Leishmaniose- Patogenia

Prévia do material em texto

LEISHMANIOSES 
É um grupo de doenças causadas por 
protozoários do gênero Leishmania, que vão infectar 
células do sistema fagocitário mononuclear e produzir 
lesões na pele e mucosa- leishmaniose tegumentar e 
em órgãos internos-leishmaniose visceral. 
 
 
 
❖ É causada por cerca de 20 diferentes espécies 
de Leishmania. Mas vamos falar das espécies 
mais comuns no continente americano, já já. 
❖ A expansão da leishmaniose tegumentar está 
relacionada com intervenções do homem no 
meio ambiente para a criação de novos espaços 
habitacionais ou para a expansão da atividade 
econômica, que implicam desmatamentos e 
exploração de florestas primárias. Tais ações 
terminam por aumentar a exposição do homem 
ao vetor e por adaptar ciclos de transmissão a 
ambientes peridomésticos. 
❖ As manifestações clínicas da LTA vão depender 
da espécie do parasito e da resposta imunitária 
do paciente. 
❖ Nas pessoas capazes de “montar” uma 
resposta efetora mediada por linfócitos T, que é 
considerado o polo responsivo (reativo, 
hiperérgico) a doença se manifesta como 
leishmaniose cutânea (LC) ou leishmaniose 
mucocutânea (LMC). No Brasil, essas infecções 
predominam pelo L. braziliensis, mas claro, tem 
outros também ação! Já nas pessoas incapazes 
de montar resposta imunitária celular do tipo 
Th1(anergia) com produção de IFN-y, a infecção 
por L.amazonensis resulta na leishmaniose 
cutânea difusa(LCD). 
❖ Esses 2 polos da doença que falei, o 
hiperérgico e o anérgico se diferem tanto nos 
aspectos clínicos e histopatológicos, quanto na 
resposta a terapêutica que vamos aprender. 
LEISHMANIOSE 
CUTÂNEA 
 
Leishmaniose cutânea localizada 
 
❖ O tempo de incubação varia de duas semanas a 
seis meses. 
❖ O local da picada se forma uma pápula que se 
transforma em nódulo e depois em úlcera. A 
formação de úlceras únicas ou múltiplas de 
forma confinada na derme, com a epiderme 
ulcerada tendem a aumentar de tamanho nas 
primeiras semanas e se torna crônica. Nas 
fases iniciais da infecção, há uma densidade de 
parasitos nas bordas da úlcera, com uma 
tendência a escassez nas úlceras crônicas. 
❖ O comprometimento dos linfonodos ocorre em 
cerca de 75 a 95% dos casos 
❖ Há uma forma de apresentação clínica 
peculiar, a forma bubônica, descrita em 
indivíduos infectados com L. braziliensis no 
estado do Ceará, caracterizada
por grande linfonodomegalia. 
➔ A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação da 
forma cutânea e está relacionado com pacientes 
imunossuprimidos (AIDS) geralmente. 
 
Leishmaniose cutânea disseminada 
 
L. braziliensis 
-Provoca lesões conhecidas como úlcera-de-Bauru. As 
lesões primárias são ou únicas ou em pequena 
quantidade, mas elas têm uma dimensão grande, e 
por 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 
AMERICANA 
Leishmaniose 
Patogenia 
Lembra da hanseníase? Bogliolo fala que o espectro de 
LTA é semelhante ao que vimos na hanseníase, ou 
seja, as lesões se correlacionam com a resposta 
imunitária. 
vezes tem presença de úlceras em forma de cratera. 
São mais frequentes em MMII.(em torno de 60% dos 
casos). 
-É a forma cutânea mais destrutiva entre as 
conhecidas. L. guyanensis 
-Se apresentam como úlceras únicas, tipo “cratera de 
lua” e se disseminam e dão origem a outras desse tipo 
no corpo, com úlceras múltiplas. 
-Causa também linfagite e linfadenopatia 
-Em alguns casos tem úlceras múltiplas, por causa de 
múltiplas picadas do inseto vetor. 
L. amazonenses 
-Produz lesões ulceradas simples e limitadas, com 
inúmeros parasitos na borda da lesão. 
L. laisonsi 
-É uma espécie recente, que produz úlceras cutâneas 
únicas, e não há evidência até então de um 
acometimento nasofaríngeo. 
LEISHMANIOSE CUTANEOMUCOSA/ 
MUCOCUTÂNEA 
 
Leishmaniose mucocutânea. 
 
