Alterações na Tireóide

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Luíza Barreto – Medicina 2020.2 
 
Alterações na Tireóide 
1.1 ANATOMIA DA TIREÓIDE 
A glândula tireoide possui tom vermelho-acastanhado, cerca 
de 25 g e é altamente vascularizada. Está localizada na 
região ântero-inferior do pescoço, ântero-lateralmente à 
traqueia e logo abaixo da laringe, no nível entre a quinta 
vértebra cervical e a primeira vértebra torácica. A tireoide 
possui dois lobos (direito e esquerdo) que são conectados 
entre si por uma parte central denominada istmo da glândula 
tireoide. Cada lobo possui aproximadamente 5 cm de 
comprimento. A tireoide é circundada por uma cápsula 
fibrosa fina que envia septos profundos ao interior da 
glândula, fixada à cartilagem cricóidea e aos anéis traqueais 
superiores por tecido conjuntivo denso. Externamente a essa 
cápsula, há uma bainha formada pela parte visceral da 
lâmina pré-traqueal da fáscia cervical, formando uma 
cobertura mais geral dessa região. A glândula contém dois 
tipos de células: as células foliculares, localizadas nos folículos 
tireoidianos, e as células parafoliculares, localizadas entre os 
folículos. A glândula tireóidea é composta por muitas 
unidades secretoras chamadas folículos. As células foliculares 
secretam e armazenam dois hormônios tireoidianos: 
Triiodotironina (T3) e Tetraiodotironina (T4 ou tiroxina). As 
glândulas parafoliculares secretam a calcitonina, que regula 
o metabolismo do cálcio, principalmente suprindo a 
reabsorção óssea. 
Em alguns casos (cerca de 50% dos indivíduos) há um lobo 
extra na nossa glândula: o lobo piramidal. Seu tamanho é 
variável e projeta-se superiormente a partir do istmo da 
tireoide, normalmente inclinado mais à esquerda do plano 
mediano. Há ainda casos de indivíduos cujo istmo é 
completamente ausente ou incompleto. Outra característica 
que também pode Istmo da tireoide Lobo esquerdo da 
tireoide Lobo direito da tireoide Artéria carótida comum 
Cartilagem cricóidea Traqueia Cartilagem tireóidea estar 
presente é a existência de uma faixa de tecido conjuntivo do 
ápice do lobo piramidal até o osso hioide. 
Os vasos mais relevantes para a sua irrigação arterial são as 
artérias tireóideas superiores e as artérias tireóideas inferiores, 
que estão localizados entre a cápsula fibrosa da tireoide e a 
bainha fascial frouxa que a reveste. As artérias tireóideas 
superiores esquerda e direita constituem os primeiros ramos 
das artérias carótidas externas que, por sua vez, são ramos 
das artérias carótidas comuns. As artérias tireóideas inferiores, 
por sua vez, são os maiores ramos do tronco tireocervical. Tal 
tronco, originário da artéria subclávia (tanto esquerda como 
direita), emite vasos que irão realizar tanto a vascularização 
de áreas da região cervical quanto de áreas do ombro e 
próximas ao músculo trapézio, à clavícula e às regiões 
supraclavicular e supraespinhal da escápula. As artérias 
tireóideas inferiores, após a sua formação, seguem 
superomedialmente e posteriormente às bainhas carótidas 
até atingirem a face posterior da tireoide. Tais artérias 
também se dividem em vários ramos, os quais irão perfurar a 
lâmina pré- -traqueal da fáscia cervical e irão irrigar a face 
póstero inferior da glândula, especialmente os polos inferiores 
dela. 
A drenagem venosa da tireoide é realizada por 3 pares de 
veias que formam um plexo venoso tireóideo na face anterior 
da glândula. As veias tireóideas superiores acompanham as 
artérias tireóideas superiores em seu trajeto e drenam o 
sangue advindo dos polos superiores da tireoide para a veia 
jugular interna. As veias tireóideas médias, por sua vez, não 
acompanham as artérias, mas, em compensação, seguem 
trajetos praticamente paralelos às artérias tireóideas inferiores. 
Elas drenam o sangue da região intermédia dos lobos 
também para a veia jugular interna. Por fim, as veias 
tireóideas inferiores, que, normalmente, tem trajeto 
independente, drenam o sangue dos polos inferiores da 
glândula, diretamente, para as veias braquiocefálicas, 
diferente das veias superiores e médias, que drenam para a 
veia jugular interna. 
Os nervos da tireoide são derivados dos gânglios cervicais 
superiores, médios e inferiores, os quais são gânglios 
simpáticos que recebem nervos advindos tanto da coluna 
vertebral quanto da divisão supra segmentar do sistema 
nervoso central. O gânglio cervical inferior é um gânglio 
simpático formado na maioria das vezes em fusão com o 
primeiro gânglio torácico, sendo assim, também é chamado 
de gânglio cervicotorácico ou gânglio estrelado. Essa 
inervação chega à glândula através dos plexos cardíaco e 
periarteriais tireóideos superior e inferior, os quais 
acompanham as artérias tireóideas em seu trajeto. Vale 
ressaltar que essas fibras são VASOMOTORAS e, por isso, elas 
não induzem ou inibem diretamente a secreção da glândula, 
mas promovem a constrição dos vasos sanguíneos que a 
vascularizam. A secreção endócrina da tireoide é controlada 
hormonalmente através das alças de feedback. 
1.2 FISIOLOGIA DA TIREÓIDE 
A glândula tireóide sintetiza os homônios tireoidianos (HT) 
tiroxina (T4) e 3,5,3'-L-triiodotironina (T3), únicos compostos 
biologicamente ativos que contêm molécula de iodo em sua 
estrutura. 
A função da glândula tireóide está sob o controle 
hipotalâmico-hipofisário-tireóide, no modelo clássico de 
feedback negativo. Além da regulação neuroendócrina, os 
efeitos fisiológicos dos hormônios tireoidianos são regulados 
por complexo mecanismo extratireoidiano, resultante do 
metabolismo periférico dos hormônios exercido pela ação 
enzimática das selenioproteínas desiodases e da 
disponibilidade de iodo no organismo. O iodo é um elemento 
essencial para a síntese de HT. A deficiência crônica na 
ingestão de iodo ocasiona bócio endêmico com 
hipotireoidismo severo. A consequência clínica da falta da 
ingestão de iodo não se restringe ao período fetal e neonatal, 
refletindo-se em todas as faixas etárias; em conjunto, 
caracterizam as doenças associadas à deficiência do iodo, 
sendo proeminente a presença de aumento do tamanho da 
glândula tireóide, denominado bócio endêmico. O 
crescimento da glândula ocorre em consequência do 
estímulo sustentado do TSH hipofisária para compensar a falta 
de síntese de HT. 
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O T3 é o hormônio de fato biologicamente ativo, mas a maior 
parte da secreção tireoidiana é composta de T4. A tireoide 
libera mais tiroxina pois, uma vez lançado no organismo, esse 
hormônio só será captado e convertido em T3 a depender da 
necessidade metabólica momentânea de determinado 
tecido. Assim, se o tecido muscular está mais ativo e precisa 
de mais T3 que o tecido nervoso, por exemplo, a captação 
de T4 será maior pelas células musculares, havendo 
conversão de T4 em T3 em seu interior. A liberação de T3 no 
organismo em maior quantidade que T4 faria com que todos 
os tecidos que entrassem em contato com o hormônio fossem 
estimulados, alterando a homeostase do metabolismo de 
uma forma geral. Os efeitos de T3 e T4 no organismo são 
múltiplos, mas, de forma geral, aumentam a taxa metabólica 
basal dos tecidos. Isso significa que o consumo de oxigênio e 
nutrientes é mais elevado (o que leva a efeitos respiratórios, 
cardiovasculares e metabólicos associados), a produção de 
calor aumenta, o desenvolvimento dos tecidos é fomentado 
(logo, tecidos relacionados ao crescimento como ossos, 
cartilagens e colágeno são estimulados), dentre outros. 
A calcitonina é um hormônio produzido pelas células 
parafoliculares (também chamadas de “células C”) da 
tireoide que tem como função principal a formação óssea 
(deposição de cálcio no osso). Como ela atua removendo 
cálcio do sangue para mineralizar os ossos, pode- -se dizer 
que ela atua reduzindo a calcemia (hormônio 
hipocalcemiante) - por isso, fica claro entender que um dos 
estímulos mais fortes para sua secreção são os altos níveis decálcio sérico. Sua atuação também envolve o bloqueio da 
atuação do paratormônio (hormônio que aumenta a 
reabsorção de cálcio, aumentando sua concentração no 
sangue) e dos osteoclastos. 
Síntese dos hormônios tireoidianos: O processo de síntese dos 
HT no folículo tireoidiano envolve: 1) transporte do iodeto pela 
captação ativa, direcionamento e transporte apical do iodo 
para o lúmen folicular; 2) oxidação do iodeto; 3) iodação dos 
resíduos tirosil da molécula de tireoglobulina formando 
iodotirosinas; 4) acoplamento oxidativo de duas iodotirosinas 
formando iodotironinas ainda ligadas à tireoglobulina. 
Os hormônios tireoidianos derivam da Tg, uma grande 
glicoproteína iodada. Após ser secretada no folículo 
tireoidiano, a Tg é iodada aos resíduos de tirosina, que não 
subsequentemente acoplados por meio de uma ligação éter. 
