Anatomia radiológica de abdome e pelve

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Anatomia Radiológica de Abdome e Pelve
Inicialmente, analisaremos uma TC normal (cortes axiais na janela de partes moles – ideal para abdome) e depois destacaremos as estruturas de maior relevância.
Esse exame foi feito com administração de contraste venoso a base de iodo que torna as estruturas vasculares opacas e contraste oral (ingestão de bário ou iodo tornando o estomago denso).
 (
Fígado
M
E
D
Esôfago
Aorta
)O preto representa o parênquima pulmonar, temos a aorta descendente, o esôfago e uma parte do fígado, sendo possível identificar veia hepática média, esquerda e direita (essas veias se confluem posteriormente formando a cava inferior que drena para o átrio direito).
 (
vesícula
)Radiologistas não usam a terminologia lobo E e D ao se referirem ao fígado, pois essa divisão é puramente anatômica. Utilizam a expressão fígado D e E, pois dessa maneira a divisão é funcional. Uma hepatectomia esquerda não disseca do ligamento falciforme para a esquerda, mas sim da veia hepática média para a esquerda, pois esse é o fígado E funcional.
Descendo os cortes hepáticos, na margem medial do fígado, encontramos a topografia mais frequente da vesícula biliar, que é uma estrutura de densidade líquida com um cinza de cor mais escura que o parênquima hepático.
A Veia esplênica corre posteriormente ao parênquima pancreático e se junta com a mesentérica superior formando a veia porta que adentra no hilo hepático e se bifurca em ramos esquerdo (mais obliquado em direção ao fígado esquerdo) e direito (mais horizontalizado).
 (
Ramo
 
esquerdo
da
 
veia
 
porta
Estomago
Baço
)Essa estrutura mais densa é o estomago, pois houve administração de contraste oral.
No hipocôndrio esquerdo a estrutura com densidade homogênea observada também em vários cortes é o baço. Por não possuir uma divisão anatômica como a do fígado, nos referimos ao baço subjetivamente como terço superior, médio e inferior sem nenhum marco anatômico para tanto.
Íntima relação calda pancreática – baço
Seguindo os cortes do baço, mais ou menos na região do hilo, temos a cauda do pâncreas. Por esse motivo quando tem uma lesão de calda pancreática, na maioria das vezes, o cirurgião tem que fazer uma esplenectomia em conjunto, pois são estruturas muito bem relacionadas.
O pâncreas tem uma estrutura triangular e faz uma projeção mais medial, chamado de processo uncinado. Não existe marco anatômico para diferenciar o que é calda e o que é corpo pancreáticio é uma divisão subjetiva, sendo calda o terço mais distal, mais próximo do meio do órgão o corpo, ao afilar chamamos de colo e cabeça do baço que tem íntima relação com a 2ª porção do duodeno, logo, em adenocarcinoma de cabeça pancreática faz-se uma duodenopancreatectomia, pois não tem como dissecar a cabeça do pâncreas sem o duodeno não sair junto.
A estrutura presente na cabeça do pâncreas com
densidade líquida idêntica à da vesícula biliar é o colédoco, que desemboca na 2ª porção duodenal pela papila maior (papila de Vater). As vias biliares intra-hepáticas não são visíveis, a menos que estejam dilatadas. Já o colédoco, via biliar principal, pode ser acompanhado pela estrutura tubular com densidade líquida que aparecem nos cortes na direção hilo-hepática adentrando posteriormente na cabeça do pâncreas.
Os vasos mesentéricos superiores têm íntima relação com o parênquima pancreático, estando a artéria (menor) mais medial à veia(maior). Graças a isso, quando tem acometimento neoplásico do pâncreas é necessário realizar o estadiamento radiológico a fim de verificar se esses os vasos mesentéricos também foram acometidos.
 (
Adrenal
Adrenal
)Os rins são facilmente visualizados, são simétricos, homogêneos e possuem densidade líquida sem distensão (mesma densidade da vesícula biliar, colédoco e bexiga).
Geralmente o hilo e a pelve renal possuem uma projeção em 45° em relação à região dorsal. Para encontrar a adrenal observa-se acima do polo superior dos rins, onde se apresenta um pouco a frente dos rins com uma morfologia em V ou em Y invertido, como é observado na figura. A adrenal é dividida em um corpo e dois ramos ou hastes, um ramo externo/lateral e outro ramo interno/medial.
 (
MPV
MPV
)A adrenal direita fica atrás da veia cava e como a veia cava está captando contraste, a adrenal direita fica mais fácil de ser encontrada. Em volta da adrenal e até mesmo entre suas hastes o preto é a gordura retroperitonial que envolve essas glândulas.
Descendo em direção a pelve, ao lado do corpo vertebral de alta densidade (osso) temos a musculatura paravertebral posterior do psoas, que é dividido em íliopsoas e acompanha a asa ilíaca.
Toda vez que analisarmos um corte não podemos dizer se uma estrutura está em cima ou embaixo, pois todas se encontram na mesma altura nesse plano transverso. Logo, nos referimos se uma estrutura está atrás (onde tem o corpo vertebral, por exemplo) ou na frente (onde tem a gordura da
região ventral, por exemplo). Nas estruturas pélvicas geralmente olhamos de baixo para cima para termos os
 (
Pelve
 
