Dequitação, Período de Greenberg e Hemorragia Pós-Parto

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Síntese Problema 3 – M203
Juliana Jesus do Carmo Duó - 19102023
5.3 Problema 3: Nasce um bebê, nasce uma mãe.
Patrícia, enfermeira, observou o processo fisiológico de secundamento do parto vaginal de Eduarda, constatou que dez minutos após a saída da placenta, no período de Greenberg, a puérpera estava pálida, taquicárdica (FC = 120 bpm), taquipneica (FR = 22 irpm), hipotensa (PA = 80 x 50 mmHg) e apresentava perda de grande volume de sangue uterino.
A enfermeira executou imediatamente as medidas para contenção da hemorragia pós-parto, dando seguimento aos cuidados de enfermagem relativos ao puerpério imediato.
Objetivos de Aprendizagem:
1. Descrever o processo de secundamento, relacionando aos cuidados de enfermagem necessários ao período.
DEQUITAÇÃO
Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto). Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. 
Descolamento
Decorre, essencialmente, da retração do músculo uterino, após o parto fetal, e em consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de maneira acentuada a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu descolamento.
A placenta se descola como se destacaria um selo colado a uma superfície elástica, previamente distendida, quando essa se retraísse.
A decídua não fica passiva a esses fenômenos contráteis; cede, e se descola ao nível da zona não resistente (camada esponjosa). A separação da placenta nos limites da esponjosa se explica por esse mecanismo e também pela existência de processos degenerativos e necróticos que aí se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. A clivagem tem continuidade em plena espessura da decídua parietal, que se destaca e sai com as membranas ovulares.
No ponto em que se iniciou o descolamento, forma-se o hematoma retroplacentário, que não é indispensável nem a causa do fenômeno, e sim sua consequência. Expande-se por entre as paredes do útero e os cotilédones e poderá, em certas circunstâncias, favorecer a dequitadura da placenta a cada onda contrátil.
Há dois tipos clássicos de descolamento:
· Central (também chamado de descolamento de Baudelocque­ -Schultze): quando começa no centro
· marginal ou periférico (também chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan): quando começa lateralmente 
Classicamente, no descolamento central, a primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal e no periférico visualiza-se na rima a face materna. O primeiro é mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. O segundo, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta.
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
O descolamento das membranas ocorre, também, pelas contrações e pregueamento do útero e, subsequentemente, pela queda e descida da placenta.
▶ Descida. As contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade condicionam a migração da placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do descolamento, a locação placentária e a maior ou menor facilidade com que se desprendem as membranas. Do corpo uterino, a placenta passa ao segmento inferior, que então se distende; percorre a cérvice e cai na vagina.
▶ Expulsão ou desprendimento. No canal vaginal, a placenta provoca nova sensação de puxo, determinando esforços abdominais semelhantes aos do 2o período do parto, responsáveis pela expulsão do órgão para o exterior.
Se o descolamento da placenta for fenômeno normal e ativo, nem sempre a sua expulsão é pela vagina, na mulher civilizada, que dá à luz em decúbito dorsal e sob analgotocia. Nessas condições, ela permanece retida, criando dificuldades, sendo necessária, quase sempre, a intervenção do obstetra.
No antigo local de inserção da placenta, forma-se ferida viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até que se obliterem, pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), subsecutivo à retração uterina.
Assistência no terceiro período do parto
· Reconhecer que o período imediatamente após o nascimento é um período bastante sensível, quando a mulher e seus acompanhantes vão finalmente conhecer a criança. Assegurar que a assistência e qualquer intervenção que for realizada levem em consideração esse momento, no sentido de minimizar a separação entre mãe e filho.
· Para efeito destas Diretrizes, utilizar as seguintes definições: O terceiro período do parto é o momento desde o nascimento da criança até a expulsão da placenta e membranas.
• A conduta ativa no terceiro período envolve um conjunto de intervenções com os seguintes componentes:
- uso rotineiro de substâncias uterotônicas;
- clampeamento e secção precoce do cordão umbilical; e
- tração controlada do cordão após sinais de separação placentária.
• A conduta fisiológica no terceiro período do parto envolve um conjunto de cuidados que inclui os seguintes componentes:
- sem uso rotineiro de uterotônicos;
- clampemento do cordão após parar a pulsação;
- expulsão da placenta por esforço materno.
· Considerar terceiro período prolongado após decorridos 30 minutos. Seguir recomendações 164-172 no caso de placenta retida.
· Manter observação rigorosa da mulher, com as seguintes avaliações:
- Condição física geral, através da coloração de pele e mucosas, respiração e sensação de bem-estar;
- Perda sanguínea houver hemorragia, retenção placentária, colapso materno ou qualquer outra preocupação quanto ao bem-estar da mulher: 
- Solicitar assistência de médico obstetra para assumir o caso, se este não for o profissional assistente no momento;
- Instalar acesso venoso calibroso e informar a puérpera sobre a situação e os procedimentos previstos;
- Se o parto ocorreu em domicilio ou unidade de parto extra ou peri-hospitalar, a puérpera deve ser transferida imediatamente para uma maternidade baseada em hospital.