❖ Ela também é conhecida como nariz de tapir ou 
de anta. O agente etiológico é o L.braziliensis. 
❖ Ocorre em até 4% dos indivíduos com lesão 
cutânea infectados com L.braziliensis. 
❖ Em estudo feito em área endêmica no estado da 
Bahia, encontrou-se concomitância de lesões 
cutânea e mucosa em 2,7% de 220 pacientes 
sistematicamente examinados. 
❖ As infecções nas fases iniciais ocorrem da 
forma que falei sobre a cutânea. 
❖ Um dos aspectos típicos da doença causada por 
esse agente etiológico é a frequência que o 
parasito produz lesões destrutivas envolvendo 
mucosas e cartilagens, mesmo meses ou anos 
após as lesões iniciais. Esse processo é lento e 
de curso crônico. 
❖ Essas lesões secundárias decorrem da 
extensão da lesão primária ou por 
disseminação hematogênica. 
❖ As regiões mais afetadas são nariz, faringe, 
boca e laringe. O primeiro sinal do 
acometimento mucoso é causado por um 
eritema e discreto infiltrado inflamatório no 
septo nasal, que causa coriza constante e daí 
um processo ulcerativo. Depois atinge o 
vestíbulo, asas do nariz, assoalho da fossa 
nasal, palato mole e a úvula, e depois desce 
para faringe, e então pode comprometer a 
laringe e a traquéia. A destruição do septo 
nasal provoca uma mudança anatômica e 
aumento do órgão, e por isso forma esse nariz 
de anta que foi citado inicialmente. 
❖ É interessante saber também que esse 
processo pode atingir os lábios e se propagar 
pela face. Isso tudo gera no paciente o seguinte 
quadro: dificuldade de respirar, falar e de 
comer. Nessa fase também são comuns 
complicações respiratórias devido infecções 
secundárias, podendo levar o paciente a óbito. 
❖ Comprometimento da laringe pode causar 
disfonia, disfagia e mesmo morte por obstrução 
respiratória alta. 
LEISMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA(LCD) 
 
Leishmaniose difusa 
 
❖ É rara. Forma lesões difusas não ulceradas por 
toda a pele, com grande número de 
amastigotas. Essa forma clínica no Brasil é 
provocada pelo agente etiológico L. 
amazonensis. 
❖ As lesões possuem alta multiplicidade de 
lesões, resultado de metástases do parasito de 
um sítio para outro através de vasos linfáticos 
ou pela migração de macrófagos parasitados. 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR DO 
VELHO MUNDO 
 
❖ As lesões iniciais são semelhantes as da forma 
cutânea localizada, mas não ulceram e, em 
geral, começam na infância. As lesões 
completamente desenvolvidas apresentam-se 
eritematosas, como pápulas, nódulos, 
tubérculos, placas infiltradas ou infiltrações 
difusas no corpo; surgem na face, 
predominando em orelhas, regiões malares e 
nariz, mas podem aparecer também em 
membros inferiores e tronco, com tendência a 
distribuição simétrica. 
❖ Essa leishmaniose esta relacionada a 
deficiência imunológica do paciente, com 
resposta imune celular deprimida. 
 
