Hemostasia e Coagulação Sanguínea

Prévia do material em texto

FISIOLOGIA: HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
1 
 
Hemostasia 
 A hemostasia significa prevenção de perda sanguínea. 
Esse processo é feito por mecanismos, como: constrição 
vascular, formação de tampão plaquetário, de um coágulo 
sanguíneo e crescimento de tecido fibroso no coágulo para 
fechar o orifício do vaso. 
 
Constrição vascular 
 O trauma na parede do vaso faz com que a 
musculatura lisa dessa parede se contrai, reduzindo 
instantaneamente o fluxo de sangue pelo vaso lesado. Essa 
contração ocorre devido à (1) espasmo miogênico 
(principal fator); (2) fatores autacoides locais dos tecidos 
traumatizados e das plaquetas (liberação de tromboxano 
A2 e serotonina); e (3) reflexos nervosos 
 
Formação do tampão plaquetário 
 Quando as plaquetas entram em contato com a 
superfície vascular lesada (fibras de colágeno da parede 
vascular), elas alteram drasticamente as suas 
características: 
• Começam a se dilatar, assumindo formas irregulares e 
emitindo pseudópodes 
• Contração de proteínas contráteis presentes no seu 
citoplasma (actina e miosina), provocando a liberação 
de grânulos que contêm vários fatores ativos; esses 
fatores ficam pegajosos e aderem ao colágeno dos 
tecidos e à proteína, chamada fator de von Willebrand, 
que vaza do plasma para o tecido traumatizado 
• Secretam grande quantidade de ADP e produzem muito 
tromboxano A2 → essas substâncias ativam as 
plaquetas vizinhas, criando um feedback +, o qual cria o 
tampão plaquetário 
 Posteriormente, são formados filamentos de fibrina, 
que se prendem firmemente às plaquetas, construindo um 
tampão compacto. 
 
OBS! A ruptura de vasos sanguíneos muito pequenos 
ocorre várias centenas de vezes ao dia 
 
Visão geral da coagulação sanguínea 
 Substâncias ativadoras produzidas por parede 
vascular traumatizada, plaquetas e proteínas sanguíneas 
que se aderem à parede vascular traumatizada iniciam o 
processo de coagulação. 
 Cerca de 3 a 6 minutos, após a ruptura do vaso, toda a 
abertura ou a extremidade aberta do vaso é ocupada pelo 
coágulo, se a abertura não for muito grande. 
 O processo de coagulação é regulado pelo balanço 
entre substâncias procoagulantes e anticoagulantes, sendo 
que em situação normal, predominam os anticoagulantes, 
já em uma ruptura de vaso, predominam os 
procoagulantes. 
 A formação coagulação ocorre em 3 etapas 
1. Cascata de reações químicas que forma o 
complexo chamado de ativador de protrombina 
2. O ativador da protrombina catalisa a conversão da 
protrombina em trombina 
3. A trombina atua como uma enzima, convertendo o 
fibrinogênio em fibras de fibrina, formando 
emaranhado de plaquetas, células sanguíneas e 
plasma para formar o coágulo 
 
 Agora será analisado mais detalhadamente como 
ocorrem as cascatas enzimáticas e outros processos que 
precedem a formação do coágulo sanguíneo. 
 
CONVERSÃO DE PROTROMBINA EM TROMBINA 
 A protrombina é uma proteína plasmática (alfa 2-
globulina) instável, que pode se dividir em compostos 
menores, como a trombina. A protrombina é formada no 
fígado com a utilização de vitamina K na sua síntese. Logo, 
a falta dessa vitamina pode causar problemas de 
coagulação. 
 Os passos para a conversão protrombina → trombina 
é: 
1. É formado o ativador da protrombina devido à (1) 
trauma da parede vascular e dos tecidos adjacentes; 
(2) trauma ao sangue; ou (3) contato do sangue com 
as células endoteliais lesionadas ou com colágeno e 
outros elementos teciduais por fora do vaso 
sanguíneo. 
2. Esse ativador, em [Ca+2] suficiente, causa a conversão 
em trombina 
3. A trombina polimeriza em 10 a 15 segundos as 
moléculas de fibrinogênio em fibras de fibrina 
FISIOLOGIA: HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
2 
 
 
Feedback positivo de formação do coágulo 
 Quando se inicia a formação do coágulo, desencadeia-
se um ciclo vicioso para promover mais coagulação. Isso se 
deve pela ação proteolítica da trombina, no qual, ela 
também atua na própria protrombina, fazendo-a se 
converter em mais trombina → processo melhor explicado 
a diante. 
 
