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FICHA DE ANAMNESE FACIAL
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FICHA DE ANAMNESE FACIAL DADOS PESSOAIS Nome: _______________________________________________________________ Idade: ______________ Sexo: M ( ) F ( ) Endereço: _________________________________________ Bairro: ______________ Cidade: ___________________ Estado: ___________ CEP: _____________________ Telefone: ( ) __________________ Profissão: ______________________________ Motivo da Visita/Queixa Principal: _________________________________________ HÁBITOS DIÁRIOS Tratamento Estético Anterior: Sim ( ) Não ( ) Qual? __________________________ Utilização de Cosméticos: Sim ( ) Não ( ) Qual?______________________________ Exposição ao Sol: Sim ( ) Não ( ) Frequência: _______________________________ Filtro Solar: Sim ( ) Não ( ) Tabagismo: Sim ( ) Não ( ) Quantidade/Dia: ____________________ Bebida Alcoólica: Sim ( ) Não ( ) Frequência: _________________________ Funcionamento Intestinal ________________________________________ Qualidade do Sono: Boa ( ) Regular ( ) Péssima ( ) Horas/Noite: _______________ Ingestão de água: Copos/Dia ________________ Alimentação: Boa ( ) Regular ( ) Péssima ( ) Atividade Física: Sim ( ) Não ( ) Tipo ____________________ Frequência ____________ HISTÓRICO CLÍNICO Gestante Sim ( ) Não ( ) Tratamento Médico Atual Sim ( ) Não ( ) Medicamentos Em Uso: ___________________________________________________ Alergia Sim ( ) Não ( ) Quais?____________________________________________ Algum Tipo De Doença Sim ( ) Não ( ) Quais: ______________________________ Tipo de Pele: Seca ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Normal ( ) Fototipo: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) Grau de Hidratação: Hidratada ( ) Semi-hidratada ( ) Desidratada ( ) Rugas: Sim ( ) Não ( ) ______________________________________ Manchas: Sim ( ) Não ( ) ___________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
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