UCT 14 - SP2 - EPIDEMIOLOGIA

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UCT 14 - SP2 - EPIDEMIOLOGIA
PROBLEMAS:
· Gilson, vinte e três anos, estudante de engenharia;
· Foi para a praia aproveitar o sol: praia surtos de viroses
· Começou a se queixar de dores musculares que progressivamente aumentaram de intensidade, acompanhadas de dor retro-ocular. Notou febre, mas não chegou a aferir pela ausência de termômetro.
Doenças como dengue, febre amarela, sarampo, Zika, Chikungunya, febre tifóide. 
Febre - lesão celular, elevação das prostaglandinas, ativação do hipotálamo, sudorese e tremores, vasodilatação. O que a febre faz na infecção??
· Pensou que era virose qualquer ocasionada pelo relento;
· “Manchas vermelhas” em tronco, sensação de astenia importante;
Exantemas:
· Gilson era HIV positivo - com carga viral zerada e com CD4 em níveis normais: 
Aids manifestação dos sintomas e HIV é a presença do vírus no organismo.
Meios de transmissão: Contato sanguíneo - relação sexual, transmissão vertical (transmissão mãe para bebê via placentária, parto e amamentação), contato com sangue infectado, transfusão). 
Fisiopatologia de HIV? 
Tratamento? coquetel?
Protocolo pós/pré-exposição - medidas pré-exposição indicado para pessoas casadas com parceiro HIV + . 
Janela imunológica do HIV - apresenta  teste negativo ;
· Litoral do estado estava vivenciando um surto de arboviroses;
· Ao exame físico: Temperatura: 38°C, FC = 104 bpm, FR = 24 rpm, PA = 110x70mmHg, anictérico, hidratado e descorado +/4+. Exantema maculopapular no tórax e no abdômen, panturrilhas dolorosas à palpação e algumas petéquias em ambos os MMII;
· Hemograma: série vermelha normal, leucócitos: 3200/mm3, com desvio para a esquerda (16% de bastões) e plaquetas: 45.000/mm3.
Trombose: Tríade de virchow - Hipercoagulabilidade, estase venosa (diminuição do fluxo), lesão epitelial
Trombose: geralmente é unilateral
Fatores predisponentes: Trombofilia
Plaquetopenia: causas??
· Hipótese diagnóstica de doença exantemática a esclarecer;
· Solicitou a internação para ofertar as medidas de suporte adequadas, incluindo antitérmicos;
· Solicitou sorologias para esclarecer - para diagnóstico diferencial, para fins de informações epidemiológicas e avaliação do prognóstico
· Exames de imagens??
FECHAMENTO
12/04/2021
1. Mecanismo fisiopatológico da febre, mecanismos antitérmicos (efeito adverso em casos de doenças hemorrágicas) e exames.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DA FEBRE
A temperatura corporal é controlada pelo  - HIPOTÁLAMO. 
- Febre, que significa temperatura corporal acima da faixa normal de variação, pode ser provocada por anormalidades no cérebro ou por substâncias tóxicas que afetam os centros reguladores da temperatura.
Algumas causas de febre (e também das temperaturas subnormais) incluem doenças bacterianas e víricas, tumores cerebrais e condições ambientais que podem resultar em uma intermação.
A regulação da temperatura no corpo humano está relacionada à produção metabólica de calor (termogênese).
A temperatura do corpo é regulada quase inteiramente por mecanismos de feedback neurais e quase todos esses mecanismos operam por meio de centros regulatórios da temperatura, localizados no hipotálamo. Para que esses mecanismos de feedback operem, deve haver detectores de temperatura para determinar quando a temperatura do corpo está muito alta ou muito baixa.
A temperatura corporal é controlada pelo hipotálamo. Os neurônios existentes no hipotálamo anterior pré-óptico e no hipotálamo posterior recebem dois tipos de sinais: o primeiro dos nervos periféricos que transmitem informações obtidas dos receptores de frio/calor na pele e o segundo proveniente da temperatura do sangue que irriga a região. Esses dois tipos de sinais são integrados pelo centro termorregulador do hipotálamo, visando à manutenção da temperatura corporal. Em um ambiente neutro quanto à temperatura, a taxa metabólica dos seres humanos exige mais calor do que seria necessário para manter a temperatura corporal central na faixa entre 36,5 e 37,5°C.
A variação diária normal da temperatura, também chamada ritmo circadiano, é normalmente de 0,5°C.
Patogênese da Febre
PIROGÊNIOS 
O termo pirogênio (do grego pyro, “fogo”) é usado para descrever qualquer substância que cause febre. Os pirogênios exógenos originam-se fora do paciente; a maioria é composta de produtos microbianos, toxinas microbianas ou microrganismos íntegros (incluindo vírus). O exemplo clássico de pirogênio exógeno é o lipopolissacarídeo (endotoxina) produzido por todas as bactérias Gram-negativas. Os produtos pirogênicos das bactérias Gram-positivas incluem as enterotoxinas do Staphylococcus aureus e as toxinas dos estreptococos dos grupos A e B, também conhecidas como superantígenos. Uma toxina estafilocócica com importância clínica é aquela associada a cepas de S. aureus isoladas de pacientes com síndrome do choque séptico. Esses produtos dos estafilococos e estreptococos causam febre em animais de laboratório quando injetados por via intravenosa em concentrações de 1 a 10 μg/kg. Em humanos, a endotoxina é altamente pirogênica: quando injetada por via intravenosa em voluntários, uma dose de 2 a 3 ng/kg produz febre, leucocitose, proteínas de fase aguda e sintomas de mal-estar generalizado. 
