fora. Isto implica em 2 questões na espirometria. Primeiro, se
há dificuldade de colocar o ar pra fora, o ar documentado no
primeiro segundo está reduzido, com isso, VEF1 reduzido. Segundo,
o indivíduo demorará mais tempo e, com isso, a curva será aceitável
neste indivíduo apenas com 10 segundos e idealmente 15 segundos
de expiração forçada. Como VEF1 está reduzido e CVF normal, temos
que a razão entre os dois estará também reduzida.
Os parâmetros apresentam o seguinte comportamento nos
distúrbios ventilatórios obstrutivos:
a) CVF normal;
b) VEF1 reduzido;
c) CVF-VEF1 reduzido: < 0,7.
Pacientes com maior gravidade de doença tendem a hiperinsuflação.
Este processo gera aprisionamento aéreo e por conseguinte aumento
de volume residual. Com o passar do tempo, o aumento de volume
residual pode se dar de tal forma que reduza a CVF. Com isso, em
casos mais graves, a CVF pode estar reduzida.
Quando há obstrução, a CVF do paciente não se
altera inicialmente, mas sim o VEF1, trazendo
como resultado uma relação VEF1-CVF reduzida.
Figura 2.5 - Comparação gráfica dos distúrbios restritivos e obstrutivos
2.3.4.3 Distúrbio ventilatório combinado ou misto
Em geral, o diagnóstico de doença obstrutiva é facilmente realizado
quando há redução do VEF1 e da VEF1-CVF, com CVF normal.
Entretanto, podem-se ter dúvidas quando há redução associada da
CVF antes e depois da broncodilatação. Nesse caso, a CVF pode estar
reduzida por restrição associada – Distúrbio Ventilatório Combinado
(DVC), com diminuição da CPT, ou, simplesmente, porque a
obstrução é tão importante que aumenta o VR mais do que a CPT,
reduzindo a CVF (Figuras 7 e 8). Obviamente, em qualquer momento
– antes e depois do broncodilatador –, uma CVF normal afasta
distúrbio restritivo.
Figura 2.6 - Diferentes mecanismos de redução da capacidade vital
O ideal é que pacientes com VEF1 e VEF1-CVF baixos, mas também
com CVF reduzida após o broncodilatador, sejam submetidos à
medida direta da CPT através da medida de volumes pulmonares.
Diante de distúrbio obstrutivo com redução de CVF, na
impossibilidade de realizar a medida da CPT, recomenda-se a
seguinte medida: subtrair o valor da CVF do VEF1: CVF = 59% e VEF1
= 26%; diferença: 59 - 26 = 33; sendo assim, os valores
representadosabaixo dimensionam o distúrbio:
1. Diferença > 25%: distúrbio obstrutivo;
2. Diferença de 12 a 25%: distúrbio obstrutivo com CVF reduzida;
3. Diferença < 12%: distúrbio restritivo e obstrutivo (misto ou
combinado).
A lógica desta subtração é fácil. Se estivermos diante de obstrução
grave, o VEF1 está muito reduzido e o CVF somente começou a ficar
reduzido agora que o indivíduo está grave e com hiperinsuflação.
Com isso, neste momento a CVF estará reduzida, porém não tão
reduzida, não havendo relação de queda proporcional entre CVF e
VEF1. Logo, estão distantes, tendo uma diferença maior que 25.
Por outro lado, na restrição, mesmo que associada, a queda é
proporcional e seus valores se encontram próximos. Com isso, uma
diferença menor que 12.
2.3.4.4 Distúrbio ventilatório inespecífico
Tradicionalmente, os distúrbios ventilatórios têm sido classificados
como obstrutivos, restritivos ou combinados (mistos).
Denomina-se Distúrbio Ventilatório Inespecífico (DVI) quando é
impossível a espirometria determinar o distúrbio ventilatório em
questão. Ocorre quando há redução leve a moderada da CVF (> 50%
do previsto), com relação VEF1/CVF normal. Tal fenômeno se dá
porque diversos fatores podem reduzir a CVF, incluindo a obstrução.
Obviamente, se for possível medir a CPT diretamente, o diagnóstico
correto será definido.
Abaixo, dados básicos para a interpretação da espirometria:
a) Se houver redução da relação VEF1-CVF (< 0,7), haverá obstrução;
b) A restrição caracteriza-se por redução proporcional da CVF e do
VEF1, mantendo a relação VEF1-CVF normal;
c) Na restrição, nunca ocorre a normalização dos parâmetros
espirométricos;
d) A resposta ao broncodilatador é caracterizada por variação do VEF1
superior a 200 mL e 12% em relação ao previsto para o paciente ou
CVF superior a 350 mL.
2.3.5 Prova broncodilatadora
A resposta aos broncodilatadores (BDs) é avaliada por meio da
variação (pré e pós) do VEF1 e, secundariamente, dos volumes
pulmonares como CVF, CV e capacidade inspiratória. É importante
salientar que a ausência de resposta aos BDs não elimina a
possibilidade de resposta terapêutica ao uso continuado da droga.
Para o teste, geralmente, são fornecidos 400 µg de fenoterol ou de
salbutamol com espaçador, e a espirometria é repetida após 15 a 20
minutos. Os critérios de resposta baseiam-se em 2 pontos:
a) Indivíduos normais que podem ter algum grau de broncodilatação
com o uso de BDs;
b) Indivíduos normais que podem apresentar mudança do tônus
broncomotor, mesmo na ausência de medicamentos.
As principais diretrizes recomendam considerar como resposta
significativa ao BD a melhora do VEF1 em 200 mL e de 12% em
relação ao valor previsto ou CVF > 350 mL. A presença do critério
relacionado ao VEF1 – prova broncodilatadora positiva em fluxo –
ou do critério relacionado ao volume – prova broncodilatadora
positiva em volume – já define prova broncodilatadora positiva.
Por mais que didaticamente tente-se dicotomizar os distúrbios
obstrutivos a partir da resposta broncodilatadora em sendo positiva
como sinônimo de asma e negativa como sinônimo de DPOC, muitas
vezes somos surpreendidos na prática clínica. Pacientes com asma
controlada ou aqueles graves já com remodelamento brônquico
podem apresentar prova broncodilatadora negativa, enquanto
pacientes DPOC, principalmente aqueles com sobreposição com
asma (ACO - Asthma COPD overlap), podem apresentar prova
broncodilatadora positiva.
2.3.6 Classificação de gravidade pelas alterações
espirométricas
A classificação quanto à gravidade dos distúrbios, tendo em vista o
parâmetro espirométrico, é evidenciada no Quadro 2.2.
Quadro 2.2 - Quantificação dos distúrbios ventilatórios pela espirometria
Nota: a graduação do Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO) deve ser feita pelo VEF1, e a
do Distúrbio Ventilatório Restritivo (DVR), pela CVF. 
1 Na presença de FEF25-75%-CV(F) isoladamente reduzida, o distúrbio é classificado
como leve, na presença de sintomas e/ou de tabagismo.
Vale lembrar que, assim como a espirometria não é o melhor exame
para diagnosticar distúrbios restritivos, as mesmas diretrizes
internacionais da ATS e ERS recomendam o uso somente da CPT pela
pletismografia com parâmetro de avaliação de gravidade; a
espirometria deverá sempre vir laudada como sugestiva de distúrbio
restritivo e sem graduação de gravidade somente pelo valor
percentual do predito da CVF. Além disso, deve-se ter muito cuidado
com a interpretação da estimativa de gravidade pelo exame, pois não
pode ser confundida com a avaliação de gravidade das doenças
específicas. Por exemplo, em um indivíduo com DPOC, a avaliação de
gravidade da doença é feita com níveis diferentes de VEF1 daqueles
usados para caracterizar a gravidade do distúrbio obstrutivo.
2.3.7 Interpretação
Figura 2.7 - Interpretação geral
Fonte: elaborado pelos autores.
2.3.8 Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
O PFE é o maior fluxo obtido em uma manobra forçada. É um exame
simples aferido por meio de um medidor portátil. Suas principais
utilidades clínicas são: auxiliar no diagnóstico de asma, avaliando a
grande variabilidade diurna do PFE em asmáticas – diferença acima
de 20% entre a maior e a menor medida é significativo –;
monitoramento e tratamento da asma a curto e longo prazo e
caracterização de asma ocupacional.
2.3.9 Teste de broncoprovocação
O teste de broncoprovocação envolve a repetição seriada das
manobras espirométricas forçadas após a inalação de doses
progressivamente mais concentradas de substâncias sabidamente
broncoconstritoras – histamina, metacolina ou carbacol). A
principal variável desse teste é a PD20, dada pela menor
concentração da substância inalada, capaz de promover queda de
20% ou mais do VEF1 basal. É um exame de uso rotineiro incomum,
por ser de realização demorada, pela dificuldade em conseguir a
substância broncoconstritora e por não ser isento de reações
adversas.
O teste tem maior utilidade em casos suspeitos de asma, sem
comprovação pela espirometria. Deve-se observar, entretanto, que
diversas condições podem tornar positivos os testes de
broncoprovocação, como rinite, chiado torácico ocasional, infecção
das vias aéreas superiores recente, teste cutâneo alérgico recente,
tabagismo e DPOC. É uma prova que não permite uma separação
segura de DPOC e asma, notadamente naqueles com espirometria
basal já indicando DVO.
2.4 MEDIDA DOS VOLUMES
PULMONARES ESTÁTICOS
Existem, basicamente, 3 tipos de exames: que exploram as relações
inversas entre volume e pressão (pletismografia corpórea); diluição
com hélio e wash out de nitrogênio. A maior vantagem da
pletismografia corpórea é que todo o ar intratorácico é realmente
medido, inclusive aqueles aprisionados nas bolhas presentes em
pacientes enfisematosos graves. Uma técnica por vezes utilizada
para avaliar o volume de ar dentro de uma bolha é realizar
pletismografia, avaliando todo o ar pulmonar e o teste de diluição
com hélio, que não acessa o ar dentro das bolhas. A partir da
realização dos dois, a subtração do resultado obtido pela
pletismografia pelo resultado obtido pela diluição com hélio indica a
quantidade de volume de ar dentro das bolhas.
A medida de volumes pulmonares também pode ser realizada através
de técnicas radiográficas, utilizando softwares específicos.
2.4.1 Indicações
a) Diagnóstico de certeza de distúrbio ventilatório restritivo;
b) Melhor avaliação de distúrbios mistos e distúrbios inespecíficos;
c) No diagnóstico de hiperinsuflação e aprisionamento aéreo;
d) Avaliação inicial e seguimento longitudinal das doenças pulmonares
parenquimatosas, especialmente as doenças fibrosantes;
e) Como auxiliar na determinação da resposta a intervenções
terapêuticas clínicas ou cirúrgicas (cirurgia redutora de volume
pulmonar, bulectomia);
f) Na avaliação da disfunção e incapacidade.
2.4.2 Interpretação
1. Hiperinsuflação: caracterizada por CPT > 120% do previsto,
geralmente com aumento concomitante da CRF (> 130%), do VR (>
140%) e das relações CRF-CPT (> 0,55) e VR/CPT (> 0,4);
2. Alçaponamento aéreo: caracterizadopor VR > 140% do previsto e
relação VR-CPT > 0,4, na presença de DVO;
3. Restrição: caracterizada por CPT < 80% do previsto, geralmente
com CRF e VR menos reduzidos ou até próximos da normalidade (de
70 a 130% e de 60 a 140%, respectivamente), isto é, as relações CRF-
CPT e VR-CPT podem até aumentar no DVR.
2.5 MEDIDA DA CAPACIDADE DE
DIFUSÃO DE MONÓXIDO DE
CARBONO
O teste da capacidade de difusão pulmonar utiliza um gás que tem
afinidade alta pela hemoglobina, o monóxido de carbono (CO). Esse
gás, quando inalado, tem sua transferência para o capilar pulmonar
dependente, basicamente, da difusão pela parede alveolar,
interstício e endotélio vascular. O teste consiste na inalação de
quantidade conhecida do gás e na estimativa do volume absorvido
pelos pulmões.
Alterações ventilatórias, hemodinâmicas, das relações ventilação-
perfusão e hematológicas podem afetar as medidas de capacidade de
difusão pulmonar (DCO). Como diversos fatores podem afetar a DCO,
esta, embora seja bastante inespecífica, é particularmente sensível
ao acometimento, mesmo inicial, da área funcional de troca gasosa
pulmonar.
A hipoventilação, em contrapartida, como não interfere na difusão
dos gases diretamente, pois a membrana alveolocapilar está íntegra,
habitualmente não interfere no resultado do teste.
2.5.1 Indicações
a) A DCO tem papel importante no diagnóstico precoce e na avaliação
da gravidade, no prognóstico e na resposta terapêutica das doenças
intersticiais pulmonares, destacando-se fibrose pulmonar idiopática e
esclerodermia com acometimento pulmonar;
b) Na avaliação pré-operatória, a DCO, junto à espirometria, é o teste
de repouso com maior poder preditivo para complicações;
c) Em determinadas circunstâncias clínicas, a redução da DCO pode
ser importante para a separação entre enfisema pulmonar e asma
brônquica persistente com obstrução fixa;
d) Avaliação da disfunção e incapacidade.
2.5.2 Interpretação
1. Redução da DCO: a reduzida (leve: de 61 a 75% do previsto;
moderada: de 41 a 60%; acentuada: < 40%) deve ser analisada em
conjunto com os dados clínicos e funcionais associados,
especialmente espirométricos; doenças intersticiais e enfisema
pulmonar são causas de redução de DCO;
2. Elevação da DCO: pode ocorrer em circunstâncias, como obesidade
acentuada, asma, policitemia, hemorragia pulmonar recente, shunt
esquerdo-direito, insuficiência cardíaca congestiva leve, exercício ou
erro técnico.
2.6 MENSURAÇÃO DAS PRESSÕES
RESPIRATÓRIAS ESTÁTICAS MÁXIMAS
A redução da força muscular respiratória – pressão máxima gerada
na inspiração, ou PImáx, e na expiração, PEmáx – pode ter
importantes consequências clínicas, especialmente no
desencadeamento da dispneia, e como fenômeno precoce na falência
ventilatória hipercápnica. Na prática, determinam-se a PImáx ao
nível do VR e a PEmáx ao nível da CPT.
2.6.1 Indicações
a) Suspeita de fraqueza muscular ventilatória, especialmente para o
diagnóstico diferencial da dispneia de origem incerta;
b) Avaliação longitudinal ou pós-intervenções terapêuticas ou
reabilitadoras em pacientes com doença toracopulmonar ou sistêmica
que curse com fraqueza muscular respiratória;
c) Avaliação pré-operatória de pacientes de risco para complicações
pulmonares.
2.6.2 Interpretação
A interpretação de valores muito baixos pode ser problemática,
especialmente se não se sabem a CPT ou o VR. Em caso positivo,
deve-se sempre tentar corrigir para o volume pulmonar. Há queda
particularmente pronunciada da PImáx e da PEmáx quando a
manobra se inicia em valores > 70% e < 40% da CPT,
respectivamente. As manobras dependem crucialmente da
cooperação: idosos, pacientes com fraqueza ou paralisia da face ou
debilidade muscular dos membros superiores podem ter grande
dificuldade em manobras reprodutíveis.
2.7 TESTE DE EXERCÍCIO
CARDIOPULMONAR
Também denominado ergoespirometria, adiciona, ao
eletrocardiograma e ao registro da frequência cardíaca, a
mensuração direta do volume de ar ventilado – habitualmente, o
expirado – e as respectivas frações de oxigênio e dióxido de carbono
(FEO2 e FECO2). Esses dados permitem o cálculo de variáveis
metabólicas (consumo de O2, produção de CO2), ventilatórias e
cardiovasculares. A aparelhagem necessária para o teste apresenta-
se comercialmente disponível na forma de sistemas metabólicos
integrados que medem e integram continuamente os diversos sinais
por meio de tecnologia microprocessada.
2.7.1 Indicações
a) É indicado como direcionador precoce da linha de investigação da
dispneia de origem indeterminada. O teste deve ser a alternativa
imediatamente posterior às avaliações clínica, radiográfica,
espirométrica – incluindo broncoprovocação – e eletrocardiográfica de
repouso. É útil para diferenciar a dispneia de origem cardiovascular da
pulmonar, identificar componente circulatório insuspeito e apontar
componente psicogênico ou comportamental;
b) Em qualquer paciente com doença cardiopulmonar com queixas de
intolerância ao exercício em que a avaliação de repouso é inconclusiva
ou com discordância entre os sintomas e os testes de repouso,
incluindo as alterações radiológicas;
c) Para a determinação do fator preponderante de dispneia em um
paciente com múltiplas causas possíveis;
d) Na avaliação pré-operatória de pacientes com risco funcional
moderado a elevado, por exemplo, VEF1 e/ou DCO < 60% do previsto;
e) Na avaliação prognóstica da insuficiência cardíaca congestiva e na
indicação de transplante cardíaco, pulmonar ou cardiopulmonar;
f) Na prescrição de treinamento físico ou reabilitação;
g) Na avaliação do grau de disfunção e incapacidade.
2.8 GASOMETRIA ARTERIAL
A gasometria arterial é o principal teste utilizado na prática diária
com o objetivo de avaliar as trocas gasosas. A rigor, estará indicado
sempre que houver indícios de anormalidade expressiva nessa
função pulmonar, como nos casos de insuficiência respiratória,
cianose e anormalidade na oximetria de pulso.
2.8.1 Variáveis de interesse prático
1. Variáveis que refletem o nível de oxigenação arterial:
a) paO2 (pressão parcial de O2 no sangue arterial);
b) SatO2 (saturação arterial da oxi-hemoglobina);
c) D(Aa)O2 (diferença alveoloarterial das pressões parciais de O2).
2. Variáveis que estão relacionadas primariamente ao CO2:
a) paCO2 (pressão parcial de CO2 no sangue arterial);
b) pH (potencial hidrogeniônico);
c) HCO3- (íon bicarbonato).
2.8.1.1 paO2
É a pressão de oxigênio dissolvido no sangue. A hipoxemia é a
redução do conteúdo de O2 no sangue, que depende, basicamente, da
quantidade de O2 ligada à hemoglobina, podendo ocorrer mesmo
com pO2 normal ou elevada, ou seja:
Em um indivíduo jovem e sadio, a paO2 deve estar entre 80 e 100
mmHg, embora a hiperventilação aguda possa elevá-la a valores
superiores a 100 mmHg. A paO2 declina com a idade e com o excesso
de peso para a altura – Índice de Massa Corpórea (IMC).
Sendo o limite inferior do intervalo de confiança, o valor calculado é
subtraído de 12 mmHg – considerar 75 anos como limite, utilizando
esse valor para indivíduos mais idosos.
2.8.1.2 paCO2
É a pressão de dióxido de carbono dissolvido no sangue (valores
normais: de 35 a 45 mmHg). Como o CO2 é mais difusível do que o O2
e a sua curva de dissociação é quase uma linha reta, a sua pressão
alveolar (pACO2 e, logo, a paCO2) é controlada facilmente pela
ventilação alveolar, modificando a taxa de formação dos íons H+
(pH):
2.8.1.3 pH
É o potencial hidrogeniônico, ou seja, quanto menor o pH de uma
solução, mais íons H+ existirão e maior será o potencial dessa
solução em fornecer H+ (normal: 7,35 a 7,45).
2.8.1.4 SatO2
Mais de 98,5% do O2 é carreado pela hemoglobina, logo a SatO2 é
extremamente importante para a oferta periférica de O2. O aspecto
sigmoide da curva de dissociação da oxi-hemoglobina determina
que variações de paO2 > 60 mmHg levam a mudanças apenas
discretas na SatO2 (SatO2 = 90%); em contrapartida, pequenas
mudanças da paO2 < 60 mmHg determinam grandes variações na
SatO2. Contudo, deslocamentos para a direita (menor afinidade da
hemoglobina pelo O2, com aumentoda pressão necessária para
saturar em 50% a hemoglobina – P50) ou para a esquerda (maior
afinidade, ou seja, P50 < 27 mmHg) também influenciam o valor
final da SatO2.
Se forem citadas curvas desviadas para a esquerda e para a direita,
cabe dar exemplos de situações fisiológicas e patológicas: a
hemoglobina fetal tem maior afinidade pelo O2.
Figura 2.8 - Curva de dissociação da hemoglobina
Fonte: adaptado de Ratznium.
A seguir, fatores que interferem na curva de dissociação da
hemoglobina:
1. Desviam a curva de dissociação da hemoglobina para a direita
(diminuem a afinidade – aumentam a liberação de O2):
a) Hipertermia;
b) Acidose;
c) Hipercapnia;
d) Aumento do 2,3 – difosfoglicerato;
e) Policitemia.
2. Desviam a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda
(aumentam a afinidade – diminuem a liberação de O2):
a) Hipotermia;
b) Alcalose;
c) Hipocapnia;
d) Redução do 2,3 – difosfoglicerato;
e) Anemia.
Questões sobre os fatores que alteram a curva de dissociação da
hemoglobina são recorrentes em provas de concursos médicos.
2.8.2 Bases para a interpretação da gasometria
2.8.2.1 paO2 e D(Aa)O2
A redução da paO2 pode ocorrer por uma baixa FiO2 (respiração
hipóxica) ou uma baixa pressão atmosférica e, consequentemente,
PIO2 reduzida (altitude), hipoventilação, desequilíbrio difusivo,
distúrbios V/Q e shunt.
A exclusão de hipoventilação como causa de hipoxemia pode ser feita
pelo cálculo da D(Aa)O2, e a respiração de O2 a 100% ajuda na
identificação de shunt, contudo a separação entre fatores difusivos e
distributivos V/Q requer testes mais complexos.
2.8.2.2 D(Aa)O2
O cálculo da diferença alveoloarterial de O2 fornece uma indicação
mais precisa da homeostase da troca gasosa intrapulmonar do que a
simples análise da paO2.
Ou, de forma simplificada:
Em que: pressão atmosférica (Patm); pressão de vapor de água – 47
mmHg (pH2O); R = VCO2/VO2 (0,8).
Em condições ideais, essa diferença deveria ser de, no máximo, 5
mmHg, já que os valores capilares finais são bastante semelhantes
aos alveolares médios. Entretanto, como habitualmente se estima o
valor de pressão alveolar de oxigênio, toleram-se valores até 15
mmHg como normais – em indivíduos idosos, até 25 mmHg –,
sempre em ar ambiente, com FiO2 de 0,21 – os valores normais para
outras concentrações de oxigênio são desconhecidos.
Na insuficiência respiratória, os distúrbios de difusão (edema
pulmonar) e os de ventilação/perfusão (shunt, efeito shunt e efeito
espaço morto) geralmente se apresentam com aumento da diferença
alveolocapilar. Por outro lado, a hipoventilação per se não afeta a
D(Aa)O2.
2.8.2.3 paCO2
O CO2 tem difusibilidade melhor do que o oxigênio. Disso resulta que
sua eliminação é menos afetada nos distúrbios de unidade
alveolocapilar. De fato, os níveis de CO2 dependem,
fundamentalmente, da ventilação alveolar, de forma que quanto
maior a ventilação, menores os níveis de CO2; caso contrário, se
houver hipoventilação, os níveis de CO2 ficarão elevados. As
anormalidades da unidade alveolocapilar só promovem elevação de
pCO2 em fases avançadas da lesão.
2.8.2.4 pH
A acidose caracteriza-se pelo excesso de H+ (pH < 7,36 ou [H+] > 44
mmol/L), e a alcalose, pela depleção dele (pH > 7,44 ou [H+] < 36
mmol/L). As 2 principais variáveis que afetam o pH são:
Em que: K = constante de dissociação e o coeficiente de
solubilidade do CO2.
Logo, quanto mais CO2 (controle respiratório) e menos HCO3-
(controle metabólico) houver em dada solução, mais acidótica ela
será.
2.8.3 Testes relacionados
A oximetria de pulso separa a oxi-hemoglobina da hemoglobina
reduzida pelas suas diferenças de absorção dos raios vermelho e
quase-infravermelho. Valores elevados de carboxi-hemoglobina
(HbCO > 3%) e meta-hemoglobina (HbMet > 5%) podem invalidar
as medidas de saturação pela oximetria (SpO2). A SatO2 na
gasometria arterial é estimada a partir da paO2 e do pH, assumindo
uma reação normal entre O2 e hemoglobina. Entretanto, se esta está
ocupada pelo monóxido de carbono, por exemplo, a paO2 está pouco
alterada e a SatO2 é grosseiramente superestimada pela gasometria
convencional. Nesse caso, somente a medida direta da SatO2 por
espectrofotometria (co-oxímetro) revelará o distúrbio, já que a
oximetria de pulso não difere HbO2 de HbCO. Uma situação
semelhante acontece na HbMet, em que o oxímetro tende a ler
valores fixos de SpO2 de, aproximadamente, 85%.
A estimativa do shunt pode ser realizada pela respiração de O2 a
100% por 10 a 15 minutos. Esse procedimento elimina todo o N2
alveolar, tornando sabida a pressão alveolar de O2:
Deve-se lembrar, entretanto, que essa equação simplificada só é
válida quando a hemoglobina está quase totalmente saturada (paO2
> 150 mmHg). Como áreas de shunt, por definição, não têm acesso a
esse O2 alveolar aumentado (mas às áreas de baixo V/Q), o valor
esperado de paO2, para dada paO2, diminui proporcionalmente à
magnitude do shunt (5% de shunt para cada 100 mmHg de redução
da paO2 < 700 mmHg). Logo, podemos diferenciar shunt de efeito
shunt.
Como diferenciar os
distúrbios ventilatórios pela
espirometria?
O distúrbio ventilatório obstrutivo é definido pelo índice de
Ti�eneau < 0,7. A prova broncodilatadora, apesar de não
ser 100% fidedigna, ajuda na diferenciação entre asma e
DPOC, que são as principais patologias associadas. Ao
exame, a asma geralmente apresenta prova
broncodilatadora positiva, e DPOC, geralmente prova
broncodilatadora negativa.
A radiografia de tórax
necessita de contexto
clínico para sua avaliação?
3.1 INTRODUÇÃO
A radiografia de tórax é, ainda hoje, o principal método de imagem
utilizado na Pneumologia, pelo baixo custo e pela grande
disponibilidade. Tem limitações quando comparada a métodos como
a tomografia computadorizada, mas, em número considerável de
casos, pode-se prescindir de exames mais sofisticados com a
interpretação adequada desse exame. Com isso, um dado muito
importante de termos em mente é que, na grande maioria das
situações clínicas em que devemos solicitar exame de imagem do
tórax, o exame de primeira escolha é a radiografia de tórax.
Entretanto, como um método simples e bastante disponível, por
vezes é utilizado de forma inadequada. O American College of
Radiology enumera indicações e situações em que a radiografia de
tórax é desnecessária. Listadas a seguir, estão indicações para
realização de radiografia de tórax:
a) Sintomas ou sinais relativos ao sistema cardiopulmonar;
b) Seguimento de doença torácica;
c) Estadiamento de neoplasias intra ou extratorácicas;
d) Avaliação pré-operatória de qualquer cirurgia torácica;
e) Avaliação pré-operatória de pacientes com sintomas
cardiopulmonares;
f) Acompanhamento de dispositivos implantados – tubo orotraqueal,
dreno de tórax, cateter venoso central etc.
Listadas a seguir, estão situações em que a radiografia de tórax é
desnecessária:
a) Rastreamento populacional de doenças torácicas;
b) Exame de rotina para a admissão hospitalar;
c) Exame admissional – a depender da exposição ocupacional;
d) Rotina pré-natal a pacientes sem estigmas de doença torácica;
e) Repetição de exame durante internação prolongada, sem novos
sinais ou sintomas.
3.2 AS IMAGENS E INCIDÊNCIAS
RADIOGRÁFICAS
As imagens radiográficas se apresentam conforme a atenuação do
feixe de raio X em cada uma das estruturas. Com isso, temos: ar ou
gás – imagem escura; gordura – imagem cinza-escura; partes moles
– imagem acinzentada; osso ou cálcio – imagem branca. Esta
correlação facilita e muita no momento da interpretação.
As incidências radiográficas referem-se à postura do paciente com
relação à ampola de raios X: na anteroposterior (AP), fica de frente
para ela, com o dorso voltado ao filme; no perfil, um dos hemitórax
– habitualmente o esquerdo – é voltado à fonte de raios X, e o lado
oposto direcionado ao filme (Figura 3.1).
As incidências radiográficas mais utilizadas no estudo das doenças
torácicas são posteroanterior (PA) e perfil (Figuras 3.1, 3.2 e 3.3). A
análise das 2 incidências em conjunto permite a visualização
completa detodos os segmentos pulmonares, permitindo uma
avaliação tridimensional. A incidência PA tem preferência em
relação à AP, pelo fato de o coração e os vasos da base terem posição
mais anterior: quanto mais próximos da fonte de raios X – como na
projeção AP –, maior a sua sombra no filme, bem como a sua
deformação, ocultando parte do parênquima pulmonar e gerando a
falsa impressão de aumento do índice cardiotorácico, limitando a
análise.
Figura 3.1 - Incidências radiográficas
Legenda: (A) posteroanterior; (B) perfil; (C) apicolordótica; (D) anteroposterior; (E) decúbito
lateral com raios horizontais – Laurell.
Convém lembrar que a incidência anteroposterior é aquela em que há
maior magnificação da área cardíaca, pela incidência direta dos
raios.
Figura 3.2 - Radiografia em posteroanterior
Legenda: (T) traqueia; (C) clavícula; (E) escápula; (Diaf) diafragma; (Est) estômago –
bolha gástrica; (AD) átrio direito; (AE) átrio esquerdo; (VE) ventrículo esquerdo; (Hd) hilo
direito; (He) hilo esquerdo; (Ao) aorta; (APu) artéria pulmonar; (Pf) pequena fissura.
Figura 3.3 - Radiografia em perfil normal
Legenda: (Ao) aorta; (Pf) pequena fissura; (Cor) coração; (Gf) grande fissura; (Dd)
diafragma direito; (De) diafragma esquerdo – observar o sinal “do dégradé” da coluna
torácica, opaca superiormente e transparente inferiormente.
A projeção em perfil é interessante para verificar se uma imagem
duvidosa observada na radiografia frontal está realmente presente e
em qual localidade ela se encontra, anterior ou posterior. Regiões
muitas vezes ocultas na radiografia em PA, como a retrocardíaca e
regiões posteriores a cúpulas diafragmáticas são bem observadas por
esta incidência.
A projeção AP tem aplicação especial a pacientes restritos ao leito e é
largamente utilizada em UTI. Sua maior utilidade está na localização
de drenos, tubos e outros dispositivos (Figura 3.4).
Figura 3.4 - Radiografia de tórax em anteroposterior de paciente em UTI
Legenda: (T) tubo orotraqueal; (S) sonda enteral; (E) eletrodo de monitorização.
Outras incidências não raramente utilizadas são decúbito lateral com
raios horizontais (Laurell), quando o paciente se deita sobre o
hemitórax que se deseja estudar, adotando posição paralela ao filme
(Figura 3.5). Esta é interessante para o estudo de pacientes com
derrame pleural. Apicolordótica – ampola de raios X é inclinada 15°
em direção à cabeça do paciente, na intenção de retirar a clavícula do
campo torácico, facilitando a visualização dos segmentos superiores
dos lobos superiores. Esta é interessante para avaliação de suspeita
de tumor de Pancoust – tumor localizado nos ápices.
Existem outras incidências, como as oblíquas e a penetrada do
mediastino, com utilização bem restrita na prática.
Figura 3.5 - Radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, evidenciando
pequeno derrame pleural à esquerda
3.3 INTERPRETAÇÃO
A interpretação adequada da radiografia de tórax requer o
conhecimento de um exame normal. Antes de qualquer análise
detalhada, é fundamental avaliar a qualidade da imagem realizada.
São características de uma radiografia bem realizada:
1. Inspiração adequada:
a) O sexto ou o sétimo arcos costais anteriores têm contato com o
hemidiafragma, ou o nono ou o décimo arcos posteriores;
b) Idosos, pacientes em vigência de dor e inconscientes
frequentemente não inspiram adequadamente. Esta pode gerar
aumento falso do diâmetro cardíaco e também pode levar a
aproximação dos vasos da base simulando atelectasia nas bases.
2. Boa penetração:
a) Nas radiografias convencionais, o examinador deve identificar
de 3 a 4 vértebras torácicas. Quanto menor o número de
vértebras visualizadas, menor a penetração; quanto maior, maior
a penetração do exame;
b) Na radiografia digital, a penetração adequada permite
identificar a trama vascular por meio da sombra cardíaca.
3. Simetria:
a) A análise da radiografia é comparativa, assim é importante que
os 2 hemitórax tenham posição simétrica: as extremidades
mediais das clavículas devem estar equidistantes em relação à
apófise espinhosa vertebral. Além disso, as partes moles
extratorácicas devem ser visualizadas com o mesmo contraste
bilateralmente;
b) A presença de rotação gera projeção de várias estruturas para
o lado onde está rodado. Com isso, pode levar a falsa imagem de
massa mediastinal ou falso aumento do arco aórtico.
4. Análise de todos os campos:
a) Todas as estruturas torácicas são visíveis ao filme, dos ápices
aos seios costofrênicos.
5. Ausência de artefatos;
a) Na radiografia em PA, as escápulas devem ser retiradas do
campo, o que é obtido com o paciente colocando as mãos na
cintura. Joias, fios de monitorização e eletrodos devem ser
deslocados para fora do campo torácico.
A seguir, estão detalhes anatômicos importantes para radiografia de
tórax:
a) O hilo esquerdo é mais alto do que o direito, já que a artéria
pulmonar esquerda cavalga sobre o brônquio principal esquerdo;
b) O hemidiafragma esquerdo é até 2,5 cm mais baixo que o direito,
devido ao peso do coração;
c) O arco da artéria pulmonar é habitualmente côncavo: retificação ou
convexidade são sinais indiretos de hipertensão pulmonar – em
indivíduos jovens, entretanto, pode não representar um achado
patológico;
d) O índice cardiotorácico é o quociente da maior largura da sombra do
coração pela largura do hemitórax: quando > 1, representa aumento da
área cardíaca, que pode ocorrer nas cardiomegalias e no derrame
pericárdico, por exemplo;
e) Na radiografia em perfil, o hemidiafragma esquerdo é interrompido
pela sombra do coração; o direito percorre todo o comprimento lateral
do tórax;
f) Na radiografia em perfil, a coluna torácica é mais opaca
superiormente, tornando-se mais transparente inferiormente – o sinal
“do dégradé” da coluna torácica. A persistência de transparência opaca
em regiões inferiores indica lesão no segmento posterior do lobo
inferior de um dos pulmões.
Não há regra na interpretação da radiografia de tórax. O ideal é que
cada médico adote a própria rotina de visualização de forma
sistematizada e organizada, avaliando todas as estruturas torácicas,
incluindo o parênquima pulmonar, o mediastino, as partes moles
torácicas e extratorácicas e o arcabouço ósseo. Toda radiografia de
tórax deve ser avaliada dentro de um contexto clínico.
3.4 SINAIS RADIOGRÁFICOS
3.4.1 Hiperinsuflação
Sua principal característica é a redução das impressões vasculares
pelo parênquima pulmonar, principalmente quando se prolongam
para as regiões mais periféricas. O enfisema pulmonar é a principal
causa na prática médica. Outros parâmetros úteis na detecção da
hiperinsuflação são aumento dos espaços intercostais com
retificação das costelas, retificação das cúpulas diafragmáticas –
cúpula onde o ponto mais alto seja inferior a 1,5 cm de uma linha
ligando os ângulos costofrênicos e cardiofrênicos –, alteração na
área cardíaca – coração em gota (pequeno, verticalizado e situado
centralmente) –, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e
aumento do espaço retroesternal (Figura 3.6).
Figura 3.6 - Radiografias de tórax
Legenda: (A) em posteroanterior e (B) em perfil, evidenciando sinais de hiperinsuflação.
Outros achados comuns na radiografia de tórax no paciente com
enfisema, são: presença de bolha que nada mais é que uma estrutura
de paredes finas preenchida com ar que mede mais que 1 cm; vasos
hilares proeminentes, principalmente por haver menos sombra
cardíaca sobreposta. Pacientes DPOC com bronquite crônica
apresentam, além da hiperinsuflação, paredes brônquicas
espessadas. Um dado importante, é que em pacientes com DPOC leve
podemos ter radiografia normal, não necessitando obrigatoriamente
da presença dos achados de hiperinsuflação. Interessante ressaltar
que nas exacerbações agudas da DPOC solicita-se radiografia de
tórax apenas na presença de piora clínica inesperada ou na presença
de achados clínicos não compatíveis que possam indicar outros
diagnósticos diferenciais.
3.4.2 Sinal “da silhueta”
Em uma radiografia normal, as bordasbem definidas do coração e as
cúpulas do diafragma são visualizados porque a borda adjacente do
pulmão promove interface perfeita. Quando ocorre a perda desta
interface estaremos diante de borramento da imagem nestas
estruturas. Com isso, o sinal da silhueta corresponde ao borramento
da borda do coração, de vasos mediastinais ou do diafragma por uma
opacidade adjacente (Quadro 3.1). Sua presença auxilia na localização
da lesão, se anterior ou posterior (Figura 3.7). A principal causa
associada ao sinal da silhueta é a presença de pneumonia, mas
qualquer lesão com densidade de água em contato com o mediastino
ou diafragma pode levar a presença desta, como atelectasia lobar,
tumor pulmonar, massa mediastinal e outros.
Quadro 3.1 - Sinal “da silhueta”
Figura 3.7 - Sinal “da silhueta” em radiografia em posteroanterior
Legenda: (A) opacidade heterogênea com apagamento da borda cardíaca direita e
preservação da sombra do diafragma, compatível com lesão no lobo médio; (B) radiografia
em perfil que confirma a localização da lesão.
3.4.3 Broncograma aéreo
O sinal do broncograma aéreo ou aerobroncograma corresponde à
imagem hipertransparente tubular localizada dentro da área de
hipotransparência e representa a passagem de ar por um brônquio
segmentar com edema ao seu redor (Figura 3.8). O significado desse
sinal é que a lesão se localiza no parênquima pulmonar, não no
espaço pleural ou no mediastino. Não é útil para diferenciar
atelectasias não obstrutivas, neoplasias e infecções.
A principal causa de broncograma aéreo é a presença de pneumonia.
Uma regra importante quando avaliamos pneumonia, é depois de um
tempo estar certo de que o processo se resolveu. Se o paciente após o
evento estiver estável clinicamente, devemos solicitar nova
radiografia em apenas 6 semanas, pois a melhora clínica ocorre
muito antes que a melhora radiológica. Isto se deve para não
perdermos nenhum diagnóstico, pois podemos estar diante de
carcinoma oculto principalmente em pacientes tabagistas. Caso em 6
semanas a imagem não estiver se resolvido radiologicamente,
devemos evoluir nos exames de imagem, solicitando tomografia
computadorizada de tórax.
Figura 3.8 - Radiografia de tórax em posteroanterior mostrando opacidade heterogênea no
pulmão esquerdo com broncograma aéreo: observar o desenho da segmentação brônquica
3.4.4 Sinal “do crescente”
Trata-se de um achado clássico do aspergiloma. O sinal refere-se a
uma imagem habitualmente arredondada, obliterando quase
completamente uma cavitação (Figura 3.9). A imagem pode
modificar sua conformação, de acordo com o decúbito adotado pelo
paciente.
Figura 3.9 - Sinal “do crescente” em radiografia de tórax: cavitação com limites precisos
preenchida por imagem opaca em seu interior
3.4.5 Sinal de Hampton
A corcova de Hampton e o sinal de Westermark são achados clássicos
da embolia pulmonar.
Também conhecido como corcova de Hampton, o sinal de Hampton
compreende uma imagem triangular periférica, com a base voltada
para as costelas e o ápice para o hilo. É um achado clássico da
embolia pulmonar, mas visto em menos de 15% dos casos –
representa infarto pulmonar ou pequena área de hemorragia (Figura
3.10).
Já que estamos falando sobre embolia pulmonar, é interessante
ressaltar alguns pontos. Primeiro, os sinais descritos como clássicos
– sinal de Hampton, sinal de Westermark, sinal de Pallas e outros –
são supervalorizados, dado que são raramente vistos na prática.
Depois, para análise radiográfica, o importante é dividirmos a
embolia pulmonar naquelas com infarto pulmonar e naquelas sem
infarto pulmonar. Nas com infarto pulmonar, esta é invariavelmente
anormal, podendo demonstrar uma série de achados inespecíficos,
como atelectasias laminares, derrames pleurais pequenos ou até
volumosos e áreas de consolidação, devido a hemorragia e edema
local, além do comentado acima sinal de Hampton. Nas embolias
pulmonares sem infarto pulmonar, que representam em torno de
90% dos casos, a radiografia de tórax pode estar normal. Então, daí
uma lição: radiografia normal não exclui embolia pulmonar e
devemos, na suspeita clínica, seguir investigação
independentemente da radiografia de tórax. Os achados da embolia
pulmonar sem infarto pulmonar, quando presentes, são áreas de
atelectasias laminares, ligeira elevação de hemicúpula
diafragmática, abaulamento do tronco da artéria pulmonar
demonstrado a seguir e hipertransparência unilateral (sinal de
Westermark) que discutiremos a seguir.
Figura 3.10 - Radiografia de tórax em posteroanterior mostrando imagem triangular
periférica, com a base voltada para a parede torácica e o ápice para o hilo; sinal de
Hampton: observar a proeminência dos hilos pulmonares
3.4.6 Sinal de Westermark
O sinal de Westermark representa uma área de hipovascularização
segmentar no parênquima pulmonar, também denominada
oligoemia focal (Figura 3.11).
É resultado de obstrução vascular em uma área específica do
parênquima, sendo achado clássico da embolia pulmonar.
Outro sinal que sugere embolia pulmonar sem infarto pulmonar é a
dilatação dos ramos principais das artérias pulmonares, denotando
algum grau de hipertensão pulmonar, conhecido por sinal de
Fleischner ou de Palla.
Figura 3.11 - Radiografia de tórax em posteroanterior evidenciando oligoemia focal: tênue
redução de vascularização regional no terço inferior do pulmão esquerdo
Figura 3.12 - Radiografia de tórax em posteroanterior evidenciando o sinal de Fleischner:
dilatação do ramo da artéria pulmonar do pulmão direito
3.4.7 Centro da lesão
A determinação virtual do centro da lesão é útil para estabelecer a
localização de massas, como as parenquimatosas ou mediastinais.
Diante de uma imagem com o centro projetado sobre o parênquima,
a maior possibilidade é doença no pulmão. Sobre o mediastino, é
mais provável lesão desse compartimento (Figura 3.13).
Figura 3.13 - Opacidade em conformação de massa projetada sobre o terço superior do
pulmão esquerdo, com o centro virtual (ponto) projetado no parênquima pulmonar,
indicando ser a imagem localizada no pulmão, e não no mediastino, o que sugere
neoplasia
3.5 PADRÕES DE IMAGEM
3.5.1 Hipertransparências
3.5.1.1 Pneumotórax
Independentemente da etiologia, o pneumotórax apresenta-se à
radiografia de tórax como uma hipertransparência associada a
ausência de marcações vasculares e a uma linha da pleura visceral
bem visível é observada paralelamente a parede torácica (Figura
3.14). Pequenos pneumotórax podem ser de difícil visualização à
radiografia, podendo-se lançar mão da radiografia em expiração,
que amplifica a hipertransparência da lesão, tornando-a mais
visível. Nos grandes, o parênquima pulmonar aparece totalmente
atelectasiado, retraído em volta do hilo.
Quando estivermos diante de pneumotórax hipertensivo além dos
achados já descritos, observamos cúpula diafragmática rebaixada ou
invertida e deslocamento do mediastino para o lado oposto.
Devemos ressaltar que, no pneumotórax hipertensivo, não devemos
aguardar a radiografia para realizar conduta de colocação de dreno
torácico, pois muitas vezes não temos tempo e nem condição
hemodinâmica para esta espera. Na suspeita clínica, trate.
Figura 3.14 - Pneumotórax à esquerda em paciente com infiltrado parenquimatoso
micronodular: observar a ausência de impressão vascular ou mesmo do infiltrado nodular
na periferia do pulmão esquerdo, com linha de pleura visceral visível
3.5.1.2 Bolhas, cistos e cavitação
Áreas de hipertransparências parenquimatosas bem circunscritas
são ocasionadas por bolhas, cistos ou cavitação. O que distingue as
lesões é a sua parede: ausente nas bolhas, fina nos cistos (< 0,4 cm) e
espessa nas cavitações (> 0,4 cm). A radiografia de tórax não é o
melhor método para determinar essa diferenciação – e sim a
tomografia –, mas, na maioria dos casos, revela indícios suficientes
para o diagnóstico diferencial (Figura 3.15).
A cavitação pulmonar muitas vezes chama atenção para tuberculose
pulmonar, mas diversas outras etiologias podem se apresentar como
cavitação, comotumores cavitados, granulomatose com poliangiite,
abscessos pulmonares, pneumonias cavitadas e outras.
Figura 3.15 - Cavitação em segmento superior do lobo inferior direito: observar as paredes
espessas, que a distinguem de bolhas ou cistos
No diagnóstico diferencial das bolhas, devem ser lembradas a hérnia
de Bochdalek, a mais comum, posterior e habitualmente à esquerda;
a de Morgagni, anterior e mais comumente à direita; e a hiatal,
algumas vezes de fácil identificação pela presença de haustrações
intestinais ou nível líquido, mas, em outras, necessitando de
métodos adicionais, como exame baritado.