A recaptação de Tg dentro da célula folicular da tireoide 
possibilita a proteólise e a liberação de T4 e T3 recém-
sintetizadas. 
No processo de sua remoção do sangue e armazenamento 
para uso subsequente, o iodo é bombeado para dentro das 
células foliculares contra um gradiente de concentração. O 
iodo (I-) é transportado através da membrana basal das 
células tireóideas por uma proteína intrínseca da membrana 
conhecida como simporter Na+/I (NIS). Na borda apical, uma 
segunda proteína transportadora de I- denominada pendrina 
transfere o iodo para o coloide, onde é utilizado para produzir 
hormônio (hormoniogênese). O NIS obtém energia da Na+/K+ 
ATPase, que regula o processo. Consequentemente, a 
concentração de iodo na glândula tireoide normal é cerca 
de 40 vezes maior que seu nível sanguíneo. O NIS é estimulado 
pelo TSH e pelo anticorpo estimulador do receptor de TSH, que 
está associado à doença de Graves. A pendrina – codificada 
pelo gene da síndrome de Pendred (PDS) – é um 
transportador de cloreto e iodo. Mutações do gene PDS 
foram encontradas nos pacientes com bócio e surdez 
congênita. 
Depois de entrar no folículo, a maior parte do iodo é oxidada 
pela enzima tireoideoperoxidase (TPO) por uma reação que 
facilita a combinação com uma molécula de tirosina para 
formar monoiodotirosina (MIT) e depois diiodotirosina (DIT). 
Duas moléculas de DIT são combinadas para formar tiroxina 
(T4), ou uma molécula de MIT é combinada com DIT para 
formar triiodotironina (T3). Apenas T4 (90%) e T3 (10%) são 
liberadas na circulação. Existe evidência de que a T3 seja a 
forma ativa do hormônio e que a T4 seja convertida em T3, 
antes que possa produzir seus efeitos fisiológicos. 
Os hormônios tireóideos são ligados à globulina de ligação da 
tiroxina (GLT) e outras proteínas plasmáticas para seu 
transporte no sangue. Apenas o hormônio livre entra nas 
células e regula o mecanismo de feedback hipofisário. O 
hormônio tireóideo ligado às proteínas forma um reservatório 
amplo, que é consumido lentamente à medida que se 
necessite de mais hormônio tireóideo livre. 
Secreção dos hormônios tireoidianos: A tireóide consegue 
manter o fornecimento de HT graças ao pool de 
tireoglobulina armazenado no lúmen. A tireoglobulina deve 
ser hidrolisada para liberar T4 e T3. Esta quebra de 
iodotironinas a partir da tireoglobulina é realizada no interior 
da célula folicular. Em condições fisiológicas, a reabsorção do 
coloide para o interior da célula folicular ocorre por 
rnicropinocitose e formação de vesículas endociticas. Em 
resposta ao estímulo de TSH, formam-se pseudópodes (por 
macropinocitose) na superfície apical da célula folicular que 
engolfam gotículas de coloide, formando vesículas de 
coloide no interior da célula. Em ambos os processos, as 
vesículas se fundem com os lisos somos formando endossomos 
ou fagossomos com função proteolítica, com digestão da TG 
e desprendimento das moléculas de MIT, DIT, rT3, T3 e T4. 
Como MIT e DIT não são biologicamente ativos e a secreção 
para o plasma seria ineficaz, o iodo destas moléculas é 
removido pela ação da enzima iodotirosina-desiodase, 
dependente de NADPH, denominada desalogenase de 
tirosina (DHAL). A enzima DHAL, presente especificamente na 
célula folicular, remove o iodo de MIT e DIT mas não realiza 
desiodação das iodotironinas (T4, T3 e rT3). O pool de iodo 
liberado das moléculas de MIT e DIT é reutilizado para nova 
síntese hormonal no próprio folículo. Em condições fisiológicas, 
cerca de 10% de tiroxina é convertida em T3 pela ação da 
enzima 5'-desiodase ainda no interior da célula folicular, e o 
iodo removido é reutilizado para nova síntese hormonal. T4 e 
T3 livres deixam a célula folicular através da membrana 
plasmática do polo basal próximo à rede capilar do estroma 
interfolicular por simples difusão. A glândula tireóide de um 
adulto normal libera cerca de 100 µg de T4/dia e 10 µg de 
T3/dia na circulação. Uma pequena quantidade de TG 
atinge a circulação sanguínea (até 50 ng/mL) e pode ser 
detectada no sangue periférico da maioria dos indivíduos 
normais. No entanto, quando a glândula sofre processo 
patológico destrutivo do folículo tireoidiano, como na 
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tireoidite, uma significativa quantidade de TG pode escapar 
para a circulação. 
Resumo: A secreção do hormônio tireóideo é regulada pelo 
sistema de feedback hipotalâmico-hipofisário-tireóideo. 
Nesse sistema, o hormônio de liberação da tirotrofina (TRH) – 
produzido pelo hipotálamo – controla a secreção de TSH pela 
adenohipófise. O TSH incrementa a atividade geral da 
tireoide aumentando a decomposição da tireoglobulina e a 
secreção de hormônio tireóideo pelos folículos na circulação 
sanguínea; por ativação da bomba de iodo (aumentando a 
atividade do NIS); por aumento da oxidação do iodo e de seu 
acoplamento à tirosina; e ampliando a quantidade e o 
tamanho das células foliculares. O efeito do TSH na secreção 
dos hormônios tireóideos ocorre dentro de cerca de 30 min, 
mas os outros efeitos demoram dias ou semanas. Os níveis 
altos de hormônio tireóideo atuam na inibição do TRH ou do 
TSH por feedback. As concentrações altas de iodo também 
reduzem temporariamente (algumas semanas) a atividade 
da tireoide, provavelmente por inibição direta do TSH na 
glândula. Exposição ao frio é um dos estímulos mais potentes 
para o aumento da produção de hormônio tireóideo e 
provavelmente é mediado pela ação do TRH liberado pelo 
hipotálamo. Várias reações emocionais também afetam as 
secreções de TRH e TSH. 
A secreção dos hormônios tireoidianos depende do iodo 
circulante sob a forma de iodeto, o qual é captado no polo 
basal dos tireócitos, que fica em contato com os capilares. O 
iodo penetra nas células junto com o sódio (bomba de sódio) 
graças ao simportador NIS (transporte ativo), dirige-se ao polo 
apical do tireócito e atravessa a membrana celular em 
direção à luz do folículo mediante ação de um outro 
transportador, a pendrina. Na luz folicular, o iodo é 
incorporado à tireoglobulina, também secretada pelos 
tireócitos, que forma o coloide. A incorporação do iodeto é 
feita por duas enzimas: tireoperoxidase (TPO), alvo de 
anticorpos ATPO, e oxidase tireóidea (THOX). Gotículas de 
coloide fazem percurso inverso: são internalizadas nas células 
e caminham para o polo basal, onde sofrem ação enzimática 
que resulta na liberação dos hormônios tireoidianos nos 
capilares; apenas pequena fração da tireoglobulina é 
liberada no sangue. Uma vez na corrente sanguínea, os 
hormônios são ligados a proteínas de transporte (TBG, de 
thyroxine-binding globulin); 0,02% de T4 circula na forma livre. 
Regulação da função da tireóide: A tireóide é regulada por 
mecanismos extratireoidianos, exercidos pelo TSH hipofisário, 
e por mecanismo intratireoidiano, denominado efeito auto-
regulatório, que controlam a síntese, a secreção do HT e a 
proliferação da célula folicular tireoidiana. 
Hormônio tireotrófico: O TSH hipofisário é o principal 
modulador da função tireoidiana. A regulaçãoda secreção 
de TSH pela hipófise é controlada pelo hormônio 
hipotalâmico TRH (TSH releasing hormone) e pelo HT, que 
formam a tríade da alça de feedback negativa. Como outros 
hormônios hipotalâmicos, o TRH chega à hipófise anterior via 
sistema porta hipotálamo-hipófise. O TRH interage com 
receptores específicos da adenohipófise estimulando a 
secreção de TSH nas células tireotróficas e de prolactina nas 
células lactotófricas. O TRH é liberado de maneira pulsátil, e a 
sensibilidade das células tireotróficas em responder ao TRH 
depende do nível de T4 circulante. 
Na hipófise e no núcleo 
paraventricular do 
hipotálamo a maior 
parte da T3 intracelular 
(80%) é formada pela 
desiodação de T4 pela 
desiodase 2 na própria 
célula. Quando a 
concentração de T4 
circulante é baixa, 
ocorre um aumento no 
número de receptores 
de TRH no tireotrofo e 
consequentemente há 
síntese e liberação de 
TSH; o inverso ocorre em situação de alta concentração de 
HT circulante. A implicação fisiológica decorrente desse fato 
é que uma queda do T3 plasmático pouco afetará a 
concentração intracelular de T3 na hipófise e a ocupação 
dos receptores de HT. Por outro lado, a queda da T4 
plasmática diminuirá o aporte nuclear de T3, ativando a 
transcrição dos genes de TSHα, TSHβ e de TRH. 
