Saúde Baseada em Evidências Paula Lima Bosi

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Saúde Baseada em 
Evidências
Paula Lima Bosi
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Sumário
UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS 3
1.1 Conceitos ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
1.2 Passos para a prática ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6
1.3 Limitações ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
1.4 Casos clínicos �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
1.4.1 Tosse persistente ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
1.4.2 Depressão ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 13
1.4.3 Considerações sobre os estudos de caso ������������������������������������������������������������������������� 14
UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO 
DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS 19
2.1 Importância da construção de uma questão clínica ������������������������������������������������������������������ 19
2.2 Estratégia PICO ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 25
2.3. Questões que podem ou não ser respondidas ������������������������������������������������������������������������ 26
2.4 Utilização da estratégia PICO; elaboração de questão clínica; intervenções �������������������������� 27
2.4.1 Caso 1 ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
2.4.2 Caso 2 ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
2.4.3 Etiologia e fatores de risco ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 28
2.4.4 Diagnóstico ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29
2.4.5 Prognóstico ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29
2.4.6 Frequência ou taxa����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30
2.4.7. Fenômenos ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30
 REFERÊNCIAS ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 32
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS 33
3.1 Introdução ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 33
3.2 Ensaio Clínico Randomizado �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 37
3.3 Revisão sistemática e meta-análise ��������������������������������������������������������������������������������������������� 38
3.4 Estudo de coorte ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40
3.5 Caso-controle �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 42
3.6 Estudo Transversal ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 43
3.7 Observacional longitudinal ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 44
3.8 Quase-experimental ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45
3.9 Série de casos �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45
3.10 Estudo de caso único ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 46
REFERÊNCIAS �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 47
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA 49
4.1 Introdução ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 49
4.2 Identificação dos descritores �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 50
4.3 Dicas de busca ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 52
4.4 Bases de dados ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53
4.4.1 MEDLINE �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53
4.4.2 Cochrane �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56
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Professora: Paula Lima Bosi
4.4.3 PubMed ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
4.4.4 SciELO ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 60
 REFERÊNCIAS ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 63
UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA 64
5.1 Introdução ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 64
5.2 Recrutamento ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 64
5.3 Alocação ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 64
5.3.1 Randomização ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 65
5.3.1.1 Tipos de randomização ����������������������������������������������������������������������������������������������� 66
5.3. 2 Cegamento ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 66
5.3.3 Exemplo de alocação ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67
5.4 Manutenção ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 69
5.5 Validade interna ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 69
5.6 Validade externa ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
5.7 Escalas de qualidade �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
5.7.1 Critério de Maastricht ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
5.7.2 Lista de Delphi ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 72
5.7.3 Escala de Jadad ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������73
5.7.4 Cochrane �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74
REFERÊNCIAS �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
1.1 Conceitos 
Nos últimos anos, a área da saúde passou por diversas mudanças. Apesar disso, seu objetivo 
principal, o cuidado ao paciente, permanece imutável, gerando contínuos desafios a serem 
vencidos de forma individual em cada decisão médica tomada.
Com o objetivo de auxiliar nessas decisões, a literatura científica tem elaborado e divulgado 
um grande número de informações, muito mais acessíveis que no passado, o que de modo 
imperativo redefine o universo do conhecimento médico, tornando-o livre para análises muito 
mais críticas e cuidadosas. 
Nos dias de hoje, devido a inúmeras inovações na área da saúde, a tomada de decisão dos 
profissionais necessita estar embasada em princípios científicos, a fim de selecionar a intervenção 
mais adequada para a situação específica de cuidado, uma vez que existem diferenças entre 
esperar que esses avanços tenham resultados positivos e saber se eles verdadeiramente 
funcionam (SCHMIDT; DUNCAN, 2003)
A prática clínica consiste em fazer escolhas. Qual exame seria mais indicado para diagnosticar 
melhor aquela doença? Qual tratamento seria o mais efetivo para este paciente? As respostas 
para essas questões dependem do conhecimento, da habilidade e da atitude do médico, dos 
recursos disponíveis e das preocupações, expectativas e preferências do paciente.
O primeiro trabalho científico do tipo ensaio clínico randomizado (ECR) foi publicado no British 
Medical Journal em 1948 (MCDONALD et al., 2002). No século XX, houve refinamento das 
técnicas de investigação em saúde, aprimoramento dos ensaios clínicos e hoje há milhares 
deles nas bases de dados.
Os resultados dos ECR mostraram-se conflitantes em situações nas quais objetivos e objetos de 
pesquisa eram semelhantes e geraram questionamentos sobre a efetividade, fundamentação, 
indicações e resultados de várias práticas em saúde. Essas dúvidas motivaram a construção 
de um novo paradigma, chamado Medicina Baseada em Evidências (MBE) e, à medida que os 
preceitos da MBE foram incorporados a outras disciplinas, passou a se chamar Prática Baseada 
em Evidências – PBE (YOUNG, 2002).
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
O movimento Medicina Baseada em Evidências (Evidence-Based Medicine, EBM) tem ajudado 
a ampliar a discussão sobre o ensino e a prática da medicina. (EVIDENCE-BASED..., 1992). A 
prática baseada em evidências associada à medicina teve seu início no Canadá com um grupo de 
estudos da Universidade McMaster, na década de 1980, com a finalidade de promover a melhoria 
da assistência à saúde e do ensino (DRUMMOND, 1998). A promoção da prática baseada em 
evidências no Reino Unido ocorreu em decorrência da necessidade de aumentar a eficiência e a 
qualidade dos serviços de saúde e diminuir os custos operacionais (GERRISH; CLAYTON, 1998)
Archie Cochrane (Reino Unido) teve profunda influência na avaliação das intervenções 
médicas, estabelecendo a importância dos ECR para avaliação da efetividade dos 
tratamentos (CLARIDGE; FABIAN, 2005). A David Sackett (Canadá) é creditada a definição 
clássica da MBE: uso consciencioso, explícito e sensato da melhor evidência disponível na 
tomada de decisão sobre o cuidado a pacientes, acrescida da experiência do médico e das 
preferências do paciente (SACKETT et al., 2000). A PBE visa à melhoria do cuidado, por meio 
de identificação e promoção de práticas que funcionem e eliminação das ineficientes ou 
prejudiciais (AKOBENG, 2005) e minimização da lacuna entre a geração da evidência e sua 
aplicação no cuidado ao paciente.
O termo “baseado em evidência” se aplica à utilização de pesquisas como base para a tomada 
de decisões sobre a assistência à saúde. A qualidade da evidência é um aspecto crucial na 
prática baseada em evidências. O profissional de saúde deve ser capaz de fazer julgamentos 
reconhecendo o bom e o ruim, as forças e as fraquezas, para poder generalizar a evidência, 
avaliar e utilizá-la criticamente, e não tomá-la com absoluta confiança (HUMPRIS, 1999).
O processo de PBE é semelhante em todas as profissões da saúde, mas existem especificidades 
relacionadas com os diferentes domínios da prática e com os modelos teóricos adotados por 
determinado grupo de profissionais, como nas profissões que compõem a área da reabilitação 
(BENNETT; BENNETT, 2000).
As práticas clínicas baseadas em evidências têm sido definidas como o uso consciencioso, 
explícito e criterioso das melhores evidências disponíveis na tomada de decisão clínica sobre 
cuidados de pacientes individuais (SACKETT et al., 1996). Buscam reconhecer publicações com 
melhor rigor científico (estudos bem desenhados e bem conduzidos, com número adequado 
de pacientes), compilar esses estudos, torná-los acessíveis aos profissionais da saúde – 
diminuindo, assim, as incertezas clínicas.
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
As práticas clínicas baseadas em evidências não buscam orientar as práticas clínicas somente 
pela soberania científica, ou cercear esses profissionais no exercício de sua capacidade clínica. 
Ao contrário, visam contribuir para a qualidade do atendimento clínico por meio de ações de 
formação continuada desses profissionais, tais como:
•	 identificar e compilar os melhores estudos; 
•	 aprender como fazer a avaliação crítica da literatura disponível; 
•	 disponibilizar essas evidências em bases de dados eletrônicas.
Bons profissionais de saúde utilizam tanto sua vivência clínica quanto as melhores 
evidências disponíveis na sua tomada de decisão clínica. Mesmo uma evidência científica 
de qualidade pode não se aplicar a um determinado paciente. Ensaios de efetividade 
gerados em países ou populações com características muito diversas nem sempre podem 
ser aplicados ao nosso paciente.
A partir disso, saúde baseada em evidências (SBE) é definida como o elo entre a boa pesquisa 
científica e a prática clínica. Portanto, ela pode ser definida como saúde baseada na redução 
da incerteza. Essa redução da incerteza pode ser feita por meio da melhoria e do rigor da 
metodologia – para prevenção dos vieses –, do aumento do tamanho amostral em cada estudo 
ou da realização de metanálises, para diminuição dos efeitos do acaso. Enfim, essa redução 
pode ser obtida pela realização de sínteses críticas, ou seja, revisões sistemáticas e, com 
elas, diretrizes baseadas em evidências, para utilização na prática dos profissionais da saúde 
(ATALLAH, 2004; EL DIB; ATALLAH, 2006). Portanto, a saúde baseada em evidências consiste 
em tentar melhorar a qualidade da informação na qual se baseiam as decisões em cuidados de 
saúde. Ela ajuda o médico a evitar ‘sobrecarga de informação e, ao mesmo tempo, a encontrar 
e aplicar a informação mais útil.
Em outras palavras, a SBE utiliza provas científicas existentes e disponíveis no momento, 
com boa validade interna e externa, para a aplicação de seus resultados na prática clínica. 
Quando abordamos o tratamento e falamos em evidências, referimo-nos a efetividade, 
eficiência, eficácia e segurança. A efetividade diz respeito ao tratamento que funciona em 
condições do mundo real. A eficiência diz respeito ao tratamento barato e acessível para que 
os pacientes possam dele usufruir. Referimo-nos à eficácia quando o tratamento funciona em 
condições de mundo ideal. E, por último, a segurança significa que uma intervenção possui 
características confiáveis que tornam improvável a ocorrência de algum efeito indesejável 
para o paciente (EL DIB; ATALLAH, 2006).
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A aquisição de conhecimentosde Epidemiologia Clínica, o desenvolvimento do raciocínio 
científico, atitudes de autoaprendizagem e capacidade de integrar conhecimentos de diversas 
áreas são fundamentais para a prática da MBE (SACKETT et al., 1997). Fica muito mais fácil 
compreender a prática baseada em evidência do ponto de vista da aplicação do conhecimento 
obtido nas diferentes bases de dados científicas. Esse conhecimento explícito pode ser 
quantificado, analisado e reproduzido, de maneira ágil e objetiva.
De acordo com Sampaio et al. (2002), a prática baseada em evidências envolve a superação de 
alguns desafios: como se manter atualizado diante da crescente disponibilidade de informações 
na área da saúde? Quais as melhores fontes de informação? Como avaliar criticamente a 
informação encontrada? Como integrar as evidências selecionadas e a experiência clínica diante 
das necessidades apresentadas pelos pacientes? A análise de evidências de pesquisa exige 
dos profissionais novos conhecimentos e habilidades para capacitá-los a ter autonomia na 
avaliação crítica das informações científicas que serão utilizadas para diminuir as incertezas das 
decisões tomadas na clínica.
Porém, nas decisões na área da saúde, utiliza-se muito mais do que o conhecimento. Há um 
conjunto de fatores que influenciam a tomada de uma decisão, como a experiência, habilidades 
e valores adquiridos, que são recuperados e utilizados na prática. Esse conhecimento é 
denominado conhecimento tácito, e geralmente é aprendido por meio da observação e da 
prática (EPSTEIN, 1999).
Os achados das investigações clínicas substituem as condutas previamente aceitas por 
informações mais seguras, acuradas e eficazes. Assim, esse paradigma se tornou uma vertente 
na produção e validação de conhecimento, por meio do reconhecimento dos profissionais acerca 
da necessidade diária de apreciações válidas para o diagnóstico, prognóstico, intervenções e 
prevenção (SACKETT, 2003).
1.2 Passos para a prática
Alguns elementos são essenciais para a abordagem da saúde baseada em evidências, 
como reconhecer as incertezas no conhecimento clínico; utilizar informação de pesquisa 
para reduzir as incertezas; distinguir entre evidências fortes e fracas e quantificar e comunicar 
as incertezas com probabilidades.
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
 
FIGURA 1: Componentes da tomada de decisão clínica
Fonte: GLASZIOU; DEL MAR; SALISBURY, 2007.
A saúde baseada em evidências também pode ser definida como um processo, 
o qual consiste em seis etapas:
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 
FIGURA 2: Modelo para mudança da prática baseada em evidências.
Fonte: LARRABEE, 2011.
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
A seguir, uma breve descrição de cada uma das etapas:
Etapa 1: Avaliar a necessidade de mudança da prática.
Algumas atividades estão incluídas nessa etapa, como identificar e incluir os stakeholders; 
coletar dados internos sobre a prática atual; comparar dados internos com dados externos 
para confirmar a necessidade de mudança da prática; identificar o problema da prática e 
fazer ligação entre o problema, as intervenções e os resultados. 
Etapa 2: Localizar as melhores evidências.
As principais atividades são identificar o tipo e as fontes de evidência, rever os conceitos das 
pesquisas, planejar a busca e conduzi-la. Estão incluídos os instrumentos para avaliação 
crítica de estudos qualitativos e quantitativos, guidelines de prática clínica e revisões 
sistemáticas. Também estão incluídos exemplos de tabelas de evidências ou matriz para 
organizar os dados sobre os estudos antes de realizar a síntese. 
Etapa 3: Fazer uma análise crítica das evidências.
Nessa etapa as atividades estão relacionadas a realizar a análise crítica e avaliar a força das 
evidências; sintetizar as melhores evidências e avaliar a viabilidade, os benefícios e os riscos 
da nova prática. São utilizados os instrumentos de análise crítica de estudos quantitativos e 
qualitativos e revisões sistemáticas. 
Etapa 4: Projetar a mudança da prática.
As atividades incluem definir a mudança proposta, identificar os recursos necessários, 
planejar a avaliação do piloto e a implementação do plano. As estratégias de mudança 
descritas incluem a utilização de líderes da mudança, líderes de opinião, sessões educativas 
e auditoria.
Etapa 5: Implementar e avaliar a mudança. 
As principais atividades incluem implementar o estudo piloto, avaliar o processo, os resultados 
e os custos e desenvolver conclusões e recomendações.
Etapa 6: Integrar e manter a mudança da prática. 
Integrar a nova prática aos padrões de prática, monitorar os indicadores do processo e dos 
resultados e disseminar os resultados do projeto.
É importante salientar algumas práticas que não caracterizam a saúde baseada em evidências.
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A SBE não tem o objetivo de divulgar ou vender tecnologia de equipamentos e diagnósticos que 
substituam o exame físico do paciente, de forma a priorizar o uso da tecnologia, em detrimento 
do bom exame físico. O movimento preconiza que a história e o exame físico bem feito possam 
nortear uma abordagem inicial, uma primeira avaliação de probabilidade de ocorrência de 
determinada doença para que novos exames possam ser solicitados, caso seja necessário.
É importante salientar ainda que a saúde baseada em evidências não tem a finalidade de priorizar 
o uso de medicamentos novos. Não é possível realizar uma escolha terapêutica correta se o único 
quesito dessa seleção for a novidade no mercado e, muito menos, se for pelo custo bastante 
elevado desse medicamento. A indústria de medicamentos utiliza metodologia qualificada, por 
vezes baseada no ensaio clínico randomizado, mas isso não significa que a exclusividade da 
indicação de uma boa medicação se deva ao uso do medicamento mais atual, ou mais caro.
A saúde baseada em evidências também não desconsidera a experiência adquirida pelo 
profissional ao longo dos anos. Não é correto dizer que o movimento busca desqualificar o 
especialista ou ignorar a experiência do profissional ao tratar o seu paciente utilizando evidência 
científica atual. Pelo contrário, a boa utilização dessa evidência só fará sentido se passar pelo 
filtro da experiência adquirida ao longo dos anos no tratamento de situações semelhantes.
O movimento também não é um instrumento da justiça contra os interesses do profissional da 
saúde, embora possa ser usado por ela em benefício do paciente e dos profissionais da saúde 
atualizados pela evidência de boa qualidade. A saúde baseada em evidências é necessária, 
pois há uma diferença grande e variável entre o que aprendemos e conhecemos a partir da 
pesquisa científica e o que é realizado na prática clínica do profissional da saúde.
Inúmeras pesquisas são realizadas, algumas com boa qualidade e outras infelizmente não, 
e os profissionais da saúde ignoram grande parte desses trabalhos, ou não têm ferramentas 
para avaliar sua qualidade. Por outro lado, os pesquisadores podem não compreender as 
necessidades de informações por parte dos profissionais da saúde e costumam apresentar seu 
trabalho de uma maneira que não é facilmente acessível. 
Os profissionais da saúde precisam estar atentos à literatura da pesquisa de uma maneira que 
lhes permita obter rotineiramente a informação atualizada e baseada em desfechos. 
Nas últimas décadas, o número dos ensaios controlados publicados aumentou de maneira 
exponencial. Por ano, são publicados em média 20.000 ensaios. No ano de 2005 eram 
publicados 5 novos ensaios por dia.
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Alguém pode ser considerado possuidor das competências necessárias para a prática da MBE 
quando for capaz de (GUYATT; SACKETT; COOK, 1993 e LAUPACIS; WELLS; TUGWELL, 1994):
•	 identificar os problemas relevantes do paciente; 
•	 converter os problemas em questões que conduzam às respostasnecessárias;
•	 pesquisar eficientemente as fontes de informação; 
•	 avaliar a qualidade da informação e a força da evidência, favorecendo ou negando 
o valor de uma determinada conduta;
•	 chegar a uma conclusão correta quanto ao significado da informação; 
•	 aplicar as conclusões dessa avaliação na melhoria dos cuidados prestados 
aos pacientes.
1.3 Limitações
Devem-se estabelecer limites para a metodologia, pois é preciso evitar a assimilação dos 
extremos, ou seja, o uso abundante de tecnologia, o que aumenta desnecessariamente os custos 
do setor saúde, bem como a preocupação de evitar exames, para proporcionar uma economia 
de custos, em detrimento da resolução do problema do paciente, ou o retardo diagnóstico. 
São necessários anamnese e exame físico detalhados, associados a exames básicos, que são 
suficientes para diagnosticar a maioria das patologias, seja no serviço público ou no privado. É 
importante não transferir a numerologia estatística dos protocolos clínicos da PBE para a vida 
do ser humano, pois não podemos definir uma conduta com base num percentual estatístico.
Além disso, na prática diária, as decisões tomadas para resolver o problema do paciente são 
usualmente baseadas na aplicação consciente da informação avaliável por regras explicitamente 
definidas. A dúvida passa a fazer parte do processo de decisão, inicialmente na identificação 
dos componentes inconscientes envolvidos, e em seguida na análise do conhecimento explícito 
utilizado nesse processo.
Os principais elementos envolvidos como fatores limitantes na admissão da dúvida foram 
identificados como (NOBRE et al., 2003):
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
•	 medo de se expor - sem o autoconhecimento e sem o conhecimento do paciente, 
o profissional evita expor as suas limitações de conhecimento da doença, temendo 
a reação ou a rejeição do paciente quanto a sua conduta;
•	 falta de experiência - a experiência envolve o processo necessário principalmente 
em situações complexas de decisão, onde a urgência é o fator limitante. A dúvida 
não pode ser reconhecida abordando-se apenas as evidências científicas; 
•	 arrogância e prepotência - para se reconhecer a existência da dúvida, é necessário 
o entendimento de que não se sabe tudo e de que é possível compartilhar a 
responsabilidade pela conduta com o paciente;
•	 não escutar, nem se colocar ao lado do paciente - o princípio de que a decisão 
depende essencialmente do conhecimento explícito adquirido e que, portanto, 
independe do momento e em quem o conhecimento é aplicado, subestima a 
influência dos componentes tácitos, dificultando a admissão da própria dúvida;
•	 formação acrítica - modelo de aquisição do conhecimento, através da via 
de mão única.
1.4 Casos clínicos
1.4.1 Tosse persistente
Uma paciente com 58 anos que está consultando seu clínico geral por outro motivo pergunta: 
“Você pode fazer algo em relação a minha tosse?” Ela tem uma tosse persistente por 20 anos 
com vários tratamentos, mas sem cura, e já foi encaminhada duas vezes a especialistas.
O clínico fez uma busca por “Clinical Queries” no PubMed. A pesquisa para tosse persistente 
revelou que as causas mais comuns são:
•	 secreção nasal 
•	 asma 
•	 bronquite crônica
O médico pensou que a tosse fosse mais provavelmente causada por asma e prescreveu 
o tratamento de primeira linha apropriado. A paciente lembrou que já tinha tentado aquele 
tratamento e que não havia funcionado, mas resolveu tentá-lo novamente, não obtendo sucesso. 
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Porém, a pesquisa também mostrou que o refluxo gastresofágico é uma causa menos comum, 
mas possível de tosse persistente, algo que o clínico não sabia. Então, ele recomendou que a 
paciente tomasse antiácido à noite e que elevasse a cabeceira da cama. Após uma semana, a 
tosse desapareceu pela primeira vez em 20 anos e não voltou desde então.
Como a Saúde baseada em evidências ajudou?
Esse é um exemplo de como a evidência conseguiu auxiliar o profissional da saúde, 
independentemente de ele conhecer o paciente. 
1.4.2 Depressão
Uma enfermeira de uma unidade básica está acompanhando um senhor de 68 anos, com 
uma úlcera diabética. Ele diz que a úlcera está demorando muito para cicatrizar e que sente 
que nunca ficará bom novamente. A profissional sabe, de contatos anteriores, que a esposa 
do paciente faleceu há muitos anos e que seus dois filhos vivem em outras cidades. Enquanto 
podia dirigir, ele era socialmente ativo, mas, desde que se tornou dependente de outros para 
ajudá-lo, não tem saído muito de casa. Ele relata que não tem problemas com a alimentação e 
que as glicemias estão mantidas nos limites de normalidade com o hipoglicemiante. Ele também 
diz que se sente cansado todo o tempo. Nota-se que, ultimamente, ele não tem tomado tanto 
cuidado com a aparência e parece muito menos interessado nos eventos que o cercam do que 
quando começou a fazer os curativos da úlcera. Embora saiba que alguns hipoglicemiantes 
podem causar mal-estar, o tratamento medicamentoso não havia sido alterado recentemente. 
As respostas a outros questionamentos mostraram ser improvável que seu paciente estivesse 
anêmico. Com isso, podia-se considerar que ele estava deprimido. A enfermeira procura testes 
simples que poderiam ajudar na decisão de encaminhar o paciente para melhor avaliação e 
tratamento da depressão (JULL, 2002).
Como a Saúde baseada em evidências ajudou?
Para os profissionais da saúde, a maior parte das necessidades de informação pode ser 
atendida utilizando-se cinco tipos de fontes: livros-textos, periódicos, bases bibliográficas 
eletrônicas, produtos de análises que consolidam resultados de pesquisas (periódicos que 
filtram e analisam as publicações e bases de informações consolidadas) e a Internet, como 
veículo importante para localizar essas fontes. Cada tipo de fonte tem uma aplicação adequada 
(MCKIBBON; MARKS, 1998).
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Os estudos sobre testes diagnósticos e instrumentos de rastreamento são difíceis de 
localizar nas bases de dados (JULL, 2002). A busca de resposta à pergunta central do 
caso clínico poderia ser feita no Medline. Os artigos JULL (2002) e WHOOLEY et al. (1997) 
foram escolhidos porque tratam de um questionário de fácil aplicação, com apenas duas 
perguntas, e os investigadores combinam os descritores [Depression OR Depressive 
disorder] AND [Questionnaires] (JULL, 2002).
Esses resultados serão úteis no cuidado do paciente em questão?
O instrumento utilizado nos artigos achados pode ser útil para duas finalidades: 
1.	 excluir a possibilidade de depressão quando o resultado do teste é negativo; 
2.	 identificar pacientes que poderiam ser beneficiados com um encaminhamento para 
especialista, quando o resultado do teste é positivo.
Como o teste mostrou-se seguro para identificar os que não tinham depressão, a chance de 
não encaminhar para avaliação quem tem depressão é baixa. Provavelmente, essa enfermeira 
encaminharia muitos pacientes sem depressão para avaliação especializada. Considerando-se 
a facilidade de aplicação desse teste, seu uso seria justificado para avaliar a necessidade de 
encaminhamento, mas não para indicar a necessidade de tratamento de depressão.
