ANESTESIOLOGIA

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ANESTESIOLOGIAANESTÉSICOS LOCAIS
· anestesia local é um procedimento indispensável a qualquer intervenção cirúrgica odontológica. Os anestésicos locais são substâncias químicas que bloqueiam os potenciais de ação que transmitem os estímulos dolorosos temporariamente e, por isso, são tão essenciais durante a abordagem cirúrgica. 
· Os anestésicos locais podem ser classificados de acordo com a sua função orgânica em ésteres do ácido benzoico, ésteres do ácido paraminobenzoico e amidas.
· Os anestésicos do tipo éster deixaram de ser utilizados na prática odontológica de forma abrangente, pois, durante sua degradação, acabam gerando um metabólito com alto potencial alergênico: o ácido paraminobenzoico (PABA). Por este motivo, os anestésicos locais mais utilizados em odontologia são: lidocaína, mepivacaína, articaína, prilocaína e bupivacaína. O único éster que segue sendo usado é a benzocaína, que é aplicada de forma tópica.
EFEITOS ADVERSOS:
RELAÇÃO POTÊNCIA E TOXICIDADE
POTENCIA
· Refere-se à quantidade de medicamento necessária para produzir um efeito (neste caso, anestesia). 
· Maior potência não significa necessariamente que uma droga é melhor que a outra, mas sim que precisamos utilizar doses maiores do medicamento menos potente para alcançar o mesmo resultado que o mais potente. 
· O parâmetro para avaliar a potência dos anestésicos locais é feito através da comparação com o cloridrato de procaína (primeiro anestésico local sintético injetável). Ou seja, a potência da procaína é 1 e os demais são comparados a este valor. 
· Se tiverem valores maiores, significa que precisam de doses menores para alcançar o mesmo efeito anestésico que a prilocaína.
TOXICIDADE
· Mede o quão nociva uma substância poderá ser para um organismo e, assim como a potência, todos anestésicos são comparados à prilocaína. 
· Portanto, quanto maior o valor de toxicidade, menor é a quantidade de substância que precisamos para atingirmos um nível nocivo ao organismo.
· Além de características de propriedades, indicações, contraindicações e segurança do anestésico local, a escolha do agente também se baseia no tempo de ação, ou seja, quanto tempo desejamos ter efeito anestésico.
TEMPO DE AÇÃO
CONTRAINDICAÇÕES
A única contraindicação absoluta é a alergia comprovada ao anestésico local. As demais contraindicações para o uso de anestésicos locais são relativas.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Alguns medicamentos não contraindicam o uso do anestésico local; mas ao realizarmos anestesia local em um paciente que utiliza um fármaco específico, podemos observar algumas reações. 
Estas alterações podem variar desde uma leve hipotensão até uma parada cardiorrespiratória, dependendo da substância e da dose.
 
VASOCONSTRITORES
· São fármacos adicionados aos tubetes para contrabalançar o efeito vasodilatador dos anestésicos. Através dessa contração dos vasos, eles controlam a perfusão tecidual/fluxo sanguíneo, ou seja, reduzem o sangramento no local da administração, favorecendo assim a hemostasia transoperatória.
· Além disso, como os vasoconstritores diminuem o fluxo sanguíneo para o local de administração do anestésico, a absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular torna-se mais lenta, resultando em níveis sanguíneos menores dessa substância. Por culpa desta absorção sistêmica reduzida, podemos observar dois fatores muito relevantes da associação dos vasoconstritores ao tubete anestésico:
1. Aumento no tempo de ação de anestesia local; 
2. Diminuição do risco de toxicidade do anestésico. 
· Com a redução da absorção sanguínea do anestésico local, o anestésico permanecerá no local desejado por mais tempo, aumentando diretamente o tempo de ação destas substâncias e, indiretamente, reduzindo o risco de toxicidade, pois como o anestésico não se dissolverá tão rápido, não há necessidade de aplicação de maior quantidade da substância, evitando a superdosagem.
· Assim como os anestésicos locais, os vasoconstritores também são substâncias capazes de gerarem efeitos adversos. E, por isso, a importância do conhecimento destas relações.
