HAS e distúrbios metabólicos de lipídios

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TUTORIA 3
LETÍCIA FUGITA
BBPM 3 – TUTORIA 03 22/04/2021
M.R. 54 anos, divorciado, sedentário, relata que ingere bebida alcoólica aos finais de
semana. Procurou atendimento na unidade de saúde queixando-se de cefaléia de caráter
pulsátil há uma semana. O paciente foi diagnosticado com HAS há 7 meses e apresenta
histórico familiar de doença cardiovascular e dislipidemia. O paciente apresentava-se afebril,
acianótico, hidratado, frequência cardíaca de 72 bpm, ausculta cardiopulmonar normal,
ausência de sopros carotídeos, PA 140/96 mmHg, IMC (33,06), glicemia (136 mg/dL),
colesterol sérico (457 mg/dL), triglicérides (180 mg/dL), HDL-C (28 mg/dL). Circunferência
da cintura (99 cm) e razão cintura-quadril (0,97). Foram observados xantomas exuberantes
nas mãos e cotovelos. Eletrocardiograma e raio x de tórax dentro da normalidade. O
ecocardiograma mostrou alterações do relaxamento ventricular esquerdo, sem aumento da
massa ventricular e função sistólica preservada.
O paciente foi orientado com relação a ingestão de sal, açúcar e gorduras. Foi prescrito
tratamento anti hipertensivo apropriado, antidiabético oral e fibrato para a dislipidemia.
SINAIS VITAIS NORMAIS:
● Temperatura: normal de 36,1ºC a 37,2ºC, com média de 36,5ºC; anormal indica hipotermia
(abaixo de 35,1ºC) ou febre (acima de 37,8ºC).
● PA: pressão sistólica de, no máximo, 120 mmHg, e a diastólica igual ou inferior a 80 mmHg -
pode variar.
● FC: de 0 a 2 anos - entre 120 e 140 bpm; entre 8 e 17 anos - entre 80 e 100 bpm; adulto
sedentário - 70 e 80 bpm; adulto praticante de atividades físicas - entre 50 e 60 bpm.
Adultos saudáveis entre 60 e 100 bpm.
● FR: taxas normais para adultos em repouso variam de 12 a 16 RPM.
RELAÇÃO CINTURA - QUADRIL (RCQ)
Excelente para identificar doenças cardiovasculares e hipertensão arterial, pois leva em
consideração a localização da gordura no corpo - localizada na região abdominal faz com que a
pessoa seja mais propensa a desenvolver problemas de saúde.
RCQ = circunferência da cintura/circunferência do quadril
Deve ser menor que 0,85 para mulheres e menor que 0,90 para homens.
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
Utilizado pela OMS.
Divide-se o peso pela altura elevada ao quadrado.
Considerado normal entre 18,5 e 24,9.
DIABETES
Doença metabólica crônica - redução ou não produção de insulina necessária (hormônio produzido
pelo pâncreas), a qual é responsável pela entrada de glicose da corrente sanguínea para dentro das
células, ocasionando em grande quantidade de glicose no sangue. Pode causar problemas de visão,
circulação, cicatrização, problemas renais e até de sensibilidade ao toque.
Como é o metabolismo da gordura e glicose? Com a alimentação, gordura e glicose são distribuídas
pela corrente sanguínea, e a glicose segue até o pâncreas. Lá, as células beta recebem a glicose
(pelo GLUT 2) juntamente com íons cálcio (pelos canais de cálcio voltagem dependente - há
despolarização da membrana da célula beta), o que causa a liberação de insulina (vesículas se
fundem à MP e sofrem exocitose) - também irá seguir pela corrente sanguínea até as células. Nas
células existem 4 proteínas: ENPP-1 (recebe insulina), IRS (fosforila a insulina), GLUT4 (recebe
glicose) e CAPN-10 (decompõe a gordura) - elas são sintetizadas a partir do nosso DNA. Em um
indivíduo normal, a insulina entra na célula pela ENPP-1, é recebida e fosforilada pela IRS e utilizada
para ativar a GLUT 4, que permite a entrada de glicose na célula. Dentro da célula, algumas glicoses
se combinam e formam glicogênio, enquanto outras recebem elétrons e são convertidas em
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piruvatos, que é metabolizado nas mitocôndrias para produção de ATP. Mutações nos genes dessas
proteínas ou excesso de gordura podem causar o diabetes.