CITOCINAS PIROGÊNICAS 
Citocinas são proteínas pequenas (peso molecular de 10.000-20.000 Da) que regulam processos imunes, inflamatórios e hematopoiéticos. Por exemplo, a leucocitose intensa com neutrofilia absoluta observada em diversas infecções é atribuível à ação das citocinas interleucina (IL) 1 e IL-6. Algumas citocinas também causam febre; no passado, eram conhecidas como pirogênios endógenos, sendo atualmente chamadas citocinas pirogênicas. Entre as citocinas pirogênicas estão IL-1, IL-6, fator de necrose tumoral (TNF) e fator neurotrópico ciliar, membro da família da IL-6. A febre é um efeito adverso proeminente da terapia com α-interferona. Cada citocina pirogênica é codificada por um gene diferente, e todas se mostraram causadoras de febre em animais de laboratório e em humanos. Quando injetadas em humanos em doses baixas (10-100 ng/kg), a IL-1 e o TNF produzem febre; já para a IL-6, é necessária uma dose de 1 a 10 μg/kg para que se produza febre. Um amplo espectro de produtos bacterianos e fúngicos induz a síntese e a liberação das citocinas pirogênicas. Entretanto, a febre pode ser uma manifestação de doença mesmo na ausência de infecção microbiana. Por exemplo, processos inflamatórios, como pericardite, traumatismo, acidente vascular cerebral (AVC) e imunizações de rotina, induzem a produção de IL-1, TNF e/ou IL-6; isoladamente ou em conjunto, essas citocinas induzem o hipotálamo a elevar o ponto de ajuste até níveis febris. 
ELEVAÇÃO DO PONTO DE AJUSTE HIPOTALÂMICO PELAS CITOCINAS 
Durante a febre, os níveis de prostaglandina E2 (PGE2) aumentam nos tecidos hipotalâmicos e no terceiro ventrículo cerebral. As concentrações de PGE2 são mais altas nas proximidades dos órgãos vasculares periventriculares (órgão vascularizado da lâmina terminal) – redes de capilares dilatados que circundam os centros reguladores do hipotálamo. A destruição dessas estruturas diminui a capacidade de os pirogênios causarem febre. Contudo, a maioria dos estudos realizados com animais não mostrou que as citocinas pirogênicas passem da circulação para o próprio cérebro. Assim, parece que ambos, pirogênios exógenos e citocinas pirogênicas, interagem com o endotélio desses capilares e que essa interação é a primeira etapa para a produção da febre – ou seja, para elevar o ponto de ajuste a patamares febris. 
Os principais eventos na produção da febre são ilustrados na figura. As células mieloides e endoteliais são os tipos celulares que primariamente produzem citocinas pirogênicas. As citocinas pirogênicas, como a IL-1, a IL-6 e o TNF, são liberadas por essas células e entram na circulação sistêmica. Não obstante essas citocinas circulantes produzirem febre induzindo a síntese da PGE2, elas também induzem a PGE2 em tecidos periféricos. O aumento da PGE2 na periferia explica as mialgias e artralgias inespecíficas quecostumam acompanhar a febre. Acredita-se que parte da PGE2 sistêmica escape da destruição no pulmão e atinja o hipotálamo via carótida interna. Contudo, é a elevação da PGE2 no cérebro que desencadeia o processo de elevação do ponto de ajuste hipotalâmico para a temperatura central.
Há quatro receptores para a PGE2, e cada qual transmite sinais às células por mecanismos diferentes. Entre esses quatro receptores, o terceiro (EP-3) é fundamental para a produção da febre: quando o gene de tal receptor é deletado em camundongos, esses animais não apresentam febre após a injeção de IL-1 ou endotoxina. A deleção dos genes dos outros receptores da PGE2 não interfere no mecanismo da febre. Embora seja essencial à febre, a PGE2 não funciona como neurotransmissor. Em vez disso, sua liberação pelo lado cerebral do endotélio hipotalâmico estimula seus receptores nas células gliais, e tal estimulação determina elevação rápida no 5′-monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), um neurotransmissor. Como mostra a Figura 15-1, a liberação de AMPc pelas células gliais ativa as terminações neuronais do centro termorregulador, que se estendem até essa área. A elevação do AMPc parece explicar as alterações do ponto de ajuste hipotalâmico de forma direta ou indireta (induzindo a liberação de neurotransmissores). Há receptores distintos para produtos microbianos localizados no endotélio hipotalâmico. Esses receptores são chamados receptores semelhantes ao Toll e se assemelham, em muitos aspectos, aos receptores de IL-1. Os receptores de IL-1 e os receptores semelhantes ao Toll compartilham o mesmo mecanismo transdutor de sinal. Assim, a ativação direta de receptores semelhantes ao Toll ou de receptores de IL-1 resulta na produção de PGE2 e em febre. 
PRODUÇÃO DAS CITOCINAS NO SNC 
As citocinas produzidas no cérebro talvez sejam responsáveis pela hiperpirexia observada nos casos com hemorragia, traumatismo ou infecção do SNC. As infecções virais do SNC induzem a produção de IL-1, TNF e IL-6 pela micróglia e, possivelmente, por neurônios. Em animais de laboratório, a concentração de citocinas necessária para causar febre é muito menor quando é feita administração direta na substância cerebral ou nos ventrículos cerebrais do que quando é utilizada injeção sistêmica. Portanto, as citocinas produzidas no SNC podem elevar o ponto de ajuste hipotalâmico, sem acionar os órgãos circunventriculares. As citocinas produzidas no SNC provavelmente são responsáveis pela hiperpirexia associada à hemorragia, ao traumatismo ou à infecção do SNC.
