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Complicações respiratórias 1 Nátali Artal Padovani Lopes Ribeirão Preto 2020 Ens. Clín. Alta Complexidade ASMA ○ Doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas. ○ Doença respiratória obstrutiva: diminuição do fluxo expiratório. ○ Normalmente é prevenível e reversível, mas pode ser grave e fatal. ○ Brasil: 5% a 10% da população sofram de asma. ○ 2013: >110 mil internações e 2387 mortes (DATASUS, 2013). ○ Necessidade de internação em 10 a 20% dos casos. ETIOLOGIA ○ Infecção viral – 80% dos casos ◦ Rinovírus, influenza-vírus e vírus sincicial. ○ Aeroalérgenos (poeira, pólen, etc) ○ Mudanças climáticas. ○ Infecções bacterianas. ○ Medicações (em particular o ácido acetilsalicilico e 13- bloqueadores). ○ Estresse emocional. ○ Exercício físico. FISIOPATOLOGIA Agente causador Inflamação crônica das VA Hiper- reatividade da musculatura lisa das VA Piora inflamação e contração muscular Estreitamento das VA Aumento da resistência (expiração) ACHADOS CLÍNICOS ○ Dispneia e tosse; ○ Ausculta com sibilos >>> EXPIRAÇÃO; ○ Opressão torácica – sensação de incapacidade de conseguir fazer que o ar entre nas vias aéreas; ○ Início do quadro de poucos dias/horas de duração, com piora progressiva e sintomas associados; ◦ coriza e dor de garganta (faringodinia). ○ Confusão, rebaixamento do nível de consciência e tórax silencioso são indicações de intubação orotraqueal. Radiografia de tórax: excluir outras HD Saturação e Gasometria arterial: Hipoventilação Desconforto respiratório importante. PaCO2 > 42 mmHg têm potencial de gravidade importante; PaCO2 ≥ 45 mmHg representa uma indicação de internação hospitalar em UTI. EXAMES COMPLEMENTARES • Hemograma: infecção viral (eosinofilia). • Eletrólitos: tratar distúrbios associados • ECG: tratar doenças associadas • Prova de função pulmonar ou pelo menos a aferição do pico de fluxo (peak flow) é de enorme benefício na exacerbação de asma monitorados no serviço de emergência. PEAK FLOW TRATAMENTO ○ β2-agonista: relaxamento da musculatura lisa. ○ Fenoterol / Salbutamol (inalatório): ◦ 15 ou 20 minutos x 3 doses na primeira hora. ○ Terbutalina / Salbutamol (IM ou SC): ◦ Pode-se repetir após 15 a 20 minutos. ○ Efeitos adversos: taquicardia, palpitações, ansiedade, hipocalemia e tremores. Raramente, podem ocorrer arritmias, dor torácica e isquemia miocárdica. TRATAMENTO ○ Anticolinérgicos: inibe bronco constrição. ◦ Brometo de Ipatrópio (Inalatório) + β2-agonista. ○ Corticosteroides: inibe inflamação. ◦ Indicado quando não há resposta ao tratamento inalatório. ◦ Prednisona ou Metilprednisolona (EV); ◦ Hidrocortisona (EV): desvantagem é a retenção de sódio e fluídos. TRATAMENTO ○ Sulfato de magnésio 10% ou 50% (EV): ◦ Indicação em caso de falha do tratamento inicial ◦ Oxigênio suplementar se SO2 < 93%. ○ Oxigênio suplementar se SO2 < 93%. ASMA EXACERBADA Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) DEFINIÇÃO ○ Desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo, pode ser parcialmente reversível. ○ Associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à partículas ou gases nocivos. ○ Redução no volume expiratório forçado; ○ No mundo: >50 mi de pessoas possuem DPOC. ○ No Brasil: >7 mi de pessoas acometidas ◦ 175 mil/ano. ETIOLOGIA ○ O tabagismo (ativo e passivo) = maior responsável pela DPOC. ○ Outros fatores: ◦ Inalação de partículas ambientais: dióxido de enxofre, químicos ocupacionais. ◦ Genética: deficiência de α1-antitripsina. ◦ Hiperresponsividade das vias aéreas, principalmente relacionada à exposição a fumaça do tabaco e outros agressores ambientais. FISIOPATOLOGIA ○ Identificação da DPOC: presença de um anormal volume expiratório forçado, normalmente após os 50 anos de idade. ○ Progressiva disfunção diafragmática e redução da capacidade vital. ○ Vasoconstrição arterial pulmonar por hipoxemia, com aumento na pressão da artéria pulmonar (PAP). ○ Hipóxia + hipercapnia = aumento