GLICEMIA
Valores de referência:
● Em jejum normal: inferior a 99 mg/dL;
● Em jejum alterada: entre 100 mg/dL e 125 mg/dL;
● Diabetes: igual ou superior a 160 mg/dL;
● Hipoglicemia: igual ou inferior a 70 mg/dL.
Por que aumenta os riscos de doenças cardiovasculares? Quando há aumento de glicose
circulante, há aumento da hemoglobina glicada (> ou = 6,5%), e isso causa liberação de
diversas citocinas inflamatórias, como a TNF-alfa, que causam dano no endotélio vascular,
levando a formação de placas de ateroma - pode levar à obstrução do fluxo sanguíneo. Além
disso, o aumento de glicose no sangue aumenta a atividade da enzima aldose redutase, que
converte glicose em sorbitol. O aumento do sorbitol causa danos nos neurônios, levando a
disfunções autonômicas que podem causar arritmias.
XANTOMAS
São pequenas lesões em alto relevo que surgem na pele, formadas por gorduras que podem
aparecer em qualquer parte do corpo, principalmente tendões, mãos, pés, glúteos e joelhos - comuns
em pessoas com colesterol ou triglicérides elevados, com hábitos de vida pouco saudáveis.
Geralmente, sinal de que há maior quantidade de colesterol circulante, fazendo com que
macrófagos englobem as células de gordura e sejam transformados em macrófagos espumantes,
depositados no tecido.
Podem ser classificados em:
● Xantelasmas: na pálpebra;
● Xantomas eruptivos: caroços amarelos, na coxa, perna, nádegas e braços, costumam
melhorar com a normalização dos triglicerídeos;
● Xantomas tuberosos: nódulos amarelados, nos cotovelos e calcanhares de pessoas
com colesterol elevado;
● Xantomas tendíneos;
● Xantomas planos: são achatados, em pregas palpares, rosto, tronco e em cicatrizes.
DISLIPIDEMIA
É caracterizada pela presença de níveis elevados de lipídios (gorduras) no sangue, como o colesterol
e os triglicérides. Quando esses níveis ficam elevados, aumenta-se o risco de que placas de
gordura se formem e se acumulem em artérias, podendo causar infartos e derrames - é um
grande fator para doenças cardiovasculares.
● Níveis elevados de LDL (“colesterol ruim”);
● Níveis baixos de HDL (“colesterol bom”);
● Níveis elevados de triglicérides.
Dois tipos segundo as causas:
● Primária: fatores genéticos - pai ou mãe com dislipidemia;
● Secundária: causada por outras doenças como diabetes, medicações (diuréticos e
corticoides), estilo de vida sedentário (exercícios físicos e alimentação).
Geralmente não têm sintomas (silenciosas) - identificar por meio de exames de sangue periódicos.
Fatores genéticos não podem ser controlados, mas deve-se adotar hábitos saudáveis para prevenir
altos níveis de LDL e triglicérides (reduzir consumo de alimentos de origem animal, com açúcar
refinado, frituras, bebidas alcoólicas, tabagismo, etc).
ATEROSCLEROSE
É um processo multifatorial - quanto mais fatores de risco (dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes,
tabagismo, sedentarismo) , maior o grau e gravidade.
Consiste na obstrução de uma artéria por placas de gordura - aumenta risco em pacientes com
colesterol total e LDL elevados. O HDL deve ser o inverso, quanto mais elevado, melhor (>60 mg/dL
é fator protetor). Triglicérides maiores que 150 mg/dL aumentam os riscos.