 
 
LEISHMANIA MAJOR 
❖ Provoca a formação de úlceras indolores, como 
nas outras formas, quando as lesões não se 
complicam. 
❖ As lesões evoluem rapidamente para uma 
úlcera úmida, e com frequências são múltiplas, 
especialmente em imigrantes não- imunes. 
LEISHMANIA AETHIOPICA 
❖ Provoca lesões cutâneas simples e com menor 
frequência a leishmaniose oronasal. Mas, pode 
produzir a leishmaniose cutânea difusa. A 
maior parte da evolução das lesões é lenta, e 
a úlcera é tardia ou inexistente. 
❖ Na forma LCD, há formação de pápulas ou 
nódulos múltiplos que se disseminam pela pele, 
especialmente na face e áreas expostas dos 
membros, que muitas vezes se assemelham a 
forma virchoviana da hanseníase. Não há 
ulceração e não afetam mucosas. A úlcera não 
cicatriza espontaneamente e tende a haver 
recaídas depois do tratamento. 
 
 
LEISHMANIOSE VISCERAL 
AMERICANA 
❖ É endêmica de áreas tropicais, causada por 
protozoários do gênero Leishmania e 
transmitida por meio de insetos hematófagos. 
❖ É um grave problema de saúde pública, estando 
entre as 7 endemias de prioridade da OMS. 
IMAGINEM? Além disso, é uma doença muito 
negligenciada. 
❖ Os reservatórios silvestres conhecidos para a 
L. (L.) chagasi são raposa (Lycalopox vetulus), 
no Nordeste do Brasil, e Cerdocion thous, na 
regiãoamazônica; para a L. (L.) infantum, lobo 
(Canis lupus), a raposa (Vulpis vulpis), chacal 
(Canisaureus) e cão-do-mato (Nyctereutis 
procyonoides). Nenhum reservatório silvestre 
foi identificado para a L. (L.) donovani. O cão 
doméstico (Canis familiaris) é a principal fonte 
de infecção para os vetores. 
Os parasitos adotam diferentes estratégias para 
estabelecer a infecção, podendo gerar três tipos de 
resposta do hospedeiro: 
(1) destruição local e eliminação dos parasitos, com 
resolução do processo infeccioso; 
(2) resposta tecidual inflamatória com fagocitose dos 
parasitos e/ou persistência deles em forma latente; 
(3) disseminação dos parasitos para órgãos ricos em 
células do sistema fagocitário mononuclear (SFM), 
sendo fatores de risco estado imunitário, associação 
com outras doenças, infecções respiratórias, 
desnutrição etc. 
❖ A multiplicação dos parasitos dentro dos 
macrófagos depende de mecanismo imune 
regulatórios, como a capacidade da célula 
prevenir apoptose, e estimular o complexo 
maior de histocompatilidade II(MHCII). 
❖ Quando não tratada, é geralmente letal, mas 
nos doentes tratados a letalidade é cerca de 
6%. 
❖ Ela é caracterizada pela incapacidade do 
macrófago destruir o amastigotas. Observa-se 
níveis altos de IL-10. 
Alterações esplênicas: são alterações no baço. É o 
achado mais importante e frequente. 
Alterações hepáticas: a Hepatomegalia é marcante 
também. Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células de 
Kupffer 
Alterações dos linfonodos: geralmente estão 
aumentados 
Alterações pulmonares: pneumotite intersticial, com 
espessamento dos septos pulmonares, devido a 
proliferação das células septais, muitas vezes com 
fibrose septal, e de linfócitos e células plasmáticas. 
Alguns pacientes apresentam principal sintoma a tosse 
seca. 
Alterações aparelho digestivo: excessiva proliferação 
de células, especialmente no jejuno e íleo, com 
presença de 
amastigotas. Também tem edema nas vilosidades, mas 
a presença de mucosa e vasos linfático sem 
alterações. 
 QUADRO CLÍNICO 
Se desenvolve abruptamente ou 
gradualmente. Os sinais sistêmicos típicos são febre 
intermitente, mucosas pálidas... 
Pacientes portadores de HIV: o óbito pode ocorrer antes 
dos sintomas. Os mais frequentes são hemorragia 
gástrica e icterícia. 
 ❖ Forma assintomática 
• Paciente pode apresentar cura espontânea ou 
manter o parasito, sem evolução clínica. 
• Febre baixa recorrente 
• Tosse seca 
• Diarréia 
• Sudorese 
• Prostração 
 ❖ Forma aguda 
• Duração inferior a dois meses em geral, são 
os sintomas iniciais. 
• Febre alta 
• Palidez de mucosas 
• Anticorpos IgM e IgG específicos 
 ❖ Forma sintomática crônica ou Calazar clássico 
• Período de incubação de dois a seis meses. 
• É uma forma de evolução prolongada, e se 
caracteriza por febre irregular, associada ao 
agravo dos sintomas de forma contínua. O 
paciente emagrece progressivamente, gerando 
uma desnutrição proteica-calórico. Também 
tem o aumento do abdome. É comum 
reclamações sobre edema generalizado, 
dispnéia, cefaléia, dores musculares, retardo 
da puberdade. 
 
