Constipação intestinal

Prévia do material em texto

Constipação intestinal
Epidemiologia:
· Mulheres 3:1
· Negros
· Classe social menos favorecida
· Idosos: 20 a 50% - comem menos, além da atrofia muscular generalizada, se movimentam menos, usam inúmeros medicamentos (como cálcio para osteopenia) e tomam menos agua
· 1/3 dos paciente que procuram assistência são refratários aos trat. Habituais
· Imapcto na qualidade de vida
· Menor ingestão alimentar (quantidade, qualidade, menos fibras, pouca água)
· Perda da mobilidade
· Fraqueza das musculaturas abdominais e pélvicas
· Medicamentos 2 a 27% população:
· Homens 14%
· Mulheres 23%
· Escolares 28%
Constipação referida x Constipação constatada: concordância de acordo com Kappa boa concordância substancial
Fatores etiológicos:
*alt. no período menstrual
*medicamento para osteoporose tem como efeito colateral a constipação
Distúrbio psicológico/psiquiátrico:
· 50% doença psiquiátrica
· 40% depressão e 51% fazem uso de antidepressivos
· 18% abuso sexual
Fatores de risco:
· Envelhecimento: redução número de neurônios entéricos e células de Cajal, redução neural e hormonal das fibras musculares, redução da motilidade e reflexo da defecação
· Depressão
· Inatividade física
· Baixa ingestão calórica de fibras: uso de 20 a 40g de fibra associado a ingesta de água
· Baixa renda e baixo nível educativo
· Quantidade de medicação recebida
· Abuso físico e sexual
· Cirurgias prévias: histerectomia total, principalmente
· Sexo feminino: alterações hormonais, inserção da mulher no mercado de trabalho inibidas para efacuar
Constipação X uso de opioide:
· Principal efeito colateal TGI do uso de opioide
· Prevalência: 41-57% sem câncer, até 90% dos pacientes com câncer
· 35% necessitam parar o uso ou reduzir a dose
· 70% dos pacientes não não orientados da possibilidade de CIC
· Como são assistidos por inúmeras equipes o conhecimento e promoção devem ser miltidisciplinar
Constipação intestinal em terapia intensiva:
· Incidência: 5-83%
· Limitaçãi ao leito, sedativos e opioides, bloq. Neuromusc., drogas vasopressoras, choque, desidratação, distúrbios HE
· Fator prognóstico independente na evol. De pacientes graves
· Seu trab. Pode resultar em melhor prognóstico
· Falha no desmame na VM
· Menor tempo de internção em pacientes com evacuação precoce
· Menor tempo de internação em pacientes com evacuação precoce
· Uso de lactulose reduz tempo de internação e translocação bacteriana
· Cerca de 50% de pacientes na UTI ficam >6dias sem evacuar
*por uma contração paradoxal do m. puborretal
Classificação:
· Trânsito colônico normal: 59% – fico 3-4d. sem evacuar mas quando respeito mais a dieta, está menos estressado vai melhor ao banheiro
· Obstrução de saída: 25% (músculo puborretal contrai e não relaxa; retocele na mulher), melhoram com medicamento em torno de 32 a 34% – principal causa relax. Inadeq. Do m. puborretal na hora de evacuar e a alça em U dele tem que abrir, mas a maioria ao invés de abrir, eles contraem contração paradoxal do m. puborretal QC: evacuar até 4x semana, mas com eliminação de fezes ressecada, sensação de não esvaziamento 
· Trânsito colônico lento/inércia: 13%
· Obstrução de saída + trânsito lento: 3%
· Evacuação obstruída afeta 7% da pop.
Aval. Clínica:
· Esforço evacuatório:84%
· Sensação de evacuação incompleta: 76%
· Cólica abdominal: 74%
· Fezes ressecadas: 65%
· <3 evacuações por semana:62%
· Manobras digitais: 35%
· Consistência das fezes Pela escala de bristol geralmente tipo I e II
· Freq. Evacuatória
· Dor e desconforto abdominal
· Fazer diário por 15-30d.: para ver impacto de dieta, exercício, estresse, etc – o acompanhamento
· Uso de lavantes 
· Passado cirúrgico
· Comorbidade, como IRC
· Estilo de vida
· Alimentação 
· ocupação
CAUSAS SECUNDÁRIAS
Medicamentosa: antidepressivos, antiepilépticos, anti- histamínicos, antiespasmódicos, bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos, opiáceos, antiácidos, suplementos de cálcio e ferro, anti-inflamatório não hormonais
Doença metabólica: como o hipotireoidismo
Mecânica: tumor colorretal, por exemplo (constipação recente).