Formação do ativador de protrombina 
 O ativador de protrombina é formado por duas vias 
principais, a via extrínseca (começa com o trauma da 
parede vascular e dos tecidos vizinhos) e a via intrínseca 
(começa no sangue). Em ambas as vias, proteínas 
plasmáticas, chamadas de fatores da coagulação 
sanguínea, promovem cascatas enzimáticas que culminam 
na formação do ativador de protrombina. As principais 
proteínas são: 
 
 
OBS! Para indicar a forma ativada do fator, uma letra 
minúscula “a” é acrescentada ao algarismo romano, como 
o Fator VIIIa, para indicar o estado ativado do Fator VIII 
 
Via extrínseca 
 Essa via se inicia com o trauma da parede vascular ou 
doe tecidos extravasculares que entram em contato com o 
sangue, causando os seguintes fatores: 
1. Liberação do fator tecidual (ou tromboplastina tecidual 
ou fator III): o tecido traumatizado (células endoteliais) 
libera esse complexo formado por fosfolipídios e 
complexos lipoproteicos, que atua como enzima 
proteolítica 
2. Ativação do Fator X: Fator VII e o Fator III, em presença 
de íons cálcio, combinam-se para formar o Fator X 
ativado (Fator Xa) 
3. Efeito do Fator Xa: O fator Xa se combina com o Fator V, 
com os fosfolipídeos dos fatores teciduais e com 
fosfolipídeos adicionais liberados pelas plaquetas. Todo 
esse conjunto cria o complexo ativador da protrombina. 
Com a presença de Ca+2, em segundos, a protrombina se 
divide em trombina; no início desse processo, o fator V 
está inativo, mas assim que ocorre a lenta 
transformação da protrombina em trombina, o fator V 
se torna ativo (Fator Va), que passa a ser um potente 
acelerador da ativação da protrombina, potencializando 
a sua transformação. Então, a ativação do fator Va pela 
ação proteolítica da trombina é o que causa o Feedback 
positivo na formação do coágulo. 
 
Via intrínseca 
 Essa via se inicia com o trauma ao próprio sangue ou a 
sua exposição ao colágeno da parede vascular 
traumatizada. Ela segue as seguintes etapas: 
1. Ativação do Fator XII e alteração plaquetária: o trauma 
ao sangue ou a exposição do sangue ao colágeno da 
parede vascular causa → a ativação do Fator XII (o fator 
FISIOLOGIA: HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
3 
 
XIIa) e a liberação de fosfolipídios plaquetários que 
contêm a lipoproteína chamada fator III plaquetário 
2. Ativação do Fator IX: o fator IX é ativado pelo Fator XIIa, 
sendo essa etapa necessária de cininogênio de alto peso 
molecular (APM) e é acelerada pela pré-calicreína 
3. Ativação do fator X: o fator IXa, junto com Fator VIIIa, 
fosfolipídios plaquetários e Fator III plaquetário, 
formam um complexo que ativa o Fator X (Fator Xa) 
4. Papel do Fator Xa: o fator X ativado faz a mesma função 
nesse momento que na via extrínseca (se combina com 
o Fator V e com as plaquetas ou com fosfolipídeos 
teciduais para formar o complexo ativador da 
protrombina) → mesmo processo da via extrínseca a 
partir de agora. 
 
OBS! Pessoas portadores da hemofilia clássica têm o Fator 
VIII ausente, o que impede a continuação da via intrínseca 
da coagulação. 
 
Via extrínseca x Via intrínseca 
 Vale ressaltar que após a ruptura do vaso sanguíneo, 
as duas vias ocorrem simultaneamente → O fator tecidual 
desencadeia a via extrínseca, enquanto o contato do Fator 
XII e das plaquetas com o colágeno na parede vascular 
desencadeia a via intrínseca. 
 A diferença entre as duas é que a extrínseca pode ser 
explosiva; uma vez iniciada, sua velocidade até a formação 
do coágulo final só é limitada pela quantidade de fator 
tecidual liberado por tecidos traumatizados e quantidades 
dos Fatores X, VII e V no sangue. A extrínseca leva 15 
segundos para formação do coágulo; já a intrínseca, de 1 a 
6 minutos. 
 
