Anatomia do estômago, duodeno e pâncreas

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1 Anatomia丨 Mariana Oliveira 丨UCI XIV
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Estômago, duodeno e pâncreas
Estômago
Localização - entre o esôfago e duodeno.
*Localização central no abdome superior.
Funções: Digestão química e mecânica,
absorção da comida ingerida e secreção de
hormônios.
Relações anatômicas
*Possui relação íntima com o omento maior e
menor
Anteriormente: diafragma, fígado (lobo
esquerdo) e parede abdominal anterior
Posteriormente: bolsa omental (saco menor),
pâncreas, rim esquerdo e glândula adrenal, baço
e artéria esplênica
Superiormente: esôfago e diafragma
Inferiormente e lateralmente: mesocólon
transverso
Divisão anatômica
•Cárdia - Esfíncter. Transição esôfago →
estômago.
•Fundo - dilatação superior do estômago. Está ao
nível do orifício cárdico.
•Corpo - maior porção.
•Antro - produção de HCL
•Piloro - Esfíncter, anel muscular. Abre-se durante
o esvaziamento gástrico.
Camadas
•Mucosa - possui rugosidades (pregas gástricas)
- Desaparecem durante a distensão
gástrica
•Submucosa
•Muscular (3 camadas de músculo)
- Longitudinal externa
- Circular média
- Oblíqua interna
•Serosa - peritônio visceral
*Musculatura lisa, realização da peristalse.
Irrigação arterial
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✓Artérias gástricas, artérias gastro-omentais,
artérias gástricas curtas, artérias gástricas
posteriores, artéria gastroduodenal
Curvatura menor
Aorta abdominal
⇩
Tronco celíaco
⇩
Artéria hepática comum
⇩
Artérias gástricas direita e esquerda
Curvatura maior
Artéria gastroduodenal e esplênica
⇩
Artérias gastro-omentais direita e esquerda
Fundo e parte superior do corpo do
estômago
Artéria esplênica
⇩
Artérias gástricas curtas
⇩
Artéria gástrica posterior
Parte pilórica
Artéria hepática comum
⇩
Artéria gastroduodenal
Drenagem venosa - semelhante a irrigação
arterial.
•Veia porta
•Veia esplênica
•Veias mesentéricas superiores
Drenagem linfática
•Linfonodos gástricos, gastro-omentais, pilóricos,
celíacos
*Muito ampla - possui muitas cadeias linfáticas.
Neoplasia gástrica
Neoplasias gástricas são agressivas. Como a
drenagem linfática é muito ampla podem haver
metástases para diversas partes do corpo.
- Linfadenectomia ampla: Durante o
procedimento cirúrgico é necessário
ressecar todas as cadeias linfáticas
possíveis próximas ao estômago para
evitar que possíveis células neoplásicas
se distribuam para outros tecidos
Inervação
•Parassimpática: nervo vago (NC X)
- Responsável pela motilidade gástrica,
produção de HCL no antro e relaxamento
do esfíncter pilórico durante o
esvaziamento gástrico
- Sensação de dor, plenitude, náusea
•Simpática: plexo celíaco (T5-T12)
- É responsável por inibir a motilidade
gástrica e contrair o esfíncter pilórico
(previne o esvaziamento gástrico)
✓Nervo vago direito - Ramo posterior
- Inerva a porção posterior
✓Nervo vago esquerdo - Ramo anterior
- Inerva a porção anterior do estômago +
piloro
Vagotomia - secção do nervo vago
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- Indicação: redução da produção de HCL
Uso clínico: em casos de perfuração por úlceras
gástricas
- Durante a cirurgia retira-se a inervação
vagal do antro visando diminuir a acidez
gástrica e diminuir a chance/ recorrência
de úlceras gástricas.
Tipos de vagotomias
Vagotomia troncular - Secciona o NV antes
de sua ramificação.
