Cuidados neonatais prematuros

Prévia do material em texto

152 
 
 
fumantes, usuária de drogas, má nutrição, falha ou ausência de cuidados de pré-natal. 
mãe menor que 20 anos e maior que 40, raça negra, paciente com baixas condições socioeconômicas. 
materna, fetal ou obstétrica. 
80% dos partos prematuros sejam espontâneos e os restantes são iatrogênicos por indicação clínica de causa 
inflamação/infecção, hemorragia decidual, hiperdistensão uterina e estresse 
O baixo peso ao nascer (menor que 2500g) é o fator de risco isolado mais importante para a mortalidade infantil. 
A prematuridade é um dos fatores determinantes mais importantes da mortalidade infantil. 
Bebês recém nascidos – quem são? É o RN que nasceu antes de fazer 37 semanas de idade gestacional considerando a 
última DUM ou USG precoce quando não se sabe a DUM. São classificados em: (1) Baixo peso quando menor de 2500g. (2) 
Muito baixo peso quando menores de 1500g. (3) Extremo baixo peso quando menores de 1000g. 
AULA 37 - CUIDADOS NEONATAIS – PREMATURIDADE 
 
 
INCIDÊNCIA 
A maioria dos pré-termo ocorre entre as 32 e 37 semanas (85%), sendo que apenas 5% dos partos prematuros ocorre antes 
das 28 semanas. A prevalência é de 10% e tem-se mantido estável nas últimas décadas mesmo com as tentativas de diminuir 
o nascimento de prematuros . 
 
A importância da prematuridade se dá por uma incidência muito elevada, alta morbiletalidade fetal, alto custo para manter 
o bebê prematuro e também por haver possibilidade de prevenção. 
 
ETIOLOGIA 
Estima-se que 
A etiopatogênese é complexa e apenas parcialmente conhecida. Os fatores mais apontados 
como iniciadores/desencadeadores são: 
 
 
FATORES DE RISCO 
 Demográficos: 
 Comportamentais: 
 
RISCOS PRÉ-GESTACIONAIS 




FATORES DE RISCO MATERNOS COM COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS 
 
 
NASCIMENTO PREMATURO 


 Reanimação neonatal de acordo com as normas da sociedade brasileira de pediatria (dividida em menor ou igual a 34 
semanas e maiores de 34 semanas). 
 Nascidos com menos de 1500g – 2 em cada 3 RN necessitam de manobras de reanimação e entre 34-36 semanas 2 em 
 
 
PARTICULARIDADES DO PREMATURO 
Imaturidade e fragilidade da pele, controle térmico, controle hidroeletrolítico e da função renal, acesso venoso, nutrição, 
imaturidade imunológica/infecção, imaturidade gastrointestinal, manejo da dor, síndrome do desconforto respiratório, 
apneia da prematuridade, taquipneia transitória do recém-nascido, icterícia, hemorragia intraventricular, desenvolvimento 
neurológico/ambiente. 
CONTROLE TÉRMICO 
A exposição ao frio aumenta a taxa de metabolismo e o consumo de oxigênio e em RNs hipoxêmicos agrava a acidose láctica. 
Portanto não é surpreendente que a manutenção da temperatura adequada seja um dos meios mais efetivos de reduzir a 
mortalidade do RN prematuro. A hipotermia do RN prematuro é motivo de grande preocupação. Além de ocorrer 
frequentemente, é fator de risco para pior prognóstico, aumentando a morbidade e a mortalidade neonatais. 
 
HIPOTERMIA 
A OMS define como faixa de normalidade a temperatura do RN de 36,6 a 37ºC e classifica a hipotermia conforme a 
gravidade. 
cada 10 RN. 
membranas, malformações fetais, infecções congênitas, iatrogênicas (cesárea eletiva). 
Gestação múltipla, anomalias do volume do líquido amniótico, sangramentos gestacionais, rotura prematura de 
adequado e testado, UTI de prontidão em caso de antecipação do parto. 
Cuidados especiais: local do nascimento – preferir locais com UTI sempre que possível, equipe treinada, material 
Patologias associadas: hipertensão, diabetes, colagenoses, nefropatias e outras. 
Malformações uterinas: útero bicorno, didelfo, septado, incompetência istmo cervical. 
História obstétrica: intervalo interpartal curto, antecedente de prematuro e aborto tardio. 
oxidativo. 
153 
 