dos níveis de catecolaminas, renina e aldosterona, podendo causar retenção de sal e água. ○ Hipóxia: aumento do esforço respiratório e dos níveis de citocinas, podendo causar perda de peso (caquexia). • GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) utiliza três critérios cardinais para classificar a exacerbação de DPOC: ◦ piora da dispneia ◦ aumento da produção de escarro ◦ escarro que se torna purulento. PROCESSO INFLAMATÓRIO DURANTE A EXACERBAÇÃO AGUDA Classificação: ◦ Exacerbação leve: 1 critério + 1 achado adicional ◦ Infecção VAS, febre, sibilos, aumento da tosse, ↑FR ou FC >20% da basal. ◦ Exacerbação moderada: presença 2 critérios cardinais. ◦ Exacerbação grave: presença dos 3 critérios cardinais. ACHADOS CLÍNICOS ○ Taquipneia. ○ Diminuição do murmúrio vesicular. ○ Sibilos, Roncos difusos e Crepitações. ○ Expiração forçada. ○ Aumento do diâmetro antero-posterior do tórax. ○ Taquicardia. ○ Bulhas cardíacas hipofonéticas. ○ Achados de hipertensão pulmonar: edema MMII, hepatomegalia dolorosa, sopro de insuficiência tricúspide (B1). ○ Presença do sinal de Kussmaul: ingurgitamento das veias do pescoço com inspiração. ○ Cianose e pletora (edema cervicofacial) EXAMES COMPLEMENTARES ○ Radiografia de tórax. ○ Eletrocardiograma: pode mostrar sinais de hipertensão pulmonar, arritmias ou isquemia. ○ A gasometria arterial é indicada em pacientes com DPOC que necessitam de internação, especialmente quando a saturação de oxigênio é menor que 90%. ◦ PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 > 50 mmHg: indicam insuficiência respiratória. ◦ PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg e pH < 7,3 indicam episódio muito grave e ameaçador à vida. TRATAMENTO β2-agonista Salbutamol ou fenoterol: 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico Anticolinérgico Brometo de Ipratrópio: 5mg (40 gotas) adicionada ao β2-agonista. BRONCODILATAÇÃO 3 inalações a cada 15-20 minutos. Depois, aumentar o intervalo entre as doses (cada 1/1 hora, 2/2 horas, e assim sucessivamente, de acordo com a melhora clínica TRATAMENTO ○ Antibioticoterapia pode ser considerada. ○ Oxigênio: ◦ SO2 < 90% - O2 em baixo fluxo (l a 3 litros). ◦ DPOC grave: ◦ "convivem adequadamente" com hipóxia. ◦ Objetivo manter SO2 entre 88-92%. ◦ Evitar colocar máscara de O2 em alto fluxo (8-10 litros/minuto) – Risco de piora da acidose respiratória e da hipercapnia com o uso de oxigênio em altos fluxos. ◦ Colher uma gasometria arterial 30 minutos a l hora após início de O2. TRATAMENTO - Corticoesteróides ◦ Prednisona 40 a 60 mg (VO) 1x dia – de 5 a 7 dias. ◦ Metilprednisolona 40 a 60 mg (IV) de 6/6 horas por 3 dias: ◦ Pacientes graves. ◦ Ventilação não invasiva TRATAMENTO Ventilação NÃO Invasiva Redução: ◦ 48% a 59% na mortalidade. ◦ 58% a 59% na necessidade de intubação orotraqueal. ◦ Tempo de internação hospitalar e ventilação invasiva. ◦ Complicações como pneumonia e sepse. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA ○ A SDRA é o espectro mais grave da lesão pulmonar aguda (LPA). ○ Definida por infiltrado radiológico pulmonar bilateral, caracterizada patologicamente por um dano alveolar difuso. ○ FISIOPATOLOGIA: desenvolvimento de edema pulmonar não cardiogênico devido ao aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar pulmonar. Epitélio alveolar é a primeira estrutura lesada, que acarreta edema alveolar, redução da depuração do edema, diminuição da produção de surfactante e fibrose. PULMONAR Célula endotelial é primariamente lesada por mediadores inflamatórios circulantes liberados do foco extrapulmonar (p. ex.: peritonite, pancreatite). EXTRA PULMONAR ETIOLOGIA Fonte: GARCIA; PELOSI; ROCCO, 2008 ACHADOS CLÍNICOS Insuficiência respiratória hipoxêmica. Infiltrado pulmonar bilateral à RX-tórax em pacientes com fatores de risco pulmonares, como: Pneumonia Aspiração de conteúdo gástrico Transfusão de sangue e de hemoderivados Sepse Pancreatite Cirurgias de alto risco Alcoolismo