CONVERSÃO DO FIBRINOGÊNIO EM FIBRINA 
 O fibrinogênio é uma proteína plasmática de alto peso 
molecular; é produzida no fígado. Por ser grande, o 
fibrinogênio não sai normalmente dos vasos sanguíneos 
para os líquidos intersticiais. Todavia,em um momento de 
lesão no vaso, o fibrinogênio vai para o líquido intersticial e 
o coagula. 
 A trombina é uma enzima que remove quatro 
peptídeos de baixo peso molecular de cada molécula de 
fibrinogênio, formando uma molécula de monômero de 
fibrina, com capacidade automática de se polimerizar com 
outros monômeros de fibrina para formar fibras de fibrina, 
que constituem o retículo do coágulo sanguíneo. 
 Em um primeiro momento, os monômeros de fibrina 
são mantidos juntos por fraca ligações de H não covalente, 
criando um coágulo inicial fraco (pode se romper com 
facilidade). Posteriormente, o fator estabilizador de fibrina, 
presente nas globulinas do plasma e liberado pelas 
plaquetas retidas no coágulo, é ativado pela trombina e 
atua como enzima para criar ligações covalente entre os 
monômeros de fibrina e criação de ligações cruzadas entre 
as fibras adjacentes → força tridimensional da malha de 
fibrina aumenta muito. 
 
COÁGULO SANGUÍNEO 
 Sendo assim, o coágulo sanguíneo é composto por 
malha de fibras de fibrinas que cursam em todas as 
direções e que retêm células sanguíneas, plaquetas e 
plasma. As fibras de fibrina também aderem às superfícies 
lesadas dos vasos sanguíneos; desse modo, o coágulo 
sanguíneo fica aderido a qualquer abertura vascular, 
impedindo a continuação da perda de sangue. 
 Após alguns minutos da formação do coágulo, ele 
começa a se contrair, expelindo soro (plasma sanguíneo 
sem os fatores de coagulação). Essa contração ocorre por 
ação das plaquetas, pois elas: 
• se prendem às fibras de fibrinas de tal modo que, na 
verdade, elas ligam fibras diferentes; 
• continuam a liberar mais substâncias procoagulantes 
(principalmente o fator estabilizador da fibrina), o que 
cria mais ligações cruzadas entre as fibras de fibrina; 
• ativam a trombocisteína da actina e miosina presentes 
nas plaquetas → forte contração das espículas 
plaquetárias presas à fibrina. 
 A contração é ativada e acelerada por trombina e íons 
cálcio, liberados dos reservatórios de cálcio nas 
mitocôndrias, no retículo endoplasmático e no complexo 
de Golgi das plaquetas. 
FISIOLOGIA: HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
4 
 
 Com a retração do coágulo, as bordas da abertura do 
vaso sanguíneo são tracionadas, contribuindo ainda mais 
para a hemostasia. 
 
Fatores anticoagulantes 
 Os fatores mais importantes para a prevenção da 
coagulação no sistema vascular normal são: 
• Uniformidade da superfície das células endoteliais: 
impede a ativação por contato do sistema intrínseco da 
coagulação 
• Glicocálice do endotélio: repele os fatores da 
coagulação e as plaquetas, impedindo assim a ativação 
da coagulação 
• Trombomodulina: proteína ligada à membrana 
endotelial, que se liga à trombina (lentifica o processo 
de coagulação) e ativa a proteína C (inativa os fatores Va 
e VIIIa) 
• Fibras de fibrina: essas fibras formadas na coagulação 
adsorvem a trombina que vai sendo formada (85% a 
90%), ajudando a impedira disseminação da trombina 
para o restante do sangue (evita o crescimento 
excessivo do coágulo) 
• Alfaglobulina (chamada antitrombina III ou cofator 
antitrombina-heparina): o restante da trombina que 
não é adsorvida se combina a antitrombina III presente 
no sangue, inativando-a por 12 a 20 minutos. 
• Heparina: muito pouco encontrada no sangue, mais 
utilizada em fármacos; ela forma um complexo com a 
antitrombina III e aumenta sua eficácia por 100 a 1000x; 
além de também esse complexo remover outros fatores 
ativados (XIIa, XIa, Xa e IXa) 
 
OBS! A heparina é produzida por mastócitos 
continuamente. Os mastócitos são abundantes nos tecidos 
que circundam os capilares dos pulmões, e, em menor 
grau, nos capilares do fígado → esses tecidos recebem 
muitos coágulos embólicos formados lentamente no 
sangue venoso. 
 