MECANISMOS DOS AGENTES ANTIPIRÉTICOS 
A redução da febre por meio da diminuição do ajuste hipotalâmico anteriormente elevado varia diretamente em função da redução do nível de PGE2 no centro termorregulador. A síntese de PGE2 depende da enzima cicloxigenase (COX) expressa constitutivamente. O substrato da COX é a liberação do ácido araquidônico da membrana celular, e essa liberação é a etapa limitadora da velocidade da síntese de PGE2. Assim, os inibidores da COX são antipiréticos potentes. A potência antipirética dos diversos fármacos está diretamente relacionada com a inibição da COX cerebral. O paracetamol é um inibidor fraco da COX nos tecidos periféricos e não possui atividade anti-inflamatória significativa; no cérebro, entretanto, esse fármaco é oxidado pelo sistema do citocromo P450, e a forma resultante inibe a atividade da COX. Além disso, no cérebro, a inibição de uma outra enzima, a COX-3, pelo paracetamol, pode explicar o efeito antipirético desse agente. Entretanto, a COX-3 não é encontrada fora do SNC. 
O ácido acetilsalicílico e o paracetamol orais são igualmente efetivos para reduzir a febre em humanos. Os AINEs, como o ibuprofeno e os inibidores específicos da COX-2, também são antipiréticos excelentes. O tratamento crônico com doses elevadas de antipiréticos, como o ácido acetilsalicílico, ou de qualquer AINE não reduz a temperatura corporal central normal. Assim, a PGE2 não parece desempenhar qualquer função na termorregulação normal. 
Na qualidade de antipiréticos efetivos, os glicocorticóides atuam em dois níveis. Em primeiro lugar, de forma semelhante aos inibidores da COX, os glicocorticóides reduzem a síntese da PGE2 inibindo a atividade da fosfolipase A2, necessária à liberação do ácido araquidônico da membrana celular. Em segundo lugar, eles bloqueiam a transcrição do mRNA para as citocinas pirogênicas. Há algumas evidências experimentais indicando que o ibuprofeno e os inibidores da COX-2 reduzem a produção de IL-6 induzida pela IL-1 e talvez contribuam para a atividade antipirética dos AINEs.
CABIDE - MECANISMO DE AÇÃO PARACETAMOL E DIPIRONA
EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO DA FEBRE:
· HEMOGRAMA Completo- a contagem diferencial deve ser realizada manualmente ou com um instrumento sensível à identificação de formas jovens ou em bastão, granulações tóxicas e corpúsculos de Döhle, sugestivos de infecção bacteriana. Em algumas infecções virais, é possível que haja neutropenia.
· VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) - marcador inflamatório. Proteína mais sensível e menos sensível (PCR);
· ALBUMINA (resposta inflamatória hepática).
· COMPLEMENTO
· FIBRINOGÊNIO
Todos os exames acima são para analisar a função hepática. 
	HIV
DIFERENÇA ENTRE AIDS X HIV
HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) - é o vírus causador da aids, que ataca células específicas do sistema imunológico (os linfócitos T-CD4+), responsáveis por defender o organismo contra doenças. Ao contrário de outros vírus, como o da gripe, o corpo humano não consegue se livrar do HIV. Ter HIV não significa que a pessoa desenvolverá aids; porém, uma vez infectada, a pessoa viverá com o HIV durante toda sua vida. Não existe vacina ou cura para infecção pelo HIV, mas há tratamento.
O HIV é um retrovírus, classificado na família dos Lentiviridae e é uma infecção sexualmente Transmissível. O vírus possui como características:
· Período de incubação prolongado antes do surgimento dos  sintomas da doença
· Infecção das células do sangue e do sistema nervoso
· Supressão do sistema imune
Aids (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) - é a doença causada pelo HIV, que ataca células específicas do sistema imunológico, responsáveis por defender o organismo de doenças. Em um estágio avançado da infecção pelo HIV, a pessoa pode apresentar diversos sinais e sintomas, além de infecções oportunistas (pneumonias atípicas, infecções fúngicas e parasitárias, hepatite viral, tuberculose, pneumonia) e alguns tipos de câncer. Sem o tratamento antirretroviral, o HIV usa essas células do sistema imunológico para replicar outros vírus e as destroem, tornando o organismo incapaz de lutar contra outras infecções e doenças.
CABIDE : COMO DIAGNOSTICAR, QUANDO O PACIENTE TEM AIDS?
PRINCIPAIS MECANISMOS DE TRANSMISSÃO
Sem risco (desde que sem sangue):
a.   	Saliva;
b.   	Urina;
c.   	Fezes;
d.   	Lágrimas;
e.   	Suor
Com risco:
a.   	Relação sexual: oral, anal ou vaginal;
b.   	Contato com sangue: usuários de drogas intravenosas, transfusões não realizadas por meio de banco de sangue, contato com materiais perfurocortantes (agulhas, bisturis, alicates de unha etc.);
c.   	Transmissão materno-fetal;
d.   	Aleitamento materno.
A transmissão do HIV e por consequência da AIDS, ocorre por:
· Sexo vaginal sem camisinha
· Sexo anal sem camisinha
· Sexo oral sem camisinha
· Compartilhamento de seringas
· Transfusão de sangue contaminado
· Da mãe infectada para seu filho durante a gravidez (transmissão vertical),parto e amamentação
· Instrumentos perfuro-cortantes não esterilizados
- Da mesma maneira, não há risco de transmissão de contato com sangue infectado em pele íntegra, mas esse risco está presente em caso de lacerações na pele ou contato com mucosas oculares, por exemplo.
FISIOPATOLOGIA 
CICLO DE ENTRADA DO VÍRUS HIV
QUADRO CLÍNICO
Quando ocorre a infecção pelo vírus causador da aids, o sistema imunológico começa a ser atacado. E é na primeira fase, chamada de infecção aguda, que ocorre a incubação do HIV (tempo da exposição ao vírus até o surgimentodos primeiros sinais da doença). Esse período varia de três a seis semanas. E o organismo leva de 30 a 60 dias após a infecção para produzir anticorpos anti-HIV. Os primeiros sintomas são muito parecidos com os de uma gripe, como febre e mal-estar. Por isso, a maioria dos casos passa despercebida.