Neuropsíquica: doença de Parkison, esquizofrenia
CRITÉRIOS DE ROMA III
2 ou mais dos seguintes:
· Frequência menos de 3 vezes por semana
· Fezes endurecidas em mais de 25% das vezes
· Sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das vezes
· Sensação de obstrução de saída em mais de 25% das vezes
· Manobras digitais em mais de 25% das vezes
Critérios insuficientes para o diagnóstico e síndrome de intestino irritável:
· Mais 3 meses em 6 meses, não necessariamente consecutivos.
· Excluir Síndrome do Intestino Irritável
ESCALA DE FEZES DE BRISTOL
Pedir para o paciente fazer um diário de transito intestinal e defecação.
Pacientes com obstrução de saída normalmente vão ao banheiro 3 a 4 vezes por dia, mas têm esforço para defecar, fezes endurecidas e precisam de manobras digitais para liberar. Laxante resolve em 36% casos de obstrução de saída
EXAME FÍSICO – EXAME PROCTOLÓGICO
· Impactação fecal
· Estenose anal, hipertonia EAI
· Prolapso retal
· Retocele
· Contração paradoxal ou não relaxamento do músculo puborretal: na hora de evacuar, o músculo relaxa, mas nos pacientes com obstrução de saída, o músculo contrai.
· Tumoração em reto e canal anal
A história e exame físico devem ser realizados em pacientes portadores de constipação intestinal. Nível de evidência IV e recomendação B.
TR x Manometria anorretal: sensibilidade 75% e especificidade 87%
Exames complementares:
· Manometria anorretal: aval. Incial
· Videodefecografia: seguro, simples anatomia, desconforto, radiação
· Ecodefecografia: aval. Estática, dinâmica desconforto, DLE
· Defecorressonância
· Tempo de trânsito colônico: classificar os pacintes nos tipos de constipação
CONOLOSCOPIA
Solicitada no rastreio de câncer colorretal.
· > 45 anos assintomáticos
· História familiar de câncer
· Alteração hábito intestinal
· Alteração no calibre das fezes
· Hematoquezia
· Perda ponderal 
*não tem papel na investigação da constipação, e sim para rastrear CA coloretal ou sinais de alarme
MANOMETRIA Exame reprodutível
Maiores informações em constipação por obstrução de saída. Não é padrão ouro para anismus
· Pressão de repouso
· Pressão de contração total
· Canal anal funcional
· RIRA
· Sensibilidade retal
· Capacidade retal
· Contração parado
MANOMETRIA + TESTE DE EXPULSÃO DO BALÃO
Teste com balão de água pedindo que o paciente faça contração para expulsão. Se ele expulsar, não se trata de obstrução de saída.
· Sensibilidade 80-90%
· VPN 97%
· VPP 67%
· Especificidade 50 a 89%
ENEMA OPACO: Para verificar se tem megacolon ou megasigmoide
VIDEODEFECOGRAFIA
Injeção de contrataste com fécula de batata via retal. Se faz raio X durante o repouso, durante a evacuação e depois.
Durante a contratura da musculatura pélvica é possível identificar retocele (abaulamento da parede vaginal posterior durante o esforço evacuatório) ou de saída
Minimamente invasivo, seguro, tecnicamente simples, realizado na posição fisiológica da defecação.
Não demostra claramente as estruturas anatômicas envolvidas nos distúrbios do assoalho pélvico.
· Fase 1: repouso
· Fase 2: contração da musculatura pélvica
· Fase 3: evacuação
· Fase 4: pós evacuação
ECODEFECOGRAFIA
· Método alternativo na SDO
· Avalia distúrbios da continência
· Avalia anatomia esfincteriana
· Minimamente invasivo
· Sem irradiação
Se tem contração do músculo puborretal ou retocele
DEFECORRESSONÂNCIA
Informações de distúrbios do assolho pélvico em tempo real.
