ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Prévia do material em texto

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
	A ATM é uma articulação sinovial, permitindo amplos movimentos da mandíbula em torno de um osso fixo, o temporal. 
	É uma articulação bilateral, mas é considerada uma única articulação.
	Relação de interdependência da ATM com a oclusão dos dentes de ambos os arcos.
	Revestida por fibrocartilagem e não de cartilagem hialina; a cabeça da mandíbula cresce na superfície, sem cartilagem epifisial; as faces articulares são bastante discordantes; um disco articular se coloca entre as faces articulares; tem movimentos de rotação e de translação associados; impulsos proprioceptivos são gerados também no nível dos dentes e estruturas bucais. 
	A juntura é lateralmente subcutânea e, medialmente relaciona-se com a espinha do esfenoide e forame espinhoso; anteriormente com o pterigoideo lateral; posteriormente com a glândula parótida, o nervo auriculotemporal e os vasos temporais superficiais. 
PARTES ÓSSEAS
Cabeça da mandíbula
Eminência articular
Fossa mandibular
Remodelação óssea na ATM, pode ocorrer em qualquer idade e compromete preferentemente as vertentes anterior e posterior da cabeça da mandíbula.
EMINÊNCIA ARTICULAR
Possui duas vertentes
· VERTENTE ANTERIOR: não-fisiológica
· VERTENTE POSTERIOR: fisiológica
· VERTENTE LATERALEntre VA E VL: ÂNGULO DE BENNET
· VERTENTE MEDIAL
· Sua inclinação forma o 
ÂNGULO DE FISCHER
CARTILAGEM ARTICULAR
	As faces articulares temporal e condilar são cobertas por cartilagem fibrosa.
	Ambas as camadas fibrosas têm espessuras variáveis, segundo o local que cobrem. São particularmente espessas na vertente anterior e posterior da eminência articular. Funcionalmente, essas áreas são as mais importantes, pois são estes os locais de impacto dessa articulação e a quantidade de maior de fibrocartilagem resiste melhor a esse impacto.
	No fundo da fossa mandibular, a cartilagem fibrosa é muito delgada. Este fato indica que a transferência de forças da mandíbula para o temporal nesse local é diminuída. Portanto, o côndilo não exerce força diretamente na fossa mandibular.
A cartilagem hialina tem pouca capacidade de regeneração quando lesada. A fibrocartilagem leva vantagem devido a sua grande capacidade de regeneração. A cartilagem articular é o tecido avascular denso fibroso, e a cartilagem de crescimento, a cartilagem hialina, o que ocasiona remodelamento ativo em resposta às pressões.
DISCO ARTICULAR
	Lâmina oval de tecido fibroso (algumas vezes contendo área de fibrocartilagem), cuja circunferência se conecta à cápsula articular. Atrás ele se perde em fibras elásticas e num plexo venoso retroauricular. Anteriormente, está ancorado no tendão do pterigoideo lateral. Ele segue a mandíbula nos movimentos de deslizamento. A superfície superior do disco é côncavo-convexa, e a inferior, côncava.
	A ATM tem um disco extenso, componente ativo, com verdadeiras faces articulares. Transforma uma articulação simples em composta. Sem ele, ou com má função dele, ela não trabalha bem. 
	É uma placa cartilagínea que se situa sobre a cabeça da mandíbula. A parte anterior do disco excede os limites da cabeça da mandíbula e se coloca em contato com a eminência articular. Acima, não se prende em nenhuma área do temporal, mas na cabeça da mandíbula, insere-se fortemente através do tecido ligamentoso em dois pontos: nos pólos medial e lateral. Isso significa que a mandíbula pode girar abaixo do disco articular sem que este se movimente, mas nos movimentos de translação, o disco obrigatoriamente acompanha o deslocamento da mandíbula. Descompasso entre o disco e mandíbula pode provocar ruídos articulares. 
	Adaptando-se bem às faces articulares, o disco articular regulariza a discrepância anatômica existente entre elas, absorve choques e promove uma movimentação suave da ATM.
	A parte central do disco é bem mais delgada em comparação com suas bordas anterior e posterior. Quanto maior for a altura da eminência articular, maior é a espessura da borda posterior.