CONTRAINDICAÇÕES
Absolutas
· Doenças cardiovasculares: angina instável, infarto do miocárdio recente (há menos de 6 meses), cirurgia de revascularização miocárdica recente (há menos de 6 meses), acidente vascular cerebral recente (há menos de 6 meses), arritmias refratárias, hipertensão arterial sistêmica grave não-tratada ou não controlada (pressão arterial sistólica ↑180 mmHg e diastólica ↑110 mmHg), insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não-controlada.
· Hipertireoidismo não-controlado. Além disso, a adrenalina é contraindicada para pacientes que apresentem evidência clínica de hipertireoidismo.
· Diabetes melito não-controlado
· Feocromocitoma (tumor raro que acomete glândulas). Este tumor causa um aumento nos níveis circulantes de adrenalina e noradrenalina e, para evitar, uma intoxicação sistêmica por estas substâncias, o uso de anestésicos locais com vasoconstritores está contraindicado.
· Hipersensibilidade a sulfitos. Os sulfitos são encontrados em todos anestubes que contenham vasoconstritores, pois ele atua como antioxidante para esta substância. Portanto, pacientes que apresentam hipersensibilidade ou alergia aos sulfitos não poderão receber anestesia local associada ao uso de vasoconstritores.
Relativas
Indica-se o uso cauteloso do vasoconstritor, ou seja, a recomendação é utilizar a menor dose possível.
· Doença cardiovascular significativa (ASA III–IV): não utilizar altas concentrações de vasoconstritores (como a adrenalina em fios retratores ou grandes quantidades de tubetes anestésicos)
· Diabetes: a adrenalina deve ser evitada, mesmo que utilizada em pacientes com a doença compensada. A adrenalina provoca a quebra de glicogênio em glicose, podendo resultar em hiperglicemia. Por isso, tende-se a escolher a prilocaína com felipressina ou mepivacaína sem vasoconstritor.
· Gravidez: a administração de felipressina está absolutamente contraindicada devido às ações ocitócicas (aumento das contrações uterinas) deste vasoconstritor. Também, deve-se evitar o uso de noradrenalina, pois a mesma possui um risco de diminuição da irrigação placentária. A adrenalina apresenta os mesmos efeitos que a noradrenalina, mas apenas se usada em altas doses. Em função disso, recomenda-se seguir a orientação do quadro a seguir.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
REAÇÕES ADVERSAS
 
ESCOLHA DO ANESTÉSICO E CÁLCULO DE DOSE ANESTÉSICA
Considerar 6 fatores:
1. Duração do controle da dor necessária;
2. Necessidade de controle analgésico pós-operatório;
3. Possibilidade de automutilação pós-operatória;
4. Necessidade de hemostasia;
5. Contraindicação relativa a alguma droga;
6. Condição clínica do paciente.
PASSO A PASSO DO CÁLCULO:
1. Calcular a dose máxima de anestésico local (mg/kg) para o paciente;
2. Observar a tabela de quantidade máxima de tubetes para o anestésico local;
3. Observar a tabela de quantidade máxima de tubetes para o vasoconstritor;
O menor valor dos três itens será o valor máximo de tubetes para o paciente.
EXEMPLO
Anestésico local: Lidocaína 2% + Adrenalina a 1:100.000
Paciente ASA 1 de 60 kg
ANESTÉSICO LOCAL
1 Dose máxima da solução anestésica (lidocaína): 7,0mg/kg = 7,0mg x 60kg = 420mg
Quantidade de mg em 1 tubete: 36mg
420mg/36mg = 11,6 tubetes
2 Dose máxima de tubetes de solução anestésica (lidocaína): 13 tubetes
VASOCONSTRITOR
3 Valores máximos para vasoconstritor.
Neste caso (adrenalina 1:100.00 em paciente ASA 1): 11,1 tubetes
Anestésico Local (máximo mg/kg): 11,6 tubetes
Anestésico Local (máximo de tubetes): 13 tubetes
Vasoconstritor (máximo de tubetes): 11,1 tubetes
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
MAXILA
Na maxila, temos 5 técnicas para realizarmos o bloqueio dos principais nervos.
NERVO ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR
Quais áreas serão anestesiadas?
Ao realizarmos esta técnica, iremos anestesiar a polpa dentária, ligamento periodontal, osso alveolar, cortical vestibular e palatina, periósteo vestibular e mucosa vestibular do incisivo
central superior ao canino superior do lado correspondente à infiltração, além do lábio superior, da asa do nariz e da pálpebra inferior.