3.5.2 Hipotransparências
3.5.2.1 Atelectasia
Atelectasia é sinônimo de colapso e deriva do grego – ateles, que
significa incompleto e extasis, que significa expansão. Trata-se de
uma imagem de opacidade de aspecto retrátil (Figura 3.16). O
aspecto mais relevante na identificação de um segmento pulmonar
atelectasiado é a retração que causa em estruturas adjacentes, pela
redução volumétrica dos pulmões.
São sinais úteis na identificação de atelectasias o deslocamento dos
hilos, o deslocamento das fissuras, a elevação de hemicúpula, a
tração do mediastino e a redução de espaços intercostais.
Para determinarmos a presença de atelectasia lobares, temos que
rever as fissuras normais. As atelectasias lobares são geralmente
obstrutivas, seja por secreção ou tumor. Cada lobo tem
características específicas. Vamos lá:
1. Lobo inferior direito: hilo direito desce, fissura oblíqua vista
principalmente no perfil desloca-se posterior e medialmente,
apagamento da porção medial da cúpula direita e apagamento das
bordas laterais das vértebras;
2. Lobo inferior esquerdo: hilo esquerdo desce, fissura oblíqua vista
principalmente no perfil desloca-se posterior e medialmente,
apagamento da porção medial da cúpula direita e apagamento da linha
paraespinal e para-aórtica;
3. Lobo médio: fissura horizontal move-se inferiormente, borramento
da margem cardíaca direita e opacidade referente ao lobo
atelectasiado;
4. Lobo superior direito: fissura horizontal desloca-se para cima, hilo
direito se eleva e o pulmão atelectasiado fica denso;
5. Lobo superior esquerdo: opacidade em véu cobrindo hemitórax
esquerdo, apagamento da silhueta cardíaca esquerda, hilo esquerdo
elevado.
A atelectasia total do hemitórax é constatada quando estivermos
diante de hemitórax opaco (Figura 3.16). Os diagnósticos diferenciais
são: extenso derrame pleural, pneumectomia prévia, pneumonia
extensa, extensa infiltração tumoral e ausência congênita de um
pulmão. Neste contexto, diferenciando derrame pleural extenso com
atelectasia total temos: desvio contralateral das estruturas
mediastinais fala a favor de derrame pleural, enquanto desvio
ipsilateral das estruturas mediastinais fala a favor de atelectasia.
Figura 3.16 - Atelectasia total do pulmão direito: observar a tração de estruturas
mediastinais para o mesmo lado da opacidade
3.5.2.2 Derrame pleural
A radiografia de tórax não é muito sensível na identificação de
derrames pleurais: a radiografia em PA somente revela derrame
quando em volume > 300 mL; o perfil, > 75 a 100 mL.
Quando o derrame é livre, com o paciente em posição ortostática, o
líquido acumula-se inferiormente, respeitando a gravidade e
assumindo conformação “em parábola” – curva de Damoiseau. A
radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mobiliza o
líquido livre e é capaz de demonstrar sua significância clínica,
quando a espessura for maior do que 1 cm, medida da caixa torácica à
linha de pleura visceral (Figura 3.17).
Figura 3.17 - Radiografia de tórax em posteroanterior, mostrando opacidade homogênea
periférica em conformação “em parábola”; à radiografia em decúbito lateral direito, observa-
se mobilização de líquido pleural, separando a parede torácica da pleura visceral
Derrames septados apresentam localização fixa e são vistos à
radiografia como opacidade periférica, com ângulo obtuso com a
superfície costal (Figura 3.18).
Figura 3.18 - Opacidade homogênea periférica, com ângulo obtuso com caixa torácica,
configurando imagem pleural; a ultrassonografia confirma a presença de derrame pleural
loculado
Pela radiografia em PA, podem-se classificar os derrames como:
pequeno, obliteração de seio costofrênico; moderado, além do seio
costofrênico e até o hilo; grande, além do hilo; e maciço, velamento
do hemitórax (Figura 3.19).
Figura 3.19 - Opacidade homogênea no hemitórax direito, desviando estruturas
mediastinais para o lado contrário: derrame pleural maciço
Por vezes, o derrame pode assumir conformação subpulmonar,
localizando-se entre o lobo inferior e o hemidiafragma (Figura 3.20).
A suspeita surge ao identificar aparente elevação da hemicúpula,
com desvio da sua maior convexidade lateralmente –
habitualmente, a maior convexidade de uma hemicúpula é mais
medial. O diagnóstico pode ser confirmado com a solicitação do
exame em decúbito lateral.
Figura 3.20 - Aparente elevação da hemicúpula direita, com maior convexidade voltada
para a periferia: estigma de derrame subpulmonar
O derrame também pode ocorrer restrito às fissuras.
O achado clássico é líquido na pequena cissura, que confere a
aparência de massa na radiografia em PA, recebendo a denominação
de tumor fantasma. No perfil, tem aspecto fusiforme, em
continuidade com a linha da cissura (Figura 3.21). Exames
adicionais, como tomografia, são úteis no diagnóstico diferencial,
mas, por vezes, o simples controle da insuficiência cardíaca –
etiologia principal – é suficiente para a resolução da lesão.
Figura 3.21 - Derrame na pequena cissura: tumor fantasma
A atelectasia pulmonar gera tração das estruturas em sentido
ipsilateral à lesão, enquanto o derrame pleural “empurra” as
estruturas no sentido contralateral à lesão.
3.5.2.3 Infiltrados
São opacidades parenquimatosas de limites imprecisos,
habitualmente heterogêneas, sem caráter retrátil ou expansivo, e
que, na maioria das vezes, se relacionam a doenças inflamatórias ou
infecciosas – pneumonia é a causa mais comum.
Podem ser alveolares ou intersticiais. Os infiltrados alveolares
podem ser heterogêneos – vistos na broncopneumonia, hemorragia
alveolar etc. – ou homogêneos – observados na pneumonia lobar,
por exemplo – e refletem preenchimento dos espaços alveolares
com material anormal, como sangue, pus, água, proteína ou restos
celulares. As opacidades habituais observadas são opacidades
algodonosas, mal definidas, que podem coalescer e são geralmente
segmentares ou lobares. Broncograma aéreo também pode estar
presente. As principais etiologias associadas a este padrão são
pneumonia lobar, hemorragia alveolar, linfoma, carcinoma
bronquioloalveolar, pneumonia por aspiração, edema pulmonar,
SARA e síndrome da membrana hialina em crianças.
Os infiltrados intersticiais podem ser divididos em: reticulares –
imagens lineares tênues e irregulares (Figuras 3.22 e 3.23) –;
nodulares – pequenas lesões arredondadas, de 1 a 10 mm (Figura
3.24); e reticulonodulares. O aspecto radiográfico, no entanto, não
permite determinar a etiologia (Quadro 3.2). As opacidades
intersticiais observadas são pequenos nódulos com contornos
lineares ou reticulares com linhas septais, que podem, como
dissemos, ser reticulonodulares. Nas lesões difusas, volume
pulmonar reduzido é observado, e em doenças em estágio terminal,
principalmente fibrose pulmonar idiopática, são observados padrão
“em favo de mel”.
Figura 3.22 - Radiografia de tórax em posteroanterior, mostrando redução volumétrica de
ambos os pulmões, com infiltrado intersticial reticular difuso e predomínio na periferia:
diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática
Figura 3.23 - Infiltrado intersticial reticular peri-hilar em paciente com edema agudo
pulmonar cardiogênico
Figura 3.24 - Infiltrado intersticial micronodular difuso em paciente com diagnóstico de
silicose
Na presença de infiltrados reticulares, podem ser identificadas as
linhas de Kerley, que traduzem o espessamento dos septos
interlobulares, com edema perivascular e peribrônquicogeralmente
associados. Sua causa principal é o edema pulmonar. Identificam-se
3 padrões clássicos: as linhas A, encontradas nos lobos superiores –
menos características de edema cardiogênico e mais encontradas
nas doenças pulmonares fibrosantes e na linfangite carcinomatosa;
as linhas B, visíveis próximas ao seio costofrênico – por sua
localização nas bases, são mais características de edema
cardiogênico; as linhas C, dispersas nas bases, com trajeto oblíquo,
menos encontradas (Figura 3.25).
Figura 3.25 - Cortes de radiografia evidenciando linhas de Kerley em paciente com edema
pulmonar cardiogênico
Quadro 3.2 - Etiologias de infiltrados intersticiais
3.5.2.4 Massas e nódulos
São opacidades homogêneas, únicas ou múltiplas, por vezes de
conformação arredondada, que diferem pelo tamanho: lesões < 3 cm
são nódulos; as maiores, massas. Estas têm como etiologia principal,
as neoplasias.
Os nódulos têm diagnóstico diferencial amplo, e o objetivo de sua
análise é determinar a sua natureza: benigna ou maligna. Nódulo
pulmonar solitário é definido como lesão < 3 cm, totalmente
circundada por parênquima (Figura 3.26). A grande maioria dos
nódulos pulmonares solitários são de natureza benigna e o mais
comum é estarem associados a granulomas benignos, inclusive, são
achados muito comuns na prática clínica. A história clínica é muito
importante na análise de um nódulo pulmonar solitário, dado que
pacientes tabagistas e com histórico prévio de neoplasia devem ser
avaliados com cautela, enquanto pacientes jovens e sem
comorbidades prévias apresentam grande probabilidade de
benignidade.
Uma causa de nódulo pulmonar solitário é o hamartoma, que se
apresentam com calcificação “em pipoca”, apresentam margens
nítidas, bem definidas e, em sua maioria, localizados em região
periférica.
Figura 3.26 - Radiografias de tórax de paciente com pneumonia bacteriana, sendo
evidenciado nódulo pulmonar bem circunscrito no pulmão esquerdo; estudo tomográfico
mostrou padrão de calcificação excêntrico, sendo indicada ressecção: provável
adenocarcinoma
O nódulo pulmonar solitário apresenta lesão < 3 cm, totalmente
circundada por parênquima pulmonar.
Além dos dados clínicos, extremamente relevantes, alguns aspectos
radiológicos sugerem etiologia maligna: bordas espiculadas,
tamanho > 2 cm, e presença de 2 ou mais nódulos. Além disso, o
padrão de calcificação – mais bem identificado pela tomografia –
pode auxiliar no diagnóstico diferencial.
A tomografia de tórax é geralmente indicada para complementar a
avaliação da radiografia de tórax quando a lesão aumenta de
tamanho nos últimos dois anos ou apresenta características
clássicas de malignidade ou características indeterminadas, como
presença de cavitação.
Deve-se pensar em etiologia maligna quando o nódulo tem bordas
espiculadas, tamanho > 2 cm, presença de 2 ou mais nódulos e
padrão de calcificação excêntricas, reticulares ou puntiformes. Toda
massa pulmonar com lesão > 3 cm é altamente suspeita para
etiologia neoplásica maligna.
3.5.3 Hilos pulmonares
São estruturas opacas formadas por vasos sanguíneos, linfáticos,
linfonodos e brônquios segmentares. A maior parte da imagem
projetada pelos hilos deve-se às artérias pulmonares, assim, hilos
exuberantes representam congestão vascular ou hipertensão
pulmonar em boa parte dos casos. Os diagnósticos diferenciais
principais são adenomegalia hilar (Figura 3.27) e massa tumoral.
Figura 3.27 - Proeminência de hilos por adenomegalia em paciente com diagnóstico de
sarcoidose
3.5.4 Mediastino
Tem sua análise bem limitada pela radiografia de tórax. A radiografia
em perfil é a que propicia melhor visualização das relações
anatômicas das estruturas mediastinais, sendo importante o
reconhecimento dos seus compartimentos e das possíveis lesões
associadas (Quadro 3.3). Cerca de 60% das doenças mediastinais são
relativas ao mediastino anterior, 25% ao posterior e 15% ao médio
(Figura 3.28).
Quadro 3.3 - Mediastino na radiografia de tórax
Figura 3.28 - Compartimentos mediastinais
Legenda: (A) mediastino anterior; (B) mediastino médio; (C) mediastino posterior.
A radiografia de tórax
necessita de contexto
clínico para sua avaliação?
Toda radiografia de tórax deve ser interpretada mediante
contexto clínico. Isto facilitará o raciocínio em relação aos
possíveis diagnósticos diferenciais e, ao final, levar à
conclusão precisa do caso.
Devemos manter o
tratamento de paciente
asmático em uso regular de
salbutamol + prednisona?
4.1 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas com
componentes genético e ambiental em sua patogênese. Existem
alguns genes que predispõem à hiper-responsividade das vias
aéreas, e outros que predispõem à atopia. Entre os fatores
ambientais, estão alérgenos, infecções, exposição ocupacional,
exposições intradomiciliares, tabagismo, poluição e dieta. Sua
principal característica fisiológica baseia-se na demonstração de
limitação variável ao fluxo de ar nos exames de função pulmonar,
manifestando-se clinicamente por sintomas, como dispneia, tosse,
sibilância e opressão torácica, que podem ser reversíveis
espontaneamente ou com o uso de medicamentos.
A asma é uma doença inflamatória de vias
aéreas, com isso, a primeira opção terapêutica a
ser instituída é o corticoide inalatório.
Estima-se que cerca de 300 milhões de indivíduos sejam acometidos
por asma em todo o mundo. No Brasil, esse número deve situar-se
em torno de 20 milhões, o que torna a doença uma das principais
causas de morbidade crônica e mortalidade. A doença, apesar de
muito prevalente, tem sofrido decréscimo nos últimos anos.
Segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único
de Saúde (DATASUS), em 2017, foram cerca de 90 mil internações
por asma, sendo observada uma taxa de mortalidade de,
aproximadamente, 0,52:100.000 habitantes no mesmo ano. A
doença afeta pessoas de todas as raças e idades, com maior
prevalência no sexo masculino antes da puberdade e no sexo
feminino na idade adulta.
Os corticoides inalatórios foram os responsáveis por inúmeros
avanços no controle da asma. No entanto, observamos claramente
que o impacto epidemiológico foi tardio: os corticoides já têm sido
indicados há mais de 30 anos, contudo, o custo elevado e a
necessidade de uso prolongado impediam o controle adequado da
doença. De fato, somente nos últimos anos uma série de medidas
facilitou o acesso a esses fármacos, resultando em melhora dos
indicadores de saúde.
Convém lembrar que a asma deve apresentar
hiper-reatividade das vias aéreas e limitação
variável ao fluxo de ar.
4.2 MECANISMOS DE DOENÇA
4.2.1 Fisiopatogenia
O desenvolvimento da asma é complexo e relaciona diversos
mecanismos. Entre estes, provavelmente o mais importante é o
relacionado à inflamação crônica das vias aéreas, com espessamento
da mucosa, hipersecreção de muco e exposição de terminações
nervosas, o que promove sensibilidade anormal a diversos estímulos
– hiper-responsividade brônquica.
A resposta imune associada à asma é responsável por seu quadro
clínico. Assim, aeroalérgenos são processados nas vias aéreas por
células apresentadoras de antígenos. A forma como esses
aeroalérgenos são apresentados à célula T influencia o tipo de
inflamação do paciente. Existem 2 padrões de resposta imune
associada aos linfócitos T: o Th1 e o Th2, este último associado à
asma. Hoje, prefere-se nomear a resposta Th1 predominante como
Th2 low e a resposta Th2 predominante como Th2 high,
principalmente quando se trata de asma. Todas as duas respostas
desencadeiam, ao final, hiper-responsividade brônquica, produção
mucoide e vasoconstricção de via aérea e hipertrofia. Este processo,
quando presente, desencadeia sintomas, como redução do calibre de
via aérea e, quando muito intenso, exacerbação da doença. Esse
processo, quando não tratado adequadamente, pode levar a
proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno, levando a um
processo conhecido como remodelamento brônquico. Esse processo
gera irreversibilidade da limitação do fluxoaéreo. As alterações são
consequência do espessamento das paredes das vias aéreas,
aumento da vascularização e hiperplasia das células glandulares
locais. O grau de remodelamento costuma guardar relação inversa
com o nível de controle clínico da doença, porém já foi demonstrado
que mesmo asmáticos leves intermitentes podem ter algum grau de
remodelamento de vias aéreas.
A resposta Th2 high é desencadeada principalmente por antígenos. A
presença desta ativa célula Th2 e células linfoides inatas do grupo 2,
através da linfopoetina estromal tímica (TSLP). Esta cascata implica
na produção de citocinas, como IL-4, IL-5 e IL-13. A IL-4 ativa
células B para produzir IgE específica que, por sua vez, ativa
mastócitos. Estas, entre outras, produzem prostaglandinas. A IL-5
está intimamente relacionada a ativação de eosinófilos, enquanto
que a IL-13 atua principalmente na musculatura lisa, induzindo
hiper-responsividade e remodelamento brônquico. Estas geram
hiper-responsividade brônquica, secreção mucoide e constrição de
musculatura lisa.
A resposta Th2 low é principalmente desencadeada por irritantes,
poluentes e micro-organismos. Esta desencadeia produção de IL-33,
IL-25 e IL-6 que ativam células Th-17 e células Th1. Tanto um
quanto o outro ativam neutrófilos, levando a hiper-responsividade
brônquica, secreção mucoide e constrição de musculatura lisa.
A IL-33 e a IL-25 produzidas por irritantes, poluentes e micro-
organismos também desencadeiam resposta Th2 high, sendo um elo
de ligação entre a resposta Th2 high e Th2 low. Desta forma, todos os
agentes desencadeantes ativam a resposta Th2 high, justificando ser
esta a resposta preponderante.
4.2.2 Fatores desencadeadores
São fatores desencadeadores mais comuns:
a) Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios domiciliares e
ocupacionais;
b) Mudanças climáticas e exposição ao tabagismo;
c) Infecções do sistema respiratório;
d) Fármacos – betabloqueadores, AAS e anti-inflamatórios não
hormonais;
e) Estresse emocional;
f) Exercício físico.
4.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de asma pode ser simples e com sinais clínicos
sugestivos, como dispneia e sibilância, em um paciente atópico e
com alívio espontâneo ou após o uso de broncodilatadores; ou mais
difícil, como em pacientes com tosse crônica isolada. Ademais, a
lista de diagnósticos diferenciais é extensa, com o diagnóstico
definitivo com base em aspectos clínicos, funcionais e presença de
alergia. Os principais diagnósticos diferenciais são:
a) Anel vascular;
b) Fístula traqueoesofágica;
c) Apneia obstrutiva do sono;
d) Aspergilose broncopulmonar alérgica;
e) Bronquiectasias;
f) Insuficiência cardíaca;
g) Bronquiolites;
h) Neoplasias – vias aéreas e pulmonares;
i) Disfunção de pregas vocais;
j) DPOC;
k) Refluxo gastroesofágico;
l) Síndrome de Loeffler;
m) Embolia pulmonar;
n) Fibrose cística;
o) Pneumonite de hipersensibilidade;
p) Obstrução mecânica das vias aéreas;
q) Síndrome aspirativa pulmonar;
r) Doença pulmonar crônica da prematuridade.
4.3.1 Diagnóstico de asma
O diagnóstico da asma, como já mencionado, é baseado em dados
clínicos e funcionais. Em seguida, observaremos as características
clínicas e funcionais utilizadas para definir diagnóstico de asma
(Quadro 4.1).
4.3.2 Características clínicas
O diagnóstico clínico exige sintomas compatíveis,
caracteristicamente episódicos e com algum grau de resposta ao
tratamento-padrão. Na exclusão de outras causas para os sintomas,
o diagnóstico clínico deve ser sugerido.
Os sintomas caracterizam-se por história de variabilidade da
presença dos 4 principais sintomas respiratórios: dispneia, tosse,
desconforto torácico e sibilância. Pacientes com asma apresentam
um ou mais destes sintomas. Os sintomas variam ao longo do tempo
e variam em relação a sua intensidade. Os sintomas geralmente
aparecem ou pioram a noite e após acordar. Os sintomas aparecem
ou pioram na presença de infecção respiratória. Os sintomas são
desencadeados principalmente por exercício, risada, alérgenos e
temperaturas baixas no ambiente.
A dispneia relatada pelos pacientes durante as crises é a de sensação
de incapacidade de fazer com que o ar entre nas vias aéreas. A tosse
também é um sintoma comum que acompanha o quadro, ocorrendo,
em particular, à noite ou nas primeiras horas da manhã, com
expectoração esbranquiçada. Eventualmente, pode aparecer
isoladamente e dominar o quadro clínico por meses, caracterizando
um quadro sindrômico de tosse crônica que deve ser investigado;
devem ser incluídos nesta pesquisa outros diagnósticos diferenciais,
como rinossinusite e doença do refluxo gastroesofágico.
A presença de sintomas episódicos, melhora espontânea ou com
medicações específicas para asma (broncodilatadores e
corticosteroides), 3 ou mais episódios de sibilância no último ano,
variabilidade sazonal dos sintomas e história familiar positiva para
asma ou atopia é sugestiva do diagnóstico. Alguns estudos
mostraram que 50 a 80% das crianças asmáticas desenvolvem
sintomas antes do quinto ano de vida, sendo importante verificar
história de antecedente pessoal ou familiar de asma.
Eventualmente, percebe-se o motivo dos sintomas, como exposição
a alérgenos (poeira domiciliar e mofo) e irritantes (produtos de
limpeza), sintomas dispépticos ou rinossinusais, estresse
emocional, medicamentos (betabloqueadores), sendo um dado
importante na confecção do diagnóstico. Na história clínica, é
importante investigar achados que indicam maior risco de evolução
desfavorável ou crise asmática potencialmente mais grave, como
antecedente de crise quase fatal ou idas frequentes a serviços de
emergência.
Ao exame físico, um achado relevante é a presença de sibilos
principalmente à expiração forçada. Entretanto, em pacientes com
manifestação leve da doença, e fora de exacerbações, o exame pode
ser normal. Deformidades torácicas ou estigmas de hiperinsuflação
não são habituais.
A identificação da exposição a alérgenos relacionados com a asma é
um dado importante da história clínica que deve ser pesquisada. A
sensibilização alérgica pode ser confirmada por meio de provas in
vivo – testes cutâneos – ou in vitro – determinação de concentração
sanguínea de IgE específica. As primeiras devem ser realizadas com
o uso de extratos biologicamente padronizados, a técnica mais
utilizada é a puntura. Em nosso meio, predomina a sensibilização a
antígenos inaláveis, entre os mais frequentes, os ácaros
(Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e
Blomia tropicalis). Outros alérgenos inaláveis, como pólen, baratas,
epitélio de gatos e cães também são importantes, mas sensibilizam
um número menor de pessoas, ao passo que os alimentos raramente
são associados. Poluentes ambientais ou ocupacionais podem estar
associados à piora do controle da doença, e a IgE sérica específica
confirma e complementa os resultados dos testes cutâneos.
4.3.3 Características funcionais
4.3.3.1 Espirometria
Com o entendimento da fisiopatologia da doença fica fácil imaginar
a repercussão funcional que pode ocorrer na asma. A inflamação das
vias aéreas promove limitação ao fluxo de ar – em outras palavras, o
estreitamento das vias aéreas gera redução da velocidade de
passagem do ar –, gerando o chamado distúrbio obstrutivo à
espirometria. De fato, a espirometria é considerada o método de
escolha na avaliação da asma, apesar de poder se apresentar dentro
da normalidade, na determinação da limitação do fluxo de ar e no
estabelecimento do diagnóstico.
Assim, o que se espera é a presença de distúrbio ventilatório
obstrutivo (relação volume expiratório forçado no primeiro
segundo-Capacidade Vital Forçada – VEF1-CVF (índice de Ti�enau)
– < 0,7).
A prova broncodilatadora deve ser realizada com objetivo de
documentar a variabilidade dos parâmetros funcionais antes e após a
administração de broncodilatador. Esta é característica da asma
dado que a obstrução ao fluxo aéreo, como vimos, é reversível. A
prova broncodilatadora é dada como positiva quando há aumento do
VEF1 de 12% em relação ao valor previsto e de 200 mL,em valor
absoluto ou aumento de 350 mL no valor absoluto de CVF, após a
inalação de 4 jatos de 100 mcg de beta-2-agonista de curta duração
(salbutamol spray). Devemos ressaltar que a presença de um ou
outro critério define prova broncodilatadora positiva. No entanto,
devemos ter atenção a um aspecto fundamental: a ausência de
obstrução ou de resposta ao broncodilatador em teste isolado não
exclui o diagnóstico, já que pacientes com doença muito leve, doença
controlada, presença de exacerbação no momento da realização do
exame ou aqueles com remodelamento brônquico podem não
apresentar esses achados.
A espirometria também pode ser utilizada no seguimento do
indivíduo como um parâmetro diagnóstico. Por exemplo, se, em
espirometrias consecutivas, após tratamento com corticoide
inalatório por 4 semanas sem infecção respiratória no período
houver aumento no VEF1 > 12% e que ultrapassa 200 mL, teremos
um forte indicativo da doença. De fato, das doenças obstrutivas, ela é
que tem como característica uma grande variabilidade de sintomas.
O pico de fluxo expiratório tem grande importância na asma, dado
que a média de variabilidade diária deste > 10% em adultos e 13% em
crianças é uma característica funcional importante.
Outros testes de função pulmonar, como medida de volumes
pulmonares estáticos – capacidade pulmonar total, volume residual
e relação capacidade pulmonar total-volume residual – podem estar
elevados pela hiperinsuflação pulmonar em casos mais graves. A
difusão ao CO pode estar normal ou levemente aumentada. Na
prática, pouco se utiliza esses testes na avaliação do paciente
asmático, dado a dificuldade de realização do exame disponível em
poucos centros e também pela praticidade clínica, dado que seus
resultados pouco influenciam no manejo da asma.
Em casos de pacientes sintomáticos com espirometria normal e
ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador,
ou com sintomas atípicos e isolados, como na avaliação da tosse
crônica, o diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de
hiper-responsividade das vias aéreas através de testes de
broncoprovocação e teste de exercício. As medidas de hiper-
responsividade refletem a sensibilidade ou a facilidade com que as
vias aéreas reagem a desencadeantes variados causando sintomas.
Com relação ao teste de broncoprovocação, o resultado do teste é,
usualmente, expresso pela concentração da substância que produz
queda de 20% no VEF1 (PC20); os asmáticos respondem a
concentrações menores do que os não asmáticos. O teste de
broncoprovocação pode ser realizado por meio de estímulos diretos,
por exemplo, com agentes broncoconstritores (metacolina,
histamina, carbacol), apresentando alta sensibilidade e alto valor
preditivo negativo. Por ser um teste demorado, não isento de riscos,
e pela dificuldade em obter a substância broncoconstritora, tem sido
pouco utilizado na prática diária, quase restrito a protocolos de
pesquisa clínica.
O teste de exercício tem menos sensibilidade do que o de
broncoprovocação, mas é mais fácil de ser realizado, imitando as
condições associadas à manifestação dos sintomas respiratórios em
muitos pacientes. Para isso, são feitas medidas de VEF1 antes e
depois de exercício, demonstrando-se, após o esforço, queda
significativa da função pulmonar (> 10 a 15%).
Quadro 4.1 - Características clínicas e funcionais utilizadas para definir diagnóstico de
asma
O diagnóstico é feito com base em características clínicas e
funcionais.
4.4 MANEJO DO PACIENTE
AMBULATORIAL
As principais metas do tratamento da asma são o controle das
manifestações clínicas e funcionais atuais e a prevenção de danos
futuros. Para atingir e manter o controle da asma, a abordagem do
tratamento farmacológico deve ser feita em etapas (degraus) e levar
em conta o tratamento atual, as propriedades farmacológicas e a
disponibilidade dos tratamentos específicos, bem como as condições
econômicas.
4.4.1 Controle da asma: estimativas clínica e
funcional atuais
Houve uma modificação significativa na forma de classificar o
paciente asmático nos últimos anos. Essa mudança já vinha sendo
sugerida por diretrizes nacionais e internacionais há algum tempo,
mas foi implementada definitiva e internacionalmente pelo Global
Initiative for Asthma (GINA) e, no Brasil, pelas Diretrizes para o
Manejo da Asma (2012). Entendendo o problema: imagine que você
receba um paciente asmático e o classifique como portador de asma
persistente grave; o tratamento é iniciado, e, após 2 meses, o
paciente retorna assintomático. Nesse momento, você aplica
novamente a classificação proposta e tem como resultado: “Seria ele
agora um asmático leve intermitente?” A resposta é não, é um
asmático grave com controle da doença. A grande vantagem também
é que conseguimos identificar o estado atual da doença e manejar
com maior facilidade as medicações fazendo step up – aumentando
dose ou número de medicações –, fazendo step down – reduzindo
dose ou número de medicações – ou mantendo o tratamento sem
modificar dose ou número de medicações.
Antes de entendermos como classificar o controle da doença,
devemos ao longo do tratamento sempre verificar se o paciente está
utilizando de forma correta as medicações inalatórias, se está
utilizando realmente as medicações e se a higiene ambiental tanto
domiciliar quanto ocupacional está sendo respeitada. Ou seja, ter a
presença de um ambiente limpo e sem a presença de alérgenos.
A classificação se baseia em 4 critérios de avaliação clínica,
definindo 3 níveis de controle, como demonstra o Quadro 4.2. O
paciente pode se apresentar controlado, parcialmente controlado ou
não controlado. Esta é uma análise pontual que pode variar a cada
consulta, balizando e facilitando o tratamento.
Quadro 4.2 - Níveis de controle de asma (GINA, 2019)
4.4.2 Fatores de risco para pior prognóstico
Hoje é sempre importante definirmos a presença de fatores de pior
prognóstico para tentarmos manejá-los. A importância do pior
prognóstico se dá pelo fato de predizer a possibilidade de
exacerbação futura. Exacerbação nada mais é do que a piora aguda da
doença, podendo levar o indivíduo a idas à emergência, internação e
evento fatal. Em pacientes com exacerbações frequentes, estes
fatores de risco devem ser avaliados pelo menos 1 vez a cada ano,
como asma não controlada, principal fator de risco para prever
exacerbação. Além desta, são grandes fatores de risco de forma
independente: história prévia de intubação e internação em unidade
intensiva por asma; além da própria presença de ao menos 1
exacerbação nos últimos 12 meses.
Outros fatores de risco também importantes e que, quando presentes
mesmo em pacientes com asma controlada, conferem risco de pior
prognóstico são subdivididos em 6 grupos demonstrados a seguir:
a) Medicação: não uso de corticoide inalatório, baixa adesão, uso
inadequado da medicação inalatória e uso frequente de medicação de
resgate;
b) Comorbidades: obesidade, rinossinusite crônica, doença de refluxo
gastroesofágico, alergia alimentar confirmada, ansiedade, depressão e
gestante;
c) Presença de exposições: ambientes sem controle ambiental, além
de exposição ao tabagismo mesmo que passivo;
d) Problemas socioeconômicos;
e) VEF1 < 60% e alto grau de reversibilidade na prova
broncodilatadora;
f) Presença de eosinófilo aumentado no escarro e/ou no sangue, além
do teste de medida da fração exalado de óxido nítrico (FeNO)
aumentada em pacientes em uso de corticoide inalatório.
4.4.3 Tratamento com base no controle da
doença
O tratamento do indivíduo asmático se divide em não
medicamentoso e medicamentoso. O não medicamentoso se baseia
em ações educacionais, entre elas: controle ambiental, evitar
exposição a fatores de risco, explicação exaustiva sobre a
necessidade do uso da medicação mesmo em pacientes sem
sintomas quando indicado, forma correta de uso de medicamentos,
automanejo de exacerbações. O cuidado apropriado pode ajudar o
paciente a prevenir a maior parte das crises, ficar livre de sintomas
problemáticos diurnos e noturnos e manter-sefisicamente ativo.
O tratamento medicamentoso irá se basear no diagnóstico e controle
da doença, respeitando algumas etapas bem estabelecidas,
conhecidas como steps. Durante o seguimento clínico, as medicações
devem ser ajustadas de acordo com o controle da doença, com
reavaliações a cada 2 a 3 meses. O Quadro 4.3 define como deve ser
realizado o manejo durante seguimento clínico a partir do controle
da doença.
Quadro 4.3 - Estratégia a partir da definição de controle durante seguimento clínico.
Fonte: adaptado de IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2012.
A partir da definição do controle da asma devemos seguir a
estratégia demonstrada na Figura 4.1, retirada do GINA 2019, que
atualiza o manejo da asma realizando algumas mudanças de
relevância. A primeira delas é que não mais se recomenda iniciar
tratamento em adultos e adolescentes apenas com broncodilatadora
de curta duração. Estes devem receber medicação contendo
corticoide inalatório, objetivando controlar sintomas e reduzir
exacerbação grave. Com isso, para asma leve podemos utilizar
formoterol – broncodilatador de longa duração – com corticoide
inalatório como resgate ou corticoide inalatório baixa dose em
esquema de resgate, mesmo em uso de broncodilatador de curta
duração. Outra opção, seria já iniciar tratamento regular tanto com
corticoide inalatório apenas ou em combinação com formoterol e
broncodilatador de curta duração como resgate. Uma terceira opção
ainda mais inovadora, é a utilização de corticoide inalatório com
formoterol tanto como manutenção quanto como medicação de
resgate em um mesmo paciente, sendo a dose de resgate menor. Esta
mudança se baseou no fato de que foi observado que o uso apenas do
broncodilatador de curta duração, apesar de produzir alívio rápido
está associado a aumento do risco de exacerbação e parâmetros
funcionais reduzidos. Por outro lado, o uso de corticoide inalatório,
mesmo em baixa dose, tem uma série de benefícios, como: redução
de exacerbação, mesmo em asma leve; redução de hospitalização e
evento fatal; redução de sintomas e melhora da função pulmonar;
melhor resposta da função pulmonar após evento de exacerbação.
Além desta modificação, foram inseridos alguns novos
imunobiológicos como opção para pacientes com asma grave,
conforme mostrado na etapa 5 da Figura 4.1. Lembrando que asma
grave representa apenas 3 a 5% dos indivíduos com asma. A terapia
imunobiológica deve ser prescrita por especialista e após criteriosa
avaliação fenotípica. Os principais fenótipos a serem identificados
são o alérgico e o eosinofílico, pois para estes já existem
imunobiológicos específicos. Para análise fenotípica deve-se utilizar
história clínica e biomarcadores inespecíficos, como IgE sérica,
eosinófilo no sangue e no escarro, além de prick test e, se possível,
FeNO. Este último é um teste simples, porém de alto custo, que
avalia principalmente resposta a corticoterapia inalatória, mas que
também demonstra caso elevado de presença de inflamação em via
aérea.
O fenótipo alérgico geralmente é o indivíduo com asma desde a
infância, com IgE elevada e presença de prick test positivo. Para este
fenótipo, o imunobiológico mais indicado é o omalizumabe. O
fenótipo eosinofílico apresenta eosinófilo no escarro e/ou no sangue
elevados. Apesar de marcadores inespecíficos, estes pacientes
parecem responder melhor a tratamento com medicamentos que
atuam na interleucina-5. Uma terceira classe de imunobiológico –
antirreceptor de IL-4 (dupilumabe) foi inserida no GINA, porém seu
uso no Brasil ainda não foi autorizado. A limitação ainda existente na
terapia imunobiológica, é que ela consegue bons resultados em
pacientes Th2 high, seja com IgE ou eosinófilo alto; porém, em
indivíduos Th2 low, como fenótipos neutrofílicos, não se tem ainda
opção imunobiológica. Para estes tem sido proposto uso de
macrolídeo (azitromicina) regular 3 vezes por semana para fins de
efeito anti-inflamatório.
Outros dados relevantes foram a retirada das xantinas como opção
terapêutica e a reafirmação da possibilidade do uso de tiotrópio –
anticolinérgico de longa duração – em pacientes em etapa 4 (Figura
4.1).
Segue a Figura 4.1, demonstrando as etapas e as possibilidades de
tratamento de cada etapa conforme GINA 2019.
Figura 4.1 - Estratégia do GINA 2019 para manejo do paciente com asma
Fonte: Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma (GINA), 2019.
4.4.4 Fármacos utilizados
A via inalatória é muito utilizada e é a via principal para o tratamento
da asma. Existem vários dispositivos disponíveis no mercado para a
oferta dos fármacos, tanto para corticoides quanto para
broncodilatadores, e que apresentam peculiaridades em seu uso.
Desta forma, ensinar a usar e ter certeza de que o paciente está em
uso de forma correta a medicação é fundamental. Temos que ter em
mente que existem medicações de alívio/resgate e medicações de uso
contínuo. Na primeira, as opções são: beta-2-agonista de curta
duração, combinação de corticoide inalatório com formoterol e de
forma menos efetiva ao anticolinérgico de curta duração. Na
segunda, de acordo com a etapa que cada indivíduo se encontra
temos: corticoide inalatório, beta-2-agonista de longa duração,
anticolinérgico de longa duração, antileucotrieno, imunobiológicos.
Antes de lembrarmos detalhes específicos acerca de cada um dos
dispositivos inalatórios, o Quadro 4.4 demonstra alguns dispositivos
inalatórios disponíveis e suas formas de uso. Interessante ressaltar
que em crianças e idosos podemos lançar mão do uso de espaçadores
que facilitam o manejo e uma maior certeza da precisão da
administração.
Quadro 4.4 - Principais dispositivos inalatórios e suas formas de uso
Fonte das imagens: Terapêutica inalatória, 2016.
Algumas formulações em nebulímetro dosimetrado não necessitam
ser administradas à distância de alguns centímetros da boca e devem
ser ofertadas como os dispositivos em pó seco, como a ciclesonida –
corticoide inalatório.
4.4.4.1 Corticoide inalatório
O corticoide inalatório é o ator principal no tratamento
medicamentoso da asma, pois reduz a resposta inflamatória. Reduz
ainda sintomatologia, risco de exacerbação – mesmo em pacientes
com asma leve e os sem uso de corticoide inalatório quando
exacerbam e pioram função pulmonar –, risco de hospitalização e
evento fatal.
O corticoide inalatório é tão importante, que hoje todo paciente com
asma deve utilizá-lo independentemente da etapa e a não
utilização/prescrição de corticoide inalatório é um dos fatores de
pior prognóstico.
Os principais corticoides inalatórios utilizados são, em ordem
crescente de potência, os relacionados no Quadro 4.5.
Quadro 4.5 - Doses comparativas dos corticoides inalatórios em adultos
São efeitos colaterais (via inalatória) rouquidão e candidíase de
orofaringe (locais); adelgaçamento da pele, equimose e, raramente,
supressão adrenal (altas doses diárias).
4.4.4.2 Beta-2-adrenérgicos
a) Curta duração ou SABA (Short-Acting Beta-2-Agonist), que agem
por 4 a 6 horas: fenoterol, salbutamol e terbutalina;
b) Longa duração ou LABA (Long-Acting Beta-2-Agonist), que agem
por 12 horas, como formoterol ou salmeterol (LABA de longa), ou por
24 horas, como o vilanterol, olodaterol, ou o indacaterol (LABA
ultralonga);
c) Modo de ação: ação agonista, ligando-se ao receptor beta-2-
adrenérgico, com aumento da produção de adenilciclase e,
consequentemente, de AMP cíclico, promovendo a broncodilatação;
d) Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, hipocalemia e midríase –
pela especificidade não ser total aos receptores beta-2.
Quadro 4.6 - Principais beta-2-agonistas e vias de administração
Os LABAs podem ser utilizados na asma em associação ao corticoide
inalatório, geralmente em formulações fixas, para uso 1 ou 2 vezes
ao dia. Não devem ser usados isoladamente no tratamento de
manutenção. Um detalhe adicional interessante é que o formoterol
tem início de ação rápido, como o salbutamol e o fenoterol, agindo
em 5 minutos, a despeito de também apresentar ação de longa
duração. Com isso, podeser utilizado para alívio das crises como
medicação de resgate, além de poder ser utilizado de forma regular
na terapia de manutenção.
4.4.4.3 Anticolinérgicos
a) Curta duração, que agem por 4 a 6 horas: brometo de ipratrópio;
b) Longa duração, que agem por 24 horas: tiotrópio – antes restrito
para pacientes com DPOC, agora pode ser utilizado em pacientes com
asma de controle clínico mais difícil, em associação a outros fármacos;
outros agentes ainda não liberados para o uso em pacientes asmáticos
são o glicopirrônio e o umeclidínio;
c) Modo de ação: atuam, preferencialmente, no antagonismo aos
receptores M1 e M3, impedindo a broncoconstrição desencadeada
pela acetilcolina ao ligar-se a esses receptores;
d) Efeitos colaterais: a xerostomia é o efeito colateral mais significativo
e mais frequente.
4.4.4.4 Antileucotrienos
Os antileucotrienos bloqueiam a síntese ou as interações com os
receptores dos leucotrienos. Os agentes em uso clínico no Brasil são
montelucaste e zafirlucaste – antagonistas dos receptores.
Apresentam efeito broncodilatador modesto, lento e inferior ao
obtido com os beta-2-agonistas, embora possam ser aditivos a
estes. Esses medicamentos são anti-inflamatórios administrados
por via oral, o que facilita a adesão ao tratamento. São indicados na
monoterapia para o tratamento de controle de pacientes com asma
persistente leve a moderada. Àqueles com asma grave, que requerem
doses altas de corticosteroides inalatório e oral, podem ser
prescritos como terapia adicional a fim de reduzir a dose do
corticosteroide.
Embora alguns casos de vasculite de Churg-Strauss tenham sido
descritos com o emprego de antileucotrienos a pacientes que
interromperam o uso de corticosteroides orais, não há muitas
referências de outros efeitos adversos importantes. As situações em
que são observados os melhores resultados são em crianças, asma
induzida por ácido acetilsalicílico e asma induzida por exercício.
4.4.4.5 Agentes Imunobiológicos
Existem 3 opções de classes terapêuticas atualmente, sendo que a
classe do antirreceptor de IL-4 ainda não é autorizada para uso em
nosso país. Temos por aqui então 2 opções: os anticorpos anti-IgE e
os anticorpos anti-IL-5. O Quadro 4.7 sumariza os agentes
disponíveis no mercado, suas indicações e precauções principais. O
omalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante
humanizado específico anti-IgE. Sua principal característica é inibir
a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade (FceRI), além de
ocasionar inibição da broncoconstrição induzida por alérgeno tanto
na fase precoce quanto na fase tardia da inflamação, levando à
diminuição da hiper-responsividade das vias aéreas.
O tratamento com a anti-IgE é subcutâneo e está indicado a
pacientes maiores de 6 anos, com asma de difícil controle, com
componente alérgico comprovado e com níveis de IgE sérica total
entre 30 e 700 UI/mL. A dose empregada (a cada 2 ou 4 semanas por
via subcutânea) deve considerar o peso e o nível de IgE sérica total.
Quanto aos IL-5, são 3 opções: 2 de administração subcutânea,
mepolizumabe e benralizumabe, e 1 via venosa, o reslizumabe. Este
último não liberado ainda em nosso país. Todos podem ser
considerados somente em pacientes com asma de fenótipo
eosinofílico que tenham difícil controle com tratamento já otimizado
pela associação de corticosteroides inalatórios em altas doses +
LABA + outra classe de medicação, independentemente do nível
sérico de IgE, mas sim baseado na contagem de eosinófilos no
sangue periférico.
Quadro 4.7 - Agentes biológicos utilizados no manejo da asma de difícil controle
Nota: todos os pacientes deverão ser adequadamente avaliados para tratamento anti-
helmíntico prévio ao uso de qualquer uma das medicações. Os pacientes devem ser
mantidos em ambiente com monitorização e capacidade de atendimento de reações
anafiláticas graves por 2 horas após o término da administração do medicamento. Os
pacientes que recebem omalizumabe devem ser advertidos do risco de anafilaxia até 24
horas após o término da medicação.
4.4.4.6 Corticoides sistêmicos
Hoje defende-se o uso apenas em exacerbações ou naqueles
indivíduos com asma grave em etapa 5. Devemos evitar ao máximo o
seu uso de forma crônica devido aos seus efeitos colaterais. O
advento dos imunobiológicos é de grande valia para tentarmos
poupar corticoterapia oral ao máximo. Entretanto, pacientes com
fenótipo neutrofílico e outros fenótipos sem indicação de
imunobiológico podem lançar mão do uso do corticoide oral, porém
deve-se tentar fazer pelo menor tempo possível.
4.4.4.7 Macrolídeo
Pacientes com fenótipo neutrofílico com asma grave podem se
beneficiar de macrolídeo (azitromicina) 3 vezes por semana para
efeito anti-inflamatório.
São efeitos colaterais da corticoterapia sistêmica em longo prazo:
a) Osteoporose;
b) Obesidade;
c) Infecções;
d) Hipertensão;
e) Supressão adrenal;
f) Supressão do crescimento – crianças;
g) Diabetes;
h) Friabilidade da pele;
i) Glaucoma;
j) Catarata;
k) Fraqueza muscular;
l) Monilíase oral;
m) Rouquidão
4.4.4.8 Outras terapias: imunoterapia específica com alérgenos
Consiste na administração de doses progressivamente maiores de
alérgenos específicos em pacientes sensibilizados, objetivando a
indução do estado de tolerância. Tal modalidade terapêutica não
pode ser realizada em pacientes com exacerbação aguda e nem em
pacientes com asma grave, sendo reservado principalmente com
asma moderada. Deve ser administrada por profissional treinado no
manejo de reações anafiláticas graves e indicada apenas a asmáticos
com evidência importante de alergia, demonstrada pela presença de
anticorpos IgE para alérgenos do ambiente, principalmente ácaros,
polens, fungos e insetos.
Para pacientes em terapia farmacológica, antes de administrar a
injeção, é importante verificar VEF1 ou PFE > 70% do previsto.