A melhor decisão para o caso é, no próximo encontro para troca de curativo, discutir com o 
paciente o significado que ele atribui aos sintomas que apresenta, outras possíveis explicações 
e o desejo do paciente de tratar esses sintomas. Se ele concordar, e considerando que as duas 
perguntas são pouco invasivas, será correto, então, aplicá-las com a finalidade de encaminhá-lo 
para especialista, no caso de o resultado ser positivo (JULL, 2002). 
Considerando-se que a probabilidade de falso negativo é baixa, a chance de não encaminhar 
para avaliação especializada pacientes que realmente precisariam de tratamento é, 
por consequência,também baixa. Considerando-se que a probabilidade de resultado 
falso positivo é alta, a chance de onerar o sistema de saúde com encaminhamentos 
desnecessários também é alta.
1.4.3 Considerações sobre os estudos de caso
Os casos aqui relatados mostram que a saúde baseada em evidências tem muitas vantagens. 
Os profissionais da saúde, principalmente aqueles com formação generalista, não conseguem 
saber sobre todas as disfunções ou doenças, e esse movimento oferece um conjunto amplo de 
informações de qualidade, ajudando esses profissionais a se manterem atualizados.
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Os bancos de dados são uma maneira de encontrar informação atualizada de boa qualidade, com 
menos probabilidade de sofrer vieses. Cada vez mais, a busca se baseia em questões passíveis 
de respostas, e os profissionais da saúde podem encontrar informações sem a necessidade de 
já conhecerem o assunto. Eles podem encontrar a informação de que necessitam e que é de 
vital importância para sua prática clínica
Além disso, a evidência pode ser utilizada para quantificar os desfechos. Isso permite que as 
pessoas avaliem a probabilidade de benefício de um tratamento ou atividade em particular. Os 
pacientes gostam dessa abordagem empírica porque ela é mais fácil de entender e permite 
que eles participem da tomada de decisões. A busca eletrônica ainda ajuda o profissional a 
esclarecer outras questões úteis que podem beneficiar o paciente. 
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 REFERÊNCIAS
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19
 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO 
DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
2.1 Importância da construção de uma questão clínica
Na prática clínica que procura se basear em evidências científicas, tudo começa pela organização 
rápida das ideias e por questões clínicas fiéis a um paciente real (SACKETT et al., 1996). As 
práticas clínicas baseadas em evidências começam pelo reconhecimento da questão clínica, ou 
pela dúvida sobre o procedimento mais adequado para solucionar um determinado problema. 
Para responder a uma dúvida, devemos nos perguntar: Qual o problema em questão, qual o 
diagnóstico, que tipo de paciente?
É importante entender que toda decisão se inicia com a formulação de uma questão clínica. 
Deve-se considerar o fato de que levar um tempo maior, sempre que possível refletindo sobre 
uma situação clínica real, só trará benefício à equipe de profissionais e principalmente para o 
paciente (EPSTEIN, 1999).
Questões bem formuladas devem conter informações sobre o paciente (1), alguma exposição 
(a um tratamento, a um diagnóstico ou agente de risco) (2) e um desfecho de interesse (3). 
Desfechos clínicos são as variáveis que serão estudadas. Pode ser a doença, a cura, a melhora 
na qualidade de vida, a morte ou a limitação (ATALLAH; CASTRO, 1998).
Então, as questões acima podem ser reformuladas para facilitar a busca da informação:
•	 Dieta com redução proteica (2) pode diminuir o risco de nefropatias (3) em pacientes 
diabéticos tipo 2 (1)?
•	 Suplementação de cálcio (2) reduz o risco de hipertensão (3) em gestantes (1)?
•	 Selantes de fóssulas e fissuras (2) previnem cáries (3) em dentes permanentes recém-
erupcionados (1)?
E ainda outras dúvidas podem ser assim construídas:
•	 A obesidade (2) é fator de risco para diabetes tipo 2 (3), em adultos (1)? (coorte)
•	 Adenotonsilectomia (2) é efetiva para tratamento da apneia obstrutiva do sono (3), 
em crianças (1)?
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UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
O processo da saúde baseada em evidências inicia-se pela formulação de uma questão clínica 
de interesse. Uma boa pergunta formulada é o primeiro e mais importante passo para o início de 
uma pesquisa,pois diminui as possibilidades de ocorrerem erros sistemáticos (vieses) durante 
a elaboração, o planejamento, a análise estatística e a conclusão de um projeto de pesquisa. A 
qualidade da pergunta científica se baseia em quatro itens fundamentais: 
1.	 situação clínica (qual é a doença);
2.	 intervenção (qual é o tratamento de interesse a ser testado);
3.	 grupo controle (placebo, sham, nenhuma intervenção ou outra intervenção); 
4.	 desfecho clínico. 
A partir do reconhecimento da dúvida, é possível formular uma pergunta clínica adequada, 
pesquisar artigos relevantes, fazer uma avaliação crítica da literatura encontrada e implantar 
esses achados na prática clínica.
Evidentemente, a proposta não é que cada profissional de saúde faça suas próprias revisões 
sistemáticas. A grande maioria dessas perguntas já foi feita anteriormente e, muitas vezes, as 
respostas já existem. Nós apenas precisamos procurá-las e encontrá-las. A maneira de fazer 
essa procura será abordada posteriormente.
Suponhamos que se queira saber se os inibidores de agregação de plaquetas são mais efetivos 
e seguros quando comparados aos anticoagulantes orais na diminuição da incidência de 
mortalidade cardiovascular. Nesse exemplo, os inibidores de agregação de plaquetas seriam 
a intervenção de interesse, os anticoagulantes orais seriam o grupo controle, os pacientes 
hipertensos seriam a situação clínica e a diminuição da incidência de mortalidade cardiovascular 
seria o desfecho primário de interesse (e, claro, existem outros desfechos que podem ser 
avaliados em um mesmo estudo). Dando continuidade a esse mesmo exemplo, poderíamos 
considerar como desfechos secundários os eventos cardiovasculares não fatais (acidente 
vascular cerebral, infarto do miocárdio e eventos tromboembólicos) (EL DIB, 2007).
A questão deve ser enunciada da forma mais clara possível para facilitar a pesquisa da informação 
necessária e a identificação da melhor alternativa para resolução do problema. É importante 
notar que, para determinar o valor preditivo de algum fator, torna-se necessária a comparação 
de duas ou mais alternativas. Dessa forma, os elementos 2 e 3 podem ser abordados em 
conjunto, passando a questão a ser identificada por três elementos, fáceis de serem lembrados 
através das iniciais PPR: o problema (P), o fator de predição ou preditor (P) e o resultado (R). 
21
 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
O fator preditor de resultado pode ser uma intervenção, visando o diagnóstico (por exemplo, 
teste diagnóstico positivo vs negativo) ou tratamento (por exemplo, anti-hipertensivo A vs anti-
hipertensivo B); uma exposição (por exemplo, história positiva vs negativa para contato com 
portadores de tuberculose) a que o paciente foi ou encontra-se submetido; comportamento 
do paciente (por exemplo, história positiva vs negativa para hábito de fumar cigarros); uma 
característica sócio-demográfica (por exemplo, idade, procedência, tipo de ocupação); um 
sintoma ou um sinal do exame físico. O resultado costuma ser um evento tipo cura, ou melhora 
da qualidade de vida. 
O quadro “Elementos da Questão Clínica” traz dois exemplos de questões construídas dentro 
do contexto da Medicina Baseada em Evidências. No primeiro exemplo, ao se unirem os 
três elementos, problema (P), preditor (P) e resultado (R), a questão poderia ser enunciada 
da seguinte forma: Em pacientes adultos com cardiomiopatia dilatada e em ritmo sinusal, o 
acréscimo de anticoagulante oral à terapêutica habitual da insuficiência cardíaca determina uma 
menor mortalidade e melhoria da qualidade de vida (LOPES, 2000)?
FIGURA 3: Elementos da questão Clínica 
Fonte: LOPES, 2000.
