Aula 3 - Clínica médica - Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

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 Pneumonias são doenças inflamatórias 
agudas de causa infecciosa que 
acometem os espaços aéreos e são 
causados por vírus, bactérias ou fungos.
 PAC se refere à doença adquirida fora do 
ambiente hospitalar ou de unidades 
especiais de atenção a saúde (asilos, lares 
de cuidados para idosos, pacientes que 
são cuidados em paciente de home care) 
ou ainda que se manifeste em até 48h da 
admissão a unidade assistencial, porque é 
provável que a inoculação tenha ocorrido 
antes da admissão. 
 Principal causa de morte no mundo, dentre 
as infecciosas 
 A PAC é a de maior impacto, e é a terceira 
causa de mortalidade entre as 
pneumonias. 
 Mortalidade maior em idosos 
 Associada à vasta microbiota infecciosa
 Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
permanece como a bactéria de maior 
prevalência. 
 Principal causa de internamento no Brasil
 Padrão bimodal de internamentos 
(crianças e idosos) 
 Maior incidência no sexo masculino
 Padrão de sazonalidade: março 
(corresponde ao período chuvoso e 
inverno). 
 
 
Diagnósticó 
 
A possibilidade de pneumonia deve ser 
considerada em qualquer paciente c
novos sintomas respiratórios ou de doença 
aguda do trato respiratório inferior 
tosse, expectoração, dor torácica, 
particularmente quando esses sintomas são 
acompanhados de febre ou anormalidades 
no exame físico do tórax, como roncos e 
estertores. 
 
 Clínica médicaCaróline Pires –
doenças inflamatórias 
agudas de causa infecciosa que 
acometem os espaços aéreos e são 
causados por vírus, bactérias ou fungos. 
PAC se refere à doença adquirida fora do 
ambiente hospitalar ou de unidades 
especiais de atenção a saúde (asilos, lares 
os para idosos, pacientes que 
dados em paciente de home care) 
ou ainda que se manifeste em até 48h da 
porque é 
provável que a inoculação tenha ocorrido 
Principal causa de morte no mundo, dentre 
A PAC é a de maior impacto, e é a terceira 
causa de mortalidade entre as 
vasta microbiota infecciosa 
(pneumococo) 
permanece como a bactéria de maior 
Principal causa de internamento no Brasil 
Padrão bimodal de internamentos 
Maior incidência no sexo masculino 
Padrão de sazonalidade: março – julho 
(corresponde ao período chuvoso e 
de de pneumonia deve ser 
considerada em qualquer paciente com 
novos sintomas respiratórios ou de doença 
 incluindo 
tosse, expectoração, dor torácica, dispnéia, 
particularmente quando esses sintomas são 
bre ou anormalidades 
no exame físico do tórax, como roncos e 
 
Principal sintoma é a tosse. 
inicial é frequentemente mais sutil em 
pacientes idosos ou que tenham um estado 
imune alterado; nesses pacientes, sintomas 
inespecíficos, como perda de apetite, 
confusão mental, desidratação, 
mialgia, calafrios e agravamento dos sintomas 
ou sinais de outras enfermidades crônicas, 
podem ser as manifestações iniciais da 
pneumonia. 
 
Presença de uma opacidade pulmonar nova 
detectada por radiografia do tórax.
 
Radiografia de tórax 
 Recomendada na sua realização de 
rotina 
 Radiografia de tórax em incidência 
posteroanterior (PA) 
pacientes internado deve
(anteroposterior). 
 As radiografias de tórax são mais 
para fornecer informações essenciais 
sobre a distribuição 
lesões, bem como possíveis 
complicações da pneumonia.
 Contribui para o diagnóstico
 Na atenção básica: 
para dar inicio ao tratamento
 Hospitalar: Deve fazer par
exames admissionais. 
o paciente ter queixa pulmonar ou não, 
assim que foi admitido no hospital deve 
ser feito o raio X de tórax.
 
Padrão de vidro fosco: 
Clínica médica 
 
 
– Medicina FTC 2020.2 
sse. A apresentação 
inicial é frequentemente mais sutil em 
pacientes idosos ou que tenham um estado 
imune alterado; nesses pacientes, sintomas 
como perda de apetite, 
confusão mental, desidratação, sudorese, 
agravamento dos sintomas 
ou sinais de outras enfermidades crônicas, 
podem ser as manifestações iniciais da 
Presença de uma opacidade pulmonar nova 
or radiografia do tórax. 
Recomendada na sua realização de 
Radiografia de tórax em incidência 
(PA) e em perfil. Em 
pacientes internado deve-se fazer o AP 
s radiografias de tórax são mais úteis 
para fornecer informações essenciais 
 e a extensão das 
, bem como possíveis 
complicações da pneumonia. 
para o diagnóstico 
 Não é necessária 
para dar inicio ao tratamento 
Deve fazer parte dos 
. Independente de 
o paciente ter queixa pulmonar ou não, 
assim que foi admitido no hospital deve 
ser feito o raio X de tórax. 
 
