Hemoptise: diagnóstico, causas e conduta

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1 Bruna Lago Santos 
Tutorial 9: Hemoptise fulminante 
01) Discutir o diagnóstico diferencial entre hemoptise e hematêmese. 
02) Discutir as principais causas de hemoptise em nossa região: tuberculose ativa ou sequela, bronquiectasias e câncer 
brônquico. 
03) Discutir a classificação das hemoptises com relação a quantidade: leve, moderada ou grave. 
04) Discutir a conduta frente a um paciente com hemoptise leve e grave. 
 
A hemoptise é a expectoração sanguínea que se origina das v ias aéreas inferiores, isto é, o sangue se origina abaixo da 
laringe (árvore traqueobrônquica e pulmão). A quantidade de sangue pode variar desde um escarro com raias de sangue 
até uma quantidade maciça. Hemoptise maciça é a expectoração de sangue que excede 200 a 600 mL dentro de um 
período de 24 horas. Apesar de essa definição ser bastante ampla e de difícil mensuração na prática médica, é 
academicamente aceita, porque reforça o conceito de sangramento volumoso nas vias aéreas, com grande risco de 
morte para o doente, em razão de insuficiência respiratória grave causada pela aspiração de sangue. Apenas 5% das 
hemoptises são consideradas maciças, com taxas de mortalidade que chegam a 80% dos casos atendidos em serviços 
de emergência. 
Para fins de maior praticidade e definição do manejo clínico, pode ser classificada em leve (< 100 mL/24 horas), 
moderada (100 a 600 mL/24 horas) e maciça (> 600 mL/24 horas). A hemoptise maciça pode estar acompanhada de 
insuficiência respiratória concomitante. 
 
• ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
A hemoptise é o resultado do rompimento dos vasos sanguíneos para dentro da via aérea, quase sempre envolvendo 
as artérias pulmonares e brônquicas. 
Os pulmões são abastecidos com uma circulação dupla. As artérias pulmonares representam 99% do suprimento 
sanguíneo dos pulmões; saem do ventrículo direito e irrigam o parênquima pulmonar em um circuito de pressão 
diminuída, e raramente são a causa da hemoptise, principalmente os volumosos. 
As artérias brônquicas originam-se das artérias intercalares e são transportadas sob um regime de alta pressão sistêmica 
para as v ias aéreas, o hilo pulmonar e a pleura visceral. Apesar de a circulação brônquica representar apenas 1 a 2% do 
abastecimento sanguíneo pulmonar, é uma causa mais f requente de hemoptise. A pressão na circulação brônquica 
pode aumentar de forma drástica sob as condições de inflamação crônica, como, por exemplo, nas bronquiectasias 
crônicas. 
Atualmente, as doenças inflamatórias pulmonares crônicas e o câncer de pulmão são as principais causas de hemoptise. 
Nos países subdesenvolvidos, a tuberculose e as bronquiectasias são as causas mais comuns. Entretanto, em até 30% 
dos doentes com hemoptise não se consegue identificar uma causa específica, mesmo nos trabalhos com investigação 
minuciosa. 
 
 
 
 
 