feminina
Bexiga
)reparos anatômicos. Então, na região posterior da pelve, tanto no homem quanto na mulher, teremos uma estrutura com densidade líquida que representa a bexiga. Se for mulher, atrás da bexiga temos a vagina, corpo ou colo do útero; se for homem, temos a próstata. E independente de sexo logo atrás dessas estruturas teremos o reto.
costumam-se acumular nesse recesso.
O recesso retouterino ou fundo de saco retoperitonial é uma reflexão que o peritônio faz e cobre uma parte superior do útero e da bexiga, dessa forma, líquidos livres (ascites)
 (
B
P
R
)No homem o recesso é o retovesical, pois a próstata se encontra mais abaixo, logo a reflexão peritoneal fica entre reto e bexiga.
Corte sagital da pelve feminina e masculina
Da reflexão peritoneal para cima é intraperitoneal, daí para baixo é subperitonial. Logo, bexiga é uma estrutura extra ou subperitonial, assim como o útero.
A próstata se interpõe entre bexiga e reto, possuindo formato piriforme, em que a base fica para cima e o ápice, para baixo.
Alças intestinais
É praticamente impossível acompanhar o delgado, já o intestino grosso é muito facilmente identificado graças a sua disposição em moldura. O reto é fixo, já o ceco pode variar um pouco de posição, por esse motivo avaliamos as alças de baixo para cima, tomando como reparo anatômico o reto, que por ser fixo é mais facilmente identificado e acompanhado.
Ao voltar os cortes a partir do reto, observamos a junção retossigmoidiana, sigmoide, transição cólon desecendente com sigmoide, cólon esquerdo, flexura esplênica, cólon transverso, flexura hepática, cólon ascendente e válvula iliossecal entre ceco ílio.
Anatomia funcional hepática
Sempre que formos estudar um nódulo hepático ou qualquer lesão hepática que seja, deve-se fazer o estudo dinâmico do fígado. Ou seja, faz-se uma aquisição sem contraste, depois se faz uma fase arterial (onde as artérias ficam mais opacificadas em relação as veias), já na fase portal a veia porta vai brilhar tanto quanto a aorta (mesma densidade e contraste) e na fase tardia ou de equilíbrio, já tem uma lavagem desse contraste na aorta e na veia porta, o rim já elimina o contraste denso dentro da arvore excretora (grupamento calicinal) eliminando meios de contraste. Como reconhecemos cada uma das fases?
 (
 
Sem
 
contraste
 
Fase arterial
 
Fase 
venosa
 
Fase 
excretora
) Fase sem contraste
· Nenhum vaso/estrutura opacificada ou brilhando.
 Fase arterial (20-25seg)
· Aorta “brilhando” mais que a veia porta;
· Baço com realce heterogênico (áreas mais claras e mais escuras - polpas brancas e vermelhas). Essa condição é fisiológica do baço não tem nada relacionado com patologias. Já na fase portal o baço é homogêneo (todo branco por igual), não pode ser heterogênico, caso o realce heterogênico persista durante a fase portal sugere doença esplênica.
 Fase venosa (portal)
· O tronco da veia porta fica tão opaca quanto a artéria aorta.
· O baço deve estar homogêneo
 Fase tardia
· Contrastesendo eliminado pela via excretora.