Asmáticos leves ou muito graves devem ser excluídos.
Indivíduos com boa resposta à profilaxia ambiental e ao tratamento
farmacológico não apresentam indicação desse tipo de tratamento,
contraindicado àqueles com outras doenças imunológicas ou que
utilizem drogas betabloqueadoras.
Quadro 4.8 - Tratamento da asma na prática
4.4.5 Situações especiais
4.4.5.1 Asma induzida por ácido acetilsalicílico
A asma induzida por esse ácido é uma entidade que surge, em geral,
entre a terceira e a quinta décadas de vida, em sujeitos que não
apresentavam sensibilidade a anti-inflamatórios nem a ácido
acetilsalicílico. Em geral, concomitantemente à crise, surgem
fenômenos comuns às crises anafilactoides – angioedema, urticária,
flushing facial, rinorreia, congestão ocular, sintomas
gastrintestinais. Não é incomum a associação entre intolerância a
ácido acetilsalicílico, sintomas asmatiformes e polipose
rinossinusal, conhecida como tríade de Samter.
No tratamento ambulatorial, deve-se evitar o uso desse ácido, anti-
inflamatórios não hormonais e dipirona, pela possibilidade de
reação cruzada. Devem-se usar, como analgésico, paracetamol ou,
quando necessário, anti-inflamatórios não hormonais inibidores da
ciclo-oxigenase-2. O tratamento deve ser feito de acordo com a
gravidade do caso. O uso de antileucotrienos costuma ser benéfico.
4.4.5.2 Broncoespasmo induzido por exercício
O exercício é um fator desencadeador de crises bem determinado
pela literatura, as quais tipicamente ocorrem após o exercício, não
durante. Os fatores que determinam o aparecimento de obstrução
crônica incluem níveis de ventilação atingida, temperatura e
umidade do ar inspirado.
A broncoconstrição induzida pelo exercício acontece, na maioria das
vezes, em portadores de asma – mais de 80% dos casos. Durante o
exercício, em geral, acontece broncodilatação; porém, nesses
pacientes, provavelmente devido à hiper-responsividade das vias
aéreas, ocorre broncoconstrição. O exercício é o único precipitante
natural da asma que leva à taquifilaxia. Cerca de 45% dos indivíduos
com a condição apresentam um período refratário característico,
durante o qual a manutenção do exercício não causa broncoespasmo.
Quandose repete o exercício após intervalos de 30 a 90 minutos,
verifica-se que a broncoconstrição diminui ou não acontece.
1. Diagnóstico: queda de 10% ou mais do VEF1 cerca de 10 a 15
minutos após o final do exercício; para crianças, queda de 15%;
2. Tratamento: o objetivo é a profilaxia dos episódios, os quais podem
ser atenuados com a elaboração de uma escala personalizada de
aquecimento antes de um exercício físico vigoroso. O controle mais
efetivo, contudo, é obtido com medicações. O primeiro passo deve ser
o controle subjacente. A profilaxia pode ser realizada com beta-
agonista 15 minutos antes do exercício, podendo-se ainda usar
cromoglicato de sódio ou antileucotrienos com resultados satisfatórios.
A melhora no condicionamento físico e a prática de exercícios em
ambientes com ar úmido e aquecido são medidas adjuvantes que
amenizam bastante esse tipo de manifestação.
4.4.5.3 Asma na gestante
Na gestação, a asma pode ter um comportamento interessante: 1
terço melhora, 1 terço piora e 1 terço permanece com a doença
inalterada. Este padrão é individual e irá sempre se repetir da mesma
forma nas gestações subsequentes. Com isso, se a paciente piorou da
asma na primeira gestação, caso ela venha a ter uma segunda já
devemos estar atentos e esperar piora. Alguns fatores mecânicos e
hormonais justificam essa interação, ainda não bem compreendida.
Há segurança para o uso dos medicamentos habituais no tratamento
de manutenção da asma, corticoides inalatórios, broncodilatadores,
antileucotrienos, em qualquer fase da gestação e durante a
amamentação. A asma deve ser sempre tratada, pois o não
tratamento é fator de risco tanto para a mãe quanto para o bebê.
Portanto, não tenha medo e trate a sua gestante com asma.
4.4.5.4 Asma no lactente
O diagnóstico de asma no lactente é difícil de ser realizado. A
sibilância é referida como síndrome “do bebê chiador”, e, em
menores de 3 anos, deve-se evitar rotular como asmáticos, pois
existem várias causas de sibilância, como bronquiolite e vias aéreas
de pequeno calibre. Muitos desses quadros são transitórios,
principalmente secundários à exposição a vírus, sobretudo ao
sincicial respiratório. Em lactentes suscetíveis, a presença de atopia
predispõe à sensibilização por alérgenos ambientais ou irritantes e,
desse modo, a quadros com recorrência de sibilância. A exposição
precoce aos ácaros domésticos, fungos e antígenos derivados de
animais é relevante para a sensibilização.
O desenvolvimento de atopia em fase precoce da vida parece
relacionar-se à hiper-responsividade das vias aéreas nos próximos
anos. Outros dados apontam para o fato de que a asma iniciada nos 2
primeiros anos de vida pode resultar em função pulmonar reduzida
na idade adulta, indicando provável ação deletéria da asma no
desenvolvimento da função pulmonar. O Consenso Brasileiro de
Asma definiu critérios clínicos para estabelecer a asma no lactente,
conforme descrito a seguir:
1. Critérios maiores:
a) Um dos pais com asma;
b) Presença de dermatite atópica.
2. Critérios menores:
a) Diagnóstico de rinite alérgica;
b) Sibilância não associada a quadro de infecção das vias aéreas
superiores;
c) Eosinofilia periférica > 4%.
Em lactentes com ao menos 3 episódios de sibilância no último ano,
a presença de 2 critérios maiores, ou 1 critério maior e 2 menores,
deve ser considerada de alto risco para sibilância persistente e com
provável diagnóstico de asma; o risco é relativo entre 2,6 e 5,5.
4.4.5.5 Asma de difícil controle
A maioria dos asmáticos controla a doença com a adoção das
medidas terapêuticas recomendadas pelas diretrizes nacionais ou
internacionais; em cerca de 5%, entretanto, haverá dificuldades
terapêuticas importantes, definindo a asma de difícil controle.
Existem critérios sugeridos para a melhor caracterização dessa
condição, descritos anteriormente. São necessários 1 critério maior e
2 menores, além de 6 meses de seguimento, exclusão de outros
diagnósticos, avaliação de fatores agravantes e verificação de boa
adesão ao tratamento. São critérios definidores de asma de difícil
controle:
1. Critérios maiores:
a) Altas doses de corticoide inalatório;
b) Necessidade de corticoide oral em mais de 50% dos dias do
ano;
2. Critérios menores:
a) Necessidade de outro fármaco diário para controle além dos
corticoides inalados;
b) Necessidade diária ou quase diária de beta-agonistas de curta
ação;
c) Obstrução persistente ao fluxo aéreo – VEF1 < 80% do
previsto, variação do PFE > 20%;
d) 1 ou mais exacerbações com necessidade de ida à emergência
por ano;
e) 3 ou mais cursos de corticoide oral por ano;
f) Piora rápida após redução de pelo menos 25% da dose de
corticosteroides orais ou inalatórios;
g) História anterior de exacerbação de asma quase fatal.
Em seguida, vemos aspectos importantes nas situações especiais na
asma:
1. Gestante: utilizar corticoide e broncodilatador habitualmente;
2. Idoso: atentar-se especialmente ao diagnóstico diferencial;
3. Asma de difícil controle: afastar fatores que possam prejudicar o
controle da asma;
4. Broncoespasmo induzido por exercício: as opções terapêuticas são
broncodilatadores antes da atividade, antileucotrieno ou cromonas.
4.5 MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
AGUDAS
O diagnóstico de asma no pronto-socorro e, até mesmo, no
ambiente ambulatorial é clínico.
Todo paciente com diagnóstico prévio de asma que apresente piora
dos sintomas deve ser avaliado quanto a presença de exacerbações.
Após diagnóstico diferencial com outras possibilidades clínicas e
estabelecido diagnóstico de exacerbação, devemos avaliar o
paciente. Existem dois perfis de paciente neste contexto: o primeiro
que piora a doença, mas não a ponto de procurar a emergência. Para
este devemos aumentar a dose das medicações regulares, podendo
até quadruplicar a dose de corticoide inalatório, iniciar corticoide
sistêmico por 5 a 7 dias e avaliar, caso haja exacerbação infecciosa
definida, iniciar antibioticoterapia. O segundo é aquele que piora ao
ponto de procurar a emergência, e para este devemos avaliar se
estamos diante de exacerbação leve, moderada ou grave (Quadro
4.9).
Em contexto de emergência, os exames complementares podem
ajudar a classificar a gravidade da doença, sugerir complicações e
fatores precipitantes associados e definir casos duvidosos. Os
exames são:
1. Radiografia de tórax:
a) Não necessita ser realizada rotineiramente na emergência;
b) Raramente modifica a terapêutica;
c) Só deve ser solicitada em casos de suspeita de pneumonia,
pneumotórax e derrame pleural.
2. Saturação arterial de oxigênio:
a) Verificar em todos os pacientes;
b) Prescrever oxigênio suplementar se < 90% – considerar
gasometria arterial.
3. Gasometria arterial:
a) Não é necessária a todos os pacientes;
b) Deve ser colhida em indivíduos com hipoventilação,
desconforto respiratório importante, VEF1 ou PFE < 30% do
predito;
c) PaCO2 > 42 mmHg tem potencial de gravidade importante;
d) PaCO2 ≥ 45 mmHg representa indicação de internação em
UTI.
4. Exame de sangue:
a) O hemograma pode ser necessário a pacientes febris e com
expectoração purulenta;
b) Eletrólitos são indicados em caso de internação e podem
ajudar a monitorizar complicações da terapêutica;
c) O potássio deve ser dosado naqueles com necessidade de
internação e que usem digitálico e naqueles em uso de diuréticos.
5. Eletrocardiograma:
a) Não deve ser indicado de rotina;
b) Pode ser útil a pacientes com doença cardíaca, DPOC
concomitante e àqueles com idade superior a 50 anos.
6. Prova de função pulmonar ou aferição do pico de fluxo (peak flow):
a) Notável benefício na crise aguda de asma monitorizada na
emergência – recomendação grau A;
b) Determinar o VEF1 ou o PFE no pronto-socorro, pois classifica
melhor a gravidade da doença, modifica a terapêutica e
representa um dos melhores parâmetros para decidir quanto à
alta hospitalar.
Ao receber um paciente em crise asmática, além do tratamento
imediato, devem-se investigar as causas de exacerbação – infecções,
alérgenos, medicações como anti-inflamatórios não hormonais,
fatoresemocionais, mudança brusca de temperatura, exercício etc.
Quadro 4.9 - Classificação da gravidade da crise aguda de asma
4.5.1 Tratamento na exacerbação da asma
4.5.1.1 Beta-2-agonistas
O uso de beta-2-agonistas é a terapêutica imediata mais importante
no manejo de broncoespasmo no pronto-socorro e deve ser prescrito
assim que o paciente chega à emergência. O uso de beta-agonistas
por via sistêmica não é superior à via inalatória e associa-se a mais
efeitos adversos. Além disso, restringe-se aos pacientes com crises
graves e refratárias a doses adequadas dos fármacos inalatórios.
Podem ser administrados de forma intermitente ou em nebulização
contínua, dando-se preferência àquela, pois a aplicação sequencial
do fármaco parece fornecer broncodilatação adicional.
Recomendam-se inalações a cada 15 ou 20 minutos, totalizando 3
inalações na primeira hora da chegada ao pronto-socorro. O beta-2-
agonista mais disponível no Brasil é o fenoterol, em dose de 10 a 20
gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico, embora seja o que
mais causa efeitos colaterais. A preferência, entretanto, é o
salbutamol, de 2,5 a 5 mg – 10 a 20 gotas – em nebulização, com 3 a
5 mL de soro fisiológico.
Após as 3 inalações na primeira hora, deve-se reavaliar e deixar a
frequência de novas inalações de acordo com o paciente. Se ainda
houver broncoespasmo, pode-se prescrever para cada hora e
aumentar o espaçamento posteriormente. O nebulímetro, em geral,
não está disponível na sala de emergência, mas seu uso é tão eficaz
quanto o do nebulizador.
4.5.1.2 Anticolinérgicos
As recomendações para o uso de anticolinérgicos em unidades de
emergência para asma não são precisas. Sua combinação com os
beta-2-agonistas apresentou resultados positivos e negativos em
diferentes estudos clínicos. O mecanismo de ação dessas medicações
baseia-se na diminuição da ação da acetilcolina nas fibras pós-
gangliônicas que terminam no epitélio, glândulas submucosas e
musculatura lisa das vias aéreas, diminuindo, assim, o tônus
broncoconstritor. Ademais, como seu início de efeito é tardio, apenas
90 minutos após a inalação, recomenda-se utilizá-los nos casos de
ausência de resposta à primeira oferta de beta-agonistas ou
inicialmente nas crises muito graves. A dose ideal de brometo de
ipratrópio no pronto-socorro é de 5 mg – 40 gotas – adicionada ao
beta-2-agonista.
4.5.1.3 Corticosteroides
Pedra angular no tratamento de manutenção da asma, os corticoides
também têm papel relevante no controle das crises. Na exacerbação,
entretanto, os corticoides inalatórios geralmente não são indicados,
utilizando-se, preferencialmente, os sistêmicos. Apesar de
apresentarem início de ação tardio, de 6 a 8 horas após o uso, e de
não serem capazes de aliviar o broncoespasmo agudo, seu uso
associa-se à resolução mais rápida da obstrução ao fluxo aéreo, dos
sintomas e da redução da taxa de recidiva.
Nem todos os pacientes com crise, entretanto, necessitam de
corticoides. Estima-se que cerca de 70% dos pacientes que chegam
ao hospital em crise de asma apresentam resolução clínica após a
primeira oferta de broncodilatador. Nesses casos, o corticoide é
prescindível; nos demais, deve ser ofertado por via oral ou
intravenosa. Como a biodisponibilidade e o tempo de início de ação
são similares às 2 modalidades, a via oral deve ser utilizada desde
que o paciente tenha condições de deglutir o fármaco.
A prednisona tem sido recomendada na dose de 1 a 2 mg/kg/d; no
entanto, habitualmente, é utilizada em dose de 40 a 60 mg/d, por 5 a
14 dias. Os corticoides intravenosos devem ser utilizados
respeitando-se a equivalência de dose com a prednisona.
O corticoide tem pico de ação após 6 a 8 horas
da administração, portanto novas doses antes
desse período não são indicadas.
O corticoide inalatório é frequentemente prescrito, após a alta do
pronto-socorro, a pessoas com asma persistente, associado ao
corticoide oral, por 7 a 10 dias. Seu uso no departamento de
emergência é incomum, embora já haja evidências de sua eficácia
nessa situação, sempre com doses extremamente elevadas,
especulando-se um possível efeito imunomodulador direto na
mucosa brônquica, não mediado por alteração em transcrição
proteica.
De forma direta, na crise aguda de asma, deve-se iniciar com beta-
2-agonista em inalação sequencial – salbutamol, de 2,5 a 5 mg, de
10 a 20 gotas, a cada 20 minutos, 3 inalações na primeira hora –,
anticolinérgicos pela via inalatória associada ao beta-2, como
brometo de ipratrópio, 30 a 40 gotas, e corticosteroides, como
hidrocortisona ou metilprednisolona ou prednisona/prednisolona
oral, conforme a disponibilidade.
4.5.1.4 Metilxantinas
As metilxantinas não são recomendadas rotineiramente no
tratamento da crise de asma. Sua prescrição deve restringir-se aos
casos selecionados com ausência de resposta ao tratamento-padrão
otimizado. Quando usá-las, deve-se ter muito cuidado com os
efeitos colaterais, sobretudo com arritmias e convulsões, e devem-
se monitorizar os níveis séricos.
4.5.1.5 Sulfato de magnésio
O magnésio é cofator em várias reações enzimáticas, e estudos têm
mostrado que células musculares lisas contraem em ambiente de
hipomagnesemia e relaxam quando há hipermagnesemia. Há
evidências de que magnésio infundido em asmáticos providencia
uma adicional broncodilatação, assim como a hipermagnesemia
diminui a ativação de polimorfonucleares. Seu efeito
broncodilatador é discreto, bem inferior ao atingido com os beta-
agonistas inalatórios. Assim, seu uso é restrito aos casos refratários
ao tratamento inicial.
4.5.1.6 Oxigênio suplementar
O uso suplementar de oxigênio em crises de asma é teoricamente
benéfico, considerando o seu papel na fisiopatologia e a experiência
médica universal. Deve ser ofertado sempre que a saturação de
oxigênio estiver inferior a 92%.
O uso da combinação dos gases hélio e oxigênio, o chamado heliox,
foi estudado pela literatura. O hélio, devido à sua densidade
diminuída em comparação com a do ar, poderia diminuir a
resistência das vias aéreas.
Outro benefício teórico é que esse elemento poderia promover uma
retenção maior das partículas aerolisadas no pulmão, podendo,
assim, aumentar o benefício dos beta-2-agonistas inalatórios. Sua
disponibilidade prática é pequena, e seu uso é reservado aos casos
graves e refratários.
4.5.1.7 Intubação e ventilação mecânica
O paciente que chega em crise aguda de asma ao serviço de
emergência apresentando alteração do nível de consciência,
bradicardia e iminência de parada cardiorrespiratória deve ser
submetido à intubação orotraqueal. Da mesma forma, durante a
evolução no pronto-socorro, pode ser necessária a intubação, a qual
deve basear-se em parâmetros clínicos e, especialmente, antes que o
paciente esteja em situação crítica com risco de parada
cardiorrespiratória.
Caso se escolha a intubação, o procedimento deve ser realizado
rapidamente, pois a condição clínica pode piorar em pouco tempo.
Vários agentes podem ser utilizados, e a medicação de escolha é a
cetamina, pelo seu efeito broncodilatador. A experiência demonstra
que a ventilação mecânica é uma intervenção que salva vidas e não
deve ser adiada quando indicada. Não se pode esquecer que o
paciente com asma tem excelente prognóstico, e a intubação é
temporária. Já uma parada cardiorrespiratória é muito mais grave e
não se pode permitir que ela aconteça. A intubação deve ser realizada
rápida e deliberadamente, de preferência utilizando o tubo
endotraqueal mais largo possível, com 8 ou 9 mm, para diminuir a
resistência das vias aéreas.
Após a intubação, o paciente deve ser sedado adequadamente e os
parâmetros devem ser bem ajustados, para que se consiga sincronia
com o aparelho e conforto ventilatório, fundamentais para o
adequado controle do broncoespasmo com broncodilatadores, que
devem ser ofertados imediatamente e em doses máximas. Quanto
aos parâmetros do respirador, pode-se utilizar modo de controle a
volume ou a pressão, com o cuidado de monitorizar a mecânica
respiratória, evitando picos de pressão ou volumes correntesmuitos
baixos – a depender do modo escolhido –; o ideal é que a frequência
respiratória seja baixa, para aumentar o tempo expiratório e impedir
a hiperinsuflação dinâmica. A pressão positiva ao final da expiração
(PEEP), inicialmente, deve ser a mais baixa possível, já que,
diferentemente dos pacientes com DPOC, os asmáticos podem ter
piora da mecânica com PEEP elevada, por causar hiperinsuflação
dinâmica – auto-PEEP. Dependendo da evolução dos parâmetros de
troca gasosa e da auto-PEEP, pode-se tentar elevar a PEEP, sempre
observando, cautelosamente, se haverá ou não piora da auto-PEEP.
A maioria dos asmáticos que necessitam de intubação e ventilação
mecânica o faz por período curto, podendo ser avaliada a
desintubação precocemente, eventualmente dentro de 24 horas.
A ventilação não invasiva tem apresentado evidências crescentes de
benefício na asma, sendo recomendada se a equipe estiver
familiarizada com o método e, claro, na ausência de
contraindicações.
Alterações do nível de consciência – agitação ou sonolência –,
bradipneia e ausência de sibilos – silêncio no tórax –, além de
instabilidade hemodinâmica são sinais iminentes de parada
respiratória na crise asmática. Com frequência, tais alterações
chamam a atenção para a conduta de intubação imediata em
questões de prova. Uso de ventilação não invasiva, nessas situações,
não é indicado. Medicações com efeito sedativo, sobretudo
benzodiazepínicos, nunca devem ser administradas, sob risco de
precipitar parada respiratória.
Quadro 4.10 - Resumo do tratamento da crise aguda de asma
4.5.1.8 Medidas de benefício duvidoso
Não é recomendada antibioticoterapia para crise aguda de asma sem
pneumonia. A maioria das exacerbações de causa infecciosa é de
etiologia viral, e não existem evidências na literatura que indiquem
benefício na evolução com antibioticoterapia. Está indicada apenas
em caso de pneumonia, sinusite bacteriana aguda ou outra indicação
específica.
Da mesma forma, não há benefícios comprovados de que a
fisioterapia respiratória de rotina, durante a crise aguda de asma,
seja benéfica. Uma exceção é a presença de grande quantidade de
secreção; a fisioterapia, nesse caso, pode contribuir para a sua
eliminação. Mucolíticos podem piorar a tosse e o broncoespasmo,
principalmente se inalatório, portanto não são recomendados.
Exceto quando é necessária a intubação orotraqueal,
benzodiazepínicos, sedativos e hipnóticos são potencialmente
perigosos e podem levar à apneia. Caso sejam necessários –
indivíduos muito ansiosos –, devem-se usá-los em doses bem
baixas e com cuidado.
Como prognóstico, em média, de 10 a 20% dos pacientes com crise
aguda de asma que procuram o pronto-socorro necessitam de
hospitalização. Destes, menos de 10% recebe ventilação mecânica.
Uma necessidade prévia de ventilação mecânica em um asmático
aumenta em 19 vezes a chance de ser necessária, novamente,
intubação orotraqueal durante uma crise aguda.
Quadro 4.11 - Avaliação do broncoespasmo e tratamento na primeira hora
1 Pacientes bradicárdicos, confusos, rebaixados e em iminência de parada
cardiorrespiratória devem ser imediatamente intubados, colocados no respirador com O2 a
100% e medicados com inalação (beta-2-agonista e ipratrópio em doses dobradas),
corticoide intravenoso e sulfato de magnésio. 
2 A pacientes com broncoespasmo grave se pode prescrever corticoide intravenoso
(hidrocortisona 200 a 300 mg ou metilprednisolona 40 a 60 mg).
Quadro 4.12 - Avaliação após a primeira hora e conduta sugerida
Quadro 4.13 - Padrão de resposta após o tratamento inicial e conduta sugerida
1 Nesse ponto, pode-se prescrever sulfato de magnésio e repetir inalações com beta-2-
agonista e ipratrópio; reavaliar após 2 a 4 horas. Em caso de critérios de boa resposta,
deve-se dar alta hospitalar. 
2 Considerar o uso de ventilação não invasiva, mesmo sem estudos de adequado valor
epidemiológico. 
3 Corticoide inalatório deve ser prescrito para pacientes com asma persistente, associado
ao corticoide oral.
Devemos manter o
tratamento de paciente
asmático em uso regular de
salbutamol + prednisona?
Primeiramente devemos definir se o paciente necessita ou
não de medicação de uso contínuo. Em caso negativo,
utilizaremos apenas as medicações de resgate e, entre elas,
uma das opções é o salbutamol. Entretanto, este não deve
ser usado de forma contínua, e sim apenas como uma das
opções para resgate. Por outro lado, se o paciente necessita
de uso contínuo de medicação, com certeza o melhor
esquema a ser seguido não é salbutamol + prednisona. A
primeira medicação a ser utilizada é o corticoide inalatório
e, caso precise, avançar com adição de outras medicações,
como o beta-2-agonista de longa duração.
O salbutamol deve ser reservado para resgate, e o
corticoide oral (prednisona) deve ser opção apenas para
aqueles já no step 5 que não responderam às outras
medicações preconizadas.
Qual importância do
eosinófilo sérico na DPOC
hoje?
5.1 INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição
clínica comum, prevenível e tratável, que se caracteriza,
basicamente, pelo desenvolvimento progressivo de limitação ao
fluxo aéreo, que não é totalmente reversível, associado à inflamação
crônica das vias aéreas por inalação de partículas e gases nocivos. A
síndrome classicamente é descrita como representada por 2 polos
raramente observados isoladamente em um mesmo indivíduo.
Detalhados abaixo, estão os polos:
1. Enfisema pulmonar: aumento permanente e anormal dos espaços
aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado de destruição
de suas paredes, sem fibrose óbvia; ainda que o termo seja muito
utilizado no dia a dia, é considerado diagnóstico histopatológico;
2. Bronquite crônica: tosse produtiva por mais de 3 meses, durante 2
anos consecutivos. A tosse é ocasionada por hipersecreção de muco,
não necessariamente com obstrução ao fluxo aéreo.
Na realidade, o termo DPOC denota a presença de limitação ao fluxo
aéreo com manifestações clínicas de enfisema e/ou bronquite
crônica. Classicamente definia-se fenótipo enfisematoso (chamado
“soprador rosado”) e fenótipo bronquítico crônico (chamado “azul
pletórico”). A classificação nestes 2 polos tem caído em desuso, e
hoje tem-se valorizado outros fenótipos que ajudam principalmente
na determinação da terapia. Os principais são: overlap asma DPOC
(conhecido como ACO), exacerbador e hiperinsuflador. Porém,
diversos outros fenótipos têm sido descritos.
Figura 5.1 - Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
Legenda: (A) enfisema pulmonar (“pink puffer” ou “soprador rosado”) e (B) bronquite
crônica (“blue bloater” ou “azul pletórico”). 
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Em uma perspectiva unificadora, a Organização Mundial da Saúde e
o National Institutes of Health criaram um grupo multicêntrico para
o estudo da DPOC, a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD).
A GOLD aglutina as principais recomendações relacionadas à DPOC,
principalmente nos aspectos diagnósticos e terapêuticos, com
atualizações anuais.
5.2 PREVALÊNCIA E FISIOPATOLOGIA
A DPOC acomete mais de 50 milhões de pessoas no mundo, e, no
Brasil, estimam-se mais de 7 milhões de acometidos, com cerca de
275 mil internações ao ano. DPOC é a quarta maior causa de
mortalidade em todo mundo e deve-se tornar a terceira principal
causa em 2020.
A perda de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é
de 15 a 30 mL/ano em pessoas normais. No paciente com DPOC, essa
perda anual é aumentada em 2 a 5 vezes. Curiosamente, tal perda
excessiva de VEF1 só acontece em torno de 15% dos indivíduos que
fumam, indicando componentes genéticos envolvidos (Figura 5.2).
Entretanto, o único componente genético descrito como fator de
risco para DPOC é a deficiência de alfa-1-antitripsina, que é
decorrente de mutação do gene SERPINA1.
Figura 5.2 - História natural da perda funcional em pacientes tabagistas, ex-tabagistas e
não tabagistas
A maioria dos pacientes com DPOC é identificada pela presença de
obstrução em provade função pulmonar, usualmente na quinta
década de vida. Geralmente, VEF1 < 40% do predito implica dispneia
aos pequenos esforços, e < 25%, dispneia em repouso, retenção de
CO2 e cor pulmonale. Além da diminuição do VEF1, há outras
alterações presentes no paciente com doença pulmonar obstrutiva
crônica, conforme mostrado abaixo:
a) Aumento do volume residual e da capacidade residual funcional;
b) Progressiva disfunção diafragmática devido à retificação da cúpula,
o que pode levar a uma desvantagem mecânica na ventilação;
c) Aumento da capacidade pulmonar total e, frequentemente, redução
da capacidade vital;
d) Vasoconstrição arterial pulmonar devido à hipoxemia, com aumento
na pressão da artéria pulmonar. O endotélio de pacientes com DPOC
apresenta síntese diminuída de óxido nítrico – deficiência da NO-
sintase;
e) A hipóxia, junto à hipercapnia, ocasiona o aumento dos níveis de
catecolaminas, renina e aldosterona, o que pode levar à retenção de
sal e água;
f) Hipóxia, aumento do trabalho respiratório e níveis aumentados de
citocinas e TNF-beta podem levar à significativa perda de peso
(caquexia).
5.3 PROCESSO INFLAMATÓRIO
CRÔNICO DAS VIAS AÉREAS
O tabagismo (ativo e passivo) de longe é o principal fator de risco
para DPOC. Estima-se que 90% dos casos o têm como fator
etiológico.
A mensuração da carga tabágica é simples. Utilizando a variável
anos-maço, deve-se multiplicar o número de anos de tabagismo
pela média de maços fumados ao dia, lembrando que 1 maço tem 20
cigarros. Considera-se carga significativa quando superior a 10
anos/maço.
Quadro 5.1 - Fatores envolvidos
Apesar de o tabagismo ser o principal fator
envolvido na DPOC, deve-se ter atenção aos
fatores ambientais – inalação de partículas de
enxofre, cádmio – e para doenças genéticas –
deficiência de alfa-1-antitripsina.
Existe um processo inflamatório crônico nas vias aéreas do paciente
com DPOC, mas essa inflamação difere, significativamente, da vista
na asma brônquica. A via final da inflamação na DPOC é o desbalanço
entre as proteases, lesivas ao epitélio respiratório, e as
antiproteases.
Quadro 5.2 - Principais efetores da inflamação.
Quadro 5.3 - Características da deficiência de alfa-1-antitripsina
5.4 DIAGNÓSTICO E EXAMES
COMPLEMENTARES
O diagnóstico de DPOC exige dados clínicos – sintomas respiratórios
crônicos e progressivos –, funcionais – obstrução ao fluxo aéreo – e
epidemiológicos – fator de risco, como o tabagismo. A história e o
exame físico, isoladamente, têm baixa sensibilidade. Em formas
leves a moderadas de DPOC, o exame físico pode ser absolutamente
normal. O principal sintoma associado é a dispneia, que é
progressiva com a evolução da doença. Alguns índices de avaliação
de dispneia, como a classificação do MRC (Medical Research Council)
modificada, apresentam correlação com prognósticos dos pacientes
com DPOC. Essa classificação é adotada pela American Thoracic
Society para avaliação da dispneia, conforme o Quadro 5.4.
Quadro 5.4 - Classificação do Medical Research Council modificada de dispneia (mMR)
Outro sintoma frequente é a tosse, tanto seca quanto produtiva. O
aparecimento da tosse no fumante é, entretanto, comum, e muitos
pacientes não a julgam um sintoma de doença, considerando-a um
sintoma esperado em um tabagista, o que retarda a procura por
auxílio médico.
São sintomas que podem ser encontrados em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica:
a) Sibilos, expiração forçada, diminuição do murmúrio vesicular,
aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, taquipneia, taquicardia,
roncos difusos, crepitações, bulhas cardíacas abafadas;
b) Achados de cor pulmonale, como edema de membros inferiores,
hepatomegalia dolorosa, bulha pulmonar (P2) hiperfonética e palpável,
sopro de insuficiência tricúspide;
c) Cianose e pletora podem surgir mais tardiamente.
Um detalhe importante na propedêutica de pacientes com DPOC:
baqueteamento digital não constitui sinal de DPOC; quando
presente, pode indicar doenças associadas principalmente no
contexto de tabagismo. Neoplasia deve ser obrigatoriamente
excluída. A seguir, estão as principais causas de baqueteamento
digital:
a) Insuficiência hepática;
b) Neoplasia de pulmão, principalmente, adenocarcinoma;
c) Doenças pulmonares fibrosantes;
d) Bronquiectasias;
e) Fibrose cística;
f) Abscesso pulmonar;
g) Fístula arteriovenosa;
h) Cardiopatia congênita cianótica;
i) Endocardite bacteriana.
A GOLD sugere alguns achados sugestivos do diagnóstico de DPOC,
resumidos no Quadro 5.5.
Quadro 5.5 - Indicadores para a consideração do diagnóstico de doença pulmonar
obstrutiva crônica
Tosse crônica intermitente, expectoração crônica, dispneia
progressiva ou persistente e história positiva para fatores de risco,
como tabagismo, poeiras e químicos, são dados clínicos comuns aos
pacientes com DPOC.
5.4.1 Espirometria
A espirometria tem papel diagnóstico central na DPOC. É por meio
dela que o componente obstrutivo da doença pode ser caracterizado.
De fato, a presença de relação VEF1/CVF < 0,7 pós-broncodilatador,
associada aos dados clínicos e epidemiológicos, praticamente define
o diagnóstico. Em fases precoces da doença, o VEF1 pode ser
preservado, com seu valor reduzindo conforme a progressão clínica.
Como, por definição, a limitação ao fluxo de ar na DPOC tende a ser
progressiva e irreversível, na maioria das vezes, não é observada
resposta broncodilatadora na espirometria. No entanto, em até 30%
dos casos ela pode estar presente, não afastando o diagnóstico. Por
sinal, recentemente se passou a denominar pacientes que
apresentem, simultaneamente, características de DPOC e asma como
portadores da síndrome ACOS (Asthma-COPD overlap Syndrome),
caracterizando este como um dos fenótipos da DPOC.
5.4.2 Radiografia de tórax
Pode ser normal em formas leves de DPOC, de maneira que não é útil
para definir ou afastar o diagnóstico da doença, mas pode revelar
diagnósticos associados ou diferenciais, como neoplasia,
pneumonia, doenças fibrosantes etc. A radiografia de tórax é
importante a pacientes com exacerbação, pois modifica a conduta
em pouco mais de 20% dos casos, sendo, portanto, obrigatória nessa
situação. Na deficiência de alfa-1-AT, essas zonas de enfisema
predominam nos lobos inferiores. Retificação do diafragma,
aumento do espaço retroesternal e retrocardíaco, aumento de espaço
entre as costelas e sinais de hipertensão pulmonar também podem
estabelecer o diagnóstico de DPOC.
Quadro 5.6 - Principais achados diagnósticos de doença pulmonar obstrutiva crônica em
radiografia de tórax
Figura 5.3 - Radiografia de tórax de enfisema de predomínio nos lobos inferiores
Figura 5.4 - Radiografias posteroanterior e em perfil de doença pulmonar obstrutiva crônica
evidenciando sinais de hiperinsuflação
5.4.3 Eletrocardiograma
Pode mostrar sinais de hipertensão pulmonar – onda P apiculada em
DII, desvio do eixo para a direita –, que pode ser indício de DPOC
muito grave. Durante a exacerbação, podem ser observadas arritmias
atriais, sendo a taquicardia atrial multifocal a mais característica.
A taquicardia atrial multifocal é muito
encontrada em pacientes com DPOC.
5.4.4 Tomografia computadorizada de tórax
Habitualmente, é desnecessária para o diagnóstico e não deve ser
solicitada de rotina. O achado de enfisema não define o diagnóstico
de DPOC, tampouco tem significado patológico. Pela tomografia,
podem-se caracterizar 3 tipos de enfisema: enfisema parasseptal –
observado na região subpleural, sem relação com tabagismo e sem
significado patológico –; enfisema centrolobular – associado ao
hábito de fumar; eventualmente, assume o aspecto “em roído de
traça” –; enfisema panlobular – muito comum em deficiência de
alfa-1-AT. É possível encontrar bolhas.
Figura 5.5 - Enfisema parasseptal
Fonte: Unsupervised Feature Selection Applied to Content-Based Retrieval of Lung
Images, 2003.
Figura 5.6 - Enfisema centrolobular
Fonte: Unsupervised Feature Selection Applied to Content-Based Retrieval of Lung
Images, 2003.
Figura 5.7 - Enfisema panlobular
Fonte:Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação
clínica e patológica, 2008.
5.4.5 Gasometria arterial
As alterações relevantes de troca gasosa aparecem em fase avançada
da DPOC, o que torna a gasometria um exame dispensável na maioria
das vezes. É indicada para avaliar a gravidade da doença em
pacientes que tenham a saturação de oxigênio inferior a 92%, a fim
de avaliar indicação de oxigênio domiciliar. A hipercapnia
habitualmente surge em fase bem mais avançada.
Pacientes enfisematosos têm centro respiratório mais sensível ao
CO2, e não permitem o aparecimento de hipoventilação com
hipoxemia e retenção de CO2, mesmo com dispneia. Os bronquíticos
têm centro respiratório pouco sensível ao CO2, permitindo
hipoventilação, retenção de CO2, hipoxemia e elevação da pressão
arterial pulmonar (cor pulmonale).
5.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial é amplo e pode incluir pneumonia,
insuficiência cardíaca, arritmias, pneumotórax, derrame pleural,
embolia pulmonar, câncer de pulmão, tuberculose, bronquiectasias,
bronquiolite obliterante e panbronquiolite difusa.
O diagnóstico diferencial com asma é o que gera mais dificuldade,
tanto que hoje em dia se tem aceitado o diagnóstico de associação de
DPOC e asma em alguns casos, principalmente naqueles que
mesclam características relevantes das 2 doenças – corresponde a
menos de 10% dos casos.
A seguir, diagnósticos diferenciais e suas características sugestivas:
1. DPOC:
a) Surgimento na meia-idade;
b) Sintomas paulatinamente progressivos;
c) Longa história de fumo;
d) Dispneia durante o exercício;
e) Limitação de fluxo aéreo amplamente irreversível.
2. Asma:
a) Surgimento no início da vida, frequentemente na infância;
b) Sintomas que variam de um dia para outro;
c) Sintomas à noite e/ou de manhã cedo;
d) Alergia, rinite e/ou eczema;
e) História familiar de asma;
f) Limitação do fluxo aéreo amplamente reversível.
3. Insuficiência cardíaca congestiva:
a) Estertores crepitantes finos nas bases à ausculta;
b) Radiografias de tórax que revelam cardiomegalia e edema
pulmonar;
c) Testes de função pulmonar que indicam restrição do volume, e
não limitação do fluxo aéreo.
4. Bronquiectasia:
a) Grande quantidade de expectoração purulenta;
b) Comum associação à infecção bacteriana;
c) Estertores crepitantes grosseiros à ausculta/baqueteamento
digital;
d) Radiografias de tórax/tomografia que revelam dilatação
brônquica e espessamento da parede brônquica.
5. Tuberculose:
a) Surgimento em qualquer idade;
b) Radiografias de tórax que revelam infiltração pulmonar ou
lesões cavitadas;
c) Confirmação microbiológica;
d) Alta prevalência local de tuberculose.
6. Bronquiolite obliterante:
a) Surgimento em indivíduos mais jovens, não fumantes;
b) Possível história de artrite reumatoide ou colagenose;
c) Tomografia com achado de mosaico respiratório acentuado na
fase expiratória.
7. Panbronquiolite difusa:
a) Predomina em asiáticos. Homens não tabagistas com sinusite
crônica;
b) Imagem com pequenos nódulos pequenos centrolobulares
difusos e hiperinsuflação.
Essas características tendem a ser típicas das respectivas doenças,
mas não ocorrem em todos os casos. Por exemplo, uma pessoa que
nunca fumou pode desenvolver DPOC, especialmente, no mundo em
desenvolvimento, onde outros fatores de risco podem ser mais
relevantes do que o tabagismo. A asma pode desenvolver-se em
qualquer faixa etária, incluindo adultos e, até mesmo, em pacientes
de idade avançada.
Os diagnósticos diferenciais principais são: asma – limitação de
fluxo reversível; insuficiência cardíaca congestiva – restrição e não
limitação de fluxo; tuberculose – há confirmação microbiológica;
bronquiolite obliterante – indivíduos jovens, não fumantes;
bronquiectasias – supuração crônica mais marcante.
5.6 PARTICULARIDADES NO MANEJO
AMBULATORIAL
5.6.1 Classificação de risco
A classificação de risco, antes denominada estadiamento, é
fundamental para a abordagem terapêutica de pacientes com DPOC.
Inicialmente, se baseava apenas na espirometria; nos últimos anos,
no entanto, observou-se que fatores como intensidade dos sintomas
(dispneia) e o número de exacerbações representavam fatores
prognósticos ainda mais robustos, passando a compor o sistema de
categorização. Hoje realiza-se esta classificação de risco a partir de 3
passos como demonstrado na Figura 5.8. A classificação de cada
indivíduo será descrita da seguinte forma: GOLD gradação 1-4 +
Grupo A-D (exemplo GOLD gradação 4 grupo D).
Em 2017, a GOLD reconheceu que, de fato, a espirometria era inferior
aos demais parâmetros na classificação de risco. Assim, a
espirometria foi removida dos critérios principais, passando a ser
utilizada como mera categorização adicional – indicada por
números, conforme o grau de limitação ao fluxo de ar (Quadro 5.7).
Quadro 5.7 - Classificação espirométrica da doença pulmonar obstrutiva crônica, conforme
a GOLD
Figura 5.8 - Figura CAT (COPD Assessment Test)
Fonte: elaborado pelos autores.
5.6.2 Tratamento não farmacológico
Pacientes com DPOC beneficiam-se de medidas não
medicamentosas:
a) O paciente deve abandonar o tabagismo: a persistência do hábito
de fumar está associada a pior prognóstico, maior queda anual do
VEF1, maior número de exacerbações e maior chance de internação e
morte. Devem-se usar todas as medidas farmacológicas (bupropiona,
terapia de reposição de nicotina e vareniclina ou combinação destas) e
não farmacológicas (exercícios, psicoterapia etc.);
b) Indicar vacinação anual para influenza e a cada 5 anos para
pneumococo. Pneumo-23 tem demonstrado reduzir pneumonia
adquirida na comunidade em pacientes DPOC com < 65 anos com
VEF1 < 40% e naqueles com comorbidades. Pneumo-13 tem
demonstrado reduzir bacteremia e doença pneumocócica invasiva
grave em > 65 anos;
c) Indicar reabilitação pulmonar para os pacientes com sintomas
persistentes, de classificação B, C e D;
d) Ensinar o paciente a utilizar e a se familiarizar com o dispositivo
inalatório indicado. Sempre fará parte de cada consulta uma análise se
o indivíduo está em uso da medicação e, se em uso, se está utilizando
o dispositivo de forma correta. Caso entenda que o paciente não tenha
se familiarizado com um dado dispositivo, troque por outro na tentativa
de uma melhor adaptação;
e) Suplementação nutricional deve ser oferecida para pacientes
desnutridos;
f) Atividade física regular. Devemos encorajar todo paciente DPOC a
realizar atividade física.
Apesar de simples, as medidas não farmacológicas para o tratamento
da DPOC sempre caem em concursos médicos. A reabilitação
pulmonar está sempre indicada no tratamento não farmacológico,
com exceção dos casos mais leves – GOLD A. Todas as outras
medidas não farmacológicas, como cessar tabagismo, realizar
atividades físicas e serem vacinados contra influenza e pneumococo
estão indicadas para todos os grupos – A, B, C e D.
5.6.3 Tratamento farmacológico
As medicações disponíveis para o tratamento de DPOC têm como
objetivo principal melhorar a qualidade de vida dos pacientes e
compreendem broncodilatadores, glicocorticoides, metilxantinas e
agentes anti-inflamatórios. A descrição das principais medicações
utilizadas para tratamento da DPOC será discutida a seguir.
Lembrando que broncodilatadores inalados, beta-2-agonista e
anticolinérgicos são os personagens principais na DPOC. Estas são as
drogas centrais no manejo dos sintomas do DPOC e são comumente
prescritos de forma regular para prevenir ou reduzir sintomas.
5.6.3.1 Broncodilatadores de curta duração
São recomendados como terapia de resgate, indicados a todos os
pacientes com DPOC. O uso sob demanda, conforme a presença de
sintomas, tem o mesmo impacto clínico que o uso regular por
horário. Considerando menores custo e ocorrência de efeitos
adversos do uso sob demanda, essa tem sido a recomendação mais
aceita. Os beta-agonistas são os broncodilatadores mais efetivos no
controle da hiperinsuflação dinâmica da DPOC. Levando em conta a
pequena resposta aos broncodilatadores quando comparada aouso
na asma, por exemplo, o uso concomitante de anticolinérgicos
sempre é recomendado, na tentativa de otimizar o efeito desejado.
São beta-agonistas:
1. Salbutamol: atua preferencialmente nos receptores beta-2, ativando
a adenilciclase e aumentando o AMP cíclico. Esse aumento causa
relaxamento da musculatura brônquica e inibição da liberação de
mediadores inflamatórios nos mastócitos.
a) Aerossol: dose usual de 200 a 400 µg, com intervalo de 4 a 6
horas. A forma inalatória também pode ser usada no pronto-
socorro, na dose de 200 a 400 µg até a cada 20 minutos na
primeira hora;
b) Nebulização: de 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro
fisiológico, com intervalo de 4 a 6 horas. No Brasil, é a
apresentação mais usada;
2. Fenoterol: tem índice de efeitos adversos um pouco maior do que o
salbutamol;
a) Aerossol: dose usual de 200 a 400 µg, com intervalo de 4 a 6
horas. A forma inalatória também pode ser usada no pronto-
socorro, na dose de 200 a 400 µg até a cada 20 minutos na
primeira hora;
b) Nebulização: de 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro
fisiológico, com intervalo de 4 a 6 horas.
É um anticolinérgico:
1. Brometo de ipratrópio: diminui a ação da acetilcolina nas fibras pós-
gangliônicas muscarínicas (M1 e M3) que terminam no epitélio,
glândulas submucosas e musculatura lisa das vias aéreas, reduzindo
assim o tônus broncoconstritor.
a) Aerossol: a dose usual é de 2 a 3 puffs, de 400 a 600 µg, com
intervalo de 4 horas;
b) Nebulização: a dose usual é de 20 a 40 gotas diluídas em 3 a 5
mL de soro fisiológico, com intervalo de 4 a 6 horas.