A próxima fase é marcada pela forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas mutações do vírus. Mas isso não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas doenças, pois os vírus amadurecem e morrem de forma equilibrada. Esse período, que pode durar muitos anos, é chamado de assintomático.
Com o frequente ataque, as células de defesa começam a funcionar com menos eficiência até serem destruídas. O organismo fica cada vez mais fraco e vulnerável a infecções comuns. A fase sintomática inicial é caracterizada pela alta redução dos linfócitos T CD4+ (glóbulos brancos do sistema imunológico) que chegam a ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue. Em adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a 1.200 unidades. Os sintomas mais comuns nessa fase são: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento.
A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas, que recebem esse nome por se aproveitarem da fraqueza do organismo. Com isso, atinge-se o estágio mais avançado da doença, a aids. Quem chega a essa fase, por não saber da sua infecção ou não seguir o tratamento indicado pela equipe de saúde, pode sofrer de hepatites virais, tuberculose, pneumonia, toxoplasmose e alguns tipos de câncer.
DIAGNÓSTICO 
1. TESTE DE TRIAGEM
- Isso significa que tais testes devem ter alta sensibilidade, pois não devem passar falsos negativos
- São exemplos de teste de triagem:
· ELISA;
· Quimioluminescência
· Eletroquimioluminescência.
0. TESTE CONFIRMATÓRIOS
- Aqui existe alta especificidade, mas não alta sensibilidade. Isso significa que esses testes não devem ser usados primeiramente na triagem sorológica, pois podem dar falso negativo.
- São exemplos de testes confirmatórios:
· Western blot - - No caso do Western Blot (WB), ele procura 10 “bandas”, que são as proteínas virais, 4 (Gp120, Gp160, p24 e Gp41) específicas do HIV.
- Bastam 2 delas positivas para que o exame saia como “reagente”. Este exame é necessário para a confirmação do diagnóstico final.
· Immunoblot
·  Imunofluorescência indireta.
Valor Preditivo – valores do resultado;
Sensibilidade e Especificado – antes de fazer; Qual a probabilidade . Qual exame vou usar.
0. JANELA IMUNOLÓGICA
PERÍODO DE ECLIPSE. Tem esse nome porque é o período em que não há possibilidade alguma de diagnóstico da infecção pelo HIV, pois não há quaisquer marcadores que estejam na corrente sanguínea e possam ser detectados. 
DETECÇÃO QUANTITATIVA DE CARGA VIRAL DO HIV. Doze dias após a infecção inicial com os métodos modernos de reação em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real, pode-se encontrar vírus na circulação.
Detecção do antígeno p24. Pode-se visualizá-lo a partir de 17 dias após a infecção inicial. Procura-se por uma proteína muito específica do vírus, que é a do capsídeo.
Detecção de anticorpos classe IgM. São encontrados a partir do vigésimo segundo dia após a infecção inicial.
Janela Imunológica. É definida como o período que vai desde o momento da infecção até o indivíduo começar a produzir anticorpos.
Ou seja, soma-se o período de eclipse (7 dias) ao período de aparecimento dos primeiros anticorpos (em geral, 22 dias após o eclipse).
Janela Imunológica = Período de Eclipse (7 dias) + período de aparecimento dos primeiros anticorpos
CABIDE: PROFILAXIA NA TRANSMISSÃO VERTICAL
 Profilaxia pós-infecção (PEP) e pré-infecção (PrEP)
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO – PREP
PROPAGANDA COMERCIAL
A profilaxia pré-exposição (PrEP) é uma forma de tratamento preventivo que envolve a administração diária de um comprimido do medicamento antirretroviral Truvada® (emtricitabina + tenofovir) para os indivíduos soronegativos que apresentam elevado risco de contaminação.
Atualmente, a PrEP pode ser oferecida para os seguintes pacientes:
· Homens e mulheres não infectados pelo HIV que tenham um parceiro sexual soropositivo com uma carga viral detectável (se em algum momento o parceiro contaminado conseguir manter a carga viral indetectável por 6 meses seguidos, a suspensão da profilaxia pré-exposição pode ser considerada).
· Homens homossexuais ou mulheres transexuais que fazem sexo com homens se, nos últimos seis meses, tiveram comportamentos sexuais de alto risco, como sexo anal sem preservativo com parceiros sexuais múltiplos ou desconhecidos.
· Homens homossexuais ou mulheres transexuais que fazem sexo com homens se, nos últimos seis meses, tiveram uma doença sexualmente transmissível confirmada.
· Homens heterossexuais que fazem sexo sem preservativo com mulheres de regiões com epidemia generalizada de HIV (prevalência do HIV na população maior que 2 a 3%).
· Homens heterossexuais que fazem sexo sem preservativo com mulheres que estão sob alto risco de infecção pelo HIV, como profissionais do sexo ou usuárias de drogas injetáveis.
· Mulheres heterossexuais que praticam sexo sem preservativo com homens com alto risco de infecção pelo HIV, como usuários de drogas injetáveis, parceiros bissexuais masculinos ou parceiros de áreas onde há alta prevalência de HIV.
· Profissionais do sexo.
· Usuários de drogas injetáveis que, nos últimos seis meses, relatam o compartilhamento de agulhas.
· Indivíduos que fazem uso frequente da PEP (profilaxia pós-exposição).
Todos os candidatos à PrEP devem fazer uma sorologia para HIV antes do início do tratamento e a cada 3 meses para confirmar a não contaminação (leia: TESTE DE HIV – Como Saber se Tenho HIV). Se alguma das sorologia vier positiva, a PrEP deve ser  suspensa e o paciente referenciado para iniciar o tratamento para o HIV.