• Surge em indivíduos com coinfecção LV/HIV (a 
LV é infecção oportunista), transplantados ou 
imunossuprimidos em virtude de tratamento 
por neoplasias. Nesses casos, as 
manifestações clínicas são atípicas, como 
ausência de esplenomegalia, comprometimento 
dos pulmões com intenso parasitismo e falta de 
resposta ao tratamento. 
 ❖ Lesões em órgãos e tecidos 
• Moléculas de superficie de leishmanias como 
LPG, gp63 e glicoproteínas do glicocálix são as 
primeiras que estimulam a imunidade inata. O 
hospedeiro reconhece a agressão por meio de 
receptores Toll e após isso há produção de 
TNF-a. Há também resposta das células NK 
que produzem IFN-y. Esta citocina é padrão 
ouro para combate da leishmaniose pois ativa 
macrófagos a produzirem radicais livres de 
O2 e NO que matam parasitas internalizados. 
 
• A imunidade adaptativa vai agir com 
respostas do tipo Th1 através de IL1, IL-18 e 
IL-23 e TNF-a para destruição das formas 
amastigotas. Haverá também resposta tipo 
Th2 com liberação de IL-3 que reduz a 
expressão de IFN-y e reduz ativação de 
macrófagos o que tem relação com 
suscetibilidade a infecção. O interstício dos 
diferentes órgãos participa também no 
processo, com modificações de seus 
componentes celulares, fibrilares e da 
matriz extracelular, que se associam a 
infiltrado inflamatório e reatividade 
vascular. 
 
 Fígado 
Pode ocorrer de diferentes formas como: 
a) Padrão típico: Ocorre na forma disseminada 
sintomática e grave da LV. O órgão está 
aumentado de volume e ocupa grande parte da 
cavidade abdominal, deslocando outras vísceras. Nos 
lóbulos haverão macrófagos fagocitando o parasito e 
os hepatócitos mostram esteatose difusa (gordura 
excessiva). Há também expansão dos espaços 
porta e hipertrofia das células de Kupffer. 
 
b) Padrão nodular: há formação de agregados de 
células mononucleadas com pequenos 
números de amastigotas fagocitados que antes 
estavam distribuídos aleatoriamente nos lóbulos. 
 
c) Padrão fibrinogênico: focos múltiplos de fibrose 
intralobular, onde há IgM, igG, IgA e material 
antigênico de leishmanias. 
 Baço 
A esplenomegalia resulta da reatividade 
do sistema fagocitário mononuclear e de uma 
congestão dos sinusoides esplênicos com muitos 
macrófagos densamente parasitados por 
amastigotas. O baço vai ter um aumento acentuado de 
volume e espessamento da cápsula de revestimento. 
A polpa vermelha fica congestionada. 
 Medula óssea 
Hipocelularidade da série granulocítica 
e bloqueio de maturação de granulócitos da 
linhagem neutrofílica, correlacionando-se com a 
neutropenia periférica. A anemia resulta de 
bloqueio da produção medular, de sequestro 
esplênico e de hemólise imunitária. 
❖ Forma plenamente manifesta em pacientes 
imunocomprometidos: