Fármacos Inotrópicos e Vasodilatadores

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Fármacos que atuam no Sistema Cardiovascular
Inotrópicos e Vasodilatadores
MSc., Viviane Horta
Anestesiologia e Técnicas Cirúrgicas – UCB 2016.2
· Definições
· Débito cardíaco
Quantidade de sangue em litros (L) que o coração bombeia por minuto (min)
DC = VS x FC
VS (volume sistólico) é o volume ejetado a cada sístole
VS = VSF – VDF
VDF (volume diastólico final) é a quantidade de sangue que chega ao ventrículo no final da diástole
VSF (volume sistólico final) é a quantidade de sangue que fica no ventrículo no final da contração ventricular
· Pré-carga
Tensão na parede do ventrículo no final da diástole, tensão provocada pela quantidade de volume dentro do ventrículo
Corresponde aos fatores que determinam o comprimento inicial da fibra cardíaca antes da contração, ou seja, retorno venoso, enchimento ventricular, o VDF
· Pós-carga
Força que se opõe a ejeção ventricular
Influencia no VDF – pré-carga
Influenciam no VSF – pós-carga e contratilidade
· Lei de Frank-Starling
· “ O desempenho do coração depende do comprimento inicial da fibra! ”
· O desempenho aumenta com o incremento do comprimento inicial, porém isso ocorre até certo ponto, a partir do qual estabelece-se um platô e o desempenho começa a cair
· Insuficiência cardíaca (IC)
Síndrome onde o coração não consegue manter o DC, ou se consegue o faz às custas de altas pressões ventriculares
DO2= 10 x DC x CaO2
DO2 – Oferta de oxigênio
CaO2 – Conteúdo arterial de oxigênio
· Insuficiência Cardíaca
↓ DC
(Deficiência em levar O2 aos tecidos)
↓
Ativação dos quimiorreceptores e barorreceptores aórticos e carotídeos
↓
Alterações neuroendócrinas e hemodinâmicas
↓
↑ FC e ↑ Resistencia vascular periférica
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Vasoconstrição Aumentada
· Enfraquecimento da musculatura cardíaca e esquelética
· Hemoconcentração
· Retenção de Na++ e H2O
+
Aumento da FC
· Tratamento da IC
· Diuréticos
· Inotrópicos
· Vasodilatadores 
· Fisiologia da Contratilidade Cardíaca
Potencial de ação a partir de uma fibra cardíaca (cardiomiócito)
· Fase 0: despolarização rápida, potencial passa de -90 m V para + 20 m V, havendo rápido influxo de Na+ para a célula
· Fase 1: repolarização rápida, conforme vai se reduzindo a permeabilidade celular de Na+
· Fase 2: fase de platô, que ocorre pela entrada lenta de íons Ca++ através dos canais lentos de Ca++; há troca de 3 íons Na+ para cada íon Ca++. No final do platô, fecham-se os canais de Ca++ e continua saindo K+
· Fase 3: repolarização tardia, estabelecendo-se a negatividade do meio intracelular; nesta fase a célula pode responder a um novo estimulo
· Fase 4: restabelecimento do potencial em nível de repouso
· Inotrópicos
Digitálicos (Digoxina e Digitoxina)
Farmacocinética
· Índices terapêuticos muito estreitos – ATENÇÃO a possibilidade de intoxicações!!!!
· Absorção
Digoxina
· Difusão passiva
· VO: comprimido (60%); elixir (75 a 85%)
· IM: dor, absorção lenta e irregular
· VO: 100%
· Biodisponibilidade
· Digoxina (67%); digitoxina (100%)
· Fatores que diminuem o nível sérico da digoxina
· Pacientes com distúrbios digestivos
· Administração após as refeições
· Uso concomitante de pectina e neomicina
· Fenobarbital e fenilbutazona reduzem os níveis séricos da digitoxina - aceleram a biotransformação da digoxina pelas enzimas microssomais hepáticas
· Distribuição 
· Hiperpotassemia: diminui a fixação do digitálico na fibra miocárdica
· Hipopotassemia: aumenta a fixação do digitálico na fibra miocárdica e o efeito inotrópico
· Hipomagnesemia: aumenta a fixação do digitálico na fibra miocárdica, predispondo a intoxicação
· Ligação a ptns: a digitoxina se liga facilmente as ptns, ao contrário da digoxina 
· Polaridade da molécula
· Regula absorção biotransformação e excreção
· Completamente absorvida, biotransformação hepática
· 85% eliminado por via renal sob a forma de metabólitos inativos - *pacientes nefropatas
· Não sofre biotransformação, eliminada praticamente inalterada pelos rins
Mecanismo de Ação
· Efeito inotrópico positivo resultante da inibição da bomba Na+-K+-ATPase, com consequente aumento do Ca++ intracelular
· Aumento do Na+ intracelular, que, uma vez em excesso, é trocado por Ca++, que leva a um influxo maior de Ca++para dentro da célula, o qual e oferecido as proteínas contráteis, aumentando, assim, a intensidade de contração do musculo cardíaco
· Outros efeitos dos digitálicos
· Reestabelecem os reflexos barorreceptores
· Aumentam a atividade parassimpática nos nodos SA e AV
· Diminuem, consequentemente os efeitos simpáticos
· Efeito antiarrítmico (redução da FC)
Indicação clínica
· Disfunção miocárdica sistólica (capacidade de contração diminuída – cardiomiopatia dilatada primaria ou secundária a outras doenças)
· Taquiarritmias supraventriculares
· Recomenda-se diminuir a dose dos digitálicos
· Distúrbios eletrolíticos (Na+, K+ e Ca++)
· Distúrbios endócrinos (hipo e hipertireoidismo)
· Presença de insuficiência renal e hepática
· Obesidade e caquexia
· Uso concomitante de outros medicamentos
Reduzem a absorção dos digitálicos: pectina-caulim, metoclopramida, neomicina e antiácidos
Reduzem a biodisponibilidade dos digitálicos: furosemida e ácido acetilsalicílico (em felinos)
· Sinais clínicos da intoxicação por digitálicos
· Origem nervosa: letargia
· Origem gastrointestinal: anorexia, vômito e diarreia
· Origem cardíaca: arritmias
Dosar eletrólitos!!!!
