PSICODIAGNÓSTICO2 (1)

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PSICOLOGIA
PSICODIAGNÓSTICO
2021.1
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
INTRODUÇÃO
 
	Para Arzeno (1995), quando falamos de avaliação psicológica no contexto da psicologia clínica, estamos falando de psicodiagnóstico. 	Segundo ela, este termo implica automaticamente a administração de testes.
	Para Cunha, (2000, p. 23): “enquanto os psicólogos em geral realizam avaliações, os psicólogos clínicos, entre outras tarefas, realizam psicodiagnósticos” Avaliação psicológica é um conceito muito amplo.  
	
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
INTRODUÇÃO 
	
Psicodiagnóstico é uma avaliação psicológica, feita com propósitos clínicos e, portanto, não abrange todos os modelos de avaliação psicológica de diferenças individuais. 
É um processo que visa identificar forças e fraquezas no funcionamento psicológico, com um foco na existência ou não de psicopatologia.
 
	
 
	A paternidade do Psicodiagnóstico é atribuída a três autores que, na última década do séc. XIX e a primeira do séc. XX lançaram as primeiras sementes do psicodiagnóstico: Galton (que introduziu o estudo das diferenças individuais), Cattel (com os testes mentais) e Binet (que propôs a utilização do exame psicológico – mensuração intelectual – como coadjuvante da avaliação pedagógica). 
Com isso, ficou sedimentada nossa tradição psicométrica pela difusão das escalas de Binet (pesquisas sobre a inteligência). 
 Outros estudos contribuíram para o desenvolvimento do psicodiagnóstico: o sistema de classificação dos transtornos mentais de Kraepelin; a publicação da “Interpretação dos Sonhos” de Freud, em 1910 (corrente de conteúdo dinâmica); o teste de associação de palavras de Jung, 1906 (base para as técnicas projetivas); o Rorschach, em 1921, seguido do TAT de Murray, 1935 e outros instrumentos que vieram multiplicar as técnicas projetivas.
 
	No psicodiagnóstico infantil podemos dizer que Freud, a partir da análise do caso do Pequeno Hans, estabeleceu os marcos referenciais da técnica da análise infantil, nos mostrando que o brincar não é só um passatempo para viver situações prazerosas, mas também uma maneira de elaborar circunstâncias traumáticas. 
	Observando este caso Hermine von Hug-Hellmuth nos mostrou que o jogo fornecia excelentes possibilidades de compreensão dos fantasmas e instituiu uma primeira forma de análise infantil. 
 
	Dando continuidade a estas descobertas, outras psicanalistas, como Melanie Klein, Anna Freud e Arminda Aberastury, desenvolveram e contribuíram para construção da técnica de avaliação das patologias infantis em um referencial psicodinâmico. 
Definição:
 
“Psicodiagnóstico é um processo científico (porque parte de hipóteses), limitado no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos (input), a nível individual ou não, seja para entender problemas à luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos específicos ou para classificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os resultados (output) (Cunha, 1993, p. 05), na base dos quais são propostas soluções, se for o caso” (Cunha, 2000, p. 26).
 O processo inicia-se com perguntas e hipóteses iniciais, definindo-se os instrumentos necessários, como e quando serão utilizados. Selecionada e administrada a bateria de testes, obtêm-se dados que devem ser interrelacionados com as informações da história clínica, pessoal e familiar.
Definição:
Objetivos: 
 
	O processo do psicodiagnóstico pode ter um ou vários objetivos, dependendo dos motivos alegados ou reais do encaminhamento e/ou da consulta, que norteiam o elenco de hipóteses inicialmente formuladas e delimitam o escopo da avaliação.
Classificação simples: em relação a uma capacidade, um traço ou um estado emocional – dados quantitativos classificados sumariamente (ex.: avaliação do nível intelectual); 
Classificação nosológica: dados resultantes da avaliação descritiva somada à história clínica e pessoal do paciente, tomando como referência critérios diagnósticos; 
Diagnóstico diferencial: o psicólogo investiga irregularidades e inconsistência do quadro sintomático e/ou dos resultados dos testes para diferenciar alternativas diagnósticas, níveis de funcionamento ou a natureza da patologia;
 Prevenção: visa identificar problemas precocemente, avaliar riscos, fazer uma estimativa de forças e fraquezas do ego e da capacidade para enfrentar situações novas, difíceis, estressantes, conflitivas ou ansiogênicas; 
Prognóstico: depende fundamentalmente da classificação nosológica (não privativo do psicólogo); determina o curso provável do caso; Perícia forense: fornece subsídios para questões relacionadas à insanidade, competência para o exercício de funções de cidadão, incapacidade ou comprometimentos psicopatológicos cuja etiologia possa se associar com infrações da lei, etc. (Perito judicial).
RECURSOS BÁSICOS E PASSOS DE UM DIAGNÓSTICO
 
A história e o exame do estado mental do paciente constituem os recursos básicos de um diagnóstico. 
Este, feito por um psicólogo, pode ter um caráter mais descritivo e formal ou mais interpretativo e dinâmico, conforme os objetivos do exame e a severidade ou não do transtorno. 
Como história pode-se compreender a história pessoal ou anamnese, a história clínica ou da doença atual e, ainda, a avaliação psicodinâmica.
 
RECURSOS BÁSICOS E PASSOS DE UM DIAGNÓSTICO
 
História clínica: pretende caracterizar a emergência de sintomas ou de mudanças comportamentais, numa determinada época, e a sua evolução até o momento atual (ocasião em que o exame foi solicitado). 
É sempre importante ouvir a versão do paciente no que se refere às queixas e motivos da consulta. 
É necessário um levantamento da sintomatologia e das condições de vida do paciente, no momento atual, em várias áreas: na família, na rede social mais ampla, no trabalho ou meio acadêmico, na área sexual.
História pessoal ou anamnese: pressupõe uma reconstrução global da vida do paciente, como um marco referencial em que a problemática atual se enquadra e ganha significação. 
No momento em que se tem a queixa e a história clínica, há condições para definir a estrutura da história pessoal necessária, considerando os objetivos do exame, o tipo de paciente e a sua idade.
 
Avaliação dinâmica: é realizada geralmente integrada com a história, buscando-se uma relação entre a pessoa com seus problemas específicos atuais e as experiências de sua vida passada. 
Pretende-se colocar a problemática presente numa perspectiva histórica, que permita compreender o transtorno dentro de um processo vital, num contexto temporal, afetivo e social, com base num quadro referencial teórico. 
Nesse processo, partimos de queixas, identificamos conflitos, pesquisamos causas, inter-relacionamos conteúdos, reunindo e integrando conteúdos que embasam o entendimento dinâmico.
PASSOS DO PROCESSO PSICODIAGNÓSTICO
 
1- Formulação das perguntas básicas ou hipóteses: cada caso terá suas peculiaridades.
 Às vezes já é possível levantar as primeiras perguntas a partir do próprio encaminhamento; outras vezes vai ser possível levantar alguma hipótese no início da história clínica. Não obstante, geralmente o elenco das perguntas só fica inteiramente completo após o levantamento de toda a história, embora, durante todo o processo, se possa, de vez em quando, levantar questões subsidiárias aos objetivos previstos.
PASSOS DO PROCESSO PSICODIAGNÓSTICO
 
