Plasmodium - malária

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Plasmodium spp
Características gerais 
· Filo apicomplexa
· Família plasmodiidae
· Gênero plasmodium
· Nome popular é Malária, porém podemos encontrar nomes como: paludismo, febre palustre, impaludismo e maleita. 
· Transmissão: picada do mosquito anófeles (anopheles) sp.
· Hospedeiro intermediário: homem e outros mosquitos
· Hospedeiro definitivo: mosquito 
· Um dos principais problemas de saúde pública no mundo: regiões tropicais e subtropicais – mais de 1 milhão de mortes por ano, maioria em crianças.
· Há 150 espécies causadoras da malária em vertebrados
· 4 espécies parasitam exclusivamente o homem.
· P. falciparum: malária grave, predomina principalmente na África, mas também está presente no Brasil. 
· P. vivax: predomina no Brasil.
· P. malariae: predomina no brasil. 
· P. Ovale: ocorre somente em determinadas regiões do continente africano. 
Morfologia
 Formas evolutivas:
· Esporozoítos, merozoítos, oocisto (extracelulares): capazes de invadir as células hospedeiras, possuem complexo apical, possuem moléculas envolvidas no processo de interiorização celular. 
· Trofozoítos, esquizontes e gametócitos (intracelulares)
· O complexo apical é um conjunto de estruturas, róptrias, micronemas e grânulos densos, que vão ser essenciais para que esse parasita consiga invadir uma célula. 
· Esse complexo apical há apenas nas formas extracelulares, nas formas intracelulares ele não existe. 
· Proteína CS tem relação com o desenvolvimento da resposta imune.
· Invade qualquer célula menos as hemácias.
· Essas glicoproteínas são importantes para o momento que ele encontra sua hemácia, ele consiga grudar/capturar essa hemácia, e daí sim ele conseguir fazer a invasão. 
· Essas glicoproteínas também são fortemente antigênicas, ou seja, também temos resposta imune sendo produzidas por essas proteínas que estão na membrana do merozoíto. 
· Esse citplasma único vai estar cheio de nucleos e isso é resultado de divisões esquizogônicas e o processo de divisão é chamado de esquizogônia. 
· No momento de reprodução o microgameta vai penetrar no macrogameta e daí vão gerar o Oocisto.
· Fica aderido a membrana do mosquito e dentro dele vai desenvolver os esporozoítos. 
Ciclo biológico
1. O mosquito do gênero anófeles, vai picar esse indivíduo e então vai injetar os esporozoítos nesse hospedeiro. 
2. Esses esporozoítos vão cair na corrente circulatória e eles vão atingir o fígado invadindo os hepatócitos. (Essa é a fase hepática). No interior dos hepatócitos vamos ter a formação do esquizonte, e depois vamos ter a formação dos merozoítos que vão ser liberados pelo hepatócito (ciclo pré-eritrocítico pois é o ciclo que acontece nos eritrócitos antes das hemácias.).
3. Então há a liberação dos merozoítos na corrente sanguínea, eles vão encontrar hemácia e irão invador essa hemácia, no momento em que ele invade a hemácia, terá a formação do trofozoíto, primeiramente ele está imaturo, então ele sofre um processo de maturação virando o trofozoito maduro, depois de maduro ele começará as divisões do núcleo e formará novamente o esquizonte, desse esquizonte, terá a formação de novos merozoítos, e quando os merozoítos são liberados, há a ruptura das hemácias, e rompendo essa hemácia vamos ter a febre especifica da malária e esses merozoitos que estão liberados na corrente sanguínea vão invadir novas hemácias, e esse ciclo continuará acontecendo...
4. Em um determinado momento, esse trofozoito se diferencia em gametócito (e esses são importantes para fazer a infecção do mosquito), então os gametocitos tanto masculinos quanto femininos serão ingeridos pelo mosquito no momento em que ele estiver fazendo a hematofagia. 
5. E lá no mosquito teremos então a diferenciação dos gametocitos no micro e macro gameta, micro e macro gameta vão fecundar (reprodução sexuada), há a formação do oocineto, e depois o oocisto que ficará lá grudadinho na parede do sistema digestivo do mosquito. 
6. O oocisto após ter produzido esporozoito, terá a ruptura desse oocisto, os esporozoitos vão sair e então eles vão em direção ao aparelho bucal desse mosquito só para aguardar hematofagia para poder continuar o ciclo. 
OBS: no fígado, o P. vivax e o P. Ovale, eles produzem uma outra forma chamada de hipnozoíto é uma forma latente, é como se ele ficasse lá escondido no fígado. (Pode ficar guardadinho lá, e pode se aproveitar de uma situação de baixa imunidade para retornar a infectar o hospedeiro), esses são os casos e reincidência. 
OBS: quando o mosquito inocula mais ou menos 50% dos esporozoítos vão alcançar a corrente sanguínea e os vasos linfáticos, a maioria que atingir o sistema linfático ou aqueles que penetrarem numa célula que não seja o hepatócito vão ser destruídos, ou seja, apenas os esporozoitos que encontrarem o hepatócito que realmente irão dar continuidade a essa infecção. 
OBS: o ciclo eritrocítico, onde há o rompimento das hemácias, ele vai se repetir em intervalos, e esses intervalos estão relacionados com a espécie.
Vias de transmissão:
· Picada da fêmea do mosquito do gênero Anopheles. 
· Alguns primatas podem funcionar como reservatório do plasmodium spp.
· É raro mas pode acontecer contaminação por transfusões sanguíneas, compartilhamento de seringas contaminadas, acidentes e laboratório e infecção congênita. 
Imunologia 
· Resistência inata: plasmódios oviários ou de roedores, plasmódios simianos. 