	A periferia do disco é ligada à capsula articular, que fecha a articulação sem prejudicar seus movimentos. O disco divide a cavidade articular em dois compartimentos, o supradiscal e o infradiscal.
	O disco articular não se regenera ou se remodela após sofrer danos. 
	A borda anterior do disco, além de se fusionar com a cápsula articular, quase inexistente nesse ponto, mantém contato com algumas fibras da cabeça superior do m. pterigoideo lateral na maioria das pessoas. Estas fibras estiram o disco, mas não o movimentam para a frente. Sua função é a de prevenir a retenção ou o deslocamento do complexo disco-cápsula durante os movimentos. Posteriormente, a fusão do disco com a cápsula é intermediada pelo coxim retrodiscal – uma camada bem vascularizada e inervada de tecido conjuntivo frouxo com fibras elásticas, também fonte de fluido sinovial, por ser coberta de membrana sinovial. 
	O coxim retrodiscal, devido a sua flexibilidade, permite o movimento de translação anterior da cabeça da mandíbula. Fibras elásticas ligam a borda posterior do disco ao processo retroarticular. Apesar de se oporem a ação do m. pterigodeo lateral, não chegam a competir em tração com o tono desse músculo, que é dominante e que mantém o disco na posição mais anterior permitida. O resto do coxim prende-se à cápsula, mas as fibras mais fortes (colágenas) que o compõem prendem-se na porção posterior da cabeça da mandíbula.
Freio discal posterior, liga o temporal à mandíbula por essas duas pequenas lâminas de fibras elásticas e colágenas. Sua lesão por distensão, trauma ou pressão pode levar a luxações do disco e desordens temporomandibulares com ou sem alterações degenerativas. 
As fibras periféricas do disco dispõem-se de maneira concêntrica, e as centrais por disposição ântero-posterior. Enquanto as primeiras previnem o achatamento e o alargamento de suas dimensões, as segundas facilitam o deslizamento antero-posterior. 
CÁPSULA ARTICULAR
	A ATM é circundada por uma cápsula fibrosa bastante frouxa, que permite os amplos movimentos da ATM. Prende-se acima, nos limites da face articular do temporal, e abaixo no colo da mandíbula, portanto, abaixo das inserções discais nos polos medial e lateral da cabeça da mandíbula. À frente, ela se prolonga até os limites superiores da fóvea pterigoidea e atrás, num nível bem mais baixo.
	É bem inervada. Sua abundante inervação sensitiva que inclui principalmente a proprioceptiva, relaciona-se com os nervos auriculotemporal, massetérico e temporal profundo posterior.
	Vascularização também é abundante (a.temporal superficial, a.timpanica anterior que supre os tecidos retrodiscais), estende-se até a periferia do disco articular, principalmente na membrana sinovial, mas nunca na porção central. 
A abordagem cirúrgica da ATM deve levar em conta o feixe vasculonervoso pré-auricular (nervoauriculotemporal, artéria e veia temporais superficiais), ou ramos temporais do nervo facial (à frente da ATM), a artéria facial transversa (abaixo) e a artéria e veia maxilares, que cruzam medialmente o colo da mandíbula. A lesão de ramos do nervo auriculotemporal provoca relaxamento da ATM com sua consequente instabilidade. O mesmo acontece se forem lesados ramos do nervo massetérico e do temporal profundo posterior. 
MEMBRANA SINOVIAL
	Reveste internamente a cápsula articular nos compartimentos supradiscal e infradiscal e se estende em cima e embaixo do coxim retrodiscal. Não recobre o disco ou cartilagem articular, exceto na artrite reumatóide, quando então recebe a denominação de “pannus”.
	Elabora a sinóvia, que penetra e nutre as fibrocartilagens, possuindo em sua composição ácido hialuronico, que dá viscosidade ao líquido e a fricção torna-se reduzida e facilita os movimentos de uma superfície sobre a outra. 
LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (LATERAL)
	Se estende da raiz do tubérculo, da raiz do zigoma, até a superfície lateral do colo da mandíbula. 
