TOC - TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

Prévia do material em texto

Paula Turra Provensi TXVII-02 1 
TOC – 
TRANSTORNO 
OBSESSIVO 
COMPULSIVO 
Introdução 
Comportamentos ritualísticos fazem parte da nossa vida 
diária, como separar roupa antes de irmos para a cama, 
como também um cuidado excessivo quando algum 
familiar está doente. 
- Todas pessoas em algum momento desenvolvem rituais, 
mas isso não significa que temos TOC 
 Exemplo: brincadeira de não pisar no risquinho 
da calçada, não pisar em lajotas com 
determinadas características 
CONCEITO 
- TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo 
- O TOC envolve: 
 Alterações de pensamento: preocupações 
excessivas, dúvidas, frases que invadem o 
pensamento da pessoa, emoções, desconforto, 
medo e ansiedade muito grande de uma aflição e 
o sentimento de culpa. 
 Comportamentos: presença de rituais, 
repetições e evitações 
EPIDEMIOLOGIA 
 Prevalência 2,5% - 4% 
 1 / 40 a 50 indivíduos 
 Indivíduos jovens 
 Homens e mulheres sem diferença/ crianças 
acomete mais sexo masculino 
 As mulheres podem ser mais acometidas que os 
homens, mas não chega a uma relação 2:1 é 
mais 1,2 : 1 
 Indivíduos divorciados, separados e 
desempregados 
ETIOLOGIA 
- Não é bem esclarecido o que causa o TOC, mas pode-se 
falar em: 
 Fatores Neurobiológicos: paciente após 
traumatismos, lesões ou infecções em que o 
paciente começa a apresentar sintomas de TOC. 
• Streptococcus beta-hemolíticos do 
grupo A: achava-se que após infecções 
por esses microorganismos, como 
amigdalite, depois disso os pacientes 
desenvolviam febre reumática então 
eles apresentavam infecções das 
articulações, coração, das valvas e 
coréia. Com essa sintomatologia eles 
começavam a apresentar sintomas do 
TOC, como: obsessões e compulsões. 
 Fatores genéticos: uma predisposição genética 
de 4 a 5 vezes em familiares de 1° grau quando 
alguém já tem TOC. 
• Gêmeos monozigóticos 80%, dizigóticos 
50% 
• Inúmeros genes pequeno efeito 
 Disfunção serotoninérgica: estudos de imagem 
que evidenciaram que tem um excesso de 
atividade nos lobos centrais e núcleos da base 
principalmente núcleo caudado, putame e 
também o tálamo 
• Sabe-se que a serotonina tem 
participação porque a maioria dos 
pacientes respondem muito bem ao 
ISRS, mas também, além da serotonina, 
temos Dopamina que está 
possivelmente envolvida. 
 Fatores psicológicos e ambientais: podem ajudar 
a desencadear os sintomas em pacientes que 
tenham vulnerabilidade genética. Muitas vezes 
vemos pela história clínica história de abuso 
físico e sexual relacionado a isso. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
- Pacientes apresentam compulsões, que demandam um 
certo tempo, ocorrendo dificuldades sociais, familiares, 
profissionais e acadêmica. 
 EX: atendi uma vez que era telefonista de um 
hospital e nunca se percebeu que ela tinha 
sintomas de TOC. Antes de levantar e atender 
uma ligação ela fazia um movimento com a mão 
no teclado do telefone e batia em determinados 
números, ela não conseguia atender a chamada 
sem fazer isso, mas isso não tomava muito tempo 
dela, isso não incomodava ela. Um dia uma 
Paula Turra Provensi TXVII-02 2 
colega de trabalho chegou um pouquinho mais 
cedo e ficou ali com ela conversando e percebeu 
isso. 
- No TOC vamos ver uma persistência e uma recorrência 
de obsessões. 
- Obsessões por: frases, palavras, pensamentos, imagens 
que invadem a consciência da pessoa causando 
desconforto, medo, angústia, aflição e alguns pacientes 
vão apresentar então as compulsões ou rituais e eles 
fazem essas compulsões e rituais muitas vezes para aliviar 
essa atenção e esse desconforto que as obsessões 
ocasionam. 