Adicionalmente, uma pequena elevação de T4 circulante é 
suficiente para bloquear por completo a secreção de TSH, 
mesmo sob estímulo máximo de altas doses de TRH. Além do 
TRH e do HT, outras substâncias de origem hipotalâmica 
regulam a secreção de TSH. A somatostatina hipotalâmica e 
a dopamina inibem a secreção de TSH, assim como os 
glicocorticóides e algumas interleucinas. 
O TSH estimula a célula folicular da tireóide quando interage 
com um receptor específico, o receptor de TSH (TSHR) 
localizado na membrana externa do folículo tireoidiano. A 
ligação de TSH com o domínio aminoterminal extracelular do 
TSHR estimula várias vias de sinalização intermediada pela 
proteína G que se encontra associada ao receptor. A GDP 
ligada à proteína G é substituída por GTP, o que ocasiona a 
dissociação da subunidade ex da proteína G. A subunidade 
α da proteína Gs irá ativar a adenililciclase, enquanto a 
proteína Gq fosforila e ativa a fosfolipase C. A adenililciclase 
estimula a conversão de ATP para AMPc, que, por sua vez, 
fosforila e ativa a proteína-quinase A (pKA). Por outro lado, a 
fosfolipase C estimula a conversão de fosfatidil inositol 4,5-
bifosfato (PIP2) para inositol 1,4,5-trifosfato (PI3) e diacilglicerol 
(DAG), com consequente liberação do Ca2+ do seu estoque 
intracelular, o que ativa a proteína-quinase C (PKC). Estudos 
in vitro têm indicado que estas vias de sinalização atuam de 
maneira seletiva nos diferentes processos atribuídos ao TSH na 
regulação da célula folicular tireoidiana. Os efeitos do TSH 
incluem a estimulação nos processos de síntese e secreção 
do HT e também no crescimento e proliferação celular. 
Adicionalmente, promove o efluxo do iodo, a iodação da TG 
e a secreção de HT, estimulando a formação de 
pseudópodes. Na região promotora dos genes de NIS, TG e 
TSHR há sítios responsivos à sinalização via AMPc (sítios CRE), 
que quando ocupados ativam a transcrição destes genes. 
Por isso, o efeito do TSH na captação do iodo ocorre de forma 
indireta, isto é, promovendo o aumento da proteína 
transportadora de iodo (NIS). 
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O valor do TSH circulante reflete a função tireoidiana, e por 
isto é utilizado amplamente na prática médica. O TSH sérico 
tem uma variação conforme a idade, sendo importante 
ressaltar os valores bastante altos no recém-nascido quando 
comparados aos do adulto. Pequenas modificações do T4 
livre plasmático alteram rapidamente os valores do TSH; assim, 
seu nível elevado é um potente indicador da hipofunção 
tireoidiana. 
O TSH é um potente estimulador do crescimento da tireóide. 
O tecido tireoidiano tem baixo índice de proliferação, mas o 
estímulo sustentado do TSHR aumenta o tamanho da célula 
folicular e o índice de proliferação celular, com consequente 
aumento global da glândula. Mutação no gene do TSHR que 
ativa o receptor constitutivamente, independente da ligação 
com o TSH, aumenta tanto a função tireoidiana quanto a 
proliferação, com consequente quadro de hipertireoidismo e 
bócio. 
Autorregulação da tireóide: O iodo, além de ser um elemento 
essencial na composição do HT, também influencia diversos 
aspectos da função e crescimento da tireóide por processo 
denominado mecanismo autorregulatório. Neste processo, a 
hormoniogênese da glândula é controlada conforme a 
disponibilidade de iodo na célula, mas de maneira 
independente do TSH. O mecanismo autorregulatório procura 
manter um equilíbrio fino do estoque de HT na glândula. Em 
um estado de deficiência do iodo, o transporte de iodo é 
aumentado, e em casos de maior disponibilidade de iodo 
ocorre o oposto. 
1.3 AUTOIMUNIDADE 
O hipotireoidismo autoimune pode estar associado a bócio 
(tireoidite com bócio ou de Hashimoto) ou, nos estágios 
subsequentes da doença, há um tecido tireoidiano residual 
mínimo (tireoidite atrófica). Como o processo autoimune 
reduz gradualmente a função tireoidiana, existe uma fase de 
compensação quando os níveis normais de hormônios 
tireoidianos são mantidos por elevação no TSH. Embora alguns 
pacientes possam apresentar sintomas menores, esse estado 
é denominado hipotireoidismo subclínico. A seguir, os níveis 
de T4 livre caem, e os níveis de TSH sobem ainda mais; os 
sintomas tornam-se mais prontamente evidentes em tal 
estágio (em geral, TSH > 10 mUI/L), que recebe a designação 
de hipotireoidismo clínico ou hipotireoidismo franco. 
Na doença autoimune da tireóide, o organismo sintetiza 
imunoglobulinas que se ligam ao TSHR e estes anticorpos 
podem: 1) ser estimuladores, ocasionando hiperfunção e 
quadro clínico de hipertireoidismo, ou 2) ocupar o TSHR sem 
gerar sinalização e ocasionar hipofunção da glândula 
tireóide e hipotireoidismo no paciente. 
A causa mais comum de hipotireoidismo primário nos países 
desenvolvidos é a tireoidite autoimune (ou de Hashimoto), 
uma condição na qual a alteração da imunidade mediada 
pelas células T provoca a destruição do tecido tireoidiano e o 
comprometimento da função glandular. A condição se 
caracteriza pelo infiltrado linfocítico e pela fibrose. Os 
anticorpos anti-tireoidianos circulantes dirigidos contra a 
peroxidase e a tireoglobulina tireoidianas constituem 
marcadores da doença, mas a inflamação glandular é, 
principalmente, o resultado da alteração da função mediada 
pelas células T. Existe predisposição genérica para a 
condição. Estudos associados sugerem uma base poligênica. 
Pacientes com tireoidite autoimune podem apresentar outros 
distúrbios autoimunes endócrinos e não endócrinos. Pode ser 
um componente de síndrome poliglandular auto imune do 
tipo 2 associado à insuficiência suprarrenal autoimune e 
diabetes melito tipo 1. É menos comum um componente de 
síndrome do tipo 1, que inclui insuficiência suprarrenal, 
hipoparatieroidismo, e candidíase mucocutânea crônica 
associadas à tireoidite auto imune incluem gastrite atrófica, 
anemia perniciosa, esclerose sistêmica, síndrome de Sjögren, 
doença celíaca e vitiligo. Indivíduos tratados com a-interferon 
podem desenvolver tireoidite auto imune com hipotireoidismo 
transitório ou permanente. 
A tireoidite auto imune produz, tipicamente, um bócio 
discreto como resultado da infiltração glandular com 
linfócitos, alterações inflamatórias nos tireócitos e fibrose. O 
estado hipotireoidiano provocado pela tireoidite auto imune 
resulta em um TSH aumentado que estimula ainda mais o 
aumento da tireoide. A doença de Graves se caracteriza por 
um aumento difuso da tireoide devido à ação de 
imunoglobulinas estimuladoras. 
Doença de Graves: Doença de Graves é uma doença 
autoimune, que gerauma anomalia no funcionamento 
da glândula tireóide. Também é a única forma 
de hipertireoidismo que apresenta como sintoma irritação nos 
olhos e pálpebras, além das manifestações mais comuns. A 
causa é incerta, mas acredita-se que os anticorpos estimulam 
uma produção de hormônios tireoidianos. Pode ser 
diagnosticado pelo aumento de volume da tireóide e pelo 
excesso de hormônios produzidos pela glândula no sangue. 
A DG é um distúrbio autoimune cujo principal sítio antigênico 
é o receptor do TSH (TSHR). O hipertireoidismo se origina da 
produção pelos linfócitos B de anticorpos contra o TSHR 
(TRAb). Tais anticorpos se ligam ao TSHR e ativam complexos 
de sinalização das proteínas GsA e Gq, o que, em última 
análise, resulta em crescimento da tireoide, aumento de sua 
vascularização e incremento da taxa de produção e 
secreção dos hormônios tireoidiano. 
Ao se ligarem ao receptor do TSH, os TRAb vão estimular a 
síntese e a liberação dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), que, 
por sua vez, exercem retroalimentação negativa sobre a 
hipófise, mas não sobre os TRAb. Como consequência, surgirá 
elevação do T3 e T4, associada à supressão do TSH. 
Patologia: A doença de Graves se caracteriza por uma 
ruptura da autotolerância aos autoantígenos tireoidianos, dos 
quais o mais importante é o receptor do TSH. O resultado é a 
produção de múltiplos autoanticorpos, incluindo: 
• Imunoglobulina estimuladora da tireoide: Um anticorpo 
IgG que se liga ao receptor do TSH e simula a ação do 
TSH, estimulando a adenil ciclase, com o resultante 
aumento da liberação de hormônios tireoidianos. Quase 
todas as pessoas com doença de Graves possuem 
quantidades detectáveis desse autoanticorpo, que é 
relativamente específico para a doença de Graves. 
• Imunoglobulinas estimulantes do crescimento 
tireoidiano: Também dirigidas contra o receptor do TSH, 
esses anticorpos foram implicados na proliferação do 
epitélio folicular tireoidiano. 