A profilaxia pré-exposição, se tomada de forma correta, reduz o risco de transmissão do HIV em 90%, uma taxa maior que a do preservativo. Entre as pessoas que usam drogas injetáveis, a PrEP é um pouco menos eficaz, reduzindo o risco em pouco mais de 70%.
Mesmo fazendo uso da PrEP, os pacientes são aconselhados a usar a camisinha como forma de potencializar a prevenção. Se o objetivo for engravidar, a camisinha pode ser abandonado após 20 dias do início da profilaxia, que é o tempo mínimo necessário para que o tratamento faça efeito nas mulheres.
Pacientes com insuficiência renal crônica ou portadores de hepatite B crônica não são candidatos à PrEP, devido ao risco de agravamento das suas doenças.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO – PEP
A profilaxia pós-exposição (PEP) é uma forma de prevenção do HIV semelhante à PrEP, com a diferença de ser iniciada após o paciente ter sido potencialmente exposto ao vírus, como nos casos de estupro, rompimento da camisinha durante relação com alguém sabidamente soropositivo, usuários de drogas que compartilharam agulhas ou profissionais de saúde que se acidentaram com agulhas ou material biológico potencialmente contaminado.
A PEP também é feita com a administração de medicamentos antirretrovirais, que devem ser iniciados o mais rápido possível, de preferência nas duas primeiras horas após a exposição ao vírus e no máximo em até 72 horas. O início precoce da profilaxia elimina o vírus HIV antes que ele consiga se multiplicar no organismo do paciente, impedindo a sua contaminação de forma permanente. A profilaxia pós-exposição dura 28 dias e o paciente deve ser acompanhado pela equipe de saúde por mais 90 dias.
PROPAGANDA COMERCIAL
Atualmente, há mais de um esquema de PEP disponível. As opções mais indicadas costumam ser:
· Tenofovir/Lamivudina + Atazanavir/Ritonavir, 1 comprimido de cada, 1 vez por dia.
· Tenofovir/Emtricitabina + Raltegravir, 1 comprimido de cada, 1 vez por dia.
· Tenofovir/Emtricitabina + Dolutegravir, 1 comprimido de cada, 1 vez por dia.
· Tenofovir/Emtricitabina + Darunavir/Ritonavir, 1 comprimido de cada, 1 vez por dia.
Imediatamente após o início da PEP, o paciente precisa ser testado para HIV para termos certeza de que o mesmo já não era previamentesoropositivo. Se o resultado vier positivo, a profilaxia é interrompida e o paciente deve ser encaminhado para iniciar o tratamento do HIV. Se o resultado inicial vier negativo, o paciente deve repetir o teste após 1 e 3 meses.
Um estudo publicado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) avaliou a eficácia da PEP em um grupo de 200 pacientes homossexuais. Destes, 68 aceitaram fazer a PEP em caso de relação de risco e 132 não tomaram nenhum medicamento. Após 2 anos, apenas um paciente no grupo que fez a PEP foi contaminado (1,5%), enquanto 10 pacientes do grupo que tomou os antirretrovirais acabaram se tornando soropositivos (7,5%).
Esse resultado aponta para 80% de redução no risco de contaminação com o emprego da profilaxia pós-exposição.
	ARBOVIROSES
Arboviroses são as doenças causadas pelos chamados arbovírus, que incluem o vírus da dengue, Zika vírus e febre Chikungunya. A classificação “arbovírus” engloba todos aqueles transmitidos por artrópodes, ou seja, insetos e aracnídeos.
No Brasil, as arboviroses circulantes são as transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti.
· Dengue
· Febre Chikungunya
· Vírus Zika
· Febre amarela
……………………………………...  DENGUE ………………………………………..
EPIDEMIOLOGIA. Possui 4 sorotipos (DENV — 1,2,3,4), O sorotipo mais virulento: DENV-2. 
1 a cada 100 pessoas é infectada por ano. 
7% evoluem para dengue hemorrágica. 
Período de incubação: Entre 3 e 15 dias (pico: entre 5 a 6).
Predomínio no Sudeste (179.714 casos; 65,7%) em relação ao total do país.
ETIOLOGIA. O agente etiológico da dengue é um arbovírus da família Flaviviridae.
Existem 5 sorotipos virais conhecidos atualmente: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5.
QUADRO CLÍNICO DENGUE.
1. Dengue Clássica:
- Início súbito,
- Febre alta (39 - 40°C) 
- Cefaleia intensa
- Dor retro-ocular
- Mialgias
- Artralgias
- Anorexia
- Exantema no 3°/4°dia podendo ser acompanhado de prurido
- Fenômenos hemorrágicos discretos (epistaxe, petéquias, gengivorragias), que não caracteriza caso de dengue hemorrágico
- Febre cessa no 6° dia, iniciando quadro de astenia e depressão
- Hemograma: leucopenia, neutropenia – 2°dia da doença. Plaquetas normais ou diminuído
- Elevação discreta de aminotransferases (ast/alt)
- Crianças: assintomáticas ou febre acompanhada de exantema maculopapular
- Observar sinais de alarme
2. Dengue hemorrágica:
- Início súbito com febre
- Náuseas
- Vômito
- Mialgias
- Fenômenos hemorrágicos surgem por volta do 4°ou 5°dia – petéquias em face, véu platinado, axilas e extremidades, sem tratamento adequado pode evoluir para purpura e grandes equimoses, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e hemorragia digestivas moderadas.