· Explicar à mulher, antes do parto, as opções de conduta no terceiro período, com os riscos e benefícios de cada uma.
· Explicar à mulher que a conduta ativa:
- encurta o terceiro período em comparação com a conduta fisiológica;
- está associado a náusea e vômitos em cerca de 100 mulheres em 1.000;
- está associado com um risco aproximado de 13 mulheres em 1.000 de uma hemorragia de mais de 1 litro; e
- está associada com um risco aproximado de 14 em 1.000 de uma transfusão de sangue.
· Explicar à mulher que a conduta fisiológica:
- está associada a náusea e vômitos em cerca de 50 mulheres em 1.000;
- está associada com um risco aproximado de 29 mulheres em 1.000 de uma hemorragia de mais de 1 litro; e
- está associada com um risco aproximado de 40 mulheres em 1.000 de uma transfusão de sangue.
· A conduta ativa é recomendada na assistência ao terceiro período do parto pois está associado com menor risco de hemorragia e transfusão sanguínea.
· Se uma mulher com baixo risco de hemorragia pós-parto solicitar conduta expectante, apoiá-la em sua escolha.
· Para a conduta ativa, administrar 10 UI de ocitocina intramuscular após o desprendimento da criança, antes do clampeamento e corte do cordão. A ocitocina é preferível, pois está associada com menos efeitos colaterais do que a ocitocina associada à ergometrina.
· Após a administração de ocitocina, pinçar e seccionar o cordão.
• Não realizar a secção do cordão antes de 1 minuto após o nascimento, a menos que haja necessidade de manobras de ressuscitação neonatal.
• Pinçar o cordão antes de 5 minutos após o nascimento para realizar a tração controlada do cordão como parte da conduta ativa.
• Se uma mulher solicitar o clampeamento e secção do cordão após 5 minutos, apoiá-la em sua escolha.
· Após a secção do cordão realizar tração controlada do mesmo.
· A tração controlada do cordão, como parte da conduta ativa,só deve ser realizada após administração de ocitocina e sinais de separação da placenta.
· Documentar o momento do clampeamento do cordão tanto na conduta ativa quanto na conduta expectante.
· Mudar da conduta expectante para a conduta ativa se ocorrer:
- hemorragia;
- a placenta não dequitou 1 hora após o parto.
· Oferecer a conduta ativa, quando a mulher prefere encurtar o terceiro estágio do trabalho de parto.
· Não usar injeção de ocitocina na veia umbilical rotineiramente.
· As mulheres que apresentarem fatores de risco para hemorragia pós-parto devem ser orientadas a ter o parto em uma maternidade baseada em hospital, onde existem mais opções de tratamentos emergenciais;
· Se uma mulher apresentar fatores de risco para hemorragia pós-parto, isso deve ser registrado no seu prontuário e cartão de pré-natal, para que um plano de assistência no terceiro período do parto seja realizado.
Retenção placentária
· Explicar para a mulher o que está acontecendo e quais serão os procedimentos necessários
· Providenciar um acesso venoso calibroso.
· Não usar Ocitocina IV adicional de rotina para desprendimento da placenta.
· Usar Ocitocina IV adicional de rotina para desprendimento da placenta, se houver hemorragia.
· Realizar exame vaginal minucioso. Oferecer analgesia para este procedimento e providenciar, se a mulher demandar.
· Providenciar transferência antes da exploração uterina, se o parto ocorreu em uma modalidade extra-hospitalar.
· Não realizar remoção manual ou cirúrgica sem analgesia adequada.
2. Explicar o período de Greenberg e Puerpério Imediato e os cuidados de enfermagem de rotina.
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO (GREENBERG)
Também indevidamente denominada quarto período de Greenberg, a primeira hora após o parto inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto período clínico do parto. É um período muito importante, pois os riscos imanentes de hemorragia são maiores. Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina.
Esta hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue.
▶ Miotamponagem. Imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável em um ponto intermediário entre o púbis e o umbigo. A retração inicial determina a laqueadura viva dos vasos uterinos, constituindo a primeira linha de defesa contra a hemorragia. A redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina. A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e foi descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard.
▶ Trombotamponagem. Trata-se da formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo hematoma intrauterino que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no local placentário. Esses trombos são aderentes, pois os coágulos continuam com os mencionados trombos dos grandes vasos sanguíneos uteroplacentários. Os coágulos enchem a cavidade uterina, à medida que a matriz gradualmente se relaxa e alcança, ao fim de 1 h, o nível do umbigo; é a segunda linha de defesa contra a hemorragia, quando o estágio de contração fixa do útero ainda não foi alcançado. A contração do miométrio e a pressão do trombo determinam o equilíbrio miotrombótico. Segundo Greenberg, a retirada desses coágulos intrauterinos após o final do parto é um processo não fisiológico e, portanto, deveria ser evitada
▶ Indiferença miouterina. O útero se torna “apático” e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de contração e de relaxamento, com o perigo de encher-se progressivamente de sangue. Maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios da parturição, tende a crescer o tempo de indiferença miouterina. O mesmo ocorreria após partos excessivamente rápidos, polidrâmnio, gravidez múltipla e feto macrossômico, devido à excessiva distensão da matriz. A indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, do trombotamponamento nessa fase. Esse estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e quando há distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos ou, ainda, na presença de polidrãmnio. 