Ao elaborarmos uma questão clínica estruturada e que possa ser respondida, devemos lembrar 
que essa dúvida pode estar relacionada a aspectos básicos e de definição da doença ou 
relacionada ao manuseio do paciente, como em diagnóstico, terapêutica ou prognóstico. Então, 
poderíamos dividir as questões clínicas em dois subgrupos principais: 
•	 questões básicas (background) 
•	 questões clínicas (foreground)
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UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
As perguntas estruturadas advindas de dúvidas básicas possuem duas características principais: 
a) um pronome ou advérbio interrogativo associado a um verbo, determinando a raiz da questão 
(por que, como, quando, onde, quem, o quê, qual); b) uma doença ou um aspecto desta. São 
questões relacionadas à etiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, epidemiologia e não envolvem o 
manuseio dos pacientes (por exemplo: Qual a causa da pneumonia comunitária? Por que ocorre 
o derrame pleural na pneumonia? Qual a sua frequência populacional?). 
As questões clínicas enfocam o conhecimento a respeito do cuidado aos pacientes com uma 
determinada doença, possuindo como componentes principais: 
a.	 o paciente ou problema de interesse;
b.	 a intervenção principal, que pode incluir uma exposição, um método diagnóstico, um 
fator prognóstico, um tratamento, ou ambos; 
c.	 uma intervenção de comparação, quando cabível; 
d.	 os desfechos clínicos de interesse. 
São questões que abordam claramente aspectos de diagnóstico, tratamento e prognóstico 
aplicáveis a um paciente com uma determinada doença (por exemplo: Os achados clínicos são 
suficientes para fazer diagnóstico de pneumonia ou a radiografia de tórax é sempre necessária? 
O prognóstico de um paciente com pneumonia comunitária tratado em ambulatório é pior do 
que aquele em nível hospitalar?). Ao longo de nossa vida médica, ambos os tipos de questões 
estão presentes, variando na proporção em que aumenta nossa experiência na prática clínica. 
Assim, no início da prática médica, há um número maior de questões básicas, o qual tende a 
diminuir com o passar do tempo, dando lugar a uma quantidade cada vez maior de questões 
clínicas. No entanto, é importante entendermos que nunca o médico é tão inexperiente que 
não possa adquirir conhecimento clínico, como também nunca é tão experiente que não 
possa ter dúvidas básicas. 
A prática clínica diária, sobretudo baseada em evidências, exige que usemos grande quantidade 
de conhecimento, tanto básico como clínico. As questões então surgem de maneira híbrida, 
estando centradas no cuidado aos pacientes e num cenário comum, que envolve achados 
clínicos, etiologia, diagnóstico diferencial, métodos diagnósticos, fatores prognósticos, métodos 
terapêuticos, experiência e opinião do paciente e aprimoramento pessoal.
23
 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
As questões clínicas nos alertam sobre possíveis benefícios e danos decorrentes da tomada de 
decisão frente ao paciente ou dos medicamentos; têm em comum o estudo das manifestações 
clínicas, dos sintomas ou, em última análise, do bem-estar do paciente.
Constantemente nos deparamos com algumas dúvidas em nossa prática clínica. A partir 
disso, a tabela 1 mostra os principais tipos de questões que se originam na prática clínica na 
área da saúde.
TABELA 1
Tipos de questões que surgem na prática
Questão Tipo de questão Descrição
O que devo fazer sobre 
essa condição ou 
problema?
Intervenção O tipo mais comum de 
questão clínica é sobre 
como tratar uma doença 
ou condição clínica, 
ou como aliviar outros 
problemas de saúde.
O que causa o 
problema?
Etiologia e fatores de 
risco
Conhecimento sobre a 
causa de problemas de 
saúde, por exemplo, se 
a exposição solar causa 
câncer de pele, ou se 
a reposição hormonal 
pode levar ao câncer.
Esta pessoa tem a 
condição clínica ou 
problema?
Diagnóstico Para se tratar uma 
pessoa é necessário 
determinar corretamente 
qual é a condição 
clínica ou problema de 
saúde. Como grande 
parte dos métodos de 
detecção não são 100% 
fidedignos, é comum 
surgirem questões de 
diagnóstico relacionadas 
à acurácia dos testes 
disponíveis.
24
UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Quem irádesenvolver o 
problema ou condição 
clínica?
Prognóstico Um precursor necessário 
do tratamento é saber 
qual a probabilidade de 
uma pessoa desenvolver 
um problema ou uma 
condição específica 
para objetivar ações 
preventivas.
Ex.: Qual a probabilidade 
de um idoso desenvolver 
Alzheimer?
Quão comum é o 
problema?
Frequência e taxa É importante conhecer a 
prevalência (frequência) 
ou incidência (taxa) de 
um problema de saúde 
na população. Por 
exemplo, a frequência 
de pacientes diabéticos 
em uma determinada 
população ou a 
incidência de doenças 
respiratórias no inverno.
Quais são os tipos de 
problemas?
Fenômenos ou 
conceitos
Finalizando, algumas 
questões dizem respeito 
a assuntos mais gerais, 
como as preocupações 
dos pais sobre a 
vacinação de seus 
filhos, ou as barreiras 
para mudanças no 
estilo de vida, como a 
alimentação saudável.
Quanto mais se adquire o hábito de abordar situações usuais de aplicação prática e imediata, 
mais se afasta de questões básicas, inúteis ao propósito da boa prática.
25
 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
A finalidade da elaboração de uma questão a partir da dúvida por diversas partes é reconhecer e 
organizar seus componentes, a fim de sustentar as atividades médicas, sejam elas de pesquisa, 
assistenciais ou de ensino.
2.2 Estratégia PICO
O processo de encontrar resposta apropriada à dúvida surgida no atendimento depende da 
forma como estruturamos as partes desse processo. A forma preconizada é conhecida pela 
sigla PICO (Tabela 2).
P: paciente ou população (idade, sexo, risco de base, doença principal, comorbidades, 
presença ou ausência de sintomas, tempo de doença);
I: intervenção ou indicador (diagnóstico, terapêutica, etiologia, dano ou indicador prognóstico);
C:	comparação ou controle (placebo, ou outra intervenção diagnóstica ou terapêutica);
O: “outcome”, que na língua inglesa significa desfecho clínico, resultado ou, por fim, a 
resposta que se espera encontrar nas fontes de informação científica (intermediários, morte, 
recorrência, prognóstico, qualidade de vida, sinais e sintomas).
TABELA 2
Descrição da estratégia PICO
Acrônimo Definição Descrição
P Paciente ou problema Paciente ou problema 
Pode ser um único 
paciente, um grupo de 
pacientes com uma 
condição particular ou 
um problema de saúde.
26
UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
I Intervenção Representa a intervenção 
de interesse, que 
pode ser terapêutica 
(diferentes tipos de 
curativos) preventiva 
(vacinação), diagnóstica 
(mensuração de glicemia 
capilar), prognóstica, 
administrativa ou 
relacionada a assuntos 
econômicos.
C Controle ou comparação Definida como uma 
intervenção padrão, a 
intervenção mais utilizada 
ou nenhuma intervenção.
O Desfecho Resultado esperado.
Fonte: SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007. 
Na prática baseada em evidências, esses quatro componentes são os elementos fundamentais 
da questão de pesquisa e da construção da pergunta para a busca bibliográfica de evidências. 
A estratégia PICO pode ser utilizada para construir questões de pesquisa de naturezas diversas, 
oriundas da clínica, do gerenciamento de recursos humanos e materiais, da busca de instrumentos 
para avaliação de sintomas, entre outras. Pergunta de pesquisa adequada (bem construída) 
possibilita a definição correta das informações (evidências) necessárias para a resolução da 
questão clínica de pesquisa, maximiza a recuperação de evidências nas bases de dados, foca 
o escopo da pesquisa e evita a realização de buscas desnecessárias (AKOBENG, 2005).
Um período de tempo (T) está geralmente implícito em cada questão, mas algumas vezes é 
útil adicionar esse componente explicitamente (PICOT). Essa é a primeira condição básica para 
que a nossa busca possa ser bem-sucedida; a segunda é encontrar as palavras-chaves que 
melhor descrevem cada uma dessas quatro características da questão. Sem esses cuidados, 
as pesquisas em bases de dados informatizadas costumam resultar em ausência de informação 
ou em quantidade muito grande de informação que não está relacionada com o nosso interesse. 
