planejamento odontologico integrado

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EXAME CLÍNICO COMPLETO: 
• Anamnese; 
• Exame físico geral; 
• Exame extra e intra-oral 
• Exames complementares. 
 
ANAMNESE: 
- Em relação a anamnese ou história clínica, os dados são 
normalmente catalogados em questionário próprio, anexado de 
maneira direta ao prontuário clinico. 
- A investigação deve incluir o motivo pelo qual o paciente procurou 
atendimento (dor, estética, função, prevenção...), bem como 
detalhes da doença atual, tempo de instalação decorrido de seu 
início e possíveis doenças sistêmicas. 
- Permite ainda uma avaliação geral do estado de saúde, dos 
antecedentes familiares, das causas de óbitos na família e dos 
problemas odontológicos com complicações nos descendentes, 
bem como dados sobre ocupação, hábitos, personalidade e sua 
possível relação com problemas apresentados. 
-Não colocar o paciente sentado na cadeira odontológica para fazer 
a anamnese. Realizar FRENTE A FRENTE, por isso, sentar o paciente 
no mocho e aluno no outro. 
- Caso ele sente na cadeira odontológica não deixar ele reclinar no 
encosto. Dessa forma, ninguém fica em posição de superioridade e 
consequentemente outro em inferioridade – Mesmo que o 
paciente não se sinta desconfortável. 
- Silêncio do paciente durante anamnese: pode ter uma série de 
significados, ele pode estar tentando organizar os pensamentos ou 
lembrar de detalhes, ou simplesmente tentando decidir quais 
informações julga importantes e ainda avaliando se confia no 
profissional. Esse momento deve ser respeitado, aguardando ou 
encorajando o paciente a expor seus pensamentos. Outras razões 
para o silencio envolvem a espera por outras perguntas ou também 
se ofendido com algo que foi perguntado ou falado. 
- Pacientes prolixos: quando usa a cadeira odontológica de maneira 
a desabafar. Se ele se estendeu demais, devemos interromper 
conduzindo a uma outra pergunta: “mas então, com relação aquela 
situação que a senhora me falou sobre seu dente....” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INFORMAÇÕES QUE DEVEM CONSTAR NA ANAMNESE 
 
1. Identificação: o mais completa possível. o Nome completo 
para cadastro – para transexuais que não tenham nome 
social cadastrado, devemos da mesma forma anotá-lo 
para não causar constrangimento na hora de chamar na 
sala de espera. 
o Gênero – alguns nomes são dúbios e após algum tempo o 
profissional pode não lembrar quem é; também algumas patologias 
tem maior ocorrência em determinado gênero 
o Idade – cada faixa etária apresenta maior incidência de 
determinada patologia. 
o Raça – perguntar como o paciente se define, uma vez que 
patologias também estão mais presentes em determinada raça 
o Naturalidade – brasil é um país muito grande, apresenta áreas 
endêmicas de certas patologias, ou ainda, pacientes da colônia 
possuem pele muito clara e trabalham em condições expostas ao 
sol 
o Profissão – por exemplo, se o paciente é pedreiro/lavoura/pintor 
(pessoas expostas ao sol) possui mais riscos de câncer de boca; 
padeiros, confeiteiros que podem apresentar consumo maior de 
açúcar... Ou ainda, saber o grau de escolaridade do paciente implica 
na linguagem que vamos usar com o paciente. 
 
 
 
2. Queixa principal: O motivo que fez com que o paciente nos 
procurasse. 
o Motivo da consulta 
espaço Há quanto tempo ocorre a queixa 
o “por que procurou atendimento? O que sente? Há quanto 
tempo?” 
o Utilizar as palavras do paciente para anotar no prontuário e 
podemos anotar entre aspas, mas deve-se tomar cuidado de não 
aceitar diagnósticos já formulados. 
 
