Resumo - Tuberculose (Diagnóstico e Tratamento)

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Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
PROBLEMA 5 – INTERMEDIÁRIA: 
TUBERCULOSE: 
DIAGNÓSTICO: 
O principal método de controle da TB é a 
busca ativa de pacientes com sintomas 
respiratórios, dada a capacidade de 
detectar quadros pulmonares de forma 
precoce. No entanto, diversos outros 
sintomas podem ser observados de forma a 
consolidar o diagnóstico clínico-
epidemiológico da doença: 
 Tuberculose pulmonar: além da tosse 
(produtiva ou seca), sintoma fortemente 
associado a esse quando, outras 
manifestações comuns são a febre baixa 
vespertina, sudorese noturna e perda 
de peso, principalmente na etapa 
secundária da TB; 
o Tuberculose miliar: essa 
manifestação grave pode inserir 
hepatomegalia, disfunções do 
SNC ou lesões cutâneas no rol de 
sintomas, normalmente de início 
agudo. 
 Tuberculose extrapulmonar: 
o TB pleural: além da tríade astenia, 
emagrecimento e anorexia, febre e 
tosse seca podem estar associadas 
à dor pleurítica. Essa é a forma 
extrapulmonar mais comum em 
pacientes HIV-negativos, 
principalmente em jovens. 
 Empiema pleural tuberculoso: 
corresponde à abertura de uma 
cavitação em direção a pleura, 
causando acúmulo de líquido ou 
ar nesse espaço. 
o TB ganglionar periférica: 
apresentação mais observada em 
pessoas vivendo com HIV, além de 
idosos e crianças, é marcada por 
ingurgitamento indolor e 
assimétrico dos linfonodos 
cervicais e supraclaviculares; 
o Meningite tuberculosa: é um quadro 
observado principalmente em 
pacientes pediátricos, podendo 
apresentar-se de forma subaguda 
(cefaleia, alterações no 
comportamento, sonolência, 
sintomas constitutivos e rigidez 
nucal) ou crônica (cefaleias 
associadas a acometimento de 
nervos cranianos). A doença 
respiratória pode ocorrer 
simultaneamente; 
 
Esquematização da inflamação meníngea 
mediada pela tuberculose 
o TB pericárdica: tem como principais 
sintomas a dor torácica, tosse e 
dispneia, podendo haver febre, 
edema e sinais de comprometimento 
da circulação hepática; 
o TB óssea: encontrada principalmente 
em crianças e entre adultos de 40 a 
50 anos, afeta a coluna vertebral e 
as articulações da coxa e do 
joelho, sendo o primeiro sítio o foco 
do mal de Pott. O quadro clínico geral 
é de dor lombar, dor a palpação e 
sudorese noturna. 
Além da análise clínica, outros artifícios e 
exames são feitos de forma a comprovar o 
diagnóstico de tuberculose, como: 
 Avaliações bacteriológicas: são as 
formas mais utilizadas tanto para o 
diagnóstico como para o controle do 
tratamento de adultos com TB. Tem 
como principais exames: 
o Baciloscopia direta: é um método 
simples e seguro para detecção do 
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BAAR, utilizando para tal a técnica de 
Ziehl-Nielsen. A modalidade mais 
empregada é a baciloscopia de 
escarro (sensibilidade de 60-80%), 
realizada com duas amostras, com 
intervalo de um dia entre as coletas, 
independentemente do 1º 
resultado. 
Esse exame deve ser solicitado 
para todo paciente com 
suspeita de TB, seja ela 
pulmonar ou extrapulmonar. 
 
Representação do processo adequado de coleta do 
escarro para baciloscopia 
o Cultura para micobactérias: esse 
método apresenta elevadas 
sensibilidade e especificidade 
diagnóstica, principalmente quando 
realizada conjuntamente à 
baciloscopia. Há, no entanto, que se 
esperar cerca de 14 a 30 dias para 
avaliar o crescimento bacteriano. 
A cultura também avalia a 
sensibilidade do bacilo a 
antimicrobianos (estreptomicina, 
isoniazida, rifampicina, etambutol e 
pirazinamida). 
 