2.3. Questões que podem ou não ser respondidas
A literatura atual tem muitas respostas, mas apenas algumas têm consistência e poder para 
sustentar a tomada de decisão. Inúmeras dessas informações científicas são impróprias e 
inconsistentes para responder às questões reais, criando uma demanda natural por estudos 
27
 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
clínicos de maior qualidade. Tal demanda é ainda mais impactada com um número grande de 
situações clínicas, cujas dúvidas na tomada de decisão não têm respaldo de evidência científica.
A mistura de ausência de respostas consistentes com limitações pessoais para se obter, de forma 
adequada, essas respostas na literatura produz uma massa desestimulada de profissionais que 
tendem a se afastar do processo da questão clínica e da resposta baseada em evidências. 
Será comum na prática clínica do profissional da saúde não encontrar respostas para suas 
dúvidas. Há, no entanto, propostas para substituição de métodos clássicos por tecnologia ou 
vice-versa, visando o melhor resultado para o paciente.
2.4 Utilização da estratégia PICO; elaboração de questão clínica; 
intervenções
2.4.1 Caso 1
Uma paciente jovem, com 20 anos de idade, apresenta quadro agudo de confusão mental. 
Questão: Para o diagnóstico diferencial de confusão mental, secundária à doença de Wilson, 
deve-se realizar uma série de exames, entre eles a dosagem de cobre, ou realizar inicialmente 
um teste terapêutico?
Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma pergunta que possa ser 
respondida, temos:
P (População/ problema): mulheres, 20 anos, com quadro de confusão mental
I (Intervenção): dosagem de cobre
C (Comparador/ Controle): teste terapêutico 
O (outcome, desfecho): diagnóstico diferencial 
2.4.2 Caso 2
Cláudia é uma mulher de 55 anos que costuma viajar de avião para visitar sua mãe já idosa, que 
mora em outra região do país. Ela tende a ficar com os membros inferiores edemaciados nessas 
28
UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
viagens e se preocupa com o risco de desenvolver trombose venosa profunda (TVP), pois tem 
lido muito sobre isso nos dias atuais. Então, ela pergunta se deveria utilizar meias elásticas 
compressivas em sua próxima viagem para reduzir o risco de esse problema se desenvolver.
Questão: Em passageiros de voos de longa distância, o uso de meias de compressão elásticas, 
comparado com o não uso, previne TVP?
Aplicando o método PICO para converter este problema em uma pergunta que possa ser 
respondida, temos:
P (População/ problema): Passageiros de voos de longa distância
I (Intervenção): Que usam meias de compressão elásticas
C (Comparador/ Controle): Sem meias elásticas
O (outcome, desfecho): Desenvolvimento de TVP
2.4.3 Etiologia e fatores de risco
As questões sobre etiologia e fatores de risco dizem respeito ao que causa uma doença ou 
condição clínica, o inverso de questões sobre intervenção, pois lidam com desfechos nocivos 
de uma atividade ou exposição.
Exemplo: Márcio procurou um cirurgião para verificar a possibilidade de realizar uma vasectomia. 
Ele ponderou sobre a possibilidade de a vasectomia causar aumento na incidência de câncer 
de testículo. Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma pergunta que 
possa ser respondida, temos:
P (População/ problema): homens adultos
I (Intervenção): vasectomia
C (Comparador/ Controle): sem vasectomia
O (outcome, desfecho): câncer de testículo
Questão: Homens que se submetem a vasectomia (comparados com os que não se submetem) 
têm maior risco de desenvolver câncer de testículo no futuro?
29
 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
2.4.4 Diagnóstico
As perguntas sobre diagnóstico tratam da acurácia de um teste diagnóstico em vários grupos de 
pacientes em comparação com outrostestes disponíveis. As medidas de acurácia de um teste 
incluem sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo.
Exemplo: Júlia está grávida pela segunda vez. Ela teve seu primeiro bebê aos 33 anos e realizou 
uma amniocentese para descobrir se ele tinha Síndrome de Down. O teste foi negativo, mas 
não foi uma boa experiência, pois ela não recebeu o resultado até completar 18 semanas de 
gestação. Júlia agora tem 35 anos e está com 1 mês de gestação, e pergunta se pode realizar 
um teste que lhe dê o resultado mais precocemente. O hospital local oferece bioquímica sérica 
mais rastreamento com ultrassom de translucência nucal como teste para Síndrome de Down 
no primeiro trimestre. Você se pergunta se essa combinação de testes é tão confiável quanto a 
amniocentese convencional. Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma 
pergunta que possa ser respondida, temos:
P (População/ problema): mulheres grávidas (primeiro trimestre de gestação)
I (Intervenção): rastreamento com ultrassom de translucência nucal mais bioquímica sérica
C (Comparador/ Controle): amniocentese convencional 
O (outcome, desfecho): diagnóstico acurado 
Questão: Em mulheres grávidas, o teste de rastreamento com ultrassom de translucência 
nucal mais bioquímica sérica no primeiro trimestre é tão acurado (isto é, com sensibilidade e 
especificidade iguais ou melhores) quanto a amniocentese convencional para diagnosticar a 
Síndrome de Down?
2.4.5 Prognóstico
As questões sobre prognóstico se concentram em quão provável é um desfecho para uma 
população com determinadas características (fatores de risco), como a probabilidade de 
que um homem que apresenta dor torácica atípica sofra falência cardíaca ou morte súbita 
nos próximos dias.
30
UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Exemplo: As convulsões na infância são comuns e assustadoras para os pais, e a decisão 
quanto ao início de tratamento profilático após a primeira crise é difícil. Para ajudar os pais a 
decidir, você precisa explicar o risco de outras convulsões após um episódio único de causa 
desconhecida. Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma pergunta que 
possa ser respondida, temos:
P (População/ problema): crianças que tiveram uma convulsão de causa desconhecida
I (Intervenção/Indicador): febre
C (Comparador/ Controle): não febril
O (outcome, desfecho): outras convulsões 
Questão: Em crianças que tiveram uma convulsão de causa desconhecida (associada ou não 
a febre), qual é o risco a longo prazo de ocorrerem outras?
2.4.6 Frequência ou taxa
Questões sobre frequência (prevalência) dizem respeito a quantas pessoas na população têm 
uma doença ou problema de saúde, tal como a frequência de problemas intestinais em crianças 
ou a prevalência de diabetes na população adulta, se a questão também incluir um período. Da 
mesma forma que as questões de prognóstico, como questões de frequência e taxa se relacionam 
com populações inteiras, elas poder ser formuladas apenas com os componentes P e O.
Exemplo: Alice é um bebê de seis semanas de idade. Ela nasceu prematura, com 35 semanas. 
Os pais questionam sobre as chances de ela desenvolver problemas auditivos, já que um de 
seus conhecidos teve também um bebê prematuro com surdez detectada mais tarde.
P (População/ problema): bebês nascidos prematuramente
O (outcome, desfecho): surdez sensorial
Questão: Em bebês nascidos prematuramente, qual a frequência de surdez sensorial?
2.4.7. Fenômenos
Essas questões podem se relacionar com vários aspectos da prática clínica, como exame físico 
e coleta da história clínica. Esse tipo de questão também só costuma envolver uma população 
e um desfecho (o), e esse desfecho costuma ser uma categoria ampla.
31
 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Exemplo: Marta está preocupada com o filho de três anos de idade que está com febre. Após 
examiná-lo, o médico diz que a criança provavelmente está com uma infecção viral. Marta 
pergunta para o médico: “E se ele tiver febre novamente durante a noite?” 
P (População/ problema): Preocupações principais
Questão: Para mães de crianças com febre, quais são as preocupações principais?
32
UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
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33
 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
3.1 Introdução
Os níveis de evidência são hoje utilizados como um norteador para classificar a qualidade 
dos estudos científicos realizados na área da saúde. Os estudos clínicos apresentam quatro 
diretrizes principais: questões sobre diagnóstico, tratamento, prognóstico ou prevenção. 
Para responder a cada uma dessas questões, existem desenhos de estudos adequados. 
Para questões sobre diagnóstico, o estudo mais adequado é o de acurácia; para questões 
sobre tratamento, a opção é pelo ensaio clínico controlado randomizado; para prognóstico, 
os estudos de coorte são os mais adequados; e para prevenção, a recomendação é por 
ensaios clínicos controlados randomizados.
Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em observacionais e experimentais. 
Nos estudos experimentais os indivíduos são alocados para dois ou mais grupos para 
receber uma intervenção ou exposição e são acompanhados sob condições controladas. 