 
 
 
 
 
Exame clinico completo + diagnóstico + planejamento de tratamento = SUCESSO 
 
Exame clinico completo + diagnóstico + planejamento de tratamento = SUCESSO 
 
 
3. História da doença atual (HDA): Às vezes os pacientes 
perdem a noção de tempo, se é a primeira vez do paciente 
não temos como saber com certeza, mas através da 
situação da reclamação talvez podemos identificar... se o 
paciente já vem a mais tempo é possível ver isso através 
do prontuário. 
o Perguntar tudo o que está relacionado a queixa principal 
espaço Se está com dor: como iniciou, qual foi a evolução, dói 
quando mastiga, dói com frio, dói com calor, dói em um lugar 
específico, a dor é latejante, dói o tempo todo... 
o Localização e irradiação – se consegue identificar onde dói 
o Intensidade da dor – queimação, pontada, uniforme... dói quanto 
de um a dez? 
o Relação com funções orgânicas – tosse, respiração, deglutição, 
posição do paciente, esforço físico, ingestão de alimentos (frios, 
quentes, ácidos) 
o Fatores atenuantes ou de cessação – alimentos ou bochechos 
quentes ou frios, uso de analgésicos ou anti-inflamatórios, posição 
do paciente que são capazes de aliviar essa dor 
 
 
4. • Antecedentes Pessoais: 
o Histórico médico: investiga-se a presença de doenças anteriores 
e o estado atual de saúde como a presença de doenças crônicas; 
uso de medicamentos de uso contínuo, uso de medicamentos sem 
prescrição médica e para que, saúde mental, uso de serviços 
odontológicos, medo odontológico, cirurgias e acidentes, 
cicatrização, alergias... 
o Hábitos, estilo de vida e vícios: quantas vezes escova os dentes, 
tabagismo (quanto de cigarro ele fuma, há quanto tempo e o tipo 
de cigarro, se com ou sem filtro. Podendo perguntar “geralmente, 
quando fuma o primeiro cigarro do dia?” “costuma acordar no meio 
da noite para fumar?” “acontece de sair do recinto onde está para 
fumar?” “depois que utiliza o primeiro cigarro do dia, consegue 
ficar mais de duas horas sem fumar?”), etilismo (mesmas perguntas 
do tabagismo, em que duas ou mais respostas positivas sugerem 
alcoolismo), drogas recreacionais (maconha, heroína, crack, 
anfetaminas... cuidar para não exprimir nenhuma recriminação), 
hábito de mordiscar objetos, higiene, alimentação, vida sexual 
(alterações bucais como a sífilis; cuidado para não causar 
constrangimento ainda mais se o paciente estiver acompanhado), 
roer as unhas, etc.. 
 
 
5. Antecedentes Familiares: perguntar sobre as pessoas com 
quem ele convive e sobre a família. Principalmente em 
relação a doenças hereditárias. Se reside em condições 
insalubres, presença de animais dentro de casa... 
 
 
 
6. Observações: 
espaço Dados que acreditamos ser importantes e que ainda não 
foram estudados; 
o “paciente se sentiu envergonhado, com a mão na boca durante 
toda anamnese” 
o Se o paciente ficou agressivo, se mentiu, se é inquieto... 
o Avaliação do humor do paciente – ansiedade, preocupação, 
desinteresse e indiferenças... 
o “paciente questionador” 
 
 
EXAME FÍSICO GERAL: 
- Inicia a partir do momento em que o paciente entra pela porta. 
- Idade aparente maior do que a cronológica pode indicar uma 
vida sofrida, com privações, além de conflitos de ordem 
psicológica. 
- Linguagem não verbal pelo paciente pode demonstrar dor, frio, 
cansaço. 
o Estado geral - bom, regular, mal 
o Nível de consciência- Analisar a capacidade de o paciente 
perceber, compreender e relacionar-se com o “mundo exterior”. 
Para isso são utilizados parâmetros: perceptividade (capacidade de 
responder perguntas simples, como informar o endereço ou o 
nome de familiares) e reatividade (capacidade de reagir a estímulos 
inespecíficos, como virar a cabeça). 
 
o Fala e linguagem- Alterações na fala em relação à quantidade, 
ritmo, sonoridade, articulação de palavras e fluência do paciente. 
o Estado de hidratação/nutrição: Hidratação: No estado de 
hidratação a pele de apresenta elástica, as mucosas são úmidas. 
Nutrição: Relacionado ao índice de massa corporal. Essa 
informação pode trazer outras sobre consumo de carboidratos e 
açúcares, frequência alimentar, risco para doença cárie, gengivite. 
Salivação. 
o Sinais vitais 
 
 
 