	Único verdadeiro ligamento da ATM. Cobre quase toda a superfície lateral da capsula articular e é contínuo a ela. Acima, ele se insere numa longa linha no processozigomático do temporal, além da eminência articular até as mediações do processo retroarticular. As fibras convergem em direção inferior para se inserir no colo da mandíbula, em uma pequena área logo abaixo da inserção do disco articular. Essa convergência das fibras dá ao ligamento um aspecto triangular e deixa descoberta uma pequena porção posterior da cápsula. No todo, ele age como um ligamento suspensório da mandíbula, mas como suas fibras profundas são muito inclinadas, quase horizontalmente, servem também para limitar os movimentos retrusivos da mandíbula e assim evitar a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula.
	Estabelece o movimento-limite posterior da cabeça da mandíbula e disco, principalmente nos desdentados posteriores, nas quais falta intercuspidação de dentes para ancoragem da posição condilar. 
	Formado por tecido conjuntivo colagenoso, não-elástico, não-contrátil. Sua ação frenadora, limitante, é passiva, e não movimenta a ATM como um músculo movimentaria.
*Age impedindo a retrusão, sendo sinérgico aos músculos que fazem o movimento. Antagonista dos músculos que fazem protrusão (?)
*O ligamento lateral é mais espesso que o medial, pois no caso da cabeça sair para a lateral, o lig. Lateral não tem osso o delimitando para fora, ele impedindo assim que a cabeça da mandíbula saia para fora (lateral). O medial é menos espesso pela existencia do osso delimitando-o.
*FRATURAS DE COLO DE MANDÍBULA: são 2 tipos (dentro ou fora da cápsula articular). Dentro é pior, pois interfere nos movimentos, quando há fratura. Quanto menor, pior a vascularização. Sinal clínico: abre a boca e lateralidade para o lado não-são (o que não tem músculo agindo). Ocorre lateralidade para o lado fraturado. 
Pode ser percebida nas radiografias pela sobreposição de imagens na região. Mas, há possibilidade do não-diagnóstico da fratura nestes casos. Usa-se splinter/amarrador para a mandíbula voltar/”ossificar?”. Como a vascularização na mandíbula é mais pobre que na maxila, demora cerca de 45 dias para retornar ao normal. 
*PRÓTESE METÁLICA NA ATM: em casos de tumores, soldaduras, anquilose, etc.
*FRATURAS DE BAIXO PARA CIMA:
Fratura do colo
Fratura da fossa infratemporal – lobo temporal do cérebro. Ali existem ramos da a. maxilar com possibilidade de hemorragias na fossa infratemporal. Além disso é drenado pelo plexo pterigoideo associado. 
LIGAMENTO MEDIAL
LIGAMENTOS ACESSÓRIOS
	Suporte ligamentoso adiconal à ATM, sem influencia em seus movimentos.
· LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR: É uma faixa fina que se localiza medialmente a juntura. Ele se estende do processo anterior e o ligamento do martelo, lábios da fissura petrotimpânica e da espinha do osso esfenóide à língula da mandíbula. Relaciona-se lateralmente com o músculo pterigóideo lateral e com o nervo auriculotemporal, superiormente, e então, com os vasos maxilar e o colo da mandíbula; inferiormente, com o nervo e vasos alveolares inferiores e uma porção da glândula parótida. Ele se relaciona medialmente com a faringe, acima, e com o músculo pterigoideo medial, abaixo. O ligamento esfenomandibular aparentemente se desenvolve da bainha de cartilagem do 1º arco faríngeo. 
· LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR: processo estilóide até ângulo e borda superior da mandíbula.
Algumas fibras do ligamento esfenomandibular podem estar em contato com o osso martelo, através da fissura petrotimpânica. Isto explicaria a sintomatologia auditiva que acompanha a síndrome de disfunção temporomandibular. 
FREIO DISCAL POSTERIOR
	Duas lâminas que ligam o disco a fissura petroescamosa, que tem por função frenar os movimentos anteriores do disco. Entre as duas lâminas tem presença de tecido adiposo, vasos e nervos (coxim infradiscal).
	Quando ocore elevação da mandíbula, o côndilo se desloca para posterior e o freio impede que o mesmo se desloque excessivamente e comprima o nervo auriculotemporal. 