Esses ensaios controlados, quando são randomizados ou cegados, têm o potencial de 
controlar a maioria dos vieses que podem ocorrer durante o estudo científico. Já os estudos 
observacionais têm o objetivo de investigar e registrar (intervenções ou fatores de risco) 
e observam desfechos à medida que elas ocorrem. Tais estudos podem ser puramente 
descritivos ou mais analíticos:
•	 Analíticos: Caso-controle, estudos de coorte e alguns estudos populacionais 
(transversais). Todos esses estudos incluem grupos pareados de indivíduos e 
avaliam associações entre exposições e desfechos. 
•	 Descritivos: Relatos de caso, séries de casos e alguns estudos transversais, que 
medem frequência de vários fatores e consequentemente o tamanho do problema. 
Eles podem algumas vezes também incluir trabalho analítico (comparação de 
fatores).Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de 
doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou 
as características dos indivíduos. Ou seja, responder às perguntas: quando, 
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UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados 
secundários (dados pré-existentes de mortalidade e hospitalizações, por exemplo) 
e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo).
A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência 
(casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à saúde varia de acordo com 
determinadas características, como sexo, idade, escolaridade e renda, entre outras. Quando 
a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde difere segundo o tempo, lugar ou 
pessoa,o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins 
de prevenção, mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras (SZKLO; 
JAVIER NIETO, 2000).
A FIGURA 4 representa os diferentes tipos de estudo arranjados em uma hierarquia descendente 
(do que apresenta menos viés até o que apresenta mais viés).
FIGURA 4: Hierarquização dos estudos de intervenção
Fonte: GLASZIOU, 2007.
Encontram-se no nível mais alto as revisões sistemáticas e as metanálises e, na sequência, 
os estudos clínicos randomizados, de coorte, de caso-controle, estudos de caso e séries de 
casos; seguem-se a opinião de especialistas, os estudos com animais e as pesquisas in vitro.
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Para cada pergunta de pesquisa há um tipo de desenho ou delineamento de pesquisa mais 
adequado (Tabela 3). É necessário identificar as vantagens e desvantagens de cada tipo 
de estudo, bem como avaliar se dispomos dos meios e instrumentos necessários para a 
realização deles. O tipo de estudo está intimamente relacionado à pergunta de pesquisa. Os 
descritivos indicam a possibilidade da existência de determinadas associações da doença 
ou da piora com características temporais, espaciais e atributos pessoais. Já os analíticos 
são utilizados quando existe uma hipótese a ser testada. 
TABELA 3
Relação da pergunta clínica com o delineamento de estudo 
Questão Melhores 
delineamentos de 
estudos*
Descrição
Intervenção Ensaio controlado 
randomizado (ECR)
Os indivíduos são 
alocados de forma 
randomizada para 
grupo de tratamento ou 
controle e os desfechos 
são avaliados.
Etiologia e fatores de 
risco
ECR Como as questões 
de etiologia são 
semelhantes às de 
intervenção, o tipo de 
estudo ideal é um ECR. 
Porém, não costuma 
ser ético nem prático 
conduzir tais ensaios 
para avaliar desfechos 
prejudiciais.
Estudo de coorte Os desfechos são 
comparados para 
grupos equiparados 
com e sem exposição 
ou fator de risco (estudo 
prospectivo).
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UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
Estudo de caso-controle Os indivíduos com 
e sem o desfecho 
de interesse são 
comparados quanto à 
exposição ou fator de 
risco prévios (estudo 
retrospectivo).
Frequência e taxa Estudo de coorte Conforme acima.
Estudo transversal Medida da condição 
em uma amostra 
populacional 
representativa 
(preferivelmente 
randomizada).
Diagnóstico Estudo transversal com 
amostra randomizada ou 
consecutiva
Preferivelmente 
uma comparação 
independente e cega 
com um teste padrão-
ouro.
Prognóstico e detecção Estudo de coorte / 
sobrevida
Acompanhamento a 
longo prazo de uma 
coorte representativa.
* Fonte: GLASZIOU, 2010
A FIGURA 5 sintetiza as subdivisões dos vários tipos de estudo mais frequentemente realizados 
na área da saúde. Considerando os estudos apontados na pirâmide, descreveremos brevemente 
as principais características dos estudos descritivos para, depois, determo-nos mais nos estudos 
analíticos. Os estudos primários são classificados em observacionais (não experimentais) e 
experimentais. Os estudos observacionais são os retrospectivos (estudos de casos e estudos 
de caso-controle), os transversais (estudos de prevalência) e os prospectivos (estudos 
de incidência). Os estudos experimentais são de dois tipos: a) estudos não casualizados 
(estudos de coorte) e os estudos casualizados (ensaios clínicos aleatórios). No entanto, 
esses nomes representam um conjunto de estudos e, assim, devem-se conhecer os diversos 
subtipos de estudo, suas vantagens e suas desvantagens, para que possamos selecionar o 
tipo de estudo mais apropriado para a nossa pergunta de pesquisa.
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
 
FIGURA 5: Modelos de estudos científicos
Fonte: GLASZIOU, 2007.
3.2 Ensaio Clínico Randomizado
Os ensaios clínicos controlados randomizados constituem um dos principais avanços científicos 
entre os métodos de pesquisa utilizados durante o século XX. Estudo clínico ou ensaio clínico 
controlado randomizado é um tipo de estudo experimental usado como padrão de referência 
dos métodos de pesquisa em epidemiologia, sendo a melhor fonte de evidência científica 
disponível e a melhor fonte de determinação da eficácia de uma intervenção.
O ensaio clínico randomizado constitui-se de um estudo prospectivo que compara o efeito e o 
valor de uma intervenção (profilática ou terapêutica) com controles em seres humanos, no qual o 
investigador distribui o fator de intervenção a ser analisado de forma aleatória através da técnica 
da randomização. Dessa forma, os grupos experimental e de controle são formados por um 
processo aleatório de decisão.
No planejamento de um ensaio clínico, a aleatorização dos grupos que são comparados é a 
melhor forma de torná-los semelhantes em todas as suas características, menos quanto ao 
tratamento que se estuda. Esses estudos, conhecidos como ensaios clínicos randomizados, 
são considerados os de maior força de evidência científica entre as pesquisas de enfoque 
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UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
terapêutico (NOBRE et al., 2004).
Esse tipo de estudo é o foco de interesse das revisões sistemáticas. É o estudo padrão-ouro 
para se avaliar intervenções. É um estudo prospectivo, em que uma intervenção será testada 
em pelo menos dois grupos aleatórios de indivíduos, por um tempo determinado. O termo 
“controlado” significa que há grupo controle ou grupo de comparação. Esses grupos podem 
ser: grupo intervenção X grupo não intervenção ou diferentes intervenções comparadas entre si. 
Existe um guia com os parâmetros que devem ser seguidos para se elaborar um ensaio clínico 
controlado randomizado (MOHER et al., 2001). Os parâmetros principais são: 
•	 O tamanho da amostra deve ser calculado previamente através de uma fórmula 
(POCOCK; SIMON, 1975). 
•	 Os indivíduos devem ser randomizados, ou seja, devem ser alocados para os grupos 
de forma aleatória; por exemplo, através do uso de uma tabela de números randômicos 
gerados por computador. A randomização visa distribuir igualmente riscos e benefícios. 
•	 Também deve existir sigilo na alocação. Assim, uma lista de números randômicos pode 
ser usada, mas, se a lista estiver aberta para os pesquisadores que vão recrutar os 
participantes, eles podem, voluntária ou involuntariamente, influenciar o processo de 
alocação. Os participantes devem ter a mesma chance de serem alocados para um ou 
outro grupo do estudo. Envelopes lacrados podem ser usados para guardar os números 
gerados e ser distribuídos quando o paciente assina o termo de consentimento para 
participar do estudo. 
•	 O seguimento deve ser completo. Caso haja desistência ou perda de pacientes, as 
análises dos resultados devem ser feitas por ITT (intenção de tratar). Isso significa que, se 
a perda foi no grupo da intervenção testada, na avaliação dos desfechos considera-se 
o pior resultado, ou seja, que não houve melhora naquele caso. Se a perda foi no grupo 
não-intervenção, ou na intervenção comparada, considera-se o melhor desfecho, ou 
seja, que houve melhora no desfecho avaliado. 