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➢ BRONQUITE (AGUDA E CRÔNICA) E 
BRONQUIECTASIAS: A bronquiectasia é um 
alargamento (dilatação) irreversível de porções 
dos dutos respiratórios ou vias aéreas (brônquios) 
resultante de lesão na parede das vias aéreas. A 
inflamação crônica das vias aéreas nas 
bronquiectasias causa hipertrofia e tortuosidades 
das artérias brônquicas, que acompanham todo o 
trajeto dos brônquios segmentares, com aumento 
submucoso e peribrônquico dos vasos. Essa 
circulação está sob pressão sanguínea sistêmica, 
de modo que a ruptura dos vasos tortuosos ou do plexo capilar causa sangramento rápido e volumoso. As 
bronquiectasias são consequências de infecções bacterianas e virais prévias, fibrose cística, tuberculose, doenças 
imunológicas, discinesia mucociliar (síndrome de Kartagener). Bronquiectasia pode se desenvolver em qualquer 
idade. 
Na maioria das pessoas, os sintomas começam gradualmente, geralmente após uma infecção respiratória, e 
tendem a agravar-se ao longo dos anos. A maioria das pessoas desenvolve uma tosse crônica que produz muco 
espesso. A quantidade e o tipo de expectoração dependerão da extensão da doença e de haver uma infecção 
como fator complicador (muitas vezes chamada exacerbação da doença). Muitas vezes, as pessoas têm ataques 
de tosse somente no início da manhã e no final do dia. 
A hemoptise pode ser o primeiro ou o único sintoma, justamente por causa da fragilidade desses vasos. 
Febre ou dor torácica recorrente, com ou sem crises frequentes de pneumonia, também podem ocorrer. Pessoas 
com bronquiectasia generalizada podem desenvolver chiado ou falta de ar. As pessoas cuja bronquiectasia 
progride para cor pulmonale ou insuficiência respiratória crônica também sentem fadiga, letargia e piora da falta 
de ar, especialmente durante um esforço. Se a bronquiectasia for grave e crônica, as pessoas costumam perder 
peso. 
As pessoas podem ter surtos (exacerbações) da doença. As exacerbações podem resultar de uma infecção nova 
ou da piora de uma infecção. Quando uma exacerbação ocorre, a tosse das pessoas pode ficar mais grave, a 
produção de escarro pode aumentar ou a dificuldade para respirar pode piorar. 
 
➢ NEOPLASIA: carcinoma broncogênico primário, metástases pulmonares (as mais comuns são melanoma, mama, 
cólon, carcinoma de células renais) e tumores carcinoides brônquicos. Causam muita perda de peso e alteração do 
padrão da tosse. O carcinoma brônquico pode causar hemoptise em 5-44% dos casos. Os tumores carcinoides 
pulmonares (tipo de câncer neuroendócrino de crescimento lento) frequentemente se manifestam por hemoptise. 
O sangramento dos tumores benignos e malignos pode ocorrer por invasão superficial da mucosa, erosão de vasos 
sanguíneos ou por lesões altamente vascularizadas. Apesar do câncer de mama, de rim e do cólon serem frequentes 
causas de metástases pulmonares, raramente resultam em sangramento. 
 
➢ TUBERCULOSE: tuberculose é uma infecção contagiosa crônica causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, 
que se propaga pelo ar. Importante causa de hemoptise no Brasil. Vários mecanismos podem desencadear um 
quadro de hemoptise maciça no doente com tuberculose. 
❖ A doença pulmonar ativa, com ou sem cavidade, pode levar a sangramentos de pequena ou grande quantidade 
por lesão inflamatória direta de bronquíolos ou capilares do parênquima pulmonar. A maioria desses doentes 
tem baciloscopia de escarro positiva para BAAR. 
❖ Aneurisma de Rasmussen: erosão inflamatória da adventícia e média do segmento de uma artéria pulmonar 
(talvez brônquica) que se dilata para o interior da “caverna tuberculosa”. 
❖ Sequelas pulmonares antigas de tuberculose: podem manifestar hemoptise maciça, por desarranjo arquitetural 
pulmonar, com áreas de bronquiectasias residuais, erosões dos brônquios com superficialização dos vasos nas 
paredes das vias aéreas ou cavitações pulmonares colonizadas por fungos, sendo o mais comum o Aspergillus. 
O aparecimento de carcinomas pulmonares nos locais de cicatrizes pulmonares prévias, embora raro, é causa 
de hemoptise e deve ser investigado. O sangramento causado direta ou indiretamente pela tuberculose 
pulmonar é quase exclusivamente de circulação arterial brônquica, com exceção do aneurisma de Rasmussen. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-pulmonares-e-das-vias-respirat%C3%B3rias/fal%C3%AAncia-respirat%C3%B3ria-e-s%C3%ADndrome-da-ang%C3%BAstia-respirat%C3%B3ria-aguda/insufici%C3%AAncia-respirat%C3%B3ria
 
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➢ TRAUMA E CORPO ESTRANHO: aspiração de um corpo estranho com lesões diretas nas vias aéreas pode levar a 
importantes sangramentos. Entretanto, o mais comum é a aspiração prévia com inflamação local crônica, que evolui 
para estenose segmentar brônquica, levando a episódios de pneumonia pós-obstrutiva ou atelectasias regionais. 
Traumas diretos causados por procedimentos invasivos (broncoscopia simples ou durante a biópsia endoscópica), 
principalmente nos doentes imunodeprimidos ou trombopênicos, podem causar hemoptise. 
 