• Imunoglobulinas inibidoras de ligação do TSH: Esses 
anticorpos antirreceptores do TSH impedem que o TSH se 
ligue ao seu receptor nas células epiteliais tireoidianas, 
desse modo inibindo de fato a função celular tireoidiana. 
A coexistência de imunoglobulinas estimulatórias e 
inibitórias no soro do mesmo paciente não é rara — um 
http://tireoide.org.br/noticias/doenca-de-graves/
http://tireoide.org.br/noticias/hipertireoidismo-sintomas/
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achado que pode explicar por que alguns pacientes 
com a doença de Graves desenvolvem 
espontaneamente episódios de hipotireoidismo. 
Um fenômeno autoimune mediado pelas células T também 
está envolvido no desenvolvimento da oftalmopatia 
infiltrativa característica da doença de Graves. Na 
oftalmopatia de Graves, o volume dos tecidos conjuntivos 
retro-orbitários e dos músculos extraoculares está aumentado 
como resultado de diversas causas, incluindo (1) acentuada 
infiltração do espaço retro-orbital por células mononucleares, 
predominantemente células T; (2) edema inflamatório e 
intumescimento dos músculos extraoculares; (3) acúmulo de 
componentes da matriz extracelular, especificamente 
glicosaminoglicanos hidrofílicos como o ácido hialurônico e o 
sulfato de condroitina; e (4) aumento do número de 
adipócitos (infiltrado gorduroso). Essas alterações deslocam o 
globo ocular para a frente, interferindo potencialmente na 
função dos músculos extraoculares. 
Tireoidite de Hashimoto: É uma doença autoimune na qual os 
anticorpos produzidos pelo organismo acabam atacando as 
células tireoidianas e destruindo-as. É a causa mais frequente 
do hipotireoidismo. Não se sabe ao certo a causa para a 
Tireoidite de Hashimoto. Existem fatores genéticos, já que há 
uma herança de pré-disposição ao desenvolvimento de 
doenças autoimunes, mas esse desenvolvimento acontece 
devido a elementos desencadeantes, como por exemplo o 
excesso de iodo, que pode lesionar as células tireoidianas. 
Essas células rompem quando estão expostas a uma 
quantidade grande dessa substância; além disso, o iodo 
pode levar a modificação de algumas proteínas da tireoide, 
que passam a não serem reconhecidas pelo sistema 
imunológico e atacadas. Alimentos que podem causar 
bócios, as chamadas substâncias bociogênicas, também 
podem contribuir para o desenvolvimento da Tireoidite de 
Hashimoto. Essas substâncias são encontradas na soja, por 
exemplo, e em grandes quantidades interferem na produção 
de hormônios tireoidianos e na sua ação no organismo. 
A doença ocorre, principalmente, em mulheres, sendo de 
cinco a oito vezes mais frequentes neste público do que em 
homens. Esse fato pode estar relacionado à herança 
genética ou a ação de hormônios sexuais na detoxificação 
de algumas substâncias (retirar algumas dessas substâncias 
tóxicas do organismo) que podem causar lesões às células 
tireoidianas. O aumento da idade aumenta o fator de risco, 
apesar de que crianças também podem desenvolver a 
doença. 
Por ano, apenas cerca de 3% a 5% dos indivíduos com 
anticorpos positivos desenvolve uma lesão na tireoide tão 
extensa para apresentar hipotireoidismo. Isso acontece, pois 
a nossa glândula tireoide tem muita reserva funcional e, 
mesmo sendo atacada, ela supre as necessidades do 
organismo em termos de produção de hormônios tireoidianos. 
Só na fase avançada da doença é que o paciente apresenta 
hipotireoidismo manifesto, com sintomas, mas isso pode levar 
anos. 
O diagnóstico da Tireoidite de Hashimoto normalmente é feito 
de forma precoce, ainda na fase de hipotireoidismo 
subclínico. Isso porque é feita a dosagem do TSH, que é um 
exame muito sensível. Os pacientes que têm anticorpos 
antitireoide, principalmente o antitireoperoxidase e o 
antitireoglobulina (dois anticorpos que são dosados elevados) 
precisam fazer uma dosagem de TSH. É a partir da análise 
deste exame que é possível saber se os pacientes apresentam 
eutireoidismo, hipotireoidismo subclínico ou se já estão 
avançando para a fase de hipotireoidismo clínico. 
Além da dosagem de TSH, a ultrassonografia também é um 
importante exame para se chegar ao diagnóstico, para 
observar as alterações causadas pelas lesões das células 
produzidas pelos auto-anticorpos. 
O tratamento é a reposição do hormônio que a glândula 
deixou de produzir. O paciente passa a tomar levotiroxina, 
que é o próprio T4 que deveria estar sendo produzido pelo 
organismo, na quantidade necessária. A dosagem do 
hormônio varia de acordo com a necessidade do paciente e 
suas características (sexo, idade, peso). 
Patologia: A tireoidite de Hashimoto é uma doença 
autoimune caracterizada pela destruição progressiva do 
parênquima tireoidiano, alteração de células de Hürthle e 
infiltrados mononucleares (linfoplasmocitários), com ou sem 
fibrose extensa. Mecanismos autoimunes múltiplos são 
responsáveis pela doença, incluindo citotoxicidade mediada 
pelas células T CD8 +, citocinas (IFN-g) e anticorpos 
antitireoidianos. 
BÓCIO 
Bócio é um aumento do tamanho da glândula tireoide. Isso 
pode ocorrer nos estados de hipotireoidismo, eutireoidismo e 
hipertireoidismo. Os bócios podem ser difusos e envolver toda 
a glândula sem sinal de nódulos, ou podem conter nódulos. 
Em geral, os bócios difusos tornam-se nodulares. Os bócios 
podem ser tóxicos e causar sinais de hipertireoidismo extremo 
(ou tireotoxicose), ou podem ser atóxicos. Os bócios atóxicos 
difusos e multinodulares são causados pela hipertrofia e 
hiperplasia compensatórias do epitélio folicular em razão de 
algum distúrbio que reduza a produção de hormônio 
tireóideo. O grau de crescimento da tireoide geralmente é 
proporcional à gravidade e à duração da deficiência 
glandular. Os bócios multinodulares causam crescimentos 
mais acentuados da tireoide. Quando alcançam dimensões 
expressivas, esses bócios podem comprimir o esôfago e a 
traqueia, causando dificuldade de deglutir, sensação de 
asfixiae estridor inspiratório. Além disso, esses bócios podem 
comprimir a veia cava superior e causar distensão das veias 
do pescoço e dos membros superiores, edema das pálpebras 
e conjuntivas e síncope durante os episódios de tosse. 
Em todo o mundo a deficiência dietética de iodo representa 
a causa mais comum de bócio. Os pacientes mais jovens se 
apresentam com bócios difusos ou simples que diminuem em 
resposta à suplementação adequada de iodo. Nos indivíduos 
mais velhos, os bócios por deficiência de iodo se tornam 
multinodulares e não diminuem de tamanho com a repleção 
de iodo. O excesso de exposição ao iodo pode provocar 
tireotoxicose nesses pacientes. 
O bócio multinodular benigno e adenoma podem ser o 
resultado de defeitos genéticos que levam a uma 
disormoniogênese que inclui mutações na tireoglobulina, na 
peroxidase tireoidiana, oxidase dupla e nos genes da 
pendrina. Semelhantemente, a exposição a substâncias 
bociogênicas em gêneros alimentícios, água ou 
medicamentos (p. ex., carbonato de lítio) que inibem as 
etapas normais da síntese hormonal tireoidiana podem levar 
ao bócio. Na maioria dos pacientes, a causa subjacente é 
desconhecida. 
Quando a tireoide fica submetida por longo tempo a baixa 
disponibilidade de iodo e passa a sintetizar hormônios em 
quantidade inferior às exigências do organismo, entra em 
funcionamento um importante mecanismo adaptativo. No 
Luíza Barreto – Medicina 2020.2 
 
caso, as células foliculares passam a receber estímulo do TSH 
maior do que o habitual, estabelecendo-se resposta 
inicialmente hipertrófica e, depois, hiperplásica, na tentativa 
de fornecer ao organismo a quantidade necessária de 
hormônios para suas necessidades metabólicas. A longo 
prazo, as células foliculares não respondem mais aos estímulos 
hormonais e não mais sintetizam T3 e T4, ao passo que 
continuam a produzir tireoglobulina, a qual se acumula nos 
folículos e causa dilatação destes. Desse modo, a glândula 
torna-se total ou parcialmente hipofuncionante e aumenta 
de volume (bócio). 
O bócio desenvolve-se em três etapas. A primeira é a de 
hiperplasia difusa ou estágio hiperplásico. A tireoide aumenta 
uniformemente de volume e fica mais vascularizada, 
tentando captar maior quantidade de iodo; o epitélio 
folicular torna-se alto e os folículos são numerosos, mas em 
geral pequenos, com coloide escasso, pouco acidófilo, por 
vezes vacuolizado. Em geral, a alteração coincide com a 
puberdade, quando, de modo quase explosivo, o organismo 
necessita de maior quantidade de hormônios tireoidianos 
(chama-se bócio juvenil, habitualmente encontrado em 
adolescentes do gênero feminino). 