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COLESTEROL E TRIGLICÉRIDES - LIPOPROTEÍNAS
Como lipídios são insolúveis em ambiente aquoso (o sangue, no caso), a solução é sua
associação em lipoproteínas - LDL, HDL e outros tipos -, conjuntos macromoleculares que contêm
lipídios (triglicérides, colesterol, fosfolipídios) e proteínas (apolipoproteínas - proteínas que têm
função de dar solubilidade às proteínas plasmáticas, além de capazes de ativar enzimas do
metabolismo lipídico, as LCAT e LPL, manter a integridade estrutural do complexo lipídio/proteína e
reconhecimento de receptores de superfície).
No centro da lipoproteína estão os lipídios mais insolúveis e na superfície ficam os
componentes mais hidrossolúveis, como fosfolipídios e apolipoproteínas.
● Quilomícron: montada no epitélio intestinal, após absorção de ácidos graxos
resultantes da digestão de gorduras - lipoproteína de alta densidade, rica em TG
(90%) e pouca proteína;
● VLDL;
● LDL: mais proteínas e colesterol;
● HDL.
Metabolismo das lipoproteínas: ocorre a ingestão de gordura, que vai para o intestino, onde sofre
ação da bile e daslipases pancreáticas - vira micelas. Os ácidos graxos são captados pelos
enterócitos, que sintetizam os quilomícrons (muito TG), os quais são liberados na circulação
sanguínea e sofrem hidrólise pela lipase lipoproteica, ativada pela ApoC-II (apolipoproteína) que está
presente na superfície desses quilomícrons. Após esse processo de lipólise, os ácidos graxos são
captados pelas células musculares e adipócitos. Os remanescentes desses quilomícrons são
captados (pelo fígado), são desmontados e geram subprodutos que vão compor o VLDL - passam
pelo mesmo processo. Seus remanescentes, no entanto, são os IDL, que são convertidos em LDL.
LDL é liberada na circulação, vai ser captada por células que possuem receptores de LDL (fígado é
onde mais possui), onde o colesterol livre poderá ser esterificado e armazenado pela ação da enzima
ACAT (acil colesterol aciltransferase). HDL tem como seu principal conteúdo proteínas que interagem
com a enzima LCAT - é liberado na circulação e recebe colesterol de tecidos periféricos. Esse
colesterol é esterificado com auxílio da LCAT - fundamental para estabilizar o colesterol, que é
captado e transportado até o fígado (transporte reverso do colesterol).
ANATOMIA DO CORAÇÃO
4 câmaras cardíacas: 2 átrios (direito e esquerdo) e 2 ventrículos (direito e esquerdo), tais que:
O átrio direito e ventrículo direito recebem sangue pobre em oxigênio das circulação sistêmica (pela
veia cava) e o bombeia pela artéria pulmonar para os pulmões, onde acontece a hematose. O
sangue, agora oxigenado, segue pelas veias pulmonares novamente ao coração, onde após passar
pelo átrio e ventrículo esquerdos, é então bombeado para o resto do corpo pela artéria aorta.
Os lados direito e esquerdo do coração são separados pelos septos interatrial e interventricular, e
átrios e ventrículos são separados pelos septos atrioventriculares - as aberturas são periodicamente
abertas e fechadas pelas valvas cardíacas (as atrioventriculares impedem o fluxo reverso dos
ventrículos para os átrios - direita é a tricúspide e esquerda a mitral).
FISIOLOGIA DO CORAÇÃO
Contração rítmica e coordenada, dependente do complexo estimulante que gera um PA, produzido
pelo nó sinoatrial. Esse PA segue pelos feixes de Bachmann, segue para os átrio e chega no nó
atrioventricular, de onde é levado pelo feixe de Hiss e seus ramos para toda a musculatura cardíaca,
atingindo ventrículos.