EXAME CLÍNICO EXTRA-ORAL E INTRA-ORAL 
1. Exame clínico extra-oral: O exame físico inicia-se pelo 
extra-oral, momentoem que se tenta obter dados sobre 
possíveis alterações nos tecidos moles e duros. Para isso 
utiliza-se os procedimentos de palpação, percussão e 
ausculta. 
2. Exame clínico intra-oral: Lábios: Primeiramente avaliados 
com a boca fechada e depois com a boca aberta, 
tracionando-os para verificar textura, elasticidade, 
transparência da mucosa, inserção de freios, etc... 
Mucosa bucal: Deve ser palpada com muita atenção 
principalmente em locais edêntulos ou de interesse 
protético. Analisar fundo de sulco, mucosa alveolar, 
rebordo alveolar, mucosa jugal, língua, assoalho bucal, 
palato duro, palato mole. 
 
Condições necessárias para o exame clínico: 
Iluminação: 
 * A luz natural é sempre a que fornece dados mais reais. 
* Lâmpadas incandescentes ou fluorescentes podem falsear dados 
relativos à coloração. 
* No exame intrabucal, um bom foco de luz é imprescidivel. 
Frequentemente precisamos utilizar aparelhos clínicos para melhor 
incidência de luz. 
* O refletor não precisa estar em cima do paciente, pode estar mais 
distante e inclinado, para que o paciente possa ter mobilidade ao 
cuspir e não perceba de perto o calor da luz. 
Afastamento das estruturas: 
*A necessidade de afastamento da língua, lábios e mucosas 
geralmente é realizado com abaixadores de língua ou mesmo com 
a ajuda de espelho clinico. 
* Remover aparelhos moveis, piercing intraoral, próteses 
removíveis. Utiliza-se espelho, afastador, espátulas de madeira. 
* Segurar a ponta da língua com uma gaze, para conseguir 
tracionar. 
Secagem das estruturas: 
*Permite melhor visualização. 
* Usa-se gaze em vez de algodão, já que o algodão tem fibras que 
podem grudar na mucosa, ou um suave jato de ar. 
 
Exame clínico periodontal: 
- IPV: 
- Faz-se em todos os pacientes: secar os dentes com jato de ar da 
seringa tríplice, iluminar a superfície do dente, e avaliar a presença 
de placa aderida ao dente a partir de visualização. 
- Nesse exame são avaliadas 4 faces de cada dente. Se eu tenho 
um paciente com 10 dentes em boca, terei 40 superfícies 
avaliadas, esses 40 correspondem a 100%. 
- Faz-se uma regra de três para determinar a porcentagem de 
sítios que há presença de biofilme. 
 
- Há dois estágios: grau zero e grau um. O grau zero é quando não 
há biofilme visível na superfície dentária, já o grau um é quando 
há presença de biofilme. Anotar se há ou se não há presença. 
- É importante lembrar que é um índice momentâneo, permitindo 
avaliar o quanto o paciente higienizou a cavidade naquele 
momento, assim podemos avaliar também sua capacidade de 
remoção do biofilme. 
-ISG: 
- Faz-se em todos os pacientes: com o uso de sonda milimetrada 
percorre-se a margem gengival, penetrando o sulco gengival 
aproximadamente 1mm, com a sonda em um ângulo de 45º em 
relação ao longo eixo do dente, iniciando-se pela face distal, 
depois média, e depois mesial do dente. 
- Permite avaliar as condições inflamatórias da margem gengival, 
revela a frequência de remoção do biofilme pelo paciente. 
- Vai nos dizer se o paciente remove diariamente o biofilme, 
mostrando o histórico do paciente. Se eu tiver um ISG positivo, ou 
seja, presença de sangramento, significa que o paciente não 
realiza a remoção do biofilme diariamente, e se eu tiver um ISG 
negativo, ou seja, ausência de sangramento, demonstra que ele 
realiza a remoção do biofilme diariamente. 
- É necessário anotar a região que sangrou. 
- Para realizar o índice, se observa o total de sítios na cavidade, e 
o total de sítios com sangramento, fazendo regra de 3. 
- Cada dente possui 6 sítios: 3 sítios para vestibular e 3 sítios para 
lingual. 
 