O segundo estágio é o de acúmulo de coloide nos folículos, 
os quais se distendem e aumentam de volume, às vezes 
atingindo grandes dimensões. O epitélio folicular diminui de 
altura, torna-se cúbico e, depois, achata-se. O coloide é 
muito abundante, intensamente eosinófilo, denso, vítreo e, 
com frequência, com fendas. Em conjunto, a glândula 
apresenta escassos sinais de atividade, limitada a pequenas 
áreas em que ainda persiste a hiperplasia. A maioria dos 
folículos distendidos não capta iodo radioativo e não sintetiza 
hormônios. Ao exame macroscópico, a tireoide aparece 
aumentada uniformemente de volume, com a superfície 
seca pela diminuição da vascularização, sendo brilhante e 
translúcida pela abundância de coloide espesso. 
Se a causa persiste por longo tempo, na terceira fase da 
doença surgem os nódulos, que são formados por grupos de 
folículos hiperdistendidos, desprovidos de função, podendo 
cada folículo alcançar o diâmetro de centenas de 
micrômetros ou de quase 1 cm; os nódulos podem ter vários 
centímetros de diâmetro e são alternados com outros ou com 
partes do parênquima menos involuídas, ou com áreas 
microfoliculares, ou ainda com discreta hiperplasia folicular. 
Em consequência da distensão dos folículos, os vasos ficam 
comprimidos, resultando em áreas de infarto ou de 
hemorragia, onde podem se formar pseudocistos, fibrose, 
hialinização, depósitos de hemossiderina e calcificação. A 
tireoide torna-se bastante aumentada de volume, bem mais 
pesada, podendo chegar a 2.000 g ou mais, embora 
habitualmente fique entre 200 e 600 g. A glândula apresenta 
consistência dura, estrutura assimétrica e superfície bocelada. 
Aos cortes, evidenciam-se ora zonas translúcidas, ora 
compactas, ao lado de cistos de conteúdo coloide ou 
sanguíneo, envolvidos por traves fibrosas, de diâmetros 
variáveis, e focos de calcificação ou de ossificação. 
Exame clínico: O primeiro passo na avaliação de um bócio é 
confirmar se o crescimento representa aumento da tireoide. 
O excesso de pele e de gordura subcutânea no pescoço 
anterior confunde-se com uma tireoide aumentada. Estes 
achados podem ser distinguidos do verdadeiro aumento da 
tireoide através da palpação de uma tireoide normal sob o 
enganoso tecido macio e pela observação de que aquela 
massa não sobe e desce com a deglutição. A ultrassonografia 
ajuda a resolver a incerteza. O histórico do paciente pode 
fornecer importantes indícios da causa subjacente. Uma 
história da infância pode confirmar uma deficiência prévia de 
iodo. Os sintomas de hipotireoidismo sugerem uma tireoidite 
autoimune, enquanto a evidência clínica de tireotoxicose 
pode sugerir doença de Graves ou um bócio multinodular. Os 
achados clínicos podem levar à identificação de uma das 
diversas formas de tireoidite (p. ex., dor na tireoidite subaguda 
ou puerpério na tireoidite linfocítica). Sintomas sugerindo a 
invasão de estruturas adjacentes podem levantar 
preocupações relativas a doenças malignas ou à tireoidite de 
Riedel. O exame meticuloso da tireoide é informativo. O 
aumento difuso favorece uma das formas de tireoidite, 
doença de Graves, ou uma neoplasia difusamente infiltrativa. 
O aumento nodular provavelmente reflete um bócio 
multinodular benigno ou uma neoplasia maligna. O tamanho 
preciso da glândula deve ser documentado. Disfonia, desvio 
traqueal, linfadenopatia cervical e ingurgitamento venoso no 
pescoço devem ser observados. A obstrução subtotal da 
abertura torácica pode ser revelada fazendo com que o 
paciente eleve as mãos juntas acima da cabeça (manobra 
de Pemberton) enquanto são verificados os sinais de pletora 
facial e distensão venosa cervical. 
Obs: Bócio detectado nos primeiros meses ou anos de vida é 
indicativo de defeito congênito na síntese dos hormônios 
tireoidianos. Pode ser, ainda, secundário à tireoidite de 
Hashimoto (TH) ou à grave deficiência alimentar de iodo. Em 
adultos, hipotireoidismo com bócio é quase sempre 
secundário à TH. Hipotireoidismo central cursa sempre sem 
bócio. O mesmo se aplica aos casos de hipotireoidismo 
primário decorrente de ectopia, hipoplasia ou aplasia 
tireoidiana. 
HIPOTIREOIDISMO 
O hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante da 
deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidianos, 
com consequente alentecimento generalizado dos processos 
metabólicos. Pode ser primário (falência tireoidiana), 
secundário (causa hipofisária, por deficiência de tireotrofina 
ou TSH) ou terciário (deficiência hipotalâmica do hormônio 
liberador da tireotrofina ou TRH). A terminologia 
hipotireoidismo central é preferível, porque nem sempre é 
possível distinguirmos entre causas hipofisárias e 
hipotalâmicas. Apenas em casos muito raros, o 
hipotireoidismo pode ser decorrente de uma resistência 
generalizada aos hormônios tireoidianos, causada por 
mutações nos seus receptores. 
 
EPIDEMIOLOGIA: O hipotireoidismo primário (HTP) é uma 
doença muito prevalente em todo o mundo. Pode ser 
endêmica em regiões com deficiência de iodo, mas também 
é uma doença comum em áreas iodorrepletas, conforme 
mostrado em uma série de testes de base populacional. O 
hipotireoidismo primário é mais comum na raça branca e 
responde por 95% do total de casos. Em recente 
levantamentofeito no Rio de Janeiro, a prevalência de HTP 
(clínico e subclínico) variou de 9,4% em mulheres com 35 a 44 
anos de idade a 19,1% naquelas com 75 anos de idade ou 
Luíza Barreto – Medicina 2020.2 
 
mais (média de 10,3%). Bem menos comum é o 
hipotireoidismo central, cuja prevalência estimada é de 
0,005% na população em geral. Resistência aos hormônios 
tireoidianos é ainda mais rara, com cerca de 1.000 casos 
descritos na literatura. O hipotireoidismo congênito ocorre em 
1 em cada 4.000 a 5.000 recém-nascidos. 
ETIOLOGIA: A frequência das diversas causas de HTP é 
variável e depende de fatores dietéticos e geográficos – 
como quantidade de iodo alimentar, ingestão de bocígenos 
alimentares, características genéticas da população etc. – e 
da faixa etária dos pacientes (se adultos ou crianças). 
A tireoidite de Hashimoto (TH) é a causa mais comum de 
hipotireoidismo. A doença de Graves pode, também, ter essa 
doença como estágio final, devido à agressão glandular pelo 
processo autoimune. Da mesma maneira, pacientes com 
hipertireoidismo autoimune podem evoluir para 
hipotireoidismo e vice-versa, em função de mudanças no tipo 
predominante de anticorpos contra receptor do TSH (de 
estimuladores para bloqueadores). As tireoidites subagudas 
(granulomatosa, linfocítica e pós parto) com frequência 
levam ao hipotireoidismo, que nesse caso é transitório na 
grande maioria das vezes. Cerca de 20 a 30% das mulheres 
com tireoidite pós-parto desenvolverão HTP após 5 anos (risco 
maior naquelas com altos títulos de anticorpos 
antiperoxidase). O hipotireoidismo ocorre também em 30 a 
40% dos pacientes com tireoidite de Riedel, resultado da 
substituição do tecido tireoidiano por tecido fibroso. Algumas 
vezes, o hipotireoidismo é decorrente de doenças infiltrativas, 
como hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica 
progressiva, amiloidose ou cistinose. O câncer da tireoide não 
costuma causar hipotireoidismo. 
O hipotireoidismo também pode ser causado pelo 
tratamento do hipertireoidismo, ou até mesmo mais 
tardiamente pela tireoidectomia subtotal. A ingestão de iodo 
em quantidade excessiva, medicamentos ricos em iodo 
(amiodarona, contrastes radiológicos) ou carbonato de lítio 
também podem causar hipotireoidismo. O uso do 
alfainterferon e da interleucina 2 para o tratamento de 
tumores malignos ou da hepatite B ou C pode resultar em 
tireoidite indolor e hipotireoidismo (em 5 a 20% dos pacientes). 
O uso dos inibidores da tirosinoquinase sunitinibe e sorafenibe 
(usados no tratamento de tumores gastrintestinais e 
carcinoma renal) resulta em hipotireoidismo em uma alta 
proporção de pacientes. 
Hipotireoidismo primário pode, ainda, ser decorrente de 
radioterapia externa da cabeça e do pescoço. É bastante 
comum (25 a 50%) após a irradiação de linfomas de Hodgkin 
e não Hodgkin, sobretudo quando a tireoide não foi 
protegida e quando contrastes radiológicos contendo iodo 
foram usados antes da radioterapia. 
Etiologia em crianças: A tireoidite de Hashimoto (TH) constitui 
a etiologia mais comum de hipotireoidismo e bócio atóxico 
adquiridos em crianças e adolescentes. A doença é rara 
antes dos 4 anos de idade, mas pode se manifestar bem 
antes. A incidência da TH é maior em meninas (4 a 8:1). Em 
regiões endêmicas para baixa ingestão de iodo, esta constitui 
a causa mais comum de hipotireoidismo em crianças. 