▶ Contração uterina fixa. Normalmente, após 1 h, o útero adquire maior tônus e o maior tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retomo do útero ao estado pré-gravídico
O útero tem aparência isquêmica após o parto.
PUERPÉRIO
O puerpério, ou período pós-parto, tem início após a dequitação e se estende até 6 semanas completas após o parto. 
Essa definição é baseada nos efeitos acarretados pela gestação em diversos órgãos matemos que, ao final desse período, já retomaram ao estado pré-gravídico. Entretanto, pelo fato de nem todos os sistemas matemos retomarem à condição primitiva até o término da sexta semana, alguns estudos postergam o final do puerpério para até 12 meses após o parto. As mamas são uma exceção, pois atingem o desenvolvimento e a diferenciação celular completos no puerpério e não retomam ao estado pré-gravídico.
Classificação
Admitindo como tempo de duração normal do puerpério o período de 6 a 8 semanas, este pode ser dividido nos seguintes períodos:
• Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto.
• Puerpério mediato: do início da terceira hora até o fi­nal do décimo dia após o parto.
• Puerpério tardio: do início do 112 dia até o retomo das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes.
Involução e recuperação da genitália
Pós-parto imediato (do 1º ao 10º dia)
No pós-parto imediato, a crise genital predomina; prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas pela gravidez, notadamente das que abrigavam o concepto, ao lado de alterações gerais e, sobretudo endócrinas, quase todas relacionadas com a regressão das modificações gestacionais do organismo.
▶ Útero.
 Imediatamente após a dequitação, o útero inicia o processo de involução. A retração uterina é característica do miométrio, que permite ao órgão manter-se em tamanho reduzido após sucessivas contrações. Pelo fato de o útero contraído comprimir os vasos sanguíneos, o útero puerperal tem aparência isquêmica, se comparado ao útero hiperemiado da gestante. A contração uterina também é responsável pela constrição dos vasos intramiometriais, reduzindo o fluxo sanguíneo e prevenindo a hemorragia pós-parto. Além disso, vasos calibrosos obliteram-se (trombose), constituindo um mecanismo hemostático secundário para a prevenção da perda sanguínea.
O fundo uterino tipicamente atinge a cicatriz umbilical 24 horas após o parto, alcançando a região entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical depois de 1 semana. A involução uterina costuma ser mais rápida nas mulheres que amamentam e, habitualmente, no 12º dia após o parto, o fundo uterino localiza-se rente à borda superior da sínfise púbica. Na segunda semana pós-parto, o útero não é mais palpável no abdome; e atinge aproximadamente suas dimensões pré-gravídicas em cerca de 6 a 8 semanas de puerpério. O peso do útero decresce de proximadamente 1.000 g logo após o parto para 60 g depois de 6 a 8 semanas. O número total de células musculares lisas não diminui de forma notável, mas há redução no tamanho dessas células. Esse processo é afetado pela paridade, pelo tipo de parto (o útero apresenta dimensões maiores em multíparas e após cesárea) e pela amamentação (o útero se mostra mais reduzido em mulheres que amamentam). 49 Apesar de consistir em etapa rotineira na avaliação da puérpera, não há evidências de que a avaliação clínica do volume uterino no pós-parto imediato seja preditiva de complicações.
Nos primeiros3 dias de puerpério, as contrações uterinas provocam cólicas abdominais. Essas cólicas, em geral, são mais intensas em multíparas do que em primíparas, intensificando-se com a sucção do recém-nascido, corno resultado da liberação de ocitocina pela neuro-hipófise.
Nas primeiras 12 horas após o parto, as contrações uterinas são coordenadas, regulares e de forte intensidade.
Após a dequitação, persiste a porção basal da decídua. Essa decídua se divide em duas novas camadas: superficial, que sofre descamação; e profunda, responsável pela regeneração do novo endométrio, o qual recobre por completo a cavidade endometrial até o 16º dia depois do parto. 
Esse processo de regeneração da ferida placentária, associado às alterações involutivas que se processam simultaneamente, vincula-se à produção e à eliminação de quantidade variável de exsudatos e transudatos, denominados lóquios, que consistem microscopicamente em eritrócitos, leucócitos, porções de decídua, células epiteliais e bactérias. Nos primeiros dias, há quantidade de eritrócitos suficiente para que os lóquios sejam de cor vermelha (lochia rubra). Após 3 a 4 dias, os lóquios vão se tomando serossanguíneos, mais acastanhados, em razão da hemoglobina semidegradada (lochia fusca). Depois do 10º dia após o parto, pela incorporação de leucócitos e pela diminuição do volume da loquiação, eles assumem uma coloração amarelada (lochia flava) e, posteriormente, esbranquiçada (lochia alba).