No momento em que é possível levantar as questões básicas e estabelecer os objetivos (final da primeira ou segunda entrevista), há condições para o estabelecimento de um plano de avaliação, com base nas hipóteses e, consequentemente, para realizar o contrato de trabalho.
 Este consiste numa previsão de tempo para a realização do processo e numa formalização, com o paciente ou responsável, sobre os termos em que o processo psicodiagnóstico vai se desenvolver, definindo papéis, obrigações e responsabilidades mútuas. 
O contrato deve envolver certo grau de flexibilidade, devendo ser revisto sempre que o desenvolvimento do processotiver que sofrer modificações.
No caso do psicodiagnóstico com crianças e adolescentes o contrato será estabelecido com os pais ou responsáveis. 
Vale lembrar que a primeira entrevista sempre será feita com os responsáveis, pois, além das implicações legais, consideramos que a criança é emergente de um grupo familiar, por isso presença dos pais é imprescindível e poderemos entendê-la melhor quando vemos o casal parental. 
Segundo Arzeno e Ocampo (2003) “...é mais produtivo romper o estereótipo segundo o qual a entrevista com a mãe se impõe somente pelo estreito vínculo que se estabelece entre ela e o filho.” (pág. 22). Mesmo que o pai seja uma figura ausente na vida familiar sua presença é extremamente relevante no processo.  
Como o trabalho com a criança pode relacionar, ainda, outros profissionais como médico pediatra, psiquiatra, juiz, pedagogo, não devemos perder de vista a necessidade de incluí-los também no processo quando for necessário. Assim, existe um entorno da criança que deve ser pensado e que pode levar a interações e intervenções absolutamente distintas.
 
2- Estabelecimento de um plano de avaliação: um processo pelo qual se procura identificar recursos que permitam estabelecer uma relação entre as perguntas iniciais (hipóteses) e suas possíveis respostas.
Consiste em traduzir essas perguntas em termos de técnicas e testes. Nessa escolha devem ser levados em consideração fatores situacionais e uso de medicações que podem ter reflexos nos correlatos comportamentais, que se refletem nas respostas aos testes. 
Bateria de testes: expressão utilizada para designar um conjunto de testes ou de técnicas que são incluídos no processo psicodiagnóstico para fornecer subsídios que permitam confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais, atendendo o objetivo da avaliação.
Há dois tipos principais de baterias de testes: 
padronizadas para avaliações específicas e
não padronizadas, que são organizadas a partir de um plano de avaliação (essa última é a tradicional na prática clínica). 
Frequentemente, em psicodiagnóstico, a bateria inclui testes psicométricos e técnicas projetivas.
Quanto à ordem de utilização dos mesmos, recomenda-se prioridade para instrumentos não ansiogênicos – as técnicas gráficas (Campo e cols., 1981).
Cunha propõe uma alternância das técnicas, iniciando e completando a bateria com material pouco ou não ansiogênico. 
Na distribuição dos testes, também deve ser levado em conta o tempo de administração de cada instrumento e a possibilidade ou não do mesmo ser interrompido e concluído num outro dia.
 
	3- Administração de testes e técnicas: O foco das testagens deve ser sempre o sujeito e não os testes. 
O psicólogo deve estar suficientemente familiarizado com o instrumento. Não basta conhecer as instruções, deve ter muita intimidade com o material, com a forma de conduzir o inquérito, com as normas de atribuição de escores (se for o caso), com a forma adequada de registro das respostas e com perguntas e dificuldades que podem surgir durante a administração. 
 
	O setting deve ser adequado em termos de iluminação, privacidade, aeração e silêncio.
O material deve ser organizado antes da entrada do paciente. 
Nenhum teste deve ser aplicado sem um rapport previamente estabelecido; um clima de confiança e entendimento é necessário para se chegar a um diagnóstico mais preciso.
 Nos testes padronizados, as instruções devem ser seguidas cuidadosamente para garantir a fidedignidade de seus resultados. 
O psicólogo deve estar atento à contratransferência, já que a administração de testes pressupõe uma interação clínica.
 