O hipotireoidismo secundário costuma ser diagnosticado no 
contexto de outras deficiências dos hormônios da 
adenohipófise; a deficiência isolada de TSH é muito rara. Os 
níveis de TSH podem estar baixos, normais ou mesmo 
levemente aumentados no hipotireoidismo secundário; o 
último evento é decorrente da secreção de formas 
imunoativas, porém bioinativas, de TSH. O diagnóstico é 
confirmado pela detecção de um baixo nível de T4 livre. A 
meta do tratamento consiste em manter níveis de T4 na 
metade superior da faixa de referência, visto que os níveis de 
TSH não podem ser usados para monitorar a terapia. 
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO: O hipotireoidismo ocorre em 
cerca de 1 em 4.000 recém-nascidos. Pode ser transitório, 
especialmente quando a mãe possui anticorpos 
bloqueadores de TSH-R ou se recebeu drogas antitireoidianas, 
porém o hipotireoidismo permanente ocorre na maioria deles. 
O hipotireoidismo neonatal é devido à disgenesia da glândula 
tireoide em 80 a 85% dos casos, a erros inatos da síntese dos 
hormônios tireoidianos em 10 a 15% dos casos e mediado por 
anticorpos contra o TSH-R em 5% dos recém-nascidos 
afetados. As anormalidades de desenvolvimento são duas 
vezes mais comuns em meninas. As mutações que causam 
hipotireoidismo congênito estão sendo identificadas com 
frequência cada vez maior, porém a maioria dos casos 
continua sendo idiopática. 
A maioria dos lactentes parece normal por ocasião do 
nascimento, e menos de 10% são diagnosticados com base 
nas características clínicas, que incluem icterícia prolongada, 
problemas alimentares, hipotonia, língua aumentada de 
volume, maturação óssea ativada e hérnia umbilical. Ainda 
mais importante, se o tratamento for retardado, o resultado 
será um dano neurológico permanente. Além disso, pode-se 
observar a presença das manifestações típicas do 
hipotireoidismo adulto. Outras malformações congênitas, 
especialmente cardíacas, são quatro vezes mais comuns no 
hipotireoidismo congênito. 
Tendo em vista as graves consequências neurológicas do 
hipotireoidismo congênito não tratado, foram estabelecidos 
programas de triagem neonatal. Em geral, baseiam-se na 
determinação dos níveis de TSH ou de T4 em amostras de 
sangue obtidas por punção do calcanhar. Quando o 
diagnóstico é confirmado, a T4 é administrada na posologia 
de 10 a 15 µg/kg/dia, sendo a dose ajustada pelo 
monitoramento cuidadoso dos níveis de TSH. As necessidades 
de T4 são relativamente grandes durante o primeiro ano de 
vida, e um nível circulante elevado de T4 costuma ser 
necessário para normalizar o TSH. O tratamento precoce com 
T4 resulta em níveis normais de QI, porém anormalidades 
neurodesenvolvimentais podem ocorrer naqueles com 
hipotireoidismo mais grave ao diagnóstico ou quando o 
tratamento é protelado ou não ideal. 
QUADRO CLÍNICO: O hipotireoidismo tem como 
manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, 
intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada, 
hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia. 
A síndrome compromete o organismo de maneira global, por 
isso a riqueza da sintomatologia com a qual a síndrome pode 
expressar-se. Entretanto, muitos pacientes são assintomáticos 
ou oligossintomáticos, sobretudo aqueles com doença menos 
intensa ou de duração não prolongada. Em casos eventuais, 
os pacientes podem se apresentar apenas com parestesias 
em braços e pernas. A expressão plena do hipotireoidismo é 
conhecida como mixedema. Como 10 a 15% da função 
tireoidiana não depende do TSH, pacientes com 
hipotireoidismo central tendem a ter menor riqueza de 
sintomas. 
Alterações metabólicas: A alteração lipídica mais 
característica do hipotireoidismo é a elevação do colesterol 
LDL, a qual pode vir isolada ou associada à 
hipertrigliceridemia. O colesterol HDL encontra-se inalterado 
ou um pouco baixo. O aumento do colesterol LDL resulta da 
Luíza Barreto – Medicina 2020.2 
 
diminuição T3-dependente da expressão do gene do 
receptor hepático de LDL. As partículas LDL dos hipotireóideos 
parecem ser mais suscetíveis à oxidação, o que 
potencialmente as torna mais aterogênicas. Lipemia pós-
prandial é mais comum em hipotireóideos do que em 
controles. Outros fatores de risco cardiovascular em geral 
encontrados nessa população são elevação de proteína C 
reativa ultrassensível, homocisteína e lipoproteína(a). 
Elevação de transaminases, creatinoquinase e desidrogenase 
láctica pode também acontece. 
Alterações endócrinas: Hiperprolactinemia (presente em 30 a 
40% doscasos e decorrente de aumento do TRH, bem como 
da diminuição do tônus dopaminérgico), redução nos níveis 
de IGF-1 e IGFBP3 (por diminuição da secreção de GH, 
resultante do aumento no tônus somatostatinérgico), 
hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo. 
Alterações neurológicas, oftalmológicas e psiquiátricas: Entre 
as alterações neurológicas, a mais grave é o coma 
mixedematoso. Manifestações mais comuns são cefaleia, 
tonturas, zumbido no ouvido, astenia, adinamia, fala lenta ou 
arrastada, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, 
déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência auditiva, 
parestesias, etc. Em casos raros, os pacientes mostram-se com 
um quadro de agitação intensa (loucura mixedematosa). 
Sintomas psicóticos podem ocorrer nos casos não tratados ou, 
muito raro, quando se inicia o tratamento. Pode acontecer 
depressão, psicoses esquizoides ou afetivas, distúrbios 
bipolares ou demência. Em estudos recentes, constatou-se 
risco aumentado para glaucoma no hipotireoidismo. 
Alterações de pele e fâneros: Pele seca, descamativa e 
áspera, que pode ficar amarelada devido ao acúmulo de 
caroteno. Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos, 
fragilidade ungueal, rarefação do terço distal das 
sobrancelhas (madarose) e edema facial são outros achados 
comuns. Também podem ser encontrados edema de 
membros inferiores ou generalizado, bem como lenta 
cicatrização de feridas e ulcerações. 
Alterações no sistema cardiovascular: Bradicardia (a despeito 
da anemia), redução do débito cardíaco, hipofonese das 
bulhas cardíacas, baixa voltagem do QRS e alterações 
inespecíficas do ST-T são manifestações mais características 
do hipotireoidismo de longa duração, não tratado. 
Cardiomegalia, sobretudo por derrame pericárdico, pode 
também estar presente. Essas manifestações em geral 
revertem com o tratamento. Hipotireóideos apresentam, 
ainda, maior risco para doença arterial coronariana 
aterosclerótica. 
Alterações no sistema digestivo: Anorexia, constipação 
intestinal e distensão gasosa são as manifestações mais 
comuns. As duas últimas resultam de menor ingestão 
alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e alentecimento 
do trânsito intestinal. Algumas vezes, grave retenção fecal ou 
íleo paralítico podem acontecer. Megacólon pode ser 
constatado por exames radiológico. Completa acloridria 
acontece em 50% dos pacientes. Macroglossia é uma 
manifestação tardia do hipotireoidismo não tratado, e ascite 
mixedematosa é rara. Em estudos atuais, foi relatado que a 
doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose e 
esteato-hepatite) é mais frequente entre hipotireóideos do 
que na população em geral. 
Alterações no sistema respiratório: O hipotireoidismo pode 
cursar com respirações lentas e rasas, bem como respostas 
ventilatórias alteradas à hipercapnia ou hipóxia. Ocorre 
dispneia em cerca de 50% dos pacientes. Pode haver 
também derrame pleural, bem como apneia do sono 
obstrutiva. É comum insuficiência respiratória em pacientes 
com coma mixedematoso. 
Alterações no sistema musculoesquelético: Pacientes com 
hipotireoidismo podem se apresentar com fadiga muscular 
generalizada, mialgias e cãibras. Artralgias, derrames 
articulares, síndrome do túnel do carpo e pseudogota 
também podem ocorrer. Em geral, não se observa alteração 
dos níveis séricos do cálcio e do fosfato, nem da densidade 
mineral óssea. Entretanto, há evidências de redução da 
remodelação óssea e de resistência à ação do paratormônio. 
Alterações renais: No hipotireoidismo, pode haver diminuição 
do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, em 
função de redução do débito cardíaco e do volume 
sanguíneo. Como consequência, ocorre elevação dos níveis 
séricos de creatinina, ácido úrico e magnésio. Além disso, 
proteinúria discreta se faz presente, muitas vezes secundária 
à insuficiência cardíaca ou a um aumento da transudação 
capilar de proteínas. Hipocalcemia leve é encontrada em 
alguns pacientes. 
Alterações no sistema reprodutivo: Em mulheres, o 
hipotireoidismo acompanha-se de irregularidades menstruais 
(oligomenorreia, amenorreia primária ou secundária e, 
sobretudo, menorragia), anovulação e infertilidade. Em 
homens, podem ser observadas redução da libido, disfunção 
erétil e oligospermia. 