O volume total da loquiação pode variar de 200 a 500 rnL e sua duração é de aproximadamente 4 semanas, podendo-se estender, em cerca de 15% dos casos, a até 6 a 8 semanas após o parto.
Essa duração não é influenciada pela idade materna, pela paridade, pelo peso do recém-nascido e pela amamentação. Também a administração rotineira de ocitocina além do pós-parto imediato não diminui a perda sanguínea e tampouco acelera a involução do útero. 
O ritmo da involução não é constante. Entre o 3º e o 10º dia, os processos regressivos desenrolam-se em compasso acelerado, alentecendo-se depois.
A partir do 4º ou 5o dia, a zona palpada como fundus uteri não mais corresponde, estritamente, à designação anatômica. A anteversoflexão faz com que a região se relacione com a parede abdominal e a reborda púbica. O limite superior, perceptível, da matriz, é a região posterior do fundo, e, parcialmente, a parede, também posterior, do corpo (Figura 15.1 B). Até o 10º matriz é órgão abdominal; depois retorna à pelve.
Involução do sítio placentário
Após a dequitação, há contração do local de implantação da placenta, com redução de suas proporções equivalente à metade de seu diâmetro original. A concomitante contração da camada muscular lisa das artérias deste local assegura a adequada hemostasia no puerpério imediato. Por volta do final da segunda semana, o diâmetro passa a 3 a 4 cm e o endométrio regenera-se a partir das glândulas e do estroma da decídua basal, acelerando o processo de esfoliação local.
Colo uterino
Após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino encontra- se amolecido, com pequenas lacerações nas margens do orifício externo, que continua dilatado. Essa dilatação regride lentamente, permanecendo entre 2 e 3 cm nos primeiros dias após o parto, e menos de 1 cm com 1 semana de puerpério. A medida que a dilatação regride, o colo uterino toma-se progressivamente mais espesso, e faz-se a reconstrução do canal cervical. O orifício externo apresenta zona transversa de cicatrização (forma de fenda), permitindo distinguir, na maioria dos casos, a paciente com parto vaginal anterior daquela nulípara ou submetida a cesárea.
O exame colposcópico nos primeiros dias posteriores ao parto pode revelar lacerações, equimoses e ulcerações. O reparo total do colo uterino e a reepitelização costumam ocorrer entre 6 e 12 semanas após o parto. 
VAGINA E VULVA
A vagina encontra-se alargada e lisa imediatamente após o parto. A redução de suas dimensões é gradual e raramente elas se igualam ao período pré-gravídico. A rugosidade da vagina reaparece na terceira semana de puerpério, vinculada à regressão do edema e da vascularização. O hímen que se rompeu sofre processo de cicatrização, dando origem a nódulos de mucosa fibrosados, as chamadas carúnculas himenais ou mirtiformes. A distensão da fáscia e o trauma (lacerações) decorrentes da passagem do feto pelo canal de parto resultam em frouxidão da musculatura pélvica, que pode não regredir ao estágio pré-gravídico.
PAREDE ABDOMINAL
No período pós-parto, a musculatura da parede abdominal encontra-se frouxa, mas readquire seu tônus normal, na maioria dos casos, várias semanas depois. Pode haver, no entanto, persistência da diástase do músculo reto do abdome. A pele também pode se manter frouxa, especialmente se houver rotura extensa de fibras elásticas.
Involução dos sistemas extragenitais
Sistema endócrino
No fim da gestação, os níveis de estrogênio e de progesterona estão muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). Com a saída da placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda bastante elevados. Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, tanto o hormônio luteinizante (LH) como o foliculoestimulante (FSH) mantêm-se com valores muito baixos, para logo começarem a se elevar lentamente. No puerpério inicial, os níveis de estrogênio mantêm-se baixos e a progesterona não é detectável.
A recuperação das gonadotrofinas aos níveis pré-gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode impedir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via neuroendócrina, inibindo o fator inibidor da prolactina (PIF) e o hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), acarretando, respectivamente, elevação da PRL e inibição do FSH e do LH hipofisários.
■ Sistema cardiovascular
O débito cardíaco está aumentado na 1ª hora do pós-parto (10%), permanecendo assim durante 1 semana. A pressão venosa dos membros inferiores, elevada durante a gravidez, normaliza-se imediatamente. As varizes, se presentes, tornam-se murchas, e os edemas desaparecem.
■ Sistema sanguíneo
Não há mudanças da série vermelha próprias do puerpério. Na branca, nota-se, imediatamente após o parto, leucocitose de até 25 mil glóbulos, à custa principalmente dos granulócitos neutrófilos.
Em condições normais, a hiperleucocitose fica reduzida à metade nas primeiras 48 h, e ao fim ou 6o dia o quadro retorna às taxas habituais. 