O movimento de contração é conhecido como sístole e de relaxamento como diástole. O sangue, a
partir do ventrículo direito, sai para o tronco pulmonar para a circulação pulmonar, enquanto o
sangue a partir do ventrículo esquerdo sai pela artéria aorta ascendente para a circulação sistêmica.
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A alteração de relaxamento ventricular esquerdo é um dos três graus de disfunção diastólica
cardíaca.
DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA
É um importante fator de risco para doenças cardiovasculares. É encontrada em idosos que
possuem hipertensão arterial (achado no ecocardiograma), doença arterial coronariana
(aterosclerose), doenças do músculo cardíaco, doenças de válvulas do coração, etc. É reversível.
Sinais e sintomas: é mais comum ter cansaço e falta de ar, além de pressão arterial elevada,
sopros cardíacos, dor torácica, inchaço em portadores de cardiomiopatias.
Diagnóstico pelo ecocardiograma - três graus: alteração de relaxamento, padrão de
pseudo-normalidade e padrão restritivo. Podem ser solicitados outros exames como monitorização
ambulatorial da PA (MAPA), teste de esforço, cintilografia de perfusão do miocárdio, etc.
Tratamento: depende da causa.
REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Pressão arterial é o produto do débito cardíaco (DC = VS x FC) e da resistência periférica. (PA = DC
x RP)
Débito cardíaco é a quantidade de sangue que é deslocada do coração num período de um minuto.
Volume sistólico é a quantidade de sangue liberada pelo coração a cada sístole, cerca de 70 mL.
Resistência periférica é o atrito que age sobre o sangue durante seu deslocamento.
Quatro sistemas reguladores de PA:
1. reflexo barorreceptor (sistema neural de regulação): reflexos rápidos que buscam manter a
pressão constante por meio de alterações nas aferências do SNA simpático e parassimpático.
Há detecção de alterações de pressão arterial pelos barorreceptores, que se encontram no
sulco carotídeo e no arco da aorta. Esse estímulo é, então, enviado pelo nervo vago
(responde a altas PA, faz parte do parassimpático) e glossofaríngeo (o inverso) para o tronco
cerebral e as informações são integradas no núcleo do trato solitário - esse comanda
alterações nos centros vasomotores.
O SN parassimpático inerva o nó sinoatrial para causar bradicardia, isso é, redução da FC,
reduzindo a PA.
O SN simpático também atua no NSA, aumentando a FC. Atua também na musculatura
cardíaca para aumentar a força de contração, nas arteríolas (importante na RP), causando
vasoconstrição, e vasoconstrição venosa.
2. sistema renina-angiotensina-aldosterona (sistema hormonal): lento, responde a baixas PA,
buscando aumentá-la.
3. quimiorreceptores centrais e periféricos
4. barorreceptores cardiopulmonares
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
Doença crônica não transmissível (DCNT), de origem multifatorial - envolve desde fatores
genéticos até comportamentais como hábitos de vida. Afeta a pressão arterial, elevando-a para um
nível não recomendado, tornando-se um fator de risco para desenvolvimento de doença coronária e
acidente vascular cerebral - juntamente com DM, dislipidemia, obesidade e tabagismo.
É uma doença silenciosa, pois não apresenta sintomas até que tenha causado danos em
órgãos nobres por suprimento sanguíneo inadequado - que podem ser irreversíveis.
Fatores:
● comportamentais: consumo excessivo de sal, má alimentação, tabagismo, alcoolismo,
sedentarismo;
● genéticos: histórico familiar, obesidade, homens (estrógeno como fator protetor nas
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mulheres).
● idade (>35 anos); diabetes; doença crônica renal; apneia do sono; estenose de artéria renal.
Sinais e sintomas: costuma ser uma doença silenciosa, mas relacionam-se a dores de cabeça,
fadiga, vertigem, falta de ar, visão borrada, vômitos, que são sinais também comuns em outras
doenças. Diagnóstico: medição da Pressão Arterial com o paciente em repouso.
Tratamento:
● Medicamentoso: principais classes de agentes anti-hipertensivos, como diuréticos tiazídicos e
inibidores da ECA.
