COVID-19: Sintomas, Transmissão e Tratamento

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COVID-19 (SARS CoV 2)
Epis necessários: toca, avental impermeável, mascara n-95, protetor facial, luvas. Higienização das mãos em cada fase de colocação dos epis
Coronavírus:
· Rna vírus envelopado
· Alta capacidade de mutação
· Subtipo Alfa e beta infecta os seres humanos 
· Possui reservatório animal, geralmente morcegos 
Vias de transmissão
· Transmissão: por pessoas sintomáticas, pré-sintomaticas, assintomáticas e superfícies contaminadas 
· Casos importados
· Transmissão local: identifica o foco de contágio
· Transmissão local: não identifica a fonte da infecção
· Taxa de transmissão: para 1 a 3 pessoas 
Definição de caso suspeito:
· Febre e > 1 sintoma respiratório (tosse/dispneia) e história de contato próximo de caso suspeito nos últimos 14 dias
· Febre ou > 1 sintoma respiratório e contato próximo de caso confirmado nos últimos 14 dias 
· Transmissão na comunidade leve em consideração febre e sintomas respiratórios 
Generalidade:
· Período de incubação: 2 – 14 dias, mas pode ser até 21 dias 
· Suscetibilidade é geral
· Espectral: leve a pneumonia grave 
· Maior gravidade: idoso, comorbidade ( dm, has, obesidade)
Quadro clínico
Classificação clínica:
Assintomáticos: somente apresenta teste sorológico positivo, com IgG positivo
Doença leve a moderada: quadro clínico de resfriado, síndrome gripal, pneumonia leve, sem necessidade de oxigenioterapia ou internação hospitalar 
Doença branda
· Síndrome gripal: febre, tosse e dispnéia, dor de garganta, perda do olfato, congestão nasal
· Dor no corpo, diarréia, levedo reticular, exantema varicela like, inchaço nos dedos dos pés 
· Fenômenos trombóticos
· Tomografia: condensação, padrão em vidro fosco, arvore em brotamento, infiltrado bilateral
Doença grave: febre e infecção respiratória , fr > 23, dispnei/ saturação < 93%
· Em crianças: tosse ou dificuldade respiratória cianose, tiragem intercostal, saturação < 90
Diagnóstico
· Secreções respiratórias (swab) – PCR em tempo real, se positivo quarentena por 14 dias. 3º a 7º dia de início dos sintomas 
· Teste sorológico ELISA – após 14º dia de sintomas 
· Teste rápido- após o 5-7º dia de sintomas
Laboratório:
· Linfopenia com leucopenia
· Plaquetopenia
· Aumento de proteína c reativa, LDH, d-dímero 
Radiografia:
Quando fazer:
· Para paciente grave
· Pacientes que vai internar 
· Dúvida diagnóstica e complicações 
RX de tórax não é indicado 
Padrão vidro fosco: Aumento da atenuação ( mais branco) CINZA, que é possível vê brônquios e vasos 
COVID – 19: opacidade em vidro fosco, periférica, bilaterais, múltiplos lobos (+inferior), principalmente os espaços subpleurais 
Quadro evolutivo:
· Fase inicial: 4 dias após o inicio dos sintomas, predomina o padrão de opacidade em vidro fosco
· Fase intermediária: entre o 5º e 8º dia, há um aumento na extensão do acometimento pulmonar, com aparecimento de pavimentação em mosaico e consolidações 
· Fase tardia: entre 9 e 13 dia, quando costuma ocorrer o pico de achados radiográficos , nota-se predomínio de consolidações, 
Outras alterações:
Derrame pleural < 2% casos, aumenta a mortalidade
Linfonodomegalia
Lesões pulmonares escavada/ padrão de pneumonia lobar: pneumonia bacteriana
Padrão centrolobular/ em “ árvore em brotamento”: pensar em asma 
Tratamento
· Suporte respiratório: paracetamol, dipirona
· uso de antiviral Oseltamivir para grupo de risco: iniciar nas primeiras 48h para eles - hepatopatia, grávidas, cardiopatas, obesos 
· Pode ser usado: loppinavir-ritonavir, antiviral de amplo espectro remdesivir
· Uso de cloroquina
· HBPM em dose não plena para minimizar fenômenos trombóticos 
COMO IDENTIFICAR UM PACIENTE COM SINDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE
Síndrome gripal: febre de início súbito, acompanhada da tosse, dor de garganta ou dificuldade respiratória e pelo menos: cefaleia, mialgia, artralgia, ausência de outro diagnóstico específico
SRAG
· INICIO sintomas em média no 7 ou 8 dia 
· Com síndrome gripal e achados na radiografia
Critérios:
· Sat <95%
· Sinais de desconforto respiratório ou aumento da FR avaliada de acordo com a idade, FR >24
· Piora nas condições clínicas da doença de base 
· Hipotensão (PA <90x60)