Como realizamos esta técnica anestésica?
Primeiramente, devemos localizar o forame infraorbitário. O forame se encontra inferiormente à incisura infraorbitária. E, para localizarmos esta, devemos palpar a margem infraorbitária e sentir uma depressão. Dez milímetros abaixo desta depressão, estará o forame infraorbitário.
 
Após esta localização, o dedo polegar deverá afastar o lábio superior, expondo a região de fundo de sulco junto aos pré-molares superiores. Com um leve contato da seringa carpule no lábio inferior, a introdução da agulha será de inferior para superior, paralelamente ao longo eixo dos dentes, na altura dos pré-molares.
Durante o seu trajeto, a agulha deve ultrapassar a bossa canina, sem encontrar resistência óssea e atingir uma profundidade de 15 a 20mm, para alcançar as proximidades do forame infraorbitário. Para o correto bloqueio deste nervo, devemos introduzir cerca de ⅔ do tubete anestésico.
NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO
É bastante comum, durante a anestesia do Alveolar Superior Anterior, anestesiarmos também a região dos pré-molares superiores. Mas se quisermos anestesiar apenas estes dentes, devemos realizar o bloqueio do Nervo Alveolar Superior Médio.
Quais áreas serão anestesiadas?
Com esta técnica, iremos anestesiar a polpa dentária, ligamento periodontal, osso alveolar, cortical vestibular e palatina, periósteo vestibular e mucosa vestibular do 1º e 2º pré-molares superiores do lado correspondente à infiltração, além da raiz mesiovestibular do 1º molar superior.
Como realizamos esta técnica anestésica?
Para anestesiarmos este nervo, devemos afastar a mucosa jugal com o dedo indicador ou odontoscópio, expondo a região de sulco junto aos pré-molares superiores. O trajeto de introdução da agulha será de inferior para superior, paralelamente ao longo eixo dos dentes, entre os dois pré-molares. A agulha será introduzida cerca de 10mm e assim depositaremos ⅔ do tubete anestésico.
NERVO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR
Quais áreas serão anestesiadas?
Com o bloqueio deste nervo, iremos anestesiar polpa dentária, ligamento periodontal, osso alveolar, cortical vestibular e palatina, periósteo vestibular e mucosa vestibular do 1º molar superior ao 3º molar superior, do lado correspondente à infiltração, com exceção da polpa mesiovestibular (MV) do 1º molar.
Como realizamos esta técnica anestésica?
Iniciamos com o afastamento da bochecha do paciente com o dedo indicador ou com odontoscópio. Com a seringa carpule apoiada na comissura labial do mesmo lado, introduzimos a agulha no sulco mucogengival do segundo molar superior em uma relação de 45º com o longo eixo dos dentes. A agulha irá avançar no
sentido superior, posterior e medial até atingir a profundidade de 20mm, onde iremos injetar cerca de ⅔ do tubete anestésico.
NERVO NASOPALATINO
Quais áreas serão anestesiadas?
Para anestesiarmos a região anterior do palato, precisamos bloquear o Nervo Nasopalatino, o responsável pela inervação do periósteo e da mucosa palatina de canino a canino superior.
Como realizamos esta técnica anestésica?
A técnica anestésica desse nervo é feita com o paciente realizando uma maior abertura bucal e uma extensão cervical, solicitando que o mesmo direcione o olhar para superior. A seringa carpule estará em leve contato com a comissura labial e será introduzida lateralmente à papila palatina. A agulha será aprofundada cerca de 6mm e realizaremos a injeção de ⅓ do tubete anestésico.
NERVO PALATINO MAIOR
Quais áreas serão anestesiadas?
Na região posterior do palato, temos o Palatino Maior. Este nervo realiza a inervação do periósteo palatino e mucosa palatina de primeiro pré-molar superior a terceiro molar superior do lado correspondente à infiltração.
Como realizamos esta técnica anestésica?
Para anestesiarmos este nervo, a seringa carpule estará em contato com a comissura labial do lado oposto e faremos a punção em um ponto equidistante da sutura palatina mediana com a margem gengival livre palatina do segundo molar superior. O trajeto da agulha será até encontrarmos resistência óssea e a quantidade de anestésico introduzida será de ⅓ do tubete.
MANDÍBULA
Temos 4 técnicas para realizarmos o bloqueio dos principais nervos.
NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Quais áreas serão anestesiadas?
Quando bloqueamos este nervo, anestesiamos a polpa dentária, ligamento periodontal, osso alveolar, cortical vestibular e lingual e periósteo lingual do incisivo central inferior ao terceiro molar inferior do lado correspondente à infiltração, além do periósteo vestibular e mucosa vestibular do incisivo central inferior ao segundo pré-molar inferior, mucosa e pele do lábio inferior e pele do mento.
Como realizamos esta técnica anestésica?
A técnica se inicia com a palpação da maior concavidade da linha oblíqua. No caso de anestesiarmos o lado direito, esta palpação será com o dedo indicador da mão esquerda; já para anestesiar o lado esquerdo, podemos utilizar o polegar da mão esquerda. Depois de localizarmos a área de maior concavidade, realizamos um quarto de volta do nosso dedo (no sentido anti-horário caso a anestesia seja do lado direito e horário caso seja do lado esquerdo). Ao realizarmos este giro, indicaremos o local de introdução da nossa agulha. Então, repousamos a seringa carpule na comissura labial do lado oposto (na altura de pré-molares inferiores) e, em movimento contralateral, introduzimos nossa agulha na depressão pterigomandibular, em um ponto equidistante dos planos oclusais superior e inferior. A agulha penetrará 20mm e, assim, depositaremos ⅔ do tubete anestésico.
NERVO LINGUAL
Juntamente com o Nervo Alveolar Inferior, podemos realizar uma manobra e anestesiar o Nervo Lingual.
Quais áreas serão anestesiadas?
Este nervo realiza a inervação do periósteo lingual e mucosa lingual do incisivo central inferior ao terceiro molar inferior, mucosa e musculatura dos dois terços anteriores da língua, glândulas sublingual e submandibular e soalho bucal do lado correspondente à infiltração.
Como realizamos esta técnica anestésica?
A anestesia do Nervo Lingual é feita na sequência do Nervo Alveolar Inferior. Então, a partir da posição final da técnica do Alveolar Inferior, devemos recuar a agulha cerca de 1 centímetro e deslocar a seringa da comissura labial do lado oposto para a linha média mandibular. Confirmamos se a agulha segue em um ponto equidistante dos dois planos oclusais e, então, injetamos o ⅓ de tubete.
NERVO BUCAL/BUCINADOR
Quando falamos em exodontia de dentes posteriores, a única área que não é anestesiada pelos Nervos Alveolar Inferior e Lingual é a mucosa e periósteo vestibulares e, para isso, precisamos anestesiar o Nervo Bucal.
Quais áreas serão anestesiadas?
Ao anestesiarmos este nervo, bloqueamos a sensibilidade do periósteo vestibular e mucosa vestibular do primeiro molar inferior ao terceiro molar inferior do lado correspondente à infiltração.
Como realizamos esta técnica anestésica?
Iniciamos com a palpação da linha oblíqua com o dedo indicador da mão esquerda para anestesia do lado direito e polegar para lado esquerdo. A seringa carpule estará apoiada no plano oclusal superior e será direcionada para introdução junto à linha oblíqua. Aprofundaremos a agulha cerca de 2mm e faremos a injeção de ⅓ do tubete anestésico.
NERVOS MENTUAL/MENTONIANO E INCISIVO
Quando queremos anestesiar apenas a região anterior, precisamos realizar o bloqueio do Nervo Mentual (ou Mentoniano). Ao realizarmos a técnica do nervo Mentual, também anestesiamos o Nervo Incisivo.
Quais áreas serão anestesiadas?
Ao anestesiar os dois nervos, bloqueamos a sensibilidade da polpa dentária, ligamento periodontal, osso alveolar, cortical vestibular e lingual, periósteo lingual e vestibular e mucosa vestibular do incisivo central inferior ao segundo pré-molar inferior do lado correspondente à infiltração, além mucosa e pele do lábio inferior e pele do mento.
Como realizamos esta técnica anestésica?
Para anestesiarmos este nervo, devemos afastar o lábio inferior e a mucosa jugal, expondo a região de fundo de sulco junto aos pré-molares inferiores. A introdução da agulha será feita de superior para inferior entre os dois pré-molares inferiores. Após introduzirmos cerca de 6mm da agulha, injetaremos ⅔ de tubete anestésico.