Avalia diversos compartimentos pélvicos e órgãos adjacentes.
Enterocele, cistocele, prolapso uterino 
Ausência de radiação
TEMPO DE TRÂNSITO CÓLICO
Paciente ingere capsulas. Se faz raio X de abdômen e pelve. Se faz no primeiro, terceiro e quinto dia. Vê se paciente tem inércia (não tem peristaltismo colonico).
· Transito	lentificado	eliminam	todos	os marcadores, sobrando no máximo 5 marcados.
· Reter mais de 5 marcadores no 5º dia (região do reto sigmoide) obstrução de saída
· Na inercia cólica, mais de 10 a 5 marcadores estão espalhados pela
Diag.:Critérios de ROMA e pelo menos 1 abaixo:
· Não expulsão do balão retal
· 2 ou mais dos seguintes: PR>70mmHg, sinais de contração paradoxal do m. Puborretal na manometria, evacuação incompleta ne ecodefeco
· Red. <1cm ou aumento >5cm de descenõ perineal na defecografia
GUIDELINE
1. Manejo inicial da constipação intestinal sintomática é a modificação dietética, incluindo suplementação de fibras e fluidos – recomendação forte; nível de evidência moderado.
Início do tratamento e antes de qualquer investigação
Elimina o uso de laxativos em 59 a 80% dos idosos com constipação idiopática
Baixa eficácia em trânsito lento (20%) e obstrução de saída (36%)
2. Formadores de bolo fecal são eficazes no manejo da constipação intestinal crônica - recomendação forte, nível de evidência alto
Melhora dos sintomas globais, distensão, dor ao defecar, consistência das fezes, número de evacuações/semana
Otimizar ingesta hídrica
*Podem levar a fezes ressecadas se não usar agua associada
Cautela para utilizar em idosos e restrições hídricas
3. Uso de laxativos osmóticos, como PEG e lactulose é apropriado no manejo da constipação intestinal crônica: 1B
PEG é mais eficaz que lactulose na frequência evacuatória por semana, consistência das fezes, melhora da dor abdominal e necessidade de outra medicação para a constipação intestinal
4. 
O uso de laxativos estimulantes (senna, bisacodil, picossulfato de sódio) podem ser utilizados por curtos períodos e como segunda linha de tratamento, nível de evidência moderado, efeito motor e secretor
1x/dia por 4 semanas
Melhora	da	qualidade	de	vida	e	frequência evacuatória/semana (p<0,0001)
Idosos em uso crônico de opióides
*pode causar melanone cólica
5. O uso de novos medicamentos para constipação deve ser considerado quando medidas alimentares e outros laxantes (osmóticos ou estimulantes) falharam – recomendação fraca, nível de evidência moderado
Prucaloprida: melhor em mulheres e idosos. Se pouca melhora após 4 semanas: rever uso.
Lubiprostone:+ cloreto de cálcio Linaclotide
6. Biofeedback é a primeira linha de tratamento em pacientes com sintomas de dissinergia pélvica (obstrução de saída) – recomendação forte, nível de evidência moderado
Menor tempo de expulsão do balão
Maior número de evacuações espontâneas
 Menor número de manobras digitais 
Melhora da qualidade de vida
Fatores preditores de insucesso: score elevado, redução sensibilidade retal, TTC
* Se tem obstrução de saída por relax. Inadeq. Do m. puborretal - para ele aprender a relaxar esse musc. 
7. Probióticos e prebióticos tem sido indicados para restaurar a microbiota – benefícios desta terapia são discutíveis
Utilizar em associação com outros laxantes
Metanálise: melhora movimentos intestinais. Altera microbiota. Altera sensibilidade e motilidade intestinal. Reduz PH intestinal.