5.6.3.2 Broncodilatadores de longa duração
1. Beta-agonistas – Long-Acting Beta-Agonists (LABA): em linhas
gerais, têm semelhanças com o salbutamol, o fenoterol ou a terbutalina
inalatórios, exceto pela maior duração de ação, que é de 12 horas para
o formoterol e o salmeterol, e de 24 horas para o indacaterol, vilanterol
e olodaterol. Todos são utilizados por via inalatória, 2 vezes ao dia para
formoterol e salmeterol, e 1 vez para os demais;
2. Anticolinérgicos – Long-Acting Muscarinic Antagonists (LAMA): são
exemplos o tiotrópio, o glicopirrônio e o umeclidínio. Todos são
utilizados por via inalatória e agem por cerca de 24 horas,
necessitando apenas de uma tomada diária. Não têm utilidade no
tratamento dos sintomas agudos, apenas como fármaco de
manutenção.
5.6.3.3 Terapia broncodilatadora combinada – LABA + LAMA
O uso combinado de broncodilatadores que atuam em mecanismos
diferentes permite aumento do grau de broncodilatação e menor
efeito colateral quando se compara a utilização de monoterapia em
alta dose. A combinação LABA + LAMA aumenta VEF1, reduz
exacerbações e reduz sintomas quando comparado a monoterapia.
5.6.3.4 Corticoides inalatórios
São os mesmos fármacos do tratamento da asma, mas
habitualmente têm uso mais restrito no manejo da DPOC, em que
vinham sendo muito utilizados, especificamente quando o paciente
apresentava exacerbações repetidas e VEF1 < 50% – questão
corriqueira nas provas. No entanto, recentemente foi demonstrado
risco aumentado de pneumonia nos pacientes com DPOC e uso
prolongado de corticoide inalado, o que restringiu ainda mais sua
recomendação. Assim, atualmente, devem ser considerados em
pacientes com tratamento já otimizado – LAMA e LABA – e que
mantenham instabilidade clínica. Nesse cenário, estão associados ao
tratamento em vigor – terapia tripla.
A terapia tripla deve ser prescrita em pacientes assintomáticos, VEF1
< 50% e história de exacerbação. Um outro dado que tem sido cada
vez mais valorizado é a relação entre a contagem de eosinófilo sérico
com a predição de resposta ao corticoide inalatório. Pacientes com <
100 eosinófilos/mcL parecem ter pouca resposta aos corticoides
inalatórios, enquanto aqueles com > 300 eosinófilos/mcL parecem
apresentar boa resposta. Com isso, devemos utilizar o eosinófilo
como um biomarcador, que ajudará na decisão de iniciar ou não
corticoide junto a terapia broncodilatadora.
5.6.3.5 Metilxantinas
As xantinas são fármacos cada vez menos utilizados e ainda com
muita controvérsia quando tange ao tratamento de doenças
pulmonares. Existe evidência de efeito broncodilatador discreto
quando comparado ao placebo. Não há evidência de redução do
número de exacerbações. É uma classe com índice terapêutico muito
baixo – a dose tóxica é próxima da terapêutica. Seu efeito direto
ocorre por inibição da fosfodiesterase, causando o acúmulo de AMP
cíclico intracelular e o consequente relaxamento do músculo liso das
vias aéreas, embora se acredite que tenham um adicional,
antagonizando os receptores da adenosina. O fármaco ainda
utilizado eventualmente é a bamifilina, preparação oral com menos
efeitos adversos. Ressalte-se que o temor de efeitos cardiovasculares
dos broncodilatadores não deve servir de pretexto para o uso de
xantinas; afinal, estas, sim, têm efeitos cardiovasculares bem
indesejáveis.
5.6.3.6 Inibidor de fosfodiesterase-4 (roflumilaste)
A fosfodiesterase (PDE) é uma enzima com propriedades
inflamatórias e papel reconhecido na DPOC. As metilxantinas são os
representantes clássicos desse grupo, mas não têm especificidade
para a enzima.
O roflumilaste, inibidor específico da PDE-4, tem sido incorporado
ao tratamento de alguns pacientes com DPOC e demonstrado
redução da frequência de exacerbações. Os benefícios foram bem
documentados entre pacientes da classificação espirométrica 3 ou 4,
com manifestações de bronquite crônica, e com 2 ou mais
exacerbações ao ano. O fármaco é usado por via oral, em 1 tomada
diária.
5.6.3.7 Mucolíticos
O uso regular de mucolíticos como N-acetilcisteína reduz
exacerbação em população selecionada.
5.6.3.8 Antibioticoterapia com proposta anti-inflamatória
Azitromicina 3 vezes por semana ou eritromicina 2 vezes ao dia a
longo prazo reduz exacerbação durante 1 ano. Entretanto, pode
elevar resistência bacteriana. Azitromicina parece ter melhor
evidência positiva quando utilizada em ex-tabagistas.
5.6.3.9 Outras terapias anti-inflamatórias
Antileucotrieno não foi adequadamente testado em pacientes DPOC.
Sinvastatina não está indicada nos pacientes DPOC, porém parece ter
resultado positivo em alguns desfechos em pacientes DPOC
utilizando estatina, devido a indicação cardiovascular e metabólica.
5.6.3.10 Reposição de alfa-1-antitripsina
Terapia com reposição venosa mensal ou quinzenal da enzima alfa-
1-antitripsina parece reduzir progressão de doença quando DPOC
está relacionada a esta deficiência enzimática.
5.6.4 Iniciando tratamento e realizando seu
seguimento
Para definirmos qual droga iremos iniciar para o nosso paciente
devemos seguir análise paramétrica descrita pelo GOLD. O paciente é
classificado em A, B, C ou D e a partir daí é definida terapia conforme
Figura 5.9. Nesta tenta-se sistematizar a análise e balizar a terapia a
ser prescrita.
Para darmos seguimento a terapia e realizar follow-up, devemos
utilizar o esquema da Figura 5.10.
Figura 5.9 - Tratamentos
Fonte: elaborado pelos autores.
Figura 5.10 - Seguimento do tratamento farmacológico
1 Caso o paciente esteja classificado em dispneia e exacerbação, considerar como
exacerbação.
5.6.5 Oxigênio domiciliar
A oxigenoterapia domiciliar para hipoxêmicos é uma medida
terapêutica que já demonstrou melhorar a sobrevida de pacientes
com DPOC; quando indicada, deve ser utilizada por > 15 horas por
dia. As indicações com maior nível de evidência são:
a) PaO2 < 55 mmHg em repouso ou SatO2 < 88%, sem sinais de cor
pulmonale;
b) PaO2 entre 55 e 59 mmHg em repouso ou SatO2 entre 88 e 90%,
com sinais de cor pulmonale.
A titulação do oxigênio é feita ambulatorialmente, ofertando-se o
menor fluxo que garanta uma SatO2 > 90% em repouso. Após essa
verificação, o paciente será orientado a utilizar esse valor quando em
repouso, 1 L a mais quando dormindo e 2 L a mais durante atividades
físicas. O momento ideal de avaliar a indicação de oxigenoterapia é
com a doença estável. Após exacerbações,
o paciente pode apresentar piora das trocas gasosas que serão
revertidasem um período variável, entre 60 e 90 dias.
A oxigenoterapia é uma medida que melhora a
sobrevida do paciente e deve ser sempre
indicada, quando necessária.
5.6.6 Tratamento cirúrgico e por broncoscopia
Entre as opções cirúrgicas para o tratamento da DPOC, tem-se, em
especial, a cirurgia de redução pulmonar e bulectomia, para
pacientes com grandes bolhas de enfisema, além do transplante
pulmonar. Intervenção broncoscópica com colocação de válvula
também é uma opção para pacientes selecionados com enfisema
avançado.
A cirurgia de redução do volume foi avaliada, principalmente, no
estudo National Emphysema Treatment Trial (NETT), que
identificou características que ajudam a determinar pacientes com
maior probabilidade de benefício com o procedimento: aqueles com
enfisema predominante nos lobos superiores e baixa capacidade de
exercício – por meio da ergoespirometria. Vale ressaltar que os
pacientes com VEF1 < 20%, medida de DCO < 20% e hipertensão
pulmonar – fatores de maior mortalidade cirúrgica – não são
considerados elegíveis para a cirurgia redutora de volumes
pulmonares.
Mais recentemente, surgiu outra modalidade de redução de volumes
pulmonares: a colocação por válvulas endobrônquicas por auxílio de
broncoscopia. Após a sua alocação, em um brônquio previamente
selecionado por avaliação criteriosa de software de análise específico
de tomografia computadorizada, essas válvulas têm capacidade de
fluxo unidirecional do ar, permitindo somente a sua saída do
brônquio, e não sua entrada. Por conseguinte, promovem também
atelectasia daquele lobo pulmonar distal à sua localização. Trata-se
de procedimento menos invasivo, com possibilidade de
reversibilidade, caso o resultado clínico não seja favorável. A redução
pulmonar, seja por cirurgia convencional ou por meio das válvulas
endobrônquicas, deve sempre ser vista como um tratamento com
eficácia temporária, não devendo-se postergar a referência do
paciente a um centro de transplante, se houver critérios para
realização da cirurgia.
O transplante pulmonar pode ser considerado alternativa àqueles
com doença pulmonar grave sem resposta aos tratamentos
disponíveis, que não apresentem indicação para redução de volume e
tenha BODE score entre 7 e 10. A indicação pode ser considerada a
pacientes com VEF1 < 20%, sem alternativas terapêuticas, clínicas
ou cirúrgicas, sem comorbidades, mas com menos de 65 anos e boas
condições psicossocial e familiar.
A principal indicação da bulectomia é a presença de dispneia em
pacientes com bolhas de enfisema que ocupam, pelo menos, 30% do
hemitórax. Outra indicação é a história de pneumotórax. Os
resultados cirúrgicos tendem a ser melhores em indivíduos com
bolhas que ocupam mais de 50% de 1 hemitórax. O risco cirúrgico
aumenta muito naqueles com VEF1 < 40% do predito, na presença de
dispneia severa, hipercapnia ou cor pulmonale: o risco cirúrgico
torna proibitiva a cirurgia.
5.6.7 Prognóstico
Por muito tempo, a variável prognóstica mais utilizada foi a
espirometria. No entanto, hoje sabemos que inúmeros parâmetros
são mais relevantes, como já discutido na classificação de risco: grau
de limitação funcional – escalas de dispneia ou distância caminhada
no teste de 6 minutos –, número de exacerbações, presença de
hipoxemia/hipercapnia/cor pulmonale, baixo peso – sugere maior
estresse oxidativo associado à doença etc.
Um índice ainda amplamente utilizado na avaliação prognóstica de
paciente com DPOC é o BODE. Ele leva em conta 4 variáveis clínicas:
B – body index; IMC/O – obstruction; VEF1/D – dyspnea; graduação
mMRC/E – exercise – distância percorrida no teste de caminhada de
6 minutos. Trata-se de um escore simples, com pontuação de 0 a 10,
sendo pior o prognóstico de morbimortalidade pela doença quanto
maior o valor encontrado. Valores ≥ 7 são considerados para inclusão
em fila de espera para transplante de pulmão.
5.7 EXACERBAÇÃO
Exacerbação é definida como piora aguda dos sintomas respiratórios
que resulta em necessidade de terapia adicional. É uma causa comum
de internação, e, aparentemente, as infecções têm papel central.
Uma diferença importante durante a exacerbação é que aumentam
os eosinófilos nas vias aéreas, o que talvez explique a melhora com
corticoide nessa agudização. A GOLD utiliza 3 critérios cardinais para
classificar a exacerbação de DPOC. São eles:
a) Piora da dispneia;
b) Aumento da produção de escarro;
c) Escarro que se torna purulento.
A exacerbação pode ser classificada em:
1. Leve: 1 dos critérios cardinais + 1 achado adicional, como infecção
das vias aéreas superiores, febre sem causa aparente, sibilos,
aumento da tosse, aumento na frequência respiratória ou frequência
cardíaca em mais de 20% daquela de base;
2. Moderada: 2 dos 3 critérios cardinais;
3. Grave: presença dos 3 critérios cardinais.
É essencial o reconhecimento das
exacerbações, caracterizadas como piora da
dispneia, aumento da produção ou alteração da
característica do escarro.
A avaliação da gravidade deve ser feita por meio dos sintomas e da
avaliação dos gases arteriais. A espirometria não parece adequada
para a avaliação da gravidade da crise. A gasometria apresenta uma
nuance importante: a presença de hipercapnia não necessariamente
indica gravidade maior. A razão é que alguns pacientes, no dia a dia,
já apresentam pCO2 elevada pelo estadiamento avançado da doença
– nesses casos, o bicarbonato é cronicamente elevado, para manter o
pH em níveis normais. Na hipercapnia aguda, esse mecanismo de
compensação inexiste e o pH cai, traduzindo acidemia; assim, em
pacientes na sala de emergência que tenham pCO2 elevada e pH
normal, a gasometria não acresce gravidade; entretanto, naqueles
com pCO2 elevada e pH baixo, a exacerbação reveste-se de gravidade
extrema, e medidas devem ser adotadas para a correção da pCO2,
como a ventilação não invasiva.
O papel das infecções bacterianas como o principal fator etiológico
das exacerbações da DPOC ainda é controverso. Um estudo recente
procurou avaliar se, antes da exacerbação, poderia haver uma
mudança nas cepas bacterianas. Os autores estudaram,
prospectivamente, 81 pacientes com DPOC, com coleta mensal de
escarro e nova coleta durante uma exacerbação. Em todas as
amostras foi realizada tipagem molecular para vários germes. Os
principais resultados foram 374 episódios de exacerbação: em 33%
das exacerbações, houve mudança na cepa bacteriana. Dos
indivíduos que não tiveram nenhuma exacerbação, apenas 15,4%
tiveram mudança na cepa, o que leva a um risco relativo = 2,15 (IC
95%: 1,83 a 2,53).
Nesse estudo, concluiu-se que a aquisição de novas cepas de
pneumococo, Haemophilus ou Moraxella pode estar associada a
maior chance de exacerbação da DPOC. Entretanto, em grande parte
não foi encontrada uma mudança nas cepas, o que implica a
existência de outros fatores envolvidos. Acredita-se que parte das
exacerbações se deve a infecções virais, até 1 terço, ou fatores
ambientais, como poluição e alterações de temperatura.
Ainda que a etiologia infecciosa seja a principal, é importante
valorizar as etiologias não infecciosas, como pneumotórax,
síndromes coronarianas agudas, insuficiência cardíaca congestiva,
embolia pulmonar, trauma, arritmia etc.
5.8 TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO
5.8.1 Internação versus tratamento ambulatorial
A decisão de internar ou não o paciente baseia-se em vários fatores,
como gravidade da exacerbação, gravidade da DPOC de base,
comorbidades e suporte adequados em casa. Não há regras firmes;
deve-se usar o bom senso. Algumas vezes, o paciente apresenta
descompensação grave e pode necessitar de tratamento em UTI.
A seguir, estão indicações de internação do paciente com doença
pulmonar obstrutiva crônica consideradas pelo consenso brasileiro:
a) Insuficiência respiratória grave: aumento acentuado da dispneia,
distúrbios de conduta ou hipersonolência, incapacidade para alimentar-
se, dormir ou deambular;
b) Hipoxemia refratária ou hipercapnia com acidose – comparar com
gasometrias prévias do paciente;
c) Complicações, como tromboembolismo pulmonar, pneumoniaou
pneumotórax;
d) Insuficiência cardíaca congestiva descompensada ou
descompensação de outra condição clínica associada.
Pode-se considerar, ainda, internação em pacientes estáveis, em
caso de:
a) Necessidade de procedimentos invasivos, como broncoscopia;
b) Impossibilidade de acompanhamento no ambulatório no momento
devido a problemas socioeconômicos;
c) Procedimentos cirúrgicos que necessitem de drogas sedativas ou
hipnóticas.
5.8.2 Objetivos
Os objetivos do tratamento da exacerbação da DPOC são tratar a
etiologia, manter nível adequado de oximetria, reduzir a resistência
das vias aéreas e melhorar a performance muscular. Ferramentas
terapêuticas incluem oxigênio, broncodilatadores, corticosteroides,
antibióticos, fármacos específicos para comorbidades, ventilação
não invasiva e, eventualmente, intubação orotraqueal e ventilação
mecânica. Um outro grande objetivo do tratamento da exacerbação é
a prevenção de eventos subsequentes. Para isso, um dos pilares
fundamentais é iniciar terapia de manutenção o quanto antes pós
episódio de exacerbação.
5.8.3 Broncodilatadores inalatórios
Geralmente, há pouca melhora espirométrica, porém há melhora
sintomática importante da dispneia. Estudos têm demonstrado a
eficácia de anticolinérgicos e beta-2-adrenérgicos de curta duração.
Ao menos 3 grandes estudos controlados e randomizados mostraram
que a associação do beta-2-adrenérgico ao anticolinérgico foi
melhor do que ambos isoladamente; houve melhora significativa no
VEF1 de 25% com a terapia combinada. Os medicamentos e as doses
recomendadas são:
1. Salbutamol ou fenoterol: de 10 a 20 gotas (de 2,5 a 5 mg) em 3 a 5
mL de soro fisiológico – 3 inalações a cada 20 minutos ou mesmo
contínuas, se o paciente estiver muito grave. Depois, aumentar o
intervalo entre as doses, a cada hora, a cada 2 horas, e assim por
diante, de acordo com a melhora;
2. Brometo de ipratrópio: de 20 a 40 gotas na mesma solução da
inalação citada.
As diretrizes nacionais recomendam utilizar a combinação de beta-
2-adrenérgico e anticolinérgico inalados no alívio da dispneia. Não
há vantagem adicional de uso de beta-agonista sistêmico.
5.8.4 Antibióticos
Existe muita controvérsia com relação às indicações de antibióticos
nas exacerbações de DPOC. A recomendação mais aceita é fornecer
antibacterianos nas seguintes situações:
a) Estigmas inequívocos de infecção bacteriana, por exemplo: foco
pneumônico em radiografia;
b) Exacerbação com secreção purulenta;
Exacerbação grave da DPOC, definida como aquela que necessita de
admissão em UTI. As bactérias mais associadas são Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. A
escolha do antibacteriano, entretanto, é outro ponto de polêmica,
pois outros germes podem estar envolvidos, como Pseudomonas ou
outros com padrão de resistência relevante. A presunção do germe
responsável depende da gravidade da doença e dos fatores de risco
para mau prognóstico. As recomendações da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT) dos fatores de risco para evolução
desfavorável de DPOC estão listadas a seguir.
a) Idade > 65 anos;
b) Dispneia grave;
c) Comorbidade significativa – cardiopatia, diabetes mellitus com uso
de insulina, insuficiência renal, insuficiência hepática);
d) Mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses;
e) Hospitalização por exacerbação no ano prévio;
f) Uso de corticoide sistêmico nos últimos 3 meses;
g) Uso de antibióticos nos últimos 15 dias;
h) Desnutrição.
Quadro 5.8 - Seleção de antibacterianos na exacerbação da doença pulmonar obstrutiva
crônica
Fonte: adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2006.
Quando bem indicada, a antibioticoterapia pode reduzir tempo de
convalescência, de hospitalização, de nova exacerbação de forma
precoce e falha do tratamento. A recomendação é prescrever, na
maioria dos casos, 5 a 7 dias de antibiótico.
5.8.5 Oxigênio
Pacientes com exacerbação da DPOC e SatO2 < 90% devem receber
oxigênio em menor fluxo necessário para manter a oximetria
superior a 90%. Especialmente em DPOC grave ou muito grave
(GOLD 3 e 4), há risco de piora da acidose respiratória e da
hipercapnia com o uso de oxigênio em altos fluxos. É importante
lembrar que esses pacientes mais graves convivem adequadamente
com a hipóxia. Por isso, não é necessário manter a sua saturação de
oxigênio muito acima de 90%. De fato, é suficiente manter a
oximetria nesses níveis, destacando-se que valores superiores não
trazem benefícios adicionais. Ademais, fluxos excessivos podem ser
deletérios para pacientes com DPOC grave, levando à redução do
drive respiratório por acidose.
Os mecanismos de acidose e hipercapnia induzidas pelo oxigênio são
multifatoriais e incluem redução no drive respiratório, devido à
correção da hipoxemia, aumento do desequilíbrio ventilação-
perfusão e aumento do espaço morto. Durante a avaliação da alta
hospitalar, quando ainda há hipoxemia, a recomendação é que o
indivíduo receba alta sem orientação de oxigenoterapia domiciliar e
seja novamente avaliado em 30 a 45 dias, período em que a grande
maioria já apresenta correção do distúrbio de trocas gasosas. Caso a
hipoxemia persista nesse tempo, indica-se oxigenoterapia.
5.8.6 Corticosteroides
O corticosteroide sistêmico é indicado a qualquer exacerbação da
DPOC, independentemente da etiologia. Seu uso é recomendado por
5 a 7 dias, geralmente em doses baixas, de 30 a 40 mg de prednisona
ou equivalente, sem necessidade de redução gradual do fármaco.
Corticoide sistêmico melhora VEF1, melhora oxigenação, reduz
tempo de convalescência e tempo de hospitalização. Os corticoides
inalados não têm utilidade na exacerbação da DPOC.
5.8.7 Mucolíticos
O papel dos agentes mucolíticos na exacerbação da DPOC é limitado.
Não há dados na literatura que permitam considerar seu uso
rotineiro.
5.8.8 Metilxantinas
Não é mais recomendada na exacerbação pelos seus efeitos
deletérios.
O manejo da exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica
consiste em:
a) Broncodilatadores, corticoide sistêmico e oxigênio suplementar para
manter a SatO2 acima de 90% estarão sempre indicados;
b) Antibiótico na ausência de pneumonia estará indicado na
exacerbação com secreção purulenta e se houver exacerbação grave;
c) Metilxantinas, mucolíticos e antitussígenos não estão recomendados
rotineiramente.
As medidas de manejo da exacerbação da DPOC também estão
sempre presentes em questões de concursos médicos.
5.8.9 Ventilação não invasiva
A ventilação não invasiva na forma de BiPAP está indicada a todos
com exacerbação da doença e insuficiência respiratória aguda,
respeitadas as contraindicações (Quadro 5.9). Seu principal objetivo
é reduzir o trabalho respiratório por meio da oferta de 2 níveis de
pressão positiva, um na inspiração, que é maior e outro na
expiração, que é menor – por exemplo, pressão inspiratória de 14
cmH2O e expiratória de 8 cmH2O.
A CPAP, que fornece um nível único de pressão na inspiração e na
expiração, pode ser problemática a pacientes com hipercapnia
acentuada ou acidemia importante, pois a pressão fornecida, útil na
inspiração, pode aumentar o trabalho respiratório na expiração,
porque o indivíduo necessitará gerar mais força muscular para
vencer a pressão fornecida pelo aparelho.
Quadro 5.9 - Indicações e contraindicações de ventilação não invasiva durante a
exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica
5.8.10 Ventilação invasiva
São considerações para intubação orotraqueal:
a) Grave dispneia com o uso de musculatura acessória e movimento
abdominal paradoxal;
b) Frequência respiratória > 35 irpm;
c) Hipoxemia que ameaça a vida: paO2 < 40 mmHg ou paO2/FiO2 <
200;
d) Acidose grave (pH < 7,25) e hipercapnia (paCO2 > 60 mmHg);
e) Parada respiratória ou complicações cardiovasculares –
instabilidade hemodinâmica;
f) Confusão, sonolência;
g) Falência da ventilação não invasiva;
h) Outras complicações, como sepse, embolia pulmonar, pneumonia
etc.
A presença de alteração do nível de consciência, bradicardia ou
iminência de parada cardiorrespiratóriaindica necessidade de
intubação orotraqueal imediata. Da mesma forma, durante a
evolução no pronto-socorro, pode ser necessária a intubação, que
deverá basear-se em parâmetros clínicos, antes que o indivíduo se
encontre em situação crítica com risco de parada cardiorrespiratória.
A ventilação mecânica é uma intervenção que salva vidas e não deve
ser adiada quando indicada.
Inicialmente, o paciente deve ser mantido com sedação profunda,
evitando-se bloqueadores neuromusculares. A ventilação mecânica
deve ser iniciada no modo assistido-controlado, respeitando-se a
mecânica ventilatória do indivíduo: como há obstrução grave, deve-
se manter o tempo expiratório o mais prolongado possível para
evitar a permanência de volume excessivo ao final da expiração
(auto-PEEP); a não observância desse detalhe culminará com risco
elevado de barotrauma. Assim, deve-se manter a frequência
respiratória baixa (6 a 12 irpm) e o tempo inspiratório curto ou fluxo
elevado.
A ventilação a pressão ou volume tem resultados idênticos, desde
que o intensivista realize monitorização adequada da mecânica
respiratória. Quando se ventila a pressão em um paciente com DPOC,
o volume gerado pode ser demasiadamente pequeno e piorar a
hipercapnia, pois há obstrução das vias aéreas, o que exige pressões
mais elevadas para um volume satisfatório – assim, o volume
precisa ser monitorizado. Na ventilação a volume de pacientes com
DPOC, a pressão de pico gerada, aquela que se dirige às vias aéreas e
não se relaciona tanto ao barotrauma, costuma ser bem elevada; se
os alarmes do aparelho estiverem ajustados para pressões menores,
o pico pressórico abortará o ciclo respiratório, e o volume oferecido
também será muito baixo. Assim, nesses casos, deve-se ajustar o
ventilador para permitir a ocorrência de picos de pressão
inspiratória, de 45 a 50 cmH2O, mas sempre com atenção à pressão
de platô, até 35 cmH2O. Os níveis de PEEP recomendados são de
cerca de 80% da auto-PEEP, principalmente quando o indivíduo está
em ventilação de suporte.
Outro ponto importante é com relação à hipercapnia. Pacientes que
apresentem hipercapnia sem acidemia – por compensação
metabólica – não necessitam ter os níveis de pCO2 corrigidos.
Entenda a razão: com a redução dos níveis de CO2 em pacientes com
compensação, os níveis de bicarbonato voltam ao normal, já que o
distúrbio ventilatório foi corrigido; retirado o paciente do suporte
ventilatório, o comprometimento da mecânica elevará novamente os
níveis de CO2, sem que exista a compensação metabólica: o resultado
final é acidose respiratória grave com necessidade de reintubação.
Assim, só há necessidade de reduzir a pCO2 na presença de acidemia
instalada.
5.8.11 Algoritmo da exacerbação
Figura 5.11 - Abordagem inicial da exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica
Fonte: elaborado pelos autores.
Qual importância do
eosinófilo sérico na DPOC
hoje?
O eosinófilo sérico sempre foi relacionado à asma. Porém,
atualmente tem importância em pacientes com DPOC,
principalmente no que tange à definição do uso de
corticoide inalatório ou não no esquema terapêutico
proposto.
Parar de fumar reduz risco
relativo de comorbidades
associadas ao tabagismo?
6.1 POR QUE AS PESSOAS FUMAM?
O tabagismo é um transtorno mental e comportamental secundário
ao uso de substâncias psicoativas derivadas do tabaco. É considerado
doença segundo a Revisão da Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10, F17), além de
reconhecido como a maior causa isolada evitável de adoecimento e
mortes precoces em todo o mundo. Aproximadamente 85% dos
tabagistas iniciaram o hábito de fumar durante a adolescência. Os
fatos que influenciam a iniciação na adolescência são: familiares
tabagistas, promoção de atividades relacionadas ao tabagismo
mesmo que de forma indireta, disponibilidade e aceitabilidade social
do hábito de fumar. Muitas vezes a necessidade de autopromoção e a
tentativa de imitar atitudes adultas são componentes fundamentais
para seguir com o hábito de fumar.
Uma informação importante é que, atualmente, o tabagismo é uma
pandemia e um grave problema de saúde pública, em razão da alta
prevalência de fumantes e da mortalidade decorrente das doenças
relacionadas ao tabaco.
Os produtos do tabaco – cigarro, cigarro eletrônico, narguilé,
charutos, cigarrilhas, cachimbos, tabaco mascável, rapé – nas suas
mais diferentes formas – fumado, aspirado ou mascado –
promovem dependência física, psicológica e comportamental
semelhante ao que ocorre com o uso de outras drogas, como álcool,
cocaína e heroína. A dependência obriga os fumantes a inalar mais
de 4.720 substâncias tóxicas, como monóxido de carbono, amônia,
cetonas, formaldeído, acetaldeído e acroleína, além de 43
substâncias cancerígenas, sendo as principais arsênio, níquel,
benzopireno, cádmio, chumbo, resíduos de agrotóxicos e
substâncias radioativas.
A nicotina, contida nos derivados do tabaco, representa a principal
substância responsável pela dependência química, que, por sua vez,
apresenta 3 mecanismos para manutenção:
1. Reforço positivo: a liberação de dopamina no sistema mesolímbico,
área de recompensa cerebral, resulta em sensações prazerosas, bem
como na ação nos receptores colinérgicos do tipo nicotínico, que
proporcionam a redução do apetite, o aumento da disposição, do
estado de alerta e da atenção, modificando o estado emocional e
comportamental do tabagista;
2. Condicionamento: desencadeado por estímulos ambientais e
emoções positivas e negativas associadas ao consumo do tabaco,
como acender um cigarro após tomar café ou em momentos de tensão
ou de alegria. Depois de algumas repetições, essas associações
tornam-se constantes, de modo que, toda vez que o tabagista toma
uma xícara de café ou está triste ou alegre ele tem o desejo de fumar.
Outras associações comuns são fumar e ingerir bebidas alcoólicas,
fumar e falar ao telefone, fumar e escrever um relatório, fumar e
assistir à televisão ou fumar depois de comer;
3. Reforço negativo: manutenção do consumo do tabaco para evitar o
desconforto proporcionado pelos sintomas da síndrome de abstinência
– disforia, aumento do apetite, irritabilidade, dificuldade de
concentração, ansiedade etc.
O consumo contínuo da nicotina faz o cérebro adaptar-se e passar a
precisar de doses cada vez maiores para manter o nível de satisfação
anterior – “tolerância à droga”. Dessa forma, o tabagista sente
necessidade de consumir cada vez mais tabaco, e, com a
dependência, cresce o risco do desenvolvimento de determinadas
doenças.
Diversos genes se associam com adicção a nicotina, estando
associados a maior probabilidade de dependência a nicotina. A
susceptibilidade genética pode influenciar a probabilidade de pós-
experimentação do tabaco quando adolescente e levar a adicção para
a idade adulta.
6.2 POR QUE PARAR DE FUMAR?
O consumo do tabaco é demonstrado em vários estudos como fator
causal de quase 50 doenças diferentes, muitas delas incapacitantes e
fatais, como neoplasias, doenças cardiovasculares e doenças
respiratórias crônicas. Esses estudos mostram que esse consumo é
responsável por 45% das mortes por doença coronariana, 85% das
mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica, 25% das mortes
por doença cerebrovascular e 30% das mortes por neoplasias. É
importante enfatizar que 90% dos casos de câncer de pulmão
manifestam-se em fumantes, demonstrando a forte correlação
dessa doença com o tabagismo.
O tabagismo mata 5,4 milhões de pessoas anualmente no mundo; no
Brasil, são 200 mil mortes anuais. É um número maior do que a soma
das mortes por AIDS, acidentes de trânsito, homicídios, suicídios e
alcoolismo juntos. Sabe-se que a expectativa de vida de um indivíduo
que fuma é 25% menor do que a de um não fumante. Dessa maneira,
o tabagismo ativo representa a principal causa de morte evitável no
mundo e o tabagismo passivo ocupa a terceira colocação nesse
ranking.
Os tabagistas passivos apresentam o risco 30% maior de desenvolver
câncer de pulmão e 25% maior de desenvolverdoença
cardiovascular, além de outras doenças respiratórias. As crianças,
principal exemplo de tabagistas passivos, apresentam o risco de
aumento de infecções respiratórias, morte súbita infantil, asma e
otite média. Não há, no entanto, dados que demonstrem aumento de
risco de doença pulmonar obstrutiva crônica entre tabagistas
passivos.
É interessante observar um dado explorado com certa frequência em
provas de concursos médicos. Alguns trabalhos descritivos
sugeriram que o cigarro tivesse efeito “protetor” para algumas
doenças, como sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade,
pneumonite actínica e retocolite ulcerativa. No entanto, esses dados
não permitiram estabelecer uma relação de causa e efeito concreta. O
fato é que, ainda que possa ser um dado real, a evidência mais clara é
a de que, se qualquer uma dessas doenças se manifestar em um
tabagista, o prognóstico será pior.
6.3 O QUE DIZ A LEGISLAÇÃO?
No mundo e no Brasil, o tabagismo vem concentrando-se cada vez
mais em populações mais pobres e de menor escolaridade. Ser adicto
de nicotina leva muitos chefes de família a gastar grande parte de
sua renda familiar na compra de cigarros. A debilidade causada pelas
doenças relacionadas ao tabaco gera perda de produtividade e retira
do mercado de trabalho muitos desses chefes, o que forma um
círculo vicioso difícil de conter, a menos que os tabagistas sejam
encorajados e apoiados a abandonar o consumo.
Para reverter essa situação, o Ministério da Saúde (MS), junto ao
Instituto Nacional de Câncer (INCA), desde 1989 articula ações
nacionais que visam controlar o tabagismo, reduzindo a prevalência
de fumantes e, consequentemente, a morbimortalidade relacionada
ao tabagismo no Brasil. Para isso, usa como estratégias: reduzir a
aceitação social do ato de fumar; reduzir os estímulos sociais e
econômicos para o consumo; prevenir a iniciação no tabagismo;
proteger a população contra a exposição ambiental à fumaça de
tabaco; promover e apoiar a cessação de fumar.
Essas ações nacionais geraram modificações progressivas na
Legislação Brasileira, como pode ser percebido na Lei 9.294, de 15 de
julho de 1996, que dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda
de produtos fumígenos e as advertências nas embalagens desses
produtos. Na Lei 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que define a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) como o órgão
responsável por registrar os produtos derivados do tabaco, por meio
de normas internas, em geral resoluções, a Anvisa regulamenta,
controla e fiscaliza a produção, comercialização e publicidade de
produtos derivados do tabaco.
Em maio de 1999, o reconhecimento de que a expansão do tabagismo
representava um problema mundial levou 192 países membros da
Assembleia Mundial de Saúde a criar o 1º Tratado Internacional de
Saúde Pública sob coordenação da Organização Mundial de Saúde
(OMS): a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco, da qual o
Brasil é signatário desde 2005. Essa convenção visa “proteger as
gerações presentes e futuras das devastadoras consequências
sanitárias, sociais, ambientais e econômicas geradas pelo consumo e
pela exposição à fumaça do tabaco, proporcionando uma referência
para as medidas de controle do tabaco, a fim de reduzir de maneira
contínua e substancial a prevalência do consumo e a exposição à
fumaça do tabaco”. As principais medidas são:
a) Proteger a população contra a exposição à fumaça do tabaco em
ambientes fechados;
b) Regulamentar os conteúdos e as emissões dos produtos;
c) Desenvolver programas de educação e conscientização sobre os
malefícios do tabagismo;
d) Proibir a publicidade, promoção e o patrocínio dos produtos de
tabaco;
e) Implementar programas de tratamento da dependência da nicotina;
f) Promover medidas de preços e impostos eficientes para redução do
consumo;
g) Eliminar o contrabando;
h) Restringir o acesso dos produtos para os jovens;
i) Promover alternativas econômicas para a produção de tabaco e
proteger o meio ambiente e a saúde do trabalhador dos riscos
causados pelas atividades de produção de tabaco.
A Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco visa conter a
epidemia do tabagismo em todo o mundo. Sua ratificação pelo Brasil
se deu em 2005 por meio do Decreto Legislativo 1.012/2005, sua
implementação nacional ganhou o status de Política de Estado, e o
cumprimento de suas medidas e diretrizes tornou-se uma obrigação
legal do governo brasileiro com a promulgação da Convenção-
Quadro pelo Presidente da República, por meio do Decreto 5.658, de
2 de janeiro de 2006. Posteriormente, ocorreram as modificações
mais impactantes na legislação dos produtos fumígenos brasileiros,
como o Decreto 8.262, de 31 de maio de 2014, que proibiu o fumo em
quaisquer ambientes fechados, proibiu os fumódromos, restringiu
ainda mais a propaganda de cigarros e aumentou nas embalagens os
avisos sobre os riscos à saúde.
Como resultado, pode-se perceber que, entre 1989 e 2005, houve
uma redução do consumo per capita de cigarros em torno de 32%. Já
a prevalência de fumantes na população acima de 18 anos caiu de
34% em 1989 para 22% em 2003, e para 16% em 2006. Nos EUA, a
prevalência de tabagistas adultos reduziu em torno de 15%.
6.4 PARANDO DE FUMAR
O tabagismo, por muitos anos, representou um comportamento
social aceitável e amplamente difundido; só passou a ser
reconhecido como doença no final do século passado. Em 1986,
surgiu o primeiro relatório nos Estados Unidos citando a nicotina
como droga psicoativa. A dependência a ela, conforme descrito,
obriga o tabagista a se expor a inúmeras substâncias tóxicas,
responsáveis por 50 doenças, sendo imprescindível que todos os
consumidores dos derivados de tabaco sejam aconselhados a
abandonar o hábito. Definir o grau de dependência à nicotina é um
importante elemento da avaliação dos tabagistas que querem cessar
esse hábito, e, para avaliar essa dependência, foi desenvolvido o
teste de Fagerström (Tabela 6.1), constituído de 6 perguntas. Uma
soma acima de 6 pontos indica que, provavelmente, o paciente sofre
de síndrome de abstinência significativa.
Tabela 6.1 - Teste de Fagerström
Grau de dependência: 0 a 2: muito baixo; 3 a 4: baixo; 5: médio; 6 a 7: elevado; 8 a 10:
muito elevado.
Além da avaliação do grau de dependência à nicotina, a motivação é
uma condição imprescindível para iniciar o tratamento. Prochaska e
DiClemente desenvolveram um modelo transteórico que explica os
estágios de mudança de comportamento pelos quais uma pessoa
passa até se libertar definitivamente do vício. Esse modelo baseia-se
na premissa de que toda mudança comportamental é um processo e
que as pessoas têm diversos níveis de motivação, de prontidão para
mudar. Os estágios de mudança, quando se inicia um tratamento
com o objetivo de parar de fumar, são:
1. Pré-contemplação: não há intenção de parar, nem mesmo uma
crítica a respeito do conflito sobre o ato de fumar;
2. Contemplação: existe a conscientização de que fumar é um
problema, no entanto há uma ambivalência quanto à perspectiva de
mudança;
3. Preparação: há o preparo para parar de fumar (quando o paciente
aceita escolher uma estratégia para a mudança de comportamento);
4. Ação: o paciente para de fumar, ou seja, toma a atitude que o leva a
concretizar a mudança de comportamento;
5. Manutenção: o paciente deve aprender estratégias para prevenir a
recaída e consolidar os ganhos obtidos durante a fase de ação. Nesse
estágio, pode ocorrer a finalização do processo de mudança ou a
recaída.
Sabe-se que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar,
50% dos tabagistas tentaram de alguma forma parar nos últimos 12
meses, 6% conseguiu permanecer sem fumar por 6 meses enquanto
apenas 3% atingem 2 anos sem fumar. Cada indivíduo pode vir a
necessitar de diversas tentativas para alcançar o objetivo de parar de
fumar.
Porém, muitos tabagistas encontram dificuldade em parar de fumar
sem apoio sendo que apenas 3% conseguem sem ajuda. Destes, 85%
deixam de fumar sem apoio formal, o que aponta para o grande
potencial que a abordagem rotineira dofumante pelos profissionais
de saúde pode oferecer para reduzir a prevalência de fumantes.
Assim, quando comparadas com as situações em que nenhum
aconselhamento é dado ao fumante, a abordagem mínima (< 3
minutos) aumenta a taxa de cessação de fumar em 30%, a
abordagem de 3 a 10 minutos aumenta em 60%, e a abordagem de 10
minutos de duração aumenta em mais de 100%. São gatilhos
importantes que influenciam de forma positiva para o indivíduo
refletir em parar de fumar e colocar este tópico como objetivo de
vida:
a) Abordagem do tabagista principalmente durante evento agudo de
doença;
b) Aumento do preço do cigarro;
c) Campanhas de mídia;
d) Restrição do tabagismo em ambientes fechados principalmente nos
locais de trabalho.
Quando o paciente está na fase de pré-contemplação, a abordagem
do profissional de saúde deve limitar-se à conscientização sobre a
importância de cessar o hábito, convidando-o a pensar sobre o
assunto. Qualquer abordagem mais agressiva, ou mesmo prescrição
de fármaco, não será efetiva. Diante de um paciente tabagista, a
abordagem mínima do profissional de saúde deve envolver as
seguintes manifestações:
a) “Já pensou em parar de fumar?”;
b) “Conhece as doenças relacionadas ao cigarro? Eu posso ajudar.”
Umas das estratégias mais utilizadas para promover planos de ação
no auxílio à cessação do tabagismo é a abordagem dos 5 “A”s, que
consiste em 5 etapas, conforme mostrado no Quadro 6.1.
Quadro 6.1 - Abordagem dos 5 “A”s
As ações para a cessação do tabagismo devem basear-se em uma
abordagem cognitivo-comportamental, podendo ser utilizado apoio
farmacológico em condições específicas. A terapia cognitivo-
comportamental visa detectar situações de risco que levam o
indivíduo a fumar e desenvolver meios de enfrentamento para essas
situações. Estudos de meta-análise comprovam que, qualquer que
seja a duração dessa abordagem, há aumento na taxa de abstinência.
Quando se associa tratamento farmacológico a esse método,
observa-se aumento ainda maior nas taxas de cessação.
O uso de fármacos representa um recurso adicional no tratamento do
tabagismo quando a abordagem comportamental é insuficiente pela
presença de elevado grau de dependência à nicotina. A
farmacoterapia está indicada, geralmente, quando:
a) O paciente fuma 20 cigarros ou mais por dia;
b) O paciente fuma o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar e
consome, no mínimo, 10 cigarros diários;
c) O paciente apresenta teste de Fagerström ≥ 5;
d) O paciente tentou parar com a abordagem cognitivo-
comportamental e não conseguiu, devido a sintomas de abstinência
insuportáveis;
e) Não existem contraindicações clínicas aos fármacos propostos.
Os fármacos com evidências de eficácia são classificados em
nicotínicos e não nicotínicos. Na Terapia de Reposição de Nicotina
(TRN), a bupropiona e a vareniclina são consideradas de primeiro
linha, enquanto a nortriptilina e a clonidina são de segunda linha no
tratamento.
A TRN visa à substituição da nicotina do cigarro por doses menores e
mais seguras, reduzindo a fissura e outros sintomas da abstinência.
Todas as formas são eficazes na cessação do tabagismo, podendo-se
dobrar a taxa de cessação em longo prazo. Como exemplo, temos o
adesivo transdérmico, a goma de mascar, a pastilha, o inalador em
aerossol, o spray nasal e o comprimido sublingual. Há 2 formas de
apresentação da TRN: liberação lenta (adesivos), que apresenta
maior adesão, e liberação rápida (goma, inalador, spray nasal e
pastilha), mais efetiva no controle da fissura, porém com maior risco
de dependência. O número de cigarros fumados por dia pode orientar
a dose inicial da TRN.
Quadro 6.2 - Características da terapia de reposição de nicotina
O cloridrato de bupropiona é um antidepressivo de ação lenta com
diversos estudos demonstrando de forma consistente a sua
efetividade no tratamento a dependência à nicotina. As principais
características da bupropiona são demonstradas no Quadro 6.3, a
seguir:
Quadro 6.3 - Características do cloridrato de bupropiona
O tartarato de vareniclina foi desenvolvido para ocupar os receptores
colinérgicos nicotínicos, produzindo efeitos semelhantes à nicotina.
Tem sido considerado uma droga eficaz, segura e bem tolerada. O
uso desse fármaco vem sendo associado, em vários ensaios, a taxas
de abstinência significativamente maiores do que o placebo, a
bupropiona e a TRN. As principais características da vareniclina são
demonstradas no Quadro 6.4, a seguir:
Quadro 6.4 - Características do tartarato de vareniclina
A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico considerado como
droga de segunda linha no tratamento do tabagismo. Evidências
sugerem que sua eficácia é similar à obtida com TRN ou bupropiona.
Promove redução dos sintomas de abstinência, além de ação
ansiolítica e efeitos colaterais anticolinérgicos. O uso não é
recomendado a pacientes com infarto agudo do miocárdio. É
contraindicado àqueles com insuficiência hepática, epilepsia,
psicose e mulheres em amamentação.
A clonidina é um agonista adrenérgico de ação central usado
principalmente como anti-hipertensivo, agindo também no controle
de sintomas de abstinência da dependência nicotínica. Algumas
meta-análises demonstram que o seu uso pode aumentar a chance
de cessação em até 2 vezes comparada ao placebo. No entanto, seu
uso é limitado devido a seus importantes efeitos colaterais, entre
eles boca seca, sedação, sonolência, hipotensão ortostática,
depressão, constipação e distúrbios do sono.
O cigarro eletrônico, também conhecidos como e-cigarettes, tem
sido proposto como método alternativo para auxiliar na cessação do
tabagismo. Ele está sendo proibido por uma série de agências
regulatórias internacionais e também pela Anvisa, em razão da
presença de nicotina e substâncias cancerígenas. A ideia de redução
de dano é defendida por alguns autores, porém, também não é
autorizada em nosso país.