Vantagem - fácil e + rápida de fazer (fácil
identificação do tronco)
- Utilizada em situações de emergência
Desvantagem - retira a inervação muscular do
estômago, duodeno e do esfíncter pilórico
(relaxamento - o conteúdo do duodeno pode
refluir para o estômago e causar gastrite
alcalina)
- Bile: alcalina
*Há uma alteração no funcionamento/
motilidade do estômago.
Vagotomia Seletiva - Secção do NV (Tronco
gástrico) só do estômago.
- Retira a inervação do estômago
Vantagem - Preserva o duodeno e piloro.
Superseletiva - Secção apenas o ramo do NV
que inerva o antro.
Vantagem - retira a inervação apenas da área
pretendida (antro). Resulta em menos efeitos
colaterais.
Desvantagem - experiência do cirurgião para
identificar ramo, demora do procedimento
- Não é utilizada em casos de urgência e
emergência
Fundoplicatura
Utiliza-se o fundo gástrico (dando uma volta pela
cárdia) dando um ponto para fortalecer a
transição entre o esôfago e estômago (cárdia).
- Essa técnica aumenta a pressão
esfincteriana e diminui a chance de
refluxo.
*Utilizada no tratamento para DRGE.
Hérnia hiatal
A hérnia hiatal é uma protrusão de parte do
estômago no mediastino através do hiato
esofágico do diafragma. Qualquer parte do
estômago pode estar envolvida, mas a situação
mais comum é a protrusão da junção
esofagogástrica.
O fundo gástrico (hérnia hiatal paraesofágica),
múltiplas partes ou até todo o órgão podem se
herniar para o mediastino, fazendo com que a
patologia seja muito variada.
Etiologia: trauma, malformações congênitas e
cirurgias prévias.
- Mais comum: idade avançada, que
resulta em enfraquecimento do
diafragma e alargamento do hiato
esofágico, facilitando protrusões.
Pacientes são normalmente assintomáticos,
mas podem queixar-se de sintomas
inespecíficos como queimação retroesternal
(pirose), regurgitação, disfagia, desconforto
epigástrico, plenitude pós-prandial e náuseas.
Hérnias de hiato assintomáticas são tratadas
de maneira conservadora, através do controle
dos sintomas da doença do refluxo
gastroesofágico. Hérnias sintomáticas, pelo
contrário, requerem intervenção cirúrgica.
Cirurgias bariátricas
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Sleeve - gastroplastia vertical.
- Faz-se a ressecção da maior parte do
estômago, mantém praticamente a
curvatura menor
- Resseca as artérias gastromental direita e
gastroomental esquerda
- Redução do volume gástrico
- Mantém o trânsito intestinal
Bypass - A religação serve para a drenagem da
bile e suco pancreático (digestão)
*Redução grande da zona de absorção (síndrome
de disabsorção)
- Paciente pode apresentar diarreia, maior
perda de peso
Caso clínico 1
Paciente RN, 36 semanas de gestação, parto
normal, 2.560kg, evolui nas primeiras horas de
vida com vômitos biliosos recorrentes e
intolerância alimentar (toda tentativa de mamada
evoluía com vômitos). Apresentou na USG 36s:
Polidrâmnio Ao exame: Desidratada e distensão
abdominal moderada. Solicitado radiografia de
abdome:
Diagnóstico - Atresia de duodeno
•Radiografia - Sinal da dupla bolha (bolha
gástrica + bolha duodenal)
- Não existe comunicação do duodeno com
o restante do intestino
- Paciente não libera o mecônio
Diagnóstico diferencial: Estenose de piloro
- Vômitos não biliosos
- Não apresenta o sinal da dupla bolha
Engasgos recorrentes
Fístula esôfago-traquéia: engasgos
recorrentes. O leite passa do esôfago para a
traquéia, resultando em engasgos frequentes.
Duodeno
Localização
•Primeira das três partes do intestino delgado.
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•Entre o piloro (estômago) e o jejuno (intestino
delgado).