Destruição do coágulo 
 As proteínas do plasma contêm uma euglobulina, 
chamada plasminogênio (ou pró-fibrinolisina) que quando 
ativada se transforma na substância chamada plasmina (ou 
fibrinolisina). A plasmina digere as fibras de fibrina e 
algumas outras proteínas coagulantes, como o 
fibrinogênio, o Fator V, o Fator VIII, a protrombina e o Fator 
XII. Assim, sempre que a plasmina é formada, ela pode 
ocasionar a lise do coágulo, pela destruição de muitos dos 
fatores da coagulação. 
 A ativação do plasminogênio em plasmina ocorre da 
seguinte maneira: 
1. No coágulo formado, há grande quantidade de 
plasminogênio retido 
2. Os tecidos lesados e o endotélio vascular liberam 
lentamente um ativador potente, chamado ativador do 
plasminogênio tecidual (AP-t) 
3. Depois de alguns dias, o AP-t converte o plasminogênio 
em plasmina, que remove os restos inúteis do coágulo 
sanguíneo. 
 
PAPEL DAS PLASQUETAS NA HEMOSTASIA E 
COAGULAÇÃO 
Plaquetas 
 São fragmentos citoplasmáticos (corpúsculos) 
anucleados, limitados por membranas, em forma de disco; 
são derivados de células gigantes e poliploides da medula 
óssea, os megacariócitos. 
 Dentro das plaquetas existem inúmeros grânulos 
relacionados ao processo de coagulação sanguínea. Os 
tipos de grânulos são: 
• α: substâncias que fazem as fases iniciais no processo de 
reparo de vasos, coagulação sanguínea e agregação 
plaquetária; ex: fibrinogênio, fatores da coagulação, 
plasminogênio, inibidor do ativador do plasminogênio e 
fator de crescimento derivado das plaquetas 
• δ: apresenta substâncias que fazem adesão plaquetária 
e vasoconstrição 
• λ: enzimas hidrolíticas → atua na reabsorção do coágulo 
durante os estágios mais avançados de reparação dos 
vasos 
 
 A organização das plaquetas é dividida em zonas: 
• Zona periférica: membrana celular com glicocálice 
desenvolvido, o qual consiste em glicoproteínas, 
glicosaminoglicanos e vários fatores da coagulação 
adsorvidos do plasma. 
• Zona estrutural: citoesqueleto que mantém a forma das 
plaquetas 
• Zona de organelas: consiste em mitocôndrias, 
peroxissomos, partículas de glicogênio e pelo menos 
três tipos de grânulos dispersos no citoplasma 
• Zona de membrana: consiste em dois tipos de canais de 
membrana (canalículos), sendo eles: 
o Sistema de canalículos abertos (OCS): invaginações 
da membrana plasmática para dentro do citoplasma. 
o Sistema tubular denso (DTS): invaginações onde 
ocorre o armazenamento de cálcio. 
 
Atuação das plaquetas na lesão de um vaso 
 Quando a parede de um vaso sanguíneo sofre lesão ou 
ruptura, o tecido conjuntivo exposto no local lesado 
promove a adesão plaquetária. A adesão das plaquetas ao 
local lesado desencadeia a sua desgranulação e a liberação 
FISIOLOGIA: HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
5 
 
de serotonina, ADP, tromboxano A2, grânulos α e δ (contêm 
fatores de coagulação, como o fator tromboplástico 
plaquetário e mais serotonina): 
• Serotonina: potente vasoconstritor que provoca 
contração das células musculares lisas vasculares → 
reduz o raio vascular e aumenta a resistência 
• ADP e tromboxano A2: responsáveis pela maior 
agregação das plaquetas, formando um tampão 
hemostático primário → interrompe o extravasamento 
de sangue 
 Além disso, o glicocálice das plaquetas proporciona 
uma superfície de reação para a conversão do fibrinogênio 
solúvel em fibrina → formação do coágulo definito, o 
tampão hemostático secundário. 
 Então, as plaquetas atuam na retração do coágulo e na 
sua posterior destruição, por meio da liberação dos seus 
grânulos hidrolíticos λ. 
 Um papel adicional das plaquetas consiste em auxiliar 
no reparo de tecidos lesados além do próprio vaso. O fator 
de crescimento derivado das plaquetas, que é liberado dos 
grânulos α, estimula a divisão das células musculares lisas 
e dos fibroblastos, possibilitando o reparo do tecido.