 
 
Caróline Pires – Medicina FTC 2020.2 
 
 
 
 
Diagnóstico a nível ambulatorial 
 Realização de testes etiológicos 
(para saber qual patógeno está 
acometendo aquele paciente) não 
é necessária para PAC não grave 
 PAC grave = manejo hospitalar 
 Exame direto e a cultura de 
amostras de escarro (ou de aspirado 
nasotraqueal para os que não 
conseguem expectorar) 
 
Testes moleculares (para 
ambulatórios especializados) na 
atualidade incluem: 
 Teste rápido para influenza com alta 
acurácia (boas chances de acertar 
no diagnóstico). 
 Teste molecular rápido para M. 
tuberculosis 
 Teste rápido para vírus respiratórios 
que podem causar PAC ou 
infecção respiratória baixa; 
 Teste rápido para detectar 
patógenos atípicos (M. 
pneumoniae, C. pneumoniae, 
Legionella sp. e B pertussis). 
 
PAC viral 
 
 Vírus mais comuns que podem acometer e 
causar a PAC: 
Rinovírus (mais comum), alguns tipos de 
coronavírus, parainfluenza, vírus sincicial 
respiratório, metapneumovírus e influenza 
(pneumonia grave). 
 
 
 Incertezas sobre o papel do vírus na 
PAC, pois o que parece haver é que 
não há uma ação direta do vírus (na 
maioria das vezes), é como se a 
presença do vírus fosse uma espécie 
de agente agressor para o tecido ou 
órgão deixando ele vulnerável a 
pneumonias bacterianas mais 
resistentes, mais difíceis de tratar, 
mais graves. 
 Coparticipação dos vírus e bactérias 
parece se associar com um quadro clínico 
mais grave. 
 
Para definição de se o paciente será 
tratado ou não a nível ambulatorial é 
utilizado o escore de gravidade, que foi 
criado para no manejo de atenção básica 
conseguir diferenciar os pacientes que tem 
chance de mortalidade baixa serem 
tratados a nível ambulatorial, e os 
intermediários e alta chance sejam 
manejados a nível hospitalar: 
 
 
 
 
 
C: CONFUSÃO MENTAL 
U: UREIA 
R: FREQ. RESPIRATÓRIA 
B: PRESSAO ARTERIAL SISTÓLICA 
65: IDADE (MAIOR QUE) 
 
O paciente vai ganhando um “ponto” a 
cada sintoma apresentado pela sigla. 
 
 
 
 
 
 
Caróline Pires – Medicina FTC 2020.2 
 
Exclusivamente ambulatorial: 
 
Nesse escore não tem a participação a uréia 
como indicador de gravidade, sendo a uréia 
um indicio de disfunção orgânica, quando 
ocorre um déficit perfusional nos rins, a uréia 
sobe primeiro, então já é um sinal de 
hipotensão ou hipoperfusão. 
 
 
 
 
 
Protocolo para atendimento 
1. Avaliar a presença de doenças 
associadas 
2. Avaliar CRB-65 
3. Avaliar o grau de oxigenação e o 
comprometimento radiológico 
 SpO2 < 90% - indicação de 
internação 
 Radiografia de tórax com: 
 -Extensão radiológica 
 -Derrame pleural suspeito de 
empiema 
 
4. Avaliar os fatores sociais e cognitivos 
 
 
 Ausência de familiar ou cuidador 
no domicílio 
 Necessidade de observação de 
resposta ao tratamento 
 Capacidade de entendimento 
da prescrição 
5. Avaliar os fatores econômicos 
 Acesso aos medicamentos 
 Retorno para avaliação 
6. Avaliar a aceitabilidade da 
medicação oral 
7. Julgamento clínico (somando a 
impressão do médico + protocolos 
básicos para definir o manejo do 
paciente). 
 
Critérios de definição de PAC grave 
 Critérios maiores: a presença de um 
critério indica a necessidade de UTI. 
1. Choque séptico necessitando 
de vasopressores 
2. Insuficiência respiratória aguda 
com indicação de ventilação 
mecânica. 
 Critérios menores: a presença de dois 
critérios indica a necessidade de UTI 
1. Hipotensão arterial 
2. Relação PaO2/FiO2≤ 250 
3. Presença de infiltrados 
multiobulares 
 
 
Tratamentó 
 
A nível ambulatorial: 
 
 O antibiótico inicial é definido 
de forma empírica (baseado 
na observação e diagnostico 
clinico) 
 A escolha do antibiótico ideal 
vai depender de alguns 
fatores: 
1. Patógeno mais 
provável no local de 
aquisição da doença 
2. Fatores de risco 
individuais 
 
 
 