Considerações
•Apresenta 20-25 cm de comprimento e tem
formato de C
•Possui íntima relação com a cabeça do pâncreas
•Parte mais curta do intestino delgado
Função: Neutralização do ácido gástrico,
absorção de água, eletrólitos e nutrientes,
misturar enzimas pancreáticas e a bile.
Divisão anatômica
•Parte superior (intraperitoneal)
•Parte descendente (retroperitoneal)
- 2 porção: papila de vater (drenagem da
bile e do suco pancreático)
•Parte horizontal
•Parte descendente
Ângulo de Treitz
- Transição entre o duodeno e jejuno
✓Hemorragia digestiva alta - acima no ângulo
✓Hemorragia digestiva baixa - abaixo do ângulo
de
Irrigação
•Artérias pancreaticoduodenais superiores
anterior e posterior
- (ramos da artéria gastroduodenal)
•Artéria pancreaticoduodenal inferior
- (ramo da artéria mesentérica superior)
•Gastroduodenal superior
- (ramo da A. hepática comum)
Inervação
•Simpática - Plexo celíaco
•Parassimpática - Nervo vago
Caso clínico 2
Paciente sexo feminino, 43 anos, obesa, da
entrada no hospital que você está de plantão
com quadro de fortes dores no hipocôndrio
direito, do tipocólica, associada a vômitos.
Refere já ter tido episódios de dores
semelhantes, porém de menor intensidade e
duração, bem como, diz ter ido na noite anterior
para um rodízio de pizza. Ao exame: dor de forte
intensidade em hipocôndrio direito.
Quais estruturas anatômicas estão no
hipocôndrio direito?
Fígado, vesícula, flexura cólica, duodeno
Qual desses órgãos é responsável pelo
quadro?
Vesícula biliar
Qual a relação anátomo-fisiológica entre a
alimentação da paciente e a dor?
Alimentos ricos em lipídios (gordura) estimulam
uma maior liberação de bile.
- Bile: quebra a gordura em fragmentos
menores, facilitando a digestão (não
digere a gordura)
- Quando há uma maior necessidade da
liberação da bile, haverá uma maior
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contração da vesícula (se a paciente
apresentar um cálculo, a contração
causará dor)
Você suspeita de colecistite (inflamação da
Vesícula Biliar) Solicita uma Ultrassonografia que
confirma sua suspeita: Vesícula repleta de
cálculos, sendo um deles impactado no colo da
vesícula + espessamento da parede do corpo
vesicular, sem outros cálculos nas vias biliares
Para o adequado tratamento, encaminha a
paciente ao bloco cirúrgico para ser feita a
remoção cirúrgica da vesícula biliar. Durante o
procedimento, identifica o trígono de callot,
remove a vesícula e resolve mais um caso.
Como é a estrutura anatômica das vias
biliares?
•Ducto hepático direito (drena a bile do lado
direito)
•Ducto hepático esquerdo (drena a bile do lado
esquerdo)
•Ducto hepático comum
•Ducto cístico
•Ducto colédoco
•Ampola de vater
•Papila de vater
Cálculos biliares
Cálculo no ducto cístico - há a drenagem
normal da bile (só não há armazenamento na
vesícula) - sem icterícia
Cálculo no ducto colédoco, ampola de vater
- não há drenagem da bile para o duodeno (há
um refluxo da bile para o fígado e
posteriormente a corrente sanguínea
- Icterícia
Bile no sangue
- Icterícia (Bb se acumula nas mucosas,
resultando em coloração amarelada em
pele, olhos, mãos)
- Colúria (excreção renal de Bb)
- Acolia fecal (ausência dos pigmentos
biliares nas fezes)
Se o cálculo biliar obstruir a via comum entre a
vesícula e o pâncreas (ampola de vater) pode
haver pancreatite. A impossibilidade da
drenagem do suco pancreático faz com que
haja um refluxo dessas enzimas para o
parênquima pancreático resultando em uma
inflamação.