A velocidade de eritrossedimentação, acelerada na gravidez, sofre novo incremento no puerpério, regularizando-se somente entre a 5ª e a 7a semana. A concentração de hemoglobina volta a níveis não gravídicos em 6 semanas do parto. A tendência à coagulação no puerpério está aumentada.
■ Sistema urinário 
Em função do acentuado relaxamento do diafragma urogenital, consignado após o parto, a parede anterior da vagina tende a prolabar entre os grandes lábios, sobretudo nas multíparas, esboçando-se cistocele. A bexiga, livre das peias do útero gravídico e conservando ainda as faculdades de expansão estruturais que a embebição lhe proporcionara, tem sua capacidade consideravelmente aumentada.
Em razão da desidratação no trabalho de parto, a diurese inicialmente é escassa. Do 2º ao 6º dia estabelece-se abundante excreção urinária, que elimina a água acumulada durante a gestação.
A exoneração vesical incompleta explica as retenções de 1 ℓ ou mais de urina, configurando a iscuria paradoxa. Há repleção da bexiga e incapacidade de eliminação espontânea, que por fim ocorre, gota a gota, de modo intermitente e involuntário, penosamente (estranguria), agravada a incapacidade esfincteriana pelos tocotraumatismos e pelas lesões da uretra, do meato e do vestíbulo.
■ Sistema digestivo
Com o esvaziamento uterino, as vísceras abdominais retornam, vagarosamente, às disposições anatômicas. Há redução da motilidade intestinal. A constipação da puérpera, indefectível nas pacientes que se mantinham no leito de 1 a 2 semanas, hoje é menos frequente,com o levantar precoce, e observada unicamente nas que têm obstipação crônica. O funcionamento fisiológico dos intestinos costuma ser restaurado no 3º ou 4o dia.
■ Pele
As estriações do abdome e das mamas, quando acontecem, perdem a cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, transformando-se, em algumas semanas, em estrias branco-nacaradas. As modificações do tipo de implantação dos pelos pubianos e as hiperpigmentações da pele do rosto, do abdome e das mamas, regridem. Algumas ficam indeléveis.
■ Peso
Habitualmente há perda acentuada nos primeiros 10 dias, atribuída à maior diurese, à secreção láctea e à eliminação loquial.
Assistência pós-natal
Normas higiênicas e dietéticas
A vulva e o períneo devem ser higienizados várias vezes ao dia, após as micções e evacuações, utilizando-se, por exemplo, triclosana. A genitália externa deve ser sempre protegida por absorvente higiênico pós-parto descartável, a ser substituído sempre que necessário. O banho de aspersão, assistido pela enfermagem, deve ser estimulado após o levantar em tempo não inferior a 6 h pós-parto.
As normas dietéticas são as mesmas da gravidez, um pouco alteradas nas lactantes, com maior liberdade, sobretudo, na ingesta líquida. 
Exercícios e Deambulação
Deve-se estimular a paciente a mover-se livremente no leito, logo após o parto, e a exercitar os membros inferiores com frequência. Deambular, preferencialmente, 6 h após o parto vaginal evita riscos de tromboembolismo e acelera a recuperação puerperal.
Cuidados com as mamas
Recomenda-se o uso de sutiãs apropriados. No 3º dia pós-parto, é comum ocorrer apojadura, com desconforto considerável às pacientes. As mamas ficam ingurgitadas e dolorosas. Nesse caso, é possível aliviá-las suspendendo-as, aplicando-lhes bolsa de gelo e administrando ocitocina por via nasal, que provoca ejeção láctea, amenizando a congestão. Deve-se administrar ocitocina spray nasal – 1 jato em cada narina 30 min antes das mamadas. Durante todo o período de aleitamento, as mamas devem ser mantidas bem elevadas pelo sutiã, para evitar acotovelamentos vasculares responsáveis pela congestão sanguínea e pela galactoestase.
Micção e função intestinal
A micção merece ser vigiada atentamente nas primeiras 48 ou 72 h, devendo-se cuidar do esvaziamento da bexiga a intervalo de 6 a 8 h. Ao início, muitas pacientes têm dificuldades na micção, que podem ser, por vezes, superadas, recorrendo-se a meios simples (irrigação externa com água morna ou posição semissentada sobre a comadre). Na impossibilidade de exoneração espontânea e antes de recorrer-se ao cateterismo, com os mais rigorosos cuidados de assepsia e antissepsia, deve-se possibilitar a ida ao banheiro, o que muitas vezes favorece a micção espontânea.
A constipação intestinal é frequente, principalmente, quando não há o levantar precoce, ou a paciente permanece por longo período em jejum ou já tem constipação crônica. Após o 3º dia sem evacuação espontânea, deve-se prescrever laxativos como sorbitol + laurilsulfato de sódio, 1 bisnaga por via retal, ou bisacodil, 1 comprimido por via oral. Ingesta de líquidos (2.000 mℓ/dia) e dieta rica em frutas e fibras vegetais devem ser estimuladas.