 
 Potencial estresse do frio (hipotermia leve): 36,0-36,4ºC. 
 Hipotermia moderada: 32,0-35,9ºC. 
 Hipotermia grave: menor que 32,0ºC. 
A OMS recomenda que todos os RN sejam mantidos em temperatura ambiente de no mínimo 25ºC. A hipotermia leva à 
diminuição da produção de surfactante e aumento do consumo de oxigênio e causa depleção das reservas calóricas, 
contribuindo para agravamento de insuficiência respiratória. Na hipotermia grave pode ocorrer hipotensão, bradicardia e 
algumas vezes sangramento generalizado, hemorragia pulmonar e óbito. Hipotermia logo após o nascimento ocorre em 
pelo menos 25% dos RN prematuros de baixo peso e atinge cerca de 50% dos RN prematuros de muito baixo peso e dos 
menores de 34 semanas de idade gestacional. 
 Por que é tão frequente? Grande superfície corporal, pobreza de tecido celular subcutâneo, mecanismos deficientes de 
produção e dissipação de calor e pouca gordura marrom. 
 O que fazer? Aquecimento com calor radiante, incubadora ou aquecimento lento monitorado. 
O mais eficaz é evitar hipotermia.  Reanimação no berço aquecido, sala a 25ºC, pré-aquecer campos, trocar campos 
úmidos. Utilizar touca dupla e saco plástico, incubadora de transporte, manter incubadora aquecida e umidificada. Em casos 
que não há esses aparelhos a disposição, colocar o bebê em canguru – pele a pele com a mãe. 
 
NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO 
Bebês prematuros têm baixa reserva, sucção e deglutição deficientes, baixa capacidade gástrica, metabolismo e excreção 
renal deficientes. 
 Necessidades calóricas: 50-100cal/kg/dia na primeira semana. 100-130cal/kg/dia a partir da segunda semana. 
A nutrição parenteral deve ser mantida até se atingir as necessidades através da nutrição enteral.  divisor de águas para 
sobrevivência dos prematuros extremos. Utilizar SEMPRE leite materno, de preferência cru – sai do seio da mãe e vai 
imediatamente para o bebê pela sonda (quando possível). Utilizar sonda orogástrica nos RNs naqueles sem maturidade de 
deglutição (em torno de 34 semanas). 
 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS 
 Por que ocorrem? Antes de 26 semanas ocorre mínima produção de surfactante – passando do estágio canalicular para 
o estágio de saco terminal (vasos sanguíneos ainda muito distantes dos brônquios). A partir de 26 semanas a rede capilar 
começa a proliferar e permitir troca gasosa. No último estágio a membrana alvéolo-capilar termina a maturação e ocorre 
a alveolização. 
Resumindo: imaturidade estrutural (alveolização ocorre depois das 32 semanas), deficiência quantitativa e qualitativa de 
surfactante, instabilidade da caixa torácica, baixa reserva energética muscular, imaturidade e fragilidade dos capilares 
pulmonares, superfície para trocas gasosas inadequadas. 
 Síndrome da angústia respiratória do RN: É uma doença da membrana hialina no qual os alvéolos dos pulmões do 
recém-nascido não permanecem abertos por causa da elevada tensão superficial resultante da produção/ação 
insuficiente de surfactante. Quanto menor a idade gestacional maior a prevalência. Pode apresentar dispneia, taquipneia 
ou evolui para bradipneia, sinais de desconforto respiratório progressivo (gemência, retração esternal, subcostal, 
fúrcula, batimento da asa nasal), cianose periférica ou central e apneia. É possível tratar com surfactante exógeno. 
Coloca-se o surfactante por dentro da cânula para diminuir a tensão superficial e conseguir ventilar o bebê. 
 Taquipneia transitória do RN: A TTRN ou síndrome do pulmão úmido é caracterizada por um desconforto respiratório 
leve a moderado, geralmente de evolução benigna – com o passar das horas a criança vai melhorando, decorrente de 
retardo na absorção do líquido pulmonar após o nascimento. RN termo limítrofe ou prematuro tardio, principalmente 
parto cesárea sem trabalho de parto, filhos de mães diabéticas (a diabetes materna leva a uma diminuição na efetividade 
do surfactante) e asfixia perinatal. 
 Apneia da prematuridade: É caracterizada por pausa respiratória superior a 20 segundos, ou entre 10-15 segundos se 
acompanhada de bradicardia, cianose ou queda de saturação de oxigênio. Geralmente causada pela imaturidade da área 
cerebral que controla a respiração (para respirar eu aumento as quantidades deCO2  Estimula os quimiorreceptores 
 Ocorre o estímulo da respiração  Diminui o CO2) – no prematuro o centro respiratório é insensível ao estímulo de 
CO2. Por isso é importante coletar PCO2 de prematuros. Muitas vezes está muito elevado e o prematuro não responde 
aumentando a FR pois não é sensível a esse estímulo. Ocorre mais frequentemente em bebês que nascem com menos 
de 34 semanas. O tratamento é com estimulantes (cafeína), suporte não invasivo (CPAP). 
 