Resultados negativo (esquerda) e positivo 
(demais tubos) da investigação por bacilos 
causadores de tuberculose 
Sua indicação é direcionada para 
pacientes com suspeita de TB e 
várias baciloscopias negativas 
ou com poucos bacilos (coleta 
inconclusiva ou em crianças), além 
de indivíduos com possível 
infecção por micobactérias não 
tuberculosas. 
Também podem se beneficiar dessa 
análise pacientes com histórico de 
tratamento para TB, contato com 
portadores de bacilos resistentes, 
indivíduos imunossuprimidos ou 
que tenham reportado falha 
terapêutica. 
 Diagnóstico radiológico: a radiografia 
de tórax representa um exame de grande 
importância na avaliação da TB, devendo 
ser solicitada frente a toda suspeita 
para o quadro pulmonar (associada 
sempre à baciloscopia). No entanto, 
cerca de 15% dos pacientes não 
apresentam alterações, principalmente 
os imunossuprimidos. 
A realização da radiografia em 
pacientes com baciloscopia de 
escarro positiva tem como propósito 
identificar quadros concomitantes 
que também necessitem de 
tratamento. 
Os principais achados no raio-X são os 
focos de Ghon, linfonodomegalia hilar 
e paratraqueal (principalmente na fase 
primária), além de opacidades e 
cavitações, surgidas na reativação 
bacilar, podendo haver também 
derrames pleurais extensos. 
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Diversas formações nodulares calcificadas, junto 
à linfonodos hilares também calcificados após a 
TB primária 
 
 
Presença de cavitações e opacidades apicais em 
pulmão de paciente com TB secundária 
Outros métodos de obtenção de imagens 
como a tomografia, e a análise de 
estruturas ósseas, são de grande valia 
para a identificação de focos 
secundários da doença, avaliando 
possíveis áreas de intervenção precoce 
de forma a evitar complicações. 
 
Tomografia com formação de cavitações de 
paredes espessas (asterisco) associadas a 
nodulações e opacidades (seta) 
 Prova tuberculínica (Mantoux): a 
inoculação intradérmica de proteínas 
do M. tuberculosis (PPD) corresponde à 
avaliação da resposta imunológica 
celular ao bacilo, sendo útil para o 
diagnóstico de infecções latentes, 
tanto em criança como em adultos. 
A análise dos resultados baseia-se na 
medição, após 48 a 72h, do endurado 
formado pelo teste, registrado em 
milímetros. Indivíduos vacinados com a 
BCG podem apresentar resultados 
falso-positivos, porém esse risco 
declina com o aumento da idade. 
 
Fluxograma para interpretação da prova 
tuberculínica em adultos 
Resultados falso-negativos também 
podem ocorrer, mas normalmente estão 
associados a problemas no 
armazenamento do reagente ou na 
execução do exame, além de quadros 
de imunossupressão ou de TB 
disseminada. 
 
Principais causas associadas a resultados falso-
negativos na prova tuberculínica 
 Diagnóstico histopatológico: é usado 
em quadros extrapulmonares (ou 
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pulmonares miliares), bem como em 
pacientes imunossuprimidos, sendo 
necessária a biópsia do sítio 
comprometido. Esse material será 
submetido à verificação da presença de 
bacilos, permitindo a confirmação 
diagnóstica; 
 Testes moleculares: permitem a 
identificação de sequências específicas 
de ácidos nucleicos do M. tuberculosis 
(teste de amplificação de ácidos 
nucleicos – TAAN) ou do próprio DNA do 
bacilo (rtPCR), fornecendo resultados 
em 24-48h ou 2h, respectivamente. 
Esses testes apresentam grande valor 
preditivo, podendo detectar a TB de 
forma precoce em até 60% dos casos 
com BAAR negativo. 
 