Caróline Pires – Medicina FTC 2020.2 
 
3. Presença de doenças 
associadas 
4. Fatores 
epidemiológicos, como 
viagens recentes. 
5. Alergias 
6. Relação custo-eficácia 
 Esses pacientes ambulatoriais não 
complicados podem ser controlados 
por macrolídeos de última geração, 
como azitromicina ou claritromicina, 
que são mais bem tolerados e têm 
melhor cobertura do que a 
eritromicina. 
 Duração do tratamento sendo 
suficiente para garantir sucesso no 
tratamento da PAC, pode ser 
diferente conforme a sua gravidade. 
 Tratamento de 5 a 7 dias podem ser 
suficientes na maioria das vezes 
 PAC de baixa gravidade e no 
tratamento ambulatorial = 
monoterapia (único tipo de 
antibiótico) por 5 dias 
 Uso de corticóides está indicado 
apenas em PAC grave 
 
 
 
 
 
Vacina anti-influenza 
Influenza é uma infecção viral com 
manifestações sistêmicas, causada por vírus 
da família Orthomyxoviridae, classificados 
em tipos antigênicos A, B e C. A influenza 
tipo A está associada a pandemias e à 
doença de maior gravidade; a do tipo B 
está associada a epidemias regionais; e a do 
tipo C associa-se a surtos pequenos e 
isolados, com pouca relevância clínica em 
humanos. 
Indicações prioritárias (não exclusivas) 
 Adultos com idade igual ou superior a 
60 anos 
 Paciente com enfermidades crônicas 
pulmonares, cardiovasculares (exceto 
hipertensão arterial sistêmica), renais, 
hepáticas, hematológicas e 
metabólicas 
 Adultos em estado de 
imunossupressão 
 Indivíduos com distúrbios 
neuromusculares, comprometimento 
funcional pulmonar e dificuldade para 
remover secreções 
 Gestantes e mulheres que planejam 
engravidar e mulheres que estejam 
em estado de amamentação 
 Residentes em lares de idosos 
 Potenciais transmissores dos vírus para 
indivíduos de maior risco 
 Profissionais de saúde 
 Cuidadores domiciliares de crianças 
(idade inferior a 5 anos) e de 
indivíduos adultos (idade superior a 50 
anos) 
 
Indivíduos que não devem ser 
vacinados 
 População indígena e população 
privada de liberdade 
 Pessoas com alergia grave (anafilaxia) 
a ovo de galinha, a algum 
componente da vacina ou à dose 
anterior 
 Menores de 6 meses de idade 
 História prévia de síndrome de 
Guillain-Barré, sobretudo se essa 
ocorreu após vacinação para 
influenza 
 
 
Vacina antipneumocócica 
Atualmente, dispõe-se de dois tipos 
de vacinas: uma vacina polissacarídica 
 
 
Caróline Pires – Medicina FTC 2020.2 
 
23-valente (VPP23), não conjugada a 
carreador proteico, que possui antígenos 
da parede de 23 sorotipos 
pneumocócicos. A segunda utiliza um 
carreador proteico para os antígenos 
polissacarídeos, sendo denominada 
vacina antipneumocócica conjugada 
(PCV). Essa formulação aumenta o efeito 
imunogênico e, por estimular a memória 
imunológica via células T, confere 
proteção mais duradoura. Duas novas 
formulações conjugadas com antígenos 
de 10 (PCV10) e 13 (PCV13) sorotipos 
estão disponíveis no Brasil. A PCV10 está 
aprovada para a prevenção de doença 
pneumocócica invasiva em crianças de 
até 2 anos, enquanto a PCV13 está 
aprovada para crianças desde seis 
semanas de vida até adultos. Os sorotipos 
associam-se à gravidade da doença e, 
por isto, o impacto clínico da vacinação 
depende da cobertura dos mesmos 
 
Indicação de vacina 
 
 Adultos com idade igual ou superior a 
60 anos 
 Indivíduos com idade entre 2 e 59 
anos, com doença crônica cardíaca, 
pulmonar, doença falciforme, 
diabetes, alcoolismo, cirrose hepática, 
fístulas cérebro-espinhais ou implantes 
cocleares 
 Indivíduos com idade entre 2 e 59 
anos, com doença ou condição 
imunossupressora, como doença de 
Hodgkin, linfoma ou leucemia, 
insuficiência renal, mieloma múltiplo, 
síndrome nefrótica, infecção por HIV 
ou AIDS, doença esplênica ou 
asplenia, e transplantados de órgãos 
 Indivíduos com idade entre 2 e 59 
anos que utilizem drogas 
imunossupressoras, como tratamento 
com corticoides por longo prazo, 
drogas utilizadas no tratamento de 
câncer ou que tenham passado por 
radio-terapia 
 Adultos entre 19 e 59 anos, tabagistas 
ou portadores de asma 
 Residentes em casas de saúde e asilos 
de longa permanência