Os cigarros eletrônicos se apresentam como dispositivos eletrônicos
que aquecem uma solução que pode ou não conter nicotina,
produzindo vapor a ser inalado. Quando nicotina presente, os
indivíduos tendem a utilizar o cigarro eletrônico até atingir a
satisfação com os níveis de nicotina e alguns permanecem em uso
crônico deste. Ainda não há consenso se a troca do cigarro pelo
cigarro eletrônico de forma exclusiva ajuda ou não a manter-se sem
o cigarro. Em relação aos tabagistas de cigarro comum, o universo de
indivíduos em uso de cigarro eletrônico é pequeno, porém, no grupo
de adolescentes e jovens a prevalência do uso de cigarro eletrônico é
maior. Porém, apesar do aumento do uso de cigarro eletrônico
nestes grupos, ainda sim temos a redução da prevalência de
tabagismo.
Instituído o tratamento, o paciente deve manter acompanhamento
regular e multidisciplinar com equipe de saúde. O objetivo é mantê-
lo motivado na cessação do tabagismo e orientá-lo quanto a
estratégias para diminuir os sintomas desagradáveis da abstinência,
prevenindo as recaídas.
É de extrema importância que o profissional antecipe as situações de
risco no processo de cessação de cada paciente, como as barreiras
comportamentais e os sintomas da síndrome de abstinência à
nicotina e fissura.
Aqueles pacientes em que o principal complicador é a associação de
hábitos (por exemplo, aqueles que fumam depois de refeições, ou
quando ingerem bebidas alcoólicas, ou na folga do trabalho, ou ainda
quando chegam em casa à noite para relaxar da rotina estressante do
trabalho) podem ser os mais difíceis de se conseguir convencer.
Muitos minimizam essas associações e não se mostram de fato
empenhados em modificar hábitos da vida diária pelo benefício de
parar de fumar. Nesses casos, a antecipação e o reforço positivo são
fundamentais no sucesso da terapia. Metodologias de seguimento
que não alterem muito as atividades da vida pessoal e do trabalho
também podem se mostrar mais eficazes no aumento da aderência
do paciente às consultas de seguimento.
A telemedicina com apoio médico e psicológico tem se mostrado um
método promissor no aumento das taxas de abstinência.Os sintomas de fissura surgem logo nas primeiras 24 a 48 horas e
não se devem à abstinência química da nicotina. Os principais são
irritabilidade e vontade enorme e inexplicável de fumar.
Habitualmente, apresentam duração curta, e a melhor maneira de se
evitar a recaída, nesses casos, é não ter cigarros próximos. A
síndrome de abstinência manifesta-se a partir do quarto ou quinto
dia após a cessação total do tabagismo e caracteriza-se por sintomas
físicos de taquicardia, sudorese, dispneia, agitação psicomotora e
insônia. O principal método para sua prevenção é a identificação
adequada da necessidade de farmacoterapia para cada paciente, seja
com agentes nicotínicos ou não nicotínicos. Sua duração costuma ser
de 2 semanas, podendo, em alguns pacientes, estender-se até 4
semanas. Após esse período, não há nenhuma evidência de que a
síndrome de abstinência à nicotina possa contribuir para o retorno
do hábito de fumar.
Por fim, existem algumas situações especiais nas quais os pacientes
tabagistas devem receber atenção diferenciada no auxílio cognitivo-
comportamental e medicamentoso, conforme descrito no Quadro
6.5, a seguir:
Quadro 6.5 - Estratégia de cessação do tabagismo em situações especiais
Vale a pena observar as situações de precaução clássica quanto aos
fármacos utilizados na cessação do tabagismo, que são: reposição de
nicotina (IAM recente e arritmias graves), bupropiona (antecedente
de epilepsia) e vareniclina (depressão com ideação suicida e
gestantes).
6.5 TABAGISMO E COMODIDADES
ASSOCIADAS
Mais de 480 mil indivíduos morrem precocemente a cada ano nos
EUA decorrente do uso de cigarro, representando em torno de 20%
das mortes no país. Aproximadamente 40% dos tabagistas irão
morrer prematuramente devido ao hábito de fumar. Um dado
interessante é que, com o avançar da idade, o risco relativo de
doenças como neoplasia pulmonar e DPOC aumentam de forma
progressiva quando comparamos tabagistas e não tabagistas.
Entretanto, quando analisamos o comportamento do risco relativo
tabagistas/não tabagistas em relação a doenças cardiovasculares,
observamos um aumento progressivo do risco relativo até a faixa
etária de 65 a 74 anos. Após os 75 anos o risco relativo ainda é alto,
porém apresenta queda em relação a faixa etária anterior tanto em
homens quanto em mulheres. Apesar desta queda, quando
analisamos a diferença absoluta de taxa de mortalidade entre
tabagistas e não tabagistas quanto a doença cardiovascular, esta
segue aumentando de forma progressiva com o avançar da idade,
evidenciado um processo de injúria cumulativa.
6.5.1 Doença cardiovascular
Tanto a doença cardiovascular de grandes vasos quanto aquelas de
pequenos vasos tem maior probabilidade de se desenvolver em
pacientes tabagistas do que em não tabagistas. Em torno de 90% dos
pacientes não diabéticos com doença vascular arterial periférica, o
tabagismo está envolvido, enquanto este também tem relação com
50% dos casos de aneurisma na aorta. Em contraste, o tabagismo
está associado a 24% dos casos de doença arterial coronariana e em
torno de 11% dos casos de acidente vascular isquêmico ou
hemorrágico.
O cigarro junto a outros fatores de risco, como dislipidemia e
hipertensão, gera interação multiplicativa.
O tabagismo ainda participa da formação de placa aterosclerótica e
oclusão vascular, aumentando o risco de IAM. Por um lado, pacientes
que seguem com hábito de fumar tem risco substancialmente
aumentado para oclusão de stent ou bypass coronariano. Entretanto,
a cessação do tabagismo rapidamente reduz esse risco de coagulação
e ativação plaquetária, o que explica parcialmente a redução de um
novo evento de IAM em tabagistas que apresentaram um primeiro
IAM não fatal. Esta redução já é evidente em 6 a 12 semanas, com
redução do risco de morte por IAM em 2 a 4 anos naqueles sem
história prévia de doença cardiovascular. Após 15 anos sem fumar, o
risco de IAM e morte por doença cardiovascular passa a ser igual aos
daqueles que nunca fumaram.
6.5.2 Neoplasia
Tabagismo está relacionado a neoplasia de pulmão, lábio, cavidade
oral, nasofaringe, hipofaringe, cavidade nasal, esôfago, estômago,
pâncreas, fígado, cólon/reto, rim, ureter, bexiga, cérvice uterino e
leucemia mieloide aguda. Evidências demonstram aumento do risco
de neoplasia em mulheres na pré-menopausa. Não há evidência de
correlação entre tabagismo e neoplasia de endométrio e o tabagismo
é fator de risco menor para neoplasia uterina na pós-menopausa.
Para todas as neoplasias associadas ao tabagismo, o risco é maior
quanto maior a carga tabágica. Especialmente nas neoplasias de
esôfago e cavidade oral existe um grande sinergismo tabagismo-
álcool. Exposição ocupacional a asbesto e radônio também
apresentam sinergismo com tabagismo.
Após 4 anos sem fumar, parece haver uma redução do risco relativo
para neoplasia em relação àqueles que seguiram com hábito de
fumar. Entretanto, o risco relativo para neoplasia ainda é maior
quando comparado a indivíduos que nunca fumaram, mesmo após
20 anos sem fumar.
Pacientes que seguem fumando durante quimioterapia e
radioterapia apresentam prognóstico mais reservado e redução da
sobrevida.
6.5.3 Doença respiratória
Um dado interessante é que apenas 15 a 25% dos tabagistas irão
desenvolver DPOC, entretanto, 80% ou mais dos casos de DPOC são
intimamente relacionados ao tabagismo. Após 2 anos de tabagismo,
indivíduos já apresentam inflamação de pequenas vias aéreas. Com a
passar do tempo os sintomas podem aparecer junto ao surgimento
de distúrbio ventilatório obstrutivo à espirometria. Além das lesões
em pequenas vias aéreas, o tabagismo leva a hiperplasia mucoide
crônica em grandes vias aéreas, resultando em tosse produtiva
crônica que se evidencia clinicamente em 80% dos indivíduos
tabagistas com > 60 anos.
Apesar da melhora da função pulmonar após cessação do tabagismo
em indivíduos jovens, o que se espera em relação aos pacientes que
param de fumar é a redução da taxa de declínio da função pulmonar,
mais do que a normalização da função pulmonar.
6.5.4 Complicações gestacionais
Tabagismo está relacionado a diversas complicações gestacionais,
como ruptura prematura de membrana e placenta prévia. Ainda
existe um pequeno aumento do risco de aborto espontâneo. Crianças
filhos de gestantes tabagistas apresentam maior risco de parto
prematuro, aumento da mortalidade perinatal, crescimento
intrauterino reduzido, aumento do risco de síndrome do distress
respiratório e da síndrome de morte súbita na infância.
6.5.5 Outras condições relacionadas ao tabagismo
Existem diversas outras condições relacionadas ao tabagismo,
destacando-se: redução da cicatrização de úlcera péptica, doença
periodontal, aumento do risco de desenvolver diabetes, artrite
reumatoide, tuberculose ativa, osteoporose, catarata, degeneração
macular, menopausa prematura, litíase biliar-colecistite em
mulheres e impotência sexual em homens.
6.5.6 Tabagismo passivo
Tabagismo passivo pode estar associado ao aparecimento de
doenças em não tabagistas, como neoplasia pulmonar, doença
coronariana; em crianças, o aumento do risco de otite média,
infecção respiratória e exacerbação da asma. Evidências sugerem
relação entre tabagismo passivo e neoplasia de mama em mulheres
na pré-menopausa.
Parar de fumar reduz risco
relativo de comorbidades
associadas ao tabagismo?
Sempre é hora para parar de fumar. O risco relativo das
doenças relacionadas ao tabaco reduz após a cessação do
tabagismo. Por exemplo, após 15 anos sem fumar, o risco
de IAM e morte por doença cardiovascular passa a ser igual
aos daqueles que nunca fumaram.
Qual a diferença conceitual
de tuberculose pulmonar
ativa e tuberculose latente?
Qual a diferença de
tratamento entre as 2?
10.1 EPIDEMIOLOGIA
Trata-se da doença infecciosa que mais mata no mundo, superando
as mortes causadas pela AIDS, que apresenta coincidência de 10%
dos casos de tuberculose (TB). Estimou-se a incidência de 10,6
milhões de casos em 2016, sendo que 87% se concentrariam em
apenas 30 países. No Brasil, ao contrário de outrospaíses da África e
Ásia, existe uma tendência de redução de incidência na última
década, com cerca de 69 mil novos casos diagnosticados entre 2016 e
2017, totalizando 4.500 óbitos. O Brasil está entre os 30 países de alta
carga para tuberculose, segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS). A coinfecção por TB-HIV e a doença multirresistente ainda
não são consideradas alarmantes em relação ao total de casos
diagnosticados.
10.2 FISIOPATOLOGIA
A TB é uma doença infecciosa crônica causada por micobactérias de
replicação lenta, do complexo Mycobacterium tuberculosis,
integrante do grupo das micobactérias. O M. tuberculosis também é
conhecido como bacilo de Koch, daí BK. Trata-se de pequenos
bacilos, não esporulados, aeróbios, que contam com uma parede
celular rica em lipídios. As características físico-químicas dessa
parede fazem que a bactéria seja corada por fucsina na técnica de
Ziehl-Neelsen, o que a define como Bacilo Álcool-Ácido-Resistente
(BAAR). O crescimento é lento, com tempo de duplicação em torno
de 18 horas, formando colônias em cultura ao redor de 30 dias.
Locais com tensão elevada de O2, os alvéolos pulmonares, sobretudo
aqueles presentes nos ápices dos pulmões, são mais propícios à
proliferação do M. tuberculosis.
Estima-se que cada paciente bacilífero infecte, em média, 10 a 15
pessoas por ano, sendo o responsável direto pela sustentação da
cadeia de transmissão da doença. O risco de transmissão perdura
enquanto o paciente eliminar o bacilo, e, com início do tratamento, a
transmissão tende a diminuir gradativamente, encontrando-se
bastante reduzida após 15 dias. A transmissão ocorre por via aérea
pela inalação de aerossóis contendo o bacilo proveniente das
secreções da via respiratória de indivíduos bacilíferos. O termo
bacilífero se refere aos pacientes com tuberculose pulmonar ou
laríngea que tenham baciloscopia positiva no escarro. As gotículas
exaladas são conhecidas como gotículas de Pfluger e rapidamente
tornam-se secas transformando-se em partículas menores,
mantendo-se em suspensão e contendo 1-2 bacilos apenas em cada
gotícula.
É importante lembrar que os bacilos que se depositam em roupas,
lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em
aerossóis e, por isso, não tem papel na transmissão da doença. As
partículas dispersas no ar são inspiradas e atravessam as barreiras
mecânicas existentes nas vias aéreas superiores e instalam-se nos
alvéolos. A alteração do clearance mucociliar do receptor é
fundamental na patogênese da doença. Existe um processo
inflamatório local inespecífico do qual participam células
polimorfonucleares e macrófagos não ativados. Os macrófagos
fagocitam os bacilos, processam seus antígenos e apresentam
epítopos para linfócitos T CD4+ específicos, os quais secretam
citocinas quimiotáxicas e ativadoras de macrófagos. Estes se
diferenciam em células epitelioides e organizam-se em uma
estrutura característica da resposta granulomatosa. Se os
granulomas estão bem formados, a infecção é contida.
A capacidade de conter a multiplicação do bacilo e impedir que a
infecção progrida para doença envolve a integridade do sistema
imune celular. A célula responsável pela resposta imune efetiva é o
macrófago, entretanto sua funcionalidade depende da interação com
os linfócitos T CD4+. As citocinas produzidas e liberadas pelos
linfócitos T CD4+ – sobretudo IFN-gama, IL-2 e TNF-alfa –
promovem a ativação e a diferenciação dos macrófagos e a migração
de células específicas, como monócitos e linfócitos. Além disso,
garantem a formação e a manutenção da estrutura do granuloma,
cujo microambiente é dinâmico, com constante renovação das
células ali presentes.
Deste modo, condições que interfiram quantitativa ou
qualitativamente na imunidade celular configuram fatores de risco
para o desenvolvimento de TB. Entre elas, destacam-se a infecção
por HIV/AIDS e outras condições de imunossupressão, como
transplante de órgão sólido, idade menores de 5 anos ou maiores de
60 anos, desnutrição, alcoolismo, diabetes mellitus e doenças
autoimunes, especialmente aquelas em tratamento com
corticosteroides.
O contato com a TB não garante a evolução da doença. Há
necessidade de alteração nos mecanismos de imunidade celular para
ativação de focos, como nos casos de transplante de órgão sólido,
idade menores de 5 anos ou maiores de 60 anos, desnutrição,
alcoolismo, diabetes mellitus e doenças autoimunes, especialmente
aquelas em tratamento com corticosteroides.
O período de incubação da infecção, desde a inalação da bactéria até
a formação do granuloma, é de 6 a 14 semanas. Nesse momento, já é
possível observar positividade nas provas de hipersensibilidade
tardia, como a reação intradérmica à tuberculina (PPD), que testa a
imunidade celular.
É interessante que, se a infecção for contida nos pulmões, uma lesão
cicatricial poderá ser vista em exames de imagem, como nódulo
densamente calcificado, denominado nódulo de Gohn. Em alguns
casos, os bacilos podem ter escapado do parênquima pulmonar antes
do surgimento da resposta celular específica; assim, atingem
gânglios hilares e podem se disseminar sistemicamente, alojando-se
em alguns órgãos. No entanto, a resposta granulomatosa surge na
maioria dos casos, e a proliferação dos bacilos é contida. Caso não o
seja, é possível haver formas miliares ou extrapulmonares da
doença. E mais: mesmo com contenção inicial, no futuro,
obviamente, se houver queda de imunidade celular, esses focos de
bacilos poderão se reativar, gerando doença.
Em alguns casos, assim como pode ser visualizado o nódulo de
Gohn, é possível observar um gânglio hilar calcificado (exatamente
no local em que houve a passagem do bacilo). Esse complexo, nódulo
pulmonar e gânglio calcificado, recebe o nome de complexo de
Ranke.
Durante a fase do complexo primário, a maioria dos indivíduos
infectados é assintomática, principalmente os adultos. As crianças
podem apresentar tosse e febre. Os linfonodos hilares podem
aumentar a ponto de provocar obstrução dos brônquios, causando
atelectasia. Outros sintomas possíveis são eritema nodoso e
ceratoconjuntivite flictenular, ambos fenômenos imunomediados,
que ocorrem na época da viragem tuberculínica.
Figura 10.1 - Ciclo resumido da tuberculose
Fonte: adaptado de Ernst, 2012.
A fisiopatogenia da doença pode ser resumida com o esquema da
Figura 10.2.
Figura 10.2 - Descrição resumida da fisiopatogenia da infecção inicial por tuberculose
Fonte: adaptado de In search of a new paradigm for protective immunity to TB, 2014.
Note-se que, na sequência, não há definições claras do que leva um
paciente a ter o desenvolvimento para o controle do M. tuberculosis,
para a formação de granulomas calcificados, ou para granuloma
caseoso.
Antes de entrarmos na apresentação clínica, devemos lembrar a
definição de sintomático respiratória. Esta é muito importante para
o entendimento do capítulo.
Sintomático respiratório = Pessoa que, durante a estratégia
programática de busca ativa, apresenta tosse mais de 3 semanas.
Essa pessoa deve ser investigada para tuberculose através de exames
bacteriológicos.
10.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
10.3.1 Tuberculose pulmonar
A tuberculose pulmonar é classicamente dividida em 3 formas
principais de apresentação: primária; pós-primária, também
conhecida como secundária, e a forma miliar. Os sintomas clássicos
de tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese
noturna e emagrecimento podem ocorrer em qualquer das 3
apresentações.
10.3.1.1 Tuberculose primária
A tuberculose primária ocorre após o primeiro contato com o bacilo e
por isso é mais comum em crianças.
O complexo primário de Gohn pode evoluir para cura espontânea,
doença circunscrita ou doença disseminada.
A cura ocorre na grande maioria dos casos, e o complexo primário
calcifica-se e perde a capacidade de reativação. A doença localizada
manifesta-se por TB pulmonar primária ou pleurite tuberculosa. A
TB pulmonar progressiva primária, ou pneumonia tuberculosa
primária, decorre da evolução do processo que teve iníciono
complexo primário, ainda nos primeiros 2 anos que se seguem à
aquisição da infecção. Localiza-se mais frequentemente na porção
superior do lobo inferior ou na porção inferior do lobo médio à
direita.
O quadro clínico corresponde a uma pneumonia clássica, com febre e
tosse produtiva, podendo raramente evoluir para insuficiência
respiratória aguda. A pleurite tuberculosa ocorre quando o processo
se desenvolve em uma região justapleural, com inflamação
secundária da pleura e derrame pleural, que se resolve
espontaneamente na maioria dos casos. O quadro clínico é de dor
pleurítica aguda, com tosse e febre alta, e pode ser observada mais
frequentemente em crianças e adultos jovens. A doença disseminada
é representada pela TB miliar primária.
É mais comum em recém-nascidos e crianças com
imunodeficiências, nos quais não se consegue conter os focos à
distância, formados durante a fase de disseminação hematogênica.
Na TB miliar primária, é muito comum o comprometimento do
sistema nervoso central (neurotuberculose e meningite
tuberculosa). O paciente desenvolve insuficiência dos múltiplos
órgãos afetados, febre, insuficiência respiratória aguda e pode ter
evolução fatal.
A maioria dos casos de TB primária evolui para cura espontânea e
granuloma com calcificação, que perde a sua capacidade de
reativação. Quando ocorre a doença disseminada, a frequência é
maior em crianças e imunodeficientes.
10.3.1.2 Tuberculose secundária ou de reativação
Anos depois da infecção inicial, os bacilos viáveis, presentes no
complexo primário, podem voltar a se multiplicar e induzir a doença.
Dessa forma, a tuberculose pós-primária é mais comum em
adolescentes, adultos jovens e adultos. A reativação é mais comum
em indivíduos com algum tipo de imunodepressão, desnutrição,
alcoolismo, na gravidez e em doentes com outras afecções
pulmonares subjacentes, como doença pulmonar obstrutiva crônica
e câncer de pulmão. A ausculta pulmonar, no início, é de diminuição
dos murmúrios vesiculares, principalmente nos ápices, que pode
progredir para ausculta de sopro anfórico – nem sempre presente –,
produzido pela presença de cavidade. Ausculta pulmonar normal em
nada exclui tuberculose pulmonar. No exame físico é comum
verificarmos fácies de doença crônica e indivíduo consumido.
Entretanto, o indivíduo se apresentar em bom estado geral, ativo e
sem sinais de emagrecimento não exclui a possibilidade de
tuberculose.
Admite-se que a maioria dos casos de TB secundária deve-se à
reativação de bacilos latentes, resultante de uma falha localizada da
resposta imune no microambiente dos granulomas do complexo
primário. A resposta imune adaptativa específica ao M. tuberculosis
desencadeia reação inflamatória à infecção, levando à formação de
focos de necrose caseosa importante. Se esse sítio de inflamação e
necrose se comunica com um brônquio, o material necrótico é
drenado pelas vias aéreas, formando uma cavidade.
A reativação leva a quadro clínico típico de tosse produtiva, com
expectoração mucoide ou purulenta, com ou sem sangue. A febre é
geralmente vespertina, sem calafrios, e não costuma ultrapassar os
38,5 °C. Sudorese, hemoptise, perda ponderal e anorexia são
comuns.
Paciente com presença de cavitação nos raios X é aquele com maior
fonte de transmissão da TB, devido à grande presença de bacilos em
tais locais.
Podem ocorrer lesões das paredes de vasos sanguíneos próximos às
cavidades, justificando a presença de hemoptise.
A Figura 10.3 mostra um exemplo de TB pulmonar secundária.
Figura 10.3 - Cavitação no ápice direito: lembrar que o hemitórax direito é mais
frequentemente atingido pela facilidade de o bacilo alcançá-lo na primoinfecção; no
entanto, pode haver qualquer imagem, inclusive sem cavitações
Fonte: Osteoartropatia hipertrófica associada a tuberculose pulmonar, 2002.
10.3.1.3 Tuberculose miliar
A tuberculose miliar refere-se a aspecto radiológico pulmonar típico
que pode ocorrer tanto na forma primária quanto secundária. É uma
forma grave sendo mais comum em indivíduos imunossuprimidos. A
apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, sendo estas mais
frequentes em crianças e adultos. De forma mais incomum esta pode
se apresentar de forma arrastada e ser causa de febre de origem
obscura principalmente em idosos.
A evolução da tuberculose por reativação sem tratamento se dá da
seguinte forma:
a) TB avançada: os bacilos disseminam-se pela via broncogênica para
outras áreas do pulmão afetado, para o pulmão contralateral, o que
pode produzir cavidades bilaterais. Pode ocorrer espessamento da
pleura, sem derrame pleural concomitante (pleurisia seca). Em
imunodeprimidos com reativação de focos infecciosos pulmonares não
é frequente a formação de cavernas, pois a disfunção da imunidade
celular leva a resposta inflamatória ineficiente;
b) TB miliar secundária: pode estar associada à disseminação
hematogênica de TB pulmonar secundária ou ocorrer por reativação
simultânea de vários focos latentes, formados na fase inicial de
disseminação hematogênica. Os locais preferencialmente acometidos
são o fígado, o baço e os ossos.
Figura 10.4 - Tomografia de tórax demonstrando múltiplas imagens de disseminação
difusa, com aspecto miliar. Esse perfil de imagem é sugestivo de imunodepressão com
diminuição da resposta celular, o que impede a formação de cavidades
Figura 10.5 - História natural
Fonte: elaborado pelos autores.
Um dado importante de abordarmos é o diagnóstico diferencial da
tuberculose pulmonar. Os principais diagnósticos diferenciais são:
neoplasias (destacando-se linfoma e neoplasia pulmonar
especialmente carcinoma de células escamosas), infecções fúngicas
como histoplasmose, paracoccidioidomicose e outras, além de
outras doenças bacterianas como aquelas que levam a abscesso
pulmonar e pneumonia necrotizante (S. pneumoniae, H. influenza,
K. pneumoniae, S. aureus, actinomicose e nocardiose). Dentre todas
estas devemos estar muito atentos no diagnóstico diferencial de
linfoma e tuberculose, pois apresentam características clínicas
muito semelhantes.
Um outro diagnóstico diferencial que devemos destacar a parte é a
micobacteriose não tuberculosa. O quadro clínico muitas vezes é
indistinguível da tuberculose e devemos sempre considerar esta
hipótese diagnóstica quando não houver resposta a tratamento
inicial com RIPE.
Outros de interesse são: silicose, onde a concomitância de
tuberculose aparece com maior frequência. Sarcoidose, muitas
vezes, difícil distinguir e, inclusive, como também é doença
granulomatosa, a histopatologia também às vezes é desafiadora.
Lembrar que o granuloma da sarcoidose é não caseoso.
10.3.2 Extrapulmonar
O acometimento de outros órgãos, além dos pulmões, pode
acontecer tanto na infecção primária quanto na reativação da TB. A
principal forma de manifestação é a TB pleural (classificada como
extrapulmonar), seguida pela TB ganglionar.
10.3.2.1 Neurotuberculose
É responsável por 3% dos casos de tuberculose em pacientes não HIV
positivos e por até 10% dos casos daqueles HIV positivos. É a forma
mais grave de TB, mas representa somente uma pequena proporção
dos casos de TB extrapulmonar, efeito principalmente da alta
cobertura de vacinação com BCG em crianças com menos de 5 anos.
Os pacientes apresentam quadro clínico de meningite ou
meningoencefalite, caracterizado pela ocorrência de irritação
meníngea e sintomas de hipertensão intracraniana com febre,
rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski presentes, náuseas,
vômitos e cefaleia. A meningite tuberculosa evolui de maneira mais
lenta em relação à bacteriana e cursa com envolvimento de pares
cranianos, embora seja difícil a diferenciação entre os casos de
meningite bacteriana e tuberculosa, pelos achados clínicos
isoladamente.
O diagnóstico pode ser realizado por punção liquórica, que evidencia
liquor com pleocitose e predomínio de linfomononucleares –
embora possa haver um número maior de neutrófilos na fase inicial
da doença –, proteína muito elevada e glicose baixa (< 50% da
sérica). A bacterioscopia por métodode Gram é negativa, a pesquisa
de BAAR pode ser positiva, e a cultura, embora seja mais sensível que
a baciloscopia, permite o isolamento do bacilo em apenas 15% dos
casos.
Testes indiretos, assim como a dosagem de adenosina deaminase
(ADA) no liquor, apresentam sensibilidade entre 60 e 100% e
especificidade de 84 a 99%, nem sempre auxiliando no diagnóstico.
A pesquisa por reação de cadeia de polimerase (PCR) apresenta bons
resultados.
A tomografia de crânio pode conter achados como hidrocefalia,
edema cerebral, espessamento da meninge basal e indícios de
pequenos infartos parenquimatosos. Estes dados de imagem são
muitas vezes importantes para o diagnóstico diferencial.
Outra forma de manifestação da neurotuberculose é o tuberculoma
intracraniano, isto é, uma meningoencefalite com formação de lesão
expansiva encefálica. Esse diagnóstico requer exame de imagem,
como tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
A neurotuberculose raramente causa lesão focal
(tuberculoma), apresentando predomínio de
meningoencefalite (com alteração
comportamental, nunca focal), e
frequentemente se associa ao HIV.
10.3.2.2 Pleural
É a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em pessoas
não infectadas pelo HIV. É mais comum em jovens e cursa com dor
torácica do tipo pleurítica. Em 70% dos casos, observa-se astenia e
emagrecimento e em 60% dos casos tosse seca com febre associada.
Na maioria das vezes, o derrame pleural tuberculoso decorre de uma
reação de hipersensibilidade da pleura ao bacilo. De fato, tem-se
uma baixíssima positividade da pesquisa de BAARs (< 5%) e da
cultura do líquido pleural (< 15%). É apenas em casos raros que pode
haver ruptura de cavitação subpleural, provocando o que se chama
empiema tuberculoso, com pesquisa de BAAR e cultura
habitualmente positivas.
Os pacientes costumam buscar auxílio médico com tosse seca
(eventualmente com secreção), febre e dispneia. Na maioria das
vezes, o quadro é subagudo, simulando infecção pulmonar
bacteriana. A suspeita de pleurite tuberculosa ocorrerá pela presença
de síndrome de derrame pleural ao exame físico e ausência de dados
que sugiram consolidação do parênquima pulmonar.
O derrame pleural é exsudativo, geralmente unilateral, de tamanho
pequeno a moderado. O aspecto é de líquido amarelo-citrino, sendo
incomum a apresentação hemática. Na celularidade, há predomínio
de linfócitos (embora nos primeiros dias possa haver maior número
de neutrófilos). A porcentagem de células mesoteliais é geralmente
inferior a 5% (pela inflamação difusa da pleura), e pacientes com
mais de 5% dessas células no derrame pleural tuberculoso sugerem
diagnóstico alternativo.
O diagnóstico definitivo pode ser feito por meio da dosagem da ADA,
que se maior que 40 UI/L sugere fortemente TB, desde que afastadas
clinicamente causas menos comuns, como linfoma, artrite
reumatoide, mesotelioma e empiema. Quando a ADA for negativa, a
biópsia de pleura geralmente estará indicada, tendo um bom
rendimento – a presença de granuloma acaba definindo o
diagnóstico.
A adenosina deaminase aumentada não é
específica de TB pleural – pode ocorrer também
nos linfomas, artrite reumatoide, mesotelioma e
empiema pleural.
Figura 10.6 - Derrame pleural: lembrar que, no Brasil, um dos principais diagnósticos
diferenciais para causas de derrame pleural é a tuberculose pleural, principalmente se à
direita (tuberculose mais frequente à direita)
10.3.2.3 Ganglionar
É a forma mais frequente de tuberculose extrapulmonar em
pacientes HIV positivos. Ao exame físico, nota-se aumento indolor e
assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anteriores e
posteriores. Os linfonodos podem ser volumosos, endurecidos ou
amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo
evoluir com flutuação e/ou fistulização espontânea com presença de
inflamação da pele subjacente. Os gânglios mais acometidos são
aqueles das cadeias cervical e mediastinal.
O diagnóstico diferencial é feito com síndromes mono-like,
TORSCH, HIV agudo e neoplasias. O diagnóstico-padrão é com
biópsia de gânglio. No entanto, se houver sinais de coalescência com
supuração líquida, será possível o achado de BAAR na punção do
líquido. A realização de punção aspirativa por agulha fina com
pesquisa do DNA do M. tuberculosis por método de PCR apresenta
boa sensibilidade (entre 60 a 70%) para o diagnóstico.
10.3.2.4 Pericárdica
Trata-se de uma causadora frequente de quadros de síndrome
consumptiva associada a sinais de insuficiência cardíaca como
hepatomegalia, edema de MMII e ascite. Normalmente (entre 1 terço
e metade dos casos), apresenta-se com TB pleural associada.
Geralmente não se associa a tuberculose pulmonar. O quadro clínico
apresenta dor torácica, porém muitas vezes sem dor pericárdica
clássica. O diagnóstico é difícil, já que a análise do derrame
pericárdico é pouco definitiva, com linfocitose apenas. A ADA pode
estar aumentada e apenas fortalece uma suspeita. A cultura para
micobactérias pode ser positiva, mas demora em média 60 dias para
ficar pronta. A biópsia de pericárdio é o exame padrão-ouro para
diagnóstico, com o achado de granuloma e, às vezes, a presença de
BAAR na fixação ao microscópio.
O fato de o derrame se formar novamente pode causar
tamponamentos cardíacos, mesmo após punções de Marfan
sucessivas (nome da punção específica para derrame pericárdico). O
tratamento, muitas vezes, envolve a retirada definitiva de parte do
pericárdio (pericardiectomia anterior) em conjunto com os
medicamentos para TB. Assim, evitam-se tamponamentos futuros.
10.3.2.5 Do trato urinário
O M. tuberculosis pode ocasionar lesões renais com perda da função
deste ou em qualquer órgão que inclua o sistema urinário, como
bexiga, ureteres, uretra e próstata (no sexo masculino). Deve ser
lembrado sempre que há infecções de urina de repetição, com
leucocitúria e uroculturas negativas sucessivas – o que é
denominado “piúria estéril”. Também pode ter razoável melhora
com o uso de quinolonas, que são frequentemente utilizadas nas
infecções do trato urinário e têm alguma ação contra o M.
tuberculosis, apresentando melhora temporária.
Deve-se ter cuidado ao diagnóstico. É que a pesquisa de BAAR na
urina tem baixíssima especificidade para M. tuberculosis, pois
existem micobactérias saprófitas no trato urinário; assim, o método
de escolha é a cultura de urina, geralmente feita com várias amostras
sucessivas de material. Em alguns casos, poderá ser indicada a
biópsia de lesões vistas em tomografia ou cistoscopia de vias
urinárias.
10.3.2.6 Osteoarticular
A TB osteoarticular causa o mal de Pott, que,
por sua vez, causa a destruição de vértebras
(em geral lombares), podendo formar abscessos
paravertebrais e, consequentemente,
paraplegia.
É mais comum em crianças, sendo responsável por 10 a 20% dos
casos de tuberculose extrapulmonar neste grupo etário. Apesar de
não ser tão frequente, a TB osteoarticular ganha importância pela
sua apresentação mais temida, o mal de Pott, que nada mais é que a
TB de coluna. Essa forma de TB óssea, responsável por até 50% dos
casos de TB óssea, causa destruição total da vértebra, com reativação
de focos hematogênicos nas porções central e anterior do osso
esponjoso do corpo vertebral. Pode haver a formação de abscessos
paravertebrais pela caseificação natural do bacilo ao redor da lesão
inicial óssea. Além disso, pode evoluir com febre e alterações
associadas à localização da lesão; portanto, paraplegia pode existir.
Os corpos vertebrais mais acometidos são os das colunas torácica
baixa e lombar alta.
Figura 10.7 - Observa-se lesão com destruição total da vértebra e área de abscesso
anterior associado: lembrar-se do mal de Pott sempre que se observem lesões destrutivas
de vértebras – diagnóstico diferencial principal com neoplasias (metástases)
10.3.2.7 Outras formas
Qualquer região do corpo pode ser foco da doença – exceção de
unhas e cabelos. No entanto, este capítulo prioriza as mais comuns,
com as demais abordadas oportunamente como diagnósticos
diferenciais de outras doenças, em seçõesespecíficas: peritoneal
(diagnóstico semelhante ao das demais TBs que causam serosites),
cutânea, ocular, genital (relacionada a más condições de higiene e
promiscuidade), de tubo digestivo (principalmente íleo) e de
glândulas endócrinas (a suprarrenal é a mais comum) etc.
É importante lembrar que, mesmo em pacientes assintomáticos
respiratórios, na suspeita clínica de TB extrapulmonar, deverá
sempre ser realizado exame radiológico do tórax (de preferência
tomografia computadorizada pela sua maior sensibilidade), visto
que até 50% destes pacientes apresentam alterações compatíveis
com a doença, mesmo que sem doença bacilífera em atividade.
10.4 PROCURA DE CASOS – “BUSCA
ATIVA”
A procura de casos é um conceito programático que compreende
tanto os métodos diagnósticos quanto as ações de saúde pública para
operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. Essas
ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de
apresentar a doença.
São os grupos populacionais com maior probabilidade de apresentar
a TB: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração
por 3 semanas ou mais); contactantes de casos de TB; suspeitos
radiológicos; pessoas com doença ou condição social que
predisponham à doença (indivíduos em situação de rua, imigrantes,
imunodeficientes).
Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou não, que
coabita com um doente de TB, constituem um grupo para o qual se
recomenda uma atitude de “busca ativa”.
Os locais ideais para organizar a procura de casos são os serviços de
saúde, públicos ou privados, com “busca ativa” de sintomáticos
respiratórios. Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visita
domiciliar periódica do agente de saúde deve incluir a detecção de
casos entre sintomáticos respiratórios e contatos, principalmente de
casos bacilíferos e crianças. Deve-se ter atenção especial com
populações de maior risco de adoecer, representadas, sobretudo, por
residentes em comunidades fechadas, como presídios, instituições
psiquiátricas, abrigos e asilos. Nesses ambientes, justifica-se a busca
ativa periódica de casos. Alcoolistas, usuários de drogas, moradores
de rua, trabalhadores de saúde, imunodeprimidos por uso de
medicamentos ou por doenças imunossupressoras também são
prioridade.
Os serviços de saúde, em especial as Unidades Básicas de Saúde,
devem fazer a “busca ativa” de sintomáticos respiratórios.
Em infectados por HIV, principalmente na fase avançada de
imunodepressão (contagem de linfócitos T CD4 < 200 células/mm3
ou linfócitos < 1.000 células/mm3), deve-se suspeitar de TB na
presença de qualquer sintoma respiratório e quadros de febre de
origem indeterminada. As justificativas para essa conduta são a alta
frequência de manifestações atípicas de TB e a ocorrência de outras
doenças respiratórias causadas por agentes oportunistas.
10.4.1 Definições importantes
Quadro 10.1 - Definições importantes relacionadas à abordagem clínica de tuberculose
10.4.2 Diagnóstico
O diagnóstico de TB é feito principalmente com
base na baciloscopia, com pelo menos 2
amostras de escarro, e na cultura desse escarro.
O diagnóstico da TB, além da avaliação clínica, deve fundamentar-se
nos métodos a seguir.
10.4.2.1 Baciloscopia
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras: uma
no primeiro momento e, independente do resultado desta primeira,
deve ser coletada a segunda amostra no dia seguinte
preferencialmente ao despertar. Em casos suspeitos onde as 2
amostras tenham sido negativas, amostras adicionais podem ser
solicitadas.
Método fundamental tanto para o diagnóstico quanto para o
controle do tratamento. Não é aceitável, exceto para crianças, o
diagnóstico de TB pulmonar sem a investigação pela baciloscopia de
escarro. O método de coloração específico adotado no Brasil e de
custo mais baixo é o de Ziehl-Neelsen, mas também podem ser
utilizados o meio de Kinyoun (uma variante do Ziehl-Neelsen, com a
exclusão da etapa de aquecimento) e a coloração fluorescente com
auramina; contudo, eles pouco contribuem em termos de
sensibilidade.
A sensibilidade da baciloscopia é de mais de 80% na primeira
amostra, com aumento de 12% com a segunda amostra. A
baciloscopia direta permite descobrir as fontes mais importantes de
infecção, os casos bacilíferos. Recomenda-se a colheita de, ao
menos, 2 amostras de escarro.
A baciloscopia do escarro é indicada nas seguintes condições:
a) Sintomático respiratório durante estratégia de busca ativa;
b) Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar
independente do tempo de tosse;
c) Acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com
confirmação laboratorial.
Figura 10.8 - Bacilos álcool-ácido-resistentes em método de Ziehl-Neelsen
Fonte: George P. Kubica, 1979.
A sensibilidade do teste tem certa limitação, e sua especificidade
também não é de 100%. Falsos positivos podem ocorrer, quer por
outras micobactérias, quer por bactérias como Nocardia sp. e
Rhodococcus equi.
O resultado é fornecido baseando-se na quantidade de bacilos
encontrados por campo observado:
a) Negativo: nenhum bacilo em 100 campos observados;
b) Positivo +: 10 a 99 BAAR em 100 campos observados;
c) Positivo ++: 1 a 10 BAAR por campo em 50 campos observados;
d) Positivo +++: em média mais de 10 BAAR por campo em 20 campos
observados.
Baciloscopia no escarro ainda é o exame de
maior custo-benefício no diagnóstico da TB,
pois tem baixo custo e boa sensibilidade, caso o
examinador seja treinado.
10.4.2.2 Teste molecular rápido para tuberculose
Em 2014, o Ministério da Saúde implantou um teste rápido para TB
em diversas cidades, chamado GeneXpert®. Esse teste consiste na
utilização de escarro do paciente com identificação da micobactéria
com sensibilidade de 90% sendo superior à do escarro. É, na
verdade, um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para
detecção de DNA do complexo M. tuberculosis. O teste fornece,
ainda, através da técnica de PCR, se o bacilo é resistente a
rifampicina com sensibilidade de 90%. O principal objetivo é facilitar
o diagnóstico, principalmente em áreas onde há dificuldade técnica
para realizar a baciloscopia tradicional. Este teste está indicado
prioritariamente para o diagnóstico de tuberculose laríngea e
pulmonar em adultos e adolescentes. A utilização desta técnica em
crianças apresenta sensibilidade de 66% e ainda e o seu uso ainda é
limitado para esta faixa etária.
Uma limitação deste método é que como detecta bacilos mortos ou
inviáveis não deve ser utilizado para casos de retratamento
(reingresso pós abandono e recidiva).
A técnica pode ser utilizada em diferentes amostras, além do escarro
como lavado broncoalveolar, liquor etc.
O teste molecular para o diagnóstico de TB já é utilizado em todo o
Brasil como instrumento auxiliador no diagnóstico da forma
pulmonar, principalmente em locais em que há baixa quantidade de
técnicos treinados para leitura de bacilo álcool-ácido-resistente no
escarro.
10.4.2.3 Cultura para micobactéria
Há vários meios de cultura disponíveis para as micobactérias. O mais
utilizado no Brasil, aprovado pela OMS, é o de Löwenstein-Jensen.
As principais indicações de cultura para micobactérias são:
a) Casos suspeitos de TB pulmonar, com exame direto
persistentemente negativo;
b) Diagnóstico de formas extrapulmonares (meningoencefálica, renal,
pleural, óssea ou ganglionar);
c) Casos de suspeita de resistência micobacteriana às drogas, seguida
do Teste de Sensibilidade (TS);
d) Tecidos e cavidades em que a baciloscopia é rara ou ausente;
assim, solicitam-se cultura sempre em urina, líquidos cavitários
(pleural, pericárdico, peritoneal e liquor) e secreções não pulmonares.
Os meios líquidos de cultura têm-se tornado cada vez mais
frequentes. Apesar do alto custo comparado ao Löwenstein, esses
métodos são mais rápidos, com crescimento em 15 dias, em média,
em comparação ao anterior, que leva até 60 dias para crescer.
Provavelmente, substituirão o Löwenstein em médio prazo. No caso
de suspeita de TB de vias urinárias, lembrar-sede solicitar em pelo
menos 5 amostras de urina em dias alternados, utilizando toda a
urina da manhã (após centrifugação, pode ser feita baciloscopia e
cultura).
Os meios líquidos de cultura são mais rápidos,
mas podem resultar falsos positivos para outras
micobactérias não tuberculosas simbióticas
apenas no ser humano.
10.4.2.4 Radiografia de tórax
a) Suspeitas radiológicas de TB pulmonar com baciloscopia direta
negativa: afastar a possibilidade de outras doenças, recomendando-se,
ainda, a cultura para micobactéria;
b) Diferenciação de formas de TB de apresentação atípica;
c) Diagnóstico de outras pneumopatias no paciente portador de
HIV/AIDS ou de outras situações de imunossupressão;
d) Em pacientes com baciloscopia positiva, sua função principal é
excluir doença pulmonar associada, que necessite de tratamento
concomitante, além de possibilitar a avaliação da evolução radiológica
dos pacientes, sobretudo aqueles que não respondem à quimioterapia.
As manifestações radiológicas da TB variam conforme a
apresentação:
a) Primária: é mais comum em crianças. A radiografia pode ser normal,
embora possa haver pequenos nódulos periféricos, mas não
visualizados. Comumente se apresenta como consolidação
parenquimatosa com opacidade homogênea do pulmão, algumas
vezes com broncograma aéreo, simulando uma pneumonia bacteriana.
O aumento de linfonodos é uma das manifestações radiológicas mais
frequentes na TB primária. Acomete entre 83 e 96% das crianças, e
sua frequência diminui entre os adultos, variando entre 10 e 43%. É,
tipicamente, hilar, localizada no paratraqueal direito e, mais raramente,
subcarinal, ou na região aortopulmonar. Usualmente, associa-se à
consolidação parenquimatosa ou atelectasia. Esta ocorre entre 9 e
30%. O padrão é miliar ou micronodular e consiste em pequenas
opacidades isoladas, com diâmetro de 2 a 10 mm, geralmente
uniforme em tamanho e com distribuição homogeneamente
disseminada. O padrão clássico de 2 a 3 mm torna-se visível somente
após 2 a 6 semanas;
b) Pós-primária: forma mais comum entre adultos e adolescentes; 85%
dos casos têm apresentação pulmonar. Os achados mais frequentes
são opacidades heterogêneas e cavidades. As cavidades mais
frequentemente se localizam em segmentos superiores. O padrão
reticulonodular representa a disseminação broncogênica da TB a partir
de uma cavidade ou de um linfonodo fistulizado, que determina a
implantação de bacilos em outras localizações dos pulmões.
Sequela: Imagens sugestivas de lesões cicatriciais como bandas
parenquimatosas e calcificações de nódulos e linfonodos.
Figura 10.9 - Radiografia de tórax posteroanterior: consolidação no campo superior do
pulmão direito
Fonte: Imagem em tuberculose pulmonar, 2001.
Figura 10.10 - Radiografia de tórax em posteroanterior: opacidades reticulomicronodulares
difusas em ambos os pulmões (tuberculose miliar)
Fonte: Imagem em tuberculose pulmonar, 2001.