- Fígado palpável, dor abdominal – indicam mau prognóstico, evolução para choque;
- SCD (síndrome do choque da dengue) – 5°/7° dia + plaquetopenia por 12 a 24h.  Posteriormente, tornam-se letárgicos, afebril e com sinais de insuficiência circulatória: pele fria e pegajosa, cianose perioral, pulso rápido e sudorese fria. A pressão arterial se mostra convergente, baixa ou imensurável. Instalam-se acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada (CIVD). Com ausência de tratamento, o óbito costuma ocorrer em 4 a 6 h. Entretanto, após recuperação, o paciente geralmente não apresenta sequelas.
CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO
Recusa na ingestão de líquidos e de alimentos; pacientes com contagem de plaquetas < 20.000 mm3 de sangue, independentemente de manifestações hemorrágicas; comprometimento respiratório (dificuldade de respirar, dor torácica, diminuição do MV), Comorbidades descompensadas como DM, HAS, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática e outros sinais de gravidade. Há ainda, indicação para internação em UTI (no caso de pacientes com hipotensão e coagulação intravascular disseminada - CIVD).
Critérios de alta hospitalar: preencher todos os critérios a seguir:
• Estabilizaçõo hemodinâmica durante 48 horas.
• Ausência de febre por 48 horas.
• Melhora visível do QC.
• Hematócrito normal e estável por 24 horas.
• Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3.
Como fazer a prova do laço: desenhar, no antebraço, um quadrado com uma área de 2,5 x 2,5 cm e depois: Aferir a PA após deve-se insuflar novamente o manguito do esfigmo até ao valor médio entre a PAS e a PAD (PAS + PAD/2 = PAM - Ex: 12+8=20 / 2 = 10. Insuflar até IOOmmHg.
Esperar 5 minutos (adulto) 3 min (criança) com o manguito insuflado na mesma pressão; Após desinsufiar e retirar o manguito. Deixar o sangue circular por pelo menos 2 minutos. Após avaliar o número de petéquias (é positivo se 20 ou +, 5 a 19 é sugestivo de dengue em adultos, necessita exames complementares e crianças 10 ou mais). Pode ocorrer falso negativo. Pode dar positivo em pacientes com fragilidade capilar e risco de sangramento.
……………………………………FEBRE CHIKUNGUNYA. ………………………………..
ETIOLOGIA. A Febre de Chikungunya é uma doença causada por um vírus do gênero Alphavirus transmitida por mosquitos do gênero Aedes, sendo o Aedes aegypti o principal vetor.
São vírus constituídos por RNA de hélice simples, positivamente orientada e que codifica para nove proteínas, sendo quatro não estruturais e uma poliproteína que se cinde em cinco outras estruturais. Sua célula-alvo mais relevante parece ser o fibroblasto, embora outros tipos celulares possam ser infectados.
A transmissão pode ocorrer, também, pelo Aedes albopictus.
QUADRO CLÍNICO. A febre Chikungunya pode causar doença aguda, subaguda e crônica.
· A FASE AGUDA é caracterizada por febre de início repentino (acima de 39 °C) e dor articular intensa. Pode incluir, ainda: cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, náusea, vômito, poliartrite, erupção cutânea e conjuntivite, com duração de 3 a 10 dias.
· A FASE SUBAGUDA é caracterizada pela recidiva dos sinais e sintomas ocorridos na fase aguda, após os primeiros 10 dias, incluindo poliartrite distal, exacerbação da dor nas articulações e ossos e tenossinovite hipertrófica subaguda nos punhos e tornozelos. Em alguns casos, desenvolvem-se distúrbios vasculares periféricos (síndrome de Raynaud), sintomas depressivos, cansaço geral e fraqueza. Em geral, esse quadro tem duração entre 2 e 3 meses após o início da doença.
· A FASE CRÔNICA possui as mesmas características da fase subaguda, com persistência dos sinais e sintomas por mais de 3 meses e que pode se estender, mas com menor frequência, por anos. Em geral, mantém-se a artralgia inflamatória nas mesmas articulações afetadas anteriormente.
Sinais de gravidade e critérios de internação: Acometimento neurológico, Sinais de choque: extremidades frias, cianose, tontura, hipotensão, enchimento capilar lento ou instabilidade hemodinâmica. Dispneia, Dor torácica, Vômitos persistentes, Neonatos, Descompensação de doença de base e Sangramentos de mucosas.
DIAGNÓSTICO. O diagnóstico pode ser feito por sorologia ou PCR. Quando feito por PCR, deve ser coletado sangue na primeira semana – habitualmente, nos primeiros 5 dias – de sintomas para detectar a viremia. Em se tratando de diagnóstico por meio de sorologia, a coleta deve ser feita a partir do sétimo dia do início dos sintomas, com presença de IgM.
TRATAMENTO. Assim como a dengue, não há tratamento específico para a febre chikungunya. Medidas gerais de hidratação, analgesia e controle crônico de artralgia  (paracetamol, dipirona) são os pontos mais importantes do tratamento.
……………………………………….. ZIKA VÍRUS ………………………………………….
ETIOLOGIA. A Zika é uma arbovirose, causada pelo vírus ZIKAV - do gênero Flavivirus - que é transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, além de apresentar evidências de transmissão vertical e sexual.
EPIDEMIOLOGIA. O Zika vírus atingiu todos os estados do Brasil, com 31.616 casos confirmados de infecção entre 91.317 notificações. Foram registrados 3 óbitos.
Em 1947 foi descoberto o ZIKV em um macaco rhesus sentinela e em 1948 isolado em Aedes africanus.
FISIOPATOLOGIA. Seu ciclo reprodutivo é semelhante ao de outros flavivírus.
Sabe-se, porém, que os flavivírus replicam-se inicialmente nas células dendríticas e no citoplasma dos fibroblastose queratinócitos da epiderme e derme, dispersando-se posteriormente para os nodos linfáticos e para a corrente sanguínea.