➢ FÍSTULAS ARTERIOTRAQUEOBRÔNQUICAS: causa rara de hemoptise; entretanto, podem levar a quadrosde 
sangramentos volumosos. Fístulas entre a aorta e as vias aéreas, especialmente do lado esquerdo, são 
frequentemente associadas a aneurisma da aorta torácica, com péssimo prognóstico se não diagnosticadas e 
corrigidas cirurgicamente. Nas traqueostomias podem ocorrer sangramentos por fístulas traqueoinonimadas, 
principalmente se a cânula de traqueostomia for colocada numa região muito baixa da traqueia. A cânula pode 
causar lesão direta da artéria inonimada, que passa pela superfície anterolateral da traqueia no nível da borda 
superior do esterno. O diagnóstico e o tratamento precoce das malformações arteriovenosas (MAV) têm aumentado 
a sobrevida dos doentes com telangiectasia hemorrágica hereditária (THH), mas 8% dos casos podem ter quadros 
de hemoptise maciça. 
 
➢ INFECÇÕES FÚNGICAS: doentes imunocomprometidos ou que tenham doença pulmonar cavitária prévia apresentam 
maior risco de infecções fúngicas pulmonares com risco de hemoptise. A hemoptise ocorre em 50% a 90% dos 
doentes com ASPERGILOMA, e a maior parte desses casos não é considerada maciça. 
 
➢ OUTRAS INFECÇÕES PULMONARES: abscessos pulmonares e pneumonias graves podem causar hemoptise maciça. 
O sangramento ocorre pela necrose do tecido pulmonar ou pela ruptura das artérias brônquicas que são 
hipertrofiadas e tortuosas por causa do processo inflamatório crônico local. 
 
➢ LEUCEMIAS E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA: a hemoptise maciça relacionada à quimioterapia dos doentes com 
leucemia ou que receberam um transplante de medula óssea é geralmente súbita e fatal. A etiologia do sangramento 
permanece incerta, mas estudos de autópsia revelam um dano pulmonar difuso, talvez explicado pela associação de 
drogas citotóxicas, radiação e trombocitopenia. Em alguns casos há suspeita de infecção fúngica ou viral subclínica 
não diagnosticada previamente. 
 
➢ ESTENOSE MITRAL: pode causar hemoptise. Formam-se varizes brônquicas submucosas que podem romper, 
causando sangramento pulmonar chamado de apoplexia cardíaca. 
 
➢ TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: quadros de hemoptise são raros e pouco volumosos, mas podem se tornar 
maciços após terapia trombolítica ou anticoagulação plena. 
 
➢ ENDOCARDITE INFECCIOSA: pode originar êmbolos sépticos, principalmente das válvulas tricúspide e pulmonar, 
podendo causar sangramento maciço. 
 
➢ OUTRAS CAUSAS RARAS: malformações arteriovenosas (telangiectasia hemorrágica hereditária – THH/síndrome de 
Osler-Weber-Rendu), cardiopatias congênitas, hipertensão pulmonar grave, aneurisma de aorta, doenças 
autoimunes (síndrome de Goodpasture, granulomatose de Wegener, lúpus eritematoso sistêmico), coagulopatias, 
uso de anticoagulantes, trombocitopenias podem causar hemoptise maciça, principalmente quando associadas a 
pneumopatias crônicas. Da mesma forma, causas iatrogênicas podem cursar com hemoptise: perfuração da artéria 
pulmonar pelo cateter de Swan-Ganz. 
 
• DIAGNÓSTICO 
Uma abordagem adequada se inicia com uma história clínica e um exame f ísico bem feitos. A hemoptise pode ser 
confundida com sangramento dos seios paranasais, das fossas nasais, da faringe, da cavidade oral, da laringe ou com 
hemorragia digestiva alta. Os procedimentos diagnósticos mais utilizados atualmente são broncoscopia, tomografia de 
tórax e arteriografia. 
 