Vida sexual
No puerpério imediato, como nas últimas semanas da gravidez, a libido está, em geral, adormecida. Atualmente, há uma tendência a admitir o coito durante todo o ciclo gestativo e ultrapassado o sobreparto imediato. A resposta sexual, 6 a 8 semanas após o parto, ainda não é satisfatória, pois há congestão vascular lenta após o estímulo, subordinada à turgência da vulva e à lubrificação excessiva da vagina, com distensão concomitante desse órgão, rugosidades ausentes e constricção muscular reduzida. No pós-parto imediato, além de ausência de atração sexual e dispareunia – sequela habitual das episiotomias e dos diversos tocotraumatismos resultantes da passagem do feto –, muitas pacientes têm elemento negativo na amamentação. Entretanto, há respostas fisiológicas comuns à cópula e à lactação, como ereção do mamilo, dilatação venosa e temperatura elevada da mama, contrações uterinas, aumento da lubrificação vaginal e turgência do clitóris.
Exames diários (até o 2o dia)
Os exames físicos indispensáveis a serem realizados pela manhã e à tarde no puerpério de evolução normal são apresentados a seguir.
▶ Temperatura, pulso e pressão. A temperatura no pós-parto não deve ser interpretada pelos critérios normativos estabelecidos para condições extrapuerperais. Exceto para as primeiras 24 h, quando pode haver certa pirexia, o normal é a ausência de febre, caracterizada pela temperatura abaixo de 38°C. A chamada “febre do leite”, concomitantemente com a apojadura, no 3º experimentado pela puérpera, é considerada fisiológica por alguns, embora outros a encarem como resultante da ascensão de germes vaginais à cavidade uterina, habitual nessa época.
O pulso tende a ser bradicárdico, 60 a 70 bpm, em virtude, provavelmente, do repouso 
▶ Palpação do útero e da bexiga. O útero puerperal tem consistência firme, é indolor e altamente móvel decorrente da flacidez dos seus elementos de fixação. Ao examiná-lo, é necessário palpar sempre a bexiga; em razão de suas conexões anatômicas com a matriz, a bexiga cheia pode deslocar o útero para cima, falseando o resultado das medidas.
Nas primeiras 12 h do sobreparto, a altura do fundus uteri está ao redor da cicatriz umbilical. Do 2º dia em diante, diminui progressivamente, na média de 1 cm.
Impõe-se a administração de ocitócicos, de preferência derivados ergóticos, para corrigir contrações deficientes e retração insatisfatória da matriz.
▶ Exame dos lóquios. A inspeção diária dos lóquios é valiosa para se avaliar a involução uterina. Nos primeiros 3 ou 4 dias, observa-se corrimento abundante e sanguíneo. Os absorventes higiênicos pós-parto ficam embebidos de fluxo vermelhoescuro. O encarnado rutilante evidencia perda hemorrágica, que é anômala. Os lóquios serossanguíneos têm coloração acastanhada.
Quando normais, seu cheiro é peculiar; a fetidez sugere decomposição do conteúdo vaginal por anaeróbios, e a parada do fluxo na 1a semana do pós-parto, loquiometria, é sinal ominoso, indicativo de infecção. 
▶ Inspeção do períneo. A inspeção do períneo é sempre indicada para se fiscalizar a cicatrização das eventuais suturas de episotomia ou de perineorrafia, além de se verificar a existência de hemorroidas. A aplicação de bolsa de gelo serve para aliviar o edema e o desconforto. Podem ser indicadas soluções anestésicas e antissépticas locais (benzocaína + cloreto de benzetônio + benzoquina + mentol) e também analgésicos orais, como dipirona ou paracetamol.
Retorno ambulatorial
O primeiro retorno solicitado deve acontecer entre 7 e 10 dias após o parto. Nesse momento, devem ser avaliadas as condições da episiorrafia em relação à deiscência, infecções e hematomas. Para as cesáreas, os pontos devem ser retirados e a cicatriz cin1rgica, avaliada quanto à presença de sinais sugestivos de infecção ou hematomas de parede.
3. Descrever as hemorragias puerperais, ressaltando definição, fatores de risco, diagnóstico, causas, manejos e intervenções de enfermagem.
Definição de hemorragia pós-parto 
• HEMORRAGIA PÓS-PARTO: Perda sanguínea acima de 500 mL após parto vaginal ou acima de 1000 mL após parto cesariana nas primeiras 24 horas OU qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica. 
• HEMORRAGIA PÓS-PARTO MACIÇA: Sangramento nas primeiras 24 horas após o parto (por qualquer via) superior a 2000 mL OU que necessite da transfusão mínima de 1200 mL (4 unidades) de concentrado de hemácias OU que resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL OU em distúrbio de coagulação 
Classificação da hemorragia pós-parto 
• HPP PRIMÁRIA: é a hemorragia que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto. Pode complicar 5% a 10% dos partos. As causas mais comuns são atonia uterina, acretismo placentário ou restos intracavitários, inversão uterina, lacerações e hematomas no trajeto do canal do parto e os distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos.• HPP SECUNDÁRIA: é a hemorragia que ocorre após 24 horas, mas até seis semanas após o parto. É mais rara e apresenta causas mais específicas, tais como: infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional, retenção de tecidos placentários, distúrbios hereditários de coagulação.