Pimobendan
· Usado na terapia e manutenção da função sistólica de cães, sem o aparecimento de efeitos adversos relatados com os demais medicamentos usados para esse objetivo, além de promover vasodilatação (inodilatador) arterial e venosa
· Manejo clínico de cães portadores de ICC oriundo tanto da endocardiose de mitral crônica, como na cardiomiopatia dilatada
Farmacocinética
· Administração por VO
· A presença de alimento no estômago diminui sua eficácia – administrar pelo menos 1 hora antes do fornecimento do alimento!
· Pico hemodinâmico: atingido entre 8 e 12 horas
Mecanismo de Ação
· Atuam na interação do Ca++ com a troponina C (aumentando a afinidade); não aumentam o Ca++ intracelular
· Aumenta a eficácia contrátil sem influenciar focos de arritmia!
· Atuam sobre a fosfodiesterase V (musculatura lisa dos vasos e artérias pulmonares)
· Efeito vasodilatador arterial e venoso importante, reduzindo pré e pós-carga
Indicação clínica
· Terapia de ICC crônica de pacientes portadores de diversas cardiopatias, principalmente endocardiose de mitral e cardiomiopatia dilatada
· Vetmedin® – 0.25 a 0.3 mg/kg VO (antes da alimentação!)
Efeitos colaterais
· Hipotensão, vômito, anorexia – quando associados ao inibidor de IECA
* Como TODOS os inotrópicos devem ser evitados em pacientes com hipertrofia miocárdica e com situações de aumento de pós-carga evidentes (estenose aórtica e pulmonar)
· Vasodilatadores
Inibidores da ECA
· Inibem a enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II
· Benazepril, Enalapril, Lisinopril, Captopril e Ramipril
	 Pró-fármacos Medicamentos ativos
· Indicação clínica
· Reduzir pré e pós-carga, melhorando o desempenho cardíaco
· Insuficiência de mitral, cardiomiopatia dilatada
Farmacocinética
· Administrados principalmente por VO; IV
· Biotransformação é basicamente hepática, e a excreção renal
· Benazepril (Fortekor®) – Eliminação
Cães: 50% (renal); 50% (biliar)
Gatos: 15% (renal); 85% (biliar)
*Indicados em pacientes com problemas renais associados a cardiopatias e gatos portadores de insuficiência renal
Anlodipina
Mecanismo de ação
· Vasodilatador arteriolar - atua principalmente nos canais de cálcio da musculatura lisa vascular arteriolar 
· Antiarrítmico por bloquear os canais de Ca da classe III
· Efeito sobre os tecidos cálcio-dependentes, como nós sinusal e atrioventricular, é relativamente pequeno
· Indicação: como agente hipotensor (cardiomiopatias, insuficiência de mitral)
· VO, IV 
· Biotransformação hepática (oxidação), eliminação renal
2% são excretas não biotransformados
Hidralazina
· Ação arteriolar direta(atuação na musculatura lisa do vaso) – ↓RVP e ↑DC
Mecanismo de Ação
· Aumento da concentração de prostaciclina no sistema arteriolar, o que reduz relaxamento da musculatura lisa, principalmente dos leitos coronarianos, renal, cerebral e mesentérico
· Não atua no sistema venoso
· Aumenta a contratilidade miocárdica por via reflexa (histamina norepinefrina)
Farmacocinética
· Bem absorvida por VO
· Biotransformada por acetilação hepática
· Excretada por via hepática, não por via renal!! *A uremia altera a biotransformação!!
Indicação clínica
· Regurgitação de mitral refratária
Sildenafil
Mecanismo de Ação
· Inibidor da fosfodiesterase V, enzima encontrada em altas concentrações nos pulmões e no tecido erétil peniano humano, sendo elevada principalmente nos pacientes com hipertensão pulmonar
· Promove principalmente vasodilatação pulmonar sistêmica ao inibir a ação da enzima e, consequentemente, aumenta o GMPc, prolongando o efeito vasodilatador do óxido nítrico
Administração: VO – comprimidos ou soluções (manipulação)
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