· Individuo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória ( dispnéia, tiragem intercostal, cianose, batimento de asa de nariz)
· Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa nasal, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
Fatores de risco:
· > 60 anos
· IC/ INSUFICIENCIA CORONARIANA
· DM
· DPOC/Asma
· HAS
Síndrome da angustia respiratória aguda
Imagem: infiltrado bilateral difuso em exame de imagem. Diagnóstico diferencial com ICC
Gasometria arterial: fio2 21% ao ar ambiente/ PaO2
Classificação da SARA em adultos 
· Leve: PaO2/FiO2 > 200 e < = 300, com PEEP ou CPAP > 5 cmh2o, ou não ventilado
· Moderada: PaO2/FiO2 > 100 e < 200, com PEEP ou CPAP > 5 cmh20 , ou não ventilado
· Grave: PaO2/FiO2 < 100, com PEEP ou CPAP > 5 cmh20 , ou não ventilado
· Se SpO2/FiO2 < 315 sugere SARA 
Crianças:
OI = Índice de Oxigenação e OSI = Índice de Oxigenação utilizando SpO2. Use a métrica baseada no PaO2, quando disponível. Caso o PaO2 não esteja disponível, desmame a FiO2 para manter a SpO2 ≤ 97% para calcular o OSI ou a relação SpO2/FiO2: • Ventilação não invasiva ou Cpap bi nível ≥ 5 cm H2O através de máscara facial completa: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg ou SpO2/FiO2 ≤ 264. • Sara leve (com ventilação invasiva): 4 ≤ OI < 8 ou 5 ≤ OSI < 7,5. • Sara moderada (com ventilação invasiva): 8 ≤ OI < 16 ou 7,5 ≤ OSI < 12,3. • Sara grave (com ventilação invasiva): OI ≥ 16 ou OSI ≥ 12,3.
Diagnóstico diferencial de covid-19
· Influenza: pequenos pontos de vidro fosco
· Pneumocistose: padrão de vidro fosco bilateral, em paciente com HIV
· Hemorragia alveolar: padrão de vidro fosco periférico em paciente lúpica 
· Pneumonia na comunidade lembrar de pneumonia eosinofílica: mais de 20% de eosinófilos, ou hipersensibilidade a mofo pode causar isso tbm 
· Pneumopatia intersticial
TRATAMENTO 
INDICAÇÃO DE O2 SUPLEMENTAR 
· Saturação menor que 92%. Meta manter entre 92-96%
· Meios: cateter nasal (até 5-6 l/mim), máscara não reinalante (até 10-15l/mim)
· Se não manter a saturação: canula nasal de alto fluxo, VNI NORMAL – depende de ter uma equipe bem treinar para lidar com aerossol 
 Manejo do broncoespasmo 
 Uso de bombinha 
· Salbutamol 100mcg-4 jatos
· Ipratrópio 20 mcg-7jatos 
· Evitar nebulização
· Sulfato de magnésio: 2g EV em 20 mim
· Corticoide: predinisona 40mg ou equivalente
IOT
· Menor número de pessoas possíveis
· Usar sequencia de intubação rápida 
· Causam aerossolização: nebulização, IOT, VNI, cateter nasal de alto fluxo, aspiração de via aérea, ambuzar 
Indicação: 
· A: Hipoxemia grave não responsiva a oxigenioterapia
· B: Insuficiência respiratória aguda (FR>30)
· C: Curso clínico desfavorável
Preparação 
· Testar equipamentos, apirar medicações, preditores de via aérea difícil, monitorizar o paciente 
Pré-oxigenação:
· Utilizar bolsa-válvula-mascara com filtro
· Ofertar 15l/mim
· Na posição sentada de 3 a 5 mim 
· Posicionamento do paciente final após o termino do processo 
Medicações 
Otimização pré-intubação: manter o paciente hemodinamicamente estável 
Fentanil: fazer a simpatólise ( p/ HSA, AVC, DISSECÇÃO DE AORTA ), não deve ser usado rotineiramente. Efeitos colaterais: bradpneia, apneia, rigidez torácica, hipotensão
Lidocaína: interessante para suprimir a tosse 
Indução de paralisia
Indutor em bolus seguido de bloqueador neuromuscular em bolus
· Etomidato 0,3mg/kg: cardioestável, segura 
· Quetamina 1,5mg/kg: liberação de catecolaminas e broncodilatação, mantem o perfil hemodinâmico
Bloqueador neuromuscular
· Succinilcolina 1,5mg/kg (peso real): contraindicação- paciente com risco de desenvolver hipercalemia 
· Rocurônio 1,2mg/kg 
Pós-intubação:
· A (fixar o tubo) B(manter boa ventilação) C ( manter o perfil hemodinâmico) pós-intubação
· Gasometria arterial
· Rx de tórax ou TC – posicionamento do tubo
· Sedação continua 
PCR 
PARAMENTAÇÃO PRIMEIRO
· Drogas e indicação de desfibrilação mantidas· Via aérea avançada
· Evite “ambuzar”
No VM
· Modo volume-controlado
· Pressão de pico no valor máximo
· FiO2 100%
· 10-12 IRM
· PEEP: menor valor possível 
RESGATE SE DESOXIGENOU: saturação < 93%
· Máscara laríngea 
· Tubo laríngeo: acima de 30kg a escolha do tubo é de acordo com altura. Os incisivos devem ficar na marcação preta. 