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➢ RADIOGRAFIA DE TÓRAX: faz parte da avaliação inicial do doente e deve ser realizada em todos os casos. Ela pode 
ser normal em 15% a 30% deles. 
■ Quando neoplasia é a causa da hemoptise, ela é identificada em 80% a 90% dos casos. 
■ Pode ajudar a localizar o pulmão com sangramento, sobretudo em hemoptises maciças. 
 
➢ AVALIAÇÃO LABORATORIAL: deve ser solicitada a qualquer doente que chega ao serviço médico de emergência 
(SME) com hemoptise maciça. 
■ Hemograma. ■ Eletrólitos e função renal. ■ Função hepática. ■ Urina tipo I. ■ Gasometria arterial em ar ambiente 
(se possível). ■ Tipo sanguíneo e reação cruzada. 
 
➢ ANÁLISE DO ESCARRO: pesquisa direta, cultura (M. tuberculosis e fungos) e citologia oncótica. 
 
➢ ESPIROMETRIA: se possível, para avaliar a reserva pulmonar do doente para uma potencial cirurgia de urgência. 
 
➢ ECOCARDIOGRAFIA: deve ser solicitada na suspeita diagnóstica de endocardite, estenose mitral aguda, doença 
cardíaca congênita e hipertensão pulmonar. O eco transesofágico fica reservado para a confirmação dos casos 
anteriores e na identificação de um aneurisma de aorta como causa de hemoptise maciça. 
 
➢ BRONCOSCOPIA: exame de diagnóstico que nos permite avaliar a traqueia, os brônquios e parte dos pulmões . É 
feita através da introdução na boca ou no nariz de um tubo, designado broncoscópio que possui na sua extremidade 
uma câmara de vídeo e uma fonte de luz fria. 
A broncoscopia realizada precocemente no doente com sangramento ativo aumenta a chance de encontrar o local 
exato da hemoptise. A maioria dos autores recomenda a realização da broncoscopia dentro das primeiras 12-18 
horas, no doente clinicamente estável ou com sangramento que está diminuindo. Para maior rapidez e proteção das 
vias aéreas, a broncoscopia pode auxiliar na intubação orotraqueal nos casos de hemoptises maciças. 
 
➢ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: A tomografia computadorizada (TC) de tórax deve ser indicada em doentes com 
hemoptise que estão estáveis, tanto do ponto de vista ventilatório como hemodinâmico. Ela pode diagnosticar 
bronquiectasias, abscesso pulmonar, massas pulmonares (exemplo: câncer e aspergiloma) e malformações 
arteriovenosas. A tomografia de alta resolução (TCAR) é muito sensível para diagnosticar bronquiectasias, podendo 
melhorar a taxa de sucesso nos tratamentos invasivos (broncoscopia e arteriografia), principalmente quando a 
hemoptise é de pequena quantidade. A principal desvantagem é o transporte do doente potencialmente grave. 
Tomografia e broncoscopia são exames que se complementam e podem ser úteis em doentes sem causa aparente 
para hemoptise. 
 
 
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➢ ARTERIOGRAFIA: A arteriografia é um procedimento importante para o diagnóstico e o tratamento da hemoptise 
maciça pela grande facilidade de localizar sangramentos e permitir embolização terapêutica durante o mesmo 
procedimento. É superior à broncoscopia no controle imediato e a curto/médio prazo (até um mês) do sangramento. 
A arteriografia diminui consideravelmente a necessidade de cirurgia de urgência. A arteriografia brônquica é mais 
realizada do que a pulmonar. 
As complicações e desvantagens da arteriografia são: 
■ Variação anatômica dos vasos: pode dificultar a canulação das artérias. 
■ Nos doentes com bronquiectasias difusas (exemplo: fibrose cística), portanto, a arteriografia é pouco confiável 
para localizar o local do sangramento, que pode ser melhorado com a realização prévia da broncoscopia. 
■ Lesões inflamatórias crônicas das vias aéreas podem ser supridas por outras artérias sistêmicas originadas da 
subclávia, axilar, intercostal ou frênica. A sequência normalmente realizada na investigação do sangramento é a 
brônquica, pulmonar (no caso de forte suspeita de MAV ou êmbolos pulmonares), e essas outras artérias sistêmicas. 
■ A artéria espinhal anterior pode se originar de uma artéria brônquica em aproximadamente 5% da população. 
Consequentemente, a canulação da artéria brônquica ou a sua embolização proximal pode bloquear o fluxo para a 
porção anterior do corno espinhal e resultar em paraplegia. O risco geral para paraplegia é menor do que 1%, quando 
feito por radiologistas intervencionistas experientes. 
■ Outra complicação aguda e rara é a necrose da parede brônquica. 
 