Alterações no sistema hematopoiético: Anemia leve a 
moderada é um achado comum, com frequência bem 
variável (32 a 84%). A anemia causada pelo hipotireoidismo 
per se pode ser normocítica ou macrocítica e responde à 
reposição de L-tiroxina. Anemia hipocrômica e microcítica 
pode também ocorrer, caso surja deficiência de ferro, 
secundária à menorragia. A anemia macrocítica também 
resulta de absorção deficiente de vitamina B12, que pode ser 
multifatorial: diminuição do fator intrínseco, redução da 
produção renal de eritropoetina ou associação à anemia 
perniciosa (vista em até 14% dos pacientes e decorrente da 
presença de anticorpos contra as células parietais da mucosa 
gástrica). Nesses casos, a administração parenteral de 
vitamina B12 se faz necessária. 
 
Obs: Mixedema, ou edema mucoide, consiste no acúmulo, 
na derme e nos demais tecidos conjuntivos, de 
glicosaminoglicanos hidrofílicos, especialmente ácido 
hialurônico. Com isso, as fibras e os feixes colágenos ficam 
afastados uns dos outros e, muitas vezes, intumescidos e 
fragmentados. Na derme, ocasionalmente a população de 
mastócitos está aumentada. Os anexos cutâneos tornam-se 
hipotróficos. Com frequência, o mixedema acompanha-se 
de derrames nas cavidades serosas. A pele mostra-se 
espessada (pseudoedematosa), seca, pálida, fria, 
especialmente na face, no pescoço, na região 
supraclavicular, no dorso das mãos e nos pés. Mixedema da 
língua e das pregas vocais provoca seu aumento volumétrico; 
a língua pode fazer protrusão na boca e a voz enrouquece. 
O mixedema compromete em especial o coração, intestinos, 
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músculos esqueléticos, vias respiratórias superiores e nervos 
periféricos. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
Hipotireoidismo primário: As alterações clássicas são: TSH 
elevado e níveis baixos de T4 livre (FT4) e T3. De início, observa-
se apenas elevação do TSH, caracterizando o hipotireoidismo 
subclínico; a seguir, reduzem-se o T4 e, em uma fase posterior, 
o T3. Pode haver, também, secreção preferencial de T3, de 
modo que, em pelo menos um terço dos hipotireóideos, os 
níveis de T3 estão normais. Por essa razão, diante da suspeita 
de hipotireoidismo, a dosagem de T3 sérico torna-se 
desnecessária, já que a redução de seus níveis séricos sempre 
sucede a redução do T4. É importante notar que os níveis de 
TSH tendem a se elevar com a idade. Nos dias atuais, 
acredita-se que o valor de corte (cut-off) do TSH para o 
diagnóstico do hipotireoidismo primário fora do período da 
gestação deva ser: 
• Até os 65 anos → 4,5 mUI/L 
• De 65 a 75 anos → 6 mUI/L 
• 75 anos → 10 mUI/L 
Hipotireoidismo central: O HTC caracteriza-se por níveis séricos 
de FT4 baixos, enquanto aqueles do TSH podem estar normais, 
baixos ou, até mesmo, um pouco elevados (em geral < 10 
mUI/L). Trata-se, contudo, de TSH com reduzida bioatividade 
intrínseca, em função do aumento do conteúdo de ácido 
siálico no hormônio. 
Teste do TRH: Na maioria dos casos, esse exame deixou de ser 
utilizado após o surgimento dos ensaios ultrassensíveis para o 
TSH. Consiste na dosagem do TSH basal e 30 e 60 min após a 
injeção de TRH. Sua utilidade maior seria na distinção entre 
hipotireoidismo de origem hipofisária ou hipotalâmica. O HTC 
se caracteriza por ausência de resposta do TSH ao TRH nas 
patologias hipofisárias e pico tardio – ou seja, após 45 min – 
ou resposta ausente no hipotireoidismo terciário. No 
hipotireoidismo primário, observa-se resposta exagerada do 
TSH 30 a 45 min após a injeção de TRH (pico > 20 mUI/L em 
homens; e > 30 mUI/L em mulheres). Entretanto,a resposta do 
TSH ao TRH exógeno em casos de HTC é, em geral, pouco 
informativa para o diagnóstico, podendo estar em 
quantidade normal, reduzida ou exagerada, ou apenas 
deslocada no tempo (prolongada ou retardada). Resposta 
anormal pode também ser observada em indivíduos normais. 
 
COMA MIXEDEMATOSO: Trata-se da complicação mais grave 
do hipotireoidismo, com mortalidade muito elevada (pode 
chegar a 60% ou mais), mesmo quando as medidas 
terapêuticas são realizadas em tempo hábil. Ocorre nos casos 
de hipotireoidismo grave de longa duração não 
diagnosticados ou naqueles tratados de forma inadequada. 
TRATAMENTO: O tratamento do hipotireoidismo consiste em 
geral na administração de levotiroxina ou L-tiroxina (L-T4), em 
uma dose única diá ria. Existem alguns relatos de benefícios 
da associação de L-T4 e T3 em pacientes não responsivos à 
monoterapia com L-T4. 54 Contudo, para a grande maioria 
dos casos, essa combinação não se faz necessária. 
A L-tiroxina tem meia-vida de cerca de 7 dias e, assim, deve 
ser administrada em dose única diária. Pela sua meia-vida 
prolongada, caso o paciente se esqueça de tomar a 
medicação um dia, poderá tomar no dia seguinte a dose em 
dobro. Os pacientes devem ser orientados a tomar a 
medicação em jejum, pela manhã ou no final da noite. Um 
estudo mostrou que a administração à noite propiciou 
normalização mais rápida do TSH, porém a diferença não 
chegou a ser significativa. Constatou-se, ainda, que a 
ingestão concomitante de café diminui a absorção da L-T4. 
 
RESUMO: O hipotireoidismo é uma doença frequente, 
resultante da incapacidade da tireoide em secretar 
quantidades adequadas de T3 e T4. Essa incapacidade pode 
decorrer de deficiente secreção de TSH, causada por 
disfunção hipofisária e/ou hipotalâmica (hipotireoidismo 
central), mas cerca de 95% dos casos são decorrentes de 
patologia tireoidiana (hipotireoidismo primário). Em nosso 
meio, a tireoidite de Hashimoto representa a causa mais 
comum de hipotireoidismo. A apresentação clínica depende 
da idade, do sexo e das condições físicas do paciente, bem 
como da intensidade do hipotireoidismo. Os sintomas da 
doen ça são muitas vezes inespecíficos, e vários pacientes 
com hipotireoidismo bioquí mico podem ser assintomáticos ou 
oligossintomáticos. Portanto, a avaliação hormonal (TSH e T4 
livre) é imprescindível para a confirmação do diagnóstico. O 
hipotireoidismo pode implicar efeitos bastante deletérios para 
vários sistemas e, se não tratado, torna-se uma condição que 
pode ser fatal. O tratamento consiste na reposição de L-
tiroxina que, na grande maioria dos casos, precisa ser mantida 
de modo indefinido. 
HIPERTIREOIDISMO 
A tireotoxicose é o estado hipermetabólico devido à 
elevação dos níveis circulantes de T3 e T4. Por ser mais 
comumente provocada pela hiperfunção da glândula 
tireoide, a tireotoxicose é frequentemente conhecida como 
hipertireoidismo. Em determinadas condições, contudo, o 
excesso de oferta está relacionado à liberação excessiva de 
hormônio tireoidiano pré-formado (p. ex., na tireoidite) ou 
provém de uma fonte extraordinária, que não a glândula 
tireoide hiperfracionante. Portanto, falando estritamente, o 
hipertireoidismo é apenas uma categoria de tireotoxicose 
Luíza Barreto – Medicina 2020.2 
 
(embora a mais comum) → Hipertireoidismo é o termo que 
define hiperfunção da tireoide; tireotoxicose refere-se a sinais 
e sintomas resultantes da elevação de hormônios tireoidianos 
séricos circulantes. 
Resumo: O hipertireoidismo 
é caracterizado pelo 
aumento da síntese e 
liberação dos hormônios 
tireoidianos pela glândula 
tireoide. A tireotoxicose 
refere-se à síndrome clínica 
decorrente do excesso de 
hormônios tireoidianos 
circulantes, secundário ao 
hipertireoidismo ou não. O 
termo hipertireoidismo 
refere-se ao aumento da 
síntese e liberação dos hormônios tireoidianos pela glândula 
tireoide. Tireotoxicose refere-se à síndrome clínica decorrente 
do excesso de hormônios tireoidianos circulantes, secundário 
à hiperfunção da glândula tireoide ou não. A tireotoxicose 
por T3 decorre do aumento isolado dos níveis séricos de T3 e 
supressão do TSH. 
As manifestações clínicas da tireotoxicose são 
verdadeiramente multiformes e incluem alterações 
pertinentes ao estado hipermetabólico induzido por 
quantidade excessiva de hormônio tireoidiano, assim como 
aquelas relacionadas à hiper-reatividade do sistema nervoso 
simpático: 
 
Sintomas constitucionais: A pele das pessoas tireotóxicas 
tende a ser macia, quente e enrubescida; a intolerância ao 
calor e a sudorese excessiva são comuns. O aumento da 
atividade simpática e o hipermetabolismo resultam em perda 
ponderal a despeito do aumento do apetite. 
Gastrointestinal: O estímulo do intestino resulta em 
hipermotilidade, má absorção e diarreia. 