Ventilação mecânica 
VNI 
Usar com filtro para microorganismos, reavaliar em 20mim 
Indicado: disfunção respiratória leve (relação paO2/fiO2= 200 -300) que não tenham contraindicações ( RNC – rebaixamento do nível de consciência/CHOQUE/NECESSIDADES IMEDIATAS DE INTUBAÇÃO, PCR)
· Utilizar máscara performax acoplada a circuito específico de VM
· Utilizar bacterogard, filtro de barreira na saída expiratória 
· Deixar o paciente em quarto isolado 
· Se passar de fiO2 > 50%, não é mais indicação de VNI 
VM PROTETORA
MODO VCV
· Vt = 6ml/kg de peso predito
· Fr inicial 25ipm
· PEEP 10 / FIO2 60%
· BLOQUEIO NEUROMUSCULAR SE: vt> PROGRAMADO, VOLUME > 12L/MIM, PACIENTE “BRIGANDO” COM O VENTILADOR 
Manobras de resgate – hipoxemia, pelo menos 1 indicação :
· Vt> 6ml/kg
· Pplatô > 30 cm h20 - hiperdistensão de zonas pulmonares / maior morbimortalidade 
· P distensão> 16 cm 
· pH < 7,15 ou FR >35 ipm
· PEEP > 12 
Manobras:
· Posição prona (po2/fi02 < 150)
· Oxigênio nítrico – MELHORAR A PERFUSÃO DE ZONAS SÃS 
· Se deltaP > 16 cmh20: CONSIDERAR MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR E TITULAÇÃO DECREMENTAL DA peep
POSIÇÃO PRONA 
Indicada na SARA moderada ou grave com Fio2 > 0.6 E/OU impossibilidade de manter relação de PaO2/FIO2 > 150 NAS PRIMEIRAS 48H do diagnóstico à VM protetora (pressão de distensão < 15 cm h20) e /ou disfunção e VD
Contraindicação
Absoluta: arritmias grave, fratura facial ou pélvica, aumento da pressão facial, esterniotomia recente. 
Relativa: traqueostomia recente < 24h, fistula broncopleural, hemoptiase/hemorragia alveolar, cirurgia oftalmológica/ aumento da pressão intraocular, gestantes, ferimentos na face, PIA > 20mmhg. 
· Parar dieta enteral
· Clampear tubos e drenos 
· Aspirar às secreções 
· Checar todas as conexões do paciente 
MANEJO DA HIPERCAPNIA – acidemia 
· VM protetora – acidose respiratória inevitável 
· Inicialmente, FR= 25-30 IPM ( ATÉ 30-35) com alvo pH > 7,25
· Tolerar hipercapnia permissiva com pH = 7,15 – 7,25 em caso de alvo inicial não atingível 
· Lavar co2= mexer no volume minuto VM= FCXVC (VOLUME CORRENTE) ---- NÃO MEXE NO VOLUME CORRENTE PROTETOR 
SE PH< 7,15
· CONSIDERAR AUMENTOS DE FR altos (40 -50 ipm) desde que não impliquem em hiperinsuflação dinâmica (alto PEEP) com hipotensão secundária ou aumentos na pressão de platô
· Considerar recrutamento se driving pressure elevada (delta p > 16 ) : pressão de platô – peep 
· Pressão de platô - -- não ultrapassar 30 
· Outras causas: dieta hipercalórica, febre
Ajuste da PEEP 
Saturação acima do alvo:
· Ajustes devem ser realizados rapidamente, entre 30s e 1 mim, até o alvo de oxigenação (reduz peep em 1 , fio2 em 10% ----- alvo sto2 90-95%)
· Oxigenação alvo: após 30 mim, coletar gasometria arterial 
· Revaliar pelo menos 2/2h 
Saturação abaixo do alvo:
· Vt= 4-6ml/kg, fr até 35ipm ( tolerar hipercapnia para pH >= 7,15)
· Delta P< 16, pplatô <30 
Titulação da peep ------ se peep > 12 e spo2 < 90%
· Fio2 em 100% - peep em 20 e cai de 2 em 2 
· Vt constante, fr constante 
· Faz pausa inspiratória de 0,2 para calcular a pressão de platô 
· Após o ajuste - ---- encontrar menor fi02 possível