● Não-medicamentoso: hábitos de vida saudáveis, dieta balanceada pobre em sal e gorduras e
rica em vegetais; perda de peso; atividade física regular; sono reparador; fim do tabagismo e
consumo de álcool de maneira controlada - lembrar que 95% dos casos são de hipertensão
primário ou essencial.
ANTI-HIPERTENSIVOS
Lembrando que: PA = DC x RP - os fármacos vão entrar modulando ou o débito cardíaco ou a
resistência periférica.
Classes de drogas anti-hipertensivas:
● Diuréticos
● Simpatolíticos
● Vasodilatadores
● Bloqueadores de canais de cálcio (na musculatura lisa)
● Inibidores da ECA (ex.: captopril)
● Antagonista do receptor angiotensina 2.
SIMPATOLÍTICOS ou antagonistas adrenérgicos: servem para diminuir o tônus vascular simpático ou
diminuir o débito cardíaco.
● Depressores do SNC: agonistas de alfa-2 (receptores pré-sinápticos) - funciona diminuindo a
liberação de noradrenalina (ex.: metildopa, clonidina);
● Bloqueadores ganglionares: são antagonistas de receptores nicotínicos, que estão presentes
nos gânglios - porém receptores nicotínicos estão presentes tanto no simpático quanto no
parassimpático, gerando efeitos adversos muito amplos (ex.: trimetafano e decametânio);
● Beta bloqueadores: receptores beta-1 presentes principalmente no coração, portanto se há
bloqueio deles, há diminuição da FC e da contratilidade. Também há inibição de RENINA.
(ex.: propanolol não seletivo e atenolol beta-1 seletivo);
● Bloqueadores alfa-1: presente na musculatura lisa dos vasos, ao bloqueá-los há redução do
tônus vascular, causando vasodilatação (ex.: prazosin, doxasin).
ECOCARDIOGRAMA
Ecocardiograma é umexame de ultrassonografia do coração que fornece imagens obtidas
através do som, pois nosso corpo, por possuir diferentes tecidos, tem diferentes graus de refração de
ondas.
Quando o aparelho de ultrassonografia emite o som de alta frequência (acima de 20.000
ciclos por segundo), muito além, portanto, da capacidade humana de audição, ele capta o retorno
dos ecos e transforma em imagem preto e branco para o médico analisar. Um transdutor desliza
sobre o peito do paciente, direciona essas ondas para estruturas do coração do paciente e capta o
eco delas, transformando-o em imagens e fluxos coloridos do sangue que passa por ele.
Pode fornecer imagens estáticas e em movimento dos músculos e das valvas cardíacas.
Podemos medir o tamanho do coração, analisar sua força de bombeamento do sangue, e o
mapeamento em cores do fluxo sanguíneo pela técnica Doppler, permitindo identificar a direção e
velocidade do fluxo sanguíneo no interior das cavidades cardíacas, isso nos ajuda a entender se está
ocorrendo um estreitamento ou alargamento das valvas cardíacas.
ATUALIDADES
Nos dias atuais, com o sedentarismo, alimentação não-saudável, obesidade, estresse,
tabagismo, etc, as placas de gordura começam a se formar muito cedo - estimativa de aos 20 anos,
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cerca de 20% das pessoas estarão afetadas - com eventos finais de infarto e derrame, maiores
causas de mortalidade.
Pessoas com diabetes tipo 2 têm maior prevalência de alterações do metabolismo dos
lipídios.
Doenças circulatórias são as principais causas de morte no Brasil e no mundo.
HAS é a doença silenciosa que mata mais de 9 milhões de pessoas ao redor do mundo,
segundo a OMS.
No Brasil, 300 mil pessoas morrem por ano em decorrência da HAS, sendo 820 mortes por
dia, 30 por hora e uma morte a cada dois minutos, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia.
A cada 4 adultos, um é hipertenso. 2 a cada 5 idosos.