HORA DE OURO
Recentemente, o conceito de “Hora de Ouro” foi adotado em obstetrícia, com o intuito de reduzir a morbimortalidade por HPP. A Hora de Ouro na hemorragia pós-parto consiste na recomendação do controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período. Prefere-se, contudo, utilizar tal termo para se referir ao princípio da intervenção precoce, agressiva e oportuna, sem atrasos, nos pacientes com quadro de hemorragia importante. Assim, a Hora de Ouro visa reduzir a morbimortalidade relacionada aos atrasos de abordagem de uma paciente com HPP. Sabe-se que existe uma relação direta entre um desfecho desfavorável materno e o tempo decorrido para se controlar o foco sangrante. 
A demora de controle do sítio cirúrgico pode culminar na tríade letal do choque hipovolêmico, que consiste na presença de coagulopatia, hipotermia e acidose. Contudo, deve-se ressaltar que a “HPP é uma emergência obstétrica e não uma situação de desespero obstétrico”. Assim, focar apenas no tempo de controle do sangramen- 9 to sem se preocupar com a qualidade das ações também pode ser motivo de insucesso. O diagnóstico precoce e a execução das ações de controle do sangramento, de forma sequenciada, consciente, correta e sem perda de tempo, devem ser objetivos da abordagem de um quadro de HPP.
DIAGNÓSTICO
Estimativa por meio de pesagem de compressas 
A contagem do número de compressas utilizadas em qualquer procedimento cirúrgico é uma medida que auxilia os processos de segurança do paciente. A pesagem das compressas representa ferramenta especialmente útil durante cesarianas ou histerectomias periparto. Para se definir a perda volêmica através da pesagem das compressas sujas de sangue, deve-se pontuar que a densi- 23 dade do sangue é de 1.04 a 1,06 g/cm3 , ou seja uma densidade muito próxima à da água. Assim, do ponto de vista prático, pode-se dizer que 1 mL de sangue equivale à aproximadamente 1 grama de peso. A fórmula de estimativa da perda volêmica a partir da pesagem das compressas é apresentada a seguir: 
Perda sanguínea estimada (mililitros) = Peso das compressas sujas de sangue (gramas) – Peso estimado das compressas secas (gramas) 
Estimativa através do uso de dispositivos coletores 
Outra opção de estimativa de perdas volêmicas é o uso dos dispositivos coletores, também conhecidos como bolsas, sacos ou fraldas coletoras. Oferecem uma melhor estimativa da perda sanguínea do que a estimativa visual. Usualmente são posicionados logo após o parto vaginal (para evitar o acúmulo de outras secreções no coletor, tais como líquido amniótico), em um nível abaixo ao da paciente, e de forma que não sofra compressões extrínsecas (para evitar transbordar). Ao final, o sangue acumulado é mensurado e determina-se a perda sanguínea. 
Estimativa através de parâmetros clínicos 
Os parâmetros clínicos (ex: frequência cardíaca, pressão arterial, dentre outros) são dados essenciais no manejo da HPP e refletem as adaptações hemodinâmicas maternas às perdas volêmicas. Eles podem ser úteis no diagnóstico (apesar de serem marcadores diagnósticos tardios), mas são especialmente importantes na determinação da gravidade do choque hipovolêmico, na avaliação do tratamento instituído e na indicação de terapêutica adicional (ex: hemotransfusão). Usualmente as puérperas hígidas manifestam os primeiros sinais de choque hipovolêmico somente após perdas volêmicas superiores a 20%. Contudo, pacientes anêmicas, brevilíneas ou portadoras de pré-eclâmpsia tendem a tolerar menos tais perdas e a apresentar um quadro de choque hipovolêmico mais refratário. Por esses motivos, não se justifica aguardar os sinais clássicos de instabilidade hemodinâmica para se iniciar a abordagem terapêutica em uma paciente com suspeita de HPP. 
TRATAMENTO
Tratamento não cirúrgico 
Massagem uterina bimanual: A Manobra de Hamilton é a primeira manobra a ser realizada nos casos de atonia uterina, enquanto se realiza o uterotônico e aguarda-se o seu efeito (Figura 4). O esvaziamento da bexiga antes da compressão é essencial para aumentar a eficácia da manobra.
Curagem e/ou curetagem uterina
Se o sangramento tiver origem na cavidade uterina, deve-se também realizar curagem e/ ou curetagem uterina, e qualquer fragmento placentário retido tem de ser removido. A cavidade uterina também deve ser explorada em busca de soluções de continuidade que sugiram rotura uterina.
Tamponamento uterino
Tampões uterinos também têm sido utilizados, com sucesso variável. A técnica adequada requer a colocação do tampão ( compressa ou gaze) em toda a cavidade uterina.