- Os rituais duram em média 1 hora ou mais e causam 
‘’perda de tempo’’ 
- CID: exige além disso a presença por no mínimo de duas 
semanas de sintomas. 
- Heterogêneo: apresentação clínica, à gravidade, curso e 
à resposta ao tratamento. 
- Evidência de subgrupos: início precoce ou tardio, 
associado à tiques ou ao T. Tourette, à febre reumática. 
OBSESSÕES 
- São pensamentos, ideias, magens, frases ou impulsos 
- Podem ser repetitivas ou persistentes, e são vistas como 
estranhas, impróprias 
- Causa um desconforto, medo e angústia 
- Tipos: 
 Sujeira, contaminação; 
 Dúvidas; 
 Simetria, perfeição, exatidão ou alinhamento; 
 Impulsos ou pensamentos de ferir, insultar, ou 
agredir outras pessoas; 
 Sexo ou obscenidades; 
 Preocupação com doenças ou com o corpo; 
 Religião (pecado, culpa,sacrilégios); 
 Pensamento mágico (números, cores). 
EX: Eu tenho uma paciente minha, que depois que ela 
teve o filho dela, ela queria muito engravidar, se planejou 
e tudo mais. E vinha muito na cabeça dela o impulso de 
pegar uma faca e picar o filho dela, e ela sofria muito, 
chorava muito por isso. Ela falava ‘’ Dra, eu não quero 
fazer isso, eu tenho muito medo disso acontecer’’. Ela 
então passou a esconder todas as facas, só ficava com o 
filho dela no colo quando tinha alguém junto, então 
passou a causar um sofrimento muito grande nela de 
realmente ela vir a fazer isso por conta desse impulso que 
vinha na cabeça dela 
COMPULSÃO 
- Está relacionada aos comportamentos ou atos. 
- Tem que ser relatada, não conseguimos observar 
- Ela visa minimizar sofrimentos das obsessões 
- É voluntaria e repetitiva 
- Tipos 
 Lavagem ou limpeza; 
 Verificações; 
 Repetições ou confirmações; 
 Ordem, arranjo, simetria, alinhamento; 
 Guardar ou colecionar coisas inúteis; 
 Rezar, repetir palavrões; 
 Tocar, olhar, confessar. 
- As mais comuns são: sujeira e/ou contaminação, as de 
simetria, as de armazenagem e os pensamentos de 
conteúdo mágico, agressivo ou sexual 
- EX: ‘’ Tem outra paciente minha que é advogada e ela 
tem um pensamento que quando ela sai na rua de carro 
ela pensa que atropelou alguém, ela sai do fórum, faz 
sempre o mesmo trajeto e muitas vezes ela volta várias 
vezes pra ver se não ficou uma pessoa caída na rua, 
sempre que chega em casa abre a CGN ver se tem algum 
acidente no caminho e horário que ela fez, e chama a mãe 
para ajudá-la conferir.’’ 
EX: ‘’ Tenho muitas dúvidas, repetindo várias vezes a 
mesma tarefa ou pergunta para ter certeza que de que 
não vou errar’’ 
DIAGNÓSTICO – CID 10 
- F42: Sintomas obsessivos, atos compulsivos ou ambos 
devem estar presentes na maioria dos dias por pelo 
menos duas semanas consecutivas e ser uma fonte de 
angústia ou de interferência com as atividades 
- Características que os sintomas obsessivos e 
compulsivos devem ter: 
 eles devem ser reconhecidos como pensamentos 
ou impulsos do próprio indivíduo; 
 deve haver pelo menos um pensamento ou ato 
que é ainda resistido, sem sucesso, ainda que 
possam estar presentes outros aos quais o 
paciente não resiste mais 
 o pensamento de execução do ato não deve ser 
em si mesmo prazeroso 
• o simples alívio de tensão ou ansiedade 
não é, neste sentido, considerado como 
prazer 
Paula Turra Provensi TXVII-02 3 
 os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser 
desagradavelmente repetitivos. 