Após ter sido feita a punção, um pequeno cateter é introduzido por meio desse furinho, de forma indolor, e a partir 
desse cateter um outro cateter milimétrico é posicionado até as artérias que se encontram alteradas. Em seguida, um 
material embolizante é introduzido no interior desses vasos, a fim de obstruir o seu fluxo sanguíneo.Com isso há uma 
redução do fluxo sanguíneo na área sangrante, melhorando a hemoptise. 
 
 
• TRATAMENTO 
a) O tratamento do doente com hemoptise maciça tem como prioridades iniciais assegurar adequada proteção 
das vias aéreas, ventilação e estabilidade cardiovascular. Mesmo nos casos em que tenha havido diminuição do 
sangramento a observação hospitalar se faz necessária, porque a evolução do sangramento é imprevisível: 
quatrocentos mililitros de sangue no espaço alveolar são suficientes para prejudicar a troca gasosa causando 
asfixia. 
b) Alguns autores recomendam medicações para suprimir a tosse naqueles doentes com diminuição da taxa de 
sangramento e com estabilidade hemodinâmica, mas essa conduta deve ser realizada com cautela porque é 
importante que o doente consiga expelir o sangue das vias aéreas. A tosse é uma forma muito eficaz de eliminar 
o sangue da via aérea e o paciente só deve ser intubado se a troca gasosa estiver muito prejudicada ou se a 
gravidade do doente indicar uma abordagem imediata com broncoscopia terapêutica de urgência. 
c) Se o lado do sangramento é conhecido, o doente deve ser colocado em decúbito lateral com o lado 
comprometido voltado para baixo, a fim de diminuir o derramamento de sangue para o pulmão não envolvido. 
d) Nos doentes com troca gasosa ruim, rápida progressão da hemoptise e instabilidade hemodinâmica, a 
intubação orotraqueal está indicada, com cânula de grosso calibre (tamanho 8,0 mm ou maior) . 
 
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e) A broncoscopia pode auxiliar na intubação nos casos mais complicados, por causa da dificuldade de visualização 
da epiglote e do risco de aspiração para o pulmão não comprometido, principalmente após sedação pré-
intubação. 
A broncoscopia e a arteriografia (pulmonar ou brônquica), além de serem métodos invasivos muito sensíveis para 
localizar sítios de sangramentos, são usadas também no controle do sangramento ativo. A cirurgia é o tratamento mais 
eficiente no controle do sangramento a longo prazo. 
 
➢ TRATAMENTO CLÍNICO EM UTI 
- Repouso no leito: o paciente deve ser mantido em decúbito lateral com o lado sangrante pendente, reduzindo a tosse 
e também prevenindo a aspiração e a asfixia. 
- Acesso venoso central: permite corrigir alterações hemodinâmicas com sangue ou, na sua falta, com expansores 
plasmáticos ou solução salina. O hematócrito deve ser mantido em torno de 30%, mas a reposição sanguínea deve 
evitar restabelecer os níveis pressóricos, o que poderia promover o ressangramento. 
- Suspender anticoagulação/corrigir coagulopatia 
- Monitoração dos gases arteriais- com suplementação de O2 se PaO2 < 60 mmHg. 
- Sedação com diazepínicos: diminui a ansiedade e evita a elevação da pressão arterial e o sangramento. 
- Codeína: em pequenas doses pode ser usada para diminuir a tosse excessiva, que agrava ou estimula a hemoptise. 
- Antibióticos: devem ser usados na profilaxia da pneumonia e da sepse, resultantes da aspiração de sangue, evitando 
futuros sangramentos. Na tuberculose ativa os tuberculostáticos promovem a regressão da lesão e do sangramento. 
 