Cardíaco: As palpitações e a taquicardia são comuns; os 
idosos podem desenvolver insuficiência cardíaca congestiva 
como consequência da agravação de doença cardíaca 
preexistente. 
Neuromuscular: Os pacientes frequentemente experimentam 
nervosismo, tremor e irritabilidade. Quase 50% desenvolvem 
fraqueza muscular proximal (miopatia tireoidiana). 
Manifestações oculares: Olhar amplo, arregalado, e atraso 
palpebral (lid lag) estão presentes devido à hiperestimulação 
simpática do elevador da pálpebra superior. No entanto, a 
verdadeira oftalmopatia tireoidiana associada à proptose é 
uma característica somente observada na doença de 
Graves. 
Tempestade tireoidiana é a expressão usada para designar o 
início abrupto de hipertireoidismo grave. Essa condição 
ocorre mais comumente em pacientes com doença de 
Graves subjacente, provavelmente resultante de elevação 
aguda dos níveis de catecolaminas, como pode ser 
encontrado durante o estresse. A tempestade tireoidiana 
constitui uma emergência médica: número significante de 
pacientes não tratados falece devido a arritmias cardíacas. 
Hipertireoidismo apatético se refere à tireotoxicose que 
ocorre em idosos, nos quais as características típicas de 
excesso de hormônio tireoidiano observados em pacientes 
mais jovens estão embotadas. Nesses pacientes, o 
diagnóstico é frequentemente feito durante a avaliação 
laboratorial para perda de peso inexplicada ou do 
agravamento de uma doença cardíaca. 
Obs: O desencadeamento do hipertireoidismo pode ocorrer 
devido ao excesso de iodo que pode estar presente em 
alguns medicamentos, ao surgimento de nódulos na 
glândula, ao funcionamento mais acelerado da tireoide ou à 
ingestão dos hormônios da tireoide. 
Obs: A causa mais comum de hipertireoidismo é a Doença de 
Graves, que ocorre quando o sistema imunológico começa a 
produzir anticorpos que atacam a própria glândula tireoide. 
ABORDAGEM AO PACIENTE: O paciente com suspeita de 
tireotoxicose deve ser submetido a anamnese e exame físico 
cuidadosos, no intuito de buscar o diagnóstico e estabelecer 
sua etiologia. O tempo de início dos sintomas, uso de 
medicamentos, exposição ao iodo (realização de exames 
com contraste iodado ou uso de compostos com alto teor de 
iodo), gestação recente e história familiar de doença 
autoimune da tireoide devem ser questionados. No exame 
físico, a determinação do peso corporal, pressão arterial e 
frequência cardíaca são particularmente importantes. 
Taquicardia sinusal e hipertensão arterial sistólica são comuns, 
e a fibrilação atrial pode estar presente, principalmente em 
idosos. Sinais oculares como retração palpebral, olhar fixo ou 
assustado e sinal de lid-lag são decorrentes da hiperatividade 
adrenérgica e podem ser observados em qualquer quadro 
de tireotoxicose. No entanto, a presença de sinais como 
hiperemia conjuntival e palpebral, edema palpebral, 
quemose, paralisia de músculos extraoculares ou exoftalmia 
são característicos da oftalmopatia da doença de Graves 
(DG). No quadro de tireotoxicose, a pele geralmente équente e úmida. Tremor fino de extremidades, fraqueza 
muscular proximal e hiperreflexia são achados frequentes. 
Dermatopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial) é uma 
manifestação rara da DG. A palpação e ausculta da 
glândula tireoide permitem avaliar o tamanho, a consistência, 
a presença de nódulos ou o sopro tireoidiano. Bócio de 
tamanho variado é geralmente observado na DG e no bócio 
multinodular tóxico (BMNT). Dor espontânea ou à palpação 
da tireoide é característica da tireoidite subaguda, enquanto 
a presença de nódulo único leva à suspeita de adenoma 
folicular hiperfuncionante. 
DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de hipertireoidismo se baseia 
nas características clínicas e dados laboratoriais. A dosagem 
do TSH sérico é o teste de triagem isolado mais útil para o 
hipertireoidismo, uma vez que os níveis de TSH estão reduzidos 
mesmo nos estágios iniciais, quando a doença ainda pode ser 
subclínica. Nos raros casos de hipertireoidismo associado à 
hipófise ou ao hipotálamo (secundários), os níveis de TSH 
estão normais ou elevados. Um valor baixo de TSH geralmente 
está associado a níveis aumentados de T4 livre. 
Eventualmente, o hipertireoidismo do paciente resulta 
predominantemente do aumento dos níveis circulantes de T3 
Luíza Barreto – Medicina 2020.2 
 
(tireotoxicose por T3). Nesses casos, os níveis de T4 livres 
podem estar reduzidos, e a dosagem direta do T3 sérico pode 
ser útil. Uma vez que o diagnóstico da tireotoxicose tenha sido 
confirmado por uma combinação de exames de TSH e de 
hormônios tireoidianos livres, a medida da captação de iodo 
radioativo pela glândula tireoide frequentemente é de 
grande valor na determinação da etiologia. Por exemplo, 
essas varreduras podem exibir uma captação difusamente 
aumentada (em toda a glândula) na doença de Graves, o 
aumento da captação em um adenoma tóxico ou a 
redução da captação na tireoidite. 
EXAME FÍSICO 
Além do exame da tireoide, o exame físico deve incluir uma 
busca de possíveis sinais de função tireoidiana anormal, bem 
como das características extratireoidianas de oftalmopatia e 
dermopatia. O exame do pescoço deve começar pela 
inspeção frontal e lateral do paciente sentado, observando 
quaisquer cicatrizes cirúrgicas, massas óbvias ou veias 
distendidas. A tireoide pode ser palpada com ambas as mãos 
por trás ou colocando-se adiante do paciente, utilizando os 
polegares para palpar cada lobo. É preferível utilizar uma 
combinação desses métodos, em especial quando os 
nódulos são pequenos. O pescoço do paciente deve ser 
flexionado ligeiramente para relaxar seus músculos. Após 
localizar a cartilagem cricóidea, o istmo, que está fixado ao 
terço inferior dos lobos da tireoide, pode ser identificado e, 
em seguida, acompanhado lateralmente para localizar cada 
lobo (em condições normais, o lobo direito é levemente maior 
do que o esquerdo). Pedindo-se que o paciente degluta 
goles de água, a consistência da tireoide pode ser mais bem 
reconhecida quando a glândula se movimenta por debaixo 
dos dedos do examinador. Os elementos a serem observados 
são tamanho, consistência, nodularidade e qualquer 
hipersensibilidade ou fixação da tireoide. Deve ser feita uma 
estimativa do tamanho da tireoide (em geral pesa 12 a 20 g), 
e um desenho constitui com frequência a melhor maneira de 
registrar os achados. Entretanto, a ultrassonografia é o 
método de escolha quando é importante determinar com 
exatidão o tamanho da glândula. O tamanho, a localização 
e a consistência de quaisquer nódulos também devem ser 
definidos. Um sopro sobre a glândula, localizado na inserção 
das artérias tireóideas superior e inferior (súpero ou 
inferolateralmente), indica vascularização aumentada, como 
a que ocorre no hipertireoidismo. Se as bordas inferiores dos 
lobos da tireoide não forem percebidas claramente, pode 
existir um bócio retroesternal. Os grandes bócios retroesternais 
podem acarretar distensão venosa no pescoço e dificuldade 
respiratória, sobretudo quando os braços são erguidos (sinal 
de Pemberton). Com qualquer massa central acima da 
tireoide, a língua deve ser colocada em extensão, pois os 
cistos tireoglossos se deslocam para cima. O exame da 
tireoide não terá sido completo sem uma avaliação para a 
possível presença de linfadenopatia nas regiões 
supraclavicular e cervical do pescoço. 
TRATAMENTO: O tratamento com betabloqueadores deve ser 
considerado em pacientes sintomáticos, com suspeita ou 
diagnóstico de tireotoxicose. Esses medicamentos diminuem 
a frequência cardíaca, a pressão arterial, os tremores, a 
labilidade emocional e a intolerância aos exercícios. O 
betabloqueador não seletivo propranolol é o mais utilizado, 
com melhora dos movimentos hipercinéticos, tremores finos 
de extremidades e mãos úmidas, mas também podem ser 
prescritos betabloqueadores cardiosseletivos (atenolol, 
metoprolol) ou com meia-vida mais curta (esmolol). A dose 
oral habitual de propranolol ou atenolol varia de 20 a 80 mg 
a cada 6 a 12 horas e 50 a 100 mg uma vez ao dia, 
respectivamente, e deve ser ajustada conforme a resposta 
clínica. Os bloqueadores de canais de cálcio, verapamil e 
diltiazem, administrados oralmente, podem ser utilizados nos 
casos de contraindicação ao uso de betabloqueadores. 
(Consenso Brasileiro para Diagnóstico e Tratamento do 
Hipertireoidismo). 
 
REFERÊNCIAS: Margarida Aires (Fisiologia); Carol Porth 
(Fisiopatologia); Endocrinologia Clínica (Lucio Vilar); Cecil 
(Medicina Interna); Harrison (Medicina Interna); Sociedade 
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia; Patologia Básica 
(Robbins); Aula de Anatomia; Sanarflix; Patologia (Bogliolo)