Apesar de ser considerada perigosa e ineficaz por muitos obstetras, alguns estudos com pequeno número de casos relatam alta taxa de sucesso. Antes de realizar o tamponamento, deve-se excluir definitivamente qualquer possibilidade de hemorragia secundária a lacerações de colo e vagina. A taxa de hemoglobina e o débito urinário também devem ser monitorizados, porque grande quantidade de sangue pode acumular-se atrás do tampão.
É importante a avaliação clínica do fundo uterino no momento da colocação do tampão. Se, em momentos posteriores, o fundo se distanciar mais para cima em relação à sínfise púbica, é provável que esteja ocorrendo hemorragia oculta. Enquanto o tampão estiver posicionado na cavidade uterina (em geral por 24 horas), devem ser administrados antibióticos de largo espectro. Se não houver sucesso no controle da hemorragia com essa técnica, não é aconselhável nova tentativa de tamponamento.
Balão de tamponamento intrauterino (BTI): O BTI pode ser utilizado no controle temporário ou definitivo da HPP. Pode ser muito útil para viabilizar transferências. Os balões são capazes de reduzir a necessidade de abordagem cirúrgica, em especial a histerectomia e podem ser utilizados tanto após parto vaginal quanto após cesariana.
Uma sonda de Foley número 24 com balão de 30 mL é guiada para o interior da cavidade uterina e preenchida com 60 a 80 mL de solução salina.
O BTI está indicado nos quadros de atonia, quando o tratamento medicamentoso falhou em conter o sangramento. Essa tecnologia também tem se mostrado útil nos casos de placenta prévia. 
Qualquer um desses dispositivos pode ser deixado no interior do útero por 12 a 24 horas. Em um estudo com dezessete pacientes com hemorragia pós-parto significativa, o balão de Sengstaken-Blakemore reduziu a necessidade de cirurgia ou embolização, ou foi de grande valia para o controle do sangramento enquanto a paciente aguardava por tais procedimentos
São contraindicações para o uso dos BTI: neoplasias invasivas ou infecções cervicais, vaginais ou uterinas e sangramentos arteriais que requerem abordagem cirúrgica. Não há evidências consistentes que recomendem o uso rotineiro do balão nos casos de coagulopatias. Algumas anomalias uterinas podem contraindicar o seu uso. Existe potencial risco de rotura uterina nos casos acretismo placentário. 
O tempo de permanência recomendado para o balão é de, no máximo, 24 horas. Pode ser utilizado em concomitância com o traje antichoque não pneumático e/ou suturas compressivas. Durante o uso do balão sugere-se realizar antibioticoprofilaxia (ex: cefazolina 1 grama, EV, de 8/8h) e manter os uterotônicos (ex: ocitocina). Recomenda-se encher o balão com líquidos mornos (ou pelo menos em temperatura ambiente), evitando líquidos frios ou gelados pelo risco de indução de hipotermia. A retirada do BIT deve ser gradual (retirar 50 mL de cada vez) e em ambiente que tenha possibilidade de tratamento definitivo pelo risco de novo sangramento. Deve-se monitorar continuamente o sangramento e o estado hemodinâmico da paciente durante o seu usoe retirada.
Tratamento cirúrgico da hemorragia pós-parto 
O tratamento cirúrgico estará indicado quando houver falha do manejo medicamentoso e das outras estratégias não cirúrgicas (tais como o balão de tamponamento intrauterino), ou ainda quando a única alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem operatória. Existem várias modalidades de tratamento cirúrgico, dentre as quais se destacam: as suturas compressivas, as ligaduras vasculares, a histerectomia e a cirurgia de controle de danos. 
As suturas hemostáticas referem-se as suturas compressivas e as ligaduras vasculares. O sucesso de qualquer um desses procedimentos está relacionado à facilidade de execução do procedimento, à familiaridade do cirurgião com a técnica, e, principalmente, à localização do foco de sangramento uterino
Histerectomia pós-parto 
Quando indicada a histerectomia não deve ser postergada. Contudo, é considerada última etapa do tratamento cirúrgico, haja vista se realizada pode determinar uma perda sanguínea adicional de mais de 2 litros (que estão represados na sua circulação) e assim precipitar um choque e/ou coagulopatia refratários. No entanto, paradoxalmente, se realizada em momento oportuno (antes da coagulopatia) é um procedimento salvador. A histerectomia subtotal é a de escolha para a maioria dos casos de HPP, por ser mais rápida e exigir menor habilidade cirúrgica. Contudo, quando o foco do sangramento ocorrer nos segmentos uterinos inferiores a histerectomia total está indicada.
Referências:
I. REZENDE FILHO, Jorge de. MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa. Parto estudo clínico e assistência. In: Obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. p. 414-422.
II. ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. Cap. 16 Fases clínicas do parto. 3a ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2016.
III. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. p. 28-34.
IV. ORGANIZAÇÃO PAN AMERICANA DE SAÚDE – OPAS. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento de hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS, 2018.
V. SEM AUTOR. Principais questões sobre Manejo da Hemorragia no Pós-parto. Portal de Boa Práticas em Saúde da Mulher, Criança e do adolescente. 7 jun. 2019. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoessobre-manejo-da-hemorragia-no-pos-parto/>.