O ZIKV aumenta sua replicação pela indução de autofagia nas células hospedeiras, a carga viral das células infectadas pode também ser reduzida pela presença de inibidores da autofagia celular. As células infectadas da pele humana apresentam núcleos picnóticos, vacuolização citoplasmática e ocorre edema da camada granulosa da derme. Após replicação nas células cutâneas e nos linfonodos regionais, o ZIKV se dissemina por via linfática e sanguínea para outros tecidos e órgãos, incluindo sistema nervoso central, miocárdio, músculos esqueléticos. Material genético (RNA) do ZIKV já foi detectado no plasma, no sêmen, na urina, na saliva, no líquido cerebroespinal, em secreções vaginais e cervicais e em outros fluidos corpóreos, sugerindo infecção sistêmica e disseminada, podendo atingir o feto através da placenta.
A quebra da barreira placentária se dá por placentite crônica, com partículas virais detectadas nas células de Hofbauer e em histiócitos dos espaços entre as vilosidades coriônicas. Uma vez ultrapassada a barreira placentária, e devido ao seu neurotropismo, o ZIKV atinge rapidamente o tecido encefálico do feto em formação. Os dados fisiopatogênicos em humanos são escassos, porém, em modelos animais de neuropatologia embrionária, foi verificado que o ZIKV pode provocar interrupção do ciclo de desenvolvimento celular, apoptose e inibição das células gliais da região dorsoventricular, precursores neurais de diferenciação celular levando ao desenvolvimento cortical, provocando atrofia cortical e microcefalia. Super-regulação dos receptores de entrada do ZIKV e dos genes associados à resposta imune primária, descritos anteriormente, também foram evidenciados nos cérebros infectados.
Este modelo resulta em cérebros com alterações bastante semelhantes aos achados da doença em fetos humanos, incluindo cérebros de menor tamanho, ventrículos laterais alargados, fina camada cortical e ventricular/subventricular. Outros autores propõem outros mecanismos para a redução da formação cerebral, incluindo autofagia, e alterações na estabilidade cromossômica e na separação dos centríolos. Desta forma, a inibição do aparelho adequado à divisão mitótica poderia explicar os efeitos teratogênicos da infecção por ZIKV.
A resposta imune e as manifestações autoimunes também podem estar implicadas nas alterações cerebrais, tanto intraútero quanto na idade adulta. Alguns autores acreditam que durante sua replicação o ZIKV possa induzir resposta autoimune contra os gangliosídeos, abundantes na substância cinzenta e cuja expressão influência neurogênese, sinaptogênese, transmissão sináptica e proliferação celular. Também há evidência em modelos experimentais que a ativação do TLR3 pode aumentar a apoptose e afetar a neurogênese, causando microcefalia.
……………………………………. FEBRE AMARELA ……………………………………
ETIOLOGIA. Haemagogus leucocelaenus → causador da febre amarela silvestre.
Aedes aegypti → causador da febre amarela urbana e da dengue.
O vírus amarílico é um vírus RNA de fita única, sentido positivo, pertencente à família Flaviviridae, gênero Flavivirus, sendo considerado o vírus prototípico do gênero.
O vírus amarílico é um vírus RNA de fita única, sentido positivo, pertencente à família Flaviviridae, gênero Flavivirus, sendo considerado o vírus prototípico do gênero.
É um vírus envelopado, de simetria icosaédrica e aproximadamente 40 nm de diâmetro. Existem sete genótipos principais do vírus amarílico, cinco deles encontrados na África e dois nas Américas.
Fisiopatologia
Período de incubação de 3 a 6 dias, que pode eventualmente se estender para até 10 dias, surge a primeira fase da doença.
O vírus amarílico selvagem é viscerotrópico e muito pouco ou quase nada neurotrópico, sendo a encefalite ausente mesmo no curso de infecções graves. Após a inoculação pelo vetor, as partículas virais são fagocitadas pelas células dendríticas da pele e transportadas pelo sistema linfático até o linfonodo adjacente, onde se multiplica inicialmente e ganha acesso à corrente sanguínea. A viremia aumenta rapidamente até 96 h, declinando também rapidamente a seguir, sendo praticamente indetectável após 120 h da infecção. 
O fígado é o órgão primariamente afetado na febre amarela. O vírus chega às células de Kupffer em menos de 24h após a infecção original, lá se multiplicando e voltando à corrente sanguínea, através da qual infecta e afeta também o baço, o coração e os rins, principalmente. 
QUADRO CLÍNICO.
Fase de infecção ou virêmica, caracterizada por: 
· febre alta de início súbito
· cefaleia
· mal-estar geral
· tonturas
· prostração
· mialgia, principalmente lombossacral. 
Após algumas horas, podem aparecer:
· náuseas
· vômitos
· hiperemia conjuntival
· Taquipneia porém com frequência cardíaca baixa, caracterizando sinal de Faget, ou seja, a dissociação pulso-temperatura. 
Após 2 a 3 dias, ocorre regressão espontânea dos sintomas, e aproximadamente 70 a 80% dos casos evoluem para recuperação e cura, caracterizando as formas leves ou benignas da doença. 
As alterações laboratoriais também são inespecíficas:
· leucopenia
· neutropenia
· aumento de transaminases 
· proteinúria e viremia positiva (técnicas moleculares ou de isolamento viral positivas). 
Nas formas graves, após período de 2 a 48 h de remissão ou melhora parcial do quadro inicial, ocorre recrudescimento dos sintomas, rapidamente progressivo, com retorno da febre ainda mais elevada, toxemia, cefaleia e prostração intensas, acompanhadas por icterícia e vômitos, em geral, incoercíveis. 
Trata-se da fase denominada de intoxicação, toxemia ou de localização, em que não se detecta o vírus amarílico no sangue periférico, embora o mesmo ainda possa ser detectado no fígado, baço, coração, nos rins e linfonodos, principalmente ocorre oligúria-anúria, com insuficiência pré-renal e manifestações hemorrágicas, principalmente do trato gastrintestinal, como hematêmese e melena, que denotam o aparecimento de coagulação intravascular disseminada. Choque, rebaixamento do nível de consciência, com evolução para coma profundo, advém a seguir em até 50 a 70% dos casos que evoluem para essas formas graves da doença.
Trata-se de um vírus RNA com característica marcante de rash, com prurido e lesões de pele, em mais de 50% dos que apresentam a infecção. O edema de membros inferiores e a conjuntivite também são características.
O vírus tem tropismo pelo sistema nervoso central, sendo considerado de alto risco em gestantes nos primeiros 3 meses de gravidez (primeiro trimestre), momento em que o feto está sendo formado. 
Esse vírus possui o que chamamos de “neurotropismo”, ou seja, é um vírus que gosta do tecido nervoso e isso pode levar a uma série de complicações graves, sendo as mais comuns:
1.        Síndrome de Guillain-Barré, uma doença desmielinizante que cursa com dor e fraqueza muscular progressiva, além de perdas motoras e paralisia flácida;
2.   	Microcefalia, que é uma má formação do sistema nervoso central devido ao ataque do vírus a células ainda em fase de migração e diferenciação, de modo que a criança se apresenta com redução do perímetro cefálico, além de comprometimento neuropsicomotor significativo.
DIAGNÓSTICO. O diagnóstico da febre amarela necessita de confirmação sorológica. Entretanto, há alterações sugestivas da doença nos exames gerais:
1.        Leucograma: na fase inicial da doença, observa-se discreta leucocitose com neutrofilia e intenso desvio à esquerda com eosinopenia. A partir do terceiro ou quarto dia, o quadro hematológico altera-se para leucopenia com linfocitose, permanecendo o desvio à esquerda e a eosinopenia;
2.   	Bioquímica: as aminotransferases (transaminases) aumentam consideravelmente, em geral > 1.000 UI, e os níveis de AST excedem os de ALT, provavelmente devido à ação direta do vírus sobre o miocárdio e o músculo esquelético. Isso distingue a febre amarela de outras hepatites virais. Há aumento de bilirrubina, com predomínio da fraçãodireta, do colesterol, da fosfatase alcalina e dos níveis de ureia e creatinina;
3.   	Urina: caracteristicamente, observa-se proteinúria – a concentração de proteína atinge valores entre 3 e 20 g/L –, hematúria e cilindrúria;
4.   	Coagulograma: nos casos graves, há aumento do tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e tempo de coagulação.
TRATAMENTO.
Recomendações de medidas gerais:
a.   	Internação
b.   	Monitorização de sinais de gravidade;
c.   	Reposição de eletrólitos, se necessário;
d.   	Estímulo com vitamina K para melhora do coagulograma tem pouco efeito prático;
e.   	Prevenção de hemorragias digestivas com proteção gástrica para evitar estresse causado pela internação, pois tem maior risco de sangramentos digestivos;
f.        Nos casos de sangramento ativo, transfusões de plasma fresco podem diminuir a mortalidade por sangramento, mas são medidas apenas paliativas de tratamento.
PROFILAXIA. - Deve ser aplicada pelo menos 10 dias antes do deslocamento para áreas de risco.
- A recomendação atual do Ministério da Saúde é que seja feita vacinação apenas 1 vez na vida, seguindo recomendação da Organização Mundial de Saúde, e não a cada 10 anos, como era antigamente.
	MINTI
A ultrassonografia é um método de imagem útil para a avaliação de linfonodopatias, podendo detectar linfonodos aumentados e isolados de cadeias linfocitárias. Entretanto, o diagnóstico depende do conhecimento do padrão de normalidade e dos padrões característicos para cada grupo de enfermidades. Os linfonodos podem ser examinados pela ultrassonografia, tanto em homens como em mulheres, tendo sido observados com essa técnica linfonodos, inclusive, com tamanho menor que 0,4 cm, ainda que usualmente sejam mais fáceis de se visualizar linfonodos de tamanhos maiores. Linfonodos intracavitários ou menores podem requerer avaliação por tomografia computadorizada, Ressonância Magnética ou mesmo através de PET, conforme já descrito anteriormente. O reconhecimento das características dos linfonodos por meios imagenológicos auxilia o médico no processo de diagnóstico, visto que somente o exame clínico muitas vezes não é suficiente para uma correta avaliação. Pelo exame ultrassonográfico são avaliadas as características como:
- Tamanho (comprimento, espessura, largura e volume)
- Contorno (regular ou irregular)
- Borda (definida ou pouco definida)
- Forma (ovalada, arredondada, amorfa)
- Arquitetura (preservada ou desorganizada)
- Ecotextura (preservada, homogênea, heterogênea ou grosseira)
- Ecogenicidade: hipoecogênica (fácil passar + preto)
                    	  	 hiperecogênica (difícil passar + branco)
                    	   	Mista ou normal
- Presença de necrose, calcificação, disseminação extracapsular e vascularização.
        	A avaliação de linfonodos de natureza benigna em ultrassonografia, geralmente não mostra calcificações nem degenerações císticas e eles geralmente se apresentam na forma ovalada ou alongada, com hilo ecogênico, e tamanho que pode variar de 0,1 cm a 2,5 cm de comprimento. Por outro lado, os linfonodos fortemente suspeitos de malignidade ou metástases apresentam-se na forma arredondada, geralmente hipoecogênicos, com perda do hilo, e em alguns casos com presença de calcificações, necrose, degenerações císticas e disseminação extracapsular.