- F42.0: Predominantemente pensamentos obsessivos ou 
ruminações 
- F 42.1: Predominantemente atos compulsivos (rituais 
obsessivos) 
- F 42.2: Pensamentos e atos obsessivos mistos 
CURSO E PROGNÓSTICO 
- É crônico 
- Pode causar interferências familiares 
 EX: uma paciente que eu tratava a muito tempo 
e ela nunca tinha me contado isso do marido, ela 
disse pra mim que pensava várias vezes em se 
separar devido ao toc do marido, mas ai ficava 
pensando também nas minhas filhas e no tanto 
de tempo que a gente passou juntos e tento dar 
uma segurada, mas a gente sabe que trás um 
desconforto para os familiares. 
- O tempo entre início dos sintomas e tratamento é de 7 
ANOS 
- Pode ser de leve → grave 
- Diminui a capacidade funcional 
- Causa prejuízos no meio social, profissional 
COMORBIDADES 
 Depressão 
 Fobias → social e específica 
 Abuso de álcool 
 Transtorno do pânico Transtornos alimentares 
 Transtorno de Tourette 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Muitas vezes na história clínica do paciente não fica 
muito claro, porque pode ter algum sintoma que o 
paciente acha que não faz parte do quadro, então ele não 
conta 
 Fobia Social; 
 Fobia Específica; 
 Transtornos do controle de impulsos; 
 Hipocondria; 
 Transtorno de personalidade OC; 
 Tiques. 
TRATAMENTO 
- Geralmente são usadas doses mais altas dos 
medicamentos 
- TRICÍCLICOS 
 CLOMIPRAMINA 100-300 MG/DIA 200 MG/DIA 
- INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPRAÇÃO DE 
SEROTONINA 
 FLUVOXAMINA: 100-300 MG/DIA 200 MG/DIA 
 FLUOXETINA 20-80 MG/DIA 50 MG/DIA 
 SERTRALINA 50-250 MG/DIA 150 MG/DIA 
 PAROXETINA 20-60 MG/DIA 50 MG/DIA 
 CITALOPRAM 20-60 MG/DIA 50 MG/DIA 
- TCC- Terapia Cognitivo Comportamental: é a terapia 
que traz um resultado melhor para pacientes com TOC 
- Avaliar cada caso, pois alguns pacientes se recusam a 
aderir a determinados tratamentos 
- Geralmente utilizamos monoterapia de inibidores ou 
de tricíclicos, começamos com dose baixa e vamos 
aumentando e avaliando resposta, avaliando a presença 
ou não de efeitos colaterais, o quanto estes efeitos 
colaterais podem trazer um prejuízo para a pessoa, 
dependendo da intensidade destes efeitos a gente se 
obriga a trocar a medicação ou diminuir doses, fazer 
associações. Pode-se também potencializar com doses 
baixas de antipsicóticos de preferência atípico que trazem 
menos efeitos colaterais. 
- Em muitos casos, vamos associar a TCC ou vamos indicar 
primeiramente só a TCC em sintomas leves ou moderados 
ou quando os pacientes não querem o uso de medicação 
e querem primeiro tentar fazer outra coisa como, a 
terapia, constelação, ou seja, outras abordagens. 
- Gestantes são encaminhadas a TCC para evitar uso de 
medicações 
- Pacientes com transtorno de humor precisam bastante 
de atenção, porque eles podem estar muito bem 
estabilizados com seus estabilizadores e, se entramos 
com uma dose muito alta de antidepressivo, podemos 
fazer com que eles entrem para um polo de mania, então 
é preciso muita atenção. 
CASO CLÍNICO 
- Uma jovem de 16 anos é trazida ao psiquiatra pela mãe. 