ICTERÍCIA 
A imaturidade metabólica leva a níveis mais altos de bilirrubina indireta, aumentando o risco de encefalopatia (níveis de 
bilirrubina mais baixos para indicação de fototerapia pois mesmo em níveis mais baixos as sequelas podem ser graves no 
SNC). Necessidade de fototerapia mais precoce e por tempo maior pelo risco aumentado de lesão no SNC. 
154 
 
 
 
IMATURIDADE NEURONAL/RISCO DE HEMORRAGIA CEREBRAL 
O SNC imaturo é muito vulnerável a eventos hipóxicos e isquêmicos pois todas as estruturas são mais frágeis que o habitual. 
Pode ocorrer oscilação do fluxo sanguíneo e isso gera um risco aumentado de hemorragia peri-intraventricular (HPIV) e 
leucomalácia periventricular (LPV) – lesão que ocorre por oxigênio em baixos níveis. Apesar disso, o cérebro do bebê tem 
uma plasticidade bastante grande, então quando ocorre uma hemorragia, por exemplo, o local lesionado cicatriza e outra 
parte do cérebro assume a função do local acometido, muitas vezes evitando sequelas graves. 
 
IMATURIDADE DO SISTEMA IMUNE/INFECÇÕES 
Quanto menor o prematuro, maior o risco de infecção e menos exuberante o quadro clínico – muitas vezes até 
assintomático. Há uma deficiência quantitativa e qualitativa do sistema imunológico. Além disso a barreira (pele) é muito 
imatura promovendo maior ocorrência de infecções. 
 
HIPOGLICEMIA (glicemia plasmática < 40 mg/dL) 
 Pacientes de risco: RCIU, gêmeos, filhos de mães com pré-eclâmpsia, prematuros, asfixia perinatal, hipotermia, RN de 
diabética. 
 Manifestações clínicas: tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar, apneia com bradicardia, cianose, hipotonia, 
hipotermia. 
 Conduta: todo prematuro deve ficar com controle de HGT. Tratamento: bebês de 25 semanas precisam de glicose EV 
pois não possuem deglutição desenvolvida e não se alimentam VO. Se 34 semanas, reposição da é feita através da dieta. 
 
ATENDIMENTO INTEGRAL E MULTIDISCIPLINAR 
Humanização e método canguru – aumenta vínculo entre bebê e família além de ajudar o neném e evoluir de forma mais 
acelerada, diminuindo as chances de sequelas. 
 
O QUE PODEMOS FAZER PARA EVITAR SEQUELAS? 
Evitar o nascimento prematuro com assistência pré-natal adequada e identificação do risco das gestantes, cessação do 
tabagismo, evitar intervalo intergestacional curto, cerclagem e pessario em casos de incompetência cervical, tratamento de 
bacteriúria assintomática e ITU, corticoide antenatal, sulfato de magnésio para melhorar desfechos neurológicos em mães 
com pré-ecamplsia e nascimento com local onde haja UTI disponível. 
 
CUIDADOS PERINATAIS 
O parto pré-termo é um exemplo de uma situação clínica que requer articulação otimizada dos cuidados perinatais. Os 
resultados obtidos dependem diretamente da decisão do local do nascimento, das medidas terapêuticas/profiláticas 
instituídas, da via de parto e dos cuidados imediatos e continuados prestados ao recém-nascido. Fazer o preparo da família 
para acompanhamento em casa, evitar perda de seguimento com o ambulatório para puericultura de risco.