O diagnóstico diferencial das cavitações deverá ser considerado,
sobretudo, se a pesquisa de BAAR no escarro for negativa e envolve:
a) Abscesso pulmonar: geralmente há fator de risco para aspiração
(como epilepsia mal controlada), cavidade em segmento posterior e
nível líquido;
b) Neoplasias: valorizar em indivíduos idosos, tabagistas, com
cavidade localizada no segmento anterior do lobo superior;
c) Aspergiloma (bola fúngica): há opacidade dentro de uma lesão
cavitária antiga – em geral, há história de TB.
10.4.2.5 Tomografia de tórax
Trata-se de um método de imagem de alto custo e indicado somente
a situações em que a radiografia de tórax não contribui para o
diagnóstico de doença, por alterações parenquimatosas mínimas ou
por não permitir distinguir lesões antigas fibróticas das lesões
características de disseminação broncogênica. Os pacientes com TB
miliar apresentam micronódulos, habitualmente menores que 6mm,
distribuídos difusa e aleatoriamente. Também podem existir
nódulos maiores que 6 mm e pequenas cavidades.
São sinais sugestivos de tuberculose ativa: cavidade de paredes
espessas, nódulos, nódulos centrolobulares com distribuição
randômica, consolidações, espessamento de paredes brônquicas,
aspecto de “árvore em brotamento”, massas e bronquiectasias.
Lembrando que apesar de típico o aspecto de “árvore em
brotamento” não é patognomônico de tuberculose.
São sinais sugestivos de sequela: bandas parenquimatosas, nódulos
calcificados, cavidades de paredes finas, bronquiectasias de tração e
espessamento pleural.
Figura 10.11 - Tomografia de tórax: nódulos centrolobulares de distribuição segmentar
(setas) – notar, também, nódulo na região posterior do pulmão esquerdo
Fonte: Imagem em tuberculose pulmonar, 2001.
10.4.2.6 Prova tuberculínica – PPD
Na prova tuberculínica (PPD), o valor de corte é
de 5 mm, sendo os indivíduos classificados da
seguinte forma: PPD < 5 mm é não reator, e PPD
≥ 5 mm é considerado reator. No entanto, no
adulto, não tem nenhum impacto para o
diagnóstico da doença, servindo
especificamente para avaliação de TB latente.
Trata-se de um método auxiliar que, quando positivo, isoladamente,
é insuficiente para o diagnóstico da doença. Na realidade, consiste
em teste de hipersensibilidade tardia à inoculação intradérmica de
antígeno de M. tuberculosis. A leitura da PPD é realizada de 72 a 96
horas após a aplicação, medindo-se o maior diâmetro da área de
endurecimento palpável. Atualmente, segundo o Manual de
Recomendações para Tratamento de Tuberculose – 2011, publicado
pelo Ministério da Saúde, considera-se apenas o valor de 5 mm como
corte. Assim, para adultos, a classificação é a seguinte: PPD menor
que 5 mm é não reator, e PPD a partir de 5 mm é considerado como
reator. Algumas circunstâncias podem interferir no resultado das
provas tuberculínicas, como:
a) Portadores de doenças imunodepressoras: sarcoidose, AIDS,
neoplasias de cabeça e pescoço, doenças linfoproliferativas, outras
neoplasias;
b) Situações com imunodepressão transitória: vacinação com vírus
vivos, gravidez, tratamentos com corticosteroides e drogas
imunodepressoras, crianças com menos de 2 meses, pessoas com
mais de 65 anos.
Considerando a alta prevalência de TB no Brasil, o teste de PPD não
deve ser utilizado para indicar tratamento, como ocorre em países
onde a prevalência é baixa.
De fato, não pode ser utilizado para o diagnóstico de TB no adulto. A
exceção é a criança, em que pode compor um escore para previsão
diagnóstica.
Todos os indivíduos infectados por HIV devem ser submetidos a
PPD, e, de acordo com o resultado, deve ser adotada uma das
seguintes condutas: se PPD ≥ 5 mm, deve-se fazer tratamento de TB
latente (após afastamento da forma ativa); se PPD entre 0 e 4 mm,
não há indicação de tratamento nem de repetição de exame; se PPD
igual a zero, deve-se repetir o teste anualmente.
10.4.2.7 IGRA
O IGRA corresponde a um ensaio de detecção de gamainterferona
(Interferon Gamma Release Assay), que pode ser utilizado em
substituição ao PPD na avaliação de TB latente. A rigor, o teste avalia
os níveis de interferona produzidos por linfócitos T estimulados por
antígenos da micobactéria. A interpretação é qualitativa: positivo ou
negativo.
O teste é mais prático, requer coleta sanguínea pontual e tem leitura
automatizada, não sofrendo efeitos de erros de leitura. Ademais, não
há impacto da vacinação prévia em sua interpretação.
10.4.2.8 Histopatológico
É útil na investigação das formas extrapulmonares e nas formas
pulmonares que se apresentem radiologicamente como doença
difusa. A lesão apresenta-se como um granuloma, geralmente com
necrose de caseificação e infiltrado histiocitário de células
multinucleadas. Como essa apresentação ocorre em outras doenças,
o achado de BAAR na lesão é fundamental para o diagnóstico de TB.
Lembrando que a baciloscopia é usualmente negativa nos pacientes
não imunossuprimidos, porém com frequência esta é positiva em
pacientes com imunossupressão avançada onde inclusive a
identificação de granuloma é incomum.
10.4.2.9 Outros métodos de diagnóstico
São complementares aos métodos convencionais:a) Hemocultura: em pacientes HIV positivo ou com AIDS, em que haja
suspeita de doença disseminada;
b) Cultura com detecção da produção de CO2: utiliza a produção de
gás carbônico pelo bacilo em crescimento para a detecção de sua
presença nos meios de cultura. Permite, também, a realização de TS a
drogas em um tempo mais curto que o habitual;
c) Lavado broncoalveolar (LBA): em pacientes com suspeita de TB
com escarro negativo, as opções são o LBA e o escarro induzido
(usando salina a 3%). O escarro induzido apresenta melhor relação
custo-benefício, e a pesquisa de PCR em escarro induzido em
pacientes com baciloscopia negativa confirma o diagnóstico em vários
casos. Alguns estudos demonstraram a utilidade da broncoscopia no
diagnóstico da TB, nas formas negativas na baciloscopia, com
rendimento que varia de 11 a 96%. Dentre os procedimentos
associados à broncoscopia, lavado brônquico, LBA, escovado
brônquico, biópsia brônquica, biópsia transbrônquica e punção
aspirativa com agulha, o de melhor relação custo-benefício é o LBA.
Este pode aumentar, ainda, a possibilidade de diagnóstico de TB miliar,
com confirmação diagnóstica em 83% dos casos. Utilizando-se o
lavado brônquico e a biópsia transbrônquica também em pacientes
com broncoscopia com envolvimento ganglionar hilar e mediastinal,
faz-se o diagnóstico em até 87% dos casos; também é útil para o
diagnóstico da TB endobrônquica. As principais indicações da
broncoscopia com LBA são:
Baciloscopia com escarro induzido negativa;
Suspeita de outra doença pulmonar que não TB;
Doença com acometimento difuso do parênquima pulmonar;
Suspeita de TB endobrônquica;
Pacientes imunodeprimidos, principalmente HIV.
d) Métodos moleculares: o PCR é um método muito difundido no
diagnóstico de várias doenças infecciosas. Na TB, tem seu uso cada
vez mais crescente. Entretanto, como a padronização do método ainda
não foi completamente estabelecida, valores diferentes podem ser
encontrados dependendo do laboratório analisado (métodos in house).
Isso dificulta a sua utilização em larga escala, além do alto custo do
exame;
e) ADA: esta é enzima intracelular presente particularmente em
linfócitos ativados. O teste é calorimétrico e é método acessório de
grande importância, pois fortalece o diagnóstico de TB, é coletado nos
líquidos cavitários (pleural, peritoneal, pericárdico, liquor). No entanto,
não realiza tal diagnóstico isoladamente, pois pode aumentar em
outras situações, como neoplasias, empiemas e infecções bacterianas;
f) Anti-HIV: todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser
testado para HIV. O teste deve ser oferecido, o mais cedo possível e
deve-se realizar preferencialmente teste rápido. O diagnóstico precoce
de infecção pelo HIV em pessoas com tuberculose tem importante
impacto no curso clínico das duas doenças. Aproveitando que estamos
falando de pacientes HIV positivos, vamos ver a diferença de
comportamento clínico e laboratorial dos pacientes com
imunodeficiência não grave daqueles com imunodeficiência grave.
10.4.3 Classificação dos pacientes
10.4.3.1 Tuberculose pulmonar positiva
a) 2 baciloscopias diretas positivas;
b) 1 baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
c) 1 baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de TB.
Em doentes adultos, com sintomatologia crônica e baciloscopias
negativas, deve-se afastar a possibilidade de doença pulmonar
obstrutiva crônica, câncer de pulmão, micoses pulmonares, outras
pneumopatias crônicas e infecção por HIV ou AIDS.
10.4.3.2 Extrapulmonar
A TB pode, ainda, expressar-se por formas disseminadas como a
miliar ou extrapulmonar (classificada segundo as localizações:
pleural, ganglionar periférica, osteoarticular, geniturinária,
meningoencefálica e assim por diante).
A TB pleural e a ganglionar são as mais comuns.
10.5 TRATAMENTO
A TB é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos
casos novos. A associação medicamentosa adequada, com doses
corretas, e o uso por tempo suficiente com supervisão da tomada dos
medicamentos são os meios para evitar a persistência bacteriana e o
desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando, assim, a
cura do paciente.
O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da
TB, uma vez que permite anular, rapidamente, as maiores fontes de
infecção. O tratamento para caso suspeito de TB sem comprovação
bacteriológica deve ser iniciado após tentativa de tratamento
específico para pneumonia, com antibiótico de largo espectro, sem
melhora dos sintomas. Uma vez iniciado, o tratamento não deve ser
interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e laboratorial
que determine mudanças de diagnóstico.
Apesar de o tratamento medicamentoso ser essencial, as políticas de
saúde englobam medidas para diminuir a disseminação que surtem
resultado, como “busca ativa” de contactantes, medidas sanitárias e
culturais envolvendo comunidades pobres e aglomeração em favelas.
Dessa maneira, o envolvimento de agentes comunitários, os
programas de Medicina de Família e o tratamento supervisionado
melhoram a transmissibilidade da infecção.
A seguir, o esquema com as principais drogas utilizadas no
tratamento da tuberculose e seus locais de ação:
Figura 10.12 - Mecanismo de ação dos medicamentos
O esquema básico de tratamento da TB para adultos e adolescentes é
feito da seguinte forma: fase de ataque por 2 meses, com 4 drogas
(rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), e,
posteriormente, fase de manutenção por 4 meses, com 2 drogas
(rifampicina e isoniazida). O acompanhamento é mensal, com
baciloscopia.
10.5.1 Regimes
O tratamento é desenvolvido sob regime ambulatorial,
preferencialmente supervisionado, com pelo menos 3 observações
semanais da tomada dos medicamentos nos primeiros 2 meses e 1
observação semanal até o seu final. As principais indicações para
realização de internação para tratamento são:
a) Meningoencefalite;
b) Indicações cirúrgicas em decorrência da TB;
c) Complicações graves da TB;
d) Intolerância medicamentosa incontrolável em tratamento
ambulatorial;
e) Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;
f) Estado geral que não permita tratamento em ambulatório;
g) Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com
maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de
retratamento ou falência.
10.5.2 Esquemas
Desde 2009, os esquemas de tratamento de TB para pacientes com
mais de 10 anos necessariamente apresentam 4 drogas (em
associação a etambutol).
O motivo principal desse acréscimo foi o aumento na resistência ao
tratamento com apenas 3 drogas avaliado anteriormente. A seguir,
são reproduzidas as recomendações atuais do Ministério da Saúde
para o tratamento de TB.
10.5.2.1 Esquema básico para adultos e
adolescentes (2RHZE/4RH)
R (rifampicina) – H (isoniazida) – Z (pirazinamida) – E (etambutol).
Indicações: casos novos de todas as formas de TB pulmonar e
extrapulmonar (exceto meningoencefalite e forma osteoarticular)
infectados ou não pelo HIV.
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do
primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa.
Preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e TS em todos os
casos de retratamento.
O tratamento em crianças abaixo de 10 anos não utiliza etambutol,
sendo, desta forma, 2RHZ + 4RH.
Quadro 10.2 - Tratamento básico
Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2010.
Recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e TS para todos
os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de
tratamento. De acordo com o resultado do TS, será identificada a
possível resistência aos fármacos, e a mudança do esquema será
avaliada na unidade de referência. Até o retorno e a avaliação do TS,
deverá ser mantido o esquema inicial.
10.5.2.2 Esquema para meningoencefalite e tuberculose
osteoarticular para adultos e adolescentes (2RHZE/ 10 RH)
Na meningoencefalite tuberculosa, o tratamento é semelhante ao da
forma pulmonar, porém feita por mais tempo: 2 meses comesquema
de 4 drogas (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) e 10
meses com esquema de 2 drogas (rifampicina e isoniazida). Nesses
casos, deve ser associado também um corticoide (prednisona oral 1 a
2 mg/kg/d, por 4 semanas, ou dexametasona intravenosa nos casos
graves de 0,3 a 0,4 mg/kg/d, por 4 a 8 semanas).
Quadro 10.3 - Tratamento para adultos e adolescentes com meningoencefalite
Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2010.
Na meningoencefalite tuberculosa, deve ser associado
corticosteroide ao esquema anti-TB: prednisona oral (1 a 2
mg/kg/d), por 4 semanas, ou dexametasona intravenosa nos casos
graves (0,3 a 0,4 mg/kg/d), por 4 a 8 semanas, com redução gradual
da dose nas 4 semanas subsequentes.
A forma osteoarticular segue o mesmo esquema daquele adotado
para meningoencefalite tuberculosa. Quando a tuberculose
osteoarticular for leve poderemos tratar por 6 meses à critério
clínico.
O esquema proposto acima para meningoencefalite tuberculose e
tuberculose para crianças menores de 10 anos será 2 RHZ + 10 RH.
10.6 SITUAÇÕES ESPECIAIS
10.6.1 Doença hepática prévia
Quadro 10.4 - Diagnóstico de doença hepática prévia
Legenda: Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO); Transaminase glutâmico-pirúvica
(TGP); Limite superior da normalidade (LSN); Rifampicina (R); Etambutol (E); Levofloxacino
(Lfx); Capreomicina (Cm); Isoniazida (H); Pirazinamina (Z). 
1 O primeiro número indica o tempo de tratamento (em meses), o segundo número indica a
quantidade de dias durante a semana. Quando não há descrição, consideram-se 7 dias na
semana. 
* Limite superior da normalidade.
10.6.2 Gravidez
Deve ser tratada com o esquema básico, com associação de
piridoxina (50 mg/dia), em virtude do risco aumentado de
neuropatia periférica. Caso a mãe, no período do parto, seja
bacilífera, deve ser adotado o isolamento respiratório, e o recém-
nascido não deve ficar em contato com ela, até que a baciloscopia se
torne negativa. Não há contraindicação ao uso do leite materno. O
esquema básico não induz maior número de partos prematuros,
abortamentos, teratogenicidade ou natimortalidade.
Após o nascimento, caso a mãe esteja em tratamento por menos de 3
meses, ou seja, bacilífera, a criança deve receber a quimioprofilaxia
com isoniazida por 3 meses. Após esse período, deve-se realizar PPD
na criança, e, se positivo (maior ou igual a 5 mm), deve-se prolongar
a quimioprofilaxia por mais 3 meses, não vacinar com BCG neste
momento e investigar a possibilidade de doença ativa. Se negativo,
deve-se interromper a isoniazida e aplicar a BCG.
10.6.3 Doença renal crônica
Os pacientes com função renal alterada devem ser tratados com o
esquema básico com ajuste das doses baseado no valor do clearance
de creatinina. Já aqueles em regime crônico de hemodiálise devem
receber as doses dos medicamentos logo após a diálise. A recente
nota técnica não traz informações específicas quanto aos esquemas
preconizados para pacientes renais crônicos.
10.6.4 Outras situações
Os portadores de diabetes mellitus, idosos e aqueles com forma
disseminada da doença não relacionada à imunodeficiência devem
receber o esquema básico. Deve-se ressaltar que os efeitos colaterais
podem ser mais frequentes nesses grupos de doentes, e a
monitorização de tais efeitos deve ser mais constante do que nos
outros pacientes.
Pacientes com DM quando há dificuldade de controle glicêmico
possivelmente relacionado a interação medicamentosa com as
drogas antituberculose deve-se iniciar insulinoterapia. Pacientes
com DM com demora na negativação da baciloscopia deve-se
considerar o prolongamento da fase de manutenção por mais 3
meses. Devido ao risco de neuropatia diabética esses pacientes
também devem receber piridoxina 50 mg/dia.
10.6.5 Imunodeficiências não associadas ao HIV
Os pacientes em uso prolongado de corticosteroides e outros
imunossupressores devem ser tratados com o esquema básico,
podendo-se optar por um prolongamento (de até 9 meses) deste.
10.6.6 Coinfecção TB-HIV
Os pacientes coinfectados por M. tuberculosis e HIV têm risco
aumentado de desenvolver TB. Deve-se sempre ser avaliado para
tuberculose latente e estarmos sempre atentos a possibilidade de
tuberculose ativa.
Apesar de ser considerada uma doença oportunista, frequentemente
resultando de reativação endógena, a ocorrência de TB com padrão
clínico-radiológico típico (acometimento apical) não caracteriza,
necessariamente, comprometimento significativo da imunidade ou
falha da terapia antirretroviral (TARV). Já quadros incomuns e
graves de TB (meningoencefalite, TB miliar) associam-se,
habitualmente, a quadros de baixa contagem de linfócitos T CD4+.
Deve-se ressaltar que, independentemente da situação imunológica
inicial, o adoecimento por TB com frequência promove elevação da
carga viral e redução concomitante da contagem de células T CD4 em
pacientes HIV positivo.
Atenção especial deve ser dada ao tratamento da TB em HIV
positivos que fazem uso de esquema antirretroviral, incluindo um
inibidor de protease e/ou nevirapina e aqueles que já fazem uso do
dolutegravir. Essas drogas têm interação com a rifampicina, gerando
grande risco de toxicidade e diminuição da efetividade (diminuição
do nível sérico) do antirretroviral. A rifampicina pode ser utilizada,
concomitantemente, com esquemas que contenham inibidores da
transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) associados ao
efavirenz. A rifabutina está recomendada em substituição a
rifampicina nos esquemas terapêuticos de TB quando for necessário
associar ou manter o inibidor de protease ou o dolutegravir no
esquema antirretroviral. Todos os pacientes devem receber
piridoxina 50 mg/dia.
O uso de esquemas antirretrovirais com apenas 2 drogas está
proscrito, em razão da sua inferioridade na redução da carga viral do
HIV, além da possibilidade de induzir rápida resistência viral. É
importante considerar que a adesão adequada aos esquemas
tuberculostáticos e antirretrovirais concomitantemente é um grande
desafio para o paciente, devido à elevada quantidade de
comprimidos a serem tomados por dia e à ocorrência de efeitos
colaterais. Portanto, deve-se considerar, sempre que possível, a
possibilidade de postergar o início do tratamento antirretroviral em
pacientes com coinfecção TB-HIV, particularmente naqueles com
quadros de imunodeficiência menos graves do ponto de vista
clínico-laboratorial.
Deve-se ofertar teste para HIV a todo paciente
com TB ativa. Em caso positivo, o tratamento do
HIV não deve ser imediato; recomenda-se
aguardar cerca de 4 semanas para iniciar,
reduzindo o risco de síndrome de reconstituição
imune.
Pacientes com TB ativa, infectados pelo HIV, devem seguir estas
recomendações:
a) Os pacientes virgens de tratamento antirretroviral com contagem de
CD4 < 50 células/mm3 ou com sinais de imunodeficiência avançada é
recomendado no início do TARV em até 2 semanas após o início do
tratamento para TB. Nos pacientes com CD4 ≥ 50 células/mm3 e sem
sinais de imunodeficiência avançada o início do TAREV deve ocorrer
no início da fase de manutenção, ou seja, a partir da oitava semana de
tratamento para TB. Pacientes que apresentam a forma
meningoencefálica devem receber TARV apenas após oitava semana
independente do CD4 ou de sinais de gravidade. A quantidade elevada
de reações adversas e hipertensão intracraniana levam a não haver
benefício do início precoce do TARV. Desta forma, não há indicação de
início concomitante do tratamento TB e HIV dado que pode haver
aumento do risco de intolerância e reações adversas piorando a
adesão;
b) Paciente virgem de tratamento para HIV deve iniciar RIPE e iniciar
preferencialmente TARV contendo tenofovir + 3TC + efavirenz;
c) Pacientes já em uso de TARV na ocasião do diagnóstico de TB
devem receber esquemas habituais de TB conforme indicação e ter
TARV modificada para esquema compatível com uso de rifampicina.
Em caso de contraindicações ao esquema antirretroviral compatível,
deve ser mantido o esquema antirretroviral em uso e introduzidoesquema para TB com rifabutina em substituição à rifampicina.
10.7 EFEITOS COLATERAIS
10.7.1 Isoniazida – Hidrazida
A isoniazida pode causar toxicidade
neurológica, especialmente neuropatia
periférica, tratada com piridoxina (vitamina B6).
Trata-se de uma droga geralmente bem tolerada, cujos efeitos
adversos podem ocorrer em até 5,4% das pessoas. Os efeitos
adversos mais importantes são a toxicidade hepática e a hepatite
potencialmente fatal. A frequência de hepatite associada à isoniazida
é, primariamente, em função da idade, diretamente associada à
idade avançada. Outros fatores que predispõem ao dano hepático
associado à isoniazida incluem abuso de álcool, uso de drogas ilícitas
e história de doença hepática prévia.
A elevação assintomática das transaminases é possível em até mais
de 20% dos pacientes durante os primeiros 2 meses de tratamento,
com o retorno aos valores normais com o prosseguimento da
terapêutica. Entre outras reações adversas atribuídas à isoniazida,
inclui-se a toxicidade ao sistema nervoso: a neuropatia periférica é a
mais comum, relacionada à dose e, provavelmente, causada pelo
aumento da excreção da piridoxina (vitamina B6). Encefalopatia
tóxica, neurite óptica, ataxia cerebelar e psicoses são sintomas
neurológicos menos frequentes. Reações de hipersensibilidade são
encontradas casualmente e manifestam-se por febre, prurido e
erupção cutânea, podendo, ainda, ser acusada como causa de uma
reação semelhante ao lúpus. Artralgia e distúrbios hematológicos
(anemia e agranulocitose) também são descritos.
Além disso, monitoriza-se a hepatotoxicidade e procede-se
conforme já descrito nos esquemas especiais para essa situação.
10.7.2 Rifampicina
É administrada em dose única, de preferência 1 hora antes ou 2 horas
após a alimentação, para evitar interferência na absorção da droga.
Sua excreção é predominantemente hepática.
A rifampicina causa, como principais efeitos colaterais, alterações
gastrintestinais como anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal e
diarreia. Pode causar, também, aumento de enzimas hepáticas.
As categorias de eventos adversos relacionados à rifampicina são:
1. Interações medicamentosas: a rifampicina é um dos maiores
indutores das enzimas hepáticas responsáveis pelo metabolismo e
eventual depuração de muitos compostos biologicamente ativos
(endógenos e exógenos). A implicação disso é que uma série de
drogas deve ser monitorizada para prevenir complicações quando
associadas à rifampicina: anticoagulantes orais (dicumarínicos),
agentes cardiovasculares (quinidina, propafenona, betabloqueadores,
bloqueadores dos canais de cálcio e digoxina), contraceptivos orais e
glicocorticoides, anticonvulsivantes (fenitoína, haloperidol,
benzodiazepínicos), hipoglicemiantes orais (sulfonilureia), ciclosporina,
antifúngicos (cetoconazol e fluconazol), cloranfenicol, teofilina e
dapsona;
2. Toxidade direta: relaciona-se ao trato gastrintestinal e ao fígado.
Distúrbios gastrintestinais incluem anorexia, náuseas, vômitos, dor
abdominal e diarreia. Em geral, essa toxicidade é controlada se a
medicação é tomada com as refeições ou logo depois. A rifampicina
pode determinar aumentos transitórios das transaminases hepáticas e
bilirrubinas séricas. O aumento das bilirrubinas acima de 3 a 5 vezes o
valor normal implica a suspensão da droga, podendo-se retomar após
a normalização do exame. A reintrodução pode ocorrer com
monitorização frequente, e, em caso de retorno da hiperbilirrubinemia,
a rifampicina deve ser suspensa. Monitorizar a hepatotoxicidade e
proceder conforme já descrito nos esquemas especiais para essa
situação. A combinação da rifampicina com a isoniazida não leva a
aumento importante da toxicidade hepática;
3. Toxidade imunomediada: pode envolver órgãos-alvo limitados e
variar de manifestações cutâneas leves, como eritema, urticária e
conjuntivite, a uma forma potencialmente fatal de púrpura
trombocitopênica, hemólise autoimune e nefrite intersticial. As reações
imunomediadas são mais frequentes com o uso intermitente da
rifampicina, como é feito no tratamento da hanseníase, ou quando ela
é interrompida e novamente reintroduzida. Em qualquer caso de
toxicidade imunomediada, é mais prudente a suspensão da
rifampicina, o que é obrigatório aos casos mais graves.
10.7.3 Pirazinamida
Utilizada na quimioterapia antituberculosa de curta duração,
geralmente não representa toxicidade hepática adicional. Inibe a
secreção tubular de ácido úrico e pode causar hiperuricemia sérica.
Embora a ocorrência de gota clássica não seja frequente,
poliartralgia é um efeito colateral comum, em cerca de 40% dos
pacientes que estão recebendo a droga. A poliartralgia, usualmente,
responde bem a anti-inflamatórios ou alopurinol e não requer a
suspensão da droga. Outros efeitos colaterais incluem intolerância
gastrintestinal e quadros alérgicos cutâneos.
10.7.4 Etambutol
O etambutol pode causar manifestações
oculares como neurite óptica.
Nas doses habituais, os eventos adversos são incomuns. Em doses
aumentadas, a reação adversa mais frequente é uma neuropatia
retrobulbar, manifestada por diminuição da acuidade visual. A
neurite óptica é reversível após semanas a meses da suspensão da
droga; no entanto, em crianças, pela dificuldade de diagnóstico e
monitorização da lesão ocular, geralmente é contraindicada.
Quadro 10.5 - Principais drogas de tratamento para tuberculose e seus efeitos colaterais
mais comuns
1 Efeitos adversos mais explorados em questões de provas.
10.7.5 Diagnóstico na criança e no adolescente
As manifestações clínicas podem ser diversas. O dado que chama
atenção, na maioria dos casos, é febre, habitualmente moderada,
persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina. São
comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, às
vezes profusa; hemoptise é rara. Frequentemente, há suspeita de TB
em casos de pneumonia que não apresentam melhora com
antimicrobianos para germes comuns. Predomina a localização
pulmonar sobre as demais formas de TB.
Os achados radiográficos mais sugestivos da TB pulmonar são
adenomegalias hilares e/ou paratraqueais, mediastino aumentado
de volume, pneumonias com qualquer aspecto radiológico, de
evolução lenta, associadas a adenomegalias mediastinais, ou que
cavitam durante a evolução; infiltrado nodular difuso (padrão
major). Sempre deve ser estabelecido o diagnóstico diferencial com
TB em crianças que vêm sendo tratadas com antibióticos para
germes comuns sem apresentar melhora após 2 semanas.
A história de contágio com adulto tuberculoso, bacilífero ou não,
deve ser valorizada, principalmente entre crianças até a idade
escolar.
O PPD é sugestivo de TB na criança quando maiores de 5mm após 2
anos de BCG e maiores de 10 mm quando menos de 2 anos de BCG.
Em crianças de até 5 anos, internadas para investigação de TB,
pode-se tentar a cultura para M. tuberculosis em amostra de lavado
gástrico, que, em serviços ambulatoriais, não é recomendado. Exame
de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, só é possível a partir
dos 5 ou 6 anos. Portanto, raramente o diagnóstico de TB na criança
é feito pelo exame de escarro.
Dependendo do quadro clínico radiológico apresentado pela criança,
podem ser necessários outros métodos diagnósticos, como
broncoscopia, punções e, até mesmo, biópsia pulmonar por
toracotomia, para exame bacteriológico e histopatológico.
Algumas localizações extrapulmonares da TB são mais frequentes na
infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges. As
TBs do aparelho digestivo (peritoneal e intestinal), pericárdio,
geniturinária e cutânea são mais raras. A TB ganglionar periférica
acomete, com frequência, as cadeias cervicais e é, em geral,
unilateral, com adenomegalias de evolução lenta, superior a 3
semanas. Os gânglios têm consistência endurecida e podem
fistulizar (escrofuloderma). É comum a suspeita de TB em casos de
adenomegalia que não respondem ao uso de antibióticos.
A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase
prodrômica de 1 a 8 semanas, quase semprecom febre,
irritabilidade, paralisia de pares cranianos, e pode evoluir com sinais
clínicos de hipertensão intracraniana, como vômitos, letargia e
rigidez de nuca. O liquor é claro, com glicose baixa e predomínio de
mononucleares. O PPD pode ser não reator, pois a forma é anérgica.
A forma osteoarticular mais encontrada ocorre na coluna vertebral,
constituindo o mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e
posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e
gibosidade.
Apesar de tudo apresentado até o momento, deve-se dizer que o
diagnóstico de TB na criança é realizado na maioria das vezes por
meio de um conjunto de sinais e sintomas. Por esse motivo, foi
proposto e criado um algoritmo de tratamento de acordo com pontos
que são avaliados pelos sinais, o PPD e os sintomas. As
recomendações, de acordo com a Fundação Nacional de Saúde, são
apresentadas a seguir.
O escore para definição diagnóstica é:
a) 40 pontos: define tratamento de TB;
b) 30 pontos: possível TB; o tratamento fica a critério clínico;
c) Abaixo de 30 pontos: manter investigação.
Quadro 10.6 - Critérios para pontuação diagnóstica
Crianças menores de 10 anos devem receber tratamento com RIP 2
meses seguidos de RI 4 meses nos casos novos e de retratamento. A
forma meningoencefálica deve ser tratada com 2 meses RIP seguido
de 10 meses de RI.
10.7.6 Tuberculose drogarresistente
Esta inclui pacientes com monorresistência e outros com
resistências a mais de um fármaco.
Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas
padronizados, em geral, portadores de bacilos resistentes a mais de
2 drogas, incluindo rifampicina e isoniazida, constituem um grupo
de doentes classificados como portadores de TB multirresistente.
Deve-se dar atenção especial àqueles com risco de desenvolvimento
desse tipo de TB, particularmente os coinfectados pelo HIV, com
tratamento prévio, regular ou irregular e os pacientes com risco de
abandono. As drogas disponíveis para tal situação (segunda linha)
são mais caras, com maior toxicidade e menor efetividade. Dessa
forma, esses pacientes devem ser tratados por uma equipe
multiprofissional treinada para esse fim, sob controle estrito e com
incentivos frequentes para adesão ao tratamento. O tratamento
destas formas droga resistentes são bastante complexos e deve ser
prescrito por especialista com experiência nesta forma de
tuberculose. Os princípios no tratamento da tuberculose
multirresistente são:
a) Colher história prévia de tratamento e drogas empregadas, bem
como o tempo e as doses, e investigar se realmente o paciente tomou
as drogas prescritas. Se houve abandono ou irregularidade no
tratamento, as razões devem ser conhecidas para que seja
considerada a possibilidade de resistência;
b) Realizar testes de sensibilidade;
c) Avaliar a possibilidade de conduta cirúrgica para a retirada de lesões
pulmonares ativas;
d) Utilizar o esquema para multirresistência nas situações descritas,
enquanto se aguarda o TS.
10.8 SEGUIMENTO
Realização mensal de consulta avaliando controle da adesão e de
realização de baciloscopia de controle, sendo indispensáveis aquelas
do segundo, quarto e sexto meses;
Acompanhamentos clínico e radiológico periódicos, visando à
identificação de reações adversas às medicações e ao
acompanhamento da evolução das lesões pulmonares da doença.
Radiografia de tórax deve ser solicitado no segundo e sexto mês de
tratamento.
Controle pós-cura: a maioria dos casos curados não necessita de
controle após o término do tratamento. Alguns casos especiais
justificam 1 ou mais controles após o final do tratamento: portadores
de HIV/AIDS e outras condições de imunodeficiências; os que
permaneceram com graves sequelas anatômicas ou funcionais; os
que tiveram graves efeitos adversos durante toda a evolução da
terapia, sem comprovação bacteriológica da cura.
10.9 PREVENÇÃO
10.9.1 Controle dos contatos
Todos os comunicantes dos pacientes de TB, prioritariamente dos
pacientes bacilíferos, devem comparecer à unidade de saúde para
exame. Quando sintomático respiratório, aplica-se a rotina prevista
para o diagnóstico de TB. Quanto àqueles sem sintomatologia
respiratória, devem ser feitos os raios X de tórax. Uma vez
examinados e não sendo constatada TB-doença, deve-se orientá-los
a procurar a unidade de saúde, em caso de aparecimento de
sintomatologia respiratória.
10.9.2 Vacinação BCG
A BCG exerce proteção notável contra as manifestações graves da
primoinfecção, como as disseminações hematogênicas e a
meningoencefalite, mas não evita a infecção tuberculosa. A
imunidade se mantém por 10 a 15 anos. Além disso, a vacina não
protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis, motivo pelo
qual, nos países com elevada prevalência de infecção tuberculosa,
como o Brasil, as crianças devem ser vacinadas, o quanto antes, após
o nascimento. No país, a BCG é indicada, principalmente, para as
crianças de 1 a 4 anos, além de ser obrigatória para menores de 1 ano.
A aplicação é rigorosamente intradérmica, no braço direito, na altura
da inserção inferior do músculo deltoide, em caso de
primovacinação, e 1 a 2 cm acima, na revacinação. Pode ser
simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de
vírus vivos.
10.9.2.1 Recomendações para a vacinação
Os recém-nascidos contactantes de
tuberculosos bacilíferos devem fazer
quimioprofilaxia antes de serem vacinados com
a BCG.
a) Recém-nascidos, sempre que possível, na maternidade, desde que
tenham peso maior que 2 kg e sem intercorrências clínicas;
b) Recém-nascidos filhos de mães com AIDS;
c) Crianças soropositivas para HIV, desde que sejam
tuberculinonegativas e não apresentem os sintomas dessa síndrome;
d) Profissionais de serviços de saúde: são revacinados desde que
sejam PPD negativos;
e) Conscritos do serviço militar: recomenda-se que se vacinem os não
reatores à tuberculina;
f) População indígena: vacinar com BCG toda a população que não
apresenta cicatriz vacinal.
Recomenda-se a segunda dose a todas as crianças em idade escolar
(de 6 a 14 anos), de preferência aos 10 anos (independentemente de
haver ou não cicatriz vacinal). No entanto, a revacinação tem sido
cada vez mais discutida como um método a ser abandonado na
população brasileira. O Programa Nacional de Imunizações não
recomenda revacinar a população indígena.
10.9.2.2 Contraindicações
1. Relativas (nesses casos, a vacinação é adiada até a resolução das
situações apontadas):
a) Recém-nascidos com peso < 2 kg;
b) Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizadas;
c) Uso de imunodepressores.
2. Absolutas:
a) HIV positivo em adultos (independentemente dos sintomas) e
crianças sintomáticas;
b) Imunodeficiência congênita.
10.9.2.3 Evolução da lesão vacinal, eventos adversos e conduta
A vacina BCG não provoca reações gerais, como febre ou mal-estar.
Normalmente, nos menores de 1 ano (grupo prioritário), a reação
local da vacina é de evolução lenta e benigna e varia de pessoa para
pessoa. Não se deve usar qualquer medicamento nem cobrir a úlcera
resultante da lesão de evolução normal, apenas mantê-la limpa, com
água e sabão. O infarto ganglionar axilar, não supurado, pode
ocorrer durante a evolução normal da lesão vacinal, desaparecendo
espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso
ou drenagem.
As complicações dessa vacina, aplicada por via intradérmica, são
pouco frequentes. A maior parte resulta de técnica imperfeita, como
aplicação profunda (subcutânea), inoculação de dose excessiva ou
contaminação. As complicações mais comuns são abscessos no local
da aplicação, úlcera de tamanho excessivo e gânglios flutuantes e
fistulizados. O tratamento dessas complicações é feito com
isoniazida, 10 mg/kg (até, no máximo, 400 mg), diariamente, até a
regressão da lesão, o que acontece, em geral, em torno de 45 dias.
Outras complicações, como lúpus vulgar (forma de TB cutânea) e
osteomielite, são raras, não havendo registro de ocorrência no
Brasil. Lesões generalizadas, ainda mais raras, são, em geral,
associadas à deficiência imunológica.10.9.3 Avaliação de comunicantes e tratamento da
tuberculose latente (quimioprofilaxia)
A avaliação de comunicantes de pacientes com TB bacilífera é outro
ponto central das políticas públicas de controle da doença. Todos
aqueles que têm contato íntimo e prolongado devem ser avaliados, o
que inclui residentes em mesmo domicílio, e às vezes, colegas de
estudo ou de trabalho. O objetivo principal dessa medida é identificar
outros casos de TB doença; se não houver, passa-se à avaliação de
TB latente. Mas o que é tuberculose latente?
Figura 10.13 - Avaliação de comunicantes de pacientes com tuberculose bacilífera
1 Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT anterior. Vale lembrar
que a PT estimula a resposta imune à BCG realizada ao nascimento, por isso a
necessidade desse incremento na PT após uma avaliação inicial.
Antes chamada quimioprofilaxia, a TB latente representa um cenário
em que houve contato significativo com o bacilo, resultando em um
risco maior de adoecimento futuro. O conceito de tuberculose latente
é muito importante. Quando uma pessoa é exposta ao bacilo da TB
esta tem 30% de chance de infectar-se dependendo de várias
variáveis como grau de exposição, fatores imunológicos e
infectividade do caso índice. As pessoas infectadas, em geral,
permanecem saudáveis por muitos anos com imunidade parcial ao
bacilo. Essa condição é a conhecida infecção latente por M.
tuberculosis. Estima-se que 1 quarto da população tenha esta
condição. Estas pessoas não apresentam nenhum sintoma e não
transmitem a doença.
Muito importante: antes de se afirmar que o indivíduo tem
tuberculose latente é fundamental excluir TB ativa por meio de
anamnese, exame clínico e radiografia de tórax.
Apesar de um número grande de caso de tuberculose latente não há
indicação de investigação indiscriminada na população em geral.
Essa investigação é indicada somente em populações que
potencialmente se beneficiarão do tratamento preconizado. Segue
abaixo as populações com indicação de tuberculose latente:
a) Contatos adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea;
b) HIV com CD4 maior ou igual a 350 células/mm3;
c) Pacientes em uso inibidores de TNF alfa ou corticosteroides (> 15
mg/dia de prednisona por mais de um mês);
d) Pessoas com alterações fibróticas sugestivas de sequela de TB
pulmonar na radiografia de tórax;
e) Pré-transplante com indicação de imunossupressão pós
procedimento;
f) Silicose;
g) IRC em diálise;
h) Diabetes mellitus;
i) Baixo peso (menor que 85% do peso ideal);
j) Tabagistas que consomem mais de um maço por dia;
k) Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax;
l) Profissionais de saúde, pessoas que vivem ou trabalham no sistema
prisional ou em instituições de longa permanência;
m) Neoplasias em terapia imunossupressora;
n) Neoplasias de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias
hematológicas.
O diagnóstico pode ser feito através de técnicas que avaliam a
presença de infecção, mas que não definem a presença de doença
ativa. São eles: PPD e IGRA. As vantagens do PPD são que não
necessita de laboratório de análise sérica e não existe resultado
indeterminado. O efeito booster, a necessidade de retorno para
leitura e treinamento de equipe para leitura são fatores negativos. O
IGRA não provoca efeito booster, não necessita de retorno e é
avaliado por simples coleta sérica. Porém, necessita de laboratório
de análise sérica e pode gerar resultados indeterminados.
Um aspecto interessante é a conduta nos casos de PPD não reator.
Como sabemos que pode haver demora para a conversão do teste,
quando um comunicante tem resultado negativo, temos de repetir
após 6 a 8 semanas; ora, é possível que o contato tenha sido recente
e não tenha havido tempo suficiente para o teste se tornar positivo.
Nesse cenário, o novo valor será considerado anormal se houver
incremento maior ou igual a 10 mm no PPD.
10.9.4 Tratamento de tuberculose latente
A indicação de tratamento de infecção latente depende do resultado
do PPD ou do IGRA, da idade, da probabilidade de tuberculose latente
do indivíduo e do risco de adoecimento. Os grupos com indicação de
tratamento são:
a) Crianças (menores de 10 anos de idade) com PPD maior ou igual a
5 mm ou IGRA positivo independentemente do tempo decorrido da
vacinação por BCG. Crianças com menos de 5 anos devem ter
avaliação clínica e laboratorial priorizada. IGRA não é recomendado
para crianças abaixo de 2 anos;
b) Adultos e adolescentes (maiores de 10 anos) a indicação dependerá
do IGRA ou do valor do PPD:
PPD maior ou igual a 5 mm ou IGRA positivo – Indicado
tratamento para pacientes HIV positivo, contactantes, alteração
radiológica fibrótica sugestiva de sequela de TB , uso de TNF alfa
, uso de prednisona > 15 mg/dia por mais de 1 mês e pré-
transplante com programação de terapia imunossupressora pós
procedimento;
PPD maior ou igual a 10 ou IGRA positivo – Indicado tratamento
para pacientes com silicose, neoplasia de cabeça e pescoço,
linfomas e outras neoplasias hematológicas, IRC em diálise,
neoplasias com quimioterapia imunossupressora, diabetes
mellitus, baixo peso (< 85% do peso ideal) , tabagistas com mais
de 1 maço por dia e pacientes com calcificação isolada (sem
fibrose ) na radiografia.
c) Conversão (segundo PPD com incremento de 10 mm em relação ao
primeiro) – Indicado tratamento em contactante de TB confirmada por
critério laboratorial, profissionais de saúde, profissional de laboratório
de micobactéria e trabalhador do sistema prisional e instituições de
longa permanência;
d) Gestante – Postergar o tratamento da tuberculose latente para após
o parto. Se HIV positiva tratar apenas após o terceiro mês de
gestação;
e) Pacientes HIV positivo com radiografia normal – Indicado tratamento
para aqueles com CD4 < ou igual a 350 células/mm3
independentemente do PPD ou IGRA ; CD4 > 350 células/mm3 com
PPD > ou igual a 5 ou IGRA positivo; contato intradomiciliar ou
institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea independente
do PPD e do IGRA; registro documental de ter tido PPD > ou igual a 5
mm ou IGRA positivo e não submetido ao tratamento de tuberculose
latente;
f) Pacientes HIV positivo com radiografia de tórax com cicatriz
radiológica de TB – Caso não tenha tido tratamento anterior para TB
independentemente do resultado do IGRA ou PPD é indicado
tratamento de tuberculose ativa sempre lembrando que deve ser
afastada a possibilidade de tuberculose doença.
Esquemas de tratamento para tuberculose latente:
Classicamente a droga indicada é a isoniazida, mas em alguns casos
hoje recomenda-se preferir rifampicina.
1. Isoniazida: segue como esquema preferencial para tratamento de
tuberculose latente. Dose: 5-10 mg/kg /dia de peso até dose máxima
de 300 mg/dia; crianças até 10 anos – 10 mg/kg/dia até dose máxima
de 300 mg/dia Tratamento deve ser realizado por 6 ou 9 meses.
Entretanto, o mais importante é o número de doses e não somente o
tempo de tratamento. Recomenda-se a utilização de 270 doses que
poderão ser tomadas de 9 a 12 meses. Considerar a utilização de 180
doses entre 6-9 meses após avaliação da adesão. Há evidência que o
uso de 270 doses protege mais que 180 doses.
2. Rifampicina: regime preferencial para indivíduos com mais de 50
anos de idade, crianças com menos de 10 anos, hepatopatas,
contatos de monorresistentes a isoniazida ou intolerância a
isoniazida. Rifampicina é contraindicada nos pacientes HIV em uso
de inibidores de protease ou de Dolutegravir. Para todas as faixas
etárias a dose é de 10 mg/kg/dia até a dose máxima de 600 mg/dia. A
duração do tratamento deve ser de 4 meses. Recomenda-se a
utilização de 120 doses que deverão ser tomadas idealmente em 4
meses podendo-se prolongar por 6 meses e da mesma forma da
isoniazida o mais importante é o número de doses e não somente o
tempo de tratamento.
Importante destacar que não existem evidências de surgimento de
resistência as drogas a partir do uso para tratar tuberculose latente
quando o tratamento é bem indicado.
O tratamento da tuberculose latente não é denotificação
compulsória.
Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia diante
do surgimento de qualquer sinal de TB ativa, monitorizá-la nos
casos de hepatotoxicidade e administrá-la com cuidado nos
alcoólicos.
Qual a diferença conceitual
de tuberculose pulmonar
ativa e tuberculose latente?
Qual a diferença de
tratamento entre as 2?
Tuberculose pulmonar ativa é a presença de tuberculose
com sintomatologia, achados radiográficos e material de
escarro, escarro induzido ou lavado broncoalveolar
demonstrando a existência da micobactéria. O tratamento
preconizado é RIPE por 6 meses. Já a tuberculose latente
trata-se do contato com o bacilo da tuberculose, mas sem a
presença de doença ativa. O tratamento preconizado é
isoniazida por 6 meses, exceto em situações específicas em
que o tratamento deverá ser realizado com a prescrição de
rifampicina.