➢ BRONCOSCOPIA 
Sob sedação o paciente é colocado em Trendelenburg, com o lado sangrante em posição pendente, e o tubo rígido 
permitirá a retirada dos coágulos e a manutenção de uma ventilação adequada. 
❖ PALIAÇÃO-CONTROLE ENDOBRÔNQUICO 
- Irrigação brônquica com soro gelado: A camada muscular das artérias brônquicas é idêntica a dos vasos periféricos e 
reponde ao frio com vasoconstrição. Sob broncoscopia rígida quotas de 50ml são injetadas no lado sangrante e deixados 
em contato por 15 segundos, aspirando-se rapidamente e alternando com períodos de ventilação e de irrigação (mais 
de 1L de soro fisiológico pode ser usado). 
- Tamponamento brônquico: qualquer método de isolamento pulmonar deve ser precedido pela broncoscopia rígida, 
retirando-se os coágulos aspirados e garantindo que ao menos o lado sadio ventile adequadamente , principalmente se 
a terapêutica for a ressecção pulmonar. 
 
a) Sangramento do pulmão direito: a intubação seletiva do pulmão esquerdo o protege do sangramento do lado 
direito (figura 1). 
b) Sangramento do pulmão esquerdo: a estratégia para evitar a obstrução do brônquio do lobo superior direito, 
um cateter de Fogarty (14 French/100cm) é posicionado por broncoscopia no brônquio fonte esquerdo e o 
tubo traqueal fica na posição habitual, garantindo ventilação do pulmão não afetado (figura2). 
c) Intubação com tubo de duplo lúmen: é uma alternativa que deve ser tentada apenas por pessoal experiente, 
evitando sérias conseqüências decorrentes do mau posicionamento (aspiração/óbito) (figura 3). 
d) Colocação seletiva do cateter de Fogarty: cateteres de 4-7 Fr podem ser colocados através do canal do 
broncofibroscópio. Em nosso meio não dispomos de cateteres com válvula removível, o que permitiria deixa-
los por mais tempo para manter o tamponamento no sítio de sangramento (figura 4). 
e) Tamponamento broncoscópico: não tendo cessado o sangramento, brônquios lobares, segmentares ou sub 
segmentares podem ser arrolhados com retalhos de celulose oxidada (Surgicel) de 30x40mm. Colocados 
seletivamente através do canal de instrumentação do brocofibroscópio, em quantidade variável de 4 até 10 
fragmentos.Por suas propriedades cáusticas, este material reage com o sangue e forma um coágulo 
artificial,substrato para a coagulação subsequente. Suas propriedades ácidas lhe conferem capacidade 
bactericida e diminuem o risco de infecção e/ou pneumonite obstrutiva (figura 5). 
 
 
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➢ CIRURGIA 
Doentes com hemoptise maciça incontrolável em um dos pulmões devem ser precocemente avaliados para uma 
possível cirurgia (lobectomia ou pneumectomia) de urgência. As principais indicações de cirurgia são: 
· Recorrência do sangramento após embolização; 
· Impossibilidade de se realizar embolização por questões anatômicas; 
· Sangramento de múltiplos vasos visto na angiografia. 
As contraindicações relativas para a ressecção pulmonar incluem: pneumopatia grave prévia, tuberculose ativa, doença 
pulmonar difusa (fibrose cística, MAV múltiplas, bronquiectasias) e hemorragia alveolar difusa. 
A morbidade e a mortalidade da cirurgia de emergência são significativamente maiores quando comparadas com a 
cirurgia eletiva; ou seja, no doente sem sangramento e estável. A mortalidade cirúrgica para o tratamento da hemoptise 
maciça é de aproximadamente 15% a 20%, com morbidade entre 25% e 50%. 
As principais complicações cirúrgicas incluem empiema e fístula broncopleural – que são as mais comuns –, hemorragia 
pulmonar pós-operatória, infarto pulmonar, insuficiência respiratória, deiscência da ferida cirúrgica e hemotórax. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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