 
 
 
Exame dos dentes: 
- ICDAS: é um sistema de escores baseado na inspeção visual 
auxiliado por uma sonda ball-point, sendo que maiores escores 
indicam lesões mais severas. 
 
 
 
 
-Análise de oclusão: 
-Após exame minucioso do periodonto e das estruturas dentais, 
deve ser examinada a inter-relação entre os arcos dentários em 
movimento, para chegarmos em um diagnóstico conclusivo visando 
ao tratamento reabilitador 
- Para a análise da oclusão é necessário compreender a inter-
relação dentária nos movimentos funcionais e a interação dos 
relacionamentos oclusais estático e dinâmico baseados no 
fundamento da oclusão. Dessa forma, ferramentas devem ser 
criadas para orientar a busca de sinais e posteriormente a análise 
de sintomas. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Processo analítico de todos os dados anteriores para se chegar a 
uma conclusão, identificando qual a provável doença ou o conjunto 
delas. Então estabelecemos o tratamento e prognóstico e 
explicamos ao paciente, tanto as possibilidades de tratamento 
quanto o prognóstico. 
 
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO: 
- O planejamento antecipa todas as relações, hierarquizando 
prioridades e otimizando resultados e minimizando tempo. É 
preciso devolver saúde, estética e função ao paciente. 
- O plano de tratamento é individualizado, sendo necessário 
analisar o que é melhor para o específico paciente, analisando 
condições sistêmicas e muitas vezes financeiras. 
-O plano é em etapas, com uma sequência lógica e eficiente: 
Fase I: Controle da dor, eliminação e controle de doenças bucais e 
preservação da relação dos dentes e da saúde dos tecidos oral. - 
Devolver saúde 
Fase II: Restauração ou substituição estética ou funcional- 
Reabilitar 
Fase III: Manutenção e controle do tratamento realizado. – Manter 
 
Prioridades da clínica: 
1- Atendimento de urgências 
2- Exame clínico e radiográfico 
3- Educação em saúde e medidas de prevenção 
4- Procedimentos básicos periodontais 
5- Procedimentos periodontais cirúrgicos 
6- Exodontias 
7- Restaurações diretas 
8- Procedimentos endodônticos 
9- Restaurações indiretas 
10- Fase protética 
11- Manutenção 
 
Próteses: O planejamento de próteses removíveis ou fixas unitárias 
e múltiplas pode auxiliar no controle e no tratamento das doenças 
do periodonto. Em situações clínicas com grande número de dentes 
ausentes, o uso de próteses temporárias permitirá antecipar o 
equilíbrio oclusal e a correta distribuição de cargas oclusais entre 
os dentes remanescentes e as mucosas, bem como ajudar na 
motivação do paciente para a manutenção do programa de 
higienização. 
 
O que é considerado urgência? 
• Dor odontológica aguda decorrente de inflamação da polpa – 
Pulpite; 
• Pericoronarite ou dor relacionada a processos infecciosos 
envolvendo os terceiros molares retidos; 
• Alveolite pós-operatória, controle ou aplicação medicamentosa 
local; 
• Remoção de suturas; 
• Abscessos (dentário ou periodontal) ou infecção bacteriana, 
resultando em dor localizada e edema; 
• Fratura de dente resultando em dor ou causando trauma ao 
tecido mole bucal; 
• Tratamento odontológico necessário prévio a tratamento médico 
crítico. 
 
FICHA DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO: 
-Diagnóstico: Descrever todas as alterações de normalidade que o 
paciente apresenta. Ex: Paciente com doença cárie em atividade, 
paciente com periodontite grau x estágio y, paciente com 
oclusopatia, paciente com Pulpite irreversível, paciente com 
necrose pulpar... 
- Planejamento de tratamento: Sequenciar as fases que julgo 
necessária para o tratamento do paciente. 
Ex: Primeira consulta raspagem do quadrante 1 e 2 e orientação de 
higiene; segunda consulta raspagem subgengival do sextante 5 e 
orientação de higiene; terceira consulta exodontia de raiz residual 
do dente 26 e orientação de higiene; quarta consulta restauração 
oclusal do 16 e orientação de higiene; Quinta consulta reavaliação 
do paciente e orientação de higiene; sexta consulta alta clínica eorientação de higiene.