Qual tipo de evolução
clínica e qual característica
viral faz com que haja
vacinação todo ano para
influenza?
11.1 INTRODUÇÃO
O termo influenza representa tanto a síndrome respiratória causada
pelo vírus quanto o próprio o nome do ortomixovírus causador da
síndrome. A infecção pelo vírus influenza pandêmico pode ser por
H1N1, H3N2, ou outra mutação decorrente de um drift que pode
ocorrer nos próximos anos. Por esse motivo, não é correto
mencionar infecção pelo H1N1. Para se ter uma ideia, nos últimos
anos, a infecção mais prevalente foi a do H3N2.
O vírus influenza A (H1N1), que circulou até o início de 2017, é dotado
de propriedades moleculares dos vírus influenza humano, suíno e
aviário, resultante de alterações antigênicas frequentes (drift
antigênico) e do rearranjo de segmentos gênicos provenientes de
cepas dos 3 tipos de hospedeiros (shift antigênico), que são a base
virológica da epidemia sazonal. Está relacionado a uma pandemia
atual por não ser detectada imunidade prévia a esse vírus no homem,
por ser capaz de causar doença no homem e por demonstrar
transmissão eficiente entre humanos. A partir de 2013, outra
variação, a H3N2, passou a ser crescente em muitos países, inclusive
no Brasil. Na verdade, sempre que ocorrer troca de hemaglutinina
e/ou neuraminidase com a introdução de um novo sorotipo de
influenza A há chance de nova epidemia.
A emergência de uma séria epidemia global de origem animal aponta
para a necessidade crítica do conhecimento mais aprofundado das
viroses zoonóticas, incluindo estudos in vivo de patogênese em
animais, além de estudos epidemiológicos, genéticos e
imunológicos.
Anualmente, apesar dos esforços na realização de vacinas que
protejam contra os principais vírus que causaram infecções no
inverno do hemisfério contrário, os casos novos se sucedem. Assim,
apesar de a vacina de gripe pré-inverno no Hemisfério Norte no final
de 2012 ter contemplado os vírus H1N1, H3N2 e influenza B, não foi
suficiente para evitar novos casos, principalmente por conta de
H3N2.
A preocupação relacionada à infecção é a possibilidade de evolução
desfavorável, principalmente por ser um quadro considerado
benigno tanto por pacientes quanto por profissionais de saúde, o que
inibe as medidas de precaução de contato. De fato, parecemos muitas
vezes não nos importar por estarmos “gripados”. Ainda que
houvesse dados mais alarmantes nas epidemias, a taxa de
mortalidade registrada no Brasil, no primeiro semestre de 2018, foi
de 0,40/100 mil habitantes, segundo os dados do Ministério da
Saúde.
#IMPORTANTE
Houve pandemia de H1N1 em 2009, com um
novo vírus, derivado de vírus de porcos (gripe
suína). A partir de 2013, o H3N2 passou a ser o
causador mais frequente de infecção pelo vírus
influenza.
11.2 HISTÓRICO
As primeiras suspeitas de infecção pelo vírus influenza ocorreram
por volta do século V a.C. por Hipócrates, que relatou casos de uma
doença respiratória que, em algumas semanas, matou muitas
pessoas e depois desapareceu.
Antes de 1918, a influenza em humanos já era bem conhecida, mas
nunca havia sido descrita nos suínos. Nesse ano, houve uma
pandemia de H1N1 – chamada de “gripe espanhola” –, responsável
por 50 milhões de mortes. Simultaneamente, foi identificada nos
porcos uma forma clínica semelhante à humana.
A adaptação viral a uma nova espécie de hospedeiro é um processo
complexo, que envolve a adaptação a novos receptores de superfície
celular, alterações nos tropismos celulares na imunidade inata e nos
mecanismos de transmissão. O vírus H1N1 ultrapassou essas
barreiras e emergiu, em 1918, de uma fonte aviária simultaneamente
no homem e nos suínos.
O vírus H1N1, assim denominado pelos antígenos hemaglutinina e
neuraminidase, desapareceu abruptamente dos humanos em 1957 e
foi substituído por um novo vírus influenza A (H2N2). Seu
desaparecimento naquele ano foi decorrente, provavelmente, de 2
razões: níveis elevados de imunidade homóloga e heteróloga da nova
cepa H2N2, o que foi suficiente para eliminar o vírus. Outras 2
epidemias antes da de 2009 ocorreram em 1968 (H3N2) e 1977
(H1N1). Em algumas epidemias indivíduos mais jovens são mais
suscetíveis, pois não haviam sido expostos ainda às cepas e não
estariam protegidos. Como percebemos, após 1957 tivemos apenas
epidemias com H1N1 e H3N2, entretanto, existem vírus
potencialmente pandêmicos derivados principalmente de
reservatórios aviários da Ásia com 16 subtipos de H e 9 subtipos de
N. Casos isolados com baixa transmissibilidade entre humanos têm
sido descritos na Ásia como o caso de Hong Kong, quando, em 1996,
circulou o vírus H5N1 com mortalidade de 50% dos casos
confirmados.
Em abril de 2009, nos Estados Unidos, no final da estação
comumente afetada pela influenza usual, foram identificados os
primeiros casos de gripe suína.
O Centers for Disease Control and Prevention confirmou que esses
casos foram causados por um vírus suíno geneticamente
modificado, capaz de infectar o homem. Embora não se saiba se esse
fato confere imunidade cruzada, o novo vírus tem 3 segmentos de
genes em comum com a influenza humana. A sazonal (H1N1) e 3
segmentos em comum com a influenza A (H3N2).
Figura 11.1 - Distribuição dos vírus respiratórios identificados em amostras de pacientes
com síndrome gripal, no Brasil, em 2018 (dados até julho)
11.3 PATOGÊNESE E TRANSMISSÃO
Os vírus influenza são compostos de RNA de hélice única, da família
dos ortomixovírus, e subdividem-se em 3 tipos: A, B e C, de acordo
com a sua diversidade antigênica. Os vírus podem sofrer mutações
(transformações em sua estrutura), e os tipos A e B causam maiores
morbidade e mortalidade que o tipo C. Geralmente, as epidemias e
pandemias (epidemia em vários países) estão associadas ao vírus
influenza A.
Vale lembrar que as epidemias ocorrem principalmente no inverno,
iniciando-se tipicamente no início deste e durando em torno de 4 a 5
semanas em uma dada comunidade, espalhando-se rapidamente
para outras regiões. A identificação do sorotipo no inverno do
Hemisfério Norte ajuda a prevenção no inverno subsequente no
Hemisfério Sul e vice-versa. Anualmente, pelo menos uma das cepas
contidas na vacina é modificada.
Os diferentes tipos do vírus são:
1. Hemaglutinina: esta molécula é uma proteína que está no envelope
viral (camada mais externa do vírus) e é responsável pela ligação do
vírus ao sistema respiratório humano, por meio do ácido siálico,
açúcar presente na membrana das nossas células. Essa molécula
recebe numeração de acordo com a variação dos aminoácidos. As
hemaglutininas mais frequentes no ser humano são os tipos H1, H2 e
H3;
2. Neuraminidase: também chamadas de sialidases, são enzimas que
catalisam os resíduos terminais de ácido siálico dos vírions recém-
formados e dos receptores da célula hospedeira. São conhecidas 9
neuraminidases, mas os tipos 1 e 2 são os mais frequentes em
humanos (daí o N1 e N2). Do ponto de vista de tratamento, são
importantes, pois são o alvo das principais drogas no tratamento
(oseltamivir e zanamivir são inibidores de neuraminidases).
Figura 11.2 - Vírus influenza: as 2 imagens mostram ângulos diferentes do vírus. Notar a
presença das neuraminidases (NAs) e hemaglutininas(HAs). A variedade dessas
estruturas faz os diferentes tipos de vírus
São características principais da influenza: alta transmissibilidade,
principalmente quando considerado o influenza A; maior gravidade
entre idosos, crianças, gestantes, imunodeprimidos, cardiopatas e
pneumopatas; rápida variação antigênica do vírus, o que favorece a
rápida reposição do estoque de suscetíveis na população e
apresentação como zoonose entre aves selvagens e domésticas,
suínos, focas e equinos que, desse modo, também se constituem em
reservatórios dos vírus.
A patogênese da infecção humana pelo novo vírus H1N1 compreende
2 eventos:
a) O dano celular primário ou citotóxico direto pela ação viral, por
exemplo, causando injúria direta no epitélio respiratório;
b) A liberação de citocinas e mediadores inflamatórios secundários à
infecção viral. A individualidade do hospedeiro quanto à magnitude
da resposta inflamatória e dos mecanismos de defesa citotóxicos
resulta em quadro clínico e gravidade variáveis. Em alguns
subgrupos com formas mais graves da doença, detectam-se
coinfecção com outros vírus e infecção bacteriana secundária, o que
resulta em altas taxas de morbimortalidade. O quadro clínico
espectral depende da interação entre fatores do agente infectante
(vírus) e a resposta do hospedeiro (homem). A detecção precoce do
caso e o tratamento específico de subgrupos de maior risco podem
resultar na redução da gravidade dos sintomas e na parada da
progressão da doença, que podem culminar em resposta
inflamatória sistêmica e disfunção orgânica.
A transmissão de pessoa para pessoa pode ocorrer facilmente pela
inalação de gotículas eliminadas pela tosse ou pelos espirros das
pessoas infectadas, ou pelo contato com superfícies contaminadas
com os vírus da influenza e, em seguida, toque nos olhos, nariz ou
boca. O potencial para a transmissão via trato gastrintestinal e
mucosa conjuntival não é conhecido. O período de incubação varia de
1 a 7 dias e, em média, de 1 a 4 dias.
O período de transmissão começa 24 horas antes do início dos
sintomas e estende-se até 7 dias após. Em crianças, a transmissão
pode durar até 14 dias após o início dos sintomas. Em
imunodeprimidos, pode haver a eliminação mais prolongada do
vírus por meses.
#IMPORTANTE
A transmissão do vírus influenza ocorre de
pessoa para pessoa, por meio da inalação de
gotículas eliminadas na tosse ou pelo espirro
dos indivíduos doentes.
O período de transmissão estende-se de 24 horas antes de
começarem os sintomas até 7 dias depois.
Figura 11.3 - Ciclo do vírus influenza
Fonte: adaptado de Ácidos siálicos – da compreensão do seu envolvimento em processos
biológicos ao desenvolvimento de fármacos contra o agente etiológico da gripe, 2005.
As neuraminidases e hemaglutininas fazem diferença na capacidade
do vírus em causar infecção. Por esse motivo, ficamos infectados por
diferentes tipos de influenza, de acordo com os diferentes tipos de
hemaglutininas e neuraminidases.
11.4 QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas da infecção pelo vírus influenza envolvem
o surgimento de febre alta, mialgia, dor de garganta, artralgias,
prostração e fadiga, cefaleia e tosse seca. Podem estar presentes,
também, diarreia e vômitos.
Influenza é doença primariamente respiratória que causa rinorreia,
dor de garganta, conjuntivite e tosse. O que distingue influenza das
outras doenças respiratórias é o grau de fadiga, febre, mialgia e
cansaço associados.
Geralmente, consegue-se detectar relação epidemiológica com
identificação de contato com pessoas com sintomas similares ou
inserção em comunidade com grande quantidade de casos
documentados.
Na maioria dos casos, caracteriza-se pela instalação abrupta de febre
alta, geralmente acima de 38 °C, seguida de mialgia, dor de garganta,
artralgias, prostração, dor de cabeça e tosse seca. Podem estar
presentes diarreia, vômitos e fadiga. Observe como é variada a
sintomatologia; de forma a simplificar a definição de casos, o
Ministério da Saúde define, como critérios:
a) Obrigatório: febre súbita (até 38 °C);
b) Associada a 1 dos seguintes: dor em orofaringe ou tosse seca;
c) E 1 dos seguintes: mialgias, artralgia e/ou cefaleia.
A febre é o sintoma mais frequente e dura em torno de 3 dias. Com a
sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes
e mantêm-se, em geral, por 3 a 4 dias após o desaparecimento da
febre.
Ao exame físico podemos identificar prostração importante,
conjuntivite não purulenta e eritema difuso em orofaringe. Ao exame
do aparelho respiratório, podemos auscultar roncos, sibilos e
estertores difusos. Na presença de estertor localizado, devemos
aventar possibilidade de complicação com pneumonia bacteriana.
Dor muscular presente principalmente ao toque. Sintomas
gastrintestinais são raros e não há rash associado a influenza.
Alguns pacientes evoluem com complicações clínicas principalmente
idosos com mais de 65 anos, mulheres em segundo ou terceiro
trimestre de gestação, imunossuprimidos, cardiopatas,
pneumopatas, além de outros que descreveremos adiante. A
mortalidade atribuída ao influenza no grupo de crianças menores de
5 anos é de 100 mortes/ano nos EUA.
A principal complicação associada a influenza é a pneumonia. Esta
pode ser pelo próprio influenza, pode ser bacteriana ou mista (viral e
bacteriana). A presença do vírus leva a desepitelização da via aérea e
destruição da função ciliar, abrindo espaço para a contaminação
bacteriana. Idosos e pacientes com diagnóstico de DPOC apresentam
maior risco para pneumonia bacteriana em contexto de infecção por
influenza. Essa forma grave da doença é denominada síndrome
respiratória aguda grave e caracteriza-se pela presença de dispneia
ou 1 dos seguintes: SaO2 < 95%, taquipneia, piora de doença prévia
ou hipotensão, Este quadro grave deve ser reconhecido prontamente
dado risco de morte.
As complicações e quadro clínico mais esperados na infecção por
influenza são:
a) Exacerbação de condição crônica de base;
b) Sinusite, otite, bronquiolite, asma;
c) Pneumonia, injúria pulmonar aguda, insuficiência respiratória;
d) Miocardite, pericardite;
e) Miosite, rabdomiólise com insuficiência renal – mais comum no
influenza B;
f) Encefalite, convulsões, mal epiléptico;
g) Encefalomielite desmielinizante aguda pós-infecciosa;
h) Mielite transversa;
i) Guillain-Barré;
j) Resposta inflamatória sistêmica;
k) Insuficiência renal;
l) Sepse;
m) Disfunção multiorgânica.
Os grupos de risco para complicações são os seguintes:
a) Crianças menores de 2 anos;
b) Adultos maiores de 60 anos;
c) Doenças pulmonares crônicas (incluindo asma);
d) Doenças cardiovasculares (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
e) Doenças renais;
f) Doenças hepáticas;
g) Doenças hematológicas;
h) Doenças neurológicas;
i) Distúrbios metabólicos (diabetes mellitus);
j) Obesidade (IMC acima de 40 em adultos);
k) Imunocomprometidos (em uso de drogas imunossupressoras e HIV);
l) Grávidas em qualquer idade gestacional e puérperas (2 semanas
após o parto, aborto ou perda fetal);
m) Indivíduos menores de 19 anos em uso prolongado de ácido
acetilsalicílico;
n) População indígena.
11.5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico do vírus influenza é feito por meio da RT-PCR de
swabs de nasofaringe e orofaringe coletados de pacientes com
quadro clínico sugestivo da infecção. O swab deve ser coletado da
narina esquerda, narina direita e orofaringe – total de 3 swabs.
Diagnosticar a presença de influenza é importante tanto para o
indivíduo quanto para o estabelecimento de políticas públicas. Essa
informação é muito importante, principalmente, no início do
inverno, quando ainda não se sabe qual será a cepa circulante
naquele ano.
De forma geral, é possível encontrar graus variados de anemia,
leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia ou trombocitose e elevação
de transaminases. No entanto, de relevância clínica são os testes
específicos para o diagnóstico.
O teste laboratorial recomendado pela Organização Mundial da
Saúde para a detecção qualitativa do novo vírus H1N1, também
conhecido comovírus da gripe suína, é a reação em cadeia da
polimerase em tempo real (RT-PCR). As amostras clínicas que
devem ser coletadas para o teste são swabs combinados de
nasofaringe e orofaringe. Os pacientes intubados devem ser
submetidos à coleta de aspirado nasotraqueal.
O princípio do teste inclui o emprego de um painel de
oligonucleotídeos (primers) e sondas marcadas (probes) para a
detecção e a caracterização do vírus da gripe suína, por meio da
amplificação dos fragmentos de genes específicos pela técnica da
RT-PCR. Esse painel influenza foi desenhado para a detecção
concomitante de:
a) Vírus influenza A universal humano;
b) Vírus Influenza A de suínos;
c) Vírus específico H1N1 suíno da influenza A.
Resumidamente, após o processo de extração do RNA da amostra
clínica, os fragmentos específicos do RNA do vírus da influenza A
(proteína da matriz – universal) e de regiões dos genes da influenza
A suína (b-nucleocapsídeo e c-hemaglutinina H1) são amplificados
por meio da técnica de RT-PCR, no equipamento termociclador ABI
Prism® 7500. Os resultados são interpretados por meio dos dados de
fluorescência emitidos pela sonda TaqMan® (marcada com o
fluoróforo FAM) e são coletados ao longo dos 45 ciclos da reação,
indicando a detecção dos genes em questão.
Concomitantemente, é amplificado um controle interno da reação
(RNA da RNAse-P) para avaliar a qualidade da amostra empregada e,
assim, validar o teste. Os resultados do teste são interpretados da
seguinte forma:
a) Se somente o alvo do gene da proteína da matriz universal do vírus
influenza A (a) for detectado, indicará a presença do vírus da influenza
A sazonal (gripe comum);
b) Se ambos os alvos (1) e (2) forem detectados, isso indicará a
presença de um vírus, de origem suína, da influenza A, porém não
pertencente ao tipo H1N1;
c) Se os 3 alvos (1), (2) e (3) forem detectados, isso indicará a
presença do vírus da influenza A suína H1N1 pandêmico.
Atualmente, dados demonstram sensibilidade de 99,3% e
especificidade de 92,3% da RT-PCR para detecção de infecção pelo
novo vírus H1N1 comparada com a cultura.
São recomendações para a realização do exame diagnóstico:
a) Pacientes que requerem hospitalização;
b) Pacientes de alto risco para doença grave (já citados);
c) Pacientes em protocolos individualizados de cuidado – de acordo
com o julgamento clínico.
Atualmente, PCR também detecta os vírus mais prevalentes do ano
no inverno. Isso implica dizer que o teste também foi feito para
influenza B e H3N2, em 2013.
11.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O principal diagnóstico diferencial é a doença respiratória causada
por outros vírus que, muitas vezes, levam a doenças leves como
simples resfriado (Quadro 11.1). O vírus sincicial respiratório pode
levar a quadro grave, cursando com bronquiolite principalmente em
crianças faz diagnóstico diferencial importante com casos graves de
influenza.
Quadro 11.1 - Diferenças entre gripe e resfriado
11.7 TRATAMENTO E
QUIMIOPROFILAXIA ANTIVIRAL
O tratamento é feito com oseltamivir ou zanamivir e é indicado a
todos os hospitalizados com infecção suspeita, provável ou
confirmada pelo novo vírus H1N1 e, também, para aqueles com alto
risco de complicações pela infecção.
A classe de medicação disponível para tratamento de influenza são
os inibidores de neuraminidase (oseltamivir e zanamivir) que limita
o egresso do vírus influenza de célula infectada. São mais efetivos
quando a doença é reconhecida de forma precoce e quanto mais
precoce for administrado. Quando administrado de forma precoce
pode acelerar em 1 a 2 dias a resolução do quadro.
O novo vírus H1N1 é suscetível tanto ao oseltamivir quanto ao
zanamivir, mas o primeiro é a medicação de escolha para tratamento
e profilaxia. O julgamento clínico é um fator importante na decisão
do tratamento. Após a pandemia de 2009, casos de resistência ao
oseltamivir foram descritos em todo o mundo, com aumento em
regiões específicas, por exemplo, na Argentina. O principal efeito
colateral associado ao oseltamivir é a presença de sintomas
gastrintestinais.
O zanamivir está disponível para uso inalatório no Brasil, sendo
outra droga disponibilizada pelo Ministério da Saúde, além de ser
contraindicada a menores de 5 anos e a qualquer paciente com
quadro respiratório crônico, principalmente asma e DPOC, pois pode
causar broncoespasmo. Para fins de curiosidade, ainda existe
peramivir não disponível no Brasil. Os pacientes com suspeita de
infecção pelo novo vírus H1N1 que se apresentam com quadro febril
não complicado não requerem tratamento, a menos que façam parte
dos grupos de alto risco para complicações. O tratamento é
recomendado para:
a) Todos os hospitalizados com infecção suspeita, provável ou
confirmada pelo novo vírus H1N1;
b) Pacientes de alto risco para complicações da influenza – citados
anteriormente.
Se o paciente não faz parte do grupo de alto risco ou não está
hospitalizado, os profissionais de saúde devem usar o julgamento
clínico para guiar as decisões de tratamento. Muitos pacientes
infectados com o novo vírus H1N1 apresentam uma forma
autolimitada da doença, sem benefício significativo do tratamento
específico antiviral. Assim, esforços a fim de realizar o exame
diagnóstico e estabelecer quimioprofilaxia e tratamento devem ser
direcionados, primariamente, para hospitalizados ou de alto risco
para complicações.
Se a decisão for o tratamento específico, este deverá ser iniciado o
mais rapidamente possível, pois está demonstrado maior benefício
do tratamento quando instituído dentro de 48 horas do início dos
sintomas. Entretanto, alguns estudos demonstram que, entre
hospitalizados, o oseltamivir reduz a mortalidade mesmo se iniciado
após 48 horas da apresentação dos sintomas. O tratamento antiviral
deve ser mantido por 5 dias. Em áreas que continuam a apresentar
atividade da influenza sazonal, especialmente aquelas nas quais há
circulação de vírus resistentes ao oseltamivir, recomenda-se o
zanamivir, combinação entre oseltamivir e rimantadina, e
amantadina para tratamento ou quimioprofilaxia de pacientes com
provável influenza sazonal.
Quadro 11.2 - Medicação antiviral recomendada no tratamento da infecção pelo novo
influenza A (H1N1)
Em 2012, foi recomendado pelo Ministério da Saúde o uso de dose
dobrada de oseltamivir para tratamentos de pacientes graves. Pode
ser estendido o tratamento por mais de 5 dias (geralmente até 10
dias) em imunodeprimidos e graves, pelo maior tempo de
disseminação do vírus.
Quadro 11.3 - Recomendações de quimioprofilaxia
Em pacientes com clearance de creatinina entre 10 e 30 mL/min, é
recomendado que a dose seja reduzida para uma cápsula de 75 mg, 1
x/d, durante 5 dias. Não existem recomendações disponíveis para
submetidos à hemodiálise de rotina e diálise peritoneal contínua.
Sugere-se dose extra de 75 mg após cada sessão de diálise. Os
pacientes com insuficiência hepática não necessitam de correção de
dose.
A duração da quimioprofilaxia é de 10 dias após a última exposição
conhecida ao vírus. A indicação da quimioprofilaxia pós-exposição
baseia-se na ocorrência de contato próximo com pessoa que é caso
confirmado, provável ou suspeito. O período de transmissão pode
ocorrer de 24 horas antes a 7 dias após o início dos sintomas.
Crianças e imunossuprimidos têm o potencial de transmissão por
um período mais longo, embora haja poucos dados definitivos
quanto a essa questão. A quimioprofilaxia deve ser considerada nos
seguintes casos:
a) Pacientes dos grupos de alto risco que apresentarem contato
próximo com casos confirmados, suspeitos ou prováveis;
b) Profissionais de saúde ou cuidadores que apresentarem contato
próximo sem proteção adequada com casos confirmados, suspeitos ou
prováveis.
Outras situações devem ser analisadas individualmente.
O oseltamivir é uma medicação segura, dotada de poucos efeitos
adversos. Os pacientes em seu uso apresentam maior incidência de
náuseas e vômitos, além de serem descritos casos de delírio e
eventos neuropsiquiátricos.
Produtos e apresentações:
a) Tamiflu®, Roche: cápsulasde 75 mg (caixa com 10) e pó para
suspensão oral (frasco com 30 g) que, após reconstituição com 52 mL
de água, deve ter 12mg/mL – validade após reconstituição em
temperatura ambiente: 10 dias; sob refrigeração: 17 dias;
b) Oseltamivir, Farmanguinhos: cápsulas de 75 mg.
11.8 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
HOSPITALAR
Deve ser considerada internação quando o paciente apresenta
quadro clínico caracterizado por disfunção orgânica aguda
relacionada ao quadro gripal e alto risco para complicações com
infecção suspeita, provável ou confirmada. Está indicada internação
em terapia intensiva àqueles que apresentem as seguintes
complicações:
a) Instabilidade hemodinâmica;
b) Sinais e sintomas de insuficiência respiratória;
c) Extenso comprometimento pulmonar ao exame radiológico;
d) Hipoxemia, com necessidade de suplementação de oxigênio acima
de 3 L/min para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%;
e) Relação pO2/FiO2 < 300, caracterizando a lesão pulmonar aguda;
f) Necessidade de atendimento fisioterápico contínuo;
g) Alterações laboratoriais como elevação significativa de
desidrogenase láctica (DHL) e creatinofosfoquinase (CPK), alteração
da função renal e alteração do nível de consciência.
O paciente grave com suspeita de pneumonia intersticial por
influenza A (H1N1) deve ter tratamento ventilatório agressivo. Dessa
forma, a ventilação mecânica necessita de altos valores de pressão
limite e de PEEP elevada para controle e expansão pulmonar. Deve
ser encarado como um pulmão de SARA (Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda) grave. Portanto, em diversas situações, medidas
consideradas extremas são frequentemente utilizadas, como a
ventilação com o paciente em pronação. Cientificamente
comprovada após a epidemia de 2009, a ventilação agressiva é fator
preponderante na diminuição da mortalidade pela doença.
Os principais grupos de risco para maior gravidade são portadores de
doenças crônico-degenerativas, como diabetes, insuficiência renal
crônica, pneumopatias crônicas prévias, doença cardiovascular e
doença hepática crônica; imunodeprimidos, como neoplasias ou
quimioterapia nos últimos 3 meses, transplante de órgãos sólidos ou
de medula óssea e infecção pelo HIV/AIDS; crianças e idosos;
gestantes e obesos.
11.8.1 Antibioticoterapia
Em caso de extenso comprometimento pulmonar, principalmente na
presença de áreas de condensação, deve-se suspeitar de infecção
bacteriana sobreposta. Os agentes bacterianos de pneumonia mais
prevalentes são o Streptococcus pneumoniae, o Staphylococcus
aureus e o Haemophilus influenzae, sendo considerada a ceftriaxona
(na dose de 1 g IV, a cada 12 horas) o antimicrobiano de escolha nos
casos comunitários. Deve-se considerar a hipótese de outros agentes
que podem causar quadro respiratório agudo grave, como a
Legionella pneumophila e o Mycoplasma pneumoniae, assim a
associação de um macrolídeo deve ser avaliada. Em subgrupos
especiais, como internados por mais de 72 horas, portadores de
imunossupressão e colonizados, como aqueles com bronquiectasias
e portadores de fibrose cística, deve-se seguir um protocolo
individualizado.
11.8.2 Prevenção
A principal medida para prevenir a gripe é a higiene das mãos. Se
uma pessoa tiver tocado uma superfície que contenha saliva de
pessoa infectada e levar as mãos à boca ou aos olhos, poderá se
infectar. A higiene das mãos pode ser realizada com água e sabonete
ou com álcool gel a 70%.
O paciente deve cobrir sempre o nariz e a boca quando espirrar ou
tossir, para evitar a transmissão a outras pessoas. E, sempre que
possível, devem-se evitar aglomerações ou locais pouco arejados.
Além de tudo isso, manter uma boa alimentação e hábitos saudáveis.
As orientações de prevenção são as mesmas
para todos os tipos de gripe, não apenas para o
H1N1, e servem para orientar aqueles que estão
com quadro gripal e que necessitam de
isolamento domiciliar.
A partir do final de 2009, uma vacina de uso nasal foi desenvolvida
para o controle dessa gripe pandêmica, realizada inicialmente nos
Estados Unidos. Essa vacina foi motivo de muita controvérsia, já que
a incidência de efeitos colaterais foi bastante disseminada, com
associação principalmente de quadros neurológicos, como síndrome
de Guillain-Barré.
No Brasil, a vacina contra H1N1 foi realizada no primeiro semestre de
2010, com apresentação diferente da norte-americana. Sua
apresentação foi intramuscular, produzida pelo Instituto Butantan e,
em parte, importada da França. Poucos casos de quadros
neurológicos foram descritos, ao contrário dos Estados Unidos.
No ano de 2019, o Ministério da Saúde disponibilizou a vacina para
os seguintes grupos populacionais, considerados de maior risco para
desenvolver a síndrome respiratória aguda grave relacionada à
influenza:
a) Pessoas com 60 anos ou mais;
b) Trabalhadores de saúde das unidades que fazem atendimento para
influenza;
c) Povos indígenas;
d) Professores de escolas públicas e privadas;
e) Gestantes e puérperas até 45 dias pós-parto;
f) Crianças de 6 meses a menores de 6 anos;
g) Portadores de doenças crônicas não transmissíveis;
h) Adolescentes entre 12 e 21 anos de idade sob medidas
socioeducativas;
i) População privada de liberdade;
j) Funcionários do sistema prisional;
Devem ser vacinados pelo menos 90% dos indivíduosque fazem
parte dos grupos elegíveis para que a campanha de vacinação seja
considerada exitosa. Devemos ressaltar que vacinar a gestante é
fundamental e também protege o feto e o recém-nascido pela
passagem transplacentária de anticorpos.
Todas as crianças de 6 meses a 6 anos que receberam uma ou duas
doses no ano anterior recebem 1 dose apenas. O esquema de 2 deve
ser considerado para crianças de 6 meses a 9 anos de idade que
recebem a vacinação pela primeira vez. A segunda dose deve ser
agendada para 30 dias após a primeira.
11.8.3 Cuidados com pacientes suspeitos ou
confirmados
Os profissionais de saúde devem utilizar os seguintes equipamentos
de proteção individual:
a) Máscara cirúrgica quando o profissional da área da saúde atua a
uma distância inferior a 1 metro do paciente suspeito ou confirmado de
infecção pelo vírus da influenza, em procedimentos que não há
geração de aerossóis;
b) Avental de manga longa e luvas de procedimento em que há risco
de respingos de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções;
c) Máscara N95, óculos de proteção e gorro descartável em
procedimentos com risco de geração de aerossóis, como a intubação
traqueal, a aspiração nasofaríngea e nasotraqueal, a broncoscopia e
autópsias ou a coleta de amostras respiratórias;
d) Para todos os casos suspeitos e confirmados, deve-se fornecer a
máscara cirúrgica e orientar o seu uso.
Qual tipo de evolução
clínica e qual característica
viral faz com que haja
vacinação todo ano para
influenza?
A infecção por influenza pode apresentar evolução grave,
com insuficiência respiratória e risco de morte. A vacinação
é importante porque, a cada ano, pelo menos 1 das cepas da
vacina é modificada.
Diante de doença pulmonar
parenquimatosa difusa,
como proceder à
investigação? Quais
exames e qual a
importância da anamnese
nestes casos?
12.1 INTRODUÇÃO
Figura 12.1 - Doença intersticial fibrosante – faveolamento (honey-combing)
Legenda: (A) radiografia e (B) tomografia.
As Doenças Pulmonares Intersticiais (DPIs) também são conhecidas
como doenças pulmonares parenquimatosas difusas, pois, além do
envolvimento intersticial, há o preenchimento alveolar e o
envolvimento das vias aéreas distais e do compartimento vascular
pulmonar. Representam um grande número de patologias que
envolvem o parênquima pulmonar, ou seja, o alvéolo, a membrana
alveolocapilar, o endotélio, estruturas perivasculares e linfáticos.
Apesar da diversidade de etiologias, essas doenças são colocadas no
mesmo grupo devido a manifestações fisiopatológicas, clínicas e
radiológicas semelhantes. São doenças que acarretam considerável
morbimortalidade e em cujo manejo ideal há pouco consenso,
mesmo entre especialistas.
Doenças infecciosas, causadas por bactérias (como Legionella,Mycoplasma, Chlamydia), vírus (influenza, citomegalovírus, vírus do
sarampo etc.), fungos (P. jirovecii, Histoplasma) ou micobactérias,
apesar de cursarem com manifestações clínicas e radiológicas
bastante similares, não devem ser classificadas como DPIs. Isso
também acontece com a linfangite carcinomatosa, porque, apesar de
essas doenças terem quadro clínico semelhante, apresentam
evolução diversa e tratamento particular quando comparadas às
DPIs. Portanto, fazem parte do diagnóstico diferencial.
Convém lembrar que as pneumopatias
infecciosas e neoplásicas (linfoma MALT e
linfangite carcinomatosa) apresentam
acometimento parenquimatoso similar, mas
não são DPIs, estando sempre como
diagnóstico diferencial.
12.2 ETIOLOGIAS
Apesar de, muitas vezes, tratar-se de um desafio ao pneumologista,
o diagnóstico preciso é fundamental no manejo das doenças
intersticiais pulmonares, visto que mesmo com apresentações
clínicas que cursam com fibrose extensa do parênquima pulmonar
podem ser de distinta evolução com o tratamento correto
empregado.
As DPIs estão associadas, mais comumente, a exposições ambientais
domiciliares e ocupacionais, especialmente a poeiras orgânicas e
inorgânicas. Podem estar relacionadas, também, a doenças
reumatológicas ou, ainda, de etiologia idiopática.
A proposta de categorização das doenças pulmonares intersticiais,
segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia (2012)
é a seguinte:
1. Causas ou associações conhecidas:
a) Pneumoconioses;
b) Infecções;
c) Drogas;
d) Colagenoses;
e) Aspiração gástrica;
f) Imunodeficiências;
g) Proteinopatias;
h) Metal duro;
i) Tabaco-relacionadas.
2. Pneumonias intersticiais idiopáticas:
a) Fibrose pulmonar idiopática;
b) Pneumonia intersticial não específica;
c) Pneumonia organizante;
d) Pneumonia intersticial aguda;
e) Pneumonia intersticial bronquiolocêntrica.
3. Linfoides:
a) Bronquiolite linfocítica;
b) Hiperplasia linfoide reativa;
c) Pneumonia intersticial linfoide;
d) Granulomatose linfomatoide;
e) Linfoma.
4. Granulomatosas:
a) Sarcoidose;
b) Pneumonia de hipersensibilidade;
c) Infecções.
5. Miscelânea:
a) Linfangioleiomiomatose;
b) Proteinose alveolar;
c) Pneumonia eosinofílica;
d) Bronquiolite constritiva;
e) Doenças de depósito.
As principais DPIs são fibrose pulmonar
idiopática, colagenoses e pneumoconioses.
12.3 PATOGÊNESE
É difícil descrever a patogênese das DPIs de maneira simplista. Em
linhas gerais, devemos entender que, em resposta a gatilhos dos
mais diferenciados, determinados indivíduos geneticamente
predispostos (mesmo que ainda não conheçamos especificamente
essa predisposição para cada tipo de DPI) desenvolvem um dano
inflamatório estereotipado e anormal em nível pulmonar, levando ao
desenvolvimento de formas clínico-radiológico-patológicas
semelhantes de lesão tecidual. O dano comum mais associado a esse
grupo de doenças é a substituição do parênquima pulmonar por
tecido reparativo fibrótico, levando à perda progressiva da função do
órgão. De maneira geral, após a agressão pulmonar (única ou de
repetição), a resposta biológica pode ocorrer de 2 formas, descritas a
seguir.
12.3.1 Processo granulomatoso
Ocorre o acúmulo de linfócitos T, macrófagos e células epitelioides
organizados em estruturas discretas, embora estejam difusamente
presentes, denominadas granulomas. Tais lesões granulomatosas
podem agravar-se, evoluindo para fibrose pulmonar. Contudo,
quando diagnosticadas a tempo e tratadas adequadamente,
apresentam excelente prognóstico.
A maioria permanece pouco sintomática até fases avançadas. Dentre
os diagnósticos diferenciais, estão as vasculites sistêmicas, a
sarcoidose e a pneumonite de hipersensibilidade.
Quando a fisiopatologia é de processo
granulomatoso, devem ser lembradas
sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade e
vasculites sistêmicas.
12.3.2 Alveolite, inflamação e fibrose
A lesão tem início no epitélio, causando inflamação dos espaços
aéreos e alvéolos. Uma vez continuado o processo, a inflamação pode
estender-se para as estruturas adjacentes (interstício, linfáticos e
vasos), culminando em fibrose intersticial. O desenvolvimento da
fibrose avançada é uma condição complexa e temida, que pode levar
à grave limitação da função respiratória.
Quando a fisiopatologia é de processo alveolar
associado à fibrose intersticial, devem ser
lembradas pneumonia organizante (antiga
BOOP), pneumoconioses, fibrose intersticial
idiopática, infiltração linfocítica etc.
A classificação histopatológica de processos alveolares associados a
fibrose intersticial é:
a) Pneumonia intersticial usual (cujo protótipo é a FPI – Fibrose
Pulmonar Idiopática);
b) Pneumonia intersticial inespecífica;
c) Predomínio de bronquiolite respiratória;
d) Pneumonia organizante (denominação atual para bronquiolite
obliterante com pneumonia organizada – BOOP);
e) Pneumonia intersticial descamativa;
f) Lesão alveolar difusa;
g) Infiltração linfocítica.
12.4 ANAMNESE
12.4.1 Sintomas respiratórios
A dispneia costuma ser a principal queixa referida, a qual ocorre de
maneira progressiva, iniciando-se aos grandes esforços e chegando
aos pequenos (como tomar banho), devido à barreira imposta pela
doença intersticial que dificulta a difusão de oxigênio. Outro sintoma
frequente e que causa incômodo intenso é a tosse, em geral, não
produtiva.
Com menor frequência, observam-se fadiga, perda de peso e
anorexia. O súbito aparecimento de dor tipo pleurítica deve sugerir
pneumotórax, pois a dor torácica não é um sintoma comum nessas
doenças. Escarros hemoptoicos e hemoptise podem ocorrer. Os
sintomas dispépticos devem ser valorizados, pois o refluxo
gastroesofágico tem sido implicado na fisiopatologia das doenças
pulmonares parenquimatosas difusas, principalmente fibrose
intersticial idiopática. Quando a doença fibrosante ocorre associada
a outra morbidade, os sintomas da doença de base podem dominar o
quadro.
12.4.2 Duração da doença
As manifestações clínicas dependem do período de surgimento dos
sintomas. Sua duração pode ser classificada em aguda, subaguda,
crônica e recorrente dependendo da etiologia que estivermos diante.
12.4.2.1 Aguda
Os sintomas surgem de dias a poucas semanas. Em geral, devem-se
à pneumonite de hipersensibilidade, pneumonia eosinofílica,
hemorragia alveolar, pneumonia intersticial idiopática aguda e
reações imunológicas (medicamentos, helmintos, fungos). O
diagnóstico diferencial mais importante é a pneumonia bacteriana.
12.4.2.2 Subaguda
Os sintomas surgem durante várias semanas a meses. Essa forma de
apresentação pode ocorrer com todas as DPIs, embora seja mais
comum na sarcoidose, na pneumonia intersticial induzida por
medicamentos, pneumonia organizante e formas intersticiais
associadas a doenças do tecido conectivo (especialmente, lúpus e
polimiosite).
12.4.2.3 Crônica
É a forma mais comum de apresentação das doenças fibrosantes. Os
sintomas surgem em vários meses a anos, sendo tosse seca e
dispneia as principais queixas.
12.4.2.4 Recorrente
No caso de uma pneumonia em organização criptogênica ou na
pneumonia de hipersensibilidade aguda.
12.4.3 Idade e sexo
Algumas etiologias são mais comuns em indivíduos com menos de
40 anos (principalmente entre 20 a 40 anos), como a histiocitose, a
sarcoidose e a linfangioleiomiomatose, esta última praticamente
restrita a mulheres em idade fértil. Outras, como a FPI, são mais
comuns em pacientes com mais de 65 anos e rara em indivíduos com
menos de 50 anos. Doenças do tecido conectivo também são mais
comuns no sexo feminino, exceto vasculite reumatoide (mais
comum no sexo masculino). A maioria das outras doenças, inclusive
aquelas ocupacionais, é mais frequente no sexo masculino dado que
a maioria das pneumoconioses ocorre por causa de atividades
ocupacionais historicamente praticadas por indivíduos do sexo
masculino.
Deve ser dada atenção especial ao componente familiar, pois é
frequente o acometimento de familiares pela mesma doença. Na
sarcoidose, por exemplo, já foi demonstrado que a razão de chances
(odds ratio) para quea doença ocorra em algum irmão é de 5,8.
Também existem formas de DPI semelhantes à fibrose pulmonar
idiopática com acometimento familiar.
12.4.4 História ambiental e ocupacional
Tal pesquisa deve ser exaustiva e detalhada, tanto no ambiente de
trabalho quanto no domicílio, buscando, sobretudo, exposição a
poeiras orgânicas (correlação com pneumonia de hipersensibilidade)
e inorgânicas (pneumoconioses com silicose e asbestose). Várias
formas de exposição crônica podem levar às DPIs (asbesto, sílica,
gases, berílio etc.). Não basta apenas sabermos qual atividade
laborativa o indivíduo exerce hoje. Temos que descrever na
anamnese todo o histórico ocupacional do indivíduo. Além disso, na
suspeita de pneumonia de hipersensibilidade, pesquisar presença de
animais domésticos em casa, como pássaros, em qual travesseiro o
indivíduo costuma dormir, quais são as atividades de lazer do
indivíduo; esses dados são fundamentais para definir possíveis
exposições associadas a esta doença. Todas estas informações serão
relevantes para definição diagnóstica.
12.4.5 Tabagismo
A relação das DPIs com o tabagismo é bastante heterogênea. Há um
grupo de etiologias que parecem precipitadas pelo cigarro (síndrome
de Good pasture), outras que habitualmente ocorrem em fumantes
(pneumonite descamativa, bronquiolite respiratória, histiocitose de
células de Langerhans). Na FPI, 3 quartos dos pacientes têm
histórico de tabagismo. Todavia, há relatos na literatura de um
possível fator protetor do tabagismo para algumas doenças. Todos
foram estudos de prevalência, que não tinham como objetivo
principal identificar a existência dessa associação, tampouco sua
natureza; assim, os resultados são bastante questionados. É fato, no
entanto, que os tabagistas, quando apresentam alguma dessas
doenças, têm curso mais grave e pior prognóstico do que os não
tabagistas.
As doenças pouco observadas em tabagistas são:
a) Sarcoidose;
b) Pneumonia de hipersensibilidade;
c) Pneumonite actínica;
d) Retocolite ulcerativa.
12.4.6 Fármacos
Vários medicamentos podem causar infiltrado intersticial. Em caso
de suspeita, devem-se suspendê-los imediatamente.
Quadro 12.1 - Medicações associadas ao infiltrado
12.4.7 Outros
A pneumonia eosinofílica pode ser consequência de infecções
parasitárias. Pacientes com o vírus HIV podem evoluir com DPIs,
como pneumonia intersticial linfoide, BOOP, pneumonia intersticial
difusa idiopática etc.
O paciente com DPI pode apresentar queixas de
comprometimento sistêmico antes dos
sintomas respiratórios (doenças do colágeno,
sarcoidose); outras vezes, queixas pulmonares
precedem o aparecimento da doença
reumática.
12.5 DIAGNÓSTICO
12.5.1 Exame físico
Anormalidades na propedêutica pulmonar são possíveis em todas as
DPIs. Porém, não é incomum o paciente se apresentar sem qualquer
alteração no exame físico, exceto por taquipneia (costuma haver
pequeno volume corrente compensado pelo aumento da frequência
respiratória, levando a respirações rápidas e superficiais). Os
achados mais característicos na ausculta pulmonar são crepitações
em ambas as bases, eventualmente difusas, teleinspiratórias,
descritas como “em velcro”. Sibilos são raros, mas podem ocorrer na
granulomatose com poliangiite e eosinofilia (Churg-Strauss),
pneumonite de hipersensibilidade, pneumonias eosinofílicas,
bronquiolite respiratória e sarcoidose. O grasnado, um sibilo
ultracurto (de duração inferior a 100 ms), pode ser identificado em
indivíduos com doenças bronquiolares, como na pneumonite de
hipersensibilidade aguda/subaguda.
O baqueteamento digital é comum dentre as DPIs; a cianose surge
conforme o grau de anormalidade em trocas gasosas. Sinais de
hipertensão pulmonar podem surgir em fases mais avançadas
(segunda bulha hiperfonética, sopro de insuficiência tricúspide etc.).
Dados da doença de base também podem estar presentes
principalmente quando a pneumopatia está associada a doenças
reumatológicas. Poderemos, nesses casos, observar artrite, rash
malar, vasculite de pele, linfonodomegalias, eritema nodoso etc.
Estertores crepitantes “em velcro”, via de regra,
correlacionam-se a acometimento crônico das
DPIs e fibrose pulmonar, enquanto outros
achados, como sibilos e grasnido, em
manifestações mais agudas, como na
pneumonia por hipersensibilidade.
12.5.2 Testes de função pulmonar
O distúrbio funcional característico das doenças intersticiais é o
restritivo: Capacidade Vital Forçada (CVF) diminuída, Volume
Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) com redução
proporcional e relação VEF1/CVF normal. A presença de distúrbio
obstrutivo, ou a coexistência de ambos, pode ser evidenciada em
alguns casos, como em pacientes com bronquiolites, sarcoidose e
silicose.