· Alguns pacientes são resistentes devido à ausência de receptores para determinar algumas espécies. 
· Defeitos congênitos (traço falciforme, e talassemia) e defeitos genéticos (ausência de G-6-PD).
· Imunidade adquirida, feita após a infecção, estará relacionada com a espécie, a raça, a carga parasitária, a duração dessa infecção, condições do paciente (ex, nutrição, medicamentos).
· Temos também uma resposta imune que é Espécie-Específica (quando esse indivíduo for parasitado por um plasmodium falciparum (exemplo), ele fará toda essa resposta imunológica e no momento em que ele for infectado novamente por uma espécie diferente plasmodium vivax (exemplo), aqueles anticorpos produzidos para o plasmodium falciparum eles não funcionam pro vivax) e também Estágio-Específica (anticorpos direcionados para os esporozoítos, merozoítos)
· Em áreas endêmicas, é observado que múltiplas infecções, faz com que a pessoa adquira uma certa resistência. As pessoas podem acabar funcionando como reservatórios. 
· Os recém-nascidos, tanto para P. falciparum quanto para P. vivax, já foi observado que eles são protegidos de malária grave durante os primeiros 6 meeses. Isso acontece por que há a transferência passiva dos anticorpos IgG da mãe imune e o alto conteúdo de hemoglobina fetal nas hemácias desses recém-nascidos também não é favorável para o estabelecimento do plasmodium. Após esse período de 6 meses, eles já estão suscetíveis a infecção, inclusive sendo casos graves, podendo até acontecer o óbito. 
Patogenia e sintomatologia 
Apenas o ciclo eritrocítico é responsável pelas manifestações clinicas da malária, a passagem do parasito pelo fígado não é patogênica, o dano vem dessa parte em que o plasmodium está nas hemácias. 
· Destruição dos eritrócitos: quadro de anemia, em geral essa anemia não está relacionada com a questão da parasitemia, mas sim com o fato de o sistema imune reconhecer hemácias que não estão parasitadas e também começar a destruir essas hemácias, sendo assim, há o rompimento não só das hemácias parasitadas, mas das hemácias saudáveis que o sistema imune destrói. 
· Há a destruição de hemácias e a medula óssea não está repondo.
 
Fase aguda:
· Baço dilatado (fagocitose intensa) e de cor escura (hemozoína)
· Fígado congesto e ligeiramente aumentado de tamanho. 
· Mal estar
· Cefaleia 
· Mialgia
· Ligeira elevação da temperatura, precedendo a clássica febre da malária.
· Essa febre clássica chamamos de acesso malárico, que está relacionada com a ruptura das hemácias. 
· Incialmente esse paciente terá calafrios.
· Ele poderá ter tudo isso novamente quandoesse ciclo das hemácias recomeçar. 
· Depende da espécie.
Quadros prolongados: quadro crônico 
· Mais de 5% das hemácias contendo parasita. (hiperparasitemia)
· Gravidez: pode causar a morte materna, aborto ou morte fetal, natimortilidade, prematuridade ou baixo peso ao nascer. No primeiro trimestre pode causar anemia profunda.
Diagnóstico
Clinico: inclusivo devido os sintomas parecerem com os de outras doenças.
· Febre intermitente, anemia hipocrômica, baço aumentado e doloroso. 
· Residência ou procedência em regiões endêmicas 
Laboratorial: observação dos parasitas no sangue periférico (laminas coradas em Giemsa) - supervisão e treinamento intenso. 
A diferenciação das espécies é extremamente importante para o tratamento – pois pode haver resistências das espécies. Hoje já existem tratamentos diferentes para espécies diferentes.
Gota espessa ou esfregaço sanguíneo
· Ver a densidade parasitária, contagem de parasitas por campo e expressa em cruzes ou parasitas/mm³ - importante no prognostico. 
Testes rápidos: para regiões endêmicas, não necessita de laboratório, leitura simples e rápida, sensibilidade e especificidade equivalente a microscopia. Esses testes rápidos conseguem diferenciar as espécies desses plasmodium’s. 
QBC (Quantitative Buffy Coat): teste especifico para plasmodium, baseado num capilar plástico com resíduos de laranja de acridina e anticoagulante, numa densidade especifica. Laranja de acridina – observação dos parasitas em microscópio de fluorescência. 
PCR: maior sensibilidade e especificidade que a microscopia e testes sorológicos, principalmente em casos com baixa parasitemia. A OMS recentemente estabeleceu um padrão internacional par ao diagnóstico de P.falciparum por qPCR.
Métodos imunológicos: ficam atrelados a questão da espécie, IFI- esquizontes como Ag, ELISA com ag de p. falciparum)
Tratamento
· Dentre os fármacos utilizados estão a cloroquina, primaquina, derivados de artemisina, lumefrantrina, mefloquina, quinina, clindamicina, doxicilina, etc.
· O medicamento do falciparum é completamente do medicamento do vivax, por isso é importante a identificação da espécie para não haver resistência, e para usar o medicamento especifico para aquela espécie. 
· Controle de cura – recomenda-se a verificação de cura (até 42-63 dias), por microscopia, para todos os casos de malária, especialmente os p. falciparum
Profilaxia 
· Proteção individual – usar roupas longas, evitar sair à noite ou ao amanhecer, uso de repelentes, mosqueteiros e telas tratados com repelentes de longa duração.
· Controle do vetor – utilizar inseticidas, com efeito residual no interior das casas (efetivo por 3-6meses), larvicidas, evitar a formação de criadouros.
· Diagnóstico e tratamento dos doentes. 
· A quimioprofilaxia é indicada a viajantes que fiquem por muito tempo em áreas endêmicas (doxiciclina e mefloquina).