	É intracapsular. Sua lesão causa luxação no disco ou DTM’s.
ESPAÇO RETROARTICULAR
	É posterior a articulação, onde passa o nervo auriculotemporal. Em indivíduos desdentados, a mandíbula voltando a sua posição normal se eleva além do normal, assim o côndilo da mandíbula vai mais para posterior podendo comprimir ali o nervo contra a parede da parte timpanica, causando dor no ouvido (otalgia).
VASCULARIZAÇÃO: A. carótida externa - ramos da a. temporal superficial e ramos da a.maxilar (auricular profunda, timpânica anterior).
Plexo venoso pterigoideo
LINFONODOS: preauriculares, submandibulares
INERVAÇÃO: n. facial e n. auriculotemporal
*OTALGIA E PARESTESIA: Quando localizadas na pele da têmpora, na sua parte anterior, pode indicar problemas na ATM.
*Pode ocorrer rompimento da placa timpânica, se caminhar em direção posterior, se a mandíbula sobe mais e roda pra posterior. A perda de dentes aumenta essa probabilidade.
*Cabeça da ATM pode sair para fora, se por exemplo, a boca ficar muito tempo aberta – a cabeça da mandíbula passa a frente da eminência. 
*RELAÇÃO DAS CÚSPIDES COM A EMINÊNCIA: se a cúspide for baixa a eminência é menos protuberante, e se for alta é mais protuberante.
DINÂMICA DA ATM
	A ATM é triaxial. Enquanto uma faz um movimento, a outra faz outro movimento ou o mesmo.
	Seus dois movimentos principais são rotação e translação. A cada abertura e fechamento da boca, o movimento de rotação é realizado, onde a mandíbula se movimenta sobre um eixo transversal , onde ela não se desloca horizontalmente e o disco articular não se move de onde está encaixado. Na translação, o côndilo excursiona até a frente e retorna à sua posição de origem, levando consigo o disco e deslizam sobre a face articular temporal da art. na abertura e fechamento da boca. 
ABAIXAMENTO E ELEVAÇÃO DA MANDÍBULA
	Para se abrir a boca, ambos ao movimentos básicos são realizados.
	A depressão da mandíbula é feita pelos pterigoideos laterais (protrusorres) , ajudados pelos digástricos (retrusores). Os pterigoideos se inserem no alto do ramo, e os digástricos, na base do corpo da mandíbula. Neste caso, deixam de ser antagônicos, para serem cooperadores na rotação da mandíbula.
	Como na abertura da boca, o osso hioide se movimenta pouco, os mm. Genio-hioideo e milo-hioideo colaboram com o digástrico no abaixamento da mandíbula fazendo ponto fixo no hioide.
	No disgnóstico de fraturas subcondilares e detectar ruidos, coloca-se um dedo em contato com o côndilo, realizar o movimento e notar o deslocamento condilar.
Durante um bocejo ou uma mordida grande, as cabeças da mandíbula, por ação dos músculos pterigoideos laterais, podem passar para a frente das eminências articulares e assim se luxarem. Nessa posição, a boca permanece amplamente aberta e a pessoa é incapaz de fechá-la. A luxação da ATM também pode ocorrer durante exodontias, se a mandíbula for abaixada excessivamente, por golpes no mento enquanto a pessoa está gargalhando ou bocejando. O deslocamento geralmente é bilateral e observa-se mais nas mulheres do que nos homens. 
	O movimento inverso é o de elevação da mandíbula. Os músculos que agem são o masseter, pterigoideo medial e o temporal. Isso faz com que o côndilo se encontre com a vertente anterior da eminência articular no final do fechamento da boca. Nos locais de pressão, a camada de cartilagem é mais espessa.
	A mandíbula trabalha como uma alavanca de terceiro genero (pinça, por exemplo). O fulcro é a própria ATM, que juntamente com os dentes recebe uma carga de força durante a mastigação. A força desenvolvida pode ser mais ou menos absorvida pelo fulcro, de acordo não apenas com a quantidade gerada, mas também com o tamanho da distância entre a resistencia (dentes) e o fulcro (ATM). Neste caso, a mastigação com os incisivos faz aumentar o braço de resistencia e a carga no fulcro é aumentada.
	Os ossos maxilares e a ATM são adaptados para a mastigação molar. Na mastigação incisiva a carga transferida para a ATM é quase duas vezes maior. Indivíduos desdentados posteriores sobrecarregam as articulações. Essa sobrecarga pode provocar alterações morfológicas.
	Nos casos decontato prematuro na área molar, a oclusão pode transferir a carga de força para os próprios dentes contactantes e aliviar a ATM. O condilo trabalha numa nova posição, deviada da região central, os músculos se sobrecarregam e logo se instalam sintomas indesejáveis como a dor na cabeça, ouvido e na própria articulação.
	Interdependencia entre articulação dos dentes e ossos. Para se ter boa ATM, é necessário ter boa oclusão.
Problemas oclusais provocam lesão na ATM, a qual pode ou não desenvolver sintomas de dor.
...pág. 109 e 110 Madeira
PROTRUSÃO E RETRUSÃO DA MANDÍBULA
	Na protrusão, a mandíbula abaixa-se ligeiramente tirando os dentes de oclusão e então, projeta-se para a frente com côndilo e disco saindo do seu receptáculo (fossa mandibular) e deslizando-se na vertente posterior da eminência articular.
	O côndilo fica posicionado abaixo da parte mais proeminente na eminência articular, quando, na projeção extrema, e também no final da abertura máxima da boca e confere a ele uma certa estabilidade.
	Um indesejável movimento anterior da ATM pode ocorrer. Devido a enorme lassidão da cápsula articular, associada à contração exagerada dos músculos protusores, como no bocejo, o côndilo é deslocado para a frente e pode “cair” na fossa infratemporal, conhecido como luxação mandibular. Intervenção do dentista necessária frequentemente para fechar a boca que não se fecha. 
	A protrusão simétrica da mandíbula é efetivada pelos músculos pterigoideos laterais. A participação de músculos elevadores, principalmente do temporal, como coadjuvantes do movimento, é no sentido de manter a mandíbula elevada enquanto ela se desloca para frente. 
	Na retrusão, o movimento inverso, funcionam basicamente o m. digástrico e a porção posterior do m. temporal, ambos retrusores da mandíbula. O m. genio-hioideo e o m. milo-hioideo tambem podem participar deste movimento, mas com menor força. 
	M. pterigoideo lateral: traciona o côndilo (inserção na fossa pterigoidea) e função de estabilização que o feixe que se insere no disco realiza, na retrusão.
	Nos movimentos do côndilo, o disco ganha estabilidade/equilíbrio necessário para se mover uníssono com ele.
	*COXIM RETRODISCAL: sua frouxidão permite que o disco de mova anteriormente com uma certa liberdade. Não é liberdade total; ele segura o disco até certo ponto. Serve também para encher o espaço deixado pelo disco. Na retrusão, ele é ineficiente para suportar a carga e limitar o movimento.
LATERALIDADE DA MANDÍBULA
	É uma variante da protrusão, podendo ser chamado de movimento de protrusão assimétrica.
	Um dos condilos realiza os mesmos movimentos descritos no item anterior, sobre ação do m.pterigoideo lateral que nele se insere. Em outras palavras, se o mento se translada para a esquerda é o músculo pterigoideo lateral do lado direito que traciona o côndilo direito para diante. O condilo esquerdo se move com muito menor percurso para fora (movimento de Bennet).
	No movimento de retorno, o condilo que se adiantou percorre a mesma via, sob a ação do m. digástrico e das fibras posteriores do temporal. 
MOVIMENTOS 
· DEPRESSÃO: m. pterigoideo lateral, m. digástrico, gravidade
· ELEVAÇÃO: m. temporal, m. masseter, m. pterigoideo medial
· PROTRUSÃO: mm. Pterigoideo lateral e medial e m. masseter
· RETRAÇÃO: m. temporal (fibras posteriores).
· MOVIMENTO LATERAL: m. temporal e m. masseter (ipsilateral), mm. Pterigoideos lateral e medial (contralateral).