A paciente afirma que nos últimos seis meses tem tomado 
longos banhos, de até cinco horas. Diz que não consegue 
evitar esse comportamento, embora isso a perturbe e 
esteja deixando sua pele machucada e sangrando. Relata 
Paula Turra Provensi TXVII-02 4 
que os sintomas começaram depois que passou a ter 
pensamentos recorrentes de estar suja. 
Tais pensamentos lhe ocorrem várias vezes por dia e ela 
vai ficando cada vez mais ansiosa até ir se lavar. Refere 
que o tempo que passa no banho está aumentando 
porque precisa se lavar em uma ordem específica para 
evitar que a “espuma limpa” do sabonete não se misture 
com a “espuma suja”, pois quando isso acontece, precisa 
repetir todo o procedimento desde o início. 
Diz que deve estar louca por ter esse pensamento e por 
tomar banho tantas horas por dia, mas não consegue 
evitar esse comportamento. Sua mãe confirma o relato. 
Conta que a filha sempre foi popular na escola e que tem 
muitos amigos. Enfatiza que a filha nunca usou nenhum 
tipo de substância psicoativa. 
PERGUNTAS DA AULA 
1) O paciente com TOC pode ter pensamentos suicidas? 
R: Ele pode. Isso não faz parte do TOC, não é necessário 
que ele tenha esses pensamentos. Pacientes graves que 
apresentam grande sofrimento podem vir a pensar em 
tirar sua vida para acabar com o sofrimento em relação às 
obsessões e compulsões - em casos gravíssimos, por 
exemplo. 
2) Existe um gatilho para desenvolver TOC? 
Existem fatores de situações de estresse, a pessoa está 
vivenciando alguma situação traumática que pode ser um 
gatilho para uma PESSOA VULNERÁVEL, ela vai ter um 
componente genético, ou seja, uma vulnerabilidade 
genética para começar, naquele momento, os sintomas 
do TOC. (ela fala que a paciente do “atropelamento” 
nunca passou por nada relacionado a isso e que, além 
disso, quando a mulher fala um pouco mais alto com o 
filho, ela tem medo de que alguma câmera pense que ela 
está maltratando o filho e começa a pedir inúmeras 
desculpas). 
3) A maioria das pessoas não terão remissão? 
Não, uma grande parcela, em torno de 50% a 60% das 
pessoas têm remissão sim dos sintomas com tratamento, 
algumas até podem ter remissão dos sintomas, uma 
quantidade menor, sem o tratamento, sumir, mas pode 
voltar em algum outro momento da vida. Então, não 
falamos para o paciente que ele está curado da doença, 
mas sim que ele está estabilizado, que ele está bem, sem 
sintomas, mas isso não quer dizer que isso não pode 
retornar com o mesmo tipo ou com um outro tipo 
diferente. Agora ela conta da paciente que não conseguia 
dormir se o sapato estivesse virado para cima. Se a sola 
do sapato ficasse virada para cima, ela achava que alguma 
coisa iria acontecer com os pais, que os pais iriam morrer. 
Ela começou com isso já na adolescência. Além disso, ela 
tinha que colocar e tirar o pé do sapato tantas vezes fosse 
necessário até ela se sentir tranquila. Ela começou 
também com transtorno alimentar - anorexia - ela sabia 
as calorias de todos os alimentos, ficava verificando se 
tinha aumentado algum grama do seu peso, ela nem tinha 
características secundárias femininas de tão magra, ela 
era reta e falava para a Dra. que ela estava com barriga. 
Por um tempo os sintomas melhoraram, mas depois, ela 
foi morar sozinha para fazer faculdade e esse fator 
estressor fez com que ela desenvolvesse rituais rígidos e 
aí que ela foi conversar e se lembrar daqueles momentos 
da adolescência. Ela se formou, fez o tratamento, mas 
voltou para a casa dos pais. Ela foi trabalhar em um 
escritório e não conseguia exercer sua função de fazer 
ligações o que revelou sua fobia social. Ela passou a 
trabalhar com o pai em uma salinha que ela não sai de 
dentro. (eu dei uma resumida no caso)