4- Levantamento, análise, interpretação e integração dos dados: há a necessidade de organizar os dados oriundos das diferentes técnicas, buscando um entendimento de coincidências e discordâncias, hierarquizando indícios e identificando os dados mais significativos que, contrastados com as informações sobre o paciente, são integrados para confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais. 
A seleção das informações que fundamentam as conclusões finais deve atender aos objetivos propostos para o psicodiagnóstico e pressupões um determinado nível de inferência clínica.
5- Diagnóstico e prognóstico: para incluir um caso numa categoria diagnóstica, o psicólogo deve utilizar algum sistema oficial de classificação de transtornos mentais – DSM- IV ou CID -10.
6- Comunicação dos resultados: constitui uma unidade essencial do psicodiagnóstico e deve ser previsto no contrato de trabalho com o sujeito e/ou responsável. 
O tipo de informe depende do objetivo do exame. Quase sempre, os laudos constituem o resultado de um processo psicodiagnóstico com vários objetivos (Obs.: Resolução 007/2003 do CFP).
Para que a comunicação dos resultados seja cientificamente adequada, é necessário que a seleção, organização e integração dos dados colhidos se realizem, chegando a inferências sobre o caso, tendo como pontos de referência as perguntas iniciais e os objetivos do exame. 
	Teoricamente, o direito do paciente à devolução é obrigatório e, na prática, é exatamente este direito que facilita o rapport e a confiança no profissional que escolheu. Os tipos mais comuns de informes sistemáticos são as entrevistas de devolução e o laudo. Este é encaminhado ao profissional que solicitou o pedido de psicodiagnóstico.
	Ao trabalharmos com crianças ou adolescentes vale destacar a definição de Arzeno e Ocampo (2003) sobre o tema: “Entendemos por devolução de informação a comunicação verbal discriminada e dosificada que o psicólogo faz ao paciente, a seus pais e ao grupo familiar, dos resultados obtidos no psicodiagnóstico” (p.384). 
	
		É muito importante que a devolução seja feita não só para os pais / responsáveis como também para a criança ou adolescente. Se este é excluído do processo sente que sua identidade latente fica depositada no psicólogo e em seus pais, funcionando como terceiro excluído de uma comunicação à qual tem direto, já que sua problemática é o motivo central da consulta. Além disso, se devolvemos a informação aos pais e ao filho separadamente favorecemos a discriminação de identidades. 
3- ENQUADRE
 
	O enquadre varia de acordo com o enfoque teórico que serve como marco referencial predominante para o profissional, conforme a sua formação, suas características pessoais e também conforme as características do consultante (a idade ou o grau de patologia nos obrigam a adaptar o enquadre a cada caso). Para o psicodiagnóstico infantil temos toda uma especificidade de enquadre que será abordada detalhadamente no capítulo sobre a Hora de Jogo diagnóstica / Entrevista Lúdica.
 
	A primeira entrevista nos dá subsídios que facilitam a escolha do enquadre. Este inclui não somente o modo de formulação do trabalho, mas também o objetivo do mesmo, a frequência dos encontros, o lugar, os horários, os honorários e, principalmente o papel que cabe a cada um.
 
	Segundo Bleger, “o enquadre seria o fundo ou a base, e o processo analítico (psicodiagnóstico), a imagem do que, unindo ambos os conceitos (enquadre e processo) configuraria a situação analítica. O enquadre seria o fator constante, o que não é processo. O processo seria aquilo que é variável, o que se modifica” (Citado por Arzeno, p. 19).
A situação psicodiagnóstica envolve uma dinâmica específica, num vínculo relativamente curto, em que se entrelaçam dois mundos, o do psicólogo e do paciente, passando a interagirem duas identidades.
 A tarefa do psicólogo não se restringe a de um psicometrista, nem a um mero aplicador de técnicas projetivas. 
O psicólogo não deve perder de vista a dimensão global da situação de avaliação, por mais simples que seja o objetivo do psicodiagnóstico.
 
O psicólogo deve estar consciente, atento e alerta tanto para as suas próprias condições internas, para o uso que faz de seus recursos internos e externos, como para as reações e manifestações do paciente, percebendo a qualidade do vínculo que se cria e levando em conta todosesses aspectos para o entendimento do caso.
Responsabilidade:
 
O diagnóstico psicológico pode ser realizado:
pelo psicólogo, pelo psiquiatra, com vários objetivos, exceto o de classificação simples, desde que seja utilizado o modelo médico apenas, no exame de funções, identificação de patologias, sem uso de testes e técnicas privativas do psicólogo clínico. 
Responsabilidade:
 
pelo psicólogo clínico exclusivamente, quando é utilizado o modelo psicológico (psicodiagnóstico), incluindo testes e técnicas privativas desse profissional.
 por equipe multiprofissional. 
 
No entanto, só é permitido ao psicólogo o uso de testes psicológicos.