Farmacologia Clínica - Prática de Prescrição III Anti-hemorrágicos

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Curso de Odontologia
Farmacologia Clínica
Prática de Prescrição III – Anti-hemorrágicos
· Caso 1
- Clara Regina, 50 anos, portadora de válvula cardíaca mecânica, usuária crônica de varfarina, necessita realizar exodontia do elemento 26.
a) Quais cuidados devem ser realizados previamente a realização da cirurgia?
Como a paciente possui válvula cardíaca, deve realizar profilaxia antibiótica para evitar endocardites bacterianas. A profilaxia é feita tomando 4 cápsulas de amoxicilina 500mg 1 hora antes da cirurgia. Também deve solicitar o exame TP (tempo de protrombina) (INR), devido ao uso de anticoagulante. O ideal é que o exame seja feito o mais próximo possível do dia do procedimento cirúrgico (uns dois dias antes), sendo o máximo de 1 semana.
b) Quais medidas devem ser tomadas no transcirurgico?
Como a paciente faz uso de anticoagulante, no transcirurgico deve-se evitar ao máximo qualquer tipo de hemorragia, pois seria algo bem grave na condição da paciente. Então, utilizar anestésico local com vasoconstrictor para diminuir o sangramento, além de realizar sutura em massa, compressão com gaze. Além disso, esponjas de fibrina e ácido tranexamico devem auxiliar também.
c) Qual/quais medicações deverão ser prescritas para o pós operatório?
Para esse paciente, basta passar analgésico, pois deve evitar prescrever anti-inflamatórios devido a condição da paciente, pois eles influenciam na ação da varfarina, descompensando a anticoagulação. Então, poderia prescrever dipirona 500mg 6/6h ou paracetamol 500mg 4/4h ou paracetamol 750mg 6/6h, todos por até 3 dias.
d) Qual anestésico local utilizar?
Pode ser Mepivacaína com epinefrina, apesar da condição da paciente, pois uma técnica anestésica correta, e por ser um procedimento rápido, não tem problema. Além desse, também pode utilizar o padrão ouro, que se trata da lidocaína com fenilefrina (seguro para pacientes cardiopatas). Lembrando que para esse caso, o Anestésico deve ter vasoconstrictor.
- Supondo que no dia seguinte a cirurgia a paciente lesionou local com uma pedra de gelo e apresentou quadro de hemorragia, ligando para você.
e) Que medidas realizar? Caso o quadro se agrave, o que pode ser feito em âmbito hospitalar?
Se o sangramento for leve – instruir o paciente a pegar uma gaze ou pano limpo, deve dobrar, colocar na boca e morder com bastante força por 5 a 10 minutos.
Caso relate que o sangramento é vigoroso, e perceba que no consultório não resolverá, deve encaminhar para o hospital. Lá, uma das alternativas é administrar de forma intramuscular ou intravenosa de vitamina k. A vitamina k é um antagonista da varfarina, anulando o efeito do anticoagulante, então tem um risco de trombose.
· Caso 2
- Paciente Helenilce, 35 anos, grávida, era usuária crônica de varfarina, devido a síndrome do anticorpo fosfolipídico, alteração que predispõe a paciente a eventos tromboembólicos. Durante a gravidez a varfarina deverá ser substituída pela heparina. 
a) Qual a diferença de ação entre essas duas medicações?
A varfarina atua na via extrínseca e comum da coagulação. O exame que solicitamos é o TP (INR). Já a heparina atua na via intrínseca da coagulação, então o exame pedido é o tempo de tromboplastina (TTPa).
b) Quais exames solicitar?
Varfarina: TP/INR (Tempo de Protrombina).
Heparina: TTPa (Tempo de Tromboplastina).
c) Quais cuidados devem ser tomados para a realização de procedimentos cirúrgicos?
Se for cirurgia de ampla magnitude, suspender 12 horas antes do procedimento. Se for um procedimento mais simples, os cuidados são os mesmo que para varfarina: fazer o procedimento da forma menos invasiva possível, compressão com gaze, fazer uma boa sutura, e se precisar, usa esponja de fibrina.
d) Qual o melhor anestésico para ser utilizado nesse caso?
Mepivacaína com vasoconstrictor.
e) Qual anestésico e qual vasoconstritor não deverá ser utilizado, por quê?
Prilocaína com felipressina. Pois a prilocaína tem risco de desenvolver meta-hemoglobinemia na mãe e principalmente no feto. E a felipressina aumenta o risco de ocorrerem contrações uterinas,
· Caso 3
- Paciente Marcos Antônio, 80 anos, diabético descompensado, usuário diário de AAS (antiplaquetário), necessita realizar a remoção do elemento 25, o qual apresenta abscesso.
a) Qual anestésico local utilizar? E por quê?
Lidocaína com fenilefrina, pois não é tão forte como a epinefrina.
b) Quais os riscos que esse paciente pode apresentar devido a cirurgia?
Por conta do diabetes descompensado, o paciente pode apresentar infecção. Por conta do ASS ocorre uma dificuldade de formação do tampão primário, e isso pode acarretar uma hemorragia, porém é bem raro.
c) Quais medicações deverão ser prescritas antes e após a cirurgia?
Antes deveria ser prescrito antibiótico, e feita uma cobertura com amoxicilina 500mg 1 capsula de 8 em 8 horas, iniciando 1 dia antes do procedimento. Se não conseguir tomar nesse período, o paciente deve tomar 1g 1h antes do procedimento. Depois o paciente continua tomando 1 cápsula de 8 em 8 horas.
d) Qual exame hematológico avalia a ação do AAS?
Tempo de sangramento, pois o AAS é um antiplaquetário.