•	 Deve haver mascaramento, sempre que possível, do pesquisador, do paciente e dos 
avaliadores (estudo duplo-cego ou triplo-cego).
Risco relativo e intervalo de confiança podem ser utilizados para expressar os resultados. Embora 
esses sejam os melhores desenhos de estudos, também estão sujeitos a vieses.
3.3 Revisão sistemática e meta-análise
A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário que objetiva facilitar a elaboração de diretrizes 
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
e o planejamento de pesquisa clínica. Uma grande quantidade de resultados de pesquisas 
clínicas é examinada e organizada adequadamente numa revisão sistemática. Deriva de uma 
questão clínica específica, com fontes abrangentes de pesquisa e estratégia de busca explícita. 
A seleção é baseada em critérios aplicados de maneira uniforme, com avaliação criteriosa e 
reprodutível e comuma síntese quantitativa por meio de uma metanálise (ATHALA et al., 2004). 
Entre as razões para a realização de revisões sistemáticas da literatura estão (MULROW,1994; 
CHALMERS e ALTMAN, 1995; NAYLOR,1997):
•	 sintetizar as informações sobre determinado tópico;
•	 integrar informações de forma crítica para auxiliar as decisões;
•	 usar um método científico reprodutível;
•	 determinar a generalização dos achados científicos;
•	 permitir avaliar as diferenças entre os estudos sobre o mesmo tópico;
•	 explicar as diferenças e contradições encontradas entre os estudos individuais;
•	 aumentar o poder estatístico para detectar possíveis diferenças entre os grupos com 
tratamentos diferentes;
•	 aumentar a precisão da estimativa dos dados, reproduzindo o intervalo de confiança;
•	 refletir melhor realidade.
A revisão sistemática é um importante recurso da prática da saúde baseada em evidências. 
É um tipo de estudo secundário que reúne de forma organizada resultados de pesquisas 
clínicas de boa qualidade, com o objetivo de facilitar as decisões clínicas. Pode ou não ser 
acompanhada de metanálise, que é um método estatístico somatório dos resultados de dois 
ou mais estudos primários. 
A partir da pergunta clínica, faz-se um mapeamento sistemático do conhecimento, buscando-
se ensaios clínicos de qualidade. A revisão sistemática tem as seguintes características: 
•	 tem um projeto; 
•	 visa buscar toda a informação (mapeamento); 
•	 a informação deve ser de qualidade; 
•	 sintetiza resultados semelhantes (há a possibilidade de soma de resultados através da 
metanálise); 
•	 pode ser reproduzida ou criticada (a crítica pode ser incorporada em sua publicação 
eletrônica); 
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UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
•	 visa evitar duplicação de esforços; 
•	 pode ser facilmente atualizada.
As revisões sistemáticas têm a vantagem de seguir métodos científicos rigorosos, podem 
ser reproduzidas e criticadas, e a crítica pode ser incorporada em sua publicação (FRANCO; 
PASSOS, 2011). Elas podem apresentar resultados conclusivos favoráveis ou desfavoráveis a 
uma determinada intervenção, ou ainda ser inconclusivas, no caso de não haver estudos de 
qualidade suficiente para referendar ou refutar qualquer intervenção.
A meta-análise ou metanálise (sinônimos: quantitative review; pooling; quantitative synthesis) é 
o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos 
incluídos. A meta-análise é uma técnica estatística especialmente desenvolvida para integrar 
os resultados de dois ou mais estudos, sobre uma mesma questão de pesquisa, em uma 
revisão sistemática da literatura. Meta-análise não deve ser confundida com revisão sistemática 
da literatura, que é o método sistemático utilizado para encontrar e avaliar criticamente todas as 
evidências científicas disponíveis sobre uma questão de pesquisa. O termo também é utilizado 
para se referir a revisões sistemáticas que utilizam a meta-análise. Diante dessas possíveis 
diferenças – heterogeneidades –, para fazer a meta-análise dos resultados de cada variável, 
agrupamos os estudos de acordo com a qualidade, os participantes e a intervenção. Por isso, 
frequentemente, o número de estudos incluídos na meta-análise é menor que os incluídos na 
revisão sistemática. Revisões sistemáticas com meta-análise são a principal diretriz que orienta 
as práticas de saúde baseada em evidências (HIGGINS; GREEN, 2009).
3.4 Estudo de coorte
Uma coorte é um grupo de indivíduos seguidos juntos através do tempo. Nos estudos tipo 
coorte o pesquisador cataloga os indivíduos como expostos e não-expostos ao fator de estudo, 
segue-os por um determinado período e, ao final, verifica a incidência da doença entre os 
expostos e os não-expostos, comparando-a nos dois grupos.
A principal característica de um estudo de coorte é a seleção, que é realizada por meio de uma 
variável independente, em que diferentes grupamentos humanos naturalmente se expõem ou 
não a um determinado fator de risco. Portanto, o investigador não determina a exposição, mas 
usa grupos expostos ou não expostos para medir a hipótese de que o aparecimento de um 
resultado esteja associado ou não à exposição (FRANCO; PASSOS, 2011).
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 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Uma vez que os estudos de coorte recrutam pessoas saudáveis no início, é possível obter 
uma ampla variação de desfechos. A classificação dos estudos de coorte em prospectivos e 
retrospectivos está baseada no momento de seleção dos grupos de estudo.
O estudo de coorte prospectivo inicia-se com a definição de uma população-alvo, a escolha da 
população de estudo, a definição de participantes e não participantes, definição dos expostos 
e não-expostos (HADDAD, 2004). Os integrantes da pesquisa são selecionados no momento 
zero e acompanhados ao longo do tempo para identificação dos casos da doença que venham 
a ocorrer em ambos os grupos. Os passos a serem seguidos devem incluir: objetivo claramente 
definido; definição da população-alvo e da população de estudo; critérios de seleção dos 
indivíduos que participarão do estudo e de classificação da exposição; critérios diagnósticos, 
tempo de seguimento; descrição do processo de amostragem; e análise dos dados.
O planejamento de um estudo de coorte retrospectivo segue os mesmos passos do anterior; 
a única diferença é que a exposição já ocorreu no passado, ou seja, houve a exposição em 
uma coorte de indivíduos e na outra, não. O objetivo agora é reconstruir as duas coortes. 
Nesse tipo de estudo, é essencial que haja confiabilidade dos dados de registro que serão 
utilizados (HADDAD, 2004).
A vantagem de um modelo retrospectivo é o desaparecimento do principal problema para a 
realização de um estudo de coorte: o longo tempo de acompanhamento dos indivíduos para a 
detecção da doença procurada. Porém, esses registros precisam ter boa qualidade.
Para a realização de um estudo de coorte, são necessárias quatro etapas: seleção de um grupo 
exposto, seleção de um grupo não exposto, seguimento de ambos os grupos para verificação 
do aparecimento de casos e análise.
A seleção de grupos expostos depende da hipótese do trabalho. Entre eles podem-se 
encontrar grupos que tenham alguma exposição especial (anormalidades, infectados, 
portadores crônicos de algum vírus), grupos com algumas características comuns 
(estudantes, profissionais da saúde), grupos geograficamente definidos e grupos de crianças 
acompanhadas por longos períodos.
A relação com os grupos não expostos tem o objetivo de fornecer o número esperado de casos 
da doença em questão entre as pessoas que não estão sujeitas à ação do fator etiológico 
suspeito. O seguimento é a parte mais difícil dos estudos de coorte, pois, dependendo do 
estudo, este será um longo período. Durante esse período de seguimento, os participantes 
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UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
de ambos os grupos deverão ser acompanhados com igual rigor e com instrumentos de boa 
acuidade, utilizando-se testes que permitam discriminar com segurança os doentes dos sadios. 
Dependendo do tempo do estudo, podem ocorrer perdas devido a desistências, mudanças de 
endereço, morte ou outras causas.
A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte, além do seu custo 
financeiro, é a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas de continuar 
participando do estudo, mudanças de endereços ou emigração. Os custos e as dificuldades de 
execução podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte, sobretudo quando é 
necessário um grande número de participantes ou longo tempo de seguimento para acumular 
um número de doentes ou de eventos que permita estabelecer associações entre exposição e 
doença (BRESLOW; DAY, 1987).
3.5 Caso-controle 
Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia 
de doenças ou de condições relacionadas à saúde de idosos, determinantes