crônico. Politraumatismo. ACHADOS CLÍNICOS ○ Sepse e SDRA frequentemente se relacionam: ○ Aproximadamente 85% dos pacientes sépticos >>> VM; ○ E 50% alcançam critérios diagnósticos para SDRA. ○ Na sepse, o pulmão é o mais frequente sítio de infecção (46%), seguido pelo abdome (18%) e trato urinário (10%). ○ Quanto mais exposição a fatores de risco, maior o risco de SDRA. Classificação EXAMES COMPLEMENTARES ○ Radiografia e/ou TC de tórax. ○ Oximetria de pulso. ○ Gasometria arterial. ○ Hemograma. ○ Ecocardiograma ○ Após o diagnóstico: ◦ Medidas da pressão de artéria pulmonar ◦ Cateter de swan ganz. TRATAMENTO ○ Controle de risco: sepse, choque, etc. ○ Ventilação mecânica. ○ Exposição controlada ao oxigênio. ○ Prevenção de volutrauma (uso de volume corrente reduzido). ○ Prevenção de atelectrauma (uso de PEEP adequada). ○ Administração criteriosa de fluidos. ○ Ventilação não invasiva. ○ Surfactante. ○ Óxido nítrico (vasodilatador - relaxamento vascular pulmonar). ○ Corticosteróides. ○ Terapia de posição (prona). ○ Prevenção de coinfecções ○ Analgesia e sedação. ○ Suporte nutricional. ○ Suporte psicológico (paciente e familiares) SAE Complicações Respiratórias SAE Diagnósticos Enfermagem ○ Integridade tissular prejudicada ○ Déficit no autocuidado ○ Comunicação verbal prejudicada ○ Volume de líquidos excessivo ○ Proteção ineficaz ○ Troca de gases prejudicada ○ Percepção sensorial perturbada ○ Deglutição prejudicada ○ Mobilidade no leito prejudicada ○ Perfusão tissular periférica ineficaz ○ Ventilação espontânea prejudicada ○ Desobstrução ineficaz de vias aéreas ○ Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais ○ Mobilidade física prejudicada ○ Padrão respiratório ineficaz ○ Intolerância à atividade ○ Dor aguda ○ Risco de síndrome de desuso ○ Risco de aspiração ○ Risco de perfusão renal ineficaz ○ Risco de intolerância à atividade ○ Risco de desequilíbrio na temperatura corporal ○ Risco de volume de líquidos deficiente ○ Risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz ○ Risco de constipação ○ Risco de infecção ○ Risco de quedas ○ Risco de função hepática prejudicada ○ Risco de sangramento SAE Diagnósticos Enfermagem Referências ANDRADE, Lidiane Lima de et al . Diagnósticos de enfermagem para clientes hospitalizados em uma clínica de doenças infectocontagiosas. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo , v. 47, n. 2, p. 448-455, Apr. 2013 . Andrade LZC, Chaves DBR, Silva VM, Beltrão BA, Lopes MVO. Diagnósticos de enfermagem respiratórios para crianças com infecção respiratória aguda* . Acta Paul Enferm. 2012;25(5):713-20. BARBAS, C. S. V.; MATOS, G. F. J. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: Definição. Pulmão RJ 2011;20(1):2-6. /_revista/2011/n_01/01.pdf BRASIL. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Precaução Padrão. Braíslia, 2019. GARCIA, C. S. N. B.; PELOSI, P. ROCCO, P. R. M. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pulmonar e Extrapulmonar: Existem Diferenças?* . Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 20 Nº 2, Abril/Junho, 2008. MARTINS, H. S.; BRANDÃO- NETO, R. A.; VELASCO, I. T. Medicina de emergências: abordagem prática. 11 ed. Barucrl, SP: Manole, 2016. Ruchkys VC, Dias RM, Sakurai E, Camargos PAM. Acurácia de medidores de pico do fluxo expiratório (peak-flow) da marca MiniWright. J Pediatr 2000; 78(6): 447-52. COSTA, Cláudia Henrique da; RUFINO, Rogério; LAPA E SILVA, José Roberto. Células inflamatórias e seus mediadores na patogênese da DPOC. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 55, n. 3, p. 347-354, 2009 . SILVA, L. E. L.; REIS, P. E. D.; JESUS, C. A. C. Processo de enfermagem aplicado ao contexto da insuficiência respiratória: implicações na assistência ao paciente crítico. Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(8):2746-53, ago., 2014. http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2011/n_01/01.pdf
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