Lembramos que a espirometria apenas sugere distúrbio restritiva e
não define a presença deste. Necessitamos da medida de volumes
pulmonares estáticos. A medida deste é de medidas diretas de
volumes pulmonares por meio de pletismografia confirmam o
distúrbio restritivo, mostrando redução importante da capacidade
pulmonar total. Não é incomum, todavia, que o exame funcional seja
normal, principalmente na fase precoce das doenças. Seu principal
papel, na verdade, é acompanhar a evolução com o tratamento.
A medida da capacidade de difusão é o mais importante dos testes
funcionais nas doenças intersticiais, o que se altera mais
precocemente e o que mais se correlaciona com a gravidade da
doença. A redução na capacidade de difusão do monóxido de carbono
(DCO) é bastante comum, apesar de não ser específica de DPI.
Embora pareça mais lógico pensar que a redução da difusão seja
consequência do “espessamento” do espaço entre o alvéolo e o
capilar, o determinante mais importante da redução do DCO é o
desequilíbrio ventilação-perfusão (distúrbio V/Q). Isso acontece
porque as regiões infiltradas e fibróticas apresentam redução da
ventilação.
12.5.3 Exames de imagem
12.5.3.1 Radiografia de tórax
Sem dúvida, os exames radiológicos são a peça fundamental na
abordagem diagnóstica da DPI. A radiografia de tórax exerceu um
papel fundamental na análise diagnóstica das pneumoconioses, as
quais são as DPIs mais estudadas e entendidas por meio desse
método. Porém, após o desenvolvimento dos aparelhos de
tomografia computadorizada com tecnologia multicanal, que
permitiu a realização da tomografia de cortes finos de 0,5 a 1 mm de
espessura, a radiografia de tórax passou a ter papel periférico para os
pacientes. Muitas vezes, os achados radiológicos são inespecíficos e
duvidosos e necessitam de confirmação com outros métodos.
A radiografia nos permite identificar dados que direcionam o
diagnóstico (mas que não são definidores), tais como:
a) Localização: lobos superiores (sarcoidose, silicose, histiocitose de
células de Langerhans e pneumonia de hipersensibilidade); lobos
inferiores (FPI, asbestose, pneumonia intersticial não específica,
colagenoses);
b) Predomínio nos campos periféricos: pneumonia organizante e
pneumonia eosinofílica crônica;
c) Padrão de infiltrado: micronodular (silicose, sarcoidose, tuberculose
miliar); reticular (FPI, pneumonia intersticial não específica e
asbestose); reticulonodular (pneumonia de hipersensibilidade e
linfangite carcinomatosa).
Figura 12.2 - Radiografia de tórax, com redução volumétrica dos pulmões e opacidades
intersticiais com predomínio em bases e periferia
12.5.3.2 Tomografia de tórax de alta resolução
A tomografia de tórax computadorizada de alta resolução ou de
cortes finos é o principal exame na avaliação das DPIs e permite um
diagnóstico definitivo, quando associado a uma anamnese
detalhada, em cerca de 60% dos casos. Além de definir a extensão da
doença, pode mostrar alterações torácicas adicionais (gânglios
hilares, mediastinais, massas, derrame pleural etc.). A
categorização, de acordo com padrões tomográficos, é o principal
ponto de partida. Os achados mais comuns em doenças fibrosantes
são nódulos (centrolobulares, perilinfáticos ou aleatórios),
espessamento septal, consolidações, padrão de “vidro fosco”
(qualquer opacidadeem que seja possível visualizar vasos ao fundo),
cistos e faveolamento (Figura 12.3).
Figura 12.3 - Tomografia de tórax mostrando áreas de faveolamento “em vidro fosco”
associado, de predomínio em bases, achado clássico da fibrose pulmonar idiopática
Algumas doenças intersticiais têm padrão característico, podendo-
se abrir mão de exame adicional, sendo elas: FPI, sarcoidose,
asbestose, pneumonite de hipersensibilidade, histiocitose das
células de Langerhans e linfangioleiomiomatose.
Pode, também, ser útil no seguimento (resposta à terapia) e delinear
o melhor local para biópsia pulmonar. A seguir, enumeramos alguns
achados tomográficos adicionais que podem sugerir diagnósticos
específicos.
A tomografia de tórax computadorizada de alta resolução ou cortes
finos é o principal exame na abordagem diagnóstica de pacientes
com DPI.
Os padrões com doenças pulmonares intersticiais classificados com
tomografia de tórax são:
a) Septal: congestão pulmonar, linfangite carcinomatosa ou
linfomatosa, sarcoidose (menos comum);
b) Reticular: FPI, doenças reumatológicas, sarcoidose, asbestose,
pneumonia de hipersensibilidade;
c) Cístico: histiocitose, linfangioleiomiomatose, pneumonia intersticial
linfoide (LIP) e infecção por P. Jirovecii;
d) Nodular: sarcoidose, pneumoconioses (silicose), pneumonia de
hipersensibilidade, panbronquiolite respiratória, tuberculose miliar,
histoplasmose, vasculites pulmonares e metástases pulmonares;
e) Vidro fosco: pneumonia de hipersensibilidade, pneumonia intersticial
não específica e drogas;
f) Consolidações: pneumonia organizante, pneumonia eosinofílica,
pneumonia lipoídica, carcinoma bronquioloalveolar e linfoma.
12.5.4 Exames laboratoriais
A solicitação de exames complementares geralmente será guiada
pela suspeita diagnóstica inicial, ou seja, devemos avaliar as
hipóteses diagnósticas e não há necessidade da solicitação de todos
os exames a seguir para todos os pacientes. O bom senso clínico
guiará os exames a serem solicitados. No entanto, se a etiologia não
está clara, a investigação laboratorial deve ser ampla, incluindo BNP
(avaliação de eventual componente cardiogênico), anti-HIV (pela
possibilidade de doença oportunista, como pneumocistose), cálcio
sérico/urinário (podem estar aumentados na sarcoidose), FAN
(doenças reumáticas autoimunes), fator reumatoide (artrite
reumatoide, síndrome de Sjögren), anti-CCP (artrite reumatoide)
ANCA (vasculites pauci-imunes) e enzimas musculares
(dermatopolimiosite).
12.5.5 Broncoscopia e lavado broncoalveolar
Em casos selecionados, a análise da celularidade do lavado
broncoalveolar pode auxiliar no diagnóstico das DPIs. Os exemplos
mais clássicos são sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade,
proteinose alveolar e síndromes de hemorragia alveolar.
O lavado broncoalveolar não deve ser utilizado rotineiramente na
abordagem diagnóstica das DPIs, visto que, em diversas situações,
não acrescenta dados relevantes, exceções feitas aos casos citados no
parágrafo anterior. Destaque especial para o seu uso na proteinose
alveolar, na qual tem valor diagnóstico e terapêutico. No entanto,
pode ser útil na elaboração de diagnósticos diferenciais em
associação a dados clínicos e por imagem, sobretudo em paciente
com dúvida diagnóstica entre sarcoidose e pneumonia por
hipersensibilidade crônica.
Outras situações em que o lavado broncoalveolar pode ser útil no
diagnóstico: na pneumonia lipoídica (presença de macrófagos
xantomizados), nas síndromes eosinofílicas, como a pneumonia
eosinofílica idiopática, vasculite de Churg-Strauss, síndrome de
Loe�er e aspergilose broncopulmonar alérgica (citológico com mais
de 25% de eosinófilos), bronquiolite respiratória (macrófagos com
inclusões tabágicas).
12.5.6 Anatomopatológico
Muitas vezes, a biópsia pulmonar é o principal exame adicional à
tomografia para elucidação diagnóstica nas DPIs, tendo
particularidades que podem ser mais bem descritas nas avaliações de
cada doença específica.
Vale ressaltar que a escolha do melhor método disponível deve
basear-se na probabilidade clínica pré-teste de diagnóstico mais
provável. Por exemplo, se a minha suspeita clínica-tomográfica for
sarcoidose, uma biópsia transbrônquica estará bem indicada, pois o
rendimento diagnóstico é alto pela presença de reação
granulomatosa que predomina na região próxima ao eixo
peribrônquico pulmonar; mas, por outro lado, se a minha hipótese
for a diferenciação entre FPI e pneumonia de hipersensibilidade, o
melhor método, sem dúvida, será a biópsia cirúrgica clássica, pois
permite analisar melhor a região subpleural onde se concentram os
achados de faveolamento e núcleos fibroblásticos característicos da
DPI. Vale lembrar que a biópsia cirúrgica sempre proporcionará um
material de análise mais vasto ao patologista.
Portanto, são 2 métodos principais para a realização da biópsia
pulmonar.
12.5.6.1 Biópsia transbrônquica
É a mais indicada inicialmente. Durante a broncoscopia, de 4 a 8
fragmentos devem ser obtidos para análise.
A maior vantagem da biópsia transbrônquica é o menor risco para o
paciente; e a maior desvantagem, a incapacidade de fornecer um
diagnóstico definitivo na maioria das vezes. As situações em que
pode ser mais útil são sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade,
pneumonia eosinofílica, proteinose alveolar, síndromes de
hemorragia alveolar e infecções.
12.5.6.2 Biópsia “a céu aberto”
Pode ser feita por videotoracoscopia (mais indicada) ou toracotomia,
em geral, após o resultado inespecífico de uma biópsia
transbrônquica. Obviamente, acarreta riscos (inerentes à anestesia,
fístula pleural, infecção, sangramento, óbito). Vale ressaltar que em
algumas suspeitas clínicas, como na FPI, a biópsia, quando indicada,
deverá ser sempre a céu aberto, uma vez que a transbrônquica não é
capaz de atingir a região de interesse para análise e seu rendimento
diagnóstico é praticamente zero.
As vantagens da investigação mais invasiva versus tratamento
empírico são:
1. Vantagens:
a) Permite diagnosticar doenças de melhor prognóstico:
sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade crônica, BOOP, DPI
associada à bronquiolite etc.;
b) Evita confusão e ansiedade, especialmente quando não há
resposta terapêutica;
c) Evita terapêuticas potencialmente tóxicas em situações em que
não são indicadas.
2. Principais contraindicações:
a) Grave doença cardiovascular;
b) Grave disfunção pulmonar;
c) Doença pulmonar de estádio final.
12.5.7 Aspectos gerais do tratamento
O curso clínico das DPIs é altamente variável e, em parte, depende da
causa-base. Todas aquelas potencialmente tratáveis devem ser
diagnosticadas precocemente, a fim de evitar fibrose sequelar. O
tratamento é variável e depende, obviamente, da etiologia, ainda
que, muitas vezes, a imunossupressão seja a regra. Frequentemente,
os pacientes evoluem com cor pulmonale e hipoxemia, necessitando
de oxigênio domiciliar. Os casos refratários ao tratamento
recomendado são candidatos ao transplante de pulmão.
As principais doenças que podem beneficiar-se de corticosteroides
são:
a) Pneumonias intersticiais idiopáticas;
b) Pneumonias eosinofílicas;
c) Pneumonia organizante;
d) Sarcoidose;
e) Doenças do tecido conectivo;
f) Pneumonites de hipersensibilidade;
g) Pneumonite aguda associada à radiação;
h) Síndromes de hemorragia alveolar;
i) Pneumonites associadas a medicamentos.
Quadro 12.2 - Características de algumas doenças pulmonares intersticiais
12.6 FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
A FPI é o protótipo das doenças pulmonares fibrosantes e é a forma
mais comum de DPI de etiologia desconhecida, correspondendo ao
padrão histológico de pneumonia intersticial usual. Há até pouco
tempo, muitas das doenças fibrosantes eram classificadas
erroneamente como FPI, e a definição atual isolou pacientes com
características mais homogêneas, chamando atenção à sobrevida
extremamente limitada, de 3 a 5 anos. A doença é mais comum na
sexta década de vida, raramente em pessoas mais jovens e é mais
prevalente em homens. Existe uma associação de frequência
aumentada emtabagistas mais leves (até 20 anos/maço), tanto é que
3 quartos dos pacientes apresentam histórico de tabagismo. A FPI
apresenta prognóstico ruim estimado em 3 a 5 anos de sobrevida.
Dispneia progressiva aos esforços e tosse seca são os sintomas mais
comuns, com baqueteamento digital e estertores “em velcro”,
habitualmente encontrados ao exame físico. Grande parte é
tabagista, hábito que tem sido relacionado à doença, embora não se
saiba ainda o grau dessa relação.
O padrão tomográfico é extremamente importante nos pacientes
com suspeita de FPI. Infiltrado reticular com faveolamento em bases
é característica da doença e se relaciona ao padrão histológico de
UIP. Entretanto, os testes funcionais não são alterados
precocemente. Baixa capacidade de difusão de monóxido de carbono
e hipoxemia ao esforço (teste de degrau) são possíveis ainda com
volumes pulmonares preservados.
Existem critérios diagnósticos para a doença: idade acima de 50
anos, exclusão de outra etiologia, estertores “em velcro”, distúrbio
funcional restritivo com difusão baixa, tomografia com infiltrado
reticular, faveolamento nas bases, e sem fibrose peribrônquica,
nódulos centrolobulares ou “vidro fosco” fora das áreas de fibrose.
A broncoscopia com lavado broncoalveolar ou biópsia
transbrônquica habitualmente não é diagnóstica e pode ser útil para
excluir outros diagnósticos. A biópsia, quando indicada, tem melhor
rendimento, se realizada cirurgicamente; entretanto, tem sido pouco
utilizada, já que o achado de padrão tomográfico característico
normalmente permite a definição diagnóstica. Apenas em casos
duvidosos o estudo histopatológico pode ser interessante.
Historicamente, não havia opção terapêutica para estes pacientes,
sendo o transplante é a única opção possível. Desde 2014 esta
perspectiva tem mudado, devido ao lançamento de 2 fármacos
antifibróticos. São eles: pirfenidona e nintedanibe. Estes parecem
reduzir a progressão da perda funcional e, também, aumentam a
sobrevida. Tratamentos imunossupressores, como azatioprina, que
eram prescritos, hoje não devem ser mais recomendados e,
inclusive, parecem aumentar a morbimortalidade. Fisioterapia
respiratória e oxigenioterapia quando indicadas podem aumentar a
tolerância ao exercício e reduzir progressão para hipertensão arterial
pulmonar. Pacientes com doença avançada que preencham critérios
de transplante pulmonar podem se beneficiar deste.
São critérios diagnósticos para fibrose pulmonar idiopática: idade
acima de 50 anos, estertores “em velcro”, distúrbio funcional
restritivo com difusão baixa, tomografia com infiltrado reticular,
faveolamento nas bases e sem fibrose peribrônquica, ausência de
nódulos centrolobulares ou “vidro fosco” fora das áreas de fibrose,
além de exclusão de outra etiologia.
O baqueteamento digital não é exclusivo da FPI,
mas, quando presente em um paciente com
DPI, sugere muito este diagnóstico.
12.7 PNEUMONITE DE
HIPERSENSIBILIDADE
12.7.1 Introdução
A pneumonite, ou pneumonia de hipersensibilidade, engloba um
grupo de doenças pulmonares causadas pela inalação de poeiras
orgânicas, muitas vezes relacionadas ao ambiente ocupacional do
paciente, portanto é frequentemente discutida em capítulos de
doenças ocupacionais. Outro termo utilizado é alveolite alérgica
extrínseca, que não é adequado, porque o envolvimento bronquiolar
é regra nessa doença.
A doença não se associa à atopia nem a elevações da IgE ou
eosinofilia sanguínea. Centenas de etiologias surgem a cada ano,
podendo ser causadas por agentes microbianos, poeiras ou
substâncias químicas. Exposições a pombos, periquitos, canários,
travesseiros de pena de ganso e outros pássaros podem levar à
pneumonia de hipersensibilidade por inalação de antígenos,
presentes em suas penas e fezes; o tabagismo costuma apresentar
relação de proteção para o desenvolvimento da síndrome.
Outros agentes comuns são exposições de lazer como sauna a vapor,
exposições a mofo e a medicações, como a nitrofurantoína. Bactérias
do grupo termofílico e não termofílico, contaminantes de
substratos, como feno, cogumelos, reservatórios de água, bagaço de
cana-de-açúcar, umidificadores e sistemas de ar-condicionado,
podem causar pneumonia de hipersensibilidade, com denominações
específicas.
O tabagismo reduz a chance de o paciente
desenvolver pneumonite por hipersensibilidade
(reduz resposta imunológica alveolar).
12.7.2 Patogênese
A doença desenvolve-se pela combinação de mecanismos
imunológicos humorais com mecanismo mediado por células,
atuando sequencialmente. O mecanismo humoral parece ser
importante na fase precoce da alveolite após a exposição antigênica,
induzindo, nos predispostos, a uma resposta aguda inflamatória
mediada por imunocomplexos. Quando a exposição antigênica se
prolonga, segue-se uma resposta típica granulomatosa mediada por
células. Os macrófagos alveolares encontram-se aumentados, como
pode ser observado no lavado broncoalveolar, assim como os
linfócitos CD8, com alteração da relação CD4/CD8.
12.7.3 Manifestações clínicas e diagnóstico
A apresentação clínica pode ser classificada como aguda, subaguda
ou crônica.
A pneumonite de hipersensibilidade aguda segue a exposição a um
agente e é a forma mais fácil de ser identificada, embora possa ser
confundida com quadro de infecções de vias aéreas. Os sintomas
iniciam-se de 4 a 8 horas após a exposição em indivíduos
sensibilizados e incluem febre, mialgias, cefaleia, mal-estar, tosse e
dispneia. É possível a recuperação espontânea, mas os episódios
podem ser recorrentes sempre que o antígeno é inalado. Nesse caso,
pode ser confundida com pneumonias de repetição.
Ao exame físico, podem ser detectados estertores bilaterais. O
grasnido, indicador de bronquiolite, pode estar presente. A prova de
função pulmonar, usualmente, revela distúrbio restritivo e a
gasometria, hipoxemia arterial. Os achados laboratoriais pouco
ajudam, mas a velocidade de hemossedimentação pode estar
elevada, assim como PCR e o fator reumatoide positivo. E os achados
radiológicos podem ser pobres, em comparação com as alterações
funcionais.
O achado tomográfico mais comum é o de alterações “em vidro
fosco”, que aparecem em cerca de 70%. Nódulos centrolobulares
mal definidos, refletindo bronquiolite, são característicos e devem
sugerir o diagnóstico, especialmente se combinados com áreas
lobulares de aprisionamento de ar e áreas de “vidro despolido”.
A forma subaguda desenvolve-se mais insidiosamente, com
exposição menos intensa, mas contínua, com tosse produtiva,
dispneia, fadiga, anorexia e perda de peso.
A tomografia computadorizada de alta resolução mostra nódulos,
opacidades “em vidro fosco”, aprisionamento de ar lobular e
alterações fibróticas leves. Essas opacidades “em vidro fosco” e
nódulos usualmente indicam lesões reversíveis.
Os pacientes com a forma crônica apresentam dispneia aos esforços
e podem não apresentar história de episódios agudos. Podem ocorrer
tosse, fadiga e perda de peso. Um sinal do estágio avançado da
doença, que acontece com certa frequência, é o baqueteamento
digital. Os achados radiológicos podem ser difíceis de diferenciar a
doença da FPI.
A história clínica é composta de exposição a antígeno, como feno,
excretas de pássaros, saunas etc. Na tomografia computadorizada de
alta resolução, há infiltrado nodular broncocêntrico, com opacidades
“em vidro fosco”; nos pacientes com acometimento crônico, esses
achados juntam-se ao faveolamento e à fibrose do parênquima
pulmonar. Trata-se de uma DPI com vários padrões radiológicos
possíveis, portanto o dado que, individualmente, mais chama
atenção para o diagnóstico é a caracterização da exposição inalatória
que deve ser exaustivamente pesquisada, sendo que, em alguns
casos, até mesmo, é necessária a visita domiciliar para tanto.
A seguir, enumera-se a associação de diversos achados para o
diagnóstico de pneumonia de hipersensibilidade:
a) Exposição: identificada pela história, principalmente se o
afastamento resulta em melhora clínica, e o contato, em piora ou
aparecimento de achadosclínicos, radiológicos e funcionais
compatíveis;
b) A tomografia computadorizada de alta resolução é de grande
utilidade se revela opacidades “em vidro fosco”, nódulos
centrolobulares ou perfusão “em mosaico” (fibrose pode ser, no
entanto, a imagem predominante);
c) O lavado broncoalveolar pode apresentar linfocitose, usualmente
com relação CD4/CD8 baixa e presença de mastócitos e plasmócitos;
antígenos IgG precipitantes também podem ser identificados;
d) A histopatologia pode ser compatível ou conclusiva, com
granulomas malformados, não caseosos, pneumonia intersticial com
predomínio peribronquiolar, bronquiolite ou fibrose;
e) A biópsia com achados característicos pode ser conclusiva
isoladamente.
O afastamento do agente, usualmente, resulta na regressão da
doença, especialmente nas formas agudas. Em casos com
insuficiência respiratória aguda, o uso de corticosteroides por 2 ou 3
semanas pode acelerar a recuperação. Nas formas crônicas, o curso
prolongado de corticoterapia pode ser necessário, devendo ser bem
ponderado, a fim de diminuir, ao máximo, os efeitos adversos desse
tipo de tratamento.
12.8 SARCOIDOSE
12.8.1 Etiologia e sintomas
A sarcoidose, doença sistêmica granulomatosa de origem
desconhecida, foi descrita pela primeira vez no século 19. Há
acometimento pulmonar em 90% dos casos. A maior incidência está
entre a segunda e a quarta décadas de vida, com leve preponderância
no sexo feminino. O marco da doença é a presença de granulomas
não caseosos.
A presença de granulomas não é diagnóstica. Esta doença pode
acometer qualquer órgão, sendo o mais comumente envolvido o
pulmão. Em torno de 5% dos casos apresentam histórico familiar.
A apresentação clínica da sarcoidose é muito heterogênea, podendo
variar de indivíduos assintomáticos até aqueles com doença muito
grave e sintomática. A doença apresenta sintomas sistêmicos, como
fraqueza, astenia e febre baixa. Entretanto, em alguns casos, a
temperatura pode superar 39 °C, a fadiga e a astenia podem ser
extremamente importantes, e pode haver perda de peso de 2 a 6 kg
algumas semanas antes da apresentação característica inicial.
Dispneia, tosse seca e dor torácica ocorrem em cerca de 35 a 50% dos
casos, estertores em 20%, e hemoptise e baqueteamento digital são
raros.
O envolvimento pulmonar em 75% é inicialmente próximo a
bronquíolos e subpleural; em seu curso, as alterações podem
resolver-se ou deixar alterações fibróticas.
É possível que ocorram acometimentos cutâneo, articular, renal,
ocular, cardíaco e ganglionar. Porém, o mais comum é o pulmonar,
sendo a doença estadiada, de acordo com os achados na radiografia
de tórax (Figuras 12.4 e 12.5). Temos que ter em mente que este
estadiamento não é progressivo, ou seja, não evolui de um para o
outro. Cada indivíduo terá seu próprio padrão ao longo da doença.
Os estadiamentos de acordo com os achados na radiografia de tórax
são:
a) Estádio 0: ausência de alterações na radiografia de tórax;
b) Estádio I (50% dos casos): adenopatia hilar e mediastinal sem
anormalidades no parênquima pulmonar;
c) Estádio II (30% dos casos): adenopatia hilar e mediastinal com
anormalidades no parênquima pulmonar, geralmente com padrão
intersticial difuso;
d) Estádio III (10% dos casos): doença difusa do parênquima pulmonar
sem adenopatia;
e) Estádio IV (10% dos casos): fibrose pulmonar com evidência de
faveolamento.
Figura 12.4 - Estádio I da sarcoidose: adenomegalia hilar, sem doença parenquimatosa
Figura 12.5 - Estádio II da sarcoidose: concomitância de doença parenquimatosa e
adenomegalia
Figura 12.6 - Sarcoidose pulmonar em estádio III
Figura 12.7 - Sarcoidose pulmonar em estádio IV
Os pacientes podem, ainda, apresentar doenças de vias aéreas com
envolvimento de laringe, traqueia e brônquios, com hiper-
reatividade em 20% dos casos, dado que em alguns casos pode haver
a presença de granulomas na via aérea. O envolvimento pleural,
embora seja incomum, pode ocorrer com efusão pleural, quilotórax
ou pneumotórax.
O envolvimento sistêmico é relevante na sarcoidose. A presença de
linfonodos calcificados é comum, com aparência semelhante à
observada na silicose (calcificação “em casca de ovo”), podendo
ocorrer a formação de cavidades. O sistema linfoide é envolvido em
cerca de 15% daqueles com envolvimento de linfonodos periféricos,
que podem ser palpáveis; os locais mais acometidos são as cadeias
cervicais, axilares, epitroclear e inguinal, e é rara a ulceração desses
gânglios. A esplenomegalia é mínima e silenciosa, apesar da
possibilidade de casos de sintomas compressivos e de
hiperesplenismo. Em menos de 5%, pode ocorrer o envolvimento
miocárdico, com manifestações como arritmias com bloqueio
atrioventricular avançado, mas a manifestação mais comum é a
disfunção diastólica.
O fígado está atingido com granulomas diagnosticados em biópsia
hepática em 50 a 80% dos pacientes, palpável em cerca de 10% dos
casos, e pode, inclusive, ocorrer alteração de função hepática.
O envolvimento cutâneo é possível com eritema nodoso e lúpus
pérnio (infiltração da área central da face de cor vermelho-violácea
– “asas de borboleta”) na sarcoidose crônica, mas outras lesões,
como placas e nódulos subcutâneos, podem aparecer. Lesões
oculares aparecem em 11 a 83% dos pacientes, conforme a série de
casos; qualquer parte do olho e da órbita pode ser afetada, e a uveíte
é a manifestação mais comum. A neurossarcoidose acontece em
menos de 5%, com predileção pela base do crânio, com paralisias de
nervos cranianos (principalmente nervo facial) e lesões
hipotalâmicas e hipofisárias; lesões ocupadoras de espaço também
podem aparecer. A dor articular aparece em 25 a 40% dos indivíduos,
mas a artrite deformante é rara; as articulações mais envolvidas são
joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos e pequenas articulações de
mãos e pés, e a miopatia pela sarcoidose também é rara, mais
comum em mulheres.
O trato gastrintestinal é acometido em menos de 1%; o órgão mais
envolvido é o estômago, mas também podem ser atingidos esôfago,
apêndice, reto e pâncreas, podendo simular a doença de Crohn. A
hipercalcemia é possível de 3 a 10% dos casos, mas a hipercalciúria
está descrita em cerca de 15 a 40% dos casos.
O envolvimento hipofisário pode causar hipotireoidismo e
insuficiência adrenal, além de hipogonadismo; podem ocorrer,
ainda, lesões granulomatosas em qualquer parte do sistema
reprodutor feminino. Nefrite intersticial é descrita além de
nefrocalcinose, e a sarcoidose renal pode mimetizar tumores.
Em torno de 10% dos pacientes apresentam hipercalcemia e/ou
hipercalciúria. A alteração do metabolismo do cálcio ocorre pelo
aumento da produção da vitamina D pelo próprio granuloma. O
aumento da vitamina D leva a aumento da absorção do cálcio pelo
intestino levando a hipercalcemia e supressão de PTH.
O envolvimento sistêmico na sarcoidose se dá da seguinte forma:
a) Pulmão: 95%;
b) Pele: 15,9%;
c) Linfonodos: 15,2%;
d) Olho: 11,8%;
e) Fígado: 11,5%;
f) Eritema nodoso: 8,3%;
g) Baço: 6,7%;
h) Sistema nervoso: 4,6%;
i) Parótida, glândulas salivares: 3,9%;
j) Medula óssea: 3,9%;
k) Hipercalcemia: 3,7%;
l) Nariz, ouvido, garganta: 3%;
m) Cardíaco: 2,3%;
n) Renal: 0,7%;
o) Ossos e articulações: 0,5%;
p) Músculo: 0,4%.
12.8.2 Diagnóstico
O diagnóstico necessita de apresentação clínica compatível e
evidência de inflamação de característica granulomatosa em órgão
afetado pela doença. Como a maioria dos indivíduos com sarcoidose
apresenta quadro pulmonar, o órgão é o foco. O principal exame
inicial é a radiografia de tórax. Por exemplo, um paciente
assintomático com adenopatia hilar bilateral pode ter o diagnóstico
presuntivo de sarcoidose, porém se torna obrigatório o diagnóstico
anatomopatológico para excluir o diferencial de linfoma.
Atualmente, o método mais empregado é a biópsia transbrônquica.
A presença de granuloma na biópsia sempre fará diagnóstico
diferencial com doenças fúngicas e micobacterioses principalmente
tuberculose. Na dúvida entre sarcoidose e pneumonia de
hipersensibilidade o lavado broncoalveolar podeajudar. Uma relação
de linfócitos CD4/CD8 maior que 3,5 sugere muito o diagnóstico de
sarcoidose.
Hipercalcemia e hipercalciúria são comuns e a avaliação desta deve
ser sempre realizada nos pacientes com hipercalcemia. O teste de
Kveim Siltzbach, historicamente utilizado para auxiliar no
diagnóstico de sarcoidose, hoje não é mais utilizado.
Outros testes, como a dosagem da enzima conversora de
angiotensina, podem ser empregados, contudo esse exame não se
mostrou útil no diagnóstico, pois, apesar de estar elevado em até
80% dos pacientes, o teste não é específico nem sensível.
Estabelece-se o diagnóstico de sarcoidose por meio de dispneia,
tosse seca e dor torácica, associadas à fraqueza, astenia e febre
baixa, perda de peso de 2 a 6 kg, além de acometimentos cutâneo,
articular, renal, ocular, cardíaco e ganglionar (cadeia cervical, axilar,
epitroclear e inguinal). Sempre em associação à biópsia de órgão-
alvo, com inflamação granulomatosa característica.
12.8.3 Tratamento
Em geral, a doença tem curso de exacerbações-remissões, com
melhora espontânea e bom prognóstico. Assim, nem todos os
pacientes necessitam de tratamento, realizado, preferencialmente,
com corticosteroides. A possibilidade de resolução sem tratamento
varia conforme o estádio da doença: estádio I, 55 a 90%; estádio II,
40 a 70%; estádio III, 10 a 30%; estádio IV, 0 a 5%.
As indicações são bastante controversas, mas diretrizes
internacionais sugerem tratar aqueles com envolvimento ocular,
cardíaco, hepático ou do sistema nervoso central, com
hipercalcemia/hipercalciúria acentuada e persistente (acima de 3
meses), com sintomas respiratórios, lesões de pele desfigurantes,
doença medular com pancitopenia ou artrite. Aqueles com
envolvimento sistêmico avançado, como fibrose pulmonar
instalada, raramente se beneficiam do tratamento.
Recomenda-se iniciar o tratamento com prednisona (ou correlato) a
0,5 a 1 mg/kg/d, com reavaliação após 1 a 3 meses.Havendo resposta
adequada, a dose deve ser reduzida gradualmente a cada 2 meses, até
doses inferiores a 0,25 mg/kg, quando passa a ser considerada a
suspensão. Entre os pacientes com necessidade de tratamento
prolongado, por resposta insatisfatória, podem ser utilizados
agentes poupadores de corticosteroides, como metotrexato,
cloroquina, azatioprina ou infliximabe.
12.9 GRANULOMATOSE COM
POLIANGIITE (WEGENER)
12.9.1 Introdução
A granulomatose com poliangiite é uma doença sistêmica,
caracterizada por vasculite necrosante granulomatosa com
acometimento preferencial das vias aéreas superiores e inferiores,
pulmões, além de glomerulonefrite e vasculite sistêmica (que
acomete pequenas e médias artérias, além de vênulas).
12.9.2 Manifestações clínicas e diagnóstico
Os sintomas constitucionais, como febre e perda de peso, estão
presentes em cerca de 40 a 70% dos casos, respectivamente. O
envolvimento pulmonar ocorre em cerca de 45% no início da doença
e em mais de 90% em algum momento da evolução. Os sintomas
mais comuns são tosse e hemoptise, seguidos de dispneia.
As alterações nas vias aéreas inferiores são comuns, como achados
incidentais, e é frequente a estenose subglótica. São relatados
dispneia aos esforços, tosse e estridor nas formas mais graves. O
acometimento das vias aéreas superiores é a manifestação clínica
mais frequente, presente em cerca de 80% na apresentação e mais de
90% dos casos na evolução. Podem ocorrer sinusite, rinorreia
purulenta, úlceras mucosas, crostas nasais, epistaxe e obstrução
nasal; em alguns casos, há destruição da estrutura nasal, com
desabamento do nariz – “nariz em sela”. Existe, ainda,
predisposição à infecção crônica por Staphylococcus aureus e
Pseudomonas aeruginosa. Otite média e otalgia também são
comuns, assim como a perda da audição.
Os achados radiológicos mais comuns são infiltrados pulmonares
(67%) e nódulos (58%); estes são geralmente múltiplos, bilaterais,
com cavitação em cerca de 50% dos casos (lesões cavitadas podem
apresentar resolução relativamente rápida).
A tomografia computadorizada de tórax pode revelar infiltrado
intersticial e nódulos pulmonares. Derrame pleural é possível em 5 a
20% dos casos e, também, podem aparecer massas mediastinais e
linfonodomegalia.
O envolvimento renal ocorre em 70% dos pacientes na apresentação
e em cerca de 80% dos pacientes durante a evolução. As
manifestações variam desde formas leves, como a glomerulonefrite
segmentar e focal, a glomerulonefrite rapidamente progressiva, que
habitualmente cursa com insuficiência renal dialítica.
As manifestações oculares incluem episclerite e uveíte com
manifestações cutâneas. Ocorrem em mais da metade dos casos com
úlceras, púrpura palpável e nódulos subcutâneos. Também são
relatados pioderma gangrenoso e fenômeno de Raynaud.
O envolvimento neurológico é raro na apresentação, mas possível
em 1 terço dos casos. A manifestação mais comum é a neuropatia
periférica, com mais frequência a mononeurite múltipla e a
polineuropatia distal simétrica sensitivo-motora. O acometimento
do sistema nervoso central é menos comum e pode manifestar-se
como infarto cerebral, hematoma subdural e hemorragia
subaracnóidea. Os pares cranianos podem ser acometidos,
especialmente II (óptico), VI (abducente) e VII (facial).
Oftalmoplegia é possível de forma independente ou associada ao
pseudotumor retro-orbitário.
O anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) é de extrema
importância no diagnóstico da granulomatose com poliangiite.
Quando direcionado à proteinase-3, o que configura o padrão c-
ANCA, tem especificidade de mais de 90%, o suficiente para definir o
diagnóstico quando presente e associado a quadro clínico
compatível. Contudo, se positivo em mais de 97% durante a
atividade da doença, costuma ser negativo nos períodos de remissão.
Deve-se pensar em granulomatose com
poliangiite quando o acometimento pulmonar é
acompanhado de febre, perda de peso, úlceras
mucosas, crostas nasais, otite média e otalgia,
assim como perda da audição, alterações de
raios X e sedimento urinário anormal. O achado
radiológico que mais chama a atenção para o
diagnóstico são nódulos ou massas pulmonares
com cavitação, devido ao caráter necrosante da
doença.
A seguir, mostra-se os critérios diagnósticos de granulomatose com
poliangiite (Wegener), sendo necessários 2 deles:
a) Inflamação nasal ou oral (úlceras orais ou corrimento nasal
sanguinolento);
b) Anormalidade na radiografia de tórax (nódulos, infiltrados fixos ou
cavidades);
c) Sedimento urinário anormal (hematúria ou cilindros hemáticos);
d) Inflamação granulomatosa em biópsia que mostra parede arterial,
região perivascular ou extravascular de artérias e arteríolas.
12.9.3 Tratamento
O tratamento é realizado com corticosteroides, como prednisona, na
dose de 1 mg/kg/d, por 4 a 6 semanas, com retirada progressiva em
período de 6 meses. Deve-se associar ciclofosfamida na dose de 2 a 3
mg/kg/d, que deve ser ajustada de acordo com o número de
linfócitos, buscando mantê-los acima de 1.000 mm3. Opções
incluem metotrexato, gamaglobulina e infliximabe, ainda
considerados terapia experimental. O sulfametoxazol-trimetoprima
é associado ao tratamento, uma vez que diminui recidivas e realiza
profilaxia contra pneumocistose.
12.10 GRANULOMATOSE COM
POLIANGIITE E EOSINOFILIA (CHURG-
STRAUSS)
12.10.1 Introdução
A granulomatose com poliangiite e eosinofilia é uma doença
autoimune e de etiologia indeterminada. Descrita inicialmente em
1951 por Churg-Strauss, foi definida como angiite granulomatosa,
determinada por 3 critérios maiores: presença de vasculite
necrosante, infiltração tecidual eosinofílica e granulomas
extravasculares.
A etiologia da doença ainda não está esclarecida, mas parece haver
um importante componente alérgico e imunomediado, já que há
forte relação de pacientes com eosinofilia persistente, sintomas
asmatiformes e elevação de IgE. A doença é considerada sistêmica,
mas acomete, principalmente, pulmões, sistema nervoso e pele.
Mialgias e artralgias ocorrem entre 35 e 40%.
O coração também pode ser atingido e, após opulmão, é a segunda
causa de morte nesses indivíduos, manifestando-se como infarto
agudo do miocárdio ou pericardite (podendo ser constritiva).
12.10.2 Manifestações clínicas e diagnóstico
O sintoma usual de apresentação é dispneia devido a
broncoespasmo, com infiltrados pulmonares aparecendo na
abertura do quadro em cerca da metade dos pacientes. Parece existir
uma relação da vasculite de Churg-Strauss com o uso de medicações
antileucotrienos, o que pode ser um fenômeno associado à
diminuição do uso de corticosteroides entre aqueles que
apresentavam Churg-Strauss, e não asma. Outra teoria é que o
bloqueio dos receptores de leucotrienos pode aumentar células B
circulantes e aumentar a chance do desenvolvimento de vasculite.
As manifestações radiológicas são muito variáveis, de 27 a 93%.
Infiltrados pulmonares antecedem vasculite sistêmica em 40% dos
casos; infiltrados típicos de consolidação ocorrem em cerca de 65%;
outros achados incluem infiltrados intersticiais, cavitações e
adenopatia hilar, mas há derrame pleural em menos de 10%. Nesses,
o líquido é eosinofílico.
Granulomatose com poliangiite e eosinofilia
deve ser cogitada quando ocorrem sintomas
asmatiformes, eosinofilia acima de 10%,
neuropatia e infiltrados pulmonares
migratórios.
Os critérios diagnósticos de granulomatose com poliangiite e
eosinofilia (Churg-Strauss) são:
a) Sintomas asmatiformes;
b) Eosinofilia em sangue periférico acima de 10%;
c) Mono ou polineuropatia;
d) Infiltrados pulmonares migratórios;
e) Alteração dos seios paranasais;
f) Biópsia com infiltrado eosinofílico extravascular.
A presença de 4 ou mais critérios fecha o diagnóstico com
sensibilidade de 85% e especificidade que tende a 100%. A doença
ainda apresenta um marcador sorológico positivo em 40 a 60%, que
é o ANCA. O p-ANCA está presente em 75% desses casos, e o c-
ANCA, nos restantes.
12.10.3 Tratamento
O tratamento baseia-se na gravidade dos sintomas. Uma abordagem
sugerida é atribuir pontos para as principais manifestações; 1 ponto
para cada uma destas:
a) Sintomas no trato gastrintestinal;
b) Proteinúria acima de 1 g/dL;
c) Insuficiência renal com creatinina 1,5 mg/dL;
d) Alterações no sistema nervoso central;
e) Cardiopatia.
Nesses casos, após o início de corticoterapia com metilprednisolona
(1 mg/kg/d), a ciclofosfamida (4 a 5 mg/kg/d) é introduzida na
presença de mais de 1 ponto na escala. A taxa de remissão para esses
pacientes é de 80%, com reatividade em torno de 25%, e sobrevida
em 10 anos de 79,4%. Obtida a remissão inicial, mantêm-se
prednisona (1 mg/kg) por 1 mês, com redução paulatina, e
ciclofosfamida (2 mg/kg) por 1 ano. Mepolizumabe (anti-
interleucina 5) pode ser utilizada em casos selecionados.
Diante de doença pulmonar
parenquimatosa difusa,
como proceder à
investigação? Quais
exames e qual a
importância da anamnese
nestes casos?
As doenças parenquimatosas difusas são um conjunto de
doenças que acometem o interstício pulmonar das mais
variadas formas. A investigação deve conter uma
anamnese muito detalhada, explorando dados do dia a dia
e da vida laboral do paciente. Com relação à solicitação de
exames, é imperiosa realização de radiografia de tórax e,
em seguida, tomografia computadorizada de tórax, além
de exames séricos para pesquisar a relação dos achados de
imagem com doenças do colágeno, vasculites e outras.
A avaliação da radiografia
de tórax e o conhecimento
do local de acometimento
pulmonar ajudam no
diagnóstico diferencial das
pneumoconioses?
13.1 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O termo pneumoconiose foi criado por Zenker, em 1866 para
designar um grupo de doenças que se originam da exposição a várias
substâncias presentes no ar, por reação tissular à inalação. Definiu-
se poeira como um aerossol composto de partículas sólidas
inanimadas. As pneumoconioses são doenças crônicas do pulmão,
ocasionadas por exposição a agentes pneumotóxicos no ambiente
laborativo. Em geral, ocorrem após exposição longa e continuada ao
agente. De acordo com portaria do Ministério da Saúde, as
pneumoconioses são doenças de notificação compulsória. Mas
porque caracterizar uma doença como ocupacional tem
importância? Estabelecer e definir esta relação tem implicações
legais e financeiras na relação entre patrões e empregados. Além
disso, tem um impacto individual muito importante, pois a partir do
momento que se define que a doença está relacionada àquela
atividade, o paciente não deve mais exercê-la, o que muitas vezes
leva à saída do mercado de trabalho, depressão e impacto financeiro
para toda a família.
Para diagnosticar pneumoconiose deve-se realizar anamnese
detalhada, já que devemos saber não só o trabalho atual do paciente,
mas sim todos os trabalhos exercidos por ele desde o início da sua
vida de trabalho.
Os pacientes com suspeita de pneumoconiose devem realizar
espirometria e exame de imagem. A Organização Internacional do
Trabalho (OIT) elaborou a classificação da radiografia de tórax a
partir do tamanho e da natureza da imagem. Com isso, a radiografia
de tórax deve ser avaliada por radiologista com experiência na
classificação da OIT para definir com maior precisão as alterações
radiográficas associadas às pneumoconioses. A seguir, relacionamos
alguns indivíduos com risco de doenças pulmonares ocupacionais:
1. Silicose: mineiros de chumbo, cobre, prata e ouro; determinados
mineiros de carvão – peneiradores que trabalham imediatamente sobre
os veios de carvão, por exemplo; operários de fundição; ceramistas,
oleiros; cortadores de arenito ou de granito; operários que trabalham
na construção de túneis; trabalhadores da indústria de sabões
abrasivos; trabalhadores que utilizam jato de areia;
2. Pneumoconiose do trabalhador de carvão: mineiros de carvão;
3. Asbestose: operários que mineram, moem ou manufaturam
amianto; operários da construção civil que instalam ou removem
materiais que contêm asbesto;
4. Beriliose: trabalhadores da indústria aeroespacial;
5. Pneumoconiose benigna: soldadores; mineiros de ferro; operários
que trabalham com bário; operários que trabalham com estanho;
6. Asma ocupacional: indivíduos que trabalham com cereais, madeira
de cedro vermelho ocidental, sementes de rícino, corantes,
antibióticos, resinas de epóxi, chá e enzimas utilizadas na manufatura
de detergentes, malte e objetos de couro;
7. Bissinose (síndrome asma-like): operários que trabalham com
algodão, cânhamo, juta e linho;
8. Doença do enchedor de silo: fazendeiros.
Quadro 13.1 - Pneumoconioses, agentes etiológicos e processos anatomopatológicos
subjacentes
Convém lembrar que as pneumoconioses são
doenças de notificação compulsória, além de
ser obrigatória a notificação por meio de
Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT).
13.2 FISIOPATOLOGIA
As partículas suspensas no ar (sílica, carvão, asbesto, outras)
menores de 3 µm (especialmente, menores de 0,1 µm) chegam aos
alvéolos, sendo, inicialmente, fagocitadas pelo macrófagos ali
presentes, porém, como são partículas inorgânicas, não conseguem
ser adequadamente eliminadas pelos mecanismos de imunidade
celular e, como consequência, o processo inflamatório se torna
crônico. Inflamação, formação de tecido reparativo granulomatoso e
fibrótico formam o componente anatomopatológico das
pneumoconioses.
O preciso mecanismo que faz um indivíduo evoluir com uma doença
ocupacional não é conhecido. Sabe-se que os macrófagos alveolares
têm função central no processo, sobretudo ao interagir com
neutrófilos, linfócitos, fibroblastos, além da rede de interação das
várias citocinas.
Existe um forte componente genético, embora mecanismos precisos
também não sejam conhecidos.
13.3 DOENÇAS OCUPACIONAIS
ASSOCIADAS AO ASBESTO
O asbesto (amianto) é um termo genérico que representa um grupo
de silicatos minerais – crisotila, amosite, antrofilite e crocidolite –
com estrutura cristalina, abundantes na natureza, com grande
resistência ao fogo e à abrasão mecânica ou química; ademais, é um
material isolante acústico e térmico. A exposição costuma ocorrer
em trabalhadores de mineradoras ou minas explosivas,