Detecção das bandas específicas do M. 
tuberculosis em teste de PCR em tempo real 
 
 
 
 
TUBERCULOSE EM CRIANÇAS: 
Em crianças, o diagnóstico da 
tuberculose (principalmente pulmonar), 
difere-se do empregado em adultos, pois 
as manifestações sintomáticas podem 
ocorrer de modo distinto, principalmente 
na TB primária. 
Muitas vezes, essa etiologia só é 
considerada em indivíduos com 
pneumonias sem melhora com uso 
de antibióticos comuns. 
A realização da prova tuberculínica 
apresenta como ponto de corte, em crianças 
não vacinadas (ou que receberam a BCG 
há mais de dois anos) ou 
imunossuprimidas, o valor de 5 mm. Esse 
marco é de 10 mm para aquelas que 
receberam o imunizantea menos de dois 
anos. 
 
Fluxograma para interpretação da prova 
tuberculínica em crianças 
Para auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar 
em pacientes pediátricos com baciloscopia, 
foi criado um escore próprio, que considera a 
presença de quadro clínico-radiológico 
específico, contato com adulto afetado 
por TB, os valores da prova tuberculínica, 
e o estado nutricional. Seus resultados 
dividem-se em: 
 ≥ 40 pontos: diagnóstico muito 
provável, recomenda-se o início do 
tratamento; 
 30 a 35 pontos: diagnóstico possível, 
implementado o tratamento conforme 
critérios clínicos; 
 ≤ 30 pontos: há necessidade de 
continuar a investigação clínica, 
realizando diagnósticos diferenciais com 
ATENÇÃO: casos sintomáticos sugestivos 
devem ser registrados em livro de eventos 
específicos, ao passo que todo caso 
diagnosticado deve ser notificado 
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outras doenças com sintomatologia 
pulmonar, podendo ser necessária a 
realização de outros exames 
complementares. 
 
Escore para diagnóstico de TB pulmonar em 
crianças e adolescentes com baciloscopia negativa 
TRATAMENTO: 
A tuberculose (TB) pode ser 100% curável 
em casos novos e sensíveis aos 
antimicrobianos utilizados, desde que, sejam 
seguidos os princípios básicos da terapia 
farmacológica (associação correta de 
medicamentos, dose adequada e uso por 
tempo suficiente). 
O não cumprimento desses preceitos 
aumenta o risco de desenvolvimento 
de resistência medicamentosa e a 
proliferação de novos bacilos. 
Os principais objetivos do processo de 
tratamento são: 
 Eliminação bacteriana precoce: a 
morte de bacilos permite reduzir a 
infectividade individual logo no início do 
esquema. Os medicamentos cm maior 
ação nesse segmento são a Isoniazida, 
a Rifampicina, e a Estreptomicina; 
 Evitar a seleção de bacilos resistentes: 
a redução da capacidade de proliferação 
de organismos resistentes é diminuída 
pelo uso combinado de 
antimicrobianos distintos, garantindo a 
efetividade do tratamento; 
 Gerar quadro esterilizante: representa 
a eliminação de todas as bactérias de 
um foco lesivo, impedindo a recidiva da 
doença. A Isoniazida e a Rifampicina 
são os fármacos mais bactericidas, 
agindo tanto em organismos 
intracelulares quanto em granulomas, 
porém a última é mais esterilizante. 
 
Características bacilares e sensibilidade 
medicamentosa 
Quando iniciada, a terapia não deve ser 
interrompida, e para tanto, é necessário que 
o sistema de saúde se atente à necessidade 
de acolhimento efetivo e ao fornecimento 
de informações adequadas ao paciente. 
Em pacientes virgens de tratamento, 
pode-se considerar que após 15 dias de 
tratamento já não é mais possível 
transmitir a doença. No entanto, a 
ferramenta mais confiável para estabelecer 
esse marco é a negativação da 
baciloscopia. 
O tratamento de infecções ativas é a 
atividade com maior prioridade para 
o controle da cadeia de transmissão 
da doença. 
A condução do tratamento deve se dar em 
ambiente ambulatorial, sobre regime 
diretamente observado (TDO), porém a 
admissão hospitalar pode ser indicada em 
casos de vulnerabilidade socioeconômica, 
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complicações no quadro clínico e 
resistência medicamentosa. 
 