*são usados em assoc. com outros medicamentos, se isolados não tem muito efeito para melhorar o peristaltismo, mas é bem ligado a fator psicológico só de indicar uma “medicação”
8. Supositório pode ser utilizado em conjunto com laxantes VO – benefícios desta terapia são discutíveis
Parte da terapia em pacientes com impactação fecal e institucionalizados
O uso crônico de lavagem retrógrada é histórico e deve ser desestimulado
9. Atividade física beneficia constipados crônicos Caminhada em idosos aumenta movimento intestinal
 Atividade colônica aumenta após exercícios físicos
Em jovens não está claro se pacientes constipados crônicos ativos têm melhora com exercícios físicos
20 a 60 minutos de atividade física por 3 a 5 dias/semana: melhora da qualidade de vida e sintomas de constipação
Critérios de indicação cirúrgica – inércia colônica:
· Gravidade dos sintomas: diário
· Tempo de trâsnito
· Excluir distúrbio motor
· Excluir doneça de assoalho pélvico: videodefecografia
· Função do esfincter anal: manometria anorretal
· Aval. psicológica
CONCLUSÃO
· Doença de elevada incidência
· Hist. Clínica e exame fpisco são fundamentais
· Diferenciair os 3 tipos de constipação
· Aval. Exames mais apropriados
· Iniciar trat.
QUESTÕES DE QUARENTENA
1. Dentre as alternativas abaixo, marque a que não é fator de risco para incontinência anal
a) Sexo feminino
b) Obesidade
c) Idosos
d) Câncer gástrico
2. Paciente do sexo feminino de 55 anos com passado de três partos vaginais em programação de hemorroidectomia. Refere escape de flatos cerca de 1 vez por semana há um ano. Dentre os exames de pré operatório, marque a alternativa com o exame adequado para a avaliação funcional esfincteriana nesse caso
a) Colonoscopia
b) Ultrassom endoanal de 3 dimensões
c) Videodefecogragia
d) Manometria anorretal
3. Assinale a alternativa correta no tratamento da incontinência anal (IA):
a) Para pacientes com sintomas leves, o tratamento cirúrgico é indicado como medida inicial
b) Para a indicação de tratamento invasivo ou não, a idade do paciente e o impacto que a incontinência anal acarreta tem pouca influencia
c) O tratamento com biofeedback e exercícios anal domiciliar deve habitualmente preceder
os tratamentos mais invasivos, principalmente naqueles casos de IA com índice de gravidade mais baixo
d) O estudo com ultrassom endoanal não é importante antes da indicação de tratamento cirúrgico
4. Quais dos fatores abaixo não está envolvido na continência anal
a) Consistência das fezes
b) Complexo esfincteriano anorretal
c) Estado mental
d) Ângulo de Treitz
5. Com relação a constipação intestinal, assinale a alternativa errada:
a) Existe uma correlação confiável entre constipação intestinal referida pelo paciente e aquela constatada por critérios objetivos
b) Pacientes com sintomas obstrutivos habitualmente realizam esforço, representam sensação de evacuação incompleta e comumente tentam evacuar mais de uma vez por dia
c) A colonoscopia é o melhor exame em pacientes jovens com constipação intestinal
d) Pacientes com inercia cólica habitualmente ficam mais de 10 dias sem defecar e sem o desejo
6. Marque a alternativa correta quanto ao tratamento da constipação intestinal
a) Mudanças alimentar com incremento de fibras e água têm resultados excelentes no manejo inicial da constipação na maioria dos casos
b) Para aqueles casos refratários ao tratamento inicial a colonoscopia é fundamental em jovens
c) O biofeedback tem pouca eficácia em pacientes com obstrução de saída
d) A associação de medicamentos no tratamento da constipação intestinal crônica deve ser desencorajada e priorizada o tratamento cirúrgico.
7. Assinale a alternativa errada quanto os questionários/critérios que devem ser aplicados na anamnese de pacientes constipados
a) Critérios de ROMA
b) Consistencia de fezes de Bristol
c) Critérios de Agachan
d) Critérios de Bethesda
8. Paciente do sexo feminino de 65 anos, com queixa de constipação intestinal crônica refrataria aos laxantes, dieta e atividade física com colonoscopia normal. Marque a alternativa errada.
a) Deve se solicitar manometria anorretal
b) O exame físico proctologico tem pouca influencia na condução do caso
c) Pode-se	associar	outro	laxante	com mecanismo de ação diferente do já em uso
d) A avaliação psicológica pode auxiliar no manejo
GABARITO
1D 2D 3C 4D 5C 6A 7D 8B