O que é o Trígono de Callot?
São marcos anatômicos que facilitam a
identificação da artéria cística durante o
procedimento cirúrgico (colecistectomia).
*Artéria cística - ramo da A. hepática direita
Se caso o cirurgião identifique e faça o
clampeamento da artéria errada como por
exemplo a artéria hepática, pode haver uma
interrupção do fluxo sanguíneo para o fígado,
resultando em sérias complicações ( isquemia e
necrose).
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Limites
•Limite superior - Borda inferior do fígado
•Limita lateral esquerdo - Ducto hepático comum
•Limite lateral direito - Ducto cístico
*Não existe veia cística. A vesícula é drenada por
um plexo.
Síndrome de mirizzi
É a compressão externa dos ductos biliares
(tumor) ocasionando a obstrução dessas vias.
- Pode resultar em icterícia
*A obstrução não está nas vias biliares
Pâncreas
Considerações
•Glândula exócrina (suco pancreático) e
endógena (insulina e glucagon)
Localização
•Retroperitoneal
•Abrange as regiões abdominal epigástrica, do
hipocôndrio esquerdo e uma porção da umbilical
Função
•Digestão através da libertação de peptidases,
lipases, nucleases e amilases
•Regulação hormonal pela libertação de insulina
(células beta), glucagon (células alfa) e
somatostatina (células delta)
Relações anatômicas
Anterior: Estômago, bolsa omental, mesocólon
transverso, artéria mesentérica superior
Posterior: Aorta, veia cava inferior, artéria renal
direita, veias renais direita e esquerda, vasos
mesentéricos superiores, veia esplênica, veia
porta hepática, rim esquerdo, glândula
suprarrenal esquerda
Superior: Artéria esplênica
Lateral: Baço
Medial: Duodeno (partes descendente e
horizontal)
Divisão anatômica
•Cabeça - possui íntima ligação com o duodeno
•Apófise unciforme
•Colo
•Corpo
•Cauda - possui relação com o baço
Ducto pancreático principal (Wirsung) -
atravessa todo o parênquima pancreático, desde
a causa até a cabeça .
- Junta-se ao ducto biliar na ampola de
vater, desembocando na 2 porção do
duodeno através do esfíncter de Oddi
Irrigação arterial
•Cabeça + apófise unciforme - artérias
pancreaticoduodenais superior e inferior, ramos
das artérias gastroduodenal e mesentérica
superior
•Colo - Ramos anterior e posterior da artéria
pancreaticoduodenal
•Corpo e cauda - artérias pancreáticas
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- São derivadas de ramos das artérias
esplênica, gastroduodenal e mesentérica
superior
Inervação
✓Parassimpática - Nervo vago
✓Simpática - Nervos esplâncnicos maior e
menor
Drenagem linfática
*Muito ampla
•Nódulos linfáticos pancreático-esplênicos
•Nódulos linfáticos pilóricos
•Nódulos linfáticos celíaco
Caso clínico 3
Paciente sexo masculino, 73 anos, negro e
tabagista, trazido por familiares com história de
nos últimos 3 meses terem surgidos os seguintes
sintomas: dor em andar superior do abdome (dor
em faixa) + perda ponderal significativa nos
últimos 3 meses (14kg) + coloração amarelada na
pele e nos olhos (icterícia progressiva) + fezes
claras (acolia) + urina escura (colúria). Nega
febre.
Bilirrubina Total: 19,3 (BD: 10,5/BI: 8,8),
Fosfatase Alcalina: 691, Gama GT: 316, TGO:
168, TGP: 245; CA 19,9: 217
USG abdome: Dilatação de vias biliares, vesícula
dilatada, sem visualização de cálculos nas vias
biliares. TC ABDOME a seguir:
Qual o diagnóstico?
Tumor pancreático
- Comprime a via biliar resultando em
obstrução (colestase)
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