Esquemas terapêuticos e local de manejo da TB em 
casos específicos 
O esquema básico de tratamento para a 
TB é composto por duas fases: a primeira, 
de ataque (ou intensiva), que se vale de 
quatro fármacos distintos, e a segunda, de 
manutenção, na qual são usadas apenas 
duas medicações. 
Os antimicrobianos utilizados são 
rifampicina (R), isoniazida (H), 
pirazinamida (Z) e etambutol (E), 
encontrados em apresentações 
combinadas 4 em 1 (RHZE) ou 2 em 
1 (RH). 
 
Esquema terapêutico básico em adultos e 
adolescentes 
O tratamento de crianças (< 10 anos) difere 
um pouco daquele utilizado na população 
adulta, pois faz uso de apenas três 
fármacos na fase intensiva (RHZ), com a 
fase de manutenção sendo similar a dos 
adultos (RH). 
 
Posologia do esquema básico de tratamento por 
peso em crianças de até 10 anos 
Esse tipo de tratamento pode ser empregado 
tanto em casos novos de TB como no 
retratamento, seja por falha terapêutica ou 
recidiva. Todas as manifestações, 
pulmonares ou extrapulmonares, exceto 
as formas osteoarticulares e 
meningoecefálicas, são passíveis de manejo 
por esse método. 
Na meningite tuberculosa e nos 
acometimentos ósseos, a fase de 
manutenção se estende por 10 
meses. 
O tempo total de tratamento é de seis 
meses, que pode ser prolongado, na 
segunda fase, em mais três meses frente à 
evolução clínica insatisfatória, expressa 
por: 
 Presença de achados cínicos e 
radiológicos discrepantes com a 
baciloscopia negativa; 
 Manutenção da baciloscopia positiva 
no 5º ou 6º mês de tratamento; 
 Múltiplas cavitações radiológicas 
presentes, principalmente se 
associadas a baciloscopia positiva no 
2º mês de tratamento. 
Efeitos adversos às medicações do 
esquema básico abrangem mudança de cor 
da urina (universal), distúrbios gástricos, 
alterações cutâneas, icterícia e dores 
articulares, ainda que a maioria dos 
pacientes não vivencie alterações 
significativas. 
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Não há necessidade de trocas 
medicamentosas frente a esse tipo 
de reação. 
 
Principais efeitos adversos menores provocados 
pelos medicamentos utilizados no tratamento da TB 
Reações graves, como hipersensibilidade 
e disfunções neurológicas, são pouco 
comuns, ocorrendo principalmente em 
pacientes com idade > 50 anos, etilistas, 
portadores de hepatopatias, indivíduos 
desnutridos e na coinfecção TB-HIV. 
O medicamento indutor da reação não 
deverá ser reintroduzido após 
quadros adversos graves, devendo 
haver sua substituição. 
O seguimento do tratamento da TB deve 
ser realizado em todos os pacientes, de 
forma a detectar precocemente recidivas e 
falhas terapêuticas. Esse processo é 
constituído por: 
 Acompanhamento clínico: esse 
monitoramento deve ser mensal, 
avaliando possíveis sinais e sintomas 
indicativos da regressão ou 
agravamento da doença ou de reações 
adversas aos medicamentos. A adesão 
ao tratamento também deve ser 
monitorada, assim como possíveis 
comorbidades. 
O teste de HIV deve ser realizado 
desde o 1º mês de tratamento. 
 Controle bacteriológico: em pacientes 
com TB pulmonar, a baciloscopia deve 
ser realizada mensalmente, de forma a 
avaliar a efetividade terapêutica 
(negativação esperada na 2ª semana). 
Frente a resultados positivos na 
baciloscopia ao final do período 
intensivo de tratamento, recomenda-se 
a realização de cultura e teste de 
sensibilidade, prolongando esse estágio 
terapêutico por mais 30 dias. 
A cura do quadro será confirmada após 
duas baciloscopias negativas, uma no 
curso do período de manutenção, e outra, 
ao final do tratamento. 
 Controle radiológico: é implementado 
após o 2º mês de tratamento, visando o 
acompanhamento das lesões iniciais 
(aumento ou regressão), principalmente 
se a análise bacteriológica for negativa. 
Se essa avaliação inicial for favorável, 
outra consulta pode ser realizada 
apenas ao final do tratamento. 
 
Rotina do seguimento de pacientes adultos com 
tuberculose 
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA GESTAÇÃO: 
Dado o caráter de vulnerabilidade da 
gestante, o tratamento da tuberculose é 
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uma prioridade, de forma a minimizar o 
risco de complicações e de transmissão do 
quadro para o feto, ao neonato e aos demais 
familiares. 
O esquema básico será administrado nas 
mesmas doses fornecidas à população 
adulta, sendo acrescido ao rol de 
medicamentos a piridoxina (vitamina B6, 
em doses de 50 mg/dia), uma vez que a 
isoniazida pode gerar toxicidade 
neurológica ao feto.As medicações utilizadas no tratamento da 
TB conseguem ser liberadas em pequena 
quantidade no leite materno, porém não há 
contraindicações à amamentação (exceto se 
houver mastite tuberculosa). Em lactantes 
com baciloscopia positiva, é 
recomendado o uso de máscara durante o 
aleitamento. 
TUBERCULOSE DROGARRESISTENTE: 
A tuberculosa drogarresistente (TB DR) é 
um quadro de difícil manejo, principalmente 
quando esse comprometimento abrange a 
rifampicina, medicamento mais ativo dentre 
aqueles presentes no esquema básico. 
De forma geral, a terapêutica deve abranger 
ao menos quatro fármacos efetivos. 
Destes, dois devem ser medicamentos 
essenciais (poder bactericida e 
esterilizante), e os demais, 
acompanhantes, que minimizam a 
resistência adquirida. 
A necessidade de alterações na 
conduta faz com que o tratamento da 
TB DR seja mais extenso, com maior 
risco de eventos adversos. 
 
Principais linhas de tratamento para a tuberculose 
drogarresistente 
De forma geral, a resistência microbiana a 
medicamentos se dá de duas formas, a 
saber: 
 Resistência primária: ocorre em 
pacientes expostos diretamente a 
bacilos resistentes, havendo sua 
presença desde os estágios iniciais da 
infecção; 
 Resistência secundária/adquirida: se 
desenvolve durante o tratamento da TB, 
principalmente se houver histórico de má 
adesão ou administração incorreta dos 
medicamentos. Normalmente tem 
apenas um fármaco como alvo 
(monorresistência), o que mantém a 
efetividade do esquema RHZE. 
As principais classificações para a 
resistência a antimicrobianos na tuberculose 
são: 
 Monorresistência: há presença de 
diminuição de sensibilidade para 
apenas um fármaco. Se o alvo for a 
rifampicina (R) ou a isoniazida (H), há 
necessidade de alterar a conduta; 
 Polirresistência: marcada por 
resistência a dois ou mais 
medicamentos antituberculose (exceto 
a combinação rifampicina e isoniazida). 
No Brasil, é mais frequente o impacto 
sobre o conjunto isoniazida e 
estreptomicina; 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
 Multirresistência (TB MDR): 
resistência a R e H; 
 Resistência extensiva (TB XDR): há 
não só perda de sensibilidade à R e H, 
mas também a fluoroquinolonas e a 
medicamentos de 2ª linha (amicacina, 
canamicina ou capreomicina); 
 Resistência à rifampicina (TB RR): 
corresponde à perda isolada de 
sensibilidade a tratamentos com esse 
fármaco, de crucial importância no 
controle da tuberculose. 
Nesses casos, o tempo total do tratamento é 
maior, com fase intensiva de 6 a 8 meses, 
e período de manutenção entre 18